Глава 3. ПЕРЕНОС - Техника и практика психоанализа - Гринсон Р.Р.

В сущности, развитие техники психоанализа определялось эволюцией наших знаний о природе переноса. Величайший прогресс в психоаналитической технике был следствием открытия Фрейдом (1905с) двойственной силы переноса: с одной стороны — это незаменимо ценный инструмент, а с другой стороны — источник величайших опасностей. Реакции переноса представляют аналитику бесценную возможность исследовать недоступное прошлое пациента и его бессознательное (Freud, 1912a, р. 108). Перенос также возбуждает сопротивления, которые становятся самым серьезным препятствием в нашей работе (р. 101). Каждое определение психоаналитической техники должно включать в качестве центрального элемента анализ переноса. Каждая отклоняющаяся школа психоанализа может быть описана как имеющая некоторые отклонения в способе работы с ситуацией переноса. Реакции переноса возникают у всех пациентов, проходящих психотерапию. Психоана­лиз отличается от всех остальных терапий тем способом, которым он способ­ствует развитию реакций переноса, и тем, что он предпринимает попытки систематического анализа явлений переноса.

3.1.    Рабочее определение

Понятие «перенос» мы относим к особому виду отношений. Перенос — это специфический тип объектных отношений. Главная его характеристика — переживание некоторых чувств по отношению к какой-либо личности, которые не подходят к ней и которые в действительности обращены к другой личности. В сущности, на личность в настоящем реагируют так, как будто это личность из прошлого. Перенос есть повторение, новое «издание» старых объектных отношений (Freud, 1905c, р. 116). Это анахро­низм, ошибка во времени. Имеет место смещение: импульсы, чувства и защиты по отношению к личности из прошлого перемещаются на личность в настоящем. Это главным образом бессознательное явление, и человек, реагирующий чувствами переноса, большей частью не осознает искажения.

Перенос может состоять из любых компонентов объектных отношений, то есть он может переживаться как чувства, влечения, желания, страхи, фантазии, отношения, идеи или защиты против них. Первоначальный источник реакций переноса — это значимые и важные люди раннего детства (Freud, 1912а, р. 104; A. Freud, 1936, р. 18). Перенос имеет место как в анализе, так и вне анализа у невротиков, психотиков и здоровых людей. Все человече­ские отношения содержат смесь реалистических реакций и реакций переноса Fenichel, 1941, р. 71).

До того как мы продолжим рассматривать элементы, перечисленные выше, необходимо уточнить терминологию. В заглавие этой главы вынесен старый и знакомый термин, который ввел Фрейд и который продолжает использовать большинство аналитиков. В последние годы наблюдается тенденция модифицировать этот термин, потому что есть ощущение, что тер­мин «перенос» может вводить в заблуждение. «Перенос» — слово в единст­венном числе, а явления переноса множественны, многочисленны и раз­нообразны; термин «переносы» является грамматически более правильным. К сожалению, слово «переносы» звучит неестественно и странно для меня, и я вынужден прибегнуть к компромиссу между правильностью и привычно­стью. Я предпочитаю использовать термин «реакции переноса» по отношению ко всему классу явлений переноса. Иногда я использую термин «перенос» как собирательное существительное, краткое обозначение для реакций переноса.

Реакции переноса всегда неуместны. Они могут быть таковыми с точки зрения качества, количества или продолжительности реакции. Кто-то может реагировать слишком сильно или слишком слабо или же иметь странную реакцию на объект переноса. Реакция переноса является неподходящей лишь в ее теперешнем контексте, но в какой-то ситуации в прошлом она была вполне адекватной. То, что сейчас болезненно проявляется в виде реакции переноса на некоторую личность в настоящем, точно соответствовало реакции на ка­кую-то фигуру из прошлого.

Например, молодая пациентка реагирует на то, что я заставил ее подождать две или три минуты, слезами и гневом, а также фантазией, что я отдаю это лишнее время другой своей пациентке-фаворитке. Это неподходящая реакция для тридцатипятилетней интеллигентной и культурной женщины, но ее ассоциации приводят к прошлой         ситуации, когда этот набор чувств и фантазий был вполне уместен. Она вспомнила свои реакции, когда она, в возрасте пяти лет, ждала, что отец придет поцеловать ее перед сном. Она всегда ждала несколько минут, потому что он, как правило, целовал и желал спокойной ночи сначала ее младшей сестре. Тогда она реагировала слезами, гневом  и ревниво фантазировала — точно так же, как она переживала ожидание в отношении меня. Ее реакции были уместны для пятилетней  девочки, но, очевидно, не подходили для тридцатипятилетнеи жен-        . щины. Ключом к пониманию этого поведения является признание того,      г«г что это повторение прошлого, то есть реакция переноса.

Реакции переноса — это, в сущности, повторение прошлого объектного отношения. Повторение понимается различно и, по-видимому, служит мно­жеству функций. Фрустрация инстинкта и торможение заставляют невротика искать запоздалые возможности для удовлетворения (Freud, 1912a, р. 100; Ferenczi, 1909). Но повторение должно также пониматься как способ избежать воспоминания, защита против воспоминания, также как и манифестация навязчивого повторения (Freud, 1912a, 1914c; Freud А., 1936; Fenichel, 1945b).

Именно то, что какая-то часть поведения повторяет что-то из прошлого, создает вероятность его неуместности в настоящем. Это повторение может быть точным дублированием прошлого, копией, повторным проживанием или же «новым изданием», модифицированной версией, искаженным пред­ставлением прошлого. Если модификация прошлого проявляется в виде поведения переноса, то это обычно происходит в направлении исполнения желания. Очень часто фантазии детства переживаются как имевшие место в действительности (Freud, 1914b, p. 17—18; Jones, 1953, p. 265—267). Пациенты будут переживать такие чувства по отношению к аналитику, которые могут быть истолкованы как сексуальное соблазнение отцом, а позже обнаруживается, что это повторение желания, первоначально появившегося как детская фантазия. Чувства переноса, которые отыгрываются, обычно оказываются такими попытками исполнения желания (Freud, 1914c; Fenichel, 1945b; Greenacre, 1950; Bird, 1957). Развитие этой идеи можно увидеть у пациентов, которые пытаются завершить неосуществленные задачи в оты­грывании (Lagache, 1953).

Объекты, которые были первоначальными источниками реакции перено­са, — это важные люди ранних лет жизни ребенка. Обычно это родители и другие воспитатели, дающие любовь, комфорт или наказание, а также братья, сестры и другие соперники. Однако реакции переноса могут происходить и от более поздних и даже современных фигур, но тогда анализ вскроет, что эти более поздние объекты вторичны и сами произошли от первичных, ранних фигур детства. В заключение следует добавить, что части Я могут смещаться на других людей, то есть может иметь место проекция. Это также будет проявляться как реакции переноса, но я ставлю под вопрос, корректно ли относить этот тип реакций к области переноса. Более подробно эта тема будет обсуждаться в разделе 3.41.

Реакции переноса являются в дальнейшей жизни более вероятными по отношению к людям, которые выполняют определенные функции, первона­чально выполнявшиеся^одителями. Так, возлюбленные, лидеры, авторитеты, врачи, учителя, актеры и знаменитости особенно склонны активизировать реакции переноса. Более того, реакции переноса могут также возникать по отношению к животным и даже к неодушевленным объектам и организа­циям, но и здесь, как показывает анализ, они являются производными от важ­ных людей раннего детства (Reider, 1953a).

Любые элементы объектного отношения могут быть включены в реакцию переноса: любая эмоция, влечение, желание, установка, фантазия и защиты против них. Например, неспособность пациента чувствовать гнев на аналитика может восходить к его детской защите против выражения гнева. Будучи мальчиком, он узнал, что лучший способ предотвратить ужасные ссоры со вспыльчивым отцом — не осознавать собственный гнев. В анализе он не осознавал гнев, который лежал за его постоянной вежливостью.

Во время анализа могут возникать идентификации, которые могут быть реакциями переноса. Один из моих пациентов перенимал время от времени в течение анализа ту или иную черту моего характера. Это чаще происходило, когда он чувствовал, что его «обошел» более удачливый соперник. Это выгля­дело так, как будто он должен был стать как я, когда ему не удавалось обладать мною как объектом любви. Его история показала, что он выработал этот механизм, когда конкурировал со своим старшим братом за любовь отца.

Реакции переноса, по сути, бессознательны, хотя некоторые аспекты реакций могут осознаваться. Человек, переживающий реакцию переноса, может осознавать, что он реагирует чрезмерно или странно, но он не знает ее истинного значения. Он даже может интеллектуально осознавать источник этой реакции, но он не осознает какой-то важный эмоциональный или инстинктивный компонент этой реакции или ее цель.

Все люди имеют реакции переноса; аналитическая ситуация лишь способствует их развитию и использует их для интерпретации и реконструкции (Freud, 1905c, 1912а). Невротики особенно склонны к реакциям переноса, так же как люди фрустрированные и несчастливые в целом. Аналитик является главной мишенью для реакций переноса, как и все важные люди в жизни индивидуума.

Подведем итог: перенос является переживанием чувств, влечений, установок, фантазий и защит по отношению к личности в настоящем, которые не подходят к ней, а являются повторением реакций, образованных по отно­шению к значимым личностям раннего детства и бессознательно смещенных на фигуры в настоящем. Двумя главными характеристиками реакции переноса являются: повторение и неуместность (расширенное определение приведено в разделе 3.41).

3.2.Клиническая картина:

основные характеристики

В этом разделе я бы хотел познакомить студентов с некоторыми наиболее типичными проявлениями реакций переноса в ходе анализа. Я пола­гаю, что лучше всего это можно сделать, сосредоточившись на тех характери­стиках реакций пациента на аналитика, которые указывают на вероятность реакций переноса. Следует иметь в виду, что наличие качеств, о которых я говорю, не является абсолютным доказательством переноса. Рассматри­ваемое качество также должно являться повторением и быть неуместным.

3.21.   Неуместность                                                    •«■

Как только мы пытаемся продемонстрировать клиническую картину реакций переноса, так сразу возникает существенный вопрос: не получится ли так, что все реакции пациента по отношению к аналитику будут классифицироваться как перенос? Согласно нашему определению, ответ будет отрицательным. Возьмем простой пример: пациент рассердился на своего аналитика. Из этого единичного факта невозможно определить, имеем ли мы дело с реакцией переноса. Во-первых, следует выяснить, не заслужило ли поведение аналитика гнева. Если пациент раздосадован из-за того, что ана­литик прервал его ассоциации, отвечая на телефонный звонок, я бы не стал рассматривать раздраженность пациента как реакцию переноса. Его реакция выглядит реалистичной, уместной в данных обстоятельствах и соответствует зрелому уровню функционирования. Это не означает, что эту реакцию пациента следует игнорировать, но мы обращаемся с нею иначе, чем с явле­ниями переноса. Мы можем исследовать историю пациента и его фантазии в отношении гневных реакций, но, несмотря на наши находки, нам следует напоминать пациенту и себе, что его открытая реакция на фрустрацию была реалистичной. Если же пациент приходит в ярость, а не просто раздосадован, или если он остается совершенно безразличным, тогда неуместная интенсив­ность реакции показала бы, что мы, вероятно, имеем дело с повторением или реакцией из детства. То же самое верно, если его досада длится часами или если он реагирует на это прерывание хохотом.

Позвольте мне привести типичный пример неуместной реакции. Мой телефон повторно звонит во время аналитической сессии, и я снимаю трубку, полагая, что звонок вызван крайней необходимостью. К моему        сожалению, неверно набран номер, и я выказываю свое раздражение, по неосторожности пробормотав: «Будь он проклят». Затем я молчу. Пациент продолжает рассказывать с того места, где остановился. Через несколько минут я его прерываю и спрашиваю, что он чувствует по поводу телефонного звонка. Он отвечает: «Как я должен себя чувствовать?

Это была не ваша вина». Молчание. Он пытается вернуться к предыдущему разговору, но он получается натянутым и искусственным. Тогда я отмечаю, что он, кажется, пытается скрыть некоторые свои эмоциональные реакции, действуя так, как он себе представляет, что «должен».

Это привело к тому, что пациент вспомнил о мимолетной вспышке гнева, когда он услышал, как я отвечал по телефону. За этим последовала картина, как я сердито кричу на него. Затем пациент привел множество воспоминаний о том, что он был вынужден покориться идеям своего отца, касающимся того, как он «должен» себя вести. Я интерпретировал, что он среагировал на меня так, будто я его отец.

Неуместность реакции на текущую ситуацию является главным признаком того, что личность, которая вызывает данную реакцию, не является истинным объектом. Это показывает, что реакция, вероятно, относится к объекту прошлого и соответствует ему.

3.22.   Интенсивность

Вообще говоря, интенсивные эмоциональные реакции по отноше­нию к аналитику являются показателями переноса. Это верно для различных форм любви, так же как и для ненависти и страха. Обычное сдержанное, неназойливое, последовательное поведение и установки аналитика реально не вызывают интенсивных реакций. И снова следует помнить об уместности. Важно признавать, что пациент может оправданно реагировать интенсивно, если поведение аналитика и аналитическая ситуация заслуживают этого. Пример: аналитик заснул, слушая пациента. Пациент осознает это, и в конце концов ему удается разбудить аналитика, позвав его. Пациент приходит в бешенство, когда аналитик не признает свой «грех», а вместо этого интерпретирует, что пациент бессознательно хотел, чтобы аналитик заснул, рассказывая так скучно.

В такой ситуации я бы не стал рассматривать ярость пациента как реакцию переноса, напротив, она, в сущности, справедлива и уместна. Действительно, любая другая реакция была бы скорее признаком переноса из прошлого. Это не означает, что реакция пациента не должна анализироваться, но конеч­ная аналитическая цель различна в зависимости от того, имеем ли мы дело с реакцией переноса или же с реалистической реакцией. Более того, всегда есть вероятность, что во всех интенсивных реакциях вне зависимости от того, насколько оправданно они выглядят, кроме реалистической надстройки есть еще и трансферентное ядро. В обычном ходе анализа, однако, интенсивные реакции на аналитика являются надежными показателями реакции переноса. И напротив, отсутствие реакций также с уверенностью можно рассматри­вать как признак переноса. Пациент способен сдерживать какие-то реакции, потому что смущается или боится чего-либо. Это очевидная манифестация сопротивления переноса. Ситуация осложняется еще больше, когда пациент не осознает наличие у него каких-либо чувств, кроме самых мягких и без­обидных. Может случиться, что у пациента есть сильные чувства, но они вытеснены, изолированы или смещены. Иногда требуется настойчивый анализ страха эмоционального реагирования на аналитика, прежде чем пациент осмелится позволить себе спонтанно реагировать. Такие сопротивления переносу были описаны в главе 2. Здесь я хочу кратко упомянуть о часто встречающемся клиническом наблюдении: мои пациенты реагируют довольно разумно на особенности моего характера, но при этом имеют тенденцию терять рассудок при любом признаке странности у другого аналитика. Это ясный пример смещения реакции переноса, и он должен рассматриваться как защита против чувств переноса по отношению к собственному аналитику пациента. Похожее сопротивление проявляется пациентами, которые мягко реагирует во время сессии, а после нее имеют необъяснимые интенсивные эмоциональные реакции по отношению к посторонним.

Может случиться так, что пациент какое-то короткое время не будет особенно интересоваться аналитиком, потому что происходят важные события вне анализа. Однако длительное отсутствие чувств, мыслей или фантазий об аналитике является проявлением переноса — сопротивлением переноса. Аналитик является слишком важной фигурой в жизни анализируемого, он присутствует в его мыслях и чувствах в течение значительного периода времени. Если же личность аналитика действительно не имеет значения, тогда пациент находится «не в анализе». Пациент может проходить его для того, чтобы кому-нибудь угодить, или же не для лечения, а с какими-то другими целями.

Бывает и так, что какая-то другая личность в жизни пациента абсорбирует интенсивные эмоции пациента, тогда отсутствие интенсивных чувств к ана­литику может не иметь прямого отношения к сопротивлению переноса. Например, пациент в начале анализа освобождается от страха эмоционального вовлечения и в дальнейиЛм ходе анализа в кого-то влюбляется. Любовная связь будет, по всей вероятности, включать важные элементы из прошлого пациента, но вклад аналитической ситуации может иметь решающее значение, а может и не иметь. Аналитику следует исследовать такую ситуацию очень тщательно и неоднократно, прежде чем прийти к какому-то достоверному заключению. Не влюбился ли пациент для того, чтобы угодить вам? Не влю­бился ли он назло вам, потому что вы не даете ему достаточно любвиг Не влюбился ли он из-за идентификации с вами? Не влюбился ли он в ко­го-то, кто походит на вас* Не является ли его влюбленность признаком зрелости? Не кажется ли, что это — какая-то реалистичная надежда на устойчивые счастливые отношения?

На эти вопросы нелегко ответить. На них нет четко сформулированных ответов, и только длительное исследование и время могут дать приемлемый и обоснованный ответ. Это является основой для практического правила, предложенного Фрейдом, гласящего, что аналитику следует попросить пациента обещать не совершать никаких больших изменений в своей жизни в течение анализа (1914с, р. 153). Этот совет может быть неправильно истолкован пациентом из-за искажений переноса, и его следует давать в подходящее время и в подходящем контексте (Fenichel, 1941, р. 29). Тот факт, что продолжительность аналитического лечения в последние годы увеличилась, вызвал дальнейшие модификации этого правила. Сегодня, я полагаю, нам следует говорить пациенту, что желательно не совершать важных изменений в жизненной ситуации до тех пор, пока вопрос об этом изменении не будет в достаточной мере проанализирован. Мы продолжим обсуждение этой темы во втором томе.

3.23.« Амбивалентность

Все реакции переноса характеризуются амбивалентностью, сосу­ществованием противоположных чувств. Обычно в психоанализе принято считать, что в случае амбивалентности один аспект чувств является бессозна­тельным. Не бывает любви к аналитику без скрытой где-то ненависти, сексуальных устремлений без скрытого отвращения и т. д.. Амбивалентность может быть легко определена, когда чувства, ее составляющие, непостоянны и неожиданно изменяются. Или когда один аспект амбивалентности может длительное время упорно удерживаться в сознании, в то время как от его противоположности будет столь же упорно защищаться. Иногда амбива­лентность обнаруживается в смещении пациентом одного компонента чувств на другую личность, часто на другого аналитика. Это часто бывает при анализе кандидатов. Они будут сохранять позитивное отношение к своему личному аналитику и смещать свою бессознательную враждебность на супервизора или ведущего семинар — или наоборот.

Не следует забывать, что доамбивалентные реакции также могут иметь место в переносе. Фигура аналитика расщепляется на хороший и плохой объект, каждый из которых ведет отдельное существование в психике пациента. Когда пациенты, реагирующие таким способом — а это всегда бывают более регрессировавшие пациенты, — становятся способными чувствовать свою амбивалентность по отношению к целому объекту, то это можно расценивать как достижение.

Позвольте мне привести клинический пример. В течение нескольких лет >>*.». мой пограничный пациент давал эксцентричные ответы на мои вмеша- • s, тельства всякий раз, когда он испытывал тревогу. Постепенно я смог -., составить следующие объяснения. Когда он чувствовал гнев и ненависть по отношению ко мне, он пугался и поэтому никогда не прислушивался к моим словам, так как чувствовал, что они — как отравленные дротики, и его защите следует стать непроницаемой для них. В такие моменты он концентрировался только на тоне моего голоса, дотошно обращая внимание на изменения в его высоте и ритме. Низкие тона и правильный оитм заставляли его чувствовать, что я кормлю его хорошей пищей, как его мать, готовившая и сервировавшая стол, когда они ели одни. Высокие тона и неправильный ритм означали, что его мать подает ему плохую пищу, потому что здесь отец, он ее нервирует и портит пищу. Потребовалось много лет анализа для того, чтобы он начал воспринимать меня как целостную личность вне зависимости от того, любил ли он меня, ненавидел ли или боялся.

3.24.  Непостоянность

Другим важным качеством реакций переноса является их непосто­янность. Чувства переноса часто неустойчивы, беспорядочны и причудливы. с*то в особенности верно для начала анализа. Гловер (1955) определил эти реакции очень подходящим образом как «плавающие» реакции переноса.

Типичный пример внезапных и неожиданных изменений, которые могут иметь место в ситуации переноса, — следующая последо-       л.,,; вательность событий, которые происходили в течение недели в анализе      ,; >•.,;< одной молодой истерично-депрессивной женщины во время второго месяца ее лечения. Она работала хорошо, несмотря на свой страх, что я могу найти ее никчемной и обыкновенной. Ее чувства по отноше­нию ко мне были полны благоговения и обожания, за ними стояла надежда, что она мне понравится.

Внезапно, на одной из сессий, после значительного затруднения она призналась, что влюблена в меня. Она относила возникновение этого чувства к концу прошлой сессии, когда заметила, что мои брюки помяты, а галстук перекосился. Она была убеждена, что это признак того, что я не материалист, не жадный капиталист, а мечтатель, идеалист, даже художник. Весь день и ночь она фантазировала обо мне в этом ключе, интенсивность ее чувств увеличилась, и она наслаж­далась этим. Даже когда мы начали анализировать эту реакцию и проследили ее назад, в прошлое, ее чувства сохранились.

На следующий день она была переполнена виной. У ее ребенка ночью развилась боль в ухе, и пациентка чувствовала, что это результат ее беспечности, она слишком много времени проводит в мечтах о своей новой любви вместо того, чтобы заботиться о своем ребенке. Из этого она заключила, что я должен презирать такую легкомысленную женщину. Когда я попытался проследить историю этой реакции, она почувствовала, что я наказываю ее, как она того заслуживает.

На следующий третий день она ощутила мое приветствие как холодное, почти как ухмылку, а мое молчание как презрительное. Теперь она чувствовала, что я не идеалист и не мечтатель, не заботя­щийся о своем внешнем виде, а напротив, что я высокомерен и пре­зрителен со своими пациентами, «бедными богатыми невротиками». Она защищала себя и свою группу, атакуя меня как одного из этих злобных психоаналитиков, которые живут за счет богатых, но при этом презирают их. Она пришла к заключению, что запах моей сигары отвратителен, даже тошнотворен.

На следующей сессии она нашла мои попытки анализировать ее враждебные чувства неуклюжими, но располагающими к себе. У меня, вероятно, хорошие намерения и доброе сердце, только я угрюм. Я был вынужден сменить сорт своих сигар и покупать более дорогие из-за ее критик, и она была признательна мне за мою предупредитель­ность. Она надеется, что я буду когда-нибудь ее гидом и наставником, потому что она слышала, что я — выдающийся. Когда же я промолчал, она почувствовала, что я чванливый, конвенциональный и брюзга. Я, вероятно, зубрила и тягловая лошадь, которая любит только свою работу. Она ушла с сессии с таким чувством, что я, может быть, хороший аналитик, но ей жаль женщину, вышедшую за меня замуж.

Это весьма «крайний» пример непостоянности, но он показывает причудливый и переменчивый характер реакций переноса в начале анализа некоторых истеричных и невротически депрессивных пациентов.

3.25.   Стойкость

Поразительной чертой реакций переноса является то, что они обладают внутренне противоречивой природой. Я уже описывал, каким непостоянным и мимолетным может быть перенос, и теперь должен добавить, что явления переноса часто определяются по их стойкости. Спорадичные реакции чаще встречаются в начале анализа, тогда как длительные и ригидные реакции появляются в последующих фазах, хотя это правило и не абсолютно. В ходе анализа пациенты будут испытывать такой устойчивый набор чувств и установок по отношению к аналитику, который нелегко поддается интерпре­тации. Эти стойкие реакции требуют длительного анализа, иногда нескольких лет. Такая большая продолжительность не означает, однако, что аналитическая работа зашла в тупик, так как в течение этого периода могут меняться другие поведенческие характеристики и могут появиться новые инсайты и новые воспоминания. Пациент вынужден придерживаться этой зафиксированной позиции, потому что затрагиваемые чувства сверхдетерминированы и служат важным инстинктивным и защитным потребностям. Эти стойкие реакции могут быть относительно интенсивны или, наоборот, слабы.

Моя пациентка, миссис К., сохраняла позитивную сексуальную и эротическую реакцию переноса на меня почти три года. Эти чувства сохранялись, на них незначительно влияли мои постоянные интерпре­тации их как функций сопротивления, мое длительное молчание, мои случайные огрехи и ляпсусы. Только после того, как она обрела способность достигать частичного вагинального оргазма, который помог ослабить ее страх гомосексуальности, ее хронический позитив­ный перенос изменился. Только тогда она осмелилась позволить себе сознательно почувствовать ненависть по отношению ко мне и по отно­шению к мужчинам вообще1.

Стойкость и отсутствие спонтанности являются признаками реакций переноса. Даже в анализах, проводимых наилучшим образом, человеческая бренность аналитика будет давать время от времени повод для проявления враждебности, если не действует защитный позитивный перенос. Аналити­ческая работа часто болезненна, и это тоже служит поводом для некоторого негодования. Кроме того, реакции переноса исходят из отвращенного прошлого пациента, и поэтому они должны включать большую долю бессознательной

Случай миссис К. ранее рассматривался в разделах 1.24 и 2.651. См. раздел 2.71, где дан более детальный клиническийлтчет об изменениях у этой пациентки. агрессии, которая требует разрядки. С другой стороны, сочувственная нейтральность аналитического отношения не вызывает длительной враждеб­ности у пациентов. Стойкость и ригидность реакций переноса связаны с комбинацией бессознательной защиты и инстинктивного удовлетворения.

Пять черт, описанных выше, являются наиболее типичными характери­стиками, указывающими на присутствие реакции переноса. Основной же чертой, которая перевешивает все остальные и включена во все остальные, является неуместность. Неуместность проявляется в интенсивности, амбивалентности, непостоянности, стойкости, именно они сигнализируют, что действует перенос. Это остается верным не только тогда, когда такие реакции относятся к аналитику, но также и тогда, когда они возникают по отношению к другим людям. Реакции, которые не соответствуют характеру или месту, есть явления переноса.

3.3.   Исторический обзор

Я бы хотел кратко охарактеризовать вклад Фрейда и других аналитиков в развитие нашего понимания теоретических и технических проблем, касающихся переноса. Я буду вести обзор в хронологическом порядке, рассматривая период с 1895 по 1960 годы, и упомяну только те мо­менты, которые я рассматриваю как значительное продвижение вперед, пропуская множество ценных работ, которые являются, в сущности, обзорами или повторениями. Студентам я бы посоветовал прочитать оригинальные работы. Моя версия подбора значимых работ не только чрезвычайно сконден­сирована, но и субъективна. Этого вопроса мы уже касались в разделе 1.1.

Первое описание и обсуждение роли переноса дано Фрейдом в главе IV работы «Об истерии» (Freud, 1893—1895). Сначала он считал помехой то, что пациент чрезмерно выдвигает на первый план свое личное отношение к терапевту, хотя признавал, что само по себе личное влияние может снять определенные сопротивления (р. 301). Некоторые пациенты имеют тенденцию чувствовать себя заброшенными, другие боятся стать зависимыми, иногда даже сексуально зависимыми. Позднее он описал пациентов, которые имеют тенденцию переносить на фигуру терапевта беспокоящие их идеи, которые возникают в ходе анализа. Эти пациенты, говорит Фрейд, создают «ложную связь» с аналитиком (р. 302—303). В некоторых случаях это происходит регулярно. Затем он переходит к описанию техники работы в такой ситуации. (1) Эта связь должна быть осознана. (2) Аналитику следует продемонстрировать, что она является препятствием.  (3) Аналитику следует попытаться проследить ее происхождение на сессии. Сначала Фрейд был «сильно раздосадован» тем, что увеличился объем работы, но вскоре осознал его ценность (р. 304).

Случай Доры является поворотным пунктом в истории психоаналити­ческой техники (Freud, 1905a). Здесь скупо, но очень ясно Фрейд описывает, как он пришел к пониманию решающей важности переноса, потерпев неудачу в его осознании и в обращении с ним. Это привело к преждевременному прерыванию лечения и к терапевтической неудаче. В этой работе Фрейд описывает, как его пациентка переживала по отношению к нему в течение анализа чувства, которые были лишь новым изданием, факсимиле, отпечатком и пересмотренным изданием тех чувств, которые первоначально относились к значимым людям в прошлом (р. 116). Кажется, что такие чувства вновь созданы, но в действительности они являются возрождением старых эмоцио­нальных реакций. Фрейд назвал это явление переносом и подчеркнул, что он является необходимой частью психоаналитической терапии. Он создает величайшие препятствия, но при этом является наиболее важным союзником в лечении. Фрейд слишком поздно осознал, что чувства пациентки к нему изменены переносом и что она отыгрывает с ним фрагмент своего прошлого. Она порвала с Фрейдом, чего не осмелилась сделать со своим возлюбленным (р. 118—119). Позднее Фрейд признал, что анализ враждебного переноса необходим для успешного терапевтического результата (р. 120).

Работа Ференци 1909 года «Интроекция и перенос» является следующим шагом вперед. В этой работе Ференци затрагивает новые идеи, касающиеся переноса, с некоторыми из них мы все еще сражаемся сегодня. Он отметил, что реакции переноса возникают у невротиков не только в аналитической ситуации, но и везде. Он считал реакции переноса особой формой смещения и заметил, что терапевты вообще, а не только аналитики, чрезвычайно часто становятся объектами реакций переноса. Однако он полагал, что такая предрасположенность существует у пациента, а аналитик является только катализатором. Обычно эти реакции возникают в негативной и позитивной форме. Более того, Ференци полагал, что все невротики испытывают голод по переносу. Эти фрустрированные люди имеют склонность интроецировать и жаждут идентификации (р. 47—49). Они имеют тенденцию вводить личность аналитика в свой частный мир. Он показал это на контрасте с пара­ноиками и другими психотиками, которые не интроецируют аналитика, а имеют тенденцию создавать дистанцию между собой и аналитиком. Он считал, что этот голод пациента происходит от стимульного голода (р. 51). Более того, он развивал теорию, что происхождение реакций переноса восходит к опре­деленным проекциям раннего детства. Аналитик является «покрывающей личностью», покровом для важных объектов из инфантильного прошлого пациента (р. 62). Реакци^ переноса становится попыткой к исцелению.

Ференци продолжает дальше и рассматривает то, что при гипнозе и внушении мы также имеем дело с реакциями переноса, которые имеют сексуальную основу и которые происходят от фигур обоих родителей. Готовность пациента «переносить» на гипнотизера является производным либо родительской любви, либо родительского страха (р. 62—63, 67). При этом пациенты становятся слепо верящими и покорными. Похожие реакции имеют место в психоаналитической терапии и без гипноза. Можно заметить разницу между отцовским и материнским переносом в гипнозе, и можно увидеть изменения, то есть колебания пациента между реакциями любви — реакциями на мать и реакциями страха — реакциями на отца.

Работа Фрейда «Динамика переноса» (Freud, 1912a), добавляет неко­торые ценные моменты в понимание переноса. Готовность пациента к реакциям переноса идет от его неудовлетворенности (р. 100). Она особенно сильна у невротического пациента из-за его невроза, а не возникает в результате аналитической процедуры (р. 101). Реакции переноса — показатели регрессии либидо. Как перенос, так и сопротивление являются компромиссными образованиями (р. 102—103). Борьба с каждым конфликтом пациента должна быть доведена до конца в ситуации переноса (р. 104). Это очень важно для анализа, поскольку делает возможным для пациента бороться со своими неразрешенными конфликтами, касающимися важных объектных отношений в прошлом. Невозможно уничтожить врага в его отсутствие или по изо­бражению (р. 108). Эти проблемы необходимо разрабатывать в действующей ситуации переноса, возникающей в анализе.

В этой работе Фрейд обсуждает некоторые взаимоотношения между переносом и сопротивлением, в частности, различия между позитивным (то есть сексуальным и эротическим) переносом и негативным переносом, а также то, как они влияют на формирование сопротивления (р. 105—106). Он различает сексуальный, эротический перенос и негативный перенос — с одной стороны, и с другой — раппорт, который является несексуальной, позитивной реакцией переноса. По мнению Фрейда, все реакции переноса, в сущности, амбивалентны (р. 106). Интересно, говорит Фрейд, что пациенты имеют реакции переноса не только к аналитику и к терапевтам, но и к об­щественным институтам (р. 106).

Статья «Советы врачу при психоаналитическом лечении» (Freud, 1912b) заслуживает упоминания, потому что в ней Фрейд впервые описывает контрперенос и необходимость для аналитика «психоаналитического очище­ния». Здесь Фрейд приводит знаменитое сравнение с «зеркалом». Для того чтобы разрешать перенос, аналитику необходимо соблюдать свою аноним­ность. «Врач должен быть непроницаемым для своих пациентов, и, как зер­кало, он не должен показывать им ничего, кроме-того, что показывают ему». (Freud, p. 118).

В эссе «О начале лечения» (Freud, 1913b) содержатся рекомендации Фрейда о том, что тему переноса не следует затрагивать до тех пор, пока не будет ощутимых признаков сопротивления. Он также считает, что не нужно делать интерпретации пациенту, пока между аналитиком и пациентом не разовьется раппорт. Раппорт произойдет, если мы выкажем серьезный интерес к пациенту, поработаем над его сопротивлением и проявим установку сочувственного понимания (р. 139—140). (Я чувствую искушение сказать, что это первое описание рабочего альянса.)

В статье «Вспоминание, повторение и проработка» (Freud, 1914c) Фрейд довольно детально обсуждает тенденцию пациента отыгрывать в ситуации переноса. Он также ввел новую гипотезу для объяснения реакций переноса, а именно концепцию навязчивого повторения, но она еще не связана с инстинк­том смерти. Более того, в этой работе есть первое упоминание о понятии невроза переноса (р. 134). Невроз переноса является артефактом лечения и замещает обычный невроз пациента. Невроз переноса излечим путем аналитической работы.

Работа «Замечания о любви в переносе» (1915а) заслуживает внимания по двум важным причинам. Фрейд впервые упоминает здесь «правило абстиненции». Это фундаментальный принцип, говорит Фрейд, он заклю­чается в том, что следует позволять сохраняться потребностям и страстным желаниям пациента для того, чтобы они могли побуждать его делать аналити­ческую работу (р. 165). Кроме того, в данной работе Фрейд сензитивно, личностно и литературно продемонстрировал, как следует обращаться с романтической любовью пациента к аналитику.

Главы «Перенос» и «Аналитическая терапия» в «Лекциях по введению в психоанализ» (Freud, 1916—1917), в сущности, до настоящего времени являются наиболее систематическим и тщательным обзором основных идей Фрейда о переносе. Более того, здесь дано обсуждение термина «невроз переноса» как категории невроза в противопоставлении нарциссическому неврозу, а также кратко обсуждаются проблемы переноса при психозах (р. 445, 423—430).

Кардинальное изменение в теоретических взглядах Фрейда на природу переноса отражено в работе «По ту сторону принципа удовольствия» (1920). Некоторые детские реакции повторяются в переносе не потому, что есть надежда на удовольствие, а потому, что существует принуждение к повторению, которое более примитивно, чем принцип удовольствия, и пе­ревешивает его (р. 20—23). Навязчивое повторение является манифестацией инстинкта смерти (р. 36). Впервые реакции переноса рассматривались как манифестации и либидинозного инстинкта, и инстинкта смерти.

После этих работ долгое время не было важных публикаций, развивающих эту тему, до появления серии статей Гловера по технике психоанализа в 1928 году. Эти статьи были первыг^ систематическим клиническим описанием некоторых типичных проблем, связанных с развитием и разрешением невроза переноса и сопротивлений переноса. Гловер выделяет различные фазы развития переноса, а также типичные проблемы в обращении с разными реакциями переноса.

Статьи по технике Эллы Фримен Шарп (Sharpe, 1930) показывают важность анализирования фантазий пациента по отношению к аналитику. В своей грамотной и сензитивной работе она придает особое значение тому, как Супер-Эго-, Эго- и Ид-репрезентации проигрываются в фантазиях об аналитике. Реакции переноса являются не только смещениями, но также могут быть и проек­циями. В соответствии с точкой зрения Кляйн, Элла Шарп также придер­живается мнения, что анализирование переноса является не отдельной задачей, а задачей, стоящей от начала и до конца анализа, что поиск ситуации переноса следует проводить постоянно в течение всего анализа. Особую клиническую ценность имеет ее описание некоторых проблем неявного сопротивления переноса, который обнаруживается у податливых и покорных пациентов.

Работа Фрейда «Анализ конечный и бесконечный» (Freud, 1937a) заслуживает особого внимания, потому что в ней Фрейд продолжает обсужде­ние спорных гипотез о переносе и сопротивлениях переноса, в частности, про­блемы затяжного негативного переноса и отыгрывания, которые он связывает с навязчивым повторением — манифестацией инстинкта смерти. Он привлекает внимание к физиологическим и биологическим Факторам (р. 224—22о), рассматривает неблагоприятный прогноз, ограничения психоаналитической терапии и особые проблемы, присущие пациентам с так называемой негативной терапевтической реакцией (р. 241—243). Он затрагивает вопрос о том. надо ли или нет аналитику пробуждать латентные проблемы пациента. Фрейд был непреклонен в том, что аналитик не должен манипулировать переносом; его задача — анализировать, а не манипулировать (р. 232—234).

Две статьи Ричарда Штербы (Sterba, 1929; Sterba, 1934) о переносе вносят важный вклад в наше понимание терапевтического процесса. Он описы­вает расщепление Эго пациента» которое происходит, когда он в состоянии частично идентифицироваться с наблюдающей функцией аналитика. Таким* образом, пациент способен стать активным участником анализа Он не только продуцирует материал, но может на основе такой идентификации работать с ним аналитически. Эта мысль является центральным элементом в гоы, что позднее стало известно как «терапевтический» или «рабочий альянс».

Небольшой том по технике Фенихеля (Fenichei, 1941) является сконден­сированным, систематическим и полным обзором теоретического базиса психоаналитической техники. Автор описывает последовательность шагов для обращения с наиболее типичными проблемами техники.

В статье Макалпайн «Развитие переноса» (Macalpine, 1950) осуществлен тщательный анализ того, как сама аналитическая ситуация превращает готовность пациента к переносу в реакции переноса. Она выделяет около полутора десятков факторов, которые играют важную роль в индуцировании необходимой регрессии у пациента, проходящего психоанализ.

Филлис Гринейкр в работе «Роль переноса» (Greenacre, 1954) добавляет несколько важных инсайтов к нашему пониманию происхождения переноса и «матрицы» реакций переноса. Она также объясняет важность «гаранти­рования» переноса, избегания «контаминации». Ее идея об отношениях с заранее заданными «титулами» в аналитической ситуации, о неравенстве между пациентом и аналитиком является полезной мыслью (р. 674). Гринейкр осознает, что отношения переноса необычайно сложны и полагает, что нам следует уделять больше внимания расщеплению отношения переноса (Greenacre, 1959).

Дискуссия по проблемам переноса (состоявшаяся на 19-м Международном психоаналитическом конгрессе в 1955 году) — дала блестящее обобщение современной психоаналитической мысли (Waelder et al., 1956). Признание важности «терапевтического альянса», осуществленное Элизабет Цетцель (Zetzei, 1956), также сыграло большую роль. В этой статье она подчеркивает, насколько по-разному терапевтический альянс рассматривается классическими аналитиками и последователями Мелани Кляйн. Это различие является, как мне кажется, основой для некоторых важных отличительных моментов в теории и технике. Работа Шпица (Spitz, 1956b) углубляет наше понимание того, как аналитический сеттинг воскрешает некоторые из наиболее ранних аспектов взаимоотношений мать—ребенок. Винникотт в своем эссе (Winnicott, 1956a) делает акцент на модификации техники, требующейся для пациентов, у которых не было опыта адекватной материнской заботы в ранние месяцы жизни. По мнению Винникотта, только тогда, когда пациент способен развить невроз переноса, мы сможем рассчитывать на интерпретативную работу.

Очень скрупулезное и глубокое исследование Лёвальда (Loewald, 1960) «Терапевтическое действие психоанализа» заостряет внимание на некоторых невербальных элементах в отношении переноса. Он описывает тип взаимности, которая похожа на невербальное и стимулирующее развитие взаимодействия матери с ребенком. Это частично зависит от материнских селективных, опосредующих и организующих функций, которые помогают ребенку в фор­мировании структуры Эго. Материнское видение потенциала ребенка стано­вится частью представлений ребенка о самом себе. Похожие процессы незаметно происходят и в психоаналитической терапии.

Книга Лео Стоуна (Stone, 1961) «Психоаналитическая ситуация» является, по моему мнению, важным шагом вперед в прояснении некоторых проблем переноса. Концепция необходимых удовлетворений, рассмотрение терапевтического намерения аналитика, внимание автора к различным сосуществующим взаимоотношениям аналитика и пациента представляют собой значительное продвижение в нашей теории и технике. Я полагаю, что именно статья Цетце-Л по терапевтическому альянсу и книга Стоуна по психоаналитической ситуации привели меня к формулировке понятия рабочего альянса (Greenson, 1965a). Разграничение относительно неневроти­ческих отношений к аналитику от более невротических реакций переноса имеет важное теоретическое и практическое значение. Пациент должен быть спо­собным развивать оба типа отношений для того, чтобы быть анализируемым.

Нельзя завершить исторический обзор такой важной темы, не включив краткое описание некоторых спорных моментов. Я выбрал два, на мой взгляд, самых важных из современных направлений, которые отклоняются от клас­сической психоанализа — это школы Мелани Кляйн и Франца Александера.

Последователи школы Кляйн считают, что интерпретация бессозна­тельного значения явлений переноса — решающий момент терапевтического процесса. Вместе с тем они полагают, что отношение пациента к его аналитику почти полностью является бессознательной фантазией (Isaacs, 1948, р. 79). Явления переноса рассматриваются ими, по сути, как проекции и интроекции наиболее инфантильных хороших и плохих объектов. Хотя эти ранние интроекты возникают в довербальной фазе, кляйнианцы ожидают от своих па­циентов, что они будут понимать смысл этой примитивной составляющей про­исходящего с самого начала анализа (Klein, 1961; Segal, 1964). Они не ана­лизируют сопротивление как таковое, но вместо этого интерпретируют сложные, враждебные и идеализированные проекции и интроекции пациента по отношению к аналитику. Такое впечатление, что они надеются повлиять на внутренние хорошие и плохие объекты в Эго пациента путем интерпре­тирования того, что, как они чувствуют, происходит. Последователи Кляйн не общаются со связующим интегрированным Эго, они не пытаются устано­вить рабочий альянс, но, кажется, вместо этого пытаются наладить прямой контакт с различными интроектами (Heimann, 1956).

Кляйнианцы придерживаются того мнения, что только интерпретации переноса являются эффективными. Все остальные считаются неважными. Их подход, как они утверждают, в равной степени действенен при работе с детьми, психотиками и невротиками (Rosenfeld, 1952; Rosenfeld, 1958). Невозможно оценить справедливость этих мнений по такому краткому описанию, для этого необходимо ознакомиться с этой школой в целом. Студентам следует прочесть три самые последние книги, опубликованные Мелани Кляйн и ее последователями (Klein, 1952; Klein, 1955; Segal, 1964). В поисках понятного и сдержанного обсуждения этого предмета студенту следует обратиться к книге Брайерли (Brierley, 1951), к той ее главе, которая посвящена работе Мелани Кляйн.

Можно во многом не соглашаться с кляйнианцами, тем не менее их под­ход — психоаналитический, поскольку они интерпретируют перенос. Александер (Alexander,1946) и его последователи бросают вызов этой основной установке анализирования и интерпретации переноса. Они настаивают на том,

что перенос должен быть регулируемым, контролируемым и манипулируемым. Ему не следует позволять расцветать в соответствии с невротическими потребностями пациента. Не следует позволять пациенту впадать в глубокие регрессии, поскольку эти регрессии приведут к трансферентным реакциям зависимости, которые, в сущности, являются сопротивлениями и непродуктивны. Лучше избегать недоверия и антипатии пациента; враждебный и агрессивный перенос является ненужным осложнением. Аналитик может избегать любого упоминания об инфантильных конфликтах и, таким образом, избежать связанных с ними трансферентных реакций зависимости. Невроз переноса умеренной интенсивности допустим, но интенсивных неврозов переноса нужно избегать. Следует сфокусировать внимание на настоящем, а не на прошлом.

Вот лишь небольшая выборка мнений, выраженных Александером и Френ­чем в их книге «Психоаналитическая терапия». Этот том произвел прямо-таки сенсацию в психоаналитических кругах Америки (и, кажется, был проиг­норирован в Европе), поскольку авторы — выдающиеся психоаналитики, и выраженные ими взгляды противоречили многим принятым основным принципам психоаналитической теории и техники. Эхо этой попытки изменить психоанализ привело, по моему мнению, к установке фиксированных стандартов обучения в Американской Психоаналитической Ассоциации.Считалось, что кандидаты, прошедшие тренинг согласно методам, отстаиваемым Александе­ром и его последователями, не получили глубокого психоаналитического опыта.

Как я утверждал в начале этой главы, каждое отклонение в психоанализе можно видеть по девиантному способу обращения с переносом.

3.4.  Теоретическое обсуждение

3.41.   Происхождение и природа реакций переноса

Перед тем как мы приступим к исследованию некоторых теорети­ческих вопросов, касающихся явлений переноса, необходимо уточнить значение этого термина. Существует множество различных теорий о составляющих реакций переноса, и у меня такое впечатление, что некоторые расхождения происходят от неудачи в более точном определении терминов. Позвольте мне повторить здесь определен«| переноса, которое я дал в разделе 3.1. Перенос —это переживание чувств, влечений, установок, фантазий и защит по отношению к личности в настоящем, которые не соответствуют ей, а являются повторением реакций, образованных первоначально по отно­шению к значимым людям раннего детства и бессознательно смещенным на фигуры настоящего.

Это определение основывается на четырех основных утверждениях: (1) Перенос является разновидностью объектных отношений. (2) Явления переноса повторяют прошлое отношение к объекту. (3) Механизм смещения является основным процессом в реакциях переноса. (4) Перенос является регрессивным феноменом. Для того чтобы счесть некоторое психическое явление переносом, должны присутствовать все эти четыре элемента. Каждый из четырех компонентов имеет важные теоретические и клинические коннотации.

