Глава 6. Реакция утраты - Психиатрия- А.Грин

Р. Шейдер

Горе и утрата — неотъемлемые, к сожалению, спутники практической медицины. Врачу часто приходится видеть горе друзей и родственников умерших. И самого врача не минует эта участь — он тоже теряет больных и близких. Слова “горе” и “утрата” используют обычно как синонимы; в узком смысле утрата — это человеческий опыт, связанный со смертью близкого, а горе — чувства (страдание) и их проявления (например, плач). Реакция утраты может быть вызвана не только смертью близкого, но и, например, удалением части тела (руки, молочной железы), разрывом родственных связей (развод) и даже увольнением с работы, уходом из родного дома, из коллектива. Исходя из смертности в США и средней численности американской семьи, можно рассчитать, что каждый год 7—9 млн американцев переживают смерть члена семьи.

Термин “неосложненная реакция утраты”, входивший в DSM-III-R, в классификации DSM-IV не используется. В DSM-IV реакция утраты отнесена к “прочим состояниям, которые могут потребовать медицинской помощи”. В соответствии с этой классификацией, термин “реакция утраты” может использоваться при формулировке развернутого диагноза.

I. Нормальная и патологическая реакция утраты и депрессия. Глубокое горе обычно кратковременно, длится от нескольких дней до нескольких недель, иногда возвращаясь по годовщинам. Нормальная (неосложненная) реакция утраты в типичных случаях проходит 3 стадии: 1) эмоциональный шок, оцепенение, “окаменелость”; 2) тоска, плач, нарушения сна, аппетита, внимания; 3) разрешение — принятие свершившегося, осознание того, что жизнь продолжается. Во второй стадии возможно преходящее чувство вины, самообвинение (“Я сделал не все, что мог”), обвинения в адрес окружающих, самого умершего, тех, кто пытался помочь (в том числе в адрес лечащего врача), роптание на Бога и судьбу. Потом горе стихает, лишь иногда прорываясь при виде вещей умершего, во время связанных с ним событий, во время воспоминаний. Иногда реакция утраты начинается еще до смерти, когда близкий человек страдает неизлечимым заболеванием — СПИДом или раком.

В ряде случаев реакция утраты затягивается, становится патологической, перерастает в депрессию или вызывает ее обострение. Тяжелая утрата — это всегда печаль и отчаяние. Депрессию же следует заподозрить в тех случаях, когда проявления горя нарастают (например, преходящие нарушения сна превращаются в постоянные ранние пробуждения), когда возникает страх сойти с ума от переживаний, когда появляются устойчивые мысли о членовредительстве или самоубийстве, попытки реализовать их. Все эти явления (но кратковременные) возможны и при нормальной реакции утраты; при депрессии же они становятся более стойкими и интенсивными, сильнее влияют на повседневную активность. Клинически выраженная депрессия сохраняется в течение года у 15—20% людей, переживающих утрату.

Помимо депрессии возможны и другие варианты усиленной, неразрешающейся реакции утраты: 1) отрицание утраты или чувство собственного бессилия, доводящее до отчаяния; 2) тоска по умершему — все мысли о нем, нет сил переключиться на другое, вернуться к жизни; 3) избегание всего, что связано с умершим — воспоминаний, общих знакомых, вещей; 4) самоотождествление с умершим (перенятие некоторых черт его характера и даже симптомов болезни); 5) идеализация умершего; 6) ночные кошмары в сочетании с отчужденностью, самоизоляцией от общества (признаки посттравматического стрессового расстройства).

К патологической (осложненной) реакции утраты склонны: лица, подверженные аффективным расстройствам, в том числе депрессии; пережившие несколько утрат; те, у кого с умершим (ушедшим) была сильная эмоциональная связь или сложные отношения; одинокие, лишенные психологической поддержки люди; лица, которые чувствуют сильную вину перед умершим; лица, перенесшие тяжелые утраты в раннем детстве; лица, целиком сосредоточенные на собственных переживаниях и потребностях; наркоманы; родители, потерявшие ребенка; те, у кого близкий человек умер либо неожиданно, либо “постыдной” смертью (самоубийство, СПИД).