Психоаналитическое лечение не создает реакций переноса; оно просто выносит их на свет, облегчая их развитие. Явления переноса у невротиков составляют отдельный класс отношений к другой личности. Они представляют собой область, промежуточную между болезнью и реальной жизнью (Freud, 1914с). Во время психоаналитического лечения возникают и другие формы отношений к аналитику. Рабочий альянс и реальное отношение также играют важную роль в психоаналитической терапии невротических пациентов. Они отличаются от явлений переноса и будут рассматриваться отдельно.

Могут быть также и более примитивные способы отношения к аналитику. Иногда имеют место реакции бредового или психотического характера, но неясно, правильно ли их называть реакциями переноса (Freud, 1915b). Для того чтобы избежать любой двусмысленности, следует иметь в виду, что, если термины «перенос» и «реакции переноса» употребляются без дальнейших уточнений в данной работе, они относятся к невротическому явлению переноса. Среди множества тяжелых регрессировавших пациентов мы можем видеть временные психотические реакции по отношению к терапевту. Эти манифестации совершен­но отличаются от невротических реакций переноса. Основные различия происходят из того факта, что психотик потерял свои объект-репрезентации и, как следствие, не может более различать «Я» и объектный мир (Freud, 1915a; Wexler M., 1960; Jacobson, 1964). Не следует забывать, однако, что психоти­ческие пациенты могут иметь невротические и здоровые компоненты психики, и обратное также верно (Katan M., 1954). Бывают пациенты, которые обнаруживают как невротические, так и психотические реакции переноса.

Множественные формы отношений пациента к аналитику в течение психоанализа необходимо отличать друг от друга, потому что они заключают в себе важные клинические, теоретические и технические различия. Просто рассматривать их все вместе как явления переноса было бы неверно ввиду сложности человеческих взаимоотношений и ввиду сложности терапевтических процессов, вовлеченных в психоаналитическое лечение.

3.411.   ПЕРЕНОС И ОБЪЕКТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ

Реакция переноса у невротиков представляет собой отношение, включающее троих людей — субъект, объект из прошлого и объект из на­стоящего (Searles, 1965). В аналитической ситуации это пациент, какая-то значимая личность из прошлого и аналитик. Пациент, который начинает бояться своего аналитика так же, как он боялся когда-то своего отца, будет неверно понимать настоящее до тех пор, пока он находится в тисках реакции переноса (Fenichel, 1945a). Однако невротический пациент знает, что ана­литик — это аналитик, а не отец. Другими словами, невротик может реагиро­вать временно и частично так, как будто аналитик идентичен его отцу, но мысленно он может ясно различать аналитика, отца и себя самого. Говоря клиническим языком, невротический пациент способен отщеплять свое переживающее Эго от наблюдающего Эго. Он может делать это самопроиз­вольно или он может нуждаться в интерпретациях аналитика.                           г Невротические явления переноса базируются на следующих двух момен-   .. тах: (1) способности индивида различать Я и объектный мир; (2) способности   ,-. смещать реакции с репрезентации прошлого обьекта на объект в настоящем (Jacobson, 1964; Hartmann, 1950). Это означает, что у невротика есть организованное, дифференцированное Я, отдельное и отличное от его окружения, которое имеет способность остаться тем же самым в гуще происходящих изменений (Jacobson, 1964; Lichtenstein, 1961; Mahler, 1957 (см. Rubinfine, 1958) и Greenacre, 1958).

Очень маленькие дети еще не завершили процессов индивидуации и сепа­рации от матери. Дети постарше, напротив, жаждут новых объектов. Поэтому в ситуации лечения они не просто повторяют прошлое, а опробуют новые способы отношений (Freud, 1965). Психотики утратили свои внутренние объект-репрезентации и стремятся возместить чувство ужасной пустоты, создавая новые объекты (Freud, 1915b). Они склонны сплавлять и смешивать остатки Я и объект-репрезентаций. Более того, их мир полон частичных объектов, которые они интроецируют и проецируют в попытках построить или перестроить свои утраченные связи с объектами (Wexler M., 1960; Searles, 1963).

Одна из моих пациенток, имеющая диагноз «шизофрения», в течение многих лет была убеждена в том, что она сделана из мыла, и считала, что в этом виноват я. Эти идеи частично основывались на ее бук­вальном и конкретном принятии аксиомы: «Молчание — золото» и «Чистоплотность сродни праведности». Она чувствовала, что мои попытки заставить ее говорить приведут к потере ею «непорочного» молчания. Я использовал «грязные слова», и именно это превратило ее в мыло (отметьте путаницу Я и аналитика). Основной проблемой, однако, было ее ощущение пустоты, осознание потери своего мира объектов. Чувство, что она сделана из мыла, было как признанием  этого> так и попыткой восстановления.

Такой тип установления связи с аналитиком очень сильно отличается от невротических реакций переноса. Читателю следует ознакомиться с рабо­тами Фрейда (Freud, 1915b; Freud, 1911a) и других авторов (Searles, 1963; Little, 1958; Rozenfeld, 1952, 1954) для дальнейшего ознакомления с кли­ническим и теоретическим материалом по феномену переноса у психотиков.

Следующее далее обсуждение лишь намечает некоторые проблемы, кото­рые лежат за различиями в терапевтическом подходе к детям, взрослым невро­тикам и к психотикам (Freud A., 1965). Разделение Фрейдом (1916—1917) неврозов переноса и нарциссического невроза базируется на сходном основа­нии. Нарциссические пациенты не будут способны устойчиво поддерживать анализируемые отношения переноса. Их отношение к терапевту будет изобиловать слияниями Я и объектных образов, примитивных предшест­венников идентификации (Jacobson, 1964). Существуют переходы между нарциссическими отношениями и объектными отношениями, как продемон­стрировал Винникотт (Winnicott, 1953) в теории переходных объектов. Вдумчивому студенту для расширения представления о происхождении Я и объект-репрезентаций посоветуем прочесть работы Якобсон (Jacobson, 1964), Фенихеля (Fenichel, 1945a), Шпица (Spitz, 1957; Spitz, 1965) и Малер (Mahler, 1965). Я согласен с формулировкой Гринейкр (Greenacre, 1954), что матрицей трансферентных отношений является раннее единение матери и ребенка. Человек не способен переносить одиночество в течение длительного периода времени. Аналитическая ситуация мобилизует две прямо противо­положные группы реакций. Сенсорная изоляция пациента на кушетке вызывает чувство одиночества, фрустрации и голода по объектным отноше­ниям. С другой стороны, высокая частота визитов, большая длительность лечения и внимание к потребностям пациента вызывают у последнего воспоминания о ранней близости между матерью и ребенком.

3.412. ПЕРЕНОС И ФУНКЦИИ ЭГО

Реакции переноса демонстрируют силу и слабость функций Эго невротического пациента. Как утверждалось ранее, невротические явления переноса показывают, что пациент имеет стабильную Я-репрезентацию, которая четко отличается от его объект-репрезентаций. Это предполагает, что раннее развитие его Эго было в целом успешным, он имел в детстве достаточно хорошую материнскую заботу и может поддерживать отношение

к другому человеку как к целому (Winnicott, 1955,1956b). Когда он «непра­вильно понимает настоящее с точки зрения прошлого», то это неверное понимание является лишь частичным и временным. Регрессия функций Эго ограничена определенными аспектами его отношения к фигуре переноса. Более того, это обратимо.

Например, мой пациент испытывает муки интенсивной враждебной реакции переноса. Он провел большую часть сессий, громко жалуясь, что я некомпетентный, недобросовестный и черствый. Тем не менее он  пунктуально приходит на назначенные встречи, внимательно слушает мои  замечания и адекватен в своей внешней жизни. И даже хотя он порой подумывает бросить анализ, тем не менее он не рассмотривает этот шаг всерьез.

Пациент в таком состоянии позволяет себе отдаваться своим чувствам и фантазиям, регрессировать, в своих объектных отношениях и функциях Эго. Он частично и временно отказывается от некоторых своих функций тестиро­вания реальности. (Эта ситуация отличается от ролевой игры или притворства.) В случае, приведенном выше, эта реакция переноса возникла, когда я не ответил на один из его вопросов. Это мое действие моментально перевесило все мои качества, которые противоречили его обвинению в том, что я некомпетентен, недобросовестен и черств. Функция различения Эго была ослаблена у пациента во время этой фазы лечения. Я становился его строгим и наказывающим отцом, когда молчал. Пациент стал способен работать с этой реакцией, начал ее понимать, когда его наблюдающее Эго и рабочий альянс были восстановлены.

Существуют и другие механизмы, указывающие на регрессию функций Эго в реакциях переноса, но они являются дополнительными к механизму смещения. Проекция и интроекция могут иметь место, но они не являются основными процессами в невротическом переносе. Они могут действовать в дополнение к смещению. Я хочу подчеркнуть этот момент, потому что он на­ходится в конфликте с кляйнианской точкой зрения, последователи которой интерпретируют все явления переноса на основе проекции и интроекции (Klein, 1952; Racker, 1954; Segal, 1964). Они пренебрегают смещением с прошлых объектных отношений и, следовательно, в какой-то степени игнорируют исторический опыт пациента. Я полагаю, что отчасти это связано с тем, что они не отличают проекцию и интроекцию от смещения, а отчасти — с неточным использованием терминов «проекция» и «интроекция».

Рискуя показаться излишне педантичным, я кратко определю эти термины так, как они используются в классической психоаналитической литературе. Понятие «смещение» относится к перемещению чувств, фантазий и т. д. от прошлого объекта или объект-репрезентации на объект или объект-ре­презентацию в настоящей. Когда человек проецирует, он изымает из своей

Я -репрезентации нечто и помещает это в или на другую личность. Интро-екцией является инкорпорация чего-то из внешнего объекта в Я-репрезен-таицю. Проекция и интроекция могут иметь место во время анализа, но они являются дополнением к смещению. Они являются повторениями проек­тивных и интроективных механизмов, которые когда-то имели место по отно­шению к прошлым, исторически важным объектам (Jacobson, 1964).

Позвольте мне привести пример проекции как невротической реакции переноса. Профессор X.1, который страдал от страха публичного выступления, часто жаловался во время анализа, что он чувствует, будто я насмехаюсь над ним за его спиной или высмеиваю его, когда делаю интерпретации. В истории пациента было много моментов, которые могли обусловить такую реакцию. Его отец был известен как «дразнила», он находил садистическое удовольствие в том, чтобы смутить сына, особенно перед компанией. Пациент развил очень требовательное Супер-Эго и строго бичевал себя за ту деятельность, которую считал  стыдной. В ходе анализа его чувство стыда претерпело изменение, он стал считать, что я бы начал стыдиться его, если бы узнал, что он сделал. Пациент проецировал части своего Супер-Эго на меня. Его фантазии об унижении мною были не только болезненны, но также содержали мазохистское и эксгибиционистское  удовольствие. Это было привнесено им из детства, из отношений с отцом, которые были '            насыщены  сексуальными и агрессивными фантазиями. Однако один важный аспект его фантазии об унижении основывался на проекции.

На одной из сессий он со стыдом рассказал, что пил весь уикенд и развлекал собравшихся друзей пародиями на тему: «Отвратительный ! Гринсон, великий психоаналитик». Его поразило, как долго он был способен заставлять аудиторию смеяться над своим аналитиком. На сессии он осознал, что, бывало, делал это и дома, имитируя некоторые мои выражения и жесты, когда там были люди, знавшие меня. Пациент  испугался, когда говорил это; он чувствовал себя так, «как будто обвалился потолок». Эта фраза привела его к ранее забытому воспоми­нанию о том, как его поймал как-то отец, когда он пародировал манеру его речи. Отец безжалостно избил его, а затем довел до слез. Этот эпизод прекратил попытки пациента имитировать своего отца и в конце концов послужил причиной страха публичного выступления.

Мне казалось ясным, что частично пациент проецировал на меня свое стремление унижать. Это была защита против его враждебности, способ избежать тревоги. Но эта проекция была дополнением к основ-!           ному, определяющему моменту его чувства унижения — истории с отцом, который унижал его и которого он стремился унизить в отместку.

Отыгрывание или разыгрывание реакций переноса является показателем других регрессивных черт в функциях Эго при переносе. Отношение переноса к памяти будет обсуждаться более детально в следующих разделах, посвя­щенных повторению и регрессии.

3.413. ПЕРЕНОС И ПОВТОРЕНИЕ

Одной из важных характеристик реакций переноса является их повто­ряемость, сопротивление изменениям, стойкость. Существует много факторов, которые играют роль в этом феномене, и много различных теоретических объяснений. Здесь будут затронуты лишь некоторые из основных вопросов, касающихся этой проблемы.

Перенос — это повторное проживание вытесненного прошлого, или, чтобы быть более точным, отвращенного прошлого. Повторяемость и ригид­ность реакций переноса по контрасту с более реалистичными объектными отношениями возникают из-за того, что импульсам Ид, которые ищут разрядки в поведении переноса, противостоит та или другая контрсила бессознательного Эго. Удовлетворения переноса никогда не утоляют потреб­ности полностью, потому что они являются только заменителями для реального удовлетворения, регрессивными производными и компромиссными образова­ниями (Fenichel, 1941). Они являются продуктом постоянного контркатексиса. Только если этот контркатексис, как защита, разрешен, может иметь место адекватная разрядка.

Фрустрация инстинктов и поиски удовлетворения являются основными мотивами для явлений переноса. Удовлетворенные люди и люди в состоянии апатии имеют намного меньше реакций переноса. Удовлетворенные люди могут изменить свое поведение в соответствии с возможностями и требованиями внешнего мира. Апатичные люди замкнуты, более нарциссически ориенти­рованы. Невротики, которые страдают от различных неразрешенных невроти­ческих конфликтов, находятся в постоянном состоянии инстинктивной неудовлетворенности, и в результате в постоянной готовности к переносу (Freud, 1912a). Человек в таких условиях будет встречать каждую новую личность сознательными и бессознательными предвосхищающими либиди-нозными и агрессивными идеями. Все это уже существует до того, как пациент встретит аналитика, и история невротика наполнена поведением переноса задолго до того, как обратится за лечением (Frosch, 1959).

Отвращаемые импульсы, которые заблокированы от непосредственной разрядки, ищут регрессивные и искаженные каналы в своих попытках до­биться подступа к сознанию и двигательной сфере. Поведение переноса яв­ляется примером ввввращения вытесненного. Личность аналитика становится основной мишенью для запруженных импульсов, потому что пациент исполь­зует ее как возможность выразить импульсы обходным путем вместо того, чтобы встать перед лицом первоначальных объектов (Fenichel, 1941). Перенос является сопротивлением в этом смысле, но это необходимый обходной крюк на пути к инсайту и воспоминанию. Неудовлетворяющее поведение аналитика делает реакции переноса пациента демонстрируемыми. Так называемые правила «зеркала» и абстиненции, сформулированные Фрейдом (1915а), основаны на этом. Если аналитик не будет удовлетворять невротические, инстинктивные желания пациента, эти импульсы станут демонстрируемыми как искажения переноса, станут средством достижения ценных инсайтов. Эти вопросы будут обсуждаться более детально в разделах 3.92, 4.213, 4.223.

Повторение психического события может быть также средством достиже­ния запоздалого овладения им (Freud, 1920; Fenichel, 1945a). Примером этого является активное повторение травматического переживания. Инфантильное Эго учится преодолевать чувство беспомощности путем активного повторения ситуации, которая некогда вызвала исходное ощущение паники. Игры, сны, мысли, касающиеся болезненного события, делают возможным разрядку чрезмерного возбуждения, которое переполняет Эго. Эго, которое было пассивно в первоначальной травматической ситуации, активно воспроизводит данное событие в выбранное для этого время, в благоприятных для этого условиях, и, таким образом, медленно учится справляться с ним.

Повторение ситуации может вести от копирования и овладения этой ситуацией к удовольствию. Частично это может относиться к чувству триумфа над некогда вызвавшим страх событием. Это обычно временное чувство, если только не работает контрфобический элемент (Fenichel 1939). Это означает, что событие повторяется потому, что оно страшит, повторение является попыткой отрицания того, что тревога все еще сохраняется. Например, чрезмерная сексуальная активность может означать, что человек пытается отрицать свою тревогу. Его действия показывают, что она пытается убедить себя в том, что он больше не боится. Его контрфобическая сексуаль­ность является также попыткой заполучить свидетелей, которые бы подтвер­дили это. Чрезмерная повторяемость ситуации показывает, что в нее вовлечен невротический конфликт. Бессознательное Эго предотвращает полную инстинктивную разрядку, и эти действия должны быть проделаны снова и снова.

Таким же образом можно рассматривать и реакции переноса. Пугающие отношения с человеком из прошлого повторяются как попытка достичь запоздалого овладения тревогой, которая содержалась в первоначальном переживании. Например, женщина ищет жестокого, грубого мужчину как объект любви. В переносе она повторно реагирует так, будто аналитик является жестоким и карающим. Кроме всех остальных значений, этот тип реакции может быть понят как запоздалая попытка овладеть первоначальной тревогой. Ребенком она была беспомощна перед своим грубым отцом. Став пациенткой, она бессознательно отбирает агрессивные компоненты в своем психоаналитике и реагирует на них, что является способом достижения контроля над тревогой. Она разыгрывает болезненную ситуацию вместо воспоминания о первона­чальном переживании. Повторение в действии является прелюдией, подготов­кой к воспоминанию (Freud, 1914c; Ekstein and Friedman, 1957).

Лагаш (Lagache, 1953) добавляет ценный момент в понимание повторяемого отыгрывания переноса. Он показывает, что отыгрывание может быть попыткой завершить невыполненные задачи. Это сходно с идеями Анны Фрейд (Freud, A. 1965), касающимися проблем переноса у детей, связанных с их голодом по новым переживаниям. Некоторые из этих моментов будут разобраны в разделе 3.84, посвященном отыгры­ванию реакций переноса.

Обсуждение значения повторения при явлениях переноса приводит нас к концепции Фрейда (Freud, 1920; Freud, 1923b; Freud, 1937a) о навяз­чивом повторении. Фрейд думал, что навязчивое повторение является в конечном счете производным первичного инстинкта смерти. Он полагал, что существует саморазрушительное влечение живых существ, которое побуждает их вернуться в Нирвану первоначального неодушевленного состояния. Этот теоретический вопрос горячо дебатируется в психоанали­тических кругах и выходит за рамки данного тома. Читателю следует ознакомиться с работами Кьюби (Kubie, 1939; Kubie, 1941), Э. Бибринга (Bibring E., 1943), Фенихеля (Fenichel, 1945a), недавней блестящей работой Гиффорда (Gifford, 1964) и Шура (Schur, 1966). Исходя из своего опыта, я могу сказать по этому поводу, что я никогда не видел необходимости в том, чтобы понимать или интерпретировать навязчивое повторение как мани­фестацию инстинкта смерти. В клинике всегда кажется возможным объяс­нить повторяемость в рамках принципа удовольствия-неудовольствия (Schur, 1960; Schur, 1966).

Другой теоретической проблемой, которую поднимает вопрос о повторя­емости реакций переноса, является инстинкт овладения (Hendrick, 1942; Stern, 1957). Нет сомнений, что человеческие существа движимы этим. Однако побуждение к овладению, по-видимому, является общей тенденцией, общим принципом и не ограничивается специфическим инстинктом (Fenichel, 1945a). Концепции адаптации и фрустрации также уместны здесь, но их обсуждение увело бы нас слишком далеко. Работы Хартманна (Hartmann, 1939; Hartmann, 1951), Уэлдера (Waelder, 1936; Waelder, 1956) и Э. Бибринга (Bibring, 1937; Bibring, 1943) особенно хорошо освещают этот вопрос.

3.414. ПЕРЕНОС И РЕГРЕССИЯ

Аналитическая ситуация дает пациенту возможность повторить путем регрессии все его прошлые стадии объектных отношений. Феномен переноса является таким ценным, потому что он ярко освещает, помимо объектных отношений, различные фазы развития психических структур. В трансфе-рентном поведении и фантазиях можно наблюдать ранние формы функциони­рования Эго, Ид, Супер-Эго. Следует помнить о двух основных моментах, касающихся регрессии при переносе. У невротического пациента в ситуации лечения мы наблюдаем как временные регрессии, так и прогресс. Доступный анализу пациент может регрессировать и выходить из регрессии. Регрессивные явления обычно ограничены и не генерализованы. Например, мы можем видеть регрессию Ид, проявляющуюся в анально-садистских импульсах по отношению к авторитетной фигуре. В то же самое время инстинктивные импульсы, направленные на объект любви, могут действовать на более высоком уровне и определенные функции Эго могут быть весьма продвинуты. Это ведет ко вторичной генерализации. Регрессивные явления неравномерны, поэтому каждый клинический фрагмент поведения переноса должен быть изучен с большой тщательностью. Анна Фрейд (Freud A., 1965), обсуждая вопросы регрессии, осветила и прояснила многие из этих проблем (см. также: Mennin-ger, 1958, и доклад Altmann, 1964).

С точки зрения объектных отношений, ситуация переноса дает пациенту возможность повторно пережить все разновидности и смеси любви и ненави­сти, эдипова и доэдипова периода. Амбивалентные и доамбивалентные чувства к объекту выходят на поверхность. Мы можем видеть переходы между жалкой беспомощностью со стремлением к симбиотической близости и упрямым вызывающим поведением. Зависимость может сменяться злобой и бунтом. То, что выглядит как самостоятельность, может оказаться сопротивлением против обнаружения нижележащей зависимости. Желание быть любимым может вести к поверхностной терапевтической выгоде, но при этом может скрывать глубоко сидящий страх потери объекта. В целом регрессивная природа отношений переноса проявляется в виде неумеренности, амбива­лентности и относительного преобладания агрессивных устремлений.

Регрессия в функциях Эго, которая имеет место при реакциях переноса, может быть продемонстрирована различными способами. Само определение переноса показывает это. Смещение из прошлого указывает на то, что объект из настоящего перепутан частично с объектом из прошлого. Функция Эго, отвечающая за тестирование реальности и различение, временно утрачена. Примитивные психические механизмы, такие, как проекция, интроекция, расщепление и отрицание, напротив, присутствуют. Потеря чувства времени по отношению к объектным отношениям также походит на те регрессивные

черты, которые мы наблюдаем в сновидениях (Lewin, 1955). Тенденция к отыгрыванию реакций переноса указывает на утрату баланса между импульсом и контролем. Возрастающая тенденция к реакциям соматизации как манифестация переноса также говорит о регрессии в функциях Эго (Schur, 1955). Экстернализация частей Я, то есть Эго, Ид и Супер-Эго, является другим признаком регрессии.

Ид также участвует в регрессии многими способами. Либидинозные цели и зоны прошлого будут переплетаться с личностью психоаналитика и будут окрашивать картину переноса. Чем более регрессивным становится перенос, тем сильнее будет преобладание враждебных, агрессивных устремлений. Мелани Кляйн (Klein, 1952) была одной из первых, кто отметил этот клинический момент. Эдит Якобсон (Jacobson, 1964, р. 16) объясняет это на основании регрессии энергии и рассуждает о промежуточной фазе с недиф­ференцированной, изначальной энергией влечений.

Регрессивные черты переноса также влияют на Супер-Эго. Чаще всего это проявляется в увеличении строгости в реакциях Супер-Эго пациента, которые смещены на аналитика. Вначале обычно преобладают реакции стыда. Мы также видим регрессии ко времени, когда функции Супер-Эго осущест­влялись извне. Пациент больше не чувствует вины, вместо этого он только боится быть застигнутым кем-либо. Чем больше пациент регрессирует, тем больше вероятность того, что аналитик будет ощущаться как перепол­ненный враждебными, садистическими, критическими установками к пациенту. Это связано со смещением враждебности с объектов прошлого, дополненного проекцией собственной враждебности пациента к аналитику.

Прежде чем закончить это краткое обсуждение регрессии, следует заметить еще раз, что аналитический сеттинг и процедуры играют важную роль в максимальном увеличении проявления регрессивных черт переноса, но это будет обсуждаться более детально в части 4.

3.415. ПЕРЕНОС И СОПРОТИВЛЕНИЕ

Перенос и сопротивление связаны друг с другом во многих отноше­ниях. Выражение «сопротивление переноса» обычно используется в психоана­литической литературе в качестве краткого обозначения тесных, но вместе с тем и сложных взаимоотношений между явлениями переноса и функциями сопротивления. Однако сопротивление переноса может означать разные вещи, и я полагаю, что было бы благоразумно прояснить этот термин прежде, чем переходить к клиническому материалу.

Я уже обсуждал основную формулировку Фрейда (Freud, 1905c; Freud, 1912а; Freud, 1914c) <^том, что явления переноса являются как источником самых больших сопротивлений, так и самым мощным инструментом психоана­литической терапии. Реакции переноса являются повторением прошлого, повторным переживанием без воспоминания. В этом смысле все явления переноса имеют ценность для сопротивления. С другой стороны, реакции на аналитика создают самые важные мосты к недоступному прошлому пациента. Перенос представляет собой обходной путь на дороге к воспомина­нию и инсайту, но, кроме этой тропинки, вряд ли существует какая-то другая. Перенос не только дает ключи к тому, что отвращается, он также может мотивировать и стимулировать работу в анализе. Это ненадежный союзник, потому что он непостоянен и продуцирует поверхностные «трансферентные улучшения», которые обманчивы (Fenichel, 1945a; Nunberg, 1951).

Определенные разновидности реакций переноса вызывают сопротивле­ния потому, что они содержат болезненные и пугающие либидинозные и агрессивные импульсы. Сексуальные и враждебные реакции переноса особенно часто бывают источниками важных сопротивлений. Очень часто эротические и агрессивные компоненты появляются одновременно. Например, пациентка развивает сексуальные чувства к своему аналитику и затем приходит в бешенство при отсутствии взаимности, которую она воспринимает как отвержение. Или же пациент неспособен работать в аналитической ситуации из-за страха унижения при выявлении инфантильных или примитивных фантазий.

Случается и так, что реакции переноса сами по себе делают пациента неспособным работать. Например, пациент может регрессировать на чрезвы­чайно пассивную, зависимую стадию объектных отношений. Пациент может не осознавать этого, но отыгрывать в аналитической сессии. Это может проявляться как псевдотупость или блаженная инерция. Пациент может повторно переживать некоторые ранние аспекты отношений мать-дитя. В таком состоянии пациент не сможет выполнять аналитическую работу до тех пор, пока аналитик не преуспеет в восстановлении разумного Эго и рабочего альянса.

Ситуация становится более сложной, когда за определенные реакции переноса упорно цепляются для того, чтобы скрыть другие типы трансфе-рентных чувств. Существуют пациенты, которые упорно поддерживают фасад реалистичной кооперации с аналитиком в целях маскировки своих иррацио­нальных фантазий. Иногда пациент будет отщеплять определенные чувства и смещать их на других для того, чтобы остаться в неведении о своей амбивалентности по отношению к аналитику. Часто случается так, что мои пациенты выражают сильную враждебность по отношению к другим психо­аналитикам в то время, как они испытывают сильный восторг по отношению ко мне. Анализ обнаруживает, что оба набора чувств в действительности относятся ко мне.

Самыми трудными для преодоления сопротивлениями являются так называемые реакции «переноса характера». В таких ситуациях главные черты характера и установки, которые имеют защитную функцию, проявляются по отношению к аналитику так же, как и по отношению к людям в повседневной жизни. Они столь глубоко вросли в структуру характера пациента и столь хорошо рационализированы, что их трудно сделать предметом анализа. Эти проблемы будут описаны более детально в разделах 3.82 и 3.83.

Суммируем сказанное: перенос и сопротивление связаны друг с другом во многих отношениях. Термин «сопротивление переноса» сжато выражает этот клинический факт. Явления переноса в общем являются сопротивлением воспоминанию, несмотря на тот факт, что они ведут окольным путем в направ­лении воспоминания. Реакции переноса могут быть причиной того, что пациент становится неспособным работать аналитически из-за самой природы этой реакции. Некоторые реакции переноса могут использоваться как сопро­тивление против обнаружения других реакций переноса. Анализ сопротивлений переноса является хлебом насущным, регулярной работой в психоана­литической терапии. На анализирование сопротивлений переноса тратится больше времени, чем на любой другой аспект терапевтической работы.

3.42.   Невроз переноса

Фрейд использовал термин «невроз переноса» в двух различных смыслах. С одной стороны, для обозначения группы неврозов, характеризу­ющихся способностью пациента формировать и поддерживать относительно связную, многообразную и доступную группу реакций переноса (Freud, 1916—1917). Таким образом, пациенты с навязчивостями, фобиями и истерией были отделены от пациентов с нарциссическим неврозом и психотических пациентов. Пациенты последней группы были способны развивать реакции переноса только фрагментарно и спорадически и, следовательно, не поддава­лись лечению методом классического психоанализа. С другой стороны, Фрейд использовал термин «невроз переноса» для описания систематически появля­ющихся реакций переноса пациента, подвергающегося психоаналитическому лечению (Freud, 1905c, 1914с, 1916-1917, Ch.XVIII).

В ходе анализа можно наблюдать, как интересы пациента все больше фокусируются на личности аналитика. Фрейд (1914с, р. 154) отмечал, что навязчивое повторение невротического пациента представляет собой не только безобидное, но даже полезное явление: «...благодаря тому, что оно впускается в перенос, фк на игровую площадку, на которой ему позволяется разворачиваться почти в полной свободе и на которой, как ожидается, оно покажет нам патогенные инстинкты, скрывающиеся в психике пациента». Если с ситуацией переноса обращаются должным образом, то «мы преуспеем в придании нового трансферентного значения всем симптомам болезни и в сме­щении обычного невроза в «невроз переноса», с которым мы можем работать терапевтическими методами». Невроз переноса перенимает все основные черты болезни пациента, но это искусственная болезнь, и она податлива к нашим вмешательствам. Это новое издание старой болезни.

На ранних фазах психоаналитического лечения мы обычно видим спорадические мимолетные реакции, определенные Гловером (Glover, 1955, р. 37) как «плавающие» реакции переноса. Если с этими ранними реакциями переноса обращаются должным образом, пациент разовьет более прочные реакции переноса. Клинически развитие невроза переноса проявляется в виде возрастания интенсивности и длительности озабоченности пациента личностью аналитика и аналитическими процессами и процедурами. Аналитик и анализ становятся главным интересом в жизни пациента. Не только симптомы и инстинктивные требования пациента вращаются вокруг аналитика, но и все старые невротические конфликты вновь мобилизуются и фокусируются на аналитической ситуации. Пациент будет чувствовать этот интерес как некоторую разновидность и смесь любви и ненависти и как защиту от этих чувств. Если преобладают защиты — на переднем плане будет какая-то форма тревоги или вины. Эти реакции могут быть интенсивными, взрывными, неявными или хроническими. В любом случае, стоит неврозу переноса раз установиться, как определенная констелляция чувств становится вездесущей.

В неврозе переноса пациент повторяет с аналитиком свой прошлый невроз. Путем должного обращения и интерпретации мы надеемся помочь пациенту повторно пережить и в конечном счете вспомнить или реконструи­ровать свой инфантильный невроз. Концепция невроза переноса включает в себя больше, чем только инфантильный невроз, потому что пациент будет также повторно проживать более поздние варианты своего детского невроза. Позвольте мне попытаться проиллюстрировать это клиническим примером.

Я хотел бы использовать для примера случай миссис К.1 Эта молодая женщина обратилась за психоаналитическим лечением в связи с тем, что последнее время ее изводили навязчивые идеи и импульсы к сексуальной связи с негром. Это чередовалось с ощущением того, что она «зомби», или же с тем, что она чувствовала пустоту, скуку, никчемность и депрессию. Недавно она вышла замуж за выдающегося человека,

который был почти на двадцать лет ее старше и которого она любила

до замужества, а теперь чувствовала обиду и страх. В истории ее жизни обращает на себя внимание то, что ее воспитывала добросердечная, сумасбродная мать-алкоголичка, которая то боготворила, обожала и баловала ее, а то временами забрасывала. Отец оставил ее, когда пациентке было полтора года, и каждое из трех последующих заму­жеств матери продолжалось около года. У нее было два брата, тремя и двумя годами младше, которых мать игнорировала и за которыми миссис К. присматривала. Они были под ее ответственностью, ее компаньонами и соперниками. Семья была очень бедна, множество раз меняла место жительства, и пациентка получила плохое образо­вание. Когда девочке было пятнадцать лет, ее мать настояла на том, чтобы она изменила свой образ жизни: и она, хоть и была застенчива, испугана и неумела, проделала успешную карьеру модели. Когда ей было двадцать лет, миссис К. встретила и полюбила своего будущего мужа, который научил ее утонченной жизни и за которого она вышла замуж спустя пять лет. Она была замужем два года, когда обратилась по поводу анализа. Теперь я попытаюсь кратко описать основные этапы развития ее переноса в успешном анализе, продолжавшемся четыре с половиной года.

Ее ранние реакции переноса состояли в настойчивом желании быть моей пациенткой, она фантазировала обо мне, что я — «первый» среди аналитиков и, следовательно, гарант успешного анализа. В то же самое время она опасалась, что я сочту ее скучной, нестоящей, непривле­кательной или неподдающейся лечению. Она разрывалась между желанием, с одной стороны, быть хорошей пациенткой и раскрыть все свои слабости, а с другой стороны — желанием быть любимой мною, быть сексуально и умственно привлекательной, а значит — скрыть все свои дефекты. Я должен был возместить ее отсутствующего отца и относиться к ней как к любимой пациентке, делая для нее то, чего не де­лал для всех остальных пациентов. Я был бы идеалом, неподкупным отцом, которым она могла бы гордиться, а также преступным отцом, который удовлетворил бы ее инцестуозные желания. Очень рано симптом промискуитетных импульсов сместился на меня как на эдипову фигуру. Это чередовалось с представлением обо мне как о строгом, неодобряющем, идеализированном отце-пуританине.

В это время в анализе мы пытались понять сильный стыд пациентки по поводу мастурбации, которую она «открыла» только в двадцать один год и которая, как казалось, была без фантазий и с не­большим оргаэмическим удовлетворением. Анализ ее стыда привел нас к осознанию того, что я был не только отцом-пуританином, но также и фантастически чистоплотной матерью тех дней, когда ее обучали пользоваться туалетом. Обнаружилось, что чувства скуки и пустоты у миссис К. были защитами против сексуальных фантазий и стали сопротивлениями в анализе. Она боялась фантазировать, потому что фантазировать озщмает возбуждаться, а возбуждаться означает терять контроль и страдать недержанием. В анализе это проявлялось как нежелание продолжать разговор, когда она становилась эмоциональной или возбужденной. Если бы я увидел ее плачущей или покрасневшей, я счел бы ее непривлекательной. Она каждый раз после сессии убирала с подушки бумажную салфетку, чтобы я не видел ее «испачканной». Как я мог любить ее, если бы узнал, что она грязная и ходит в туалет! Я был либо идеализированным, десексуализированным, детуалети-зированным отцом, который бросил ее грязнулю-мать, либо компуль-сивно чистоплотной матерью, которая не любила своих грязных детей. Затем она пересказала множество воспоминаний о том, как она видела свою пьяную мать голой, какими отвратительными ей показались ее безобразные гениталии. Теперь она боялась стать похожей на свою мать или иметь свою грязную мать внутри, ее ужасала мысль о том, что я брошу ее, как ее отец, бросивший мать. Она предпочла бы быть  пустой, чем наполненной своей грязной матерью. Но пустота означает  молчание и сопротивление в анализе, что эквивалентно тому, чтобы  быть плохой пациенткой. Здесь рабочий альянс и желание быть любимой отцом-аналитиком победили, и она стала способна работать над тем, что скрывается за пустотой.

За пустотой пришло множество сексуальных фантазий, каса­ющихся большого разнообразия оральных, сосательных, скоптофи-лических действий, осуществляемых как активно, так и пассивно с запрещенным мужчиной. Мужчина был или аналитиком, или негром, или арабом, и садистом, и мазохистом. Она и ее партнер чередовались ролями. В это время я не только был сообщником в ее сексуальных приключениях, но также позволял ей ненавидеть свою мать, что она и делала с удовольствием. В этот период анализа она с нетерпением ждала каждой аналитической сессии, боялась уикендов и даже окончания каждой сессии, в это время я стал основной темой ее фан­тазий, и освобождение от меня означало пустоту и скуку. Она чувст­вовала себя «подцепленной на крючок» мною, заряжалась чувствами в моем присутствии и ощущала себя бесцветной и унылой вне сессии.

 По мере того как постепенно миссис К. осознавала, что я полон решимости анализировать ее и что я не боюсь ее влечений и не ис­пытываю отвращения по отношению к ним, она осмелилась допускать появление более регрессивных импульсов. Мне, как ее отцу-покрови­телю, она осмеливалась рассказывать редкие сновидения и фантазии орального сосания и садистских импульсов по отношению к феми­нинным мужчинам и в конце концов — к женщинам. По мере того как она все больше доверяла мне, она также осмеливалась чувствовать ко мне более примитивную ненависть и гнев. Ранее она могла чувство­вать слабую враждебность по отношению ко мне как к критикующему отцу или не одобряющей матери. Позже она могла ненавидеть меня как грабителя ее «капитала», ее секрета и той ценности, которую она чувствовала в себе и которая и давала ей уверенность. Она также могла

любить меня как свою хорошую инвестицию, свою уверенность в бу-     ' '" дущем, свою гарантию против пустоты, мужчину, который дает ей сущ­ность. В это время я был также ее защитой против зависти к пенису, будучи пенисом-мужчиной, которым она обладала.

На этой стадии анализа миссис К. впервые стала способна ,,;i. испытать оргазм во время полового акта. Это придало ей мужества осознать сильные гомосексуальные чувства по отношению к своей маленькой дочери. Эту ситуацию она смогла осознать как повторение (со сменой ролей) своих детских импульсов по отношению к своей матери. Тот факт, что эти гомосексуальные импульсы могли пережи- '"""' ваться ею, не затрагивая способности испытывать гетеросексуальный оргазм, привел ее в конце концов к сильной зависти к пенису. Она мог­ла бешено ненавидеть меня как обладателя пениса, который «только и хочет, что воткнуть в любую дыру свою отвратительную штуку», которому наплевать на женщин, он оплодотворяет и бросает их. Когда пациентка стала способна выразить эти свои чувства и обнаружила, что я не был уничтожен и не сопротивлялся, она стала чувствовать,           ,,

что я люблю ее и принимаю безусловно и неизменно — даже когда я не соглашаюсь с ней. Я стал ее внутренним стержнем, надежным          <!

и постоянным — любящим родительским внутренним объектом. Теперь она могла позволить себе стать полноценной матерью и женой и могла работать над своей ненавистью и любовью к матери без ощущения того, что эти чувства способны затопить ее. Случай миссис 

К. будет описан более детально во втором томе.

Этот краткий набросок, даже будучи таким сложным, как это может показаться при прочтении, вне всяких сомнений, не передает все реакции переноса пациентки. Однако он показывает, я надеюсь, как симптомы пациентки, ее конфликты, импульсы и защиты фокусируются на аналитике и на аналитической процедуре и в большой степени замещают ее первона­чальный невроз. Неврозы переноса дают возможность наблюдать и работать над конфликтами пациента в их непосредственном проявлении. Трансфе-рентные переживания — живые, реальные, они приносят в аналитическую работу ощущение убедительности.

В своем описании невроза переноса Фрейд (1914с) указывает на то, что обычный невроз пациента «замещается» на невроз переноса. Анна Фрейд соглашается с ним (1928) и настаивает, что только структура такого рода заслуживает названия невроза переноса.

В клиническом материале, приведенном выше, можно наблюдать, как во время различных периодов захваченность миссис К. мною      »• вытеснила первоначальный невроз. На некоторый период времени импульсы пациентки к промискуитету были сфокусированы на мне и отсутствовали где бы то ни было еще. Ее конфликты, связанные с потерей контроля, были очень интенсивны во время аналитической сессии и касались ее страха «выплеснуть» наружу грязный материал, спрятать «запачканную» салфетку. Во время этого периода ее анальные тревоги вне анализа не исчезли, но они ушли на задний план. По моему опыту, тот частный аспект невроза пациента, который становится активным и живым в ситуации переноса, будет ослаблен во внешней жизни пациента. Однако часто он просто бледнеет и становится относительно незначимым по сравнению с неврозом переноса, только чтобы снова появиться во внешней жизни пациента, когда в картине переноса появится другая доминанта. Например, фантазии о проми­скуитете миссис К. сместились на меня только на некоторый период времени. Однако, когда анализ сфокусировался на ее туалетных тре­вогах и стыде, ее навязчивые идеи о темнокожем человеке вернулись.

Следует поднять другой вопрос, касающейся той степени, до которой невроз пациента может быть замещен неврозом переноса. По моему опыту, ряд аспектов невроза пациента смещаются на фигуру из внешней жизни пациента, которая затем начинает функционировать как дополнительная фигура переноса. Например, многие из моих пациентов во время анализа романтически влюблялись в женщин. Это манифестация переноса, но проявля­ется она вне анализа. Данный вопрос будет обсуждаться в разделе 3.84.

Вопрос о замещении обычного невроза пациента неврозом переноса затрагивает проблему анализа детей. Анна Фрейд (Freud A., 1928), Фрейберг (Fraiberg, 1951), Кат (Kut, 1953) утверждали, что маленькие дети проявляют различные изолированные реакции переноса, но не развивают невроз переноса. Только после разрешения эдипова комплекса, в латентном возрасте, можно действительно наблюдать признаки развития невроза переноса в аналити­ческом лечении детей. Анна Фрейд (Freud A., 1965) и Фрейберг (Fraiberg, 1966) недавно изменили свою точку зрения на этот вопрос. Более старшие дети действительно развивают интенсивные, продолжительные, искаженные реакции на аналитика, которые имеют сходство с неврозом переноса у взрос­лых. Однако эти реакции не замещают старый невроз в той же степени, как это происходит в анализе взрослых (см. Nagera, 1966). Детские аналитики, которые являются последователями Кляйн, не делают различия между реакциями переноса и неврозом переноса и утверждают, что явления переноса у маленьких детей идентичны таковым у взрослых (Isaacs, 1948).

Гловер (Glover, 1955), Нахт (Nacht, 1957) и Хаак (Наак, 1957) описали то, как определенные формы невроза переноса могут становиться помехой при раскрытии инфантильного невроза и вести к тупику. Одной из наиболее частых причин этого является контрперенос аналитика, который невольно препят­ствует полному развитию реакции переноса пациента. Например, чрезмерная

теплота со стороны аналитика может препятствовать полному развитию враждебных реакций переноса. Кроме того, неполная интерпретация некоторых аспектов реакций переноса будет продуцировать затяжную тупиковую ситуацию. Этот вопрос будет обсуждаться более полно в следующих разделах.

Может встать вопрос: что делать для того, чтобы обеспечить возникно­вение невроза переноса? Ответом будет следующее: если аналитическая атмосфера является, по существу, сочувствующей и принимающей и если аналитик постоянно находится в поисках инсайта и интерпретирует сопро­тивления пациента, невроз переноса будет развиваться. Этот вопрос будет рассмотрен нами более полно в разделах 3.7 и 3.9.

Классическая психоаналитическая позиция по отношению к неврозу переноса состоит в том, чтобы способствовать его максимальному развитию. Невроз переноса предлагает пациенту самое важное средство для получения доступа к отвращенным прошлым патогенным переживаниям. Повторное проживание вытесненного прошлого вместе с аналитиком и в аналитической ситуации является самой эффективной возможностью для преодоления невротических защит и сопротивлений. Следовательно, аналитик будет прилагать усилия для того, чтобы обеспечить ситуацию переноса и предотвра­тить любую контаминацию, которая может помешать его полному расцвету (Greenacre, 1954). Все вторжения личностных характеристик и ценностей аналитика будут расцениваться как факторы, которые могут ограничивать рамки невроза переноса пациента. Интерпретация является единственным методом работы с переносом, который позволяет ему идти своим собственным путем. В комбинации с эффективным рабочим альянсом это приведет в конечном счете к его разрешению (Gill, 1954; Greenson, 1965a).

У отклоняющихся школ психоанализа другой подход к неврозу переноса. Александер, Френч и другие (Alexander, French et al., 1946) преувеличивают опасность, которую несут регрессивные элементы, и предлагают различные манипуляции с ситуацией переноса для того, чтобы избежать или ослабить невроз переноса. Школа Кляйн впадает в противоположную крайность и полагается почти полностью на интерпретации переноса, исключая все остальное ( Klein, 1932; Klein et al., 1952; Strachey, 1934; Isaacs, 1948). Более того, они считают, что наиболее инфантильные и примитивные импульсы присутствуют в переносе с самого начала анализа и интерпретируют их немед­ленно (Klein, 1961). В конце концов оказывается, что индивидуальная история пациента имеет небольшое значение, поскольку развитие переноса, по всей видимости, похоже у всех пациентов.

Прежде чем закончить теоретическое обсуждение переноса, следует отметить, что аналитическая ситуация и личность аналитика вносят свой вклад в реакции переноса пациента. Более детально это будет обсуждаться в главе 4.

3.5. -Рабочий альянс

В этом месте нашего обсуждения явления переноса необходимо сделать отступление. Мы отмечали особую важность реакции переноса в психоаналитическом лечении невротического пациента. Я могу кратко изложить психоаналитическую точку зрения, заявив, что психоаналитик прилагает большие усилия для того, чтобы создать такую аналитическую ситуацию, которая максимально способствовала бы разворачиванию различ­ных реакций переноса. Это наш основной метод для получения патогенного материала, который в противном случае остался бы недоступным. Однако получение данных об истории — только часть терапевтического процесса. Другой важный его компонент — передача инсайта путем интерпретации.

Как бы ни были важны эти два фактора, их недостаточно для того, чтобы обеспечить длительные изменения пациента. Для того чтобы пациент вклю­чился и работал эффективно в аналитической ситуации, необходимо, чтобы он установил и поддерживал другой вид взаимоотношений с психоаналитиком, помимо реакций переноса. Я имею здесь в виду рабочий альянс. По моему мнению, рабочий альянс заслуживает рассмотрения как полноправный «партнер» невроза переноса в отношениях пациент—терапевт (Greenson, 1965а).

Мой клинический опыт в отношении рабочего альянса был расширен и прояснен благодаря изучению работы Элизабет Цетцель «Современные концепции переноса» (Zetzel, 1956). В этом эссе она вводит термин «терапев­тический альянс» и объясняет, насколько это важно. Она показывает, что можно провести разделение между классическими психоаналитиками и так называемой «Британской школой» по тому, используют ли они или игнорируют этот аспект переноса. Книга Лео Стоуна «Психоаналитическая ситуация» (Stone, 1961) дала мне новый толчок к прояснению и формулировке проблемы рабочего альянса между пациентом и терапевтом.

Клинический материал, на который опирается данный раздел, был получен от большого числа пациентов, у которых возникли неожиданные трудности в ходе их психоаналитической терапии. Некоторые из этих пациентов проходили один или более анализов у разных аналитиков; другие же были моими пациентами, которые вернулись для дальнейшего анализа. В этой группе были пациенты, которые оказывались неспособны продвинуться дальше начальных фаз анализа. Даже после нескольких лет работы, реально они не были «в анализе». Другие анализы казались бесконечными, существо­вало явное несоответствие между обилием инсайтов и малым количеством изменений. Клинические синдромы, проявляющиеся в этих случаях, были гетерогенны с точки зрения диагностических категорий, функций Эго и дина­мики. Ключом к пониманию как основной патологии, так и возникшего терапевтического тупика является неудача пациента при развитии надежных рабочих взаимоотношений с аналитиком. В каждом таком случае, который я буду описывать, пациент не был способен устанавливать или поддерживать продолжительный рабочий альянс с аналитиком, а аналитик пренебрегал этим фактом, продолжая заниматься анализом других явлений переноса. Я находил эту техническую ошибку у психоаналитиков с различным стажем клинической работы и признавал ее за собой, когда возобновлял анализ тех пациентов, которых лечил ранее.

При работе с такими, казалось бы, неанализируемыми или «бесконеч­ными» пациентами у меня создалось впечатление, что важно разделять реакции пациента на аналитика на две категории: невроз переноса и рабочий альянс. В действительности, эта классификация не является ни полной, ни четкой, позже я попытаюсь прояснить это. Однако эта дифференциация помогает уделять равное внимание двум, по существу, различным типам реакции на психоаналитика.

3.51.   Рабочее определение

Понятие рабочего альянса давно используется и в психиатрической, и в психоаналитической литературе. Рабочий альянс описывался под разными названиями, но большинство авторов, за исключением Цетцель и Стоуна, считали, что это понятие имеет второстепенное значение, или же четко не отделяли его от других реакций переноса.

Термину «рабочий альянс» будет отдаваться предпочтение перед другими терминами, которые используются для обозначения относительно неневроти­ческой рациональной связи пациента с аналитиком. Название «рабочий альянс» было выбрано потому, что оно подчеркивает его особую функцию: концентрируется на способности пациента работать в аналитической ситуации. Такие термины, как «терапевтический альянс» Цетцель (Zetzel, 1956), «рациональный перенос» Фенихеля (Fenichel, 1941) и «зрелый перенос» Стоуна (Stone, 1961) относятся к сходным концепциям. Название «рабочий альянс», однако, имеет то преимущество, что подчеркивает самые важные элементы: способность пациента целеустремленно работать в терапевтической ситуации. Наиболее ясно это можно увидеть в том случае, когда пациент, испытывающий муки интенсивного невроза переноса, может тем не менее поддерживать эффективные рабочие отношения с аналитиком.

Надежное ядро рабочего альянса формируется мотивацией пациента преодолеть свою болезнь, свое ощущение беспомощности, сознательной и рациональной готовностью пациента к кооперации и его способностью следовать инструкциям и развивать инсайты аналитика. Рабочий альянс формируется, в сущности, между разумным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика (Sterba, 1934). Условием, которое делает это возможным, является частичная идентификация пациента с аналитическим подходом аналитика, когда он пытается понять поведение пациента (Sterba, 1929).

Рабочий альянс выдвигается на передний план тем же путем, каким разумное наблюдающее анализирующее Эго отделяется от переживающего Эго пациента в аналитической ситуации. Вмешательство аналитика отделяет рабочие отношения от невротических явлений переноса точно так же, как его вмешательство отделяет разумное Эго от иррационального Эго пациента. Две эти группы явлений параллельны друг другу и выражают аналогичные психические события, но с различных точек зрения. Пациенты, которые не могут осуществить это разделение, не будут способны поддерживать рабочие отношения, и наоборот.

Однако эта дифференциация между реакциями переноса и рабочим альянсом не абсолютна, поскольку рабочий альянс может содержать элементы инфантильного невроза, которые в конечном счете будут требовать анализа. Например, пациент может временно работать хорошо для того, чтобы заслужить любовь аналитика, а это в конце концов приведет к сильному сопротивлению; или переоценивание характера и возможностей аналитика могут хорошо послужить рабочему альянсу в начале анализа, а позже стать источником сильного сопротивления. Однако не только невроз переноса может вторгаться в рабочий альянс, но и сам рабочий альянс может использоваться в качестве защиты для отвращения более регрессивных явлений переноса.

Клинической иллюстрацией этого момента может послужить случай пациентки, которая продолжительное время сохраняла разумное  отношение ко мне и к аналитической ситуации. Хотя она знала о психоанализе немного, она принимала фрустрации и ограничения, связанные с анализом, добродушно и без следа сознательного раздра­жения и гнева. Однако случайные сновидения, которые она могла вспомнить, были переполнены явными проявлениями гнева и ярости.

Когда я отметил это, пациентка реагировала так, как будто это «только» сновидение, а она не «отвечает» за свои сновидения. Даже когда  она забыла про свою аналитическую сессию, она посчитала это «естестйвенной» ошибкой и приняла мою интерпретацию своего страха скрытой  враждебности как причуды эксцентрика, которые она выносит с боль­шим тактом. Только после того, как ее поверхностные ассоциации и ра-    „-;-»"»*« ционализации иссякли и воцарилось молчание, тогда ее более регрессивные враждебные и сексуальные импульсы стали ясны для нее. Тогда  она осознала, что пряталась за рабочий альянс, как за защитный фасад.

Разделение реакций пациента на две группы: невротический перенос и рабочий альянс, несмотря на их смешение, имеет клиническую и техническую ценность. Прежде чем перейти к материалу еще одного случая, я бы хотел сделать краткий обзор психоаналитической литературы по этому вопросу.

3.52 Обзор литературы

Фрейд (Freud, 1912a, р. 105) говорил о дружеских и нежных аспектах чувств переноса, которые приемлемы для сознания и которые являются «проводником успеха в психоанализе...» Он писал о раппорте следующим образом: «Первоочередной целью лечения остается привязать пациента к лечению и к личности врача. Для того, чтобы обеспечить это, не нужно ничего делать, кроме как дать пациенту время. Если аналитик проявляет серьезный интерес к нему, бережно устраняет сопротивления, которые возникают в нача­ле, и избегает делать определенные ошибки, он расположит пациента к себе... Конечно, можно лишиться этого первого успеха, если аналитик с самого начала будет придерживаться точки зрения, отличной от сочувственного понимания» (Freud, 1913b, p. 139-140).

Штерба (Sterba, 1929) писал об идентификации пациента с аналитиком, которая ведет к заинтересованности пациента в работе, которую они должны выполнить сообща (но он не дает этому аспекту переноса специального названия). Фенихель (Fenichel, 1941, р. 27) описывает «рациональный перенос» — позитивный перенос с заторможенной целью, который необходим для анализа. То, что Элизабет Цетцель подчеркивает важность «терапевти­ческого альянса», мы уже обсуждали ранее. Работа Лёвальда (Loewald, 1960) о терапевтическом действии в психоанализе является проницательным и точным исследованием различных видов отношений пациента к аналитику, развивающихся во время психоанализа. Некоторые из его идей непо­средственно относятся к тому, что я называю рабочим альянсом. Книга Лео Стоуна посвящена сложности взаимоотношений аналитика и пациента. Он ссылается на «зрелый перенос», который понимает как: а) оппозицию «исконным реакциям переноса» и б) неотъемлемую часть успешного анализа (р. 106).

В материалах симпозиума по «Терапевтическим факторам психо­анализа», состоявшегося перед 22 Конгрессом Международной психоана­литической ассоциации (см.: Gitelson, p. 202), содержится много ссылок на особые реакции переноса, которые способствуют терапевтическому альянсу, а также обсуждается вклад аналитика в формирование «хорошей» аналитической ситуации. Гительсон говорит о раппорте, от которого мы за­висим в начале анализа и который завершается переносом. Он подчеркивает, что аналитику необходимо презентировать себя как хороший объект и вспо­могательное Эго. Миерсон (см. Gitelson, p. 202), Нахт, Сегал, Купер, Гарма, Кинг и Хайманн спорят с ним по различным аспектам его подхода. По-ви­димому, в некоторых случаях несогласие является следствием невозможности провести ясное разграничение между рабочим альянсом и более регрессив­ными явлениями переноса.

Этот краткий и неполный обзор показывает, что многие аналитики, включая Фрейда, осознавали, что в психоаналитическом лечении, кроме ре­грессивных реакций переноса, необходим и другой вид отношений к аналитику.

3.53.   Развитие рабочего альянса

3.531. ОТКЛОНЕНИЕ В РАБОЧЕМ АЛЬЯНСЕ

Я начну с описания нескольких клинических примеров, в которых ход развития рабочего альянса заметно отклоняется от того, что обычно имеет место у психоаналитического пациента. Причина, по которой я начинаю таким образом, кроется в том, что у классического аналитического пациента рабочий альянс развивается почти незаметно, выглядит это так, как будто этот процесс не зависит ни от какой особой деятельности с моей стороны. Нестандартные случаи выдвигают на передний план различные процессы и процедуры, которые почти незаметны при работе с обычным аналитическим пациентом.

Несколько лет назад аналитик из другого города прислал ко мне интеллигентного мужчину средних лет, который ранее уже проходил анализ в течение более шести лет. У пациента появились определенные улучшения, но его первый аналитик чувствовал, что пациенту необхо-дим дополнительный анализ, потому что он все еще не был способен        ;жениться и был очень одинок. С самого начала терапии я был поражен i,:n        тем фактом, что он был абсолютно пассивен в отношении осознания   > "||-;' '        и работы со своими собственными сопротивлениями. Оказалось, что он   x:>:i-ждал, чтобы я указывал ему на них, как делал его предыдущий    •   ;i) (i        аналитик в продолжение всего анализа. Затем на меня произвел впечатление тот факт, что как только  я делал какое-то вмешательство, он немедленно давал ответ, хотя часто    ..,., , и непонятный. Я обнаружил, что он считал своим долгом отвечать немедленно на каждое вмешательство, потому что помолчать минутку и поразмышлять над тем, что я сказал, было бы знаком сопротивления и, следовательно, чем-то плохим. По-видимому, его прежний аналитик никогда не распознавал его страх молчания как сопротивление. В свободных ассоциациях пациент активно искал, что рассказать, и если ему приходило в голову несколько вещей, он выбирал то, что, как ему казалось, я ищу, не упоминая о множественности выбора, который он имел. Иногда, когда я просил его дать какую-то инфор­мацию, он отвечал, свободно ассоциируя, так что ответ часто бывал странным. Например, когда я спросил, какое у него второе имя, он ответил: «Раскольников» — первое имя, которое пришло ему в голову. Когда ко мне вернулось самообладание, и я спросил, почему именно это имя, он защитился, сказав, что подумал, что ему предлагают свободно ассоциировать.

Вскоре у меня сложилось четкое впечатление, что этот человек в действительности никогда не устанавливал рабочих отношений с первым аналитиком. Он не знал, что ему полагается делать в ана­литической ситуации. Он годами лежал перед аналитиком, смиренно покоряясь тому, что, как он представлял себе, требовалось от него, а именно постоянной и быстрой свободной ассоциации. Пациент и аналитик представляли собой карикатуру на психоанализ. Действи­тельно, пациент развил какие-то регрессивные реакции переноса, некоторые из них были интерпретированы, но отсутствие постоянного рабочего альянса оставило процедуру в целом аморфной, беспоря­дочной и безрезультатной.

Хотя я осознавал, что значительность проблем пациента не может быть связана только или большей частью с техническими недостатками работы первого аналитика, я чувствовал, что пациенту следует дать возможность увидеть, может ли он работать в аналитической ситуации. Кроме того, это прояснение более рельефно обрисовало бы патологию пациента. Таким образом, с самых первых месяцев нашей совместной работы я тщательно объяснял пациенту, когда это казалось уместным, различные задачи, выполнения которых требует от него психоана­литическая терапия. Пациент реагировал на это так, как будто все это было ново для него, и он, казалось, стремился работать так, как я ему рекомендовал. Однако вскоре стало ясно, что он не может просто сказать, что пришло ему в голову, он чувствует принуждение выяснить, что ищу я. Он не мог помолчать и поразмышлять над тем, что я сказал; он боялся пустых пространств, они означали какую-то ужасную опас­ность. Если бы он молчал, он мог бы думать, а если бы он подумал, он мог бы не согласиться со мной, а не согласиться было равносильно тому, чтобы убить меня. Его поразительная пассивность и уступчивость оказались формой заискивания, укрывающей внутреннюю пустоту, ненасытный инфантильный голод и ужасную ярость. В течение полугода стало совершенно ясно, что это мужчина с шизоидным характером «как будто», который не в состоянии выносить депривации классиче­ского психоанализа (Deutch, H. 1942; Weiss, 1966). Поэтому я помог ему с получением поддерживающей психотерапии у женщины-терапевта.

Женщина, которую я анализировал шесть лет назад в течение почти четырех лет, возобновила анализ со мной. Мы оба знали, что, когда она прервала анализ, он не был закончен, но мы согласились, что сво­бодный от анализа период времени поможет прояснить необычные затруднения и неясности, на которые мы натолкнулись, пытаясь добиться лучшего разрешения ее противоречивого, недовольного, прилипчивого, садомазохистского переноса на меня. Я предложил ей пойти к другому аналитику, поскольку вообще я считаю, что смена аналитика более продуктивна, чем возвращение к первому аналитику. Это обычно дает новое понимание старых реакций переноса и предо­ставляет новые возможности для переноса. Однако по внешним причинам это было невыполнимо, и я согласился на возобновление анализа, хотя и с оговорками.

С самого начала использования кушетки я был поражен тем, как странно пациентка работала в анализе. Затем я вспомнил, что это часто случалось и в прошлом, только теперь это поразило меня гораздо сильнее, потому что это уже не было для меня привычным, это выгля­дело почти нелепо. В какой-то момент сессии пациентка начинала говорить не переставая, здесь были и бессвязные предложения, и подробные описания недавних событий, случайные неприличные фразы, на странность которых не обращалось внимания, или же это были навязчивые мысли, а затем снова подробное изложение прошлого события. Пациентка, казалось, совершенно не обращала внимания на свой странный способ говорить и никогда ранее сама не замечала за собой этого. Когда я конфронтировал ее с этим вопросом, то в пер­вый момент, казалось, она ничего не знает об этом, а затем она почувствовала себя атакованной.

Я осознал, что в прежнем анализе пациентки было много таких сессий или частей сессий, когда она была очень встревожена и пыталась отвратить свое осознание тревоги, так же как и анализ тревоги. Я даже вспомнил, что мы раскрыли некоторые значения и исторические детерминанты такого поведения. Например, ее мать была страшной болтушкой — она рассказывала ребенку, как взрослому, многое из того, что та еще не могла понять. Ее непонятные разговоры со мной были идентификацией с матерью и отыгрыванием в аналитической ситуации. Более того, мать использовала потоки болтовни для выра­жения как тревоги, так и враждебности по отношению к своему мужу, который был, по существу, спокойным человеком. Пациентка переняла эту черту у своей матери и вновь разыгрывала эту ситуацию со мной на аналитической сессии тогда, когда была встревожена и враждебно настроена или когда она разрывалась между тем, чтобы сделать мне больно, и тем, чтобы держаться за меня.

В дополнение к этому мы пришли к пониманию того, что эта форма поведения также указывает на регрессию функций Эго от вто­ричного процесса по направлению к первичному процессу в виде  «разговора во сне» со мной, что было повторным разыгрыванием «сна с родителями». Такой странный способ рассказывать возникал много раз во время первого анализа, и хотя тогда анализировались многие детерминанты, все это в какой-то степени продолжалось вплоть до момента прерывания анализа. Когда я пытался конфронтировать пациентку с неправильным использованием ею одной из процедур анализа, мы уходили куда-то в сторону, увлекаемые либо ее реакцией на мою конфронтацию, либо каким-то новым всплывшим материалом. Она могла вспомнить какое-то событие из прошлого, которое, каза­лось, относилось к делу, или на следующих сессиях появлялись ка­кие-то новые сновидения или новые воспоминания, и реально мы ни­когда не возвращались к вопросу о том, что она была неспособна выполнять определенную часть аналитической работы.

Во время второго ее анализа я не отвлекался. Когда появлялся легкий след той самой бессвязности рассказа или когда это казалось уместным, я конфронтировал ее с этой специфической проблемой и удерживал ее у этого вопроса до тех пор, пока она по меньшей мере не признавала того, что обсуждается. Пациентка пыталась использо­вать все свои старые методы защит против моих конфронтации ее сопротивлений. Я выслушивал в течение короткого времени ее воз­ражения и отговорки и указывал еще и еще раз на их функции сопротивления. Я не начинал работу с новым материалом до тех пор, пока не убеждался, что пациентка в хорошем рабочем альянсе со мной.

Постепенно пациентка начала видеть то, что она неправильно использовала основное правило. Она сама стала осознавать, что она иногда сознательно, иногда предсознательно, а в остальное время все еще бессознательно затуманивала истинную цель свободной ассоциа­ции. Стало ясно, что когда пациентка чувствовала тревожность в своем отношении ко мне, она соскальзывала в эту регрессивную «как во сне» форму разговора. Это был вид «злорадного послушания». Оно было злорадным, поскольку она знала, что это уклонение от истинной свободной ассоциации. Это было послушание, так как она подчинялась этому регрессивному, то есть невоздержанному, способу говорения. Это возникало всякий раз, когда она чувствовала определенный вид враждебности ко мне. Она чувствовала это как желание «вылить на меня отраву». Это приводило ее к чувству того, что тогда я буду уничтожен и потерян для нее, и она чувствовала одиночество и испуг. Затем она быстро погружалась в свой «разговор как во сне», который словно говорил мне: «Я маленький ребенок, который частично спит и не отвечает за то, что исходит от него. Не оставляйте меня; разрешите мне спать с вами; это просто безвредная моча, которая выходит из меня». (Другие детерминанты не будут обсуждаться, поскольку это увело бы нас слишком далеко в сторону.)

Это было зачаровывающее переживание — видеть, насколько от­личается этот анализ^т предыдущего. Я не хочу сказать, что тенденция : пациентки неправильно использовать свою способность регрессировать в функционировании Эго исчезла. Однако мое энергичное стремление к анализу дефектного рабочего альянса, постоянное внимание к под­держанию хороших взаимоотношений, мой отказ уходить в анализи­рование других аспектов ее невроза переноса имели свои эффекты. Второй анализ имел совершенно другой оттенок и атмосферу. В первом анализе у меня была интересная и эксцентричная пациентка, которая была очень фрустрирована, потому что я так часто терялся из-за ее прихотливых бессвязных речей. Во втором анализе у меня все еще была эксцентричная пациентка, но теперь у меня появился союзник, который не только помогал мне, когда я терялся, но и отмечал, что я сбился с пути до того, как я осознавал это.

Молодой мужчина, мистер З.1, обратился ко мне после того, как он проходил анализ в течение двух с половиной лет у аналитика в другом городе, и этот анализ совершенно не затронул его. Он достиг опре­деленных инсайтов, но у него сложилось отчетливое впечатление, что его первый аналитик в действительности неодобрительно относился к его инфантильной сексуальности, хотя молодой человек понимал, что аналитикам «не полагается» презрительно к ней относиться. В предварительных интервью молодой человек рассказал мне, что у не­го были большие трудности при рассказе о мастурбации, и он часто сознательно не сообщал эту информацию своему предыдущему аналитику. Он информировал последнего о существовании многих сознательных секретов, но тем не менее упрямо отказывался разгла­шать их. Он никогда не предавался свободной ассоциации искренне, и в их анализе было множество часов продолжительного молчания, когда оба, и пациент и аналитик, были безмолвны. Однако способ отношения пациента ко мне, его история и мое общее клиническое впечатление заставляли меня полагать, что он доступен анализу, несмотря на тот факт, что он был неспособен сформировать рабочий альянс со своим первым аналитиком.

Я взялся анализировать мистера 3. и многое узнал о его негатив­ных реакциях на первого аналитика, некоторые из них происходили из способа последнего проводить анализ. Например, на одной из пер­вых сессий на кушетке пациент вынул сигарету и закурил. Я спросил его, что он чувствовал, когда решил закурить. Он раздраженно ответил, что знает: ему не полагалось курить в предыдущем анализе, и, как он и предполагал, я тоже запрещу ему это. Я сказал мистеру 3., что я хотел бы знать, какие чувства, мысли и ощущения пришли к нему в тот момент, когда он решил зажечь сигарету. Он обнаружил, что он чего-то испугался на сессии и, чтобы заслонить эту тревогу от меня, решил закурить сигарету.

Я ответил, что было бы предпочтительнее, если бы он выражал такие чувства и мысли словами, а не действиями, потому что тогда я понимал бы более точно, что с ним происходит. Он осознал, что я не за­прещаю ему курить, но только отмечаю, что для процесса анализи­рования было бы более полезно, если бы он выражал свои чувства словами. Он противопоставил это ситуации своего первого анализа, когда аналитик сказал ему до того, как он перешел к кушетке, что обычно на кушетке не курят. Этому не было дано объяснения, и пациент полагал, что его аналитик деспотичен.

На следующей сессии мистер 3. спросил, женат ли я. Я в ответ спросил его, как он думает. Колеблясь, он сказал, что разрывается между двумя фантазиями, одна из которых заключается в том, что я хо­лостяк, который любит свою работу и живет только для своих пациен­тов; другая же состояла в том, что я счастливо женат и у меня много детей. Затем он спонтанно продолжил, сказав, что он надеется, что я счастливо женат, потому что тогда моя позиция была бы лучше для того, чтобы помочь ему с его сексуальными проблемами. Затем мистер 3. поправил себя и сказал, что ему мучительно думать обо мне, как имеющем сексуальные отношения с женой, потому что это его смущает, и это не его дело. Тогда я заметил, что когда я не ответил на его вопрос и попросил вместо этого рассказать о своих фантазиях, он сам показал, к чему относится его любопытство. Я сказал ему, что бывает, я не отвечаю на вопросы, если чувствую, что можно получить больше, сохранив молчание и позволив ему ассоциировать по поводу собственного вопроса.

В этот момент мистер 3. был готов расплакаться и после короткой паузы рассказал мне, что в начале прошлого анализа задавал мно­жество вопросов, но его прежний аналитик никогда не отвечал на них и даже не объяснял, почему он молчит. Он ощущал молчание аналитика как унижение и только сейчас осознал, что его последующие периоды молчания были возмездием за эту воображаемую несправедливость. Несколько позже он осознал, что идентифицировался с воображаемым презрением своего первого аналитика. Мистер 3. чувствовал презрение к ханжеству аналитика и в то же самое время жестоко попрекал себя за свою собственную сексуальную практику, которую он затем проецировал обратно на аналитика.

Для меня было очень поучительно видеть, как идентификация с предыдущим аналитиком, основанная на страхе и враждебности, привела к искажению рабочих взаимоотношений вместо создания эффективного рабочего альянса. Вся атмосфера этого первого анализа была проникнута враждебными, недоверчивыми, мстительными чувствами и установками. Она оказалась повторением поведения пациента в отношении отца. Этот момент первый аналитик осознал и интерпретировал. Анализ сопротивления переноса, однако, был не­эффективным отчасти^из-за того, что предыдущий аналитик работал таким способом, который постоянно оправдывал инфантильное невротическое поведение пациента, что в дальнейшем привело к втор­жению в рабочий альянс невроза переноса.

Я работал с мистером 3. в течение четырех лет, и почти с самого начала у нас был установлен относительно эффективный рабочий альянс. Однако моя манера вести анализ, которая, как ему казалось, указывала на искреннюю человеческую заботу о его благоденствии и уважение к его положению — положению пациента, также мобили­зовала важные сопротивления переноса на более поздних стадиях анализа. На третьем году его анализа со мной я начал осознавать, что, несмотря на то, что был хороший рабочий альянс и сильный невроз переноса, во внешней жизни пациента было много таких областей, которые не изменились соразмерно проделанной аналитической работе. Со временем я понял, что пациент развил неявное, специфическое торможение при выполнении аналитической работы вне аналитической сессии. Когда мистер 3. бывал расстроен вне сессии, он спрашивал себя, что расстроило его. И обычно он преуспевал в припоминании этой ситуации. Иногда он даже мог вспомнить смысл того события, на который я указывал ему в предыдущий момент, но этот инсайт был относительно лишенным смысла для него, он ощущался чужим, искусственным и зафиксированным в памяти механически. Это был не его, а мой инсайт, и, следовательно, он не имел «живого» смысла для него. Поэтому он, в какой-то степени, не имел понятия о смысле события, которое расстроило его.

Видимо, хотя он и установил рабочий альянс со мной в аналити­ческой ситуации, этот альянс не распространялся за пределы сессии. Дальнейший анализ обнаружил, что вне аналитической сессии пациент не позволял себе иметь установки, отношения или использовать подход или точку зрения, которые напоминали бы ему мои. Он чувствовал, что разрешить себе это делать равносильно тому, чтобы позволить мне войти в себя. А это было невыносимо для него потому, что мистер 3. ощущал это как гомосексуальное изнасилование, повторение несколь­ких травматических ситуаций детства и подросткового периода. Постепенно мы смогли раскрыть, как пациент сексуализировал и агрессивизировал процесс интроекции.

Этот новый инсайт стал тем стартовым моментом для пациента, с которого он начал учиться различать разновидности «принятия внутрь». Постепенно пациент смог восстановить свободную от гомо­сексуальности идентификацию со мной с точки зрения принятия аналитической позиции. Таким образом, рабочие взаимоотношения, в которые вторгался невроз переноса, были вновь относительно свободны от черт инфантильного невроза. Предыдущие инсайты, которые оставались неэффективными, в конце концов привели к значи­мым и длительным изменениям. Случай мистера 3. будет описан более детально во втором томе.

Теперь я хочу вернуться к тем пациентам, которые упорно цепляются за рабочий альянс, потому что их страшат регрессивные черты невроза переноса. Такие пациенты развивают разумные отношения с аналитиком и не позволяют себе чувствовать ничего иррационального, будь это что-то сексуальное или агрессивное, или то и другое. Продолжительная разумность в анализе является псевдоразумностью, пациент бессознательно придер­живается ее из-за разнообразных бессознательных невротических мотивов. Позвольте мне проиллюстрировать это.                                                     

В течение почти двух лет молодой образованный мужчина, поверхностно знакомый с психоанализом, поддерживал позитивное и разумное отношение ко мне, своему аналитику. Если его сновидения i; показывали враждебность или гомосексуальность, он признавал это, но утверждал, что знает, что от него ожидают таких чувств по отно­шению к своему аналитику, но «в действительности» он их не испыты­вает. Если он опаздывал или забывал оплатить свой счет, он снова признавал, что это может выглядеть так, как если бы он не хотел приходить или оплачивать счет, но «на самом деле» это не так. У него были сильные реакции гнева в отношении других психиатров, которых он знал, но он настаивал на том, что они заслуживают этого, а я совсем другой. Какое-то время пациент был влюблен до безумия в другого мужчину-аналитика и «догадывался», что, возможно, тот напоминал ему меня, но это было сказано играючи.

Все мои попытки подвести пациента к осознанию его упорной разумности как способа избежать или преуменьшить его более глубокие чувства и импульсы провалились. Даже мои попытки проследить      историческое происхождение такой формы поведения были непродук­тивными. Он принял роль шута, безобидного нонконформиста в годы       г обучения в высшей школе и повторял ее в анализе. Поскольку я не мог            

подвести пациента к тому, чтобы последовательно работать дальше            '

с этим материалом, я в конце концов сказал ему, что мы стоим перед •■* • фактом отсутствия достижений, и нам следует рассмотреть альтерна­тиву продолжению психоанализа со мной. Пациент промолчал несколь­ко мгновений и сказал «откровенно», что он огорчен. Он вздохнул и затем продолжил высказываться в духе свободных ассоциаций. Я прервал его и спросил, что он делает. Он ответил: ему кажется, что я испытываю какое-то раздражение. Я заверил его, что это именно так. Тогда он медленно поднял глаза на меня и спросил, может ли он сесть. Я кивнул, и он сел. Он был совершенно потрясен и отрезвлен, имел бледный вид и совершенно очевидно страдал.

После нескольких минут молчания он сказал, что, может быть,         * • он будет работать лучше, если он сможет смотреть на меня. Он должен быть уверен, что я не смеюсь над ним, не сержусь на него и не прихо­жу в сексуальное возбуждение. Последний момент показался мне поразительным, и я спросил о нем. Он сказал мне, что часто фантази­рует, что, возможно, я сексуально возбуждаюсь от его материала, но скрываю это от него. Этого материала он никогда ранее не привно­сил, это была мимолетная мысль. Но эта мимолетная мысль быстро привела ко многим воспоминаниям об отце, который неоднократно и без особой необходимости измерял ему температуру ректально. Это затем привело к множеству фантазий гомосексуальной и садомазо­хистской природы. Упорная разумность была, таким образом, защитой против них, а также игровой попыткой подразнить меня и спровоци­ровать на отыгрывание с ним. Мое поведение на сессии, описанной выше, не былоо хорошо контролируемым, но привело к осознанию того, что рабочий альянс использовался пациентом для того, чтобы отвратить невроз переноса.

Рабочий альянс стал фасадом для невроза переноса. Это была структура невротического характера, как скрывающая, так и, напротив, выражающая лежащий в его основе невроз. Только когда было прервано отыгрывание пациента и он осознал, что он на грани потери объекта переноса, тогда его ригидно разумное поведение стало чуждым Эго и доступным для терапии. Ему понадобилось несколько недель для того, чтобы он смог смотреть на меня и проверять, можно ли доверять моим реакциям. Затем он стал способен различать истинную разумность и поддразнивающую язвительную разумность своего невроза характера, и анализ начал продвигаться.

3.532. РАБОЧИЙ АЛЬЯНС У КЛАССИЧЕСКОГО АНАЛИТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Термин «классический» в этой связи относится к гетерогенной группе пациентов, которых можно анализировать с помощью классической психоана­литической техники без больших модификаций. Они страдают от какой-то формы невроза переноса, симптома или невроза характера, без заметных дефектов функций Эго. У таких психоаналитических пациентов рабочий альянс развивается почти незаметно и вроде бы независимо от каких-либо особых действий или вмешательств со стороны аналитика. Обычно я могу видеть первые признаки рабочего альянса примерно на третьем-шестом месяце анализа. Наиболее часто первыми показателями его развития является то, что пациент замолкает, а затем, вместо того чтобы ждать моего вмешательства, сам решается сказать, что, кажется, он чего-то избегает. Или же он прерывает довольно несвязный отчет о каком-то событии и комментирует это так, что он, должно быть, бежит от чего-то. Если я продолжу молчать, он спонтанно спросит самого себя, что же заставляет его быть уклончивым, и он позволит

своим мыслям течь в виде свободных ассоциаций, которые будет воспроизво­дить вслух.

Очевидно, что такой пациент частично и временно идентифицировался со мной и работает над собой тем самым способом, которым я работал день за днем над его сопротивлениями. Сделав обзор ситуации, я обычно обнаруживаю, что до этого пациент испытывал спорадические сексуальные или враждебные реакции переноса, которые временно вызвали сильное сопротивление. Терпеливо и тактично я должен продемонстрировать это сопротивление, затем прояснить, как оно действует, что является его целью и, в конце концов, интерпретировать и реконструировать его возможный исторический источник. Только после эффективного этапа анализа сопро­тивления переноса пациент способен развить частичный рабочий альянс. Однако необходимо вернуться к самому началу анализа, чтобы иметь более детальное мнение о его развитии.

Поведение пациентов на предварительных интервью весьма разнообраз­но. Частично это детерминировано прошлой историей пациента по отношению к психоаналитикам, терапевтам, авторитетным фигурам и посторонним, а также его реакциями на положение больного, нуждающегося, просящего о помощи и т. д. (Gill, Newman, and Redlich, 1954). Более того, его знание или отсутствие знания о процедурах психоанализа и репутация психоаналитика будут также влиять на его первоначальные реакции. Следовательно, пациент приходит на первоначальное интервью с уже сформированным отношением ко мне, частично это перенос, частично реалистическое отношение в зависимости от того, насколько он «заполняет» то, что ему незнакомо, своим неуместным в данной ситуации прошлым.

Предварительные интервью сильно влияют на окрашивание реакций пациента на аналитика. Это определяется главным образом чувствами пациента в связи с раскрытием себя, а также его реакциями на мой подход и на мою личность. Я полагаю, что здесь мы также видим смесь реакций переноса и реалистичных реакций. Раскрытие «Я» пациента вызывает эхо прошлых раздеваний перед родителями, врачами и т. д. и, таким образом, продуцирует реакции переноса. Моя техника ведения интервью будет осуществлять то же самое настолько, насколько она будет казаться странной, болезненной или непостижимой для пациента. Те же методы, которые кажутся понятными пациенту, могут привести к реалистичным реакциям. Моя «личность анали­тика» так, как она проявляется на первых интервью, может возбуждать и реакции переноса, и реалистичные реакции. По моему впечатлению, те качества, которые покажутся пациенту странными или угрожающими, или непрофессиональными, будут вызывать сильные реакции переноса наряду с тревогой. И, напротив, те черты, которые, по мнению пациента, свидетель­ствуют о терапевтическом намерении, сочувствии и опытности аналитика, могут продуцировать реалистические ответы, так же как и позитивные реакции     || переноса. Клинический материал случая мистера 3. показывает, что манера, установка и техника аналитика в начале обоих анализов имели решающее значение для окрашивания всей аналитической ситуации.

К моменту принятия решения о том, насколько адекватен психоанализ для лечения данного пациента, у меня складывается впечатление, имеет ли пациент потенциал для формирования рабочего альянса и невроза переноса. Обсужде­ние с пациентом, почему я полагаю, что психоанализ — наилучшая для него терапия, объяснение необходимости именно такой частоты визитов, длитель­ности, платы за лечение и т. д., и собственная оценка пациентом того, сможет ли он принять эти требования, имеют дополнительное значение в обнаружении способности пациента к формированию рабочего альянса.

Первые несколько месяцев анализ пациента, лежащего на кушетке и пытающегося свободно ассоциировать, можно лучше всего представить как смесь тестирования и исповеди. В это время пациент определяет свою способность свободно ассоциировать и предъявлять свои переживания, вызывающие вину и тревогу. Одновременно он как бы зондирует реакции своего аналитика на эту продукцию (Freud, 1915a; Gitelson, 1962). Большое место в его речи занимают истории его жизни и рассказы о ежедневных событиях. Мои вмешательства имеют целью отметить и исследовать совершенно очевидные сопротивления и несоответствующие аффекты. Когда материал совершенно ясен, я пытаюсь обнаружить связь между прошлыми и настоящими паттернами поведения. Вследствие этого пациент обычно начинает чувствовать, что, возможно, я понимаю его. Тогда пациент осмеливается регрессировать, позволить самому себе пережить какой-то аспект своего невроза в переносе, по отношению к моей личности. Когда я преуспею в эффективном анализировании этого, тогда я буду иметь, по крайней мере, временный успех в укреплении разумного Эго и рабочего альянса наряду с переживающим Эго и неврозом переноса. Полученный однажды опыт колебания между неврозом переноса и рабочим альянсом позволит пациенту в дальнейшем отважиться на большие регрессии в области невроза переноса. Однако каждый новый аспект невроза переноса может вызывать также и ухудшение или временную утрату рабочего альянса.

Простодушная домохозяйка средних лет вступила во второй год        гн анализа. В первый год анализа она испытывала большие затруднения        -, , в признании того, что временами она испытывала романтические и сексуальные чувства по отношению ко мне, хотя это было совершенно очевидно по ее поведению и незамаскированным снам. Она считала себя счастливой в браке и чувствовала, что ее эротические фантазии об аналитике показывали бы, что она не удовлетворена замужеством. Это пугало ее, потому что она была чрезвычайно зависима от своего мужа, бессознательно враждебна к нему, но ее ужасала даже мысль о его потере. Мои попытки поставить эту пациентку лицом к лицу с ее сексуальным переносом и ее страхом превращали эту обычно добродушную, сотрудничающую женщину в упрямую, язвительную ворчунью. В таком состоянии она, бывало, отвечала на мои вмеша­тельства так: «Разве все реагируют не таким образом? Это ли не естественно? Разве вы не реагировали бы таким же образом, если бы оказались на моем месте?»

По мере того как мы работали над некоторыми страхами, застав­ляющим ее сопротивляться инсайтам, которые я пытался сделать для нее очевидными, пациентка постепенно смогла встать перед лицом своих позитивных чувств ко мне и перестала нуждаться в защите «разве все» и «разве вы». В то же самое время пациентка стала способна признать, что в ее браке были недостатки, без чувства того, что это означает конец ее безопасности. Она также стала понимать и прини­мать мои интерпретации источников сексуальных чувств, которые она испытывала по отношению к своему аналитику. Пациентка сумела справиться с мыслью о том, что некоторые из ее чувств ко мне происходят от ее детской сексуальной любви к отцу и старшему брату. Пациентка развила довольно стабильный рабочий альянс со мной по отношению к своим гетеросексуальным проблемам.

Однако ситуация вернулась в прежнее состояние, характерное для начала ее анализа, когда агрессия начала значимо вторгаться в аналитические сессии. Например, пациентка становилась необычно молчаливой, когда я интерпретировал, что ее ощущение, будто я ее отвергаю, связано с тем, что она забыла оплатить счет в конце месяца. У нее развились жестокие гастроэнтеральные колики с диа­реей и страх, что она смертельно больна раком. Когда я отметил, что это было выражением ее вытесненной ярости ко мне, она сначала отрицала это. Когда я сказал ей, что ее чувство зависимости от меня было поколеблено моими попытками дать интерпретацию вместо того, чтобы удовлетворить или утешить ее, она ответила: «Разве все реагируют не таким образом? Разве это не естественно? Разве вы не реагировали бы таким образом, если бы оказались на моем месте?» Затем она добавила: «Я думаю, мне лучше пойти в клинику Майо и обследоваться там». Рабочий альянс, который она установила по отношению к гетеросексуальным проблемам, исчез, когда тема враждебности вошла в клиническую картину. Потребовались недели терпеливой, кропотливой интерпретации сопротивлений, чтобы восстановить рабочий альянс. Та же самая последовательность событий имела место, когда в аналитической ситуации появилась гомосексуальность.                      

226, 227

3.54.   Источники рабочего альянса

3.541. ВКЛАД ПАЦИЕНТА

Для того чтобы рабочий альянс имел место, пациент должен обладать способностью формировать особую разновидность объектных отношений. Люди, по своему существу нарциссические, не будут способны сделать этого. Рабочий альянс является относительно рациональным, десексуализированным и очищенным от агрессии феноменом переноса. Пациенты должны быть способны формировать такие сублимированные, заторможенные в отношении цели отношения в своей внешней жизни. В ходе анализа ожидается, что па­циент будет способен регрессировать к более примитивным и иррациональным реакциям переноса, которые находятся под влиянием первичного процесса. Однако для того, чтобы достичь рабочего альянса, пациент должен быть способен восстанавливать вторичный процесс и отделять относительно разумные объектные отношения к аналитику от более регрессивных реакций переноса. Люди, которые страдают от сильной недостаточности или повреж­дения функций Эго, могут обладать способностью переживать регрессивные реакции переноса, но у них будут трудности в поддержании рабочего альянса. С другой стороны, и те, кто не рискует оставить проверку реальности даже временно и частично, и те, кто вынужден прилипать к фиксированной форме объектных отношений, также плохо подходят для психоанализа. Это подтвер­ждается клиническими данными о том, что психотики, пограничные больные, пациенты с импульсивным характером и маленькие дети обычно требуют модификации психоаналитической техники (Glover, 1955; Gill, 1954; Garma [см. Gitelson, et al., 1962]). Фрейд, по-видимому, именно это имел в виду, когда проводил различие между неврозами переноса, которые являются легко анализируемыми, и нарциссическими неврозами, которые не являются таковыми.

Как говорилось выше, склонность пациента к реакциям переноса исходит из его состояния инстинктивной неудовлетворенности и проистекающей из этого потребности в возможностях для разрядки (Ferenzi, 1909). Осознание невротического страдания также заставляет пациента устанавливать отношения с аналитиком. На сознательном и рациональном уровне терапевт предлагает реалистическую надежду на облегчение невротических страданий. Однако беспомощность пациента по отношению к его страданию мобилизует стремле­ния к всемогущему родителю раннего возраста. Рабочий альянс имеет как рациональный, так и иррациональный компонент. Все сказанное выше показывает, что доступный анализу пациент должен испытывать потребность в реакциях переноса, должен обладать способностью регрессировать и позволять невротическим реакциям переноса проявиться, должен иметь силу Эго или ту специфическую форму эластичности Эго, которая позволяет ему прерывать регрессию для того, чтобы вновь установить разумный и целена­правленный рабочий альянс (Loewald, 1960).

Функции Эго пациента играют важную роль в осуществлении рабочего альянса в дополнение к их роли в объектных отношениях. Для того чтобы выполнять аналитическую работу, пациент должен коммуницировать разными способами — словами, чувствами, но сдерживая свои действия. Он должен быть способен выражать свои переживания словами, понятно, по порядку и логично, предоставлять запрашиваемую информацию, а также быть способ­ным частично регрессировать и работать методом свободной ассоциации. Он должен быть способен слушать аналитика, понимать, рефлексировать, обдумывать и использовать интроспекцию. До некоторой степени он также должен быть способен вспоминать, наблюдать за собой, фантазировать и рассказывать об этом. Это лишь частичный перечень тех функций Эго, которые играют роль в способности пациента устанавливать и поддерживать рабочий альянс; мы также ожидаем, что пациент одновременно разовьет невроз переноса. Следовательно, вклад пациента в рабочий альянс зависит от двух прямо противоположных качеств: его способности поддерживать контакт с реальностью аналитической ситуации и его готовностью рискнуть регресси­ровать в мир своих фантазий. Это колебание между двумя позициями весьма важно для аналитической работы.

3.542. ВКЛАД АНАЛИТИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

Гринейкр (Greenacre, 1954), Макалпайн (Macalpine, 1950) и Шпиц (Spitz, 1956b) отмечали, как различные элементы аналитического сеттинга и процедур способствуют развитию регрессии и невроза переноса. Те же самые элементы помогают и в формировании рабочего альянса. Высокая частота визитов и большая продолжительность лечения не только поощряют регрес­сию, но и указывают на долгосрочные цели и важность того, чтобы сообщения пациента были подробными и интимными. Кушетка и молчание обеспечивают возможность для интроспекции и рефлексии, так же как и фантазирования. Тот факт, что относительно спокойный, знающий человек проявляет внимание к тревожащемуся и находящемуся в неведении пациенту, вызывает у него желание добывать знания и подражать терапевту. Более того, аналитик постоянно делает акцент на достижении понимания всего, что происходит У пациента, и нет ничего такого, что было бы слишком незначительным или неясным, безобразным или прекрасным для того, чтобы избежать попыток понимания со стороны анЖлитика — все это вызывает у пациента желание знать, находить ответы, искать причины. При этом не отрицается то, что ана­литическое исследование вызывает сопротивления, утверждается лишь, что это также вызывает у пациента любопытство и желание отыскать причины.

Кроме того, я хотел бы добавить, что постоянное рассмотрение того, как па­циент и аналитик работают вместе, взаимная заинтересованность в рабочем альянсе сами по себе являются факторами, которые способствуют усилению рабочего альянса. Это поощряет самоисследование и доверие к аналитику.

3.543. ВКЛАД АНАЛИТИКА

Я уже говорил о том, что теоретическая ориентация и личность аналитика влияют на формирование рабочего альянса. Интересно наблюдать, как некоторые аналитики занимают теоретические позиции, которые явно соответствуют их манифестируемой личности, а другие — принимают теории, которые, по-видимому, находятся в противоречии с чертами их характера. Некоторые используют технику для проецирования, другие — для защиты своей личности. Это замечание не означает, что я критикую какую-либо из этих групп, поскольку я наблюдал как счастливые, так и несчастливые соединения в обеих группах. Я видел ригидных аналитиков, которые отстаивали самую строгую приверженность «правилу абстиненции» и в то же самое время пытались практиковать наиболее грубый вид манипулятивной психотерапии, использующей удовлетворение и опирающейся на «корректирующее эмоцио­нальное переживание». Я видел множество явно беспечных, беззаботных аналитиков, но при этом практикующих в строгом соответствии с «правилом абстиненции», так же как и аналитиков с похожим характером, которые провоцировали своих пациентов на отыгрывание или потворствовали им при каком-то виде терапии со взаимным удовлетворением. Некоторые аналитики практикуют анализ, который соответствует их личности; некоторые используют своих пациентов для удовлетворения своих вытесненных желаний. Все эти соображения относятся к тем проблемам, которые присущи установлению рабочего альянса. Здесь, правда, может быть предпринята только краткая попытка описания проблемы. Основная проблема вращается вокруг вопроса: какая теоретическая ориентация аналитика и какие его личностные характери­стики будут обеспечивать развитие рабочего альянса так же, как и развитие невроза переноса?

Я уже кратко показал, как некоторые аспекты аналитической ситуации способствуют образованию невроза переноса. Это можно свести к следу­ющему: мы побуждаем пациента регрессировать и развивать невроз переноса, обеспечивая ситуацию, которая складывается из смеси депривации, состояния, подобного сну, и константности. Я наблюдал, как пациенты развивают невроз

переноса при работе с различными аналитиками при условии, если аналити­ческая ситуация обеспечивает достаточное количество депривации и осу­ществляется предсказуемым образом в течение соответствующего времени. Но для того чтобы получить хороший терапевтический результат, необходимо также установить хорошие рабочие отношения.