Многие люди с психическими расстройствами особенно тяжело переносят горе и траур. Врач должен помнить о перечисленных выше факторах риска патологической реакции утраты.

II. Период траура. Как правило, за глубоким горем следует траур, который длится 6—12 мес, иногда 3 года и более. За это время притупляется чувство утраты, происходят вызванные ею изменения в жизненном укладе. Выход из реакции утраты проходит обычно в несколько этапов: принятие утраты и ее необратимости, переживание естественного страдания, планирование жизни без умершего, налаживание новых связей. Траур — это еще и социальный процесс, и в большинстве обществ и культур существуют ритуалы, помогающие пережить утрату. Появились данные, что в период траура повышается риск соматических заболеваний. Возможно, это обусловлено тем, что сильный стресс (как сама утрата, так и привыкание к новому жизненному укладу) вызывает иммунные нарушения. Первый год после утраты особенно тяжел для пожилых вдовцов, прежде всего для одиноких, не женившихся повторно. С другой стороны, слишком ранний повторный брак тоже затрудняет разрешение реакции утраты.

Хотя траур может длиться 3 года и более, многие люди, переживающие утрату, считают свои страдания ненормально длительными. Семья, друзья, врачи, стремятся подтолкнуть человека к выходу из траура, сделать период разрешения короче, чем он должен быть. Другими словами, вместо понимания окружающие проявляют нетерпение, ошибочно принимая нормальное, хотя и длительное, разрешение горя за патологическую реакцию утраты.

III. Лечение. Желательно, чтобы к человеку, у которого только что умер близкий, на несколько дней переехал кто-то из друзей или родственников (или чтобы он сам первые дни ночевал у них). Кроме того, родственники и друзья могут помочь при траурных приготовлениях и похоронах. Плохо в эти дни остаться одному, но не лучше и заводить новые знакомства, производить важные перемены в жизни.

А. Психологическая поддержка. Врач должен поддержать и ободрить человека, перенесшего утрату, искренне поговорить с ним о его переживаниях, о человеческих чертах умершего или ушедшего, о чувствах к нему. Если уместно, можно напомнить о траурных ритуалах, особенно о тех, которые соответствуют религиозным, этническим и культурным представлениям (бдение у гроба, отпевание, поминки, панихида). Для тех, кто не желает публичных ритуалов, существуют другие способы преодоления утраты (например, назвать ребенка именем умершего). Уже сам факт, что человеку стараются помочь в поисках “своего” ритуала, может принести облегчение. Нелишне, если врач напомнит о том, что страдание не просто постоянно стихает — горе может ослабевать и вновь возвращаться. Многие врачи, однако, не берут в расчет, что если раньше человек не чувствовал их дружественного, заботливого отношения, то и в горе они мало чем смогут помочь.

Б. Возможно кратковременное и осмотрительное назначение транквилизаторов. Просьбу больного не отменять “успокоительные” следует рассматривать как возможный признак патологической реакции утраты или начинающейся депрессии. Назначая препараты, врач должен призвать на помощь все свое клиническое мышление. Не нужно пытаться с помощью лекарственных средств подавить реакцию утраты или отсрочить ее. Почти все транквилизаторы, даже в минимально эффективных дозах (необходимых, например, для восстановления столь нужного сна), ухудшают запоминание (а следовательно, и формирование новых жизненных стереотипов), могут вызвать двигательную заторможенность и снижение реакции наутро после приема. Таким образом, положительный эффект транквилизаторов всегда имеет оборотную сторону. В то же время горе — это острый стресс, а никакой стресс вместе со своими последствиями (бессонницей, дневной утомляемостью, раздражительностью) не проходит бесследно. Наконец, наличие большого количества транквилизаторов у лиц с повышенным риском самоубийства (например, у пьющего одинокого старика) может быть опасным.