Теперь обратимся к вопросу: какие установки аналитика будут способ­ствовать образованию хорошего рабочего альянса? Случай мистера 3. показывает, как пациент идентифицировался с предыдущим аналитиком по принципу идентификации с агрессором — — на основе враждебности (см. раздел 3.531). Эта идентификация не привела к образованию терапевти­ческого альянса, она продуцировала комбинацию озлобленности и вызыва­ющего поведения и мешала аналитической работе. Причиной этого было то, что первый аналитик казался холодным и отстраненным. Эти черты были присущи отцу пациента, и мистер 3. был неспособен дифференцировать своего первого аналитика и свои регрессивные трансферентные чувства. И совсем иначе он реагировал с самого начала на меня. Он совершенно четко был способен различать меня и своего отца, следовательно, был способен к времен­ной и частичной идентификации со мной и, таким образом, мог выполнять аналитическую работу.

Самый важный вклад психоаналитика в создание хороших рабочих отношений вносит его ежедневная работа с пациентом. Последовательные и неуклонные поиски аналитиком инсайта при работе с любым материалом и поведением пациента являются здесь решающими факторами. Регулярная и упорядоченная текущая работа помогает пациенту приспосабливаться к некото­рым странностям аналитических процедур и процессов (Gill, 1954; Stone 1961). Это не означает того, что аналитику следует выполнять свои различные ежедневные аналитические задачи с компульсивной точностью или монотон­ностью ритуала. Такая ригидность ведет к предсказуемости, но не к чувству доверия по отношению к аналитику как человеку. Непоследовательность же может причинить пациенту боль, но существенно не мешает установлению рабочего альянса. Важность того, что аналитик совершает на каждой сессии, и редкость его отсутствий подчеркивает значимость каждого часа так же, как и преемственности сессий и, следовательно, способствует тому, чтобы у пациента сложилось понимание необходимости серьезного сотрудничества. Готовность аналитика посвятить годы труда благополучию пациента также способствует этому. Все описанные выше рабочие характеристики являются наиболее важными. Я не считаю возможным выполнять терапевтический анализ, если они отсутствуют. Но есть и дополнительные условия, которые необходимы для эффективного рабочего альянса.

Некоторые аналитики работают последовательно и серьезно и все-таки испытывают затруднение побуждая своих пациентов к развитию рабочего альянса. Их пациенты развивают установку покорности и уступчивости вместо ощущения альянса и соучастия. Атмосфера такого анализа пропитывается неявной, но постоянной скрытой тревогой и благоговением по отношению к аналитику и рабочим отношениям. Пациент может осознавать такое положение дел только мимолетно и спорадично, потому что оно выражается скорее в смутных нюансах, чем в открытых, чуждых Эго фантазиях и дейст­виях. Такое уступчивое отношение может также быть Эго-синтонным и для аналитика, который в связи с этим часто будет терпеть неудачу в распознавании и привлечении его для внимательного аналитического рассмотрения.

Я часто имел возможность наблюдать подобные случаи в клинике, когда я являлся вторым или третьим аналитиком данного пациента.

Например, пациент — мужчина средних лет — профессор универси­тета, ранее проходивший анализ в течение пяти лет, не осмеливался взглянуть на часы во время одной аналитической сессии. В начале часа он сказал мне, что ему нужно уйти на пять минут раньше, чем обычно. Во время сессии я видел, как он пытается мельком, уголком глаза, взглянуть на свои часы. Он даже потирал лоб для того, чтобы исподтишка, украдкой, взглянуть на свои часы. Когда я указал ему на эту явную уклончивость, пациент был сильно удивлен. С одной стороны, его испугала конфронтация, с другой стороны, его самого привела в уныние его робость. Тогда он осознал, что эта его тревога осталась незамеченной и не анализировалась во время его предыдущего

Вне всяких сомнений, приведенная выше иллюстрация указывает на неко­торые контрпереносные реакции со стороны аналитика, но это может ослож­няться, если аналитик слишком буквально следует двум техническим рекомен­дациям, сделанными Фрейдом. Я здесь имею в виду концепцию «аналитик как зеркало» и так называемое «правило абстиненции», которое будет обсуждаться в разделах 3.921 и 3.922 (Freud, 1912b, 1915a, 1919a). Эти два правила, выдвинутые Фрейдом, привели многих аналитиков к принятию строгой, отчужденной и даже авторитарной позиции по отношению к своим пациентам. Я полагаю, что это является неправильным пониманием идеи Фрейда, в лучшем случае эта позиция несовместима с формированием эффективного рабочего альянса.

Сравнение с зеркалом и правило абстиненции были предложены для того, чтобы помочь аналитику предохранить перенос от чрезмерной контаминации, эта мысль была глубже разработана Гринейкр (Greenacre, 1954). Понятие «зеркала» относится к тому, что аналитику следует быть «непрозрачным» для пациента, не вторгающимся, то есть не навязывающим своих норм и ценностей пациенту. Это не означает, что аналитику следует быть бездушным, холодным

и неоткликающимся. Правило абстиненции говорит о том, что важно не удовле­творять инфантильные и невротические желания пациента. Это не значит, что все желания пациента фрустрируются. Иногда может быть необходимо временно удовлетворить какое-нибудь невротическое желание пациента. Причем фрустрацию невротических желаний следует осуществлять таким образом, чтобы не унизить и не травмировать пациента.

Верно и то, что Фрейд подчеркивал депривационные аспекты аналитиче­ской ситуации в своих работах. Я полагаю, он делал это потому, что в то вре­мя (1912—1919) аналитики, бывало, позволяли себе чрезмерно реагировать и совершать отыгрывания со своими пациентами, а это представляет собой большую опасность. Между прочим, когда читаешь описания случаев, сделанные Фрейдом, не создается впечатления, что аналитическая атмосфера его анализов была холодной или строгой. Например, в оригинальной записи случая Человека-крысы1 (Rattenmann), которая является приложением к статье Фрейда (Freud, 1909), есть запись о пациенте, датированная 28 декабря: «Он был голоден и ел» (р. 303). Затем, второго января: «Кроме этого, он, очевидно, не имел ничего существенного для рассказа, и я мог многое сказать ему сегодня» (р. 308).

Я думаю, это очевидно: если мы хотим, чтобы пациент развивал относи­тельно реалистичный и разумный рабочий альянс, мы должны работать реалистично и разумно, имея в виду тот факт, что процедуры и процессы психоанализа являются странными, единственными в своем роде и даже искусственными. Ни самодовольству, ни ритуальности, ни робости, ни автори­тарности, ни отчужденности, ни потаканию желаниям нет места в аналити­ческой ситуации.

На пациента будет оказывать влияние не только содержание нашей работы, но и то, как мы работаем, то есть наша позиция, манера, настроение, атмосфера, в которой мы работаем. Он будет реагировать и идентифи­цироваться с теми аспектами, которые не обязательно будут осознаваться нами. Как утверждал Фрейд (Freud, 1913b), для того чтобы между пациентом и аналитиком установился раппорт, необходимо время и отношение сочувству­ющего понимания. Штерба (Sterba, 1929) ставит акцент на процессах идентификации. Тот факт, что аналитик постоянно наблюдает и интерпретирует реальность пациенту, приводит к тому, что пациент частично идентифицируется

с аналитиком в этом аспекте. Приглашение к этой части идентификации исходит от аналитика. С самого начала лечения аналитик комментирует работу, которую они с пациентом должны будут выполнить вместе. Использование таких фраз, как «Давайте посмотрим на это» или «Мы можем видеть», и т. д., способствует этой тенденции.

Гловер (Glover, 1955) делает акцент на необходимости для аналитика быть естественным и прямым, не одобряя, например, довод, что все договоренности о времени и оплате делаются исключительно для блага пациента. Фенихель (Fenichel, 1941) подчеркивает, что, помимо всего прочего, аналитику следует быть гуманным, его потрясло, как много его пациентов были удивлены его естественностью и свободой. Он полагает, что именно аналитическая атмосфе­ра является самым важным фактором убеждения пациента в том, чтобы он попробовал принять нечто, им ранее отрицаемое. Лёвальд (Loewald, 1960) указывал на то, как интерес аналитика к потенциалу пациента стимулирует рост и новое развитие. Стоун (Stone, 1961) идет даже дальше, подчеркивая разумные удовлетворения, а также терапевтическую установку и намерение психоаналитика как необходимые для пациента.

Все аналитики признают необходимость деприваций в процедуре психо­анализа; и все в принципе соглашаются, что аналитику нужно быть гуманным. Однако возникают проблемы при определении того, что означает термин «гуманность» в аналитической ситуации и как аналитик согласовывает его с принципом деприваций. Дальнейшее обсуждение данного вопроса см. в раз­делах 3.9, 3.10, 4.22 и 4.23. Здесь я лишь кратко обрисую то, что я считаю главным.

В сущности, гуманность аналитика выражается в его сочувствии, участии и терапевтическом намерении по отношению к пациенту. Для него имеет значение, как идут дела у пациента, он не является ни просто наблюдателем, ни просто исследователем. Он — врач, терапевт, исцеляющий от нездоровья и страдания, и его цель — помочь пациенту выздороветь. Однако «лекарство», которое он прописывает, — это инсайт, доза которого тщательно регулируется, при этом преследуется дальняя цель, для достижения более поздних и длитель­ных изменений аналитик жертвует быстрым результатом и временем. Гуман­ность также выражается в установке, что пациент имеет определенные права и его уважают как индивидуальность. К нему должны относиться с обычной вежливостью, грубости нет места в психоаналитической терапии. Если мы хотим, чтобы пациент работал с нами как сотрудник над регрессивным материалом, который он продуцирует, мы должны позаботиться о том, чтобы постоянно подпитывались зрелые компоненты психики пациента в ходе нашей аналитической работы.

Мы не должны забывать о том, что для пациента процедуры и процессы психоанализа являются необычными, иррациональными и искусственными.

Вне зависимости от того, насколько пациент знаком с анализом интеллек­туально, действительный опыт является странным и новым и будет вызывать тревогу. Пациент, однако, мотивирован своими невротическими затрудне­ниями, он считает нас экспертами, поэтому он подчиняется и пытается исполнять инструкции и просьбы аналитика хотя бы сознательно.

Пациент, обратившийся за лечением, по меньшей мере временно и частич­но сокрушен своей невротической патологией, и в этом состоянии относительной беспомощности он склонен некритично принимать все, что обещает принести ему пользу. Беспомощность толкает пациента на довольно неразборчивое получение помощи. Это было описано Гринейкр (Greenacre, 1954) и Стоуном (Stone, 1961) как «неравное» отношение. Для того чтобы противодействовать тенденции пациента подчиняться из-за тревоги или мазохизма, необходимо, чтобы аналитик считался с потребностью пациента в чувстве собственного достоинства и самоуважении в то время, когда его анализируют. Уступчивый пациент будет часто прятать свое чувство унижения и гнева из-за страха потерять любовь или навлечь на себя враждебность. Такую ситуацию аналитик не всегда способен предотвратить, но ему следует иметь в виду возможность этого.

Мы не можем неоднократно унижать пациента, навязывая ему правила и инструкции без объяснений, а после этого ожидать, что он будет работать с нами как взрослый. Если мы обращаемся с ним, как с ребенком, властно и деспотично, он будет по-прежнему фиксирован на какой-то форме инфан­тильных невротических реакций переноса. Необходимым условием рабочего альянса является постоянное проявление внимания к правам пациента во время всего хода анализа. Это означает, что мы уделяем внимание не только тому невротическому страданию, которое пациент приносит на анализ, или страда­нию вне анализа, но и той боли, которую причиняет ему аналитическая ситуация. Отчужденность, авторитаризм, холодность, экстравагантность, самодовольство и ригидность не являются составной частью аналитической ситуации. Позвольте мне проиллюстрировать это.

Все новые или странные процедуры объясняются пациенту. Я всегда объясняю пациенту, почему мы просим его попытаться ассоциировать свободно и почему предпочитаем использовать кушетку. Я жду вопросов или откликов пациента до того, как предлагаю ему использовать кушетку. Все мои пояснения я сообщаю пациенту таким тоном, который показывает, что я осознаю и пони­маю затруднения пациента. Я не говорю с пациентом свысока, но я стараюсь убедиться, что он понимает мои идеи и намерения. Я использую обычный язык, избегая технических терминов и интеллектуализированных форм речи. Я обращаюсь с ним как с взрослым, чье сотрудничество мне необходимо для преодоления серьезных трудностей в работе с психоаналитическим материалом. Я объясняю пациенту, что я буду взимать с него плату за отмененные сессии, которые яне могу использовать для других пациентов. Я рассказываю, что для того, чтобы не мешать его продукции, я буду относительно молчалив. Когда он в первый раз задает вопрос, я объясняю, почему я не буду отвечать на него; в следующий раз я буду молчать. Если я не понял смысла сессии, я говорю ему об этом; я не отпускаю пациента, не сказав ему ни слова. Если он испытывает сильное чувство смущения, рассказывая о чем-то впервые, я признаю, что это для него болезненно, но для лечения необходимо, поэтому он должен попытаться быть настолько открытым, насколько это возможно. Если он бранит меня, когда я не реагирую на какое-то его чувство, я могу сказать, что сделаю свою работу лучше, показывая ему, что я понимаю его, чем показывая ему свои эмоции.

Я отвечаю на его просьбы об утешении, говоря, что знаю, он чувствует себя несчастным, но утешение является лишь временной и обманчивой помощью. В следующий раз, когда он попросит об этом, я, скорее всего, буду молчать. Я готов допустить возможность своей ошибки при интерпретации и буду модифицировать ее, если клинический материал покажет необходимость этого. Я также допускаю возможность того, что пациент может быть прав, когда он думает, будто мои слова резки или имеют оттенок раздражения, но я настаиваю на том, чтобы мы работали аналитически над этим эпизодом и его реакцией на него.

Я не прерываю сессию в середине рассказа или интенсивной эмоцио­нальной реакции пациента. Я позволяю продолжительности сессии превысить обычные 50 минут. Если я опаздываю, я стараюсь компенсировать упущенное время на этой же сессии или на последующих. Я информирую пациента о своих планах на отпуск заранее и прошу его попытаться организовать свой отпуск в соответствии с моим. (Сходные проблемы будут обсуждаться более подробно во втором томе.) Если пациент шутит, я иногда показываю удовольствие или смеюсь, но тем не менее пытаюсь проанализировать, почему он рассказал мне эту историю, и как он воспринял мой смех. Я буду делать то же самое, если я реагирую с печалью или раздражением на что-то, рассказанное им. Я не от­вечаю на телефонные звонки во время сессии. Если же это приходится делать, я приношу свои извинения и осведомляюсь о его реакции. Время от времени я спрашиваю его, что он думает о работе со мной, и чувствует ли он, что работа продвигается. Я обычно рассказываю ему о своих общих впечатлениях после того, как он закончит, и затем анализирую его реакцию.

Я полагаю, все, приведенное выше, — это типичный пример того, как я гарантирую права пациента, что является основным элементом в рабочем альянсе. Я хочу подчеркнуть, что гарантирование прав не означает отмену или сведение на нет необходимости деприваций. Хотя рабочий альянс является существенной частью процесса психоанализа, деприваций должны иметь преимущество, если мы ожидаем, что пациент будет способен регрессировать до инфантильного невроза переноса.

Аналитик должен быть способен и депривировать, и выказывать участие. Иногда он должен находить компромисс между этими двумя позициями, например, причиняя боль интерпретацией, но проявляя сочувствие тоном голоса, что сделает боль терпимой. Колебание между депривирующим пациента инкогнито и признанием прав пациента является одним из нескольких диалектических требований, предъявляемых к психоаналитику.

Хотя я позволяю моим пациентам видеть, что меня трогает происходящее с ними и что я сочувствую им, мои реакции не должны быть назойливыми. Я стараюсь не вставать ни на одну из сторон в любом его внутреннем конфликте, исключая те случаи, когда я работаю против сопротивлений пациента, против его повреждающего невротического поведения и против его самодеструктивности. В основном, однако, я являюсь проводником понимания и инсайта в атмосфере серьезной работы, прямоты, сочувствия и сдержанности (Greenson, 1958b).

Такова моя собственная точка зрения на то, как я пытаюсь разрешить конфликт между сохранением дистанции и близостью, необходимой для аналитической работы. Я сознаю, что это в высшей степени личное дело каждого, и отнюдь не предлагаю это как точный рецепт для всех аналитиков. Однако я действительно считаю, что, несмотря на большие различия личностей аналитиков, эти два противоположных элемента должны быть в равной степени приняты в расчет и заслуживают адекватного обращения, если мы хотим добиться хороших аналитических результатов. Невроз переноса и рабо­чий альянс являются параллельными, прямо противоположными силами в явлениях переноса. Каждый из этих элементов равно важен для оптимальной аналитической ситуации. Это проблема будет затронута также в главе 4.

З.б.   Реальные отношения между пациентом и аналитиком

Реакции переноса и рабочий альянс являются двумя наиболее важными клиническими разновидностями объектных отношений, которые имеют место в аналитической ситуации. Могут также встречаться и более архаичные типы человеческих взаимодействий — предшественники пере­носа, а также и явления, переходные к переносу. Такого рода примитивные реакции обычно возникают в очень регрессивных состояниях и требуют большего «управления», чем в терапии, ориентированной на инсайт (Winni-cott, 1955, 1956b; James, 1964). Они, однако, не будут обсуждаться здесь. С другой стороны, «реальные отношения» также имеют место в ходе анализа. Перед тем как вернуться к теме явлений переноса, необходимо обсудить и прояснить концепцию «реальных отношений» между пациентом и анали­тиком. Это не так просто, как может показаться на первый взгляд, потому что термин «реальный» имеет два различных значения и использования, каждое из которых может иметь неодинаковую коннотацию для пациента и психоаналитика. Эту тему затрагивали многие авторы, но их клинические находки страдали отсутствием четких определений (Stone, 1954b, 1961; Freud А., 1954а, 1965).

Термин «реальные» в словосочетании «реальные отношения» может означать реалистичные, ориентированные на реальность или неискаженные в сравнении с термином «перенос», который обозначает нереалистичные, искаженные и неуместные отношения. Слово «реальный» может также относиться к подлинному, аутентичному и истинному в сравнении с искусствен­ным или притворным. Я намереваюсь использовать этот термин в отношении реалистичных и подлинных отношений между аналитиком и пациентом. Это разграничение важно, поскольку дает нам возможность сравнивать то, что является реальным в отношениях пациента, с тем, что является реальным в отношениях аналитика. И у пациента, и у аналитика реакции переноса являются нереалистичными и неуместными, но они подлинны и действительно переживаются. Для обоих рабочий альянс и реалистичен, и уместен, но это артефакт ситуации лечения. Реальные отношения подлинны и реальны. Пациент использует рабочий альянс для того, чтобы постигнуть точку зрения аналитика, но реакции переноса берут верх при вторжении. Для аналитика рабочий альянс должен иметь преимущество над всеми другими явными реакциями на пациента. Я постараюсь прояснить эти моменты клиническими иллюстрациями.

Молодой мужчина, на заключительной стадии своего пятилетнего анализа, находится в  нерешительности после того, как я сделал »- интерпретацию, и затем говорит мне, что ему нужно сказать нечто, но это очень трудно произнести. Он собирался умолчать об этом, как вдруг осознал, что делает так годами. Он набрал глубоко воздух и сказал: «Вы говорите всегда слишком много. Вы склонны все излишне преувеличивать. Дгя меня было бы гораздо легче рассердить­ся на вас и сказать, что вы бестолковы или неправы, или что это  не относится к делу, или просто не отвечать. Ужасно трудно высказать       < ь>; то, что я имею в виду, так как я знаю, это причинит вам боль».

Я полагаю, что пациент верно воспринял некоторые мои черты, и для меня было несколько болезненно указание на них. Я сказал пациенту, что он прав, но я хотел бы знать, почему для него тяжелее сказать мне это просто и прямо, так, как он только что это сделал, чем прийти в ярость. Он ответил, что он знает из опыта, я бы не рас­строился из-за его вспыльчивости, поскольку она явно вызвана его неврозом, и это бы меня не задело. Сказать же мне, что я говорю       'т' слишком много и все преувеличиваю, означает критиковать меня, и это       f'' причинило бы мне боль. Он знал, что я, как терапевт, горжусь своим  мастерством. В прошлом он, бывало, терзался тем, что я могу отомстить ему, но теперь он знал, что это вряд ли возможно, кроме того, это не убило бы его.

Я привел этот клинический пример как образец реалистической реакции на аналитика. Пациент высказал точное восприятие ситуации и оказался способен предсказать без искажений мои реакции. В прошлом его восприятия часто были правильными, но фантазии о моих реакциях были нереальными, то есть были искажены переносом. Так, он чувствовал, что я отомстил бы ему, и это могло бы убить его. В прошлом он развил хороший рабочий альянс по отношению к вспышкам раздражения на меня, но альянс не простирался настолько, чтобы реалистично меня критиковать. Это было достигнуто только на заключительной стадии. Таким образом, мы можем видеть ценность различения между реалистичностью восприятий и реакций. Как по отдель­ности, так и вместе они могут быть реалистичными или неуместными.

Как я утверждал в предыдущем подразделе, способность пациента к фор­мированию рабочего альянса происходит от его реалистического желания получить помощь путем сотрудничества с аналитиком, который является экспертом в данной области. Кроме того, в прошлом пациент должен был быть способен в какой-то степени формировать реалистичные и деинстинктуализи-рованные объектные отношения. Увлеченность и мастерство психоаналитика реально способствуют формированию рабочего альянса. Постоянная установка аналитика на принятие и терпимость, поиски им инсайта, его прямота, терапевти­ческое намерение и сдержанность служат как бы ядром, на котором пациент строит реалистичные объектные отношения. Эти заслуживающие доверия черты аналитика побуждают пациента формировать различные идентификации, которые становятся сердцевиной рабочего альянса. Неприятные для пациента черты аналитика обычно ведут к формированию как реалистичных реакций, так и реакций переноса. В любом случае они мешают формированию рабочего альянса. Клинический пример, который я рассмотрел выше, демонстрирует, как моя многословность и склонность к преувеличениям привели к реалистичной оценке пациентом того, что* я нарциссически горжусь своим мастерством интерпретации. Это также привело к явлениям переноса. После пяти лет анализа эти мои черты больше не вызывали переноса у пациента, но воспринимались как недостатки, которые пациент был способен оценивать реалистически. Он мог формировать рабочий альянс со мной, несмотря на мою слабость.

У взрослых все взаимоотношения с людьми состоят из смеси реальности и элементов переноса. Не бывает реакций переноса без грана правды, независимо от того, насколько они фантастичны, и не бывает реалистичных отношений без следа фантазии переноса. Все пациенты, проходящие психо­аналитическое лечение, имеют реалистические и объективные восприятия и реакции на своего аналитика наряду с реакциями переноса и рабочим альянсом. Эти три формы отношения к аналитику взаимосвязаны, они влияют друг на друга, переходят друг в друга и могут перекрывать друг друга. Несмотря на это перекрывание, клинически и практически ценно разделять данные три реакции. Пациент имеет реалистичные восприятия и реакции на аналитика с самого начала лечения, но обычно ему трудно выразить негативные реакции и восприятия. Они быстро становятся триггером для реакций переноса, но при этом не поддаются анализу до тех пор, пока не будет установлен некоторый рабочий альянс, вопреки недоверию пациента. Этого, впрочем, может и не случиться, если неприятные черты характера аналитика касаются той области, которая очень важна для пациента.

Молодой аналитик, студент, которого я супервизировал, рассказал мне, что одна из его пациенток, молодая мать, большую часть сессии описывала свою ужасную тревогу в предыдущую ночь из-за внезапной болезни своего маленького сына. У малыша был сильный жар с судо­рогами, и мать была совершенно вне себя, пока не пришел педиатр. Когда она рассказывала об этом событии моему студенту, она несколько раз принималась плакать. Когда она закончила свой рассказ, аналитик все еще молчал. После нескольких минут обоюдного молчания он сказал ей, что она, должно быть, сопротивляется. Пациентка ничего не ответила. Сессия закончилась. На этом аналитик завершил свой рассказ.

Тогда я спросил его, удовлетворен ли он своей работой на той сессии при ретроспективном взгляде, было ли что-то еще, что он мог сделать. Он ответил, что ее длительное молчание, возможно, означает, что она чувствует себя виноватой за свои вытесненные желания смерти по отношению к сыну, но он думал, ему следовало подождать, прежде чем привносить этот материал. Я сказал ему, что, возможно, у па­циентки и были глубоко скрытые желания смерти по отношению к мальчику, но я чувствую, что ее тревога и печаль были гораздо более очевидны и заслуживали отклика во время сессии. Студент чопорно J         напомнил мне, что Фрейд говорил о том, что в наши обязанности не входит удовлетворение инстинктивных и нарциссических желаний -уя» и         наших пациентов.                                                                                   Я сдержал себя от дальнейших комментариев по этому вопросу  W'tfS и спросил его, что произошло на следующей сессии. Студент ответил, что пациентка пришла на сессию, не сказала абсолютно ничего   -,.,«.,.,. и молча вытирала слезы, которые струились по ее лицу. Время от времени он спрашивал ее, о чем она думает. Сессия окончилась, но никаких других слов не было произнесено. Снова я спросил молодого аналитика, нет ли у него еще каких-либо мыслей о том, что он мог бы сделать еще. Он пожал плечами. Я спросил, выяснил ли он, что случилось с малышом. Он сказал, что пациентка ничего не сказала, а он не спрашивал. Последняя сессия, о которой он рас­сказывал, была последней сессией пациентки на той неделе, до супер-визии он больше не видел ее.

Я покачал головой с недоверием. Я спросил студента, неужели у него самого нет беспокойства или интереса относительно состояния здоровья малыша. Я добавил, что, возможно, молчаливые слезы молодой женщины свидетельствовали о том, что состояние здоровья малыша ухудшилось, или она ощущала, что аналитик холоден, вражде­бен и безучастен по отношению к ней. Студент ответил, что я, воз­можно, прав, но он считает, что я чересчур эмоционален. Я закончил сессию, сказав ему: я чувствую, что отсутствие эмоционального отклика будет мешать формированию рабочего альянса. Пока он не сможет до некоторой степени сочувствовать пациентке и показать ей это в определенных границах, он не будет способен анализировать ее. Я предсказал ему, что, даже если она вернется, я опасаюсь, что лечение не будет осуществлено. Когда пациент так страдает, не только естественно, но и необходимо проявить сострадание.

На следующей неделе молодой аналитик рассказал, что па­циентка пришла в понедельник утром и объявила, что прекращает анализ. Когда он спросил ее, почему, она ответила, что он болен больше, чем она. Она оплатила счет и ушла. После паузы я спросил его, что случилось с ее ребенком. Молодой человек покраснел и со стыдом признал, что он «забыл» спросить ее об этом. Я ис­пользовал его забывчивость и то, что он покраснел, как возможность для того, чтобы продемонстрировать ему, что у него, должно быть, какие-то проблемы в этой области. Затем я предположил, что он, возможно, нуждается в дополнительном собственном анализе. Молодой человек согласился с этим.

Эти клинические данные демонстрируют тот факт, что неприятная черта аналитика может продуцировать реалистические реакции на него у пациента, что мешает успешному психоаналитическому лечению (см. второй том, где дано более полное обсуждение этой и родственных проблем). По моему мнению, поведение пациентки было реалистичным и уместным. Это не отрицает того, что поведение аналитика* также вызвало реакции переноса, но в данной ситуации это было второстепенно. Поведение аналитика было пагубным для формирования рабочего альянса, потому что пациентка ощущала, что это

•  поведение вызвано враждебной отстраненностью или страхом контрпере­носного вовлечения. Я утверждаю, что аналитику можно выказать некоторое сочувствие к страданию пациента без того, чтобы это стало чрезмерным

*  удовлетворением переноса. Например, он мог бы просто спросить пациентку: «Как Ваш малыш? Что говорит доктор?» Только после этого анализ реакций пациентки стал бы возможен, и то только в тех дозах, которые были бы совместимы со способностью пациентки переносить дополнительную боль от анализа. Многие аналитики подчеркивают опасность чрезмерных или излишних фрустраций и деприваций (Glover, 1955; Bibring G., 1935; Mennin-ger, 1958).

Другую иллюстрацию этой проблемы можно увидеть в том, как аналитик подходит к своим незначительным ошибкам в технике, которые были замечены пациентом. Я знаю аналитиков, которые полагают, что неверно было бы сознаваться пациенту в том, что они совершили ошибку. Они скрывают это за непроницаемым покровом «аналитического молчания». Я знаю и других, которые не только признают свои промахи, но и обременяют своих пациентов исповедью о бессознательных мотивах своей ошибки. Мне кажется авторитар­ным, нечестным и недостойным скрывать сделанную ошибку от пациента, который это осознает. Такое поведение аналитика будет провоцировать справедливое недоверие, которое может стать неанализируемым и привести к неподатливой покорности или разрушению лечения. Излияние бессознатель­ных мотиваций аналитика, стоящих за его ошибкой, является карикатурой на честность. Аналитик в этом случае пользуется затруднительным положе­нием пациента для своего личного инстинктивного удовлетворения или своей потребности в наказании. Насколько же отличаются такие реакции от прямого и искреннего признания ошибки и следующей за этим просьбой к пациенту описать его чувства и ассоциации в связи с вашей ошибкой и вашим признанием ошибки. Аналитическая ситуация является неравной, потому что одна сторона в ней — беспомощный больной, а другая — терапевт и эксперт. Но она должна быть равной в том смысле, что оба, и пациент, и аналитик, имеют права человека, которые должны быть гарантированы.

Если бы пациент спросил меня, почему я сделал ошибку, я бы сначала задал вопрос о том, какие фантазии возникли у него в связи с этим, а затем объяснил бы, что причины моей ошибки относятся не к его, а к моему анализу. Я отвечаю таким же образом на все вопросы о моей личной жизни. Я спрашиваю об ассо­циациях, а затем привожу причины, по которым я не отвечаю на вопросы.

Для эффективной и успешной работы важно, чтобы аналитические и тера­певтические установки аналитика строились на основе его реального отношения к пациенту. Как я утверждал в разделах 1.33 и 3.5 и буду обсуждать в главе 4, аналитик не может работать аналитически, если не способен переходить от относительно отстраненной аналитической позиции к более вовлеченной терапевтической и обратно. Аналитик должен быть личностью, которая может быть эмпатичной и искренне сочувствующей, но в то же время сдержанной. Временами необходимо причинять пациенту боль, допуская его страдание. Однако психоаналитическое лечение не может проводиться в атмосфере неослабной жестокости, ледяной отстраненности или длительного веселья. Аналитик должен быть способен совмещать в себе две противоположные функции: «анализатора данных» и лекаря больного и страдающего чело­века, — ив процессе анализа колебаться между ними.

Искренние чувства аналитика к пациенту должны содействовать рабочему альянсу. Задача аналитика — сдерживать те свои отклики, которые могли бы причинить вред терапевтическому процессу. Это не означает, что аналитик сознательно берет на себя роль, которая чужда ему. Просто необходимо постоянно помнить о том, что пациент — это не просто человек, поставляющий материал для анализа, но и страдающий невротик, только тогда аналитик сможет воспринимать пациента и с позиции интерпретатора, и с позиции врача. Контрпереносные реакции необходимо выявлять и сдерживать. Реалистичные и сильные реакции также необходимо сдерживать, но иногда они указывают на то, что с данным пациентом данный аналитик не может работать. Искусст­венные реакции будут необходимы аналитику только временно, до тех пор, пока он не сможет мобилизовать искренние аналитические и терапевтические установки. Если это достигается, то пациент получает возможность пережи­вать и достигать инсайта посредством уникального вида объектных отношений, в котором многие формы любви и ненависти становятся конструктивными инструментами, а не просто возможностями для удовольствия и боли (Winni-cott, 1949; Stone, 1961; Greenson, 1966).

Хотя пациент и аналитик развивают реакции переноса, рабочий альянс и реальные отношения друг к другу, их пропорции и последовательность различны. У пациента реакции переноса преобладают во время длительной средней фазы анализа. Реальные отношения находятся на переднем плане на ран­ней стадии анализа и выступают снова в заключительной стадии (Freud A., 1954; Freud A., 1965). Рабочий альянс развивается ближе к концу вводной фазы, но периодически отступает, пока пациент не дойдет до заключительной фазы.

У психоаналитика рабочий альянс должен преобладать с начала до конца. Контрпереносу следует всегда быть на заднем плане. Реальным отношениям можно предоставить больше свободы только в заключительной фазе анализа. Бывают случаи, однако, когда аналитик руководствуется особыми соображе­ниями и дает возможность своим реальным чувствам выразиться раньше. Ситуация молодого аналитика, описанная выше, была одной из тех, где я бы . открыто показал свое беспокойство о ребенке пациентки. Мне кажется, что пациент не позволит глубоко анализировать себя, если аналитик будет сохранять ледяную отстраненность в такой ситуации. Такие человеческие реакции аналитика являются необходимой предпосылкой для формирования рабочего альянса у пациента. Некоторые пациенты, возможно, предпочли бы аналитика, подобного компьютеру, но в действительности они таким образом пытаются избежать подлинного психоаналитического переживания.

Существуют пациенты, которые пытаются изолировать аналитика от реальной жизни и представляют себе, что он существует только в своем офи­се, а его эмоциональные отклики всегда хорошо регулируются и контролиру­ются. В таких случаях я нахожу полезным позволить себе продемонстрировать пациенту обратное. Слова часто недостаточны. Я позволяю пациенту время от времени почувствовать мое разочарование по поводу того, что он не делает прогресса, или увидеть, что события, происходящие в мире, действительно затрагивают меня. Я стараюсь ограничивать интенсивность своих реакций, но я не открываю дверь каждый день с одним и тем же выражением лица и заканчиваю сессию неодинаково. Я не планирую такие вариации. Я позволяю самому себе быть гибким в этих вопросах. Я придерживаюсь того мнения, что важно демонстрировать некоторыми действиями и поведением, что анали­тик — человеческое существо. Это включает и то, что временами заметна и некоторая его человеческая хрупкость. Книга Стоуна (1961) содержит много интересных замечаний по этому и другим вопросам.

Существует еще одна область, которая требует от аналитика необычно высокой степени прямого обсуждения. Я имею в виду ту ситуацию, которая возникает, когда аналитик обнаруживает, что он и его пациент испытывают существенные разногласия по политическим или социальным вопросам, которые важны для каждого из них. Например, я знаю по опыту, что я не могу эффективно работать с некоторыми пациентами, которые являются очень реакционными в своих политических или социальных взглядах. В таких ситуациях я советую пациенту открыто рассказать о своих чувствах, и как можно раньше. Я предлагаю ему считать себя свободным, чтобы поискать другого аналитика, если он находит, что моя точка зрения слишком смущает его. Если же мои собственные чувства по поводу этого вопроса очень сильны, а другие качества пациента не внушают симпатии, я говорю ему, что я не смогу работать с ним, и настаиваю на том, чтобы он нашел другого аналитика. Чтобы не травмировать пациента, я также говорю ему, что, возможно, это мой недостаток.

Можно сказать еще многое о реальных взаимоотношениях между пациентом и аналитиком. В главе 4 будут затронуты дополнительные про­блемы, а также можно будет найти в тексте книги и другие иллюстрации по этому вопросу.

3.7.   Клиническая классификация            -

реакций переноса      ;

Не существует такого способа классификации явлений переноса, который охватывал бы все его разновидности. Вне зависимости от того, как аналитик пытается разделить различные клинические формы переноса, он приходит либо к несистематической классификации, при которой упущены многие важные клинические типы, либо к такой классификации, в которую входят очень многие клинически значимые разновидности, но при этом имеются большие перекрывания. Меньшим злом является жертвование систематичностью в пользу полноты. Я попытаюсь описать наиболее важные формы реакций переноса и классифицировать или «маркировать» их в соот­ветствии с тем, что кажется мне клинически самым полезным подходом.

Следует иметь в виду, что один метод классификации не исключает другого. Например, кто-то может описывать некую ситуацию как представля­ющую позитивный перенос и с равной обоснованностью маркировать тот же самый феномен как материнский перенос и т. д. Другой момент: эти реакции переноса не будут дифференцироваться с той точки зрения, являются ли они спорадичными, временными реакциями переноса или они являются проявле­ниями невроза переноса. Такая дифференциация уже описывалась в теорети­ческом разделе, и все категории реакций переноса следует понимать как существующие в обеих формах. В конечном счете необходимо понимать, что большее количество трансферентных чувств возникает одновременно, точно так же как и в объектных отношениях вообще. Теоретически можно описать различные слои или иерархии эмоций и защит, сосуществующих в лю­бом данном взаимоотношении между людьми. В последующем описании типов реакций переноса я ограничусь обсуждением того, что преобладает, что явля­ется в анализе наиболее клинически значимым в данный период времени.

3.71.    Позитивный и негативный перенос

Хотя Фрейд (1912а) очень рано осознал, что все явления переноса амбивалентны по своей природе, он сохранил прежнее деление переноса на по­зитивный и негативный. НЛмотря на все свои неопределенности и недостатки, эта форма классификации закрепилась и остается наибеле* емой практикующими аналитиками.    t VOUft H.J » l-fl    *

3.711.   ПОЗИТИВНЫЙ ПЕРЕНОС                                        1^1.

Термин «позитивный перенос» является кратким названием для описания реакций переноса, которые состоят преимущественно из любви в любой ее форме или из любых ее предвестников и производных. Мы считаем, что позитивный перенос существует, когда пациент испытывает по отношению к аналитику какие-либо из следующих чувств: любовь, нежность, доверие, влюбленность, симпатию, интерес, преданность, восхищение, увлеченность, страсть или уважение. Мягкие формы любви, лишенные сексуальных и роман­тических компонентов, способствуют формированию рабочего альянса. Я здесь имею в виду чувства, близкие симпатии, доверию и в особенности уважению. Другая важная форма позитивного переноса имеет место, когда пациент влюбляется в аналитика. Это регулярно случается при работе с пациентами противоположного пола, но я никогда не видел, чтобы это случалось с пациен­тами того же самого пола, за исключением тех пациентов, которые являются открыто гомосексуальными. Эта любовь, возникающая в ходе анализа, имеет удивительное сходство с любовью в реальной жизни. Это случается столь регулярно в анализе потому, что наши пациенты имели болезненные пережива­ния такого рода в своей прошлой жизни. Эти чувства были вытеснены и про­явились вновь в виде любви переноса во время анализа. Возможно, в некоторой степени она более иррациональна и инфантильна в своих проявлениях, чем реальная любовь. Работа Фрейда (Freud, 1915a), в которой он глубоко и проницательно исследовал этого вопрос, заслуживает внимания.

Пациентка, влюбленная в своего аналитика, создает множество проблем для техники. Во-первых, главной целью пациентки становится удовлетворение своих желаний, и она противится аналитической работе над этими эмоциями. Во время наиболее интенсивных фаз ее любви очень трудно, если вообще возможно, получить доступ к ее разумному Эго и установить рабочий альянс. Аналитику следует быть терпеливым и ждать, пока сильные эмоции ослабеют. Во-вторых, горячая любовь женщины-пациентки может вызвать чувства контрпереноса у аналитика. Это в особенности применимо к молодым, неопытным аналитикам и к аналитикам, несчастным в своей личной жизни. В этом случае будет возникать бессознательное искушение как-нибудь ответить на любовь леди либо удовлетворить ее в той или иной форме, или же стать грубым и сердитым с нею из-за того соблазна, который представляет ее любовь. Фрейд дал совершенно недвусмысленный совет по поводу этой ситуации (Freud, 1915a, р. 163—171). Здесь не может быть компромисса.

Аналитик не может допустить даже самого невинного, частичного эротического удовлетворения. Любое такое удовлетворение делает любовь пациентки относительно неанализируемой. Это отнюдь не означает, что аналитик должен вести себя бесчувственно и бессердечно. Аналитик может быть тактичным и чутким по отношению к пациентке и ее состоянию и при этом продолжать заниматься анализированием. Возможно, ни в какое другое время не является столь необходимой аналитическая позиция сочувственной, сдержанной гуманности и твердости. Позвольте мне проиллюстрировать это.

Молодая женщина, робкая и застенчивая, во время третьего месяца анализа начинает выказывать несомненные признаки того, что она влюблена в меня. В конце концов после нескольких дней борьбы со своими чувствами она со слезами признается в своей любви. Она умоляет меня не обращаться с этим состоянием тем же самым аналитическим, холодным способом, как я обращался с другими ее эмоциями. Она просит меня не оставаться молчаливым и отчужден­ным. Я должен сказать хоть что-нибудь, что угодно, для нее так унизительно быть в таком положении. Она рыдает, всхлипывает и, наконец, замолкает. Через некоторое время я говорю: «Я знаю, это очень трудно для вас, но важно, чтобы вы попытались выразить точно, что вы чувствуете». Пациентка помолчала мгновение, а затем сказала умоляюще и сердито: «Это нечестно, вы можете спрятаться за аналитической кушеткой, а я должна раскрываться перед вами. Я знаю, вы не любите меня, но скажите мне хотя бы, если я нрав­люсь вам; позвольте себе проявить некоторую заботу, скажите мне, что я не просто «номер» для вас — одиннадцатичасовая пациентка». Она плакала, всхлипывала и потом снова замолчала. Я тоже немного помолчал и сказал: «Верно, это нечестно, аналитическая ситуация '** не равная: ваша задача — позволить вашим чувствам выйти, а моя работа — понять вас и проанализировать, что проявилось в них. Да, это нечестно».                                                                                      Казалось, это мое замечание помогло пациентке. Она смогла  потом выразить более полно свой гнев и чувство оскорбления. Следующие сессии были смесью ненависти и любви, но она стала способна работать над этими реакциями. Я думаю, она могла услышать в моем тоне и в моих словах, что я осознаю болезненность ее затруднительного положения, и, хотя сочувствую ей, но обязан выполнять свою анали­тическую работу. Однако ее разочарование и ощущение отверженности из-за моей установки на работу, а не удовлетворение, вошли в клини­ческую картину в первую очередь, и следовало работать с ними. Важно избежать как опасности фальшиво ободрить пациентку, так и причи­нить ей ненужную боль, которая будет подталкивать ее к подавлению своих чувств и бегству прочь в той или иной форме.

Любовь в переносе пациента всегда становится источником сопро­тивления. Она может противостоять работе анализа из-за настойчивых требований пациента и его стремлений к немедленному удовлетворению. В этом случае аналитические сессии становятся для пациента возможностью удовле­творения желания близости, и пациент теряет интерес к инсайту и пониманию. Дальнейшим осложнением становится то, что пациент будет обычно реаги­ровать на вмешательства аналитика (или отсутствие вмешательств), чувствуя боль и отвержение, и по этим причинам будет сознательно отказываться работать. Пациентка, о которой рассказывалось выше, — пример подобного развития. Техническая задача состоит в том, чтобы обеспечить наиболее полное выражение каждому проявлению любви пациента и в нужный момент начать работу с сопротивлениями пациента.

Позвольте мне вернуться к пациентке, о которой рассказывалось выше. После того как я признал, что аналитическая ситуация является «нечестной» в том смысле, что она должна раскрывать себя, а моя работа состоит в том, чтобы анализировать ее, она попыталась продолжить выражение своих чувств любви по отношению ко мне. Но теперь нота гнева добавилась к ее печальному, умоляющему и настойчивому тону; я мог уловить полутона горечи: «Я знаю, вы правы, мне следует идти дальше, все равно, что вы чувствуете по поводу этого. Это так тяжело сказать о своей любви, умолять о ней, а в ответ получить только молчание. Но вы, должно быть, знакомы с этим, я полагаю, это случается со всеми вашими пациентами. Хотела бы я знать, как вы выдерживаете это... но вам платят за то, чтобы вы слушали».

Пациентка замолчала, и я некоторое время помолчал. Теперь ее глаза были сухи, широко открыты, ее рот был сжат, руки плотно прижаты крест-накрест к телу. Через некоторое время я сказал: «Теперь вы обижаетесь на то, как я ответил вам — пожалуйста, опишите это словами». Она сделала это. Сначала это был поток гневных чувств, затем снова прилив любви, и это повторялось не­сколько раз. Через несколько сессий интенсивность этих чувств постепенно уменьшилась, и она стала готова работать. Теперь я мог сказать ей: «Давайте попытаемся понять, что случилось; понять, почему вы любите и как вы любите. Что вы нашли во мне достойного любви». Задавая этот последний вопрос, я предлагал себя пациентке в качестве модели того, как она могла бы взглянуть на свое чувство любви. Как оказалось, это помогло в тот момент, и разумное Эго пациентки стало более последовательно и доступно. Затем мы сумели восстановить рабочий альянс и вместе исследовать то, что происходило на предыдущих сессиях. Детали процедуры следующих шагов будут описаны в разделе 3.9.

Другую техническую проблему представляют собой искушенные пациен­ты, которые спрашивают, обычно в начале анализа: «Доктор, входит ли в мои обязанности влюбляться в вас?» Следует сначала выяснить источник этого вопроса, как и в случае других вопросов в анализе, и не отвечать немедленно. Но бывает и так, что стоит ответить на этот вопрос, так как, по моему мнению, пациент заслуживает некоторых знаний о том, что он «обязан» чувствовать. Лучшим ответом на такой вопрос я нахожу следующий: пациент «обязан» делать то, что следует из правила свободной ассоциации, то есть позволять своим мыслям и чувствам перемещаться свободно, без цензуры, и высказывать их настолько точно, насколько он сможет. Не существует единого шаблона того, что пациент должен чувствовать, поскольку каждая индивидуальность уникальна. Не существует способа узнать, какие чувства собирается пережить данный пациент в данный момент времени в своих реакциях по отношению к своему аналитику.

Я сказал ранее, что согласно моим наблюдениям, романтичный, проявля­ющийся в виде влюбленности перенос имеет место только в случае, когда пациент и аналитик противоположного пола (за исключением явных гомо­сексуалистов). Это утверждение следует, однако, модифицировать. Мои па­циенты-мужчины будут часто во время своего анализа влюбляться в женщин, которых их фантазия связывает со мной — в мою жену, дочь, коллегу, пациенток и т. д. Часто их любовь будет показывать, что именно связь со мной является для них важным аспектом. Мои пациенты-мужчины также пережи­вают сексуальные чувства по отношению ко мне, но обычно без любви. Или же они будут переживать какой-то аспект любви, но не одновременно с сексуаль­ными чувствами. Единственное исключение представляют собой сны, где мои пациенты-мужчины могут переживать как чувственные, так и любовные чувства по отношению ко мне, особенно если я как-то замаскирован.

Идеализация — другая разновидность позитивного переноса, которая имеет место у пациентов обоих полов (Greenacre, 1966b). Иногда она является возвращением к поклонению герою их латентной фазы. Идеализация особенно часта у пациентов, которые потеряли родителей в результате развода или смерти. По моему опыту, идеализация является попыткой предохранить аналитика от примитивных деструктивных импульсов. Это также относится ко всем фиксированным и неизменяемым реакциям переноса. Ригидность показывает, что эмоции и импульсы противоположной природы удерживаются под контролем. Отношение поклонения скрывает вытесненную неприязнь, которое прикрывает примитивную ненависть. Поверхностная зависть является ширмой для презрения, которое, в свою очередь, скрывает более регрессивную зависть.

Все явления переноса — амбивалентны, потому что природа объектного отношения, которое пе^носится, является более или менее инфантильной, а все инфантильные объектные реакции являются амбивалентными. Однако с амбивалентностью каждый человек обращается по-своему, более того, у одного и того же пациента существуют различные виды амбивалентности. Например, можно наблюдать, что определенная пациентка проявляет в основ­ном чувства любви и восхищения по отношению к своему аналитику, но при этом можно обнаружить отдельные моменты сарказма или гнева, распыленные в ее позитивных ремарках. Или та же пациентка будет проходить через периодические колебания отношений к аналитику; в течение нескольких недель ее чувства будут почти исключительно теплыми и любовными, а затем, в последующий период, сменятся заметной враждебностью и гневом.

Более трудной для распознания является та ситуация, в которой пациент отщепляет один из аспектов амбивалентности на другой объект, часто на другого аналитика или врача (Greenacre, 1966). Такой пациент обычно сохраняет позитивные чувства для своего собственного аналитика и смещает негативные чувства на других аналитиков. Обратное также имеет место. Этот тип расщепления переноса очень распространен среди депрессивных невроти­ков, а также среди кандидатов в психоаналитики. Аналитической задачей является, в первую очередь, осознание того, что амбивалентность проявляется через расщепление, и демонстрация этого пациенту. Иногда этого инсайта достаточно для того, чтобы привести к изменению. Часто, однако, несмотря на то, что расщепление переноса осознано, ситуация переноса особенно не изменяется. Это означает, что расщепление служит важным защитным целям, и функции сопротивления, которые выполняет расщепление, становятся объектом нашей аналитической работы.

Хороший пример такой ситуации представляет случай кандидата, которого я анализировал много лет. В течение длительного периода времени его явный перенос был устойчиво положительным. Он уважал меня и восхищался мною, несмотря на мои случайные ляпсусы, он был всегда необычайно понятлив и хвалил меня. С другой стороны, он был чрезвычайно критичен по отношению к каждой оплошности, которую он наблюдал, или думал, что наблюдал, у любого другого тренинг-ана­литика. Я указывал ему на это чрезвычайно пристрастное поведение, но пациент упорно отстаивал оправданность своих реакций. Однако я настаивал на интерпретации этого паттерна поведения как сопротив­ления тому, чтобы встать лицом к лицу со своей враждебностью по отношению ко мне, и в течение длительного периода не давал ему никакой другой интерпретации этого. В конце концов кандидат не мог больше отвращать свои враждебные чувства. Он разразился гневом на меня и обвинил меня в том, что я такой же, как и все остальные ,.f тренинг-аналитики, догматичный, подавляющий и безрассудный. Он был сильно удивлен своей собственной вспышкой и интенсивностью чувств, которые прорвались наружу. Только тогда он был ""<       способен осознать, что в течение ряда лет он бессознательно защищал !• j       меня от своих агрессивных чувств и смещал их на других тренинг-ана­литиков. Только тогда он стал способен осознать, что в его чувствах    0Мьм1 к отцу было сходное расщепление; он поддерживал сознательную идеализацию отца и одновременно постоянно воинственно и даже драчливо проявлял себя по отношению ко всем авторитетным фигурам своего окружения.

Позитивный перенос может переживаться на любом и на всех уровнях либидинозного развития. Более детально это будет описано в разделе 3.73. Здесь я хотел бы лишь обрисовать картину позитивных и негативных реакций переноса. Аналитик может «стать» нежной, любящей, дающей молоко матерью или жестокой, отвергающей, дающей плохое молоко или вовсе не дающей молока матерью. Такие реакции присутствуют у пациентов обоих полов. Когда это происходит, на интерпретации реагируют как на хорошую или плохую пищу, а молчание ощущается как оставление или, напротив, как блаженное единение. Пациент может стать пассивным и зависимым или капризно жалующимся на то, что не получает ничего стоящего. В этот период также могут иметь место депрессивные, ипохондричные и параноидоподобные реакции.

Аналитик может стать добрым, всепрощающим родителем анальной фазы, и обильные свободные ассоциации пациента становятся фекальными подношениями, которые щедро преподносятся в дар. Негативная сторона этой картины — аналитик, становящийся строгой, суровой фигурой, требующей от пациента его «содержание», тем, кто хочет отобрать ценную собственность пациента. В таких условиях пациент может стать упрямым, вызывающим и удерживающим что-то. Или же это может проецироваться на аналитика, который может восприниматься как упрямый, полный ненависти и утаивающий что-то. Аналитик может стать эдиповой фигурой, ревниво и инцестуозно любимой, что будет сопровождаться виной и тревогой. Можно также наблюдать любовь-поклонение герою из латентного возраста и страстную юношескую влюбленность. В каждом случае аналитику следует иметь в виду тот факт, что эта любовь имеет потенциальный негативный аспект, который должен, в конце концов, быть обнаружен.

Сексуальные компоненты позитивного переноса заслуживают спе­циального упоминания, потому что они часто являются источником самых интенсивных и упорных сопротивлений. Пациенты склонны признавать свои эмоциональные реакции по отношению к аналитику, но неохотно осознают чувственные аспекты своего отношения. Более того, весь позитивный перенос, за исключением сублимированных, десексуализированных чувств, будет сопровождаться либидиноеными устремлениями, а это означает вовлечение зон тела, инстинктивных целей и телесных ощущений. Задачей анализа и является прояснить эти различные элементы и выявить фантазии, вплетенные в эти ощущения и деятельность. Очень часто сновидение будет предоставлять наиболее короткую дорогу к скрытым сексуальным устремлениям.

Пациент-мужчина, мистер З.1 во время второго года анализа борется со своими гомосексуальными желаниями и страхами и рассказывает следующее сновидение: «Я еду на грузовике вниз по гигантскому горному склону. Я сижу сзади, а грузовиком управляет человек, который, кажется, является лидером каравана. Мы делаем остановку и, помогая мне спуститься, он втыкает свой язык в мое ухо».

Ассоциации пациента к этому, после того как он преодолел некоторое сопротивление, привели меня к мысли, что заднее сиденье грузовика и гигантский склон горы означает ягодицы и анус большого мужчины. Я отметил ему это, что привело к дальнейшим ассоциациям, касающимся того, как он видел своего отца обнаженным в ванной, будучи маленьким мальчиком. Язык в ухе напомнил ему сначала о щекотании, когда они играли с младшим братом. Затем, однако, он осознал, что несколькими днями раньше он сердито обвинял меня в том, что я «запихиваю» ему в уши свои интерпретации. Постепенно я смог показать пациенту, что у него были страхи, но также и желания, чтобы я запихнул их в его «r-еаг»2. Это было производное пассивно­го мазохистского анального удовольствия, которое он переживал от клизм, которые ему ставил отец.

Следует помнить, что в переносе повторно проживаются не только реаль­ные события, но и фантазии прошлого. Очень часто сексуальные реакции пе­реноса являются повторениями фантазий пациента, пережитых по отношению к родителю (Freud, 1914b, p. 17—18). Последний клинический пример иллю­стрирует повторение реального переживания. Позвольте мне привести при­мер фантазии, которая была вновь пережита тем же пациентом, мистером 3.

Я отмечал в разделе 2.52, что у этого пациента были навязчивые фантазии о повешении. Он мог представлять все это чрезвычайно         <т, живо, с деталями, вплоть до ощущения, что его шея сломалась, и по его телу распространились электрические ощущения и онемение. В один из моментов анализа я стал палачом: он мог представить, как я надеваю на его шею петлю, открывающего люк у него под ногами, что вызывает его падение, и как веревка, обвитая вокруг его шеи, встряхивает его, раздавливая его шею. Я был именно тем, кто отвечал за все эти чувства

и ощущения раздавливания, разламывания, встряхивания, электри­ческого покалывания и окоченения. На палаче был капюшон, и, на пер­вый взгляд, он выглядел, как я; когда же он снял маску, то оказалось, что это его отец. Навязчивая фантазия была возвращением детской фантазии, его мазохистской разработкой и искажением желаний пассивности и вторжения, связанных с отцом. Это было также проекцией садистских фантазий, связанных с отцом. В процессе повешения мною, то есть его отцом, отразилась отчасти его иденти­фикация с отцом, в которой отец делал с ним то, что он, будучи мальчиком, хотел сделать со своим отцом, а также то, что он хотел, чтобы отец делал с ним (Freud, 1916b). Момент, который я хочу здесь акцентировать, заключается в том, что пациент повторно проживает фантазии своей прошлой жизни в переносе.

У различных пациентов тот или другой аспект позитивных чувств переноса может отвращаться, потому что он ощущается как опасный. У мужчин такое отношение возникает обычно к гомосексуальным импульсам, что приводит к формированию сильных защит. Фрейд (Freud, 1937a, р. 250) утверждал, что они относятся к наиболее упорным сопротивлениям, встречаемым в анализе. Но и другие чувства могут также ощущаться как опасные. Некоторые пациенты страшатся романтических и эротических чувств и разви­вают защиты против них. Их анализ может характеризоваться упорным постоянством «разумного» переноса, или они могут ускользать в поверх­ностную, но хроническую враждебность или сарказм как защиту и сопротивле­ние. Длительное отсутствие позитивного переноса является обычно результа­том действия защит и будет описано более полно под названием «переноса защит» в разделе 3.82. Не следует забывать, что сама атмосфера анализа может также вызывать длительные негативные реакции, которые не являются просто реакциями переноса. Тогда мы встаем лицом к лицу с двумя пробле­мами: контрпереносом аналитика и мазохистичностью пациента, который примирился со всем этим.

Позитивные реакции переноса будут продуцировать сильное сопротив­ление в анализе, когда они являются Эго-синтонными. Первые шаги анализа после того, как эта реакция переноса осознана пациентом, состоят в том, чтобы сделать ее чуждой Эго. Разумное Эго пациента должно осознать, что его реакции переноса являются нереалистичными, основываются на фантазии и имеют какой-то скрытый мотив. Тогда пациент будет более охотно работать над своими чувствами, пытаться исследовать их с целью проследить их назад в прошлое.

Эго-дистонные позитивные реакции переноса, однако, могут также вызывать сопротивления. Пациенты могут чувствовать смущение или стыд за свои любовные или сексуальные чувства. Или они могут страшиться отвержения и унижения и могут, следовательно, скрывать свои эмоции. Во всех таких случаях на передний план будут выходить сопротивления, которые нужно будет раскрыть и проанализировать, прежде чем аналитик сможет анализи­ровать либидинозные реакции переноса. Следует сначала анализировать смущение пациента или его страх отвержения для того, чтобы затем можно было успешно анализировать другие аспекты переноса. Это будет рассматри­ваться также в разделе 3.82.

3.712.  НЕГАТИВНЫЙ ПЕРЕНОС

Термин «негативный перенос» используется для обозначения чувств переноса, которые основаны на ненависти в любой из ее многочисленных форм, ее предшественников и производных. Негативный перенос может быть выражен как ненависть, гнев, враждебность, недоверие, отвращение, анти­патия, нелюбовь, негодование, горечь, зависть, неприязнь, презрение, раздражение и т. д.. Негативный перенос всегда присутствует в анализе, хотя часто его гораздо труднее раскрыть, чем проявления позитивного переноса. Не только пациенты защищают себя от осознания трансферентной ненависти, но и аналитик сам склонен бессознательно «подыгрывать» этому сопротив­лению. По моему опыту и опыту других аналитиков, недостаточно проанали­зированный негативный перенос является самой частой причиной того, что анализ заходит в тупик (Freud, 1937а, р. 241—247; Glover, 1955, Nacht, 1954; Haak, 1957).

Многое из того, что было сказано при обсуждении позитивного переноса, имеет отношение и к негативному. Эти моменты не будут здесь повторяться. Наиболее важные различия сосредоточены в особых видах сопротивлений, вызываемых негативным переносом.

Здесь есть аналогия с рабочим альянсом, где несексуальная симпатия, доверие и уважение к аналитику позволяют пациенту смелее искать новых инсайтов. При негативном переносе мы обнаруживаем хроническое глубоко-лежащее недоверие, которое может сделать всю аналитическую процедуру болезненной и в конце концов превратить ее в то, от чего нужно избавиться. Если пациент способен вынести этот вид негативного переноса, не поддаваясь импульсу прервать анализ, мы можем увидеть, как возникают хронические покорные, мазохистские реакции переноса. Пациент переносит трудности аналитической работы для того, чтобы пройти через них, претерпеть страдание. Здесь нет приятного чувства достижения или удовлетворения, как во взаимно ощущаемом рабочем альянсе. Пациент подчиняется анализу потому, что он не­способен прервать лечение, и, приходя на сессии, он избегает этого кризиса: это избегание, отыгрывание сопротивления анализу путем посещения анали-

тических сессий. Весь анализ может стать чем-то таким, что нужно перенести, потому что это меньшее зло по сравнению с действительной уступкой и борьбой с невротическим страданием.

Такие пациенты могут работать хорошо и даже эффективно в течение длительного периода времени, но рано или поздно этот вид переноса должен быть осознан как сопротивление. Это либо неявная латентная, параноидопо-добная защита, либо скрытое мазохистское удовольствие, либо защита против позитивного переноса, либо же это комбинация всех этих трех компонентов. Это может быть ответом на некоторые нераспознанные негативные чувства аналитика, реалистические или связанные с контрпереносом. У анализируемых невротических пациентов мазохизм и защита против чувств любви являются преобладающими, хотя отдельные параноидные элементы также могут присутствовать.

Какое-то время моей пациенткой была женщина 35 лет, коммунистка. Она работала упорно, но с горечью и под влиянием окрашенного смирением и подозрительностью рабочего альянса. На поверхности лежало то, что мне нельзя было доверять, потому что я не был коммунистом, а принадлежал к среднему классу. Тем не менее я давал ей наилучшую возможность избавиться от более непереносимого фобически-компульсивного невроза. На более глубоком уровне она наслаждалась тем мазохистским страданием, через которое, как она фантазировала, я ее провожу. Ниже лежал еще более сильный страх влюбиться в меня, то есть отдаться мне на милость, что действительно сделало бы ее уязвимой. И на дне всего этого был страх своего примитивного гнева и деструктивности, которые, она чувствовала, уничтожат нас обоих, если она полюбит и будет отвергнута. Этот, в сущности, негативный смиренный перенос был тем не менее относи­тельно продуктивным в течение долгого времени, хотя и гораздо менее продуктивным, чем был бы обычный рабочий альянс. Потребовалось два с половиной года, чтобы проработать ее мазохистский перенос, однако эта работа ускорила весь дальнейший анализ. Затем возникли осложнения. Пациентка снова стала чрезвычайно сильно сопротивляться и вернулось ее старое отношение недоверия. Оказалось, это было вызвано тем фактом, что она и ее коммунисти­ческая группа обдумывали какую-то форму саботажа, а поскольку наша страна тогда участвовала во Второй мировой войне, она не могла рассказать мне об этом. Она хотела знать, что бы я сделал, если бы она рассказала мне детали. Я сказал ей просто, что чувствую, что не могу анализировать ее в таких условиях, поскольку я буду разрываться между долгом по отношению к ней как к своей пациентке и лояльностью по отношению к своей стране. Она, казалось, была удовлетворена моим ответом, поскольку сказала, что это кажется совершенно честным, тогда как в случае любого другого ответа у нее   были бы сомнения. Но у меня было такое впечатление, что ее старое недоверие никогда не оставляло ее, и наша работа снова замедлилась. Призыв меня на военную службу, последовавший вскоре, заставил меня передать ее другому аналитику, что, возможно, было наилучшим решением для нас обоих.

Проявление временных реакций негативного переноса в начале анализа ставит больше проблем, чем ранняя любовь в переносе. Враждебность и гнев в начале анализа, до того как будет установлен надежный рабочий альянс, искушает пациента к отыгрыванию и прерыванию анализа. Ранним негативным переносом, следовательно, надо энергично заниматься для того, чтобы предупредить такое развитие. Это при работе с позитивным переносом можно позволить себе быть более пассивным.

Однако, когда рабочий альянс уже установлен, появление негативного переноса может быть важным признаком прогресса. Повторное проживание враждебности и ненависти к фигурам раннего детства в переносе является самой продуктивной фазой аналитической работы при условии, что существует хороший рабочий альянс. Я полагаю, что такое развитие является необходимой фазой каждого успешного анализа. Отсутствие негативного переноса или его проявления лишь во временных и спорадических реакциях является признаком неполного анализа. Наше расширившееся знание о раннем детстве показывает, что интенсивные и продолжительные реакции ненависти по отношению к ана­литику должны возникнуть и быть проанализированы до того, как можно будет задумываться о завершении анализа.

Фрейд (Freud, 1937a) в своей работе «Анализ конечный и бесконечный» поднимает вопрос о том, должен ли аналитик возбуждать скрытые незаметные конфликты пациента. Он чувствовал, что аналитик не имеет права так вторгаться, не имеет права манипулировать переносом. Хотя я позитивно отношусь к общей установке Фрейда, я не согласен с его оценкой данного клинического вопроса. Мне кажется, что он не мог в то время в достаточной степени осознать важность негативного переноса. Анализ ненависти в переносе настолько же важен, как и анализ любви в переносе. Я согласен с тем, что в компетенцию аналитика не входит вторжение или манипулирование, но благодаря открытию Фрейдом важности агрессивных инстинктов большин­ство аналитиков пришло к заключению, что необходимо проанализировать этот аспект переноса, прежде чем прерывать анализ. Несмотря на мои оговорки в отношении работ Мелани Кляйн и ее последователей, я должен сказать к их чести, что именно они акцентировали этот момент. Бесконечные анализы так же, как и негативные терапевтические реакции, являются, по моему опыту, примерами неудачного анализа ненависти в переносе.

Негативный перенос важен и в других отношениях. Он часто используется в целях защиты — как сопротивление против позитивного переноса. Многие пациенты, особенно пациенты того же пола, что и аналитик, упорствуют в своих враждебных чувствах, потому что они используют их как защиту против своей любви, то есть своих гомосексуальных чувств. Многие мои пациенты-муж­чины, бывало, возмущались и сердились на меня, потому что они чувствовали себя более комфортно, негодуя на меня, чем ощущая любовь ко мне. Неприязнь и отвращение в их реакциях ко мне являются защитами, реактивными формированиями против оральных интроективных импульсов.

Отсутствие явного негативного переноса следует расценивать как защиту и сопротивление. В должным образом протекающем анализе негативный перенос со временем должен играть заметную роль. Одним из осложняющих факторов является вероятность того, что контрперенос аналитика вовлекается в предотвращение развития или признания некоторой формы ненависти. Либо аналитик ведет себя таким образом, что пациенту очень трудно выразить свою враждебность, либо они оба, и аналитик, и пациент, как бы сговариваются смотреть на это сквозь пальцы. Иногда пациенты прикрывают свою враждеб­ность юмором или поддразниванием, или сарказмом и так избегают того, чтобы ее заметили. Но более важным является расщепление переноса. Пациенты будут находить какой-то заменитель аналитика — другого аналитика или врача, или родительскую фигуру, по отношению к которым они будут выражать большую враждебность. Следует сознавать, что эта ненависть смещена с личности аналитика в защитных целях.

Использование дополнительных объектов переноса очень часто происходит при попытке иметь дело с негативным переносом, гораздо чаще, чем в случае позитивного. Несмотря на то, что аналитик осознает функцию защиты-сопро­тивления этого маневра, может оказаться невозможным направить чувства переноса непосредственно на личность аналитика. Некоторые пациенты будут упорно поддерживать это расщепление переноса, как будто отказ от этого механизма представляет собой большую опасность. Мой собственный клинический опыт, как мне кажется, показывает, что такое положение дел, вероятнее всего, имеет место, когда пациент в раннем детстве потерял одного из родителей. При неврозе переноса такие пациенты более склонны отщеплять свою ненависть и направлять ее на дополнительные объекты переноса для того, чтобы предохранить аналитика от своей ненависти. Хотя я обычно работаю очень энергично над преодолением этого сопротивления, временами я чувствую, что добился лишь частичного успеха. Одна из моих пациенток, женщина, отец которой бросил семью, когда ей было два года, сместила свою ненависть к мужчинам на несколько отцовских фигур вне анализа и лишь иногда чувствовала эту ненависть непосредст­венно ко мне. То же верно и в отношении ее ненависти к матери. У меня есть сход­ный опыт с другими пациентами, имеющими такого рода биографические данные.

Упорный позитивный перенос всегда показывает, что негативный перенос скрыт, а не отсутствует. Аналитик должен раскрыть его и попытаться сделать возможным для пациента почувствовать негативный перенос непосредственно по отношению к себе. Это означает, что в идеале в каждом анализе пациенту следует пережить различные разновидности ненависти со всех либидинозных уровней по отношению к аналитику. Более того, при глубоком анализе также должен быть пережит ранний примитивный гнев по отношению к матери.

Еще один аспект негативного переноса заслуживает внимания. Страх перед аналитиком, проявляется ли он в форме страха его критики или глубоко спрятанного недоверия, следует расценивать как производные агрессии и враждебности. Здесь вновь последователи Кляйн отмечают, что реакции тревоги являются, в сущности, производными агрессивных импульсов, и хотя я не вполне согласен с их фантастическими и сложными конструкциями, тем не менее мой собственный клинический опыт подтверждает, что они правы в важной формулировке: страх по отношению к аналитику в конечном счете является производным от проецируемой враждебности.

3.72.   Реакции переноса с точки зрения объектных отношений

Другой практический метод классификации отдельных типов переноса может быть основан на рассмотрении их с точки зрения объектных отношений раннего детства, которым он обязан своим происхождением. Следовательно, мы можем говорить об отцовском переносе, о материнском переносе, сиблинговом переносе и т. д. Такие названия подразумевают, что реакции переноса преимущественно детерминированы бессознательными чувствами и импульсами по отношению к отцу, матери и другим фигурам переноса. В ходе анализа объект-репрезентации, определяющие реакцию переноса, будут подвергаться изменениям по мере прогресса аналитической работы. Например, пациент может начать анализ с преобладающим отцовским переносом, который может постепенно смениться на материнский перенос.

Природа объекта, лежащего в основе и дающего начало реакциям переноса, определена главным образом жизненным опытом пациента (Freud, 1912а, р. 100). Пациент будет осуществлять перенос в соответствии со своими вытесненными потребностями по отношению к ранним объектам. Однако, по мере того как вытесненное становится доступным для сознания, эти по­требности изменяются, и природа реакций переноса тоже будет меняться. Например, по мере того как мы преуспеваем в анализе чувств к отцу, может появиться материнский перенос. Однако личность аналитика также влияет на природу фигуры, окрашивающей перенос. Это особенно верно в отношении реакций переноса в начале анализа (Freud А., 1954а, р. 618). Большинство моих пациентов, как я обнаружил, реагируют на меня как на фигуру отца в своих ранних реакциях переноса и в первой фазе невроза переноса. Позже мой пол и личность становятся менее определяющими. Однако личные качества аналитика действительно играют важную роль для пациентов, которые испытывают затруднения в том, чтобы позволить себе полностью регресси­ровать в ситуации переноса. Они, как правило, находят дополнительные объекты переноса вне анализа для того, чтобы вновь разыграть некоторые переживания вытесненного далекого прошлого. В конечном счете при успешном анализе аналитик должен стать обеими родительскими фигурами, и отцом, и матерью.

Можно дополнить определение «отцовского» или «материнского» переноса, указав, является ли он главным образом позитивным или негативным. Важно помнить, что различные реакции переноса сосуществуют бок о бок, некоторые более сознательно, другие — менее, они могут быть более или менее интенсивными. Вопрос состоит в том, какой перенос преобладает, какой является насущным, какой требует разрядки, а также в знании того, что про­тивоположное также должно в какой-то степени присутствовать, хотя оно может быть скрыто в данный момент.

Например, пациент выражает признательность за возможность прийти на сессию, потому что его уикенд был ужасен. За выражением признательности я могу слышать нотку обиды. Пациент продолжает говорить с некоторыми элементами враждебности и страха по отноше­нию к своему начальству по работе. Они (начальники) кажутся такими внушительными, а он чувствует себя таким незначительным. Молчание. Затем он описывает свое разочарование младшим сыном, который кажется таким робким и заторможенным при играх с другими детьми. Он хотел бы знать, не будет ли ребенку лучше в другой школе. Молчание. Он восхищается той работой, которую мы проделали над его сновидением на прошлой сессии, это было интересно, хотя, кажется, это никак не помогло ему. Он слышал, что некоторые люди считают  анализ формой пытки, но он, несомненно, не сказал бы этого про себя. Ему посчастливилось иметь чудесного аналитика, он ждет не дождется  следующей  аналитической сессии... Пауза... «Большую часть времени...

Я думаю, просмотрев аналитический материал этого фрагмента сессии, можно уловить борьбу пациента с негативным отцовским переносом. На по­верхности видны его позитивные чувства: признательность за то, что он может

прийти, восхищение интерпретацией сновидения на прошлой сессии, чувство облегчения от того, что анализ вовсе не пытка, признание того, какой он счастливчик, и т. д. Но здесь также есть несомненные признаки негативного отцовского переноса и страха перед ним: ужасный уикенд и подразумева­ющийся в этом укор, его страх и трепет перед своим начальством, его молчание, его разочарование в своем сыне, возможность смены сыном школы, отсутствие у пациента улучшения, его уклончивая манера разговора. Несмотря на при­сутствие определенных признаков позитивного отцовского переноса, нам сле­довало бы сказать, что этот аналитический фрагмент показывает появление у пациента негативного отцовского переноса и особенно страха перед ним.

Согласно моему клиническому опыту, пациенты-мужчины имеют особен­но сильные сопротивления при переживании по отношению ко мне своей ранней орально-садистской ненависти к матери. С другой стороны, мои пациентки, казалось, имели необычные трудности при разрешении своих сопротивлений, связанных с восприятием меня как любимой, дающей грудь материнской фигуры. В своей работе «Анализ конечный и бесконечный» Фрейд утверждал, что наиболее трудным аспектом для анализирования у мужчин является их страх пассивного гомосексуального отношения к мужчинам, а у женщин — их зависть к пенису. Мой собственный клинический опыт привел меня к друго­му заключению. Наиболее трудно анализируемой у мужчин является прими­тивная ненависть к матери, а у женщин — примитивная любовь к матери.

Здесь мне следует упомянуть тот факт, что рабочий альянс состоит из смеси бессознательных материнских и отцовских компонентов. Аналитик как лечащая фигура является, с одной стороны, няней, которая обслуживает примитивные и интимные потребности относительно беспомощного пациента, а с другой стороны — отцом, который не боится встать лицом к лицу с опасностями, которые ужасают пациента и других людей из его окружения (Stone, 1961, р. 118-120).

3.73.   Реакции переноса с точки зрения либидинозных фаз

Иногда полезно описывать реакции переноса в связи с конкретной либидинозной фазой, от которой они произошли (Freud A. , 1936, р. 18—19). Это означает, что мы можем распределить реакции пациента на своего аналитика по категориям с точки зрения его инстинктивных целей, инстинктив­ных зон, а также тревог, установок и ценностей, связанных с этими компонен­тами инстинкта.

Например, когда пациент реагирует на каждую фразу аналитика так, будто это его пища, а на молчание — как на то, что его бросили, он жадно впитывает каждое слово, ненасытен, боится отделения, то очевидно, что это — реагирование на оральном, интроективном уровне. Будет ли ощущаться этот оральный материнский перенос как главным образом позитивный или как негативный, определяется чувствами любви или ненависти пациента, доверия или недоверия.

Одна из моих пациенток, бывало, слушала меня с закрытыми глазами          ;

и восторженным выражением лица. Было ясно, что она слушает не мои слова, а звук моего голоса. Когда я стал исследовать этот момент, она в конце концов рассказала, что звук моего голоса напоминает ей запах кофе, который готовили по утрам на кухне, пока она, маленькая девочка, дремала в постели.

Аналогично на анализ могут реагировать как на туалетную ситуацию, тогда пациент будет чувствовать себя обязанным либо продуцировать, либо убираться прочь; его ассоциации будут являться драгоценным материалом для того, чтобы им делиться или его запасать, или зловонным «продуктом», расплесканным в гневе или спрятанным для сохранения. В этой фазе пациент может реагировать на интерпретации аналитика как на клизму, болезненное внедрение или как на доставляющее удовольствие «втыкание». Ясно, что пациент переносит на аналитика и аналитическую ситуацию переживания анальной фазы. Можно ожидать проявления, в дополнение к упомянутым выше элементам, тревоги по поводу контроля и автономии, по поводу стыда, чувства злобы, упрямства, покорности, аккуратности, чистоплотности, скупости и т. д. Изоляция, вероятно, будет преобладающим механизмом защиты в это время.

Фаллическая фаза, когда она повторно проживается по отношению к ана­литику и аналитической ситуации, ведет к наиболее драматичным пережива­ниям переноса. Следует иметь в виду, что от этого могут очень сильно защищаться различными способами. Когда же защита будет преодолена, тогда инцестуозная любовь и кастрационная тревога, ревнивое соперничество и желание смерти, страстное желание ребенка или пениса, возвращение эдиповых мастурбационных фантазий и связанных с ними чувств вины приведут к очень ярким реакциям переноса.

Этот метод категоризации реакций переноса может быть применен для всех уровней либидинозного развития. Для полноты картины читателям следует обратиться к основным работам по этому вопросу (Freud, 1905d, Abraham, 1924, Fenichel, 1945a, Erikson, 1950, A. Freud, 1965)

Реакции переноса с точки зрения  структуры.

Иногда лучшим способом описать определенные реакции пациента на ана­литика — описать их со структурной точки зрения; аналитик может стать образом Супер-Эго, Ид или Эго для пациента. В разделе 3.411 уже ставился вопрос, являются ли такие реакции действительно реакциями переноса, согласно нашему определению. Поскольку это возможно, клинически полезно рассматривать их именно так. В начале анализа часто наблюдается ситуация, когда аналитик представляет собой фигуру Супер-Эго для пациента. Эта си­туация может быть мимолетной или затяжной, носить мягкий или интенсивный характер. Когда аналитик отождествляется с функциями Супер-Эго, он вос­принимается, в первую очередь, как критичный, враждебный, отвергающий и негативный. Это находится в согласии с нашими теоретическими воззрениями о катектировании Супер-Эго энергиями агрессивных влечений (Hartmann, Kris and Loewenstein, 1946, p. 30—35). Школа Кляйн считает, что интроекция и проекция аналитика в Супер-Эго пациента являются основными явлениями в любом анализе. Центром Супер-Эго, по их мнению, является материнская грудь, как хорошая, так и плохая (Klein, 1952, р. 434).

Однако клинический материал позволяет использовать различные интер­претации в зависимости от истории пациента и от того уровня развития, который вновь переживается в данной аналитической ситуации. Когда аналитик становится образом Супер-Эго, он всегда наполняется враждебными импульсами, установками и фантазиями. В дополнение к тем критичным фигурам, которые существовали в прошлом пациента, добавляется проецируемая собственная враждебность па­циента к этой фигуре. Более того, враждебность пациента к аналитику может также проецироваться на этот образ Супер-Эго. Но все это меняется в ходе анализа, и следует быть внимательным, чтобы избежать стереотипных интерпретаций.

Позвольте мне привести клинический пример. Мужчина средних лет обратился ко мне по поводу ригидных обсессивно-компульсивных черт характера и нижележащей невротической депрессии. В ранней стадии анализа у него постоянно было чувство, что я неодобрительно отношусь к тому, как он работает. Он обычно ассоциировал это со своим требовательным отцом времен своего детства. Постепенно стало ясно, что его отец вовсе не был таким неодобрительным, каким, по мнению пациента, являюсь я. Тогда я интерпретировал это как то, что его  собственная враждебность к отцу была перенесена на меня. Я был наделен враждебностью из двух источников: из воспоминания пациента о его неодобряющем отце, что смещалось на меня, и от гнева пациента на самого себя, который он проецировал на меня. Еще позже мы определили третий источник враждебности.

Он чувствовал презрение ко мне: я был не истинным ученым, а материалистом и сенсуалистом. Моя манера речи, манера одеваться, то, что он слышал обо мне, привели его к убеждению, что я этакий «пройдоха», живущий в роскоши, «Том Джонс» психоанализа. Анализ этих чувств показал, что прежде всего за этим презрением скрывается зависть. Он завидовал мне и проецировал презрение на меня. Он по­лагал, что я презираю мораль его среднего класса. По мере того как он начал меняться, изменилось и это отношение. Пациент позволил себе пережить фрустрации в сексуальной жизни и вступил в любовную связь, что явилось отыгрыванием. Сначала он чувствовал, что я не одо­бряю его поведения, но это его не волновало. Он устал быть ханжой. Он хотел получить свою законную долю удовольствий, а если это мне не нравится, то тогда: «черт с вами, доктор». «Я устал от своего перфекциониэма; в самом деле, я ненавижу его так, как, бывало, ненавидел вас, тех мужчин, которые прожигают жизнь! Как волокита я более приятен, чем как педант. Даже более приятен для моих жены и детей. Теперь, я боюсь, вы попытаетесь отобрать это у меня, но я одержу победу над Вами в этом. И, предупреждаю Вас, я в ужас­ном гневе, нет такого чертова психоаналитика, который помешал бы мне получать удовольствия».

Я полагаю, этот клинический пример иллюстрирует множество сдвигов и изменений, которые могут произойти у пациента, с точки зрения того, какого типа фигуру Супер-Эго репрезентирует аналитик и что смещается и проецируется на него. Сначала я являюсь смещением его антиинстинктуа-лизированного отца. Затем я являюсь проекцией враждебности пациента к себе самому. Затем я становлюсь презираемым инстинктуализированным отцом, «Томом Джонсом» психоанализа, которому он в действительности завидует. В этот момент у пациента происходит изменение, и его Су­пер-Эго позволяет ему самому стать более инстинктуализированным. Его новое Супер-Эго ненавидит его старое «Я»1, но его старый анти-инстинктуализированный компонент перемещается обратно на меня, он боится, что я буду мешать ему. Однако теперь он может чувствовать, что победит меня в данном вопросе.

Я считаю, что этот клинический пример показывает необходимость быть внимательным ко всем возможным изменениям, которые могут произойти во время аналитического процесса с точки зрения отношений между Я па­циента, его Супер-Эго и аналитиком. Стереотипные интерпретации или ригидная, ограниченная точка зрения на эти вопросы будут ограничивать понимание аналитиком запутанных ситуаций.

Иногда в течение анализа можно наблюдать, как пациент вновь проеци­рует свое Супер-Эго на аналитика и ведет себя так, будто оно у него отсутствует. Это может наблюдаться, когда пациенты чувствуют себя пристально наблю­даемыми и выматываются во время рабочей недели, а затем дают себе волю в различной инстинктивной деятельности во время уикенда или других отлучек аналитика. Они регрессируют на тот уровень, где они чувствуют страх по отно­шению к внешней фигуре вместо внутреннего чувства вины.

Другой аспект данной ситуации наблюдается, когда пациент регрессирует к раннему периоду, когда Супер-Эго еще не было сформировано и когда большинство функций Супер-Эго выполнялись могущественными родитель­скими фигурами. Когда это происходит, фигура Супер-Эго в переносе является всемогущей, всеведущей, очень агрессивной и деструктивной. Пациент смещает и проецирует на аналитика враждебность, гнев и страх, которые он переживал по отношению к ранним родительским фигурам до того, как они были четко отделены от его Я (Jacobson, 1964).

Аналитик может также восприниматься скорее как фигура Ид, а не Су­пер-Эго. Это происходит, когда пациент смещает и проецирует на аналитика свои собственные устремления Ид. В такие моменты пациент может чувство­вать, что аналитик хочет, чтобы он мастурбировал, был агрессивным, неразборчивым в связях, выполнял извращенные сексуальные акты и т. д. Аналитик воспринимается как совратитель, провокатор и искуситель. Это мо­жет вести пациента к отыгрыванию, как если бы они просто выполняли волю аналитика. Или же это может вести к псевдосексуальному и псевдоагрессив­ному поведению, которое в действительности является скрытой попыткой подчиниться и доставить удовольствие аналитику. Этот паттерн может усложнить картину, поскольку поведение может быть псевдоинстинктивным и сознательным и тем не менее скрывать истинные инстинктивные импульсы.

Например, относительно скованный пациент провел бурное любовное свидание с незнакомой женщиной, совершающей различные сексуаль­ные действия, которых он обычно избегает. Вначале он утверждал, что был пьян, поэтому и оказался в такой ситуации. Несколько позже он осознал, что делал это, стремясь доставить мне удовольствие, в действительности у него была мысль, что если он проделает все это, доктор прекратит исследование. Только много позже он осознал, что способность осуществить все эти действия показывала наличие некоего латентного желания в нем самом.

Пациент может использовать аналитика как расширение своего Эго для тестирования реальности по формуле: что мой аналитик сделал бы теперь? Как бы он реагировал в этой ситуации? Процесс такого использования аналитика в качестве дополнительного Эго чрезвычайно важен для тех

пациентов, которые испытывают затруднения при тестировании реальности, в особенности в пограничных случаях. Это помогает всем пациентам в кри­зисных ситуациях. Здесь мы сталкиваемся также и с предвестником иденти­фикации с аналитиком — формой имитации. Это ценный переходный период к развитию рабочего альянса, во время которого пациент знакомится с анали­тическим подходом к проблемам. Но это также может быть неправильно использовано в патологических целях, и если это не будет выявлено, пациент становится «копией» своего аналитика. Данная проблема будет обсуждаться более детально в следующем разделе.

3.75.   Идентификация как реакция переноса

Идентификации играют важную и сложную роль в формировании объектных представлений. Ранние идентификации предшествуют объектным отношениям, и существуют идентификации, которые замещают связи с объек­тами (Jacobson, 1964). По-видимому, существуют различные виды идентифи­каций: одни являются частичными, другие — общими; одни временные, другие постоянные; одни приемлемы для сознания, другие неприемлемы; одни Эго-синтонные, другие Эго-дистонные. Поскольку все аспекты объектных отношений повторяются при переносе, то и все виды идентификации также будут иметь место. Данное обсуждение будет ограничено наиболее важными клиническими формами идентификаций переноса. В поисках более полного обзора классической литературы читателю следует обратиться к ряду работ по этому вопросу (Freud, 1921; Fenichel, 1945a; Hartmann, Kris and Loewen-stein, 1946; Jacobson, 1964; Hendrick, 1951).

Одна из форм идентификации, абсолютно необходимая для того, чтобы анализ в целом был эффективен, была описана, когда мы говорили о формиро­вании рабочего альянса. Повторю: когда аналитик делает интерпретацию или другую конфронтацию, то он просит пациента временно отказаться от своего переживающего, свободноассоциирующего Эго и понаблюдать вместе со своим терапевтом за тем, что пациент в данный момент переживает. Другими словами, пациента просят временно и частично идентифицироваться с аналитиком (Sterba, 1929). Сначала он поступает так только тогда, когда аналитик просит его об этом, при этом он должен сознательно инициировать этот процесс. Позже это действие становится автоматическим и предсознательным. Наиболее отчетливо это можно видеть при работе с сопротивлениями. Вначале необходимо, чтобы аналитик отметил сопротивление и спросил, чему и почему пациент сопротивляется. В дальнейшем пациент сам*осознает, что он сопротивляется, и спрашивает себя,

чего и почему он избегает. Это и есть показатель частичной и временной идентификации с аналитиком, которая способствует рабочему альянсу. Когда этот шаг сделан, мы говорим, что «пациент находится в анализе». Этот вид идентификации сохраняется даже после анализа. Люди, которые проходили анализ, при эмоциональных проблемах будут проводить самоанализ для их решения.

В ходе анализа пациенты будут идентифицироваться с аналитиком, что является способом совладать с ним, как с продуцирующей тревогу фигурой. Я наблюдал, как такие пациенты подвержены внезапным и значительным изменениям в поведении дома и на работе.

Легко поддающийся переменам настроения, импульсивный пациент внезапно перенял благодушную, разумную, вдумчивую манеру поведения. Его семья и друзья заметили эту поразительную метаморфозу. Это было также заметно и в его способе работы во время аналитической сессии. Казалось, его порывистость и внезапные смены настроения исчезли. Однако его ассоциации казались неестественными и непро­дуктивными. Так, когда он описывал вспышку гнева одного из своих детей, я был поражен отстраненной и неэмоциональной реакцией пациента на нее. Он просто спросил ребенка, что привело его в такой  гнев. Это было совершенно нехарактерно для пациента. В конце концов я осознал, что происходит, когда он начал пользоваться определенными  словами и фразами, которые были хорошо мне знакомы. Он перенял  у меня лексику, которую привык использовать я и которая была чужда  ему. Он идентифицировался со мной на основе идентификации  с агрессором, этот механизм описала Анна Фрейд (Freud A., 1936)  как способ попытки совладать с пугающим объектом.

Пациент пытался интерпретировать свой собственный материал для того, чтобы завладеть им раньше меня. Это было сопротивление, метод защиты. Он использовал подобные идентификации и раньше,  пытаясь преодолевать тревогу, вызванную авторитетными фигурами. Этот тип идентификации с аналитиком часто наблюдается в анализе, пациент берет на себя роль аналитика своей семьи и друзей и даже самого аналитика.

Но пациенты будут идентифицироваться с аналитиком и по другим причинам, например, из-за стремления к близости с ним. Это сходно с тем видом трансферентного голода, который был описан Ференци (Ferenczi, 1909). Под влиянием позитивного переноса пациенты перенимают манеры, характер­ные черты и привычки аналитика, что является проявлением их любви и даже (что более важно) примитивным способом установления связи с объектом. Следует иметь в виду, что идентификация является наиболее ранней разновид­ностью объектных отношений и играет решающую роль в построении образа

Я и структуры Эго. Не всегда возможно разграничить различные функции идентификации (Fenichel, 1945, р. 36—39). Я наблюдал, как пациенты-муж­чины, которые обычно изящно и аккуратно одевались, становились небреж­ными и беспорядочными в этом отношении, как я. Иногда пациенты меняют свой сорт сигарет на мой или начинают курить сигары, как я. Или пациент внезапно начинает заниматься музыкой, и мне удается проследить истоки этого в том, что он слышал какую-то психоаналитическую сплетню о камерной музыке, исполняемой в моем доме. Эти идентификации исходят в основном из орально-интроективного объектного голода, желания стать похожим на идеализированного аналитика, быть любимым им или стать с ним единым целым на самом глубоком уровне. Может существовать и другой мотив для этого вида идентификации. Пациенты будут слишком энергично и быстро идентифицироваться с аналитиком для того, чтобы сформировать новую идентичность и тем самым скрыть свою реальную идентичность. Это может наблюдаться у пациентов с так называемой «покрывающей идентичностью», что является одной из форм характера «как будто» (Greenson, 1958a).

Существуют пациенты, у которых создается обратная картина поведения. Они, по-видимому, способны развить лишь очень небольшую идентификацию со своим аналитиком. Они могут формировать частичную и временную идентификацию рабочего альянса, но не более того. У меня в анализе были пациенты, которые годами упорно работали над этим, но не развили никакой идентификации со мной, даже в тех областях, где это принесло бы заметную помощь. Пациенты, которые испытывают тревогу при вербализации, не пере­нимают моих вербальных способностей. Застенчивые пациенты не идентифи­цируются с моей открытостью. Они будут идентифицироваться со мной другим, более тривиальным способом, они могут, например, купить такую же ручку, как моя, или начать носить рубашки с расстегнутой пуговицей, но не бу­дут идентифицироваться со мной по каким-то другим, более важным характе­ристикам. Эти пациенты страдают от страха идентифицикации и вовлечены в постоянную борьбу против нее. Для них идентифицироваться означает быть сокрушенным, подчиненным, поглощенным, утратившим свою собственную идентичность. Эти пациенты борются против своей идентификации с анали­тиком так же, как они боролись в подростковом возрасте против идентифи­кации со своими родителями (Greenson, 1954).

Иногда наблюдается причудливая, временная и внезапная идентификация у сильно нарушенных пограничных и психотических пациентов. Для них идентификация является отчаянным способом поддержания или установления хоть какой-нибудь формы связи с реальностью и объектами.

Несколько лет назад я интервьюировал замужнюю женщину, у которой      > <;>, ■ было двое маленьких детей, на предмет возможности ее анализа. 

Ее поведение и ее история, казалось, не имели ничего патологического, з«. что было бы противопоказанием для использования психоанализа. Я предложил ей сигарету во время первого интервью, и она отказалась, сказав, что не курит. На следующей сессии я с удивлением увидел, как она достает пачку сигарет того же сорта, что и мои, и курит их одну ~ за другой. Это было первым признаком того, что я имею дело с зарождением психотического эпизода, который только начинает про-являть себя.

Сопротивления переноса.

Сопротивления переноса можно вполне можно было бы обсу­ждать как одну из категорий клинических реакций переноса. Однако эта группа явлений переноса имеет особую клиническую важность и заслуживает особого внимания и тщательного разъяснения. Как я говорил ранее, сопротив­ления переноса являются самыми важными и частыми причинами затруднений в аналитической работе (Freud, 1912a). На анализ сопротивлений переноса тратится больше времени, чем на любой другой аспект аналитической работы. Недостаточно проанализированное сопротивление переноса является наиболее важной причиной прерывания или тупикового состояния анализа. С другой стороны, эффективный анализ сопротивлений ведет к наиболее продуктивной аналитической работе.

Термин «сопротивление переноса» является сгущением, которое относится ко множеству различных клинических констелляций. В каждом случае именно перенос вызывает сопротивление, но различными способами. Например, пациент может испытывать чувства переноса в отношении аналитика, которые он, однако, стремится удовлетворить, а не анализировать. Или пациент может противостоять аналитической процедуре потому, что он боится развития определенных реакций переноса. Или же пациент может принимать опреде­ленные чувства переноса и прилипать к ним, потому что его ужасают другие формы реакций переноса, и для того чтобы защитить себя, он противится свободным ассоциациям.