В. Роль антидепрессантов в острой стадии реакции утраты, видимо, невелика. Раннее их назначение показано только при склонности к депрессии. В таких случаях антидепрессанты препятствуют перерастанию горя в депрессию и таким образом способствуют разрешению реакции утраты, избавляют человека от проявлений депрессии (тяжелые душевные страдания, снижение качества жизни). Они показаны также, если уже развилась стойкая депрессия. Решиться на назначение антидепрессантов не всегда просто, так как страдание и его преодоление — часть нормальной реакции утраты.

Г. Многих людей (даже тех, которым, казалось бы, уже явно необходимо медикаментозное лечение) надо попытаться направить в группы взаимопомощи (например, для вдов или вдовцов, для родителей, потерявших детей, для женщин, перенесших мастэктомию). В таких группах человек может найти поддержку и понимание, получить необходимую информацию, обрести надежду.

Д. Прочее. Некоторые различия между неосложненной реакцией утраты и депрессией приведены в табл. 22.5. В DSM-IV имеется ряд дополнительных критериев: так, при нормальной реакции утраты чувство вины должно касаться только того, что сделано или не сделано непосредственно тогда, когда близкий человек умирал, а если возникают галлюцинации, то их содержание должно быть ограничено голосом или мимолетно возникающим образом умершего.

Затянувшаяся или патологическая реакция утраты — это повод для обращения к психиатру или к психологу. Лечение должно быть направлено против чувства беспомощности и зависимости от ушедшего, против эмоциональной оглушенности, против отрицания утраты и избегания всего, что связано с ней, против “переполнения” переживаниями и чувства бесцельности существования. Перенести утрату помогает частичное временное ограничение эмоциональных воздействий. Беседуя о чувствах к умершему, поддерживая и приободряя страдающего человека, врач должен укрепить в нем возрождающееся чувство самостоятельности, восприятия себя как цельной личности. С другой стороны, должно сформироваться новое восприятие потерянного любимого человека. Некоторые называют этот процесс интернализацией (усвоением) утраты; может быть, проще будет сказать, что ушедший занимает свое место в сердцах близких.

Литература

1. Alexander, D. A. Bereavement and the management of grief. Br. J. Psychiatry 153:860—864, 1988.

2. Bertman, S. L. Facing Death: Images, insights, and interventions. New York: Hemisphere, 1991.

3. Bornstein, P. E., Clayton, P. J. The anniversary reaction. Dis. Nerv. Syst 33:470—472, 1972.

4. Clayton, P., Desmarais, L., Winokur, G. A study of normal bereavement. Am. J. Psychiatry 125:168—178, 1968.

5. Clayton, P. J., Herjanic, M., et al. Mourning and depression: Their similarities and differences. Can. Psychiatr. Assoc. J. 19:309—312, 1974.

6. Jacobs, S., Hanson, F., et al. Depressions of bereavement. Compr. Psychiatry 30:218—224, 1989.

7. Levav, I., Friedlander, Y., et al. An epidemiologic study of mortality among bereaved parents. N. Engl. J. Med. 319:457—461, 1988.

8. Levy, B. A study of bereavement in general practice. J. Royal. Coll. Gen. Practitioners 26:329—336, 1976.

9. Nuss, W. S., Zubenko, G. S. Correlates of persistent depressive symptoms in widows. Am. J. Psychiatry 149:346—351, 1992.

10. Osterweiss, M., Solomon, F., Green, M. (eds.). Bereavement: Reactions, consequences and care. Washington DC: Natl. Acad. Press, 1984.

11. Parkes, C. M. Bereavement: Studies of grief in adult life. New York: Intl. Univs. Press, 1972.

12. Parkes, C. M., Weiss, R. S. Recovery from bereavement. New York: Basic Books, 1983.

13. Raphael, B. The anatomy of bereavement. New York: Basic Books, 1983.

14. Reynolds, C. F. III, Hoch, C. C., et al. Electroencephalographic sleep in spousal bereavement and bereavement-related depression in late life. Biol. Psychiatry 31:69—82, 1992.

15. Sanders, C. M. Risk factors in bereavement outcome. J. Social Issues 44:97—111, 1988.

Автор благодарит С. Бертман за критическое прочтение этой главы и за уверенность в том, что смерть не властна разрушить близость между людьми.