И с клинической, и с технической точки зрения стоит распознавать различные типы сопротивлений переноса, потому что они сильно различаются по своей динамике и структуре, а также по трудности осуществления связанной с ними технической задачи. Форма и структура сопротивления переноса меняется у пациента в ходе психоанализа, и каждый пациент уникален в отношении последовательности проявления различных типов сопротивлений. Имеются значительные вариации в том, какие формы сопротивления переноса преобладают у данного пациента. Следует и в дальнейшем иметь в виду, что различные сопротивления переноса могут действовать одновременно, и одна из технических проблем состоит в том, чтобы выяснить, какие сопротивления переноса мы выберем для нашей терапевтической работы в данное время. Я отобрал для специального рассмотрения те типы сопро­тивления переноса, которые встречаются наиболее часто и которые могут быть выделены наиболее отчетливо.

3.81.   Поиск удовлетворения переноса

Самые простые и наиболее часто встречающиеся источники сопротивления переноса имеют место, когда пациент развивает сильные эмоциональные и инстинктивные побуждения, направленные на аналитика, и стремится к их удовлетворению больше, чем к выполнению аналитической работы. Это может происходить от либидинозных и агрессивных инстинктив­ных влечений или от эмоций любви и ненависти. Кроме того, могут затраги­ваться любые фазы развития инстинктов и эмоций. Например, пациент может иметь сексуальные желания по отношению к аналитику на фаллически-эди-пальном уровне и испытывать инцестуозные чувства и кастрационную тревогу. Он может иметь пассивно-анальные импульсы по отношению к аналитику или оральные желания быть накормленным и ощущать заботу о себе и т. д. Любой из этих либидинозных элементов может побуждать пациента получить удовлетворение в какой-то форме и отказаться от аналитической работы.

В качестве иллюстрации позвольте мне привести случай пациентки, которая в различное время своего анализа испытывала сильное воздействие со стороны каждого либидиноэного компонента, которые я только что упомянул. В начале своего анализа (она была депрессив­ной пациенткой с проблемой переедания), она часто печально молчала, потому что ей хотелось, чтобы я говорил с ней. В это время мой разговор с ней означал для нее мою готовность покормить ее. Если я разговаривал с ней, это означало, что я действительно беспокоюсь, забочусь о ней, кормлю и не покидаю ее. Тогда, если эти желания были удовлетворены, она бывала способна работать и продуцировать, в противном случае она чувствовала пустоту и заброшенность, была неспособна общаться. Позже в ходе анализа она почувствовала  сильные сексуальные импульсы по  отношению ко мне, явно инцестуозной природы. Она приходила на сессию в фривольном настроении, явно для того, чтобы спровоцировать меня на какой-то вид сексуальной  игры, даже если она будет только вербальной. На некоторый период она отказалась работать с этим материалом, она требовала, чтобы я сначала проявил некоторое ответное чувство. Еще позже в анализе она прошла через фазу, в которой отказывалась продуцировать аналитический материал, если я не побуждал ее к этому. Она настаива­ла на том, чтобы я вставил хотя бы маленький комментарий в ее молчание, и тогда она была бы способна выговорить все свои накопленные сообщения. Все эти различные побуждения стали источником сопро­тивления до тех пор, пока она не смогла отказаться от своего желания удовлетворения. Только тогда она была готова установить рабочий альянс и попытаться работать аналитически над своими инстинктив­ными импульсами по отношению ко мне.

Чрезвычайно часто источником сопротивления является желание или потребность пациента быть любимым, что близко к приведенным выше примерам. Все пациенты в большей или меньшей степени и различным образом проходят через период, когда их желание быть любимыми их аналитиком заменяет и блокирует их желание присоединиться к аналитическим процеду­рам. Страх потери любви или уважения терапевта является всегда присутству­ющим и нижележащим источником сопротивления. Он может действовать самостоятельно, также он может быть обнаружен на поверхности или в основе других форм сопротивления переноса. В переносе может повториться семейный роман1 (Freud, 1905d; Frosch, 1959).

Позвольте мне проиллюстрировать эту проблему примером из анализа миссис К.2, в котором настораживала чудовищная потребность пациентки быть любимой. В прошлом она воспитывалась беэответственной матерью, а отец оставил семью, когда ей было два года.

                Ее первое сновидение показало эту потребность. Мы встретились с миссис К. для проведения предварительных интервью и договорились, что начнем анализ примерно через два месяца, когда у меня будет открытие сезона. Она пришла на первую аналитическую сессию, и мы кратко поговорили о событиях, случившихся в этом промежутке времени, и об использовании кушетки. Ей не терпелось начать.

Как только она легла, она рассказала следующее сновидение: «Я при­хожу на свою первую аналитическую сессию, но вы выглядите иначе, вы похожи на доктора М. Вы ведете меня в маленькую комнату и вели­те раздеться. Я удивляюсь и спрашиваю, полагается ли вам, классиче­скому фрейдисту, это делать. Вы уверяете меня, что все в порядке. Я раздеваюсь, и вы целуете меня всю. Затем, в конце концов, вы «опускаетесь» на меня. Мне это приятно, но я не уверена, что это хорошо».

Пациентка призналась, что испытывает смущение из-за своего сна, и начала объяснять, что доктор М. — это тот доктор, который направил ее ко мне, она увлекалась им одно время. Он казался ей очень компетентным, но потом она заметила, что у него есть недостатки. Он, казалось, наслаждался, когда она флиртовала с ним, и это утверди­ло ее в мысли о том, что в его домашней жизни не все в порядке. Она знает, что я женат, и это успокаивает ее. Она так возбуждена из-за того, что лежит на кушетке во время психоанализа. Она очень боялась, что я не приму ее в качестве пациентки, она слышала, что у меня немного частных пациентов. Может быть, я отвергну ее, когда увижу, что она — «ничто». Она чувствовала, что на последней сессии я стал         °

более резким, не таким теплым, как во время первых встреч. Но она была полна решимости пройти анализ со мной. Она бы ждала столько,          h

сколько было бы нужно. Она устала принимать забракованное и отвергнутое другими. «Я хочу самого лучшего. (Пауза.) Я хочу самого лучшего, но могу ли я настаивать на этом? Что заставляет меня          ,

думать, что я заслуживаю этого? (Пауза.) Все стоящее, что я когда-ли­бо получала, я получала из-за своей привлекательности. Может быть,          (_ именно поэтому вы и сделали меня своей пациенткой. Но почему я должна видеть во сне, что вы «опускаетесь» на меня. Я даже не знаю, как это изящно сказать. Может быть, вы научите меня, как нужно правильно говорить по-английски. Или вы уже сыты по горло моей глупой болтовней? (Пауза.) У меня есть сексуальные затруднения. Я получаю удовольствие от мыслей о сексе, но я не могу испытывать          » оргазм во время полового акта; единственный способ, когда я могу испытать его — это когда мой муж пользуется для этого ртом. Я полагаю, это что-то значит — что-то плохое».

Это сновидение поставило несколько трудных проблем, потому что в нем была как явная сексуальная активность, так и сопротивления, а это была первая аналитическая сессия пациентки. Явное содержание сновидения, казалось, говорило, что я напоминаю ей кого-то, кем она была увлечена, и что я, а не она хочу заниматься сексуальными играми с ней посредством моего рта. Далее, она беспокоилась о том, чтобы делать правильные вещи, а я в этой ситуации в первую очередь был "Iе заинтересован в том, чтобы доставить ей сексуальное удовольствие.          'И

Можно видеть, как мы поменялись ролями. Ее ассоциации вернулись           *

назад, к тому вопросу, приму ли я ее, оставлю ли ее своей пациенткой.

Они также указали на ее чувства своей малоценности, пустоты, необразованности, тогда как я выгляжу как «самый лучший». Было также и утверждение о том, что она может испытать оргазм только при куннилингусе.

Особой технической проблемой было: как обращаться с явно сексуальным элементом в сновидении на этой первой, полной страхов аналитической сессии? Я решил, что отмечу ее потребность быть любимой, ее страх быть отвергнутой мною и как-то свяжу это с сек­суальным элементом. Игнорировать сексуальный элемент означало бы продемонстрировать ей, что он показался «плохим», разговор же о нем, возможно, затемнил бы элементы сопротивления и погрузил бы нас слишком глубоко для этой ранней стадии анализа. Однако поскольку пациентка была способна увидеть во сне и запомнить это, я решил, что должен прокомментировать эту сексуальную актив­ность. Я сказал ей приблизительно следующее: «Вы, должно быть, очень переживали после последней сессии, когда я показался вам слишком резким, и вы бы хотели знать, действительно ли я принял вас как пациентку. Тогда вам и приснилось, что я использую свой рот в сексуальных целях в отношении вас как доказательство того, что я действительно приму вас». Я сделал реконструкцию вверх так, как это описывала Берта Борнштейн (Bornstein, 1949) и Лёвенштайн (Loewenstein, 1951, р. 10).

Пациентка внимательно выслушала меня и ответила: «Забавно, что вы осознали то, что я всегда чувствовала: если мужчина любит, он должен быть способен использовать свой рот в сексуальных целях. Множество мужчин — великие мастера по части разговоров о любви, но они отступают, когда дело доходит до «этого». Я всегда испытывала смущение, когда они делали это в первый раз, потому что не знала, как они перенесут это. Но я считаю, что это действительно доказывает, что этот человек любит тебя, по крайней мере сексуально».

Потребность быть любимой и ужас стать отвергнутой были главными факторами в сопротивлении переноса миссис К. Она при­равнивала «быть отвергнутой» и «быть брошенной». Заброшенность вызывала сильную ярость, которую она обращала внутрь, и в результа­те она чувствовала себя как «ничто». Частично это делалось для того, чтобы защитить, сохранить идеализированного аналитика, потому что ее ужасало то, что ее враждебность может уничтожить его, и тогда она действительно останется в одиночестве, то есть превратится в ничто.

Я могу дать иллюстрации и агрессивной стороне этого явления. Сущест­вуют пациенты, которые переполнены враждебностью и разрушительными импульсами, которые бессознательно склонны уничтожить своего аналитика и свой анализ вместо того, чтобы анализировать эти свои импульсы.

Мой пациент, депрессивный невротик с язвенным колитом, поссорился со своей женой, которую он обвинил в том, что она не заботится о приготовлении для него диетической пищи. Он буквально примчался из дома на аналитическую сессию. Мне было ясно, что он сместил свою враждебность с матери на жену. Я указал ему на это, когда пациент показался мне относительно разумным. Он услышал в этой интерпре­тации только то, что я на стороне его жены. Хотя он строго соблюдал диету годами, в тот вечер он один пошел в ресторан и съел все запрещенные блюда, которые только смог проглотить. Он запил их большим количеством бренди и черного кофе. Ночью у него были приступы острой боли, сопровождавшиеся жестокой рвотой и диареей. Бешенство, которое вызывали в нем жена, мать и я, он обратил на себя, это было способом отомстить, следуя формуле: «Я убью себя, и тогда вы все будете жалеть об этом». Помимо всех других значений, это поведение было попыткой уничтожить анализ и причинить боль аналитику.

Пациенты, которые страдают от так называемого «эротизированного переноса», весьма склонны к разрушительному отыгрыванию (Rappaport, 1956). Это также наблюдается у пациентов с импульсивным характером, при перверсиях и пограничных случаях и т. д. Все эти пациенты имеют сопротивле­ния переноса, которые происходят от нижележащих импульсов ненависти. Они стремятся лишь к разрядке этих чувств и противостоят аналитической работе. Техническая задача заключается в том, чтобы найти момент, когда можно мобилизовать разумное Эго. Обычно, по мере того как интенсивность чувства уменьшается, инстинктивные требования становятся менее настоятель­ными, а разумное Эго — более доступным.

Менее интенсивные, неявные и хронические требования удовлетворения труднее распознать и продемонстрировать пациенту. Если же они становятся доступными для осознания пациента, они становятся доступными и для аналитической работы.

3.82.   Реакции переноса защит

Другая типичная форма сопротивления переноса наблюдается, когда пациент повторяет и повторно проживает по отношению к аналитику свои защиты против инстинктивного и эмоционального вовлечения (Freud A., 1936, р. 19—25). Это может стать основным качеством и функцией реакции переноса. Эта форма переноса может быть определена как реакции переноса защит. Такие реакции всегда  являютсясопротивлениями переноса и служат целям отвращения других аспектов и форм явления переноса. Несколько типичных клинических разновидностей встречаются с большой частотой и заслуживают выделения для более детального обсуждения (см. Fenichel, 1941, р. 68-69).

Одной из наиболее часто наблюдающихся форм реакций переноса защит является продолжительное разумное и рациональное поведение по отношению к аналитику. Длительное отсутствие иррациональных реакций при поверхност­ном взгляде кажется отсутствием переноса, но в действительности это реакции переноса, точнее, реакция переноса защиты. Продолжительное разумное и рациональное поведение является защитной стороной группы реакций, под которыми скрыты инстинктивные, эмоциональные и иррациональные реакции. Этот вид реакций переноса защит часто наблюдается в начале анализа у тех пациентов, которые хотят быть «хорошими» пациентами (Gitelson, 1948, Gitelson, 1954).

Позвольте мне проиллюстрировать эту ситуацию кратким описанием моего пациента, мужчины, которому далеко за тридцать, обратив­шегося ко мне в связи с сексуальной импотенцией, наблюдающейся у него в течение восьми лет. Импотенция ограничивалась отношениями с его женой, он был потентен с другими женщинами, но чувствовал себя виноватым как за неверность, так и за импотенцию. Однако он был неспособен отказаться от своих внебрачных связей, несмотря на то, что любил свою жену.                                                                                  •

Он был чрезвычайно компетентен и добился большого успеха в сво­ей профессиональной карьере, в области конкуренции не на жизнь,        ч а на смерть, где требовалась высокая степень агрессивности и даже        j,, воинственности.

В анализе он сотрудничал со мной и был очень добросовестным. Он упорно старался свободно ассоциировать, приносил свои сновиде­ния, старался следовать моим интерпретациям, говорил, умеренно выражая чувства, не был холоден или чересчур интеллектуален. Временами он замолкал и хотел, чтобы я сказал что-нибудь, но он знал, что аналитикам полагается молчать. Он часто чувствовал, что продви­гается медленно, но обвинял в этом самого себя, поскольку был доволен тем, что я компетентный аналитик. Когда у него был материал, который его смущал, он упрекал себя за такую детскость, поскольку знал, что я не буду критиковать его; аналитики приучены к такому материалу. Когда я делал интерпретации, с которыми он не мог согласиться или за которыми не мог следовать, он полагал, что я, должно быть, прав, а он несколько глуп или медленно соображает.

Тогда я начал отмечать продолжительную разумность его реакций на меня и думать о том, имел ли он когда-нибудь другие чувства или

фантазии обо мне. Он не осознавал ничего, кроме чувства, что я ком­петентный аналитик, который делает все возможное для него. Я отме­тил, что в некоторых его сновидениях были такие ситуации, когда я представал мертвым или изуродованным, и такие картинки должны были исходить от него самого. Он согласился, что это кажется правдоподобным, но он не может найти в себе таких чувств. Когда я попытался найти фигуру в прошлом, на которую у него были похожие реакции, оказалось, что это был его отец. Для пациента отец был приличным, добросовестным, упорно работающим человеком, по отно­шению к которому он имел постоянные разумные, рациональные и добрые чувства. Он всегда был терпим и добродушен по отношению к любым отцовским недостаткам. Это заметно контрастировало с его враждебным и драчливым поведением по отношению к другим автори­тетным мужчинам или по отношению к конкурентам. Он, казалось, защищал меня и своего отца от своих бессознательных инстинктивных импульсов — но почему?

Сновидение дало ключевой материал. Он на парусной шлюпке. Паруса подвешены на тотемном шесте, на нем — три фигуры: двое мужчин и ребенок. Верхняя фигура похожа на меня, затем ребенок, а внизу — отец. Его ассоциации привели к следующему: когда ему было семь лет, у отца был сердечный приступ, и пациент полагал, что это его эмоциональная вспышка почти убила отца. Этот материал не был новым, но он, казалось, имел новый смысл для пациента. Он колебался несколько мгновений, а затем спокойно сказал мне: он слышал, что у меня был как-то сердечный приступ. Он продолжил, сказав участливо, что он уверен, я должен заботиться о себе, ведь я сам — терапевт. Я уловил натянутость в его попытке говорить утешительно. Я прервал его и спросил: «Что-то беспокоит Вас, о чем еще вы думаете?» Пациент вздохнул, попытался рассмеяться, а затем сказал: он слышал, что мне за пятьдесят, и это шокировало его. Он ду­мал, что мне сорок. Я выгляжу молодым и действую как молодой».

Я вмешался: «То, что мне больше пятидесяти, шокировало Вас. Что приходит вам в голову в связи с этой мыслью — возраст за пять­десят?» Пациент быстро сказал: «Мой отец умер в пятьдесят три года, и я не могу вынести возможности того, что вы умрете. На моей совести достаточно всего. Я не думал, что скажу вам все это, но этот ребенок на тотемном шесте заставил меня вспомнить смерть нашего первого ребенка. Я рассказывал, что у моей жены placenta praevia1, но до сих пор не осознавал, что я чувствую свою вину за то, что это было вызвано половым актом с ней незадолго до кровотечения».

Я интерпретировал это для него: «И вы стали импотентом со своей женой для того, чтобы быть уверенным, что вы никогда

не повредите другому ребенку». Он ответил: «Да, я недостоин иметь половое сношение с хорошей женщиной. Только разрушительные вещи  исходят от меня, когда я даю себе волю. Вы должны быть признатель­ны за то, что я так хорошо контролирую себя здесь». Пауза. Молчание. Теперь стало ясно, что за хронической разумностью пациента, за его переносом защиты лежат буйные чувства и импульсы. Его разум­ное поведение по отношению ко мне было способом защитить и предо­хранить меня от его разрушительной враждебности. Анализирование истории его защитной разумности сделало возможным для пациента    ■ пережить бурные импульсы, которые лежат за этим защитным      .; барьером.

Кажущееся отсутствие реакции переноса оказалось переносом защиты. Пациент повторил со своим аналитиком группу защитных реакций, которые он считал необходимым использовать во

взаимоотношениях с отцом, а за­тем — с женой. Эти защитные реакции были сопротивлением и противодей­ствовали раскрытию инстинктивных и аффективных компонентов, которые скрывались под ними.

В приведенном выше примере пациент перенес целую группу защит на аналитика, но бывают случаи, когда может переноситься только одно защитное отношение. Существуют пациенты, которые всегда реагируют на интерпретацию так, что кажется, что они приняли ее. Однако они, возможно, лишь повторяют при этом покорное отношение из своего прошлого для того, чтобы отвратить агрессивные чувства. Один из моих пациентов никогда не делал интерпретацию по собственной инициативе, даже когда материал был совершенно очевиден. Он всегда ждал, чтобы я сам дал ему интерпретацию. Это защитное поведение было производным того факта, что его старший брат неистово конкурировал с ним и, бывало, жестоко нападал на него, если пациент угрожал его превосходству. Следовательно, пациент вел себя по отношению ко мне как наивный, ничего не знающий человек — играл ту же самую защитную роль, которую он принял по отношению к своему старшему брату.

До сих пор в примерах реакций переноса защит описываемые защиты находились на переднем плане явлений переноса. Однако существуют и другие реакции переноса защит, в которых определенные инстинктивные и аффектив­ные реакции используются как защиты против других инстинктивных и аффективных явлений. Например, пациентка сохраняла в течение длитель­ного периода времени сильный сексуальный и эротический перенос для того, чтобы отвратить более глубоко лежащий враждебный агрессивный перенос. У пациентов того же пола, что и аналитик, продолжительный враждебный перенос может быть использован как защита против гомосексуальных чувств. Подобная ситуация существует и с отношениями. Продолжительная покорность может быть защитой против непослушания, или непослушание может быть защитой против покорности, которая может означать пассивную гомосексуальность для пациента и т. д. Приведенные выше иллюстрации являются примерами реактивных образований, проявившихся в переносе.

Реакции переноса защит всегда показывают, что есть страх какого-то нижележащего компонента влечения или аффекта. Перенос защиты является обычно Эго-синтонным и, следовательно, представляет собой дополнительное техническое препятствие. Сначала необходимо сделать перенос защиты чуждым для Эго, и только потом можно будет эффективно заниматься анализом. Реакции переноса защит часто встречаются у псевдонормальных характеров, у кандидатов, проходящих тренинг-анализ, в случаях, когда анализ проводится бесплатно, а также при невротических расстройствах характера, когда есть потребность в сохранении нормального фасада. Дополнительная техническая проблема, которую представляют собой такие пациенты, состоит в необходимости разоблачить перенос защит как сопротивление, сделать его Эго-дистонным, очевидным для пациента как симптом (Reider, 1950, Gitelson, 1954). Только после этого можно приступить к анализу нижележащих влечений и аффектов.                                                                                    

3.83.   Генерализованные реакции переноса

До сих пор в нашем обсуждении различных типов явлений переноса и сопротивлений переноса мы описывали реакции на аналитика, которые являются производыми переживания, связанного с особенно значимыми людьми из прошлого пациента. Пациент любит аналитика или ненавидит его, или же боится его так, как он любил или боялся отца или мать, или брата и т. д. Трансферентное поведение переноса пациента по отношению к аналитику обычно сильно отличается от его поведения по отношению к большинству людей в его внешней жизни за исключением тех нескольких, которые являются подобными фигурами переноса. Реакции переноса являются обычно специфич­ными и ограниченными.

Однако под заголовком «генерализованные реакции переноса» я хотел бы описать форму явления переноса, которая отличается от всех других уже описанных форм именно своей неспецифичностью и нечеткостью границ. В данном случае пациент реагирует на аналитика так, как реагирует на многих или на большинство людей в своей жизни. Такое трансферентное поведение не является чем-то особенным, оно типично и привычно. Это поведение было названо Вильгельмо^ Рейхом (Reich, 1928, Reich, 1929) «переносом

характера», но это название сочли неопределенным и вводящим в заблуждение (Freud A. , 1936; Sterba, 1951).

Данная форма переноса отличается от других реакций тем, что эти реакции на аналитика являются привычными, характерными и типичными откликами пациента на людей вообще; этот перенос свойствен объектным отношениям пациента в целом. Именно это качество неспецифичности, характерности и привело к использованию термина «перенос характера». Однако термин «характер» имеет и другие значения, и я считаю термин «генерализованные реакции переноса» более точным.

Пациенты, которые реагируют на своего аналитика генерализованным переносом, будут иметь чувства, установки, влечения, ожидания, желания, страхи и защиты, которые были сформированы их характером и которые стали той поверхностью, которую они предъявляют большей части мира. Эти черты являются относительно фиксированными результатами, остаточными продук­тами, компромиссами различных конфликтов между инстинктами и защитами. Этот аспект личности содержит и защитные, и инстинктивные компоненты, часто в конденсированном виде. В ходе психоаналитической терапии такие реакции переноса всегда служат функциям сопротивления. Изучающим этот вопрос следует обратиться к основным работам по формированию характера в поисках более тщательного описания этой динамики (W.Reich, 1928; 1929; Fenichel, 1945a).

Позвольте мне привести типичный пример генерализованной реакции переноса. Мужчина лет пятидесяти пяти обратился по поводу анализа из-за нарушения сна и страха приобрести зависимость от таблеток снотворного. Он достиг исключительного успеха в своей профессио­нальной деятельности, а также, очевидно, в семейной и социальной жизни. Существенным фактором во всех этих разнообразных успехах был его энтузиазм. Он был приветлив, остроумен, сердечен, весел, эмоционально щедр, откровенен, общителен, душа компании и т. д. Короче говоря, он был полон энтузиазма.

Он начал свой анализ так, как он начинал любой свой проект, — '•   с рвением, энергично и оптимистично. Он начинал каждую сессию -   ^   с шумного приветствия, пересыпал свои ассоциации шутками, его жиз­ненные переживания превращались в зачаровывающие истории, ,„     он находил мои интерпретации блестящими, выдающимися или восхитительными. Если мои замечания причиняли ему боль, он пере­полнялся благоговейным трепетом и стремился подтвердить мои находки. Он восхищался мною, льстил, рассказывал всем о моих достоинствах, рекрутировал для меня новых пациентов. Хотя он знал стандартную процедуру психоанализа, он неоднократно приглашал меня на вечера, даже организовывал специально вечера со знаменитостями, которые, как он считал, будут для меня интересны, и, хотя я постоянно отказывался, он был уверен, что я рано или поздно приму приглашение. Он был убежден, что он мой любимый пациент, хотя понимал, что я обязан, по психоаналитической конвенции, скрывать эту информацию. Эта манера реагирования на меня была типичной и характерной для него, он реагировал так же на большинство людей, причем весьма успешно. Его считали обаятельным и достойным любви люди различного общественного положения, его семья, его сотрудники, его многочисленные возлюбленные, важные руководители и известные художники.

С этими генерализованными реакциями переноса было трудно иметь дело. Прежде всего, мне нужно было сдерживать свои реальные ответы и контрпереносные отклики. Затем я постоянно должен был обращать его внимание на разбросанность его поведения, беспоря­дочность его любовных отношений, постоянную неугомонность, которая показывала существование скрытой неудовлетворенности. Постепенно я стал способен продемонстрировать, что этот хронический энтузиазм, это чувство того, что он любимец, было мифом, покровом, который он пытался сохранить навсегда. Это не удавалось ему только во время сна и в его сновидениях, когда он был вынужден отказываться от сознательного контроля. После многих месяцев работы его энту­зиазм стал чуждым Эго, он больше не одобрял его, он осознал, что этот энтузиазм — мошенничество, и он позволил себе почувствовать лежащую в основе его депрессию. Затем его реакции переноса изменились, и я стал (в разные моменты) полной ненависти, лицемер- ;. ной матерью, которая соблазняла его и отвергала; его сердитым отцом '; и т. д. Вне анализа его поведение также изменилось. Хотя он еще бывал обаятельным энтузиастом, это уже контролировалось. В конце концов он сумел нажить себе врагов, заслуживающих этого, и даже временами быть скучным. Тогда у него появилась способность спать и видеть сны (Greenson, 1962).                                                                               

Технические проблемы при генерализованных реакциях переноса сходны с теми, что встают при переносе защит, поскольку генерализованный перенос всегда служит важной защитной цели и является Эго-синтонным. Первой задачей является превратить этот перенос в Эго-дистонный, настолько болезненный, что пациент будет активно работать над переносом вместо того, чтобы пытаться сохоанить его навсегда. Сопротивления характера должны быть превращены в сопротивления переноса (Fenichel, 1941, р. 68). Тогда невроз переноса будет эволюционировать, и аналитическая работа сможет стать плодотворной. Другие технические проблемы будут обсуждаться особо в разделе 3.10.

Генерализованные реакции переноса имеют место у пациентов, которые страдают главным образом от расстройств характера. Каждый тип расстройства характера будет продуцировать типичный для него генерализованный перенос; например, пациент с обсессивным характером будет развивать генерализованный перенос на аналитика, что будет копией его изолированных, навязчивых объектных отношений вообще.

3.84.   Отыгрывание реакций переноса

Фрейд осознавал важность распознавания и анализирования переноса, сопротивлений переноса и в особенности отыгрывания реакций переноса начиная со случая Доры, которую он лечил в 1900 году. Дора прервала лечение, потому что Фрейд не сумел распознать, что отдельные реакции ее переноса происходили от ее любовника, а не от ее отца. Более того, пациентка отыгрывала этот аспект своего переноса. Она действовала по от­ношению к Фрейду так, как она хотела бы вести себя по отношению к своему любовнику, г-ну К. — она бросила его. Рассматривая историю и последствия этого случая, Фрейд (Freud, 1905a) пришел к осознанию особой важности переноса и отыгрывания переноса. Он возвращался к проблеме отыгрывания и позже, особенно при работе с навязчивым повторением (Freud, 1914c, Freud, 1920, Freud, 1937). В последние годы несколько других авторов внесли заметный вклад в наше понимание отыгрывания реакций переноса (Fenichel, 1945а, Fenichel, 1945b; Greenacre, 1950; Spiegel, 1954; Bird, 1957; см. также список литературы).

Отыгрывание имеет место во многих случаях, и не только как реакция переноса. Тема отыгрывания будет развита далее, во втором томе. В данном разделе отыгрывание будет обсуждаться как явление переноса, имеющее место в ходе анализа и как особая разновидность реакции переноса.

Понятие отыгрывания относится к хорошо организованной, согласованной группе действий, которые имеют определенную цель, сознательно желаемы, являются Эго-синтонными и которые оказываются повторным разыгрыванием воспоминания из прошлого. Это действие является слегка замаскированным повторением прошлого, но пациент при этом не способен вспомнить прошлое событие или события. Пациент, кажется, поглощен действием, а не воспоми­нанием; это защита против воспоминания. В анализе пациенты будут выражать свои реакции переноса в виде отыгрывания вместо того, чтобы передавать их словами или чувствами. Отыгрывания могут иметь место как по отношению к самому аналитику, так и к кому-то другому вне анализа.

Определенная доля отыгрывания неизбежна при любом анализе. Частич­но это происходит из-за того, что аналитик атакует невротические защиты

и, следовательно, поощряет разрядку аффектов и влечений пациента менее искаженным способом. Это способствует их прорыву в действии. Кроме того, сам перенос является повторным проживанием, повторением прошлого, и, таким образом, мобилизует влечения из прошлого, которые могут выразить­ся в поведении и действиях. Однако отыгрывание будет также вызываться неправильным обращением с переносом, в особенности при недостаточном анализе негативного переноса. Ошибки в дозировке, своевременности и такте при интерпретации часто ведут к отыгрыванию. Реакции переноса аналитика по отношению к пациенту также вызывают отыгрывание. Однако тенденция к повторному разыгрыванию вместо воспоминания будет возникать и тогда, когда в анализе пытается получать выражение невербальный или довербальныи материал или же на подступах к травматическому материалу.

Отыгрывание всегда является сопротивлением, хотя оно может служить временно и некоторым полезным функциям. Это защита против воспоминания и обдумывания, оно противостоит интеграции мышления, памяти и поведения, и, следовательно, противостоит структурным изменениям Эго. Вместе с тем некоторые формы отыгрывания могут служить и конструктивным целям. Здесь я имею в виду временное, спорадическое отыгрывание, которое может иметь место при разрушении ригидных, сдерживающих защит. Этот тип следует отличать от привычного отыгрывания человека, который отыгрывает хрониче­ски. Иногда также отыгрывание может быть формой пробного воспоминания, первой пробной попыткой вспомнить (Ekstein and Friedman, 1957). В этом смысле это окольный путь к воспоминанию. Мой клинический опыт показы­вает, что воспоминание, которое повторно разыгрывается, как правило, является покрывающим воспоминанием (Greenson, 1958a). Искажения, свойственные отыгрыванию, всегда происходят в направлении исполнения желания. Открытые действия подобны явному содержанию сновидения, они стремятся к исполнению желания (Lewin, 1955). В конечном счете отыгрывание является формой невербальной коммуникации; несмотря на его функции сопротивления, это также движение в сторону достижения объекта (Bird, 1957; Greenson, 1959a). Кроме того, отыгрывание может быть и криком о помощи (Winnicot, 1956b).

Отыгрывание является единственной специфической формой невроти­ческого повторного разыгрывания, которая может иметь место как внутри, так и вне анализа. Его следует отличать от повторного проживания и симпто­матического действия, хотя это и не всегда клинически возможно. При повтор­ном проживании наблюдается простое повторение прошлого события. Здесь нет искажения, поэтому повторное проживание легко приводит к воспоминаниям. Обычно оно происходит в измененных состояниях Эго, под влиянием интенсив­ных эмоций, наркотиков, фуговых состояний и т. д. Симптоматические действия не являются хорошо*организованными и согласованными; они ощущаются как странные, чуждые Эго и представляют собой провал функционирования Эго. События прошлого здесь сильно искажены, и в симптоматическом действии может проявляться только какой-то фрагмент события. Позвольте мне проил­люстрировать простыми примерами отыгрывание, повторное проживание и симптоматическое действие.

Миссис К.' в конце каждой сессии, встав с кушетки, забирала бумажную салфетку, которая была подстелена под ее голову на по­душке. Идя к двери, она комкала ее в руке, беспокоясь и заботясь  о том, чтобы я ее не увидел. Затем она бросала салфетку в мусорную  КОРЗИНУ под моим столом, когда проходила мимо него, или прятала ее в свою сумочку. Все это проделывалось очень проворно, и у меня было впечатление, что пациентка надеется, что эти действия ускользнут от моего внимания. Когда я указал ей на это поведение, миссис К. с готовностью признала его, но, казалось, была удивлена, что я спра­шиваю об этом. Ее отношение было: разве не все так делают? Она вос­принимала свои реакции как самоочевидные с точки зрения обычного этикета. Она продолжала делать так, несмотря на мои попытки понять лежащий в их основе смысл.

На одной из сессий я смог добиться некоторого успеха, когда попросил ее ассоциировать к «испачканной салфетке» (= пеленка, подгузник), которую она старалась скрыть от меня. Это привело к болезненным воспоминаниям о стыде, связанном с менструацией. Поведение с салфетками продолжалось. В конце концов, мы начали анализировать ее ужасный стыд ануса, той части ее тела, которую она должна была скрывать всеми возможными способами. Она не могла опорожнить свой кишечник, когда кто-то посторонний был в доме, из-за страха, что ее могут услышать либо запах выдаст ее. После дефе­кации она проводила значительное время в ванной комнате для того, чтобы сделать вид, что ничего не произошло. Я отметил, что она дейст­вовала с бумажной салфеткой так, как будто эта салфетка указывала на туалетную деятельность, которую она должна была скрывать. Тогда она поделилась множеством воспоминаний о фанатизме своей матери по поводу туалета и чистоты в ванной комнате. Только тогда она смогла оставлять бумажную салфетку на подушке в конце сессии.

Миссис К. отыгрывала в конце каждой сессии следующее: я чистоплотная девушка, которая поступает таким образом, что на­верняка никто другой не видит моей туалетной деятельности. Никто не должен знать, что я занимаюсь этим. Неправда, что я делаю такие грязные вещи, нет никаких улик. Это согласованная, хорошо организо-. ванная, целенаправленная группа действий, осознанная и Эго-синтонная, служащая для отрицания ее прошлой приятной туалетной деятель­ности, которую она не может вспомнить. Короче говоря, это форма отыгрывания.

Во время Второй мировой войны я назначил пулеметчику бомбарди­ровщика В-17, только что вернувшегося из боя, внутривенно инъекцию пентотала. Он страдал от бессонницы, ночных кошмаров, тремора, обильного потоотделения и явно выраженной реакции испуга. У него было 50 боевых вылетов, но он не осознавал никакой беспокоящей его тревоги и неохотно рассказывал о бое. Он согласился принять пентотал, потому что слышал: это вызывает ощущение опьянения и, кроме того, это означает, что ему не нужно будет больше говорить с другими офицерами. Как только он получил около 5 мл в вену, он запрыгнул на кровать, вырвал иглу из руки и начал кричать на высокой ноте: «Они придут в четыре часа, они придут в четыре часа, взять их, взять их, или они возьмут нас, эти сукины дети, взять их. О, господи, взять их, взять их. Они придут сюда снова в час, в час, взять их, ублюдки, взять их, о боже, я ранен, я не могу двигаться, помогите мне, вы, ублюдки, помогите мне, взять их, взять их».

Пациент кричал и визжал так в течение двадцати минут, глаза его были полны ужаса, и пот струился по лицу. Его левая рука сжала правую, которая повисла как плеть. Он дрожал мелкой дрожью, был напряжен. В конце концов я сказал: «Все, Джо, я взял их, я взял их». Он повалился на кровать и провалился в глубокий сон.

На следующее утро я увидел его и спросил, помнит ли он то, что он говорил после инъекции пентотала. Он робко улыбнулся и сказал, что он вспоминает пронзительные крики, но все очень смутно. Я рассказал ему, что он говорил о бое, когда он был ранен в правую руку, и что он все время кричал: «Взять их, взять их». Он прервал меня: «О, да, я вспомнил, как мы шли назад из Швейнфурта, и они напали на нас, они начали подходить в 4 часа, а затем в час, мы унич­тожили их зенитками, и т. д.».

Пациент смог с легкостью вспомнить прошлое событие, которое он пережил вновь под действием пентотала. Воспоминание было неискаженным и доступным, что типично для повторного проживания.

Теперь я хотел бы процитировать следующий случай как пример симптоматического действия. Один из моих пациентов, мужчина средних лет, не мог сидеть в моей комнате ожидания. Он растерянно стоял в углу до тех пор, пока я не открывал дверь в свой кабинет, и тогда он немедленно шел ко мне. Это поведение причиняло ему страдание, он знал, что оно странно, однако он переполнялся страхом, когда пытался присесть в комнате ожидания. Похожие реакции бывали у него и в других комнатах ожидания, и он обычно устранял их, приходя*позже либо уходя и входя вновь под тем или иным предлогом. Это стало более заметно, когда он начал регулярно приходить на аналитические сессии, и я начал анализировать его тенденцию приходить позже.

Примерно через год мы раскрыли следующие детерминанты его страха, связанного с сидением в комнате ожидания: быть найденным сидящим означало — быть «пойманным» сидящим, что означало обнаружить его мастурбирующим. Он мастурбировал, сидя в туалете, будучи мальчиком, и вскакивал сразу же, как только слышал, что кто-то приближается, из страха, что могут войти. На двери ванной комнаты у них дома не было задвижки. Сидеть, когда я стою, означает, что он маленький, а я — большой, при этом он чувствовал, что я могу угрожать ему физическим насилием. Более того, его отец настаивал на том, чтобы он вставал на ноги, когда взрослые входили в комнату, и теперь он запоздало подчинялся. Он бунтовал против отца будучи подростком и чувствовал вину, когда отец умер от удара. Он обнаружил своего отца сидящим на стуле так, как будто он дремлет, и только потом, к своему ужасу, обнаружил, что тот в коме. Следовательно, вставание означает, что он жив, а сидеть означает быть как отец — мертвым. Кроме того, сидеть означало принять феминную позицию во время уринации, и он должен стоять в моем присутствии для того, чтобы показать: видите, я — мужчина.

Здесь мы видим пример того, как чуждая Эго, странная деятельность осуществляется против воли пациента; он вынужден разыгрывать, и это является симптоматическим актом. Анализ вскрыл множество событий из его истории жизни, которые оказались сконденсированы, искажены и символизи­рованы в данной деятельности. В ясных случаях отыгрывание, повторное проживание и симптоматические действия легко отличить друг от друга. В клинической практике нечасто удается увидеть чистые формы, здесь приходится иметь дело с некоторой смесью этих трех разновидностей невротического повторного разыгрывания. Давайте теперь вернемся к нашему исследованию отыгрывания реакций переноса.

3.841. ОТЫГРЫВАНИЕ В АНАЛИТИЧЕСКОМ СЕТТИНГЕ

Самая простая форма отыгрывания реакций переноса имеет место, когда пациент отыгрывает что-то в аналитическом сеттинге. Фрейд приводил пример пациента, который вел себя вызывающе и критически по отношению к аналитику, но не мог вспомнить такого типа поведения в своем прошлом. Он не только чувствовал такие эмоции по отношению к аналитику, но и дейст­вовал на их основе, отказываясь говорить, забывая свои сновидения и т. д.

Он действовал на основании своих эмоций вместо того, чтобы рассказывать о них; он повторно разыгрывал часть прошлого вместо того, чтобы вспоминать ее (Freud, 1914, р. 150). Более того, пациент не только не осознавал неуместность своих реакций, но обычно находил свое поведение оправданным. Отыгрывание, как мы уже говорили, является Эго-синтонным.

Позвольте мне проиллюстрировать это следующим примером. Соро­калетний музыкант пришел для прохождения анализа, потому что он страдал от хронической бессонницы, колита и торможений в работе. Когда я смог провести с ним первую сессию утром, в восемь часов, он сформировал удивительный паттерн начала сессий. Прежде всего, я смог услышать, как он входит в холл, потому что он возвестил о своем прибытии, громко сморкаясь, как труба, каждую ноздрю отдельно и неоднократно. Когда он вошел в комнату для лечения, он весело и музыкально пожелал мне доброго утра. Затем, тихонько напевая с закрытым ртом, снял свой жакет и повесил его на стул. Он обошел кушетку, сел и, все еще тихонько напевая, начал освобождать свои карманы. Сначала он вынул из заднего кармана бумажник и носовой платок, которые были положены на стол сбоку; затем ключи и мелочь из других карманов и кольцо с пальца. Затем, с громким вздохом, он нагнулся и снял ботинки, аккуратно поставил их бок о бок. Затем он расстегнул верхнюю пуговицу своей рубашки, ослабил узел галстука, и с явным вздохом освобождения лег на кушетку, повернулся на бок, положив сложенные ладони между щекой и подушкой, закрыл глаза и замолчал. Затем, через несколько мгновений, он очень мягко заговорил.

Сначала я смотрел на это представление молча; казалось неве­роятным, что мой пациент проделывает все это всерьез. Затем, когда я понял, что он не осознает неуместности своего поведения, я решил попытаться понять как можно точнее, что это означает, прежде чем я конфронтирую его. Было очевидно, что это отыгрывание было каким-то образом связано со сборами ко сну. Я начал понимать, что он по­вторно разыгрывает сборы ко сну своих отца и матери, в которых я был одним из родителей, а он был либо вторым родителем, либо самим собой, когда он был ребенком. Его история была полна воспоминаний об ужасных битвах между отцом и матерью в их спальне, которые будили и ужасали его. Эти битвы происходили примерно через четыре часа после того, как он, будучи ребенком, ложился спать, и его теперешняя бессонница характеризовалась просыпанием через четыре часа после засыпания. Он отыгрывал со мной: а) как он хотел, чтобы его родители мирно спали вместе; и б) как он фантазировал, будучи ребенком, как бы он спал с кем-нибудь из родителей.

Когда я попытался привлечь его внимание к столь странному способу начинать сессию, он был возмущен. В этом нет ничего особенного или странного, или того, на что стоит обращать внимание. Он только попытался расслабиться и свободно ассоциировать, ведь я же говорил в начале анализа, что все, что ему следует делать, так это расслабиться и попытаться говорить все, что бы ни пришло ему в голову. Итак, теперь он расслаблен. Верно, что он чувствует что-то похожее на сон, но это связано с тем, что сессия начинается так рано. Затем он неохотно признал, что, когда я заговорил с ним уже ближе к концу сессии, он действительно почувствовал это как диссонанс и даже вторжение. Он также осознает, что, в силу какой-то странной причины ему нравится эта утренняя сессия. Он едва ли сможет вспомнить то, что он говорил, и то, что говорил я. Тогда я сказал ему, что все это связано с тем фактом, что он пришел на сессию для того, чтобы продолжить спать со мной. Он разделся так, будто собирался лечь в постель, и лег на кушетку с закрытыми глазами и блаженным выражением, потому что чувствовал, будто бы мы спим вместе, и это был тот самый мирный сон, которого он, должно быть, желал для отца и матери или для него самого и кого-нибудь из родителей. До этого момента в анализе пациент мог вспомнить только свою ненависть по отношению к родителям за их постоянные баталии по ночам или свое ревнивое соперничество и сексуальные желания заместить отца или мать на их двуспальной кровати. Мои интерпретации желания мирного сна были первым шагом в реконструкции доэдиповых желаний пациента по отношению к его отцу и матери (Lewin, 1955).

В приведенных случаях пациенты имели чувства по отношению к ана­литику, которые они не описывали и о которых не рассказывали, но осущест­вляли в действиях. Одна тайком убирала салфетку, другой вел себя дерзко, третий засыпал. Во всех трех случаях часть прошлого повторно разыгрывалась, но пациент не мог вспомнить его и неохотно анализировал свою деятельность.

В конечном счете оказывалось, что эта деятельность является искажением прошлого события, и она направлена на исполнение желания. Пациент отыгрывал с аналитиком то, что он хотел бы сделать в прошлом. По моему клиническому опыту, отыгрывание всегда является повторным разыгрыванием прошлого желания, которое первоначально не могло быть осуществлено. Отыгрывание является запоздалой попыткой исполнения желания.

Отыгрывание в рамках аналитической сессии может не ограничиваться определенным эпизодом или единичным событием, но может проходить через длительные периоды анализа. Я наблюдал пациентов, в особенности кандида­тов, которые отыгрывали роль «хороших» пациентов и пытались дать мне роль «совершенного» аналитика. Это может продолжаться месяцами и даже годами, пока аналитик не осознает бесплодности и ограниченности анализа. Тогда задача будет состоять в том, чтобы показать это поведение как сопротивление и защиту и вскрыть нижележащую враждебность. Я наблюдал аналогичную

Сопротивления переноса    285

ситуацию у пациентов, которые поддерживали в себе уверенность, что они являются моими фаворитами. Мой утренний спящий пациент относился к их числу. Он сознательно считал, что был моим фаворитом, и когда я интерпретировал это как его желание и потребность, он отвечал, что знает, что согласно моей фрейдистской клятве я обязан держать в секрете свои истинные чувства. Когда я делал интерпретации, которые любой другой пациент воспринял бы болезненно, он, бывало, восхищался моей проница­тельностью и, ставя себя на мое место, наслаждался моим предполагаемым триумфом. Он любил анализ, и, более всего, ему нравилось быть анализи­руемым мною. Он чувствовал, что мы представляем собой превосходную комбинацию, он и я, я с моим мозгом и он с его воображением. Даже хотя его симптомы не изменились и он не достиг большого прогресса, анализ доставлял ему наслаждение. Я энергично указывал ему снова и снова, что он, по-ви­димому, пришел не для того, чтобы пройти анализ, а для того, чтобы повторно разыграть доставляющее наслаждение чувство быть фаворитом. Медленно он начал вспоминать и рассказывать о том, как он был любимцем матери и отца, а затем было обнаружено, что эти воспоминания были покрывающими, защищающими от горького разочарования в обоих родителях.

3.842. ОТЫГРЫВАНИЕ ВНЕ АНАЛИЗА

Молодая замужняя женщина, будучи в анализе, неожиданно вступила в сексуальную связь. Я был убежден, исходя из клинических данных, что это было отыгрыванием трансферентных чувств: пациентка едва знала этого мужчину, и он был совершенно не похож на тех мужчин, которые ее обычно привлекали. Он был артистичен, действовал как профессор и выглядел как римлянин времен античности — именно эти качества привлекли ее. Эта сек­суальная связь возникла, когда я был вынужден пропустить несколько сессий для того, чтобы участвовать в конференции. Она начала свой анализ с позитив­ным переносом, который постепенно приобрел эротический и сексуальный оттенок. Он был проинтерпретирован и, казалось, временно разрешен. Я вспо­мнил, что во время фазы ее сильной любви ко мне она описывала меня как профессора и артистическую натуру. Кроме того, однажды она видела сновиде­ние, где я был в римской тоге, и в ассоциации к этому сновидению она рассказала, что я причесываю свои волосы как римлянин, кроме того, она слышала, что мое уменьшительное имя «Роми». Казалось ясным, что молодая женщина через отыгрывание с молодым человеком выразила свои сексуальные и романтические чувства. Она разыгрывала с ним то, что хотела и не могла разыграть со мной. Эти желания были повторением глубоко вытесненных чувств, которые она испы­тывала по отношению к своему отчиму.

Пациент-мужчина, проходивший анализ, вдруг развил близкие отношения со своим врачом, мужчиной, которого он никогда не знал в социальной жизни. Теперь пациент часто приглашал его обедать и вступал с ним в интимные беседы. Очевидно, его желание в близости со мной было отыграно вне анализа. Когда это происходит, желание интимности со мной не выражается на аналитической сессии. Только моя интерпретация этого отыгрывания вернула бессознательные желания в анализ (бессознательной была связь этих желаний со мной).

Когда чувства переноса отыгрываются вне анализа, характерно, что вле­чения и аффекты, которые таким образом выражаются, не проявляются в самой аналитической ситуации. Один студент во время прохождения у меня анализа постоянно критиковал тупость своих учителей, их леность и глупость. В то же самое время его трансферентные чувства ко мне были устойчиво позитивными. Какой-либо враждебный перенос ко мне отсутствовал, но устойчивая враждеб­ность к учителям заставила меня осознать, что он отыгрывал свой негативный перенос.

Частой формой отыгрывания является расщепление амбивалентного или преамбивалентного переноса, когда один аспект отыгрывается вне анализа. Это часто наблюдается у кандидатов. Обычно чуждый Эго перенос направля­ется на другого аналитика, и только Эго-синтонные чувства выражаются по отношению к аналитику. Следовательно, враждебные и гомосексуальные чувства будут находить разрядку по отношению к другим аналитикам, тогда как менее беспокоящие эмоции и влечения будут направляться на собственного аналитика. Или же расщепление будет иметь место на основании «хороший» и «плохой» аналитик, где какой-то другой аналитик играет дополнительную роль.

Следует помнить, что отыгрывание, которое происходит во время анализа, связано не только с ситуацией переноса. Очень часто будет обнаруживаться, что такое отыгрывание происходило и прежде, до начала анализа. Лица, задействованные в таких ситуациях, будут сами оказываться фигурами переноса (Bird, 1957). Это будет обсуждаться во втором томе.

Теперь я бы хотел привести пример, иллюстрирующий комбинацию         -', отыгрывания и симптоматического действия, связанных с переносом. В течение нескольких сессий пациент находил недостатки во всем, что бы я ни делал при анализе. Он находил мое молчание гнетущим, а мои вмешательства раздражающими и враждебными. На самом деле         он допускал, что ему нравятся аналитические сессии, до того момента,  когда я начинаю говорить или когда он ожидает, что я начну говорить.

Он мог сказать, когда я собираюсь вмешаться, потому что он мог услышать скрип моего стула или изменение в дыхании. Короткое  сновидение и ассоциации к нему дали кое-какие важные ключи для понимания его реакций. В этом сновидении кто-то слушает радиокомментатора, Габриэля Хитера, голос которого — голос судьбы. У па­циента  возникает ассоциация с тем фактом, что этот диктор был Г отцовским фаворитом, и вся семья была вынуждена слушать этого человека, когда отец приходил домой обедать. Это привнесло воспоми­нание о том, как менялась атмосфера в доме, когда отец приходил домой: он заглушал все. Он прекращал все веселье в семье, по крайней мере, для пациента. Он всегда мог сказать, когда отец придет домой, потому что тот всегда приходил домой без двадцати семь и всегда насвистывал, подходя к дому. Когда бы пациент ни замечал, что при­ближается семь часов, или слышал свист, он становился раздраженным и враждебно настроенным.

На меня произвело впечатление множество параллелей между тем, чл как пациент вел себя по отношению ко мне и как он реагировал на приход отца домой. Я сформулировал это следующим образом: пока я молчу во время сессии и позволяю тем самым пациенту говорить, пока все это происходит в начале сессии, пациент наслаждается аналитической ситуацией так, как он наслаждался пребыванием дома со своей очень любящей матерью и своими сестрами, что было приятно и наполнено миром. Примерно за двадцать минут до конца сессии пациент начинал ожидать, что я прерву «секретное» веселье в доме. Скрип моего стула или изменение ритма моего дыхания напоминали ему об отцовском свисте. Мои интерпретации были как «голос судьбы», возвращение отца домой, конец всем удовольствиям пациента, связанным с матерью и сестрами. Пациент согласился с этой формулировкой, добавив, что, «говоря по правде», он должен признать, что отцовское возвраще­ние домой причиняло боль только ему, а мать и сестры ждали этого.

Этот пример иллюстрирует, как во время аналитической сессии пациент повторно разыгрывал со мной эпизоды своего прошлого, связанного с семьей. В начале сессии он был большим болтуном, а я представлял собой спокойных и восхищающихся мать и сестер. Ближе к концу сессии, когда наступала моя очередь говорить, я стано- " вился подавляющим и мешающим отцом. Поскольку эта ситуация была Эго-дистонной и весьма болезненной для пациента, он работал очень усердно, пытаясь реконструировать и вспомнить события прошлого, которые лежат за невротическим повторным разыгрыванием.

Как говорилось ранее, все формы невротического повторного разыгры­вания могут встречаться в чистом виде, но обычно можно обнаружить смесь повторного проживания, симптоматического действия и отыгрывания. Трудность определяется тем, является ли невротическое повторное разыгры­вание Эго-синтонным или чуждым Эго. Всегда, когда оно Эго-синтонно, есть еще дополнительное сопротивление. Тогда значительно труднее привлечь на свою сторону разумное Эго пациента, установить рабочий альянс и рас­крыть или реконструировать нижележащие воспоминания.

3.9. Техника анализирования переноса

3.91.   Общие замечания

Следует заметить, что заголовок этого раздела — «Техника анализирования переноса», а не «Интерпретация переноса или управление переносом». Хотя интерпретация является решающим инструментом для обращения с явлениями переноса, в психоаналитической процедуре необходи­мы также и другие технические инструменты. Интерпретация реакций переноса является последним техническим шагом при работе с явлениями переноса, но для того, чтобы эффективно интерпретировать перенос, существуют множество необходимых предварительных шагов. Эдвард Бибринг (Bibring, 1954) подчеркивал тот факт, что, с увеличением наших знаний о психологии Эго, психоаналитик лучше осознает необходимость тщательного прояснения конкретного психического явления до того, как он попытается интерпрети­ровать его. Фенихель (Fenichel, 1941) и Крис (Kris, 1951) также делали акцент на важности ясного демонстрирования и освещения рассматриваемого пред­мета, прежде чем аналитик попытается интерпретировать его бессознатель­ное значение. Как я говорил ранее, демонстрация, прояснение, интерпретация и проработка психологического события могут считаться «анализированием» данного явления.

Причина для вынесения на обсуждение концепции «управления» перено­сом состоит в том, что психоаналитик вынужден делать больше, чем просто «анализировать» для того, чтобы должным образом обращаться с переносом. Без всяких сомнений это утверждение не затушевывает тот факт, что именно анализ переноса является существенной характеристикой психоанализа. Однако для того, чтобы сделать психическое событие поддающимся анализу, может оказаться в определенные моменты необходимым предпринимать другие процедуры (Bibring E. , 1954, Eissler, 1953, Menninger, 1958, гл. VI, см. также раздел 1.34 в этом томе).

Например, поскольку психоаналитическая техника имеет целью содейст­вовать максимальному развитию всех видов реакций переноса и поскольку явления переноса возникают у пациента спонтанно, наша техника должна включать в себя ненавязчивое и терпеливое ожидание. Здравое использование ожидания в форме молчания является одним из наиболее важных инстру­ментов, способствующих развитию переноса. Тем не менее, строго говоря, это манипуляция. Молчание аналитика может помочь пациенту развить и почувствовать большую интенсивность реакций переноса. Произошедшее в результате эмоциональное отреагирование способно принести пациенту наибольшее убеждение в реальности его чувств. Однако молчание аналитика и эмоциональное отреагирование пациента являются неаналитическими мерами. Они могут также привести к травмирующей ситуации и массивным сопротивлениям, если аналитик не «проанализирует» их в должное время. Только путем анализирования можно разрешить реакцию переноса и, следова­тельно, проложить путь для других по разновидности или интенсивности реакций переноса.

Определенную роль в управлении переносом играет также внушение. Мы просим наших пациентов свободно ассоциировать и позволять своим чувствам развиваться спонтанно. Тем самым мы внушаем пациенту, что его чувства являются позволительными и управляемыми. Наше молчание может также внушать ему следующее: мы ожидаем, что он вынесет определенные чувства, какими бы болезненными они ни были и что все будет хорошо. Когда мы спрашиваем пациента, помнит ли он свое сновидение, мы тем самым внушаем ему, что он действительно видит сновидения и может запомнить их. Именно внушение поможет пациенту рискнуть пойти с нами дальше, особенно в начале анализа, когда пациент знает совсем немного о нас и о психоаналити­ческой процедуре. В конечном счете чувства переноса, которые заставляют пациента поддаваться внушению или манипуляциям, также должны быть проанализированы и разрешены. Для дальнейшего изучения этого вопроса см. работу Чарльза Фишера (Fisher, 1953).

Все это верно также и для других неаналитических вмешательств. Все «неавтономные» терапевтические воздействия, которые оказываются терапевтом на пациента, должны быть в конце концов выведены на сознатель­ный уровень и тщательно проанализированы. Вместе с тем важно признать, что неаналитические меры являются до некоторой степени необходимыми в каждом анализе. Внушение и манипуляция попали в немилость в психоана­литических кругах из-за неправильного использования. Они не замещают анализ, они подготавливают к нему или являются дополнительными процеду­рами. Интерпретация сама по себе, «чистый» анализ, являются не терапевти­ческой процедурой, а инструментом для исследования. Хотя в этом разделе фокусируется внимание на анализе явлений переноса, клинические примеры проиллюстрируют и прояснят взаимосвязи между аналитической и неаналити­ческой техниками. Должное сочетание этих техник и составляет искусство психотерапии.

Существует несколько других факторов, которые делают анализ переноса таким сложным и таким важным. Во-первых, у явлений переноса есть два прямо противоположных свойства. Во-вторых, сам перенос может стать источником самого сильного сопротивления аналитической работе. И, в-треть­их, патологические защиты также переносятся, и мы тогда имеем комбинацию переноса и сопротивлений переноса одновременно.

Одной из постоянно возникающих технических проблем является понимание, продвигает ли данный перенос ход анализа вперед или находится в оппозиции к нему; каждая из этих ситуаций требует вмешательств особого рода. Согласно моему клиническому опыту и, я предполагаю, опыту других аналитиков, наиболее частой причиной того, что пациент преждевременно ; прерывает психоаналитическую терапию, является неправильное обращение с ситуацией переноса (Freud, 1905a). Дальше встает еще одна проблема. Чтобы продуцировать материал, пациенту необходимо развить невроз переноса, а чтобы работать аналитически над этим материалом, ассимилировать его, пациент также должен развить рабочий альянс. Два эти требования находятся в оппозиции друг к другу. Как мы достигаем и того, и другого? (См. раздел 3.5).

Из нашего обсуждения следует, что техника анализирования явлений переноса затрагивает следующие вопросы: 1) Как мы гарантируем естествен­ную эволюцию переноса пациента? 2) Когда мы позволяем переносу развиваться спонтанно и при каких условиях необходимо вмешиваться? 3) Когда становится необходимым вмешательство, какие технические меры требуются для анализа реакции переноса? 4) Как мы содействуем развитию рабочего альянса?

Я рассмотрю первые три вопроса по порядку. Я также добавлю кое-какие замечания о рабочем альянсе в каждый из этих разделов, когда это будет необходимо. Рабочий альянс следует постоянно иметь в виду.

3.92.   Гарантирование переноса

Концепция гарантирования переноса относится к принципу защиты такого отношения пациента к аналитику, при котором он мог бы развить наибольшее разнообразие и интенсивность реакций переноса в соответствии с его собственной уникальной индивидуальной историей и его собственными потребностями. В работах Фрейда по технике содержатся упоминания и рекомендации о том, как это может быть выполнено (Freud, 1912b, 1915a, 1919а). Гринейкр прояснила и добавила много других моментов в работе, вышедшей в 1954 году. В то время ее эссе было особенно актуально, потому что тогда среди американских психоаналитиков наблюдалось значительное различие во мнениях, касающихся необходимости соблюдать классические процедуры в психоаналитической технике.

3.921. ПСИХОАНАЛИТИК КАК ЗЕРКАЛО

Фрейд (1912b) рекомендовал психоаналитику быть как бы зеркалом для пациента. Это было неправильно понято и неправильно истолковано в том смысле, что аналитику следует быть холодным и неотзывчивым по отношению к своему пациенту. На самом деле, я полагаю, Фрейд имел в виду нечто совершенно другое. Сравнение с зеркалом означает, что поведение аналитика, его отношение к невротическому конфликту пациента должно быть «непро­зрачным», оно не должно отражать для пациента ничего, кроме того, что он предъявил. Личные ценности и предпочтения аналитика не должны вторгаться в анализ этих конфликтов. Именно нейтральность аналитика в таких ситуациях дает возможность пациенту продемонстрировать свои искаженные и нереалистические реакции как таковые. Более того, аналитику следует стараться приглушить свои собственные отклики, чтобы он был относительно анонимным для пациента (Freud, 1912b, p. 117—118). Только таким способом можно будет четко определить реакции переноса пациента, чтобы их можно было выделить и отличить от более реалистичных реакций. Кроме того, чтобы анализировать явления переноса, важно сохранять область взаимодействия между пациентом и аналитиком относительно свободной от контаминации и артефактов. Любая другая форма поведения или отношения со стороны аналитика, кроме последовательной гуманной и невторгающейся, будет затемнять и искажать развитие и признание явлений переноса. Позволь­те мне привести несколько примеров контаминации.

Несколько лет назад у пациента, который страдал от язвы желудка и депрессии, начался длительный период непродуктивной работы с аналитиком как раз в тот момент, когда его симптомы обострились. Мы оба осознавали, что действует сопротивление, но были не в со­стоянии достичь сколько-нибудь значительного прогресса в борьбе против усиления симптомов или упорства сопротивления. После нескольких месяцев работы я начал осознавать, что пациент изменился в своем отношении ко мне. Прежде он был склонен шутить или дразнить, или злить меня каким-нибудь невинным способом. Теперь он больше жаловался, но совсем не шутил, был угрюм. Раньше его озлобленность была явной и спорадичной, теперь же он на поверхности сотрудничал, но на самом деле был упрям. Однажды он сказал мне, что видел сновидение об осле, а затем впал в угрюмое молчание. Помолчав, я спросил его, что происходит. Он ответил со вздохом, что подумал: быть может, мы оба ослы. После паузы он добавил: «Я не двигаюсь с места, и вы тоже. Вы не меняетесь, и я не меняюсь t (молчание). Я пытался измениться, но это сделало меня больным». Я был озадачен и не мог понять, к чему это относится. Тогда я спросил его, как он пытался измениться. Пациент ответил, что он пытался изменить свои политические взгляды в соответствии с моими. Всю свою жизнь он был республиканцем (это я знал), и он попытался в послед­ние месяцы принять более либеральную точку зрения, потому что он знал, что я склонен к этому взгляду. Я спросил его, как он узнал, что я либерал и антиреспубликанец. Тогда он рассказал, что когда он говорил что-нибудь похвальное о политиках-республиканцах, я всегда спрашивал его об ассоциациях. С другой стороны, когда он говорил что-то враждебно о республиканцах, я продолжал молчать, как бы соглашаясь. Когда он говорил добрые слова о Рузвельте, я не отвечал ничего. Когда же он нападал на Рузвельта, я, бывало, спрашивал, кого тот ему напоминает, как будто я утверждал, что нена­видеть Рузвельта — инфантильная черта.

Я был захвачен врасплох, потому что совершенно не осознавал этого паттерна. Тем не менее я был вынужден согласиться, что в тот момент, на который указал пациент, я сделал именно это, хотя и неосознанно. Затем мы приступили к работе над тем, почему он чувствовал необходимость принять мои политические взгляды. Это оказалось его способом снискать мое расположение, что было неприемлемо, а также снижало его самооценку и привело к обострению язвенных симптомов и депрессивности. (Сновидение об осле выражало в очень конденсированной форме его враждебность по отношению к демократической партии, которая использует осла в качестве символа, и его негодование по поводу отсутствия у меня проницатель­ности в отношении его затруднений, ведь осел известен своей глу­постью и упрямством; оно также отражало его собственный образ.)

Несколько лет назад я лечил пациентку, которая прервала лечение с другим аналитиком после длительного тупикового периода. Непо­средственной причиной ее неразрешенного сопротивления было то, что она узнала, что ее предыдущий аналитик — искренне религиозный человек, регулярно посещающий синагогу. Ее друг рассказал ей об этом, и позже пациентка убедилась в этом сама. Пациентка конфронтировала аналитика с этим, но тот отказался подтвердить или опровергнуть этот факт. Он сказал, что, по его мнению, им следовало бы продолжить совместную работу. Но, к сожалению, пациентка стала все более раздражаться из-за его вмешательств и интерпретаций, которые он делал и ранее и которые теперь казались ей направленными на то, чтобы убедить ее принять веру. Это намерение предыдущий аналитик отрицал, тем не менее пациентка сохраняла свой скептицизм. В конце концов она пришла к заключению, что она более не способна эффективно работать с этим аналитиком.

Эта пациентка спросила и меня, религиозен ли я, на что я сказал ей, что не буду отвечать на ее вопрос, потому что, по моему ощущению, любой ответ повлияет на наши отношения. Она согласилась с этим.

Позже в ее анализе со мной стало ясно, что она предчувствовала,  что не может уважать и проходить анализ у того аналитика, который  искренне религиозен. Более того, уклончивость прежнего аналитика, после того как она обнаружила этот факт, сделала его фигурой,          у не заслуживающей доверия.

В обоих случаях контаминация переноса помешала полному развитию невроза переноса и стала источником длительного сопротивления. В обоих случаях черта аналитика, обнаруженная пациентом, была чрезвычайно болезненной и вызывала тревогу. Я полагаю, что очень важно то, как обра­щаться с данной ситуацией. Наиболее серьезные последствия возникают, когда такие контаминации не распознаются аналитиком. Равно деструктивно, когда аналитик отказывается признать то, что стало известно. Только прямота аналитика и тщательный анализ реакций пациента могут исправить такие нарушения инкогнито аналитика.

Нет сомнений, что чем меньше пациент реально знает о психоаналитике, тем легче он сможет заполнить чистые места с помощью своей фантазии. Более того, чем меньше пациент в действительности знает об аналитике, тем легче аналитику убедить пациента в том, что его реакции являются смещениями и проекциями. Однако следует иметь в виду, что сохранение инкогнито аналитика — вопрос относительный, поскольку все в кабинете аналитика и в его заведенном порядке работы раскрывает что-то о нем. Даже намерение аналитика оставаться анонимным рассказывает о нем. Более того, холодное или чрезвы­чайно пассивное поведение аналитика мешает развитию рабочего альянса. Как может пациент позволить своим самым интимным фантазиям проявиться по отношению к аналитику, который демонстрирует только эмоциональную невовлеченность или ритуальное следование правилам и установкам? Верно, что знание об аналитике может затруднить развитие фантазий переноса, но строгая отчужденность и чрезмерная пассивность делают развитие рабочего альянса почти невозможным. Они продуцируют невроз переноса, который может быть интенсивным, но трудным и неподатливым.

Гринейкр зашла так далеко, что предложила аналитикам скрываться от глаз публики, чтобы их образ не ассоциировался с какими-либо социальны­ми, политическими или научными реалиями (Greenacre, 1954, р. 681—683, 1966b). Однако, живя длительное время в обществе, трудно оставаться в тени и быть неузнанным. Та же самая проблема имеет место, когда тренинг-ана­литики пытаются анализировать кандидатов в своем же собственном инсти­туте, — это часто вызывает сложности. Тем не менее это не всегда создает препятствия, не доступные анализу. Психоаналитики, известные в данном об­ществе, также вызывают контаминированный перенос, с которым нужно бо­роться. Пациенты часто приходят на первые интервью с уже установившимися реакциями переноф, основанными на репутации аналитика и фантазиях

пациента. Аналитики, которые становятся предметом публичного обсуждения, не только противоречат представлению об аналитике как зеркале, но и пред­лагают тем самым различные способы удовлетворения переноса для пациента. Тем не менее анализ в таких случаях возможен, если аналитик имеет в виду эту проблему. Контаминированный материал переноса должен привноситься в анализ как можно раньше и последовательно, и реакции пациента на такую информацию должны быть тщательно проанализированы. (Проблема тре­нинг-аналитиков гораздо сложнее; в данном случае аналитик имеет реальную власть над дальнейшей профессиональной карьерой кандидата.)

Однако следует отметить, что многие пациенты обладают чрезвычайно раз­витой интуицией и получают обширные знания об аналитике, просто из ежеднев­ной работы с ним. Кто-то раньше, кто-то позже, но в конечном счете все па­циенты получают довольно много сведений о своем аналитике. Вне зависимости от источника все эти знания должны быть предметом анализа, как только они становятся проводниками бессознательных фантазий (см. раздел 3.6).

«Правило зеркала», однако, представляет собой опасность для установле­ния рабочего альянса, если оно доводится до крайности. Сам Фрейд говорил, что первой целью анализа является установление раппорта с пациентом, а это может быть сделано только в случае принятия установки «сочувствующего понимания» (1913b, p. 139—140). Дальнейшее обсуждение данного вопроса приведено в разделе 3.543.

3.922. ПРАВИЛО АБСТИНЕНЦИИ

Фрейд (Freud, 1915a) дал важную рекомендацию о том, что при лечении у пациента следует поддерживать состояние абстиненции. Он говорил очень ясно: «Аналитическое лечение следует проводить, насколько это возможно, в условиях лишения, в состоянии абстиненции» (Freud, 1919a, р. 162). «Хотя это может показаться жестоким, — добавляет Фрейд, — но мы должны следить за тем, чтобы страдание пациента, в той степени, в которой оно так или иначе является эффективным, не подходило к концу преждевременно» (р. 163). Симптомы пациента, которые побуждают его к лечению, состоят частично из отвращаемых инстинктивных импульсов, ищущих удовлетворения. Эти инстинктивные импульсы обращаются на ана­литика и аналитическую ситуацию, пока аналитик избегает предоставления пациенту замещающих удовлетворений. Длительная фрустрация заставит пациента регрессировать так, что весь его невроз будет повторно прожит в переносе, в неврозе переноса. Однако предоставление удовлетворений, замещающих симптомы, лишит пациента его невротического страдания и моти­ваций продолжать лечение (Glover, 1955, р. 167; Fenichel, 1941, р. 29—30).

Правило абстиненции было неправильно понято и истолковано в том смысле, что пациенту запрещается получение наслаждений от любых инстинк­тивных удовлетворений во время анализа. В действительности Фрейд пытался предохранить пациента от преждевременного «бегства в здоровье» и эффекта так называемого «лечения переносом».

Для того чтобы обеспечить сохранение адекватной мотивации: а) психо­аналитику необходимо последовательно указывать пациенту на инфантильные и нереалистичные черты инстинктивного удовлетворения, которые пациент пытается получить; б) быть уверенным, что аналитик никоим образом сознательно или бессознательно не удовлетворяет инфантильные, невротиче­ские, инстинктивные потребности пациента. Пункт б подробно рассматри­вается нами в данном обсуждении того, как обеспечить развитие переноса.

Любые удовлетворения переноса, которые не были выявлены и должным образом проанализированы, мешают оптимальной эволюции невроза переноса пациента. Одним иэ наиболее частых последствий этого является фиксирование реакций переноса пациента. Например, аналитики, которые проявляют по отношению к пациентам постоянную теплоту и эмоциональную чуткость, будут обнаруживать, что их пациенты имеют тенденцию реагировать длитель­ным позитивным и покорным переносом. Пациенты таких аналитиков будут испытывать затруднения в том, чтобы позволить себе развить негативный, враждебный перенос. Такие пациенты могут формировать быстрый, но шаткий рабочий альянс, а затем испытывать тревогу по поводу того чтобы позволить своим реакциям переноса углубиться и расшириться за пределы ранней позитивной и покорной фазы. Удовлетворения переноса, которые они получают от добросердечного аналитика, продлевают их зависимость от таких способов получения удовлетворения и заставляют их отвращать негативный перенос.

С другой стороны, аналитики, которые имеют тенденцию быть отчужден­ными и жесткими, будут часто обнаруживать, что их пациенты быстро и устой­чиво формируют негативные и враждебные реакции переноса. В таких ситуациях пациентам может быть трудно глубоко вовлечься в другие реакции переноса. Их недоверие к аналитику не позволит неврозу переноса развиться полно и широко. Если анализ длится достаточно долго, эти пациенты могут затем развить садомазохистские отношения переноса, которые могут быть интенсивными, но при этом сами окажутся сопротивлением и самому анализу, и изменениям в жизни пациента.

Я недавно начал лечить пациентку, которая более шести лет проходила анализ в другом городе. Жалобы молодой женщины едва изменились, несмотря на проделанную упорную работу со стороны пациента и аналитика. В отношениях аналитика и пациентки, должно быть, было что-то такое, что мешало работе, я понял это, когда пациентка старалась дословно цитировать длинные интерпретации своего преды­дущего аналитика, которые он давал ей. Например, однажды я спросил     л«к ее, знает ли она, что заставляет ее быть такой уклончивой на данной     сессии. Она сразу ответила, что, возможно, это была попытка       ., кастрировать меня за то, что я отказался удовлетворить ее потребность в зависимости на последней сессии. Я попросил ее объяснить, что это в действительности означает, она пришла в волнение, и в конце концов сказала, что не уверена, но это было примерно то, что ее предыдущий      **' аналитик часто говорил ей. Она не хотела просить прояснить это, потому что аналитик в подобных ситуациях ранее поддразнивал ее и был саркастичен. Он, бывало, говорил что-нибудь вроде: «Жаль выбрасывать на ветер ваши деньги, если вы приходите и не слу­шаете», — или: «Возможно, вы вспомните, если я не удовлетворю также и эту вашу потребность в зависимости».

Существуют и другие формы трансферентного удовлетворения и провока­ций, которые могут возникать из бессознательного желания аналитика быть гидом, ментором или родителем пациента. Это обычно ведет к тому, что анали­тик дает советы, проводит небольшие беседы, чрезмерно успокаивает пациента или чрезмерно заботится о нем.

Более серьезные осложнения возникают, когда аналитик сознательно или бессознательно становится соблазнителем. Это не только пробуждает инцестуозные желания пациента, но и приносит вместе с ними чувство сильной вины и длительную сверхидеализацию аналитика. Когда в конце концов все это разрушается, остаются сильный гнев и тревога (Greenacre, 1966b).

Я могу подвести итог этой части обсуждения, сказав, что аналитику следует быть бдительным, чтобы не удовлетворять инфантильных инстинктив­ных желаний пациента, потому что это предотвратит полное развитие невроза переноса. Вследствие этого пациент либо прервет лечение, либо анализ зайдет в тупик и окажется бесконечным.

Однако правило «абстиненции», доведенное до крайности, оказывается

в конфликте с установлением рабочего альянса. Хотя клинические данные

подтверждают, что необходимой предпосылкой для регрессивных реакций переноса

является последовательная фрустрация инфантильных желаний пациента,

чрезмерная фрустрация пациента также приводит к бесконечному анализу либо

к его прерыванию (см. Stone 1961, р. 53; Glover, 1955, р. 88—107; Fenichel, 1941,

р. 74; Meninger, 1958, р. 53—58). Одной из наших фундаментальных технических

задач является совмещение этих двух групп прямо противоположных условий

(Greenson, 1966), что необходимо рассмотреть более детально, поскольку эти

условия предъявляют необычные требования к аналитику и пациенту.

Важно осознавать, что тот способ, которым классический психоаналитик регулирует взаимоотношения между собой и пациентом, является одновре-

Техника анализирования переноса   297

менно уникальным и искусственным и сильно отличается от того, как обычно люди относятся друг к другу. Это неравные отношения, в которых от пациента ждут, что он позволит себе чувствовать и выражать все свои сокровенные эмоции, импульсы и фантазии, тогда как аналитик остается относительно анонимной фигурой (Greenacre, 1954, р. 674; Stone, 1961, р. 80). На ранних стадиях анализа и затем, время от времени, пациент будет протестовать против неравенства ситуации (если он не жалуется на это, следует искать причину). Жалобы пациента должны быть, прежде всего, проанализированы, но при этом аналитику не следует отрицать искусственности или неравенства отношений. По моему мнению, пациент имеет право на объяснение причин того, почему аналитик поддерживает такие отношения. Я не думаю, что этим можно пренебрегать, потому что у пациента есть потребность в том, чтобы его права были защищены. Аналитическая процедура неизбежно является болезненным, односторонним, унижающим переживанием для пациента. Если мы хотим, чтобы он проявлял себя как независимое человеческое существо и работал с нами как сотрудник, мы не можем постоянно унижать его, не объясняя те приемы, которыми мы пользуемся, относиться к нему, как к ребенку, а затем ожидать, что он станет зрелым индивидуумом. Так же, как важно гаранти­ровать ситуацию переноса, важно гарантировать права и чувство собственного достоинства пациента. Я проиллюстрировал эти моменты на различных клинических примерах в разделе 3.5.                                                             *

Наиболее яркий и, возможно, наиболее иллюстративный пример важности гарантирования прав пациента — это случай мистера З.1  Несколько лет прохождения этим молодым человеком анализа у другого аналитика были относительно непродуктивны. Некоторые трудности были связаны с той атмосферой, которую его первый аналитик создал  своей манерой работы. Когда на одной из первых сессий молодой чело­век на кушетке достал сигарету и зажег ее, я спросил его, как он чувст­вовал себя, когда решил зажечь сигарету. Он ответил, что ему не полагалось курить во время его  предыдущего анализа, и он полагал, что я также буду запрещать это. Я сразу же сказал ему, что все, что я хочу — это знать, какие чувства, мысли и ощущения пришли к нему в тот момент, когда он решил зажечь сигарету. 

На следующей сессии пациент спросил меня, женат ли я. Я отве­тил на это вопросом о том, какие у него есть фантазии об этом. Позже  я объяснил и продемонстрировал ему ценность того, что я не отвечал на его вопросы. Пациент потом рассказал, что его первый аналитик никогда не отвечал не множество вопросов, которые возникали в начале его предыдущего анализа, и не потрудился объяснить, почему он молчит.

Он переживал молчание своего аналитика как унижение и теперь  осознал, что его собственное молчание было платой за воображаемую несправедливость. Несколько позже он увидел, что идентифици- ровался с предполагаемым презрением своего первого аналитика.  Он испытывал презрение к ханжеству своего аналитика, но в то же самое время был переполнен тяжкими самоупреками за собственную сексуальную практику, эти самоупреки он тогда проецировал на анали-тика. Более полно вопрос о том, когда пациент имеет право на объясне-ние, будет обсуждаться во втором томе.

Аналитику необходимо чувствовать определенную близость к пациенту, чтобы с помощью эмпатии иметь возможность понять самые интимные детали его эмоциональной жизни; вместе с тем аналитик должен уметь в достаточной степени отстраняться для бесстрастного понимания материала пациента. Это одно из наиболее трудных требований психоаналитической работы — чередование между временной и частичной идентификацией, эмпатией и возвращением на отдаленную позицию наблюдателя, «оценивателя». Для аналитика не должно существовать такой области жизни пациента, куда он не может быть допущен, но эта интимность не должна приводить к фа­мильярности. Отвечать эмоционально и инстинктивно на интимные потреб­ности другого человеческого существа — естественная тенденция, но эти отклики аналитика должны служить главным образом пониманию пациента, они не должны навязываться пациенту. Симпатия аналитика или чрезмерное 1 сочувствие, показанные пациенту, могут быть восприняты либо как трансфе-рентное вознаграждение, либо как наказание. Это исказит анонимную зеркальную поверхность, которая нужна аналитику для того, чтобы продемон­стрировать, что реакция пациента действительно является реакцией переноса. Но если при этом аналитик не проявляет никакого сочувствия пациенту, можно ли ожидать, что тот раскроет самые интимные, самые уязвимые аспекты своей эмоциональной и интеллектуальной жизни?

Ответить на этот вопрос довольно сложно. Именно терапевтическое обязательство аналитика по отношению к пациенту должно лежать в основании всего того, что он делает. Оно не обязательно должно выражаться в словах, нужно, чтобы разумное Эго пациента почувствовало его.

Аналитик является врачевателем невротической болезни, а не просто исследователем или сборщиком данных. Анализ является ситуацией лечения, а анализируемый — пациентом. Для того, чтобы возникла эмпатия, мы долж­ны до некоторой степени почувствовать те же самые эмоции и импульсы, которые чувствует пациент. Вместе с тем демонстрация этого понимания не должна вызывать страха у пациента. Мы собираем данные, используя эмпатию, но наш ответ должен быть сдержанным. Наша задача состоит в колебании между противоположными позициями или в совмещении их:

позиции вовлеченного человека, испытывающего эмпатию и позиции бес­страстного сортировщика и осмыслителя данных; сдержанного, но сочувству­ющего проводника инсайта и интерпретаций. Это и есть в сверхупрощенном и сжатом виде определение искусства и науки психоаналитической терапии.

Соблюдая правило сохранения инкогнито и воздерживаясь от удовлетво­рения переноса, аналитик сможет гарантировать развитие реакций переноса пациента. Однако компетентный психоаналитик является также и человеческим существом со своими недостатками и ограничениями. Я сомневаюсь, что ка­кой-нибудь аналитик может сохранять постоянное сочувствие и заботу в ком­бинации со сдержанностью в течение многих лет без какого-нибудь случайного ляпсуса. Но для психоаналитической техники существенно, чтобы аналитик осознавал свои недостатки. Он должен быть особенно бдителен в тех ситуациях, которые, как он знает, потенциально трудны для него. Если же какая-то ошибка уже имеет место, то она должна быть осознана аналитиком, и в подходящее время следует признать ее перед пациентом. После этого реакции пациента на ошибки аналитика должны быть тщательно проанализированы.

Одной из опасностей является тенденция истолковывать влияние ошибки благоприятно и признание только в том, что такая ошибка имела место. Другой опасностью является переоценивание значительности ошибки и попытка из-за чувства вины дать какую-то компенсацию пациенту вместо того, чтобы тщательно проанализировать его реакции. Когда ошибка совершается неоднократно, это показывает, что: а) аналитик нуждается в анализе причин этого; и б) возможно, пациента следует передать другому аналитику (см. раз­дел 3.10.4).

Гарантирование переноса пациента при одновременном способствовании развитию рабочего альянса предъявляет самые строгие требования к проведе­нию классического психоанализа. Гринейкр права, говоря о том, то психоана­лиз — это суровый надсмотрщик (Greenacre, 1954, р. 684). Психоаналитик, кроме того, что он постоянно должен быть очень внимателен к тому, что про­исходит с его пациентом, должен быть честным и скромным и тщательно исследовать свои собственные личностные реакции.

Подведем итог: перед аналитиком стоят одновременно две задачи, которые, в сущности, противоположны друг другу. Он должен гарантировать развитие как невроза переноса, так и рабочего альянса. Для того чтобы гарантировать перенос, он должен сохранять свою анонимность и деприви-рующее отношение к невротическим желаниям пациента. Для того чтобы гарантировать рабочий альянс, он должен охранять права пациента, выказы­вать последовательное терапевтическое отношение и вести себя гуманно. Эти требования чрезвычайно важны. Случающиеся ошибки следует осозна­вать и таким образом делать предметом анализа. 

300, 301

3.93.   Когда мы анализируем перенос?

3.931. КОГДА ОН ЯВЛЯЕТСЯ СОПРОТИВЛЕНИЕМ

Из нашего предыдущего обсуждения переноса и сопротивления стало ясно, насколько тесно могут быть переплетены эти два явления. Одни реакции переноса вызывают сопротивления, другие — проявляются как сопротивления, третьи — служат сопротивлениями против других форм переноса, и, наконец, некоторые сопротивления служат для отвращения реакций переноса. Важный технический момент состоит в том, что во всех случаях, когда любого рода реакция переноса противодействует аналитической работе, когда ее преоблада­ющей функцией является сопротивление или когда она служит в большой степени, если не в основном, целям, препятствующим анализу, тогда она должна быть проанализирована.

Это правило, однако, должно быть модифицировано в соответствии с нашими знаниями о рабочем альянсе. Мы анализируем сопротивление переноса, только когда присутствует разумное Эго и рабочий альянс. Если сопротивление переноса значительно, но не поддается демонстрации, наша первая задача — сделать его демонстрируемым. Другими словами, до того как мы приступим к анализу, мы должны быть уверены, что присутствует разумное Эго и рабочий альянс. Техника здесь та же самая, что была описана и в отношении других сопротивлений.

Обычно молчания со стороны аналитика бывает достаточно, чтобы сопротивление переноса стало заметно. Если же это сделать не удалось, тогда конфронтация заставляет пациента осознать сопротивление переноса, то есть такие вмешательства, как: «Вы, кажется, избегаете своих чувств ко мне» или: «Вы, кажется, боитесь рассказать мне открыто о том-то и том-то».

Если оба эти метода недостаточны, аналитик может попытаться интенси­фицировать сопротивление переноса, задавая вопросы, касающиеся той области, обсуждения которой пациент стремится избежать.

 Позвольте мне привести простой пример. После нескольких недель анализа молодая женщина в начале сессии говорит мне, что сегодня  утром я выгляжу иначе. «Я могу даже сказать, что вы выглядите привлекательным, что-то вроде этого». После паузы она говорит:она «полагает», что испытывает «позитивные чувства» по отношению ко мне. Затем она начинает говорить тривиальности. Я отмечаю это и предполагаю, что она бежит от чего-то. Она понятия не имеет, что бы это могло быть, и неохотно продолжает обсуждение этого вопроса

                Через некоторое время я возвращаю ее назад, к тому моменту, когда она начала убегать, и говорю, что у меня такое впечатление, что избегание началось в тот момент, когда она сказала, что она «полагает», что испытывает «позитивные чувства» по отношению ко мне. Я попро­сил ее прояснить это для меня, что в действительности она подразуме­вает под выражением «позитивные чувства» ко мне. Теперь пациентка совершенно замолчала, она скорчилась на кушетке, скрестила ноги и плотно сжала вместе руки. Я мог заметить краску на ее лице. Затем, запинаясь, она начала говорить: «Вы знаете, что я имею в виду, * позитивные чувства, вы знаете, я не ненавижу Вас, я полагаю, вы мне скорее нравитесь, что-то в этом роде... вы знаете...» Теперь сопротив­ление переноса поддавалось демонстрации. Я смог продолжать, задав вопрос: «Почему вам так трудно сказать это мне?» Тогда ее страх быть осмеянной вышел наружу. Затем, успокоенная тем, что я не высмеял ее, она смогла описать свои чувства ко мне в более конкретных выражениях.                                                                                             

Вопрос о демонстрируемости не исчерпывается этим обсуждением. Существует еще элемент интенсивности, который играет важную роль при рассмотрении вопроса о том, «когда мы интерпретируем». Обычно легче продемонстрировать более сильное психическое событие, чем более слабое. Более того, чем больше интенсивность данного явления, тем большую убедительность будет чувствовать пациент, когда он будет конфронтирован с этим. Следовательно, аналитик обычно ждет, пока сопротивление переноса достигнет той интенсивности, которая не позволит отрицать это сопротивление и привнесет чувство убежденности в его наличии. Проблема оптимального уровня интенсивности будет обсуждаться в разделе 3.932.

Какие виды переноса наиболее вероятно продуцируют сопротивления? Ответ на этот вопрос не прост, потому что все виды переноса могут продуци­ровать значительные сопротивления. Однако существует ряд общих правил, которые весьма обоснованны и полезны. Эго-синтонные реакции переноса продуцируют сопротивления, потому что Эго-синтонность имеет тенденцию предотвращать отщепление наблюдающего Эго пациента, когда аналитик пытается подвести пациента к работе с переносом. Короче говоря, пациент не будет способен развить рабочий альянс в отношении определенных чувств к аналитику. Это может привести к защитному поведению, оправданию или отрицанию пациентом реакции переноса как материала для анализа. Это осо­бенно верно для хронических и неявных реакций переноса. В качестве примера можно привести случай миссис К., описанный ранее в разделах 1.24, 2.651, 2.71, 3.25, 3.42, 3.81, 3.84.

Миссис К. в течение нескольких лет сохраняла идеализированное представление обо мне как о замечательном человеке. Всю боль и ли­шения психоаналитического лечения она относила за счет психоанализа как науки. Она чувствовала, что я лишь неохотно, помимо своей воли пользуюсь инструментами этой жесткой и требовательной формы терапии. Мои попытки идентифицировать это расщепление переноса как сопротивление она воспринимала терпеливо, но не верила этому. В действительности она воспринимала это как подтверждение моей скромности. Мои ляпсусы она хранила в памяти как доказательство моей честности и прямоты. Пациентка отказывалась признавать эту длительно не изменяющуюся группу чувств как сопротивление, несмотря на сновидения и обмолвки, с очевидностью показывавшие латентный гнев и ненависть. Она признавала это на словах и соглаша­лась, что, пожалуй, интеллектуально она может следовать моим идеям, но она не в состоянии почувствовать у себя никакого признака враждебных чувств по отношению ко мне. Только много позже в ходе анализа, когда уменьшился ее страх гомосексуальности и она была способна наслаждаться сексуальной жизнью со своим мужем, она смог­ла позволить себе почувствовать некоторую глубоко запрятанную ненависть ко мне. Только тогда она действительно смогла рассматри­вать свою враждебность ко мне с позиции рабочего альянса.

Интенсивные эмоциональные реакции переноса способны также продуци­ровать сопротивления. Пациенты, терзаемые муками сильной любви или ненависти, могут хотеть просто дать выход этим эмоциям и отказаться от анализа и от получения любого инсайта. Пока эти чувства переполняют пациента или являются Эго-синтонными, пациент стремится к удовлетворению разрядки, к отреагированию. Поиски понимания выходят на передний план только тогда, когда интенсивность переноса уменьшается или он ощущается как Эго-дистонный, чуждый Эго. Интенсивная любовь или ненависть могут быть продуктивными в качестве реакций переноса только в том случае, если рабочий альянс, несмотря на сильные чувства, может быть мобилизован и сохранен.

В целом при прочих равных условиях враждебный, агрессивный, негатив­ный перенос, вероятно, будет продуцировать сопротивление и затруднения для рабочего альянса сильнее, чем чувства позитивные, чувства любви и симпатии. Сексуальные и романтические чувства более склонны вызывать сопротивле­ние, чем дружба или другие десексуализированные разновидности любви. Прегенитальные импульсы будут вызывать большее сопротивление, чем им­пульсы более зрелые. Мазохизм является сильным источником сопротивления, как и страх пассивных гомосексуальных устремлений и примитивной ненависти к матери у мужчин или зависть к пенису и примитивная материнская любовь у женщин.

Вернемся к техническому вопросу: когда мы вмешиваемся в ситуацию переноса? Первый наш ответ состоит в следующем: мы делаем вмешательство тогда, когда перенос продуцирует сопротивление; прежде всего мы стараемся убедиться в том, что разумное Эго и рабочий альянс присутствуют, а затем анализируем сопротивление. Не имеет значения, какого качества и интенсив­ности перенос имеет место: мы вмешиваемся, когда видим признаки значи­тельного сопротивления, когда аналитическая работа непродуктивна, зашла в тупик или эмоционально ненасыщенна. Но существуют и другие ситуации переноса, когда необходимо наше вмешательство.

3.932. КОГДА ДОСТИГНУТ ОПТИМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ИНТЕНСИВНОСТИ

Другое полезное правило, касающееся вопроса о том, когда мы вме­шиваемся в ситуацию переноса, состоит в следующем. Аналитик будет позволять развиваться ситуации переноса до тех пор, пока она не достигнет оптимального уровня интенсивности. Теперь наша задача состоит в определе­нии того, что такое «оптимальный уровень интенсивности». Это не является фиксированной величиной, а зависит от состояния Эго пациента и того, чего аналитик пытается достичь в данный момент. В сущности, мы хотим, чтобы переживание переноса было эмоционально значимо для пациента, но мы не хо­тим, чтобы он был им переполнен. Мы хотим, чтобы оно воздействовало, но не травмировало.

Обычно аналитик предпочитает, чтобы чувства пациента развивались спонтанно и их сила увеличивалась, пока какое-то сопротивление не помешает аналитической работе или их дальнейшему развитию. Если же сопротивления нет, аналитик будет ждать до того момента, когда интенсивность чувств переноса достигнет уровня, который сделает реакцию переноса неподдельной, живой для пациента, и тогда вмешается. Мы знаем, что эти чувства приносят ощущение убежденности, которому нет равных в процессе анализирования. Меньшие интенсивности реакций переноса могут привести к отрицанию, изоляции, интеллектуализации и другим защитным сопротивлениям. Большие интенсивности могут привести к травматическим состояниям, паническим реакциям, последующим регрессиям и избеганию. Оптимальная интенсивность приводит пациента к осознанию того, что его реакции переноса реальны и значимы. Когда это происходит, пациент готов работать аналитически с реакцией переноса, как с переживанием.

Примером такой ситуации может служить следующий случай. На очень ранней стадии анализа молодая женщина, играючи, поставила вопрос: 

«Когда мне полагается влюбиться в Вас?» Сам факт, что она задала такой вопрос, говорн§ о том, что слабый позитивный перенос уже присутствует, но в тот момент он еще не стал для пациентки животрепе­щущей реальностью. Если бы я указал ей на то, что сам вопрос показывает, что такие чувства присутствуют, пациентка, весьма вероят­но, отрицала бы или наполовину всерьез признала бы это и затем, играючи, продолжила ассоциировать. Именно так обычно происходит с кандидатами, когда они преждевременно анализируют позитивный перенос. В этом случае, как я описывал, я не делал такой интерпретации. Я только спросил, откуда у нее появилась такая мысль. После того как она рассказала, что слышала о том, что это случается, от своей подруги, проходившей анализ, я сказал пациентке, что не существует уста­новленного правила, чтобы какое-то специфическое чувство развилось по отношению к аналитику; все, что ей следует делать, — это позволить своим чувствам приходить произвольно, и мы тогда попытаемся понять ее уникальные и индивидуальные чувства. Вскоре после этой сессии я заметил, что пациентка переживает усиление позитивных чувств по отношению ко мне. Она стала больше заботиться о своей внешности. Входя и уходя, она бросала на меня кокетливый взгляд, в некоторых ее замечаниях был легкий оттенок флирта. Однако поскольку пациентка работала аналитически и поскольку я был уверен, что интенсивность этих чувств увеличится, я не предпринимал попытки анализировать этот перенос в тот момент.

Через несколько дней пациентка заметила, что работа, дом и муж стали меньше интересовать ее. Казалось, что она думает о своем «анализе» почти все время; даже во время полового акта она, бывало, думала о своем «анализе». В этот момент я почувствовал, что интенсив­ность чувств переноса пациентки была такая, что они стали реальными и яркими и что работа над ними теперь была бы значительным переживанием и продвинула бы анализ. Поэтому в тот момент я вмешался и сказал пациентке, что, как мне кажется, ее чувства ко не входят в ее жизнь; я доминирую в ее жизни, даже в сексуальной. Я поддержал ее в намерении рассказать об этом, потому что это важно. Теперь пациентка начала работать серьезно, удивляясь тому, как силь­ны стали ее чувства любви ко мне. То, что было прежде, носило оттенок ветрености и игры. Теперь она была готова работать всерьез.

Важно осознавать, что способность пациента выносить сильные эмоции переноса будет сильно изменяться в ходе анализа в соответствии с качеством этой эмоции переноса и силой рабочего альянса. На ранних стадиях анализа пациент может вынести меньшую интенсивность, чем на более поздних. В общем, когдаэмоция появляется в переносе впервые, пациент будет способен вынести только относительно небольшое количество этой эмоции до того, как разовьется сопротивление, или он регрессирует. На ранних стадиях анализа необходимо тщательно оценивать, какой уровень эмоционального напряжения пациент может испытывать, чтобы это было для него значимым переживанием.

Преждевременное вмешательство может не оказать на пациента никакого эмоционального воздействия, в этом случае перенос только поможет пациенту интеллектуально обыграть вмешательство. С другой стороны, отсроченное вмешательство может привести к тому, что пациент почувствует эмоцию такой интенсивности, что будет затоплен ею или регрессирует. Для оценки силы Эго в данный момент аналитику необходимо сопереживать пациенту и знать, когда вмешаться. В первое время, когда возникают специфические реакции переноса, мы вмешиваемся раньше. Чем чаще конкретная эмоциональная реакция будет появляться в переносе, тем с большей вероятностью мы будем позволять интенсивности увеличиваться. Конечно, появление сопротивления будет показывать, что необходимо вмешаться. Вместе с тем следует иметь в виду эти общие соображения, если сопротивление не появляется.

Качество реакции переноса также может быть показателем той интенсив­ности чувств, которую может вынести пациент. Вообще говоря, если реакция переноса инфантильна, следует вмешаться раньше. Некоторые реакции переноса, например, ненависти или гомосексуальные, могут потребовать более раннего вмешательства, чем другие.

Состояние функций Эго пациента и в особенности состояние защит будет также играть роль в определении того, какую интенсивность реакций переноса может вынести пациент. Внезапное проявление новых чувств переноса, которые приводят пациента в недоумение и вызывают тревогу и стыд, будут требовать более раннего вмешательства, чем те чувства переноса, которые переживались прежде. Пациент больше склонен переполняться интенсивными чувствами переноса, когда его Эго истощено каким-то внешним событием. Болезнь ребенка, которая вызывает чувство вины и неосознанную враждеб­ность, может являться таким событием.

Другое соображение, касающееся оптимальной интенсивности реакций переноса, состоит в следующем: как долго предстоит пациенту бороться с этими чувствами переноса до следующей сессии? Другими словами, оптимальная интенсивность будет также зависеть от частоты визитов и того, насколько близок будет следующий визит пациента. Перед каникулами или уикендами аналитику следует вмешиваться раньше и предупреждать слишком интенсивные реакции переноса по сравнению с тем, как бы мы поступили, если бы пациент пришел на аналитическую сессию на следующий день. Это важный довод в пользу пяти психоаналитических сессий в неделю. Если мы видим нашего пациента ежедневно, мы можем позволить проявиться интенсивным реакциям переноса, что приведет нас в прошлое, к наиболее важным событиям инфантильного невроза. Если же пациенты наблюдаются с такой частотой, что за каждой сессией следует интервал (скажем, три раза в неделю), то они познают, что интенсивные реакции переноса могут быть травматическими. Это горькое переживание и они не будут позволять себе развивать такие интенсивные чувства. Как следствие, их невроз переноса никогда не достигнет желаемой интенсивности, и некоторые аспекты инфантильного невроза никогда не будут достигнуты и разрешены.

3.933. НЕКОТОРЫЕ ПОПРАВКИ И УТОЧНЕНИЯ

Иногда обращение внимания на малейший признак переноса может быть для пациента значимым переживанием. Это может наблюдаться в случае, когда наряду с какой-либо умеренно сильной реакцией переноса аналитик обнаруживает намек на другую реакцию переноса противоположной окраски. Например, пациент проявляет довольно интенсивный позитивный перенос, и при этом аналитик может улавливать полутона враждебности. Если перенос любви используется как сопротивление против осознания нижележащей враждебности, аналитик может интерпретировать функцию сопротивления позитивного переноса. Однако это может быть не сопротивление, а самое первое проявление некоторой ранее не выказанной амбивалентности. В таких ситуациях правильнее было бы указать пациенту признаки этой враждебности. Это зависит от состояния рабочего альянса, от желания пациента осознать небольшую интенсивность чувства переноса и от его готовности исследовать его. Если условия рабочего альянса таковы, что конфронтация приведет только к отрицанию и отвержению, то будет лучше подождать большей интенсивности реакции переноса или того момента, когда сопротивление будет поддаваться демонстрации.

Бывают случаи, когда аналитик указывает пациенту на длительное отсутствие специфических реакций переноса. Это также может быть эмоцио­нально значимым переживанием, если отсутствие чувства является заметным и поразительным для пациента. Тогда ясно, что присутствует сопротивление переноса, а это требует анализа, как описывалось выше. Важно отказаться от интервенций на довольно длительный период, так, чтобы конфронтация оказала воздействие и стала убедительной для пациента. Преждевременная интерпретация всегда ведет к увеличению сопротивления и тенденции превратить аналитическую работу в интеллектуальную игру.

Иногда оптимальной интенсивностью будет не умеренная сила чувства переноса, а чрезвычайно высокий ее уровень. Это случается чаще всего к концу анализа, когда пациент уже неоднократно переживал реакции переноса умеренной интенсивности, но еще не переживал реакции переноса экстре­мальной интенсивности, которая исходит с вершин инфантильного невроза. Аналитик должен распознавать ситуации, когда необходимо позволить умеренным реакциям переноса увеличить свою интенсивность для того, чтобы дать возможность пациенту почувствовать большую силу инфантильных

чувств. Пациента следует поддержать в том, чтобы он позволил этому произойти, чтобы эти ранние инфантильные эмоции могли выйти на арену анализа. Для того чтобы это случилось, необходима способность к регрессии, которая будет иметь место как следствие переполнения эмоциями. Но у па­циентов, имеющих хороший рабочий альянс, это будет только временная

регрессия и ценное терапевтическое переживание.

Позвольте проиллюстрировать сказанное. На пятом году анализа        С'п пациентка начала сессию с описания того, как она была ажитирована,        ®т уходя с предыдущей сессии, которая закончилась моей интерпретацией,        те что она скрывает свою зависть к пенису и что она боялась признаться       Mf. мне в том, что этот вопрос действительно беспокоит ее. Она ощутила одновременно гнев и возбуждение, когда пришла домой. Она провела беспокойную ночь и пришла на сессию со своеобразной смесью боязни и рвения. Она действительно боялась свободно ассоциировать на этой сессии; она чувствовала себя так, будто теряет контроль над собой. Она боялась, что может завизжать или, возможно, вскочить с кушетки и сделать что-нибудь со мной.

Мое молчание, которое обычно придавало ей уверенность, не ус­покоило ее. По мере того как ее ажитация возрастала, я решил, что необходимо сказать ей, что она может позволить себе дать волю своим чувствам. Я не позволю, чтобы с ней случилось что-нибудь ужасное. Пациентка корчилась, ломала руки и покрывалась испариной. Она начала кричать на меня: «Я ненавижу вас, я ненавижу вас. Это все ваша вина. Я хочу ваш пенис, он мой». Она остановилась, положила свои руки на область лобка и сказала: «У меня ужасное желание помочиться, намочить все вокруг, просто чтобы показать вам, что я могу сделать это... Просто, чтобы показать, как я ненавижу вас и презираю вас... это все ваша вина... Я хочу ваш пенис, он действительно принадлежит мне, он мой, я собираюсь взять его, отобрать его... пожалуйста, дайте его мне, пожалуйста, пожалуйста, я умоляю вас...» Потом она истерически разрыдалась. После нескольких минут молчания я смог интерпретиро­вать для нее, как она повторно прожила со мной до сих пор вытесненный фрагмент своего инфантильного невроза, глубоко скрытый компонент ее инфантильной зависти к пенису.

3.934. КОГДА НАШЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО БУДЕТ ДОБАВЛЯТЬ НОВЫЙ ИНСАЙТ

До сих пор мы рассматривали два показателя, определяющих, когда мы вмешиваемся в ситуацию переноса: 1) когда работает сопротивление переноса; 2) когда достигнут оптимальный уровень интенсивности чувств переноса. Два эти случая могут иногда перекрываться, а могут проявиться и поодиночке. То же самое верно и в отношении следующего: 3) мы вмешива­емся для того, чтобы дать пациенту новый инсайт о ситуации переноса. Новый инсайт может появиться в то время, как мы пытаемся анализировать сопро­тивление переноса, или только после того, как достигнута оптимальная интенсивность переноса. Однако существуют такие трансферентные ситуации, требующие вмешательства, когда вопросы о сопротивлении или об интенсив­ности реакции переноса не имеют решающего значения. Я отношу сюда те ситуации переноса, которые, будучи ясны аналитику, в то же время скрыты от пациента, но значение которых становится доступным для пациента, если аналитик скажет о своем понимании, предоставив пациенту возможность нового инсайта.

Проблемы прояснения и интерпретирования явлений переноса, в сущно­сти, не отличаются от прояснения и интерпретирования любой другой продукции пациента. Это будет более систематично обсуждаться в разделе 3.943 по интерпретации переноса. Для наших текущих целей я сейчас ограничу это обсуждение вопросом: когда мы чувствуем, что можем привнести новый и значимый инсайт в ситуацию переноса? Существуют два существенных обстоятельства: состояние рабочего альянса пациента; и ясность материала, на основе которого должны осуществляться интерпретации и прояснение. Состояние разумного Эго пациента будет определяться природой и количест­вом сопротивлений — эту проблему мы уже обсуждали. Ясность трансфе-рентного материала, который анализируется, зависит от различных факторов. Одним из наиболее важных элементов является интенсивность и сложность аффектов и влечений по отношению к аналитику. Это также уже обсуждалось.

Случай пациентки миссис К., которую я уже упоминал1, очень хорошо

иллюстрирует эту проблему. Пациентка имела разумное Эго и развила         :-•

рабочий альянс на ранней стадии анализа. Она хорошо и эффективно           <

работала со своими сексуальными и романтическими чувствами переноса ко мне. Она имела сильные сопротивления и отыграла некоторые из своих чувств, но никогда не позволяла им достигнуть     ^ti¥,y такой степени, чтобы подвергать опасности свою жизнь или анализ. Гораздо труднее было добраться до примитивной враждебности ко мне, которая представляла значительно большую угрозу для нее и для анализа. Одно время в ходе этой фазы у нее появилась склонность    ^ ч к несчастным случаям, она чуть было не попала в опасную автомо­бильную аварию. Раньше она никогда всерьез не рассматривала возможность прекращения анализа, до тех пор пока на пятом году

Техника анализирования переноса   309

анализа не начала проявляться орально-садистическая враждебность ко мне. Одним из факторов, осложняющих анализ и разрушающих рабочий альянс в этой фазе, было то, что во время проявления ее глубоко сидящей враждебности ко мне и ко всем мужчинам она все еще боролась с сильными орально-садистическими и гомосексуальными влечениями по отношению к своей матери.

К счастью, осуществленная нами ранее работа позволила ей достигнуть и поддерживать относительно устойчивые и удовлетво­рительные гетеросексуальные отношения. Более того, она имела доставляющие радость и вознаграждение отношения со своей малень­кой дочерью. Два эти достижения плюс память о нашем прошлом рабочем альянсе поддерживали ее колеблющиеся рабочие отношения ко мне и сделали ее способной прорабатывать негативный перенос.

Сейчас я хотел бы кратко описать другие характеристики трансферентного материала пациента, которые служат показаниями для привнесения новых инсайтов. Я отношу сюда обнаружение сильных аффектов, противоречий, повторений, сходств, символизма и ключевых ассоциаций в продукции пациента, что может дать важные ключи к новым значениям переноса. Следующие простые клинические примеры это проиллюстрируют.

3.9341. Сильные аффекты

Время для интерпретации переноса наступает тогда, когда реакции переноса содержат самые сильные аффекты по сравнению с остальным материалом пациента. Когда мы слушаем пациента, мы должны решить, какой объект или ситуация владеет наибольшим количеством аффекта. Мы всегда будем интерпретировать аспект переноса, если нам кажется, что он несет достаточно большое количество аффекта. Аффекты во время аналитической сессии являются более надежными показателями, чем аффекты в сновидениях. Отсутствие аффектов тогда, когда аналитик ожидает их, также показывает, что должна быть выполнена некоторая аналитическая работа. То же самое верно в отношении неуместных аффектов.

Например, пациент тратит большую часть сессии, рассказывая о своей работе и о своем страхе потерять ее; хотя он работает хорошо, его шеф, как кажется ему, прохладно относится к нему. Он не знает причины этого, он делает все, что в его силах. Он также беспокоится о своем браке: хороший ли он муж, хороший ли он отец, думает ли его жена о других мужчинах? Потом он рассуждает о том, какое это счастье, что он про­ходит психоаналитическое лечение; он избавится от своих торможений, тревожности и не будет излишне расстраиваться все время. Ближе к концу сессии он замечает, что вчера, во время ленча встретил своего старого друга. Они поговорили о множестве вещей. Он рассказал приятелю, что он проходит анализ у Гринсона, и тот сказал, что слышал, будто Гринсон часто прекращает анализ, если пациенты не работают. Но он, пациент, знает, что это не может быть правдой; ведь если пациент не может упорно работать в анализе, это вызвано сопротивлениями, которые должны быть проанализированы. Аналитик не наказывает пациента и не вышвыривает его. Молчание.

Я мог определить изменение тона пациента во время сессии. Сначала его голос звучал как-то депрессивно, как хныканье, но только слегка. Когда он перешел к рассказу о своем друге и Гринсоне, его голос стал громче, почти шутливым, но натянутым. Я мог видеть пот, выступивший на его лбу. Когда он замолчал, он вытер руки о брюки так, будто они были мокрые. Для меня было ясно, что в тот момент больше всего, больше, чем потерять свою работу или жену, он боялся потерять меня, своего аналитика, и я сказал ему это. Тогда он вспомнил, что был шокирован, услышав, что аналитик может вышвырнуть пациента. Это никогда не приходило ему в голову раньше. Тогда он попытался выбросить это из головы, как абсурд. Он остановился и спросил, полный опасений: «Это правда, что аналитики предлагают пациентам уйти?»

Я попросил его рассказать мне о том, что ему представляется в связи с этим. Он замолчал на некоторое время, а затем его ассоциации привели к пасторальной сцене бескрайних лугов, тишины и покоя, но в отдалении видны тучи, темные, клубящиеся облака. Это напоми­нало об английском художнике Тернере, чьи картины кажутся такими мирными на первый взгляд, но при внимательном изучении представ­ляются зловещими. В этот момент я вмешался и сказал: «В первый момент кажется абсурдным, что Гринсон может «вышвырнуть» пациента, но при рассмотрении эта мысль становится пугающей».

3.9342. Противоречия

Пациентка около года имела сильный позитивный отцовский перенос на меня с эдиповыми и фаллическими чертами. Во время этого периода были засвидетельствованы случаи ее сильной враждебности, ревности и неприязни к матери. В ряде сессий она сравнивала своего мужа и меня, причем сравнение было в мою пользу. Его она называла грубым, бесчувственным, даже жестоким. Я же казался ей мягким, чувствительным, внимательным. Несмотря на это, она отмечала, что я также силен, смел и одарен богатым воображением. Она восхи­щалась маскулинными мужчинами, которые были нежными и стреми­лась к ним. Любовь — больше, чем секс, жить — больше, чем иметь оргазмы. Она хотела быть любимой как целое, вся, в «целой обертке». Она хотела мужчину, который бы просто прижимал ее к себе, рот ко рту, грудь к груди. Он бы сжимал ее в своих объятиях, гладил -ее, и она бы впитывала его тепло. В этот момент я интерпретировал для пациентки, что, хотя и кажется, что она предпочитает мужест­венного мужчину, есть у нее и устремления к таким качествам во мне, которые она воспринимает женственными и теплыми. Это вмеша­тельство было началом ее осознания прегенитальных устремлений ко мне как к ее матери.

3.9343.  Повторения

На аналитической сессии пациент начинает рассказывать о том, что семейный доктор стал тру дно досягаем, он кажется таким занятым, > у него нет прежнего интереса к пациенту. Затем он переходит к пе- > чальному состоянию образования в Соединенных Штатах; слишком мало людей хотят стать учителями, слишком многих интересует, как делать деньги и т. д. От этого пациент перешел к рассказу о своем отце, который, хотя и оставался в браке с его матерью, был совершенно очевидно неверен ей, но лицемерно принимал позу столпа общества. Затем пациент замолчал. Я вмешался и спросил его: «И что вы боитесь узнать обо мне?» После слабых протестов пациент сказал, что его ужасает возможность услышать мое имя вне сессий из-за страха, что он может узнать что-нибудь разочаровывающее.

3.9344.  Сходства

Уступчивый и послушный пациент описывает во время аналитической сессии, как у него испортилось настроение из-за приятеля. Они вместе ехали на машине почти час, и пациент старался вовлечь приятеля в беседу, но тот молчал и только ворчал и отказывался разговаривать. Какое самомнение, какая холодность, какое невнимание к другим! Он все больше и больше давал волю своей ярости. Когда он успокоил­ся, я отметил, что я также провожу с ним почти час, редко вступая в «беседу», за исключением случайных ворчаний. Пациент отреаги­ровал коротким смехом и замолчал. После длительной паузы он улыб­нулся и сказал, уступая: «Да, вы поняли меня». И добавил со смехом: «Вместе в течение почти целого часа, без беседы, просто ворча, отказываясь разговаривать — да, вы, кажется, поняли суть». Тогда я ответил: «Вы были способны выразить реальный гнев по отношению к своему другу, но, по-видимому, вы не способны рассердиться на меня за то же самое». Пациент перестал улыбаться и начал работать.

3.9345. Символизм

Пациенту снится, что он в книжной лавке смотрит на какие-то старые книги. Он выбирает одну из них в коричневом кожаном переплете, но не может сказать, где ее начало, а где конец. Когда он открывает книгу, из нее выпрыгивает зеленый жук. Он пытается убить его газетой, но крылья жука продолжают трепетать. Это испугало его, и он про­снулся. Ассоциации пациента привели его к «Превращению» Кафки: может быть, и он, пациент, превращается из-за анализа в жука — отвратительное создание. До лечения жизнь казалась проще, теперь он приобрел так много новых страхов. Когда он пришел на анализ, он осознавал только то, что он не способен влюбиться в девушку. Затем сначала он обнаружил, что фиксирован на матери, а потом — и на отце. В последнее время у него было снижено сексуальное желание, является ли это страхом привнесения секса на сессию? Кожаный переплет той книги был похож на кожаный блокнот на моем столе, а цвет был точно такой же, как у моей записной книжки. Он не боится насекомых, разве что по ночам, когда он их не видит, а только чувствует их прикосновение. Иногда, по вечерам, читая в постели, он ощущает трепет крыльев мотылька рядом со своим лицом. Это и жутко, и приятно. Это дает ему ощущение чего-то трепещущего, вдруг появившегося перед ним — удивительное чувство, почти как возбуждение. И вместе с тем пугающее, потому что он не знает, откуда оно идет. Трепетание подобно моменту эякуляции и оргазма. То, что он не знает, где начинается книга — «спереди или сзади», напомнило, что иудеи читают книги с конца, «сзада наперед», а также то, что я аналитик-еврей, тогда как его первый         с аналитик не был евреем.

Я полагаю, что этот фрагмент указывает через символы и ассо­циации на борьбу стремлений навстречу и против гомосексуального переноса. Во многих предыдущих снах оказывалось, что «green» — зеленый — символизировало Гринсона — Greenson. Я указал ему на то, что он, как кажется, пытается убить свои «трепещущие» сексуальные чувства к Гринсону, потому что они являются пугающим элементом его жизни; они идут откуда-то сзади. Он сказал, что он часто чувствует трепет волнения, когда я начинаю говорить позади кушетки.

3.9346. Ключевые ассоциации

Иногда наиболее важный ключ к тому, должны ли мы интерпретировать перенос и какой его аспект исследовать, дается какой-то единичной ассоциа­цией. Некоторые ассоциации имеют преимущества перед другими, потому что они ведут и открывают новые важные области исследования, даже несмотря на то, что других ассоциаций может быть больше. Такие ключевые ассоциации характеризуются тем, что кажутся более спонтанными, импровизированными, неожиданными, чем другие. Иногда они совершенно поразительным образом связываются с ассоциациями аналитика — событие, которое показывает, что такая ассоциация является потенциально значимой.

Пациентка смогла вспомнить только фрагмент сновидения об опухоли           .

в ее груди. В своих ассоциациях она говорила о нескольких подругах, у которых есть опухоли, о своем ужасе перед раком и о чувстве, которое испытывает тот, кто носит внутри себя семена собственного разру­шения, и т. д. Это привело к воспоминаниям о дурном обращении с нею матери и отца; ненависти; сильном желании хороших родителей; страхе перед ненадежными людьми и т. д. Пока я слушал, мои мысли сконцентрировались на вопросе: что есть опухоль в ее груди — ненависть к матери, к отцу или ко мне? Тогда пациентка начала рассказывать о том, что во время менструации ее груди становятся полнее и более чувствительными. Мои ассоциации перепрыгнули к ее амбивалентной реакции в связи с мыслью о беременности. В этот момент пациентка вдруг стала говорить о том, что она голодна, что она испытывает сильное желание съесть что-нибудь сладкое. Шутя          >..

она сказала, что не думает, что у меня может оказаться шоколадная          :

конфетка.

Эти последние ассоциации с чувством внезапного голода и жела­ние получить от меня что-нибудь сладкое связались со сновидением об опухоли в груди, а мои ассоциации по поводу беременности привели к тому, что я спросил ее: «Не думали ли вы недавно о том, чтобы забеременеть?» Она ответила, что ее трехлетняя дочь спрашивала ее, верно ли, что женщины носят своих младенцев около груди, и почему у нее нет другого малыша. Это повергло пациентку в депрессию, потому что ее отношения с мужем ухудшились со временем и она сомневается,          i

что сможет когда-нибудь забеременеть снова. Это напомнило ей об аборте в самом начале замужества, очень жаль, что это было, потому          ,

что в противном случае ее дочь не была бы единственным ребенком. Затем она сказала полушутя: «У меня был бы другой ребенок, если бы я могла иметь его с вами. Но я знаю, что все, что я получу от вас, — это слова и рукопожатие раз в год, когда вы уезжаете в отпуск. Печально сознавать, что вы никогда не прикоснетесь ко мне. Это на­помнило мне, что, когда я в последний раз приходила к своему доктору для физического осмотра, он проверял мои груди на предмет опухоли, и, пока он это делал, я думала о вас».

Я ответил: возможно, опухоль в ее груди — ее неразрешенное страстное желание и чувство обиды по отношению ко мне. Она за­смеялась и сказала: «Я надеюсь, это поддается лечению. Вы, вероятно, правы. Я забыла упомянуть, что опухоль была в моей левой груди, как раз у сердца». Ключевой ассоциацией было внезапное появление у пациентки сильного желания чего-то сладкого.

Этот клинический материал служит примером ситуаций, требующих вмешательств аналитика. Во всех описанных ситуациях переноса материал был относительно очевиден для аналитика, разумное Эго пациента и рабочий материал, казалось, были готовы тягаться с инсайтом. Когда два эти фактора благоприятны, необходимо сделать вмешательство для того, чтобы добавить новый инсайт.

3.94.  Технические этапы анализирования переноса

При обсуждении техники работы с явлениями переноса мы рас­смотрели два важных вопроса: почему и когда мы анализируем перенос. Теперь мы перейдем к центральной технической проблеме: как мы анализируем перенос. Этот раздел будет посвящен различным формам и последова­тельностям процедур, которые требуются для анализа реакций переноса пациента. Все этапы, которые я опишу, являются одинаково необходимыми, но некоторые из них пациент будет выполнять спонтанно, и, следовательно, аналитику не нужно будет их повторять.

Я кратко и довольно схематично скажу о том, что, как я считаю, является идеальной и упрощенной последовательностью процедур. Каждый из этапов, однако, может вызвать новые сопротивления, которые будут требовать работы и, таким образом, прерывать идеальный ход событий. Или же исследования, которые запускаются каждой новой технической процедурой, могут открыть так много новых областей и занять так много часов, что фактор переноса не будет больше являться преобладающим элементом. Тем не менее эта последовательность технических этапов будет служить как бы моделью и ориентиром, пусть даже события в клинической практике никогда не будут встречаться в таком порядке и не будут так хорошо организованы.

Для того чтобы анализировать явления переноса, мы должны выполнить те же самые основные технические мероприятия, что и при анализировании любого психического феномена: материал должен быть продемонстрирован, прояснен, интерпретирован и проработан. Кроме этих основных процедур, требуются определенные дополнительные технические шаги в связи со спе­цифическими особенностями явлений переноса. Далее приводится общее описание процедур при анализировании переноса.

3.941. ДЕМОНСТРИРОВАНИЕ ПЕРЕНОСА.

Перед тем как приступить к исследованию чувств переноса, необходи­мо, чтобы пациент осознал, что предметом обсуждения является именно его реакция на аналитика. Это может быть очевидно для пациента. Фактически пациент может осознать, что это так, и без какой-либо помощи аналитика. С другой стороны, возникают и такие ситуации, когда пациенту очень трудно опознать свои чувства переноса. В качестве первого этапа при анализировании переноса необходимо, чтобы пациент был конфронтирован и стал осознавать свои реакции переноса. Если пациент ничего не знает о своих реакциях переноса, которые мы хотим исследовать, то они должны быть продемон­стрированы ему. Существует несколько технических приемов, которые могут быть полезны.

3.9411. Молчание и терпение

Очень часто пациент спонтанно осознает реакцию переноса, если аналитик подождет, пока увеличится интенсивность чувств переноса. Такое увеличение часто происходит просто в результате того, что пациенту дают продолжать продуцировать без каких-либо вмешательств со стороны аналитика. В каждом анализе бывают такие ситуации, когда необходимо, чтобы пациент сам осознал свои реакции переноса, и когда аналитику не следует демонстрировать их. Это в особенности верно, когда интенсивность чувств достаточна, когда пациент уже не новичок и когда существует опасность, что пациент наслажда­ется, получает некоторое пассивное удовлетворение, воздерживаясь от само­стоятельного выполнения какой-либо части аналитической работы. Более того, молчание и терпение аналитика могут также выдвинуть на первый план любое значимое сопротивление, которое могло бы остаться в тени при слишком энергичных вмешательствах со стороны аналитика.

Аналитики сильно отличаются по стилю проведения анализа. Это осо­бенно заметно в том, как они используют молчание и некоторые другие, более активные приемы. Существует достаточный простор для различных вариаций в рамках классического психоанализа. Однако каждый аналитик должен быть способен использовать и молчание, и активное вмешательство. Иногда будет правильной только одна из этих процедур. Необходимо знать, когда каждый из этих приемов допустим, а когда — обязателен. Аналитики, которые «перебарщивают» с молчанием, или те, кто способны осуществлять только активные приемы, не могут выполнять классический психоанализ эффективно, ибо он требует умелого использования как молчания, так и слов. Вопрос о дозировке, подходящем времени и тактичности интерпретации будет обсуждаться во втором тоне.

3.9412. Конфронтация

Если мы подождали достаточно и реакция переноса стала доступной, то есть достаточно очевидной для пациента, и он, как кажется, не имеет ощутимого сопротивления ей, тогда аналитику следует попытаться конфрон-тировать пациента с этой реакцией переноса. Он может сказать что-нибудь вроде: вы, кажется, чувствуете гнев или возмущение по отношению ко мне; чувствуете влюбленность или привязанность ко мне; испытываете сексуальные чувства ко мне и т. д. Способ выражения должен быть простым, прямым и открытым — это я уже несколько раз подчеркивал ранее.

Я предпочитаю использовать наиболее живые, обычные слова, избегая уклончивости и неопределенности. Я говорю о «гневе», «ненависти», «привязанности» или «любви», «сексе». Я стараюсь быть точным, но без подробностей; в данный момент это только конфронтация. Я стараюсь быть прямым, но не грубым и резким. Обычно я начинаю свою конфронтацию, говоря «кажется», потому что я не всегда уверен, и хочу, чтобы у пациента была возможность убежать или противоречить мне. Я не хочу пугать его или быть догматиком. Позже я могу сказать: «Я совершенно уверен, что вы чувствуете...», но только если я действительно совершенно уверен и если пациент в это время должен столкнуться с моим определенным мнением.

Иногда простая конфронтация пациента с тем, что он борется против выражения чувств переноса, может помочь временно преодолеть сопро­тивления. Наше терпимое отношение и вербализация помогают пациенту почувствовать, что эта его борьба неуместна и не является необходимой. В других случаях конфронтация является только первым этапом в анализиро­вании сопротивлении. В этом случае мы должны будем пройти через фазы прояснения и интерпретации, описанные в разделе 2.6, посвященном технике анализирования сопротивлений. Решающее значение имеет вопрос о том, какая процедура в данном случае необходима, — преодоление или же анализиро­вание сопротивления.

Если конкретная реакция переноса, которую я хочу продемонстрировать пациенту, является сопротивлением переноса, тогда я конфронтирую его с этим фактом. Я либо указываю ему на то, что он, кажется, избегает какого-то чувства или отношения ко мне, либо, если я знаю более точно, какого специфического чувства он стремится избежать, я отмечаю это. Другими словами, я буду конфронтировать пациента и с сопротивлением, и с чувством, вызывающим сопротивление, всегда начиная с аспекта сопротивления. Таким образом, я могу сказать пациенту: «Вы, кажется, боретесь с чувством любви (или ненависти, или с сексуальным чувством) ко мне» или «Вы, возможно, испытываете затруднения в выражении своей любви (или ненависти, или сек­суальных влечений) ко мне», и т. д. Снова отмечу важность лексики и интонации. Кроме того, я всегда добавляю слова «ко мне» или «по отношению ко мне». Я делаю это, потому что не хочу, чтобы пациент избегал столкновения с фактом, что чувства, о которых идет речь, испытываются по отношению ко мне, к личности, а не по отношению к «анализу» или какой-нибудь другой более безличной идее.

Если у меня нет определенного мнения о природе чувств переноса, но есть впечатление, что темой сессии является сопротивление, и если нет показаний сохранять молчание, я могу конфронтировать пациента, просто спросив: «Мне хотелось бы знать, имеете ли вы какие-нибудь чувства или реакции по отношению ко мне, которые не раскрыты» или «У меня такое впечатление, что ваши мысли и чувства связаны со мной» или просто «Что вы чувствуете ко мне?» или «Какие мысли обо мне пришли вам в голову в этот момент?»

3.9413. Использование очевидности

Я показываю пациенту источник моей гипотезы только тогда, когда я чувствую, что желательно задействовать его интеллект для убеждения его в том, что он сопротивляется. Затем я должен буду перейти к анализу сопротивления. Очевидные данные о том, что у пациента есть реакции переноса, используются, только если в случае неочевидности для пациента материала он может почувствовать, что аналитик обладает мистической властью. Я использую этот подход по большей части в начале анализа в качестве одного из способов показать пациенту, как аналитик работает, чтобы преодолеть его магические представления об аналитике и помочь ему развить рабочий альянс. Так, я могу сказать пациентке: «Отсутствие у вас сексуальных чувств по отношению к мужу и ваши романтические сновидения и фантазии обо мне, как мне кажется, показывают, что у вас возникли сексуальные и романтические чувства ко мне».

Использование очевидности апеллирует к интеллекту пациента. Это мо­жет быть ценно как этап в развитии рабочего альянса у пациента. Однако существует опасность, что это может привести пациента к переоценке интеллектуального и избеганию эмоционального знания о явлениях переноса. Аналитик должен быть внимателен при распознавании того, как реагирует пациент на данную форму конфронтации.

На любой стадии анализа при попытке продемонстрировать пациенту, что он вовлечен в реакцию переноса, пациент может развить сопротивление, или же ранее не появлявшееся сопротивление может стать заметным. Если это произошло, анализ данного сопротивления должен предшествовать всему

Evidence (англ.) — очеЛдность, основание, данные (Примечание переводчиков). остальному. Это случается особенно часто, когда аналитик указывает пациенту на его ненависть и гнев по отношению к аналитику на ранних фазах анализа. Пациент может начать сопротивляться и отказываться признать эту реакцию переноса, вместо этого он будет чувствовать, что его критикуют. Тогда аналитику следует исследовать это чувство переноса, прежде чем вернуться к демонстрации негативного переноса. Позвольте это проиллюстрировать.

Молодой мужчина на первом году анализа начинает сессию, рассказы­вая с чувством сильного гнева о профессоре одного из его аспирантских курсов. Его речь течет в следующем направлении: «Он просто говорит, не думая о том, могут ли студенты следовать за ним. Он разглаголь­ствует в воздух, а не для нас. Что за паршивый преподаватель. Мне бы ужасно не хотелось, чтобы он был у меня в следующем семестре. Мне бы ужасно не хотелось, чтобы он лечил меня, я хочу сказать — учил меня». Пауза. «Я полагаю, вы сварганите что-нибудь из этого».

Затем пациент продолжил, но я вернул его назад к оговорке и спросил: «Не пытаетесь ли вы бежать прочь от своего гнева по отно­шению ко мне? Ваша оговорка показала гнев — и затем вы попытались бежать от нее». Пациент минуту подумал и ответил: «Я полагаю, вы правы. Но я знаю, что вы делаете все, что в ваших силах, а тот профессор, он — тупейший сукин сын. Не следовало бы позволять ему преподавать. Я чувствую себя так, будто меня выставили посреди класса, но я чувствую и жалость к нему. Я слышал, что его жена покончила жизнь самоубийством. Возможно, у него ничего не осталось, кроме преподавания. Но почему я должен жалеть его? Он — большая шишка, профессор, и он не даст даже дерьма мне или любому из своих студентов». Далее пациент продолжал в том же духе.

Я снова вмешался и сказал следующее: «Не сердитесь ли вы на ме­ня из-за моего отпуска на следующей неделе?» Пациент сердито выпалил: «Нет, я не сержусь. Вы всегда обвиняете меня в том, что я сержусь. Вы имеете право на отпуск. Вы много работаете, так почему бы вам и не уехать? Почему я должен сердиться? Вы сказали это так, как будто читали по книге. Если аналитик уезжает в отпуск, он говорит своему пациенту, что тот рассержен». Последнее было сказано саркастически. «Это выводит меня из себя». Пауза. Молчание. Я ответил: «Вы сердитесь даже из-за того, что я указал вам на то, что вы сердитесь, но я чувствую, что в действительности вы сердитесь из-за того, что я покидаю вас».

Пациент ответил: «Может быть, и так. Я знаю, что у меня есть мысль: вот вы уедете, а я пойду в роскошный ресторан и подцеплю девчонку. И пошлю к черту всех вас». Я ответил: «Да, пошлете к черту всех, кто бросает вас. Вы не нуждаетесь в нас, вы найдете кого-нибудь еще, с кем будете близки». Пациент помолчал немного, а затем ответил: «Да, я не нуждаюсь в вас. Уезжайте в свой проклятый отпуск.  Мне и так хорошо».

Это относительно простой пример того, как аналитик пытается продемон­стрировать и прояснить реакцию переноса. Аналитик вынужден прервать ассоциирование пациента и исследовать появившееся сопротивление. Оговорка пациента является ясным индикатором его гнева, но он отказывается принять это сознательно. Затем он переходит к чувству жалости к профессору. Затем снова возвращается назад к своему гневу из-за того, что его отвергли. Я пытаюсь связать это со своим отпуском, но он сердито отрицает эту связь. Я указываю на его сопротивление и на подтверждение своей гипотезы, и в конце концов он признается в своей фантазии о моем отпуске и своем гневе из-за того, что его бросают. Я полагаю, что необходимо исследовать сопро­тивления до тех пор, пока аналитик не мобилизует разумное Эго пациента.

Важно также дать пациенту время для реакции на вмешательство. Я всегда, по возможности, стараюсь убедиться, что на сессии осталось достаточно времени для того, чтобы пациент отреагировал на мое вмеша­тельство по поводу переноса. Это касается вмешательств любого рода, но больше всего — интерпретаций или вмешательств по поводу переноса. Я не реагирую немедленно на его первый ответ, поскольку очень часто пациенты будут импульсивно отвечать «да» или «нет», а потом медленно, по мере того, как аналитик слушает их, можно увидеть, что этот первый ответ не был продуманным и точным. Он обычно отражает либо подчинение, либо неповиновение.

Множество раз в своих ответах на конфронтацию переноса пациенты будут противоречить сами себе. Все эти реакции также должны стать предметом анализа. Однако важно дать пациенту время обдумать, что сказал аналитик, а затем — отреагировать на это. Я хочу здесь подчеркнуть, что у па­циента должно быть время и просто помолчать в ответ на конфронтацию аналитика. Аналитик должен обращать внимание не только на то, что пациент сказал, но также и на то, как он это сказал. Если моя интерпретация правильна, он будет соглашаться со мной и принимать ее не только вербально, но и эмо­ционально, он будет добавлять некоторые детали или воспоминания, или другие «украшения» к моим конфронтациям. Если моя конфронтация правильна и приемлема для пациента, я могу затем перейти к следующей технической процедуре анализирования данного переноса.

Множество раз, однако, пациенту нужно будет время для размышления, для исследования правильности моей конфронтации, ассоциирования к ней. Если мое вмешательство неверно, пациент будет показывать его неправиль­ность не только путем вербального отрицания, но и какой-то формой сопро­тивления и избегающим поведением. Но может быть и так, что конфронтация была правильной по своему содержанию, но для нее было неправильно выбрано время. Тогда аналитик должен будет работать над сопротивлением. Кроме того, аналитику также необходимо иметь время для правильной оценки ответа

пациента. Не всегда легко определить, показывает ли ответ пациента принятие или отвержение, погружение в мысли или эскапизм, или же комбинацию всех этих элементов.

3.942. ПРОЯСНЕНИЕ ПЕРЕНОСА

Когда пациент осознал, что он вовлечен в реакцию переноса, тогда мы будем готовы к следующей технической процедуре — прояснению переноса. Теперь мы хотим, чтобы пациент заострил, осветил, углубил и рас­ширил картину переноса. Для этого существует два основных пути.

3.9421 Поиски интимных деталей

Наша конечная цель в анализировании реакции переноса пациента — суметь интерпретировать происхождение этой реакции в прошлом пациента. Одним из наиболее плодотворных направлений для нахождения ключей, которые могут привести нас к бессознательному источнику переноса, является поиск интимных деталей реакций переноса. Детали ведут к аффектам, влечениям и фантазиям пациента. Мы просим пациента приложить все свои способности, вдаваясь в тонкости, разбираясь в деталях своегоо чувства по отношению к нам. Мы также просим его включать те ассоциации, которые могут иметь место, когда он будет пытаться сделать это. Позвольте привести пример:

Моя пациентка миссис К.1 во время третьего месяца своего анализа  рассказала мне после значительных колебаний: она обнаружила,  что у нее есть сексуальные мысли обо мне. Это приводит ее в эамешательство; ведь помимо всего прочего, она замужняя женщина. Она зна-ет, что я тоже женат, а кроме этого, я не полюбил бы ее после всего        t того, что узнал о ней. Молчание. Она полагает, что все это — рационализация; она просто слишком смущается говорить о своих '          сексуальных чувствах, это как-то унизительно. Пауза, молчание, хнгы   вздох. Она вела машину, и вдруг, как вспышка, она увидела картину: я сжимаю ее в объятиях. Читая книгу или смотря кино, она видит меня .?<vr   как героя или любовника и при этом чувствует и видит себя моей н    возлюбленной. Ночью, в постели, она думает обо мне и чувствует себя  так, будто ее зовут. Пациентка продолжала говорить в том же духе, описывая различные места и случаи, когда у нее были сексуальные стремления ко мне; но я сознавал, что, несмотря на то, что картина расширяется, она не становится глубже или четче. Я также чувство

вал, что рабочий альянс остается по-прежнему хорошим, несмотря на ее смущение и затруднения. Тогда я сказал ей: «Как мне кажется, вы полны сексуальными стремлениями ко мне. Они возникают снова и снова, но, по-видимому, вам трудно описать точно, что бы вы хотели сделать со мной в сексуальном плане; пожалуйста, попытайтесь».

Пациентка ответила: «Я бы хотела, чтобы вы сжали меня в своих объятиях крепко-крепко так, чтобы я едва могла дышать, подняли меня и перенесли меня на кровать. Тогда мы могли бы заняться любовью». Длительная пауза. Я спрашиваю: «Что вы имеете в виду, говоря «зани­маться любовью»?» «Я имею в виду, — отвечает пациентка, — сдер­нуть с меня ночную сорочку, целовать так, что рту станет больно, я едва смогу дышать. С силой раздвинуть мои ноги и вдвинуть ваш пенис в меня. Он будет огромным, и он причинит мне боль, но мне это очень понравится. (Пауза.) Забавная деталь пришла мне в голову, когда я описывала все это. Ваше лицо было небрито, и ваша борода царапала мне лицо. Это странно, вы всегда выглядите чисто выбритым».

Размышляя над сексуальной фантазией пациентки, я заметил: она дважды отмечала, что едва способна дышать, затем появились мазохистские желания и ощущение, что ее подняли, ее несут, и ощущение того, что я огромен. Я вспомнил, что она перенесла несколько приступов астмы примерно в возрасте шести лет, в это время ее мать была замужем за довольно садистичным отчимом. Интерпретация фантазии переноса казалась ясной: я — ее отчим-садист, удовлетворяющий ее мазохистские, нагруженные виной эдиповы стремления. Я мог бы дать эту интерпре­тацию, но хотел, чтобы она сама обнаружила ее, поэтому спросил ее: «Кто, бывало, царапал вас бородой, когда вы были маленькой де­вочкой?» Пациентка почти закричала: «Мой отчим, мой отчим, он, бы­вало, любил мучить меня, трясь своим лицом об мое — и хватал меня, и сжимал, и подбрасывал в воздух — я едва могла дышать. Ноя думала, что ненавижу все это».

Давайте вернемся к технике прояснения. Я вижу, что пациентка ничего не добавляет к картине переноса, но чувствую, что она могла бы сделать это. Поэтому я конфронтирую ее. Я говорю: я знаю, что для нее это тяжело, но не могла бы она все-таки рассказать мне более точно, в чем состоит ее сексуальная фантазия. Я держусь прямо, открыто, я не требую, но я настойчив. Когда она говорит: «Мы занимаемся любовью» — я прошу ее объяснить мне, что она понимает под словами «заниматься любовью». Мои слова и интонация не являются ни грубыми, ни робкими.

Пациентка говорит, что ей пришла мысль поцеловать мой «гениталь-ный орган». В подходящий момент я прошу ее объяснить, что она имеет в виду, говоря о целовании моего пениса, я нахожу ее слова неясными и несколько уклончивыми. Я показываю своим вопросом, что хотел бы знать интимные детали и что о них вполне можно говорить реалисти­чески. Я демонстрирую это тем способом, как я говорю об этом. Я не вульгарен и не уклончив. Я помог ей, переведя ее «генитальный орган» в «пенис». «Поцелуй» она должна будет перевести сама.

Мужчина-пациент говорит, что у него была фантазия о «фелляции» со мной. Когда я почувствовал, что это уместно, я сказал ему, что не по­нимаю, что он имеет в виду под словом «фелляция». Не мог бы он объяснить это мне? Когда он начал, запинаясь, бормотать что-то, я сказал, что, кажется, ему трудно говорить, что он делает что-то своим       л ртом с моим пенисом. Говоря так, я не только указал ему на его        , сопротивление переноса, но также показал, что я бы хотел, чтобы он был способен говорить о таких вопросах конкретным, обыденным, живым языком.

Тот же самый подход также обоснован при работе с агрессивными влечениями и чувствами. Пациент говорит мне, что чувствует враждебность ко мне. Мой ответ: я не понимаю слова «враждебность», оно стерильно, неопределенно и неясно. Что он на самом деле имеет в виду? Если я понимаю импульс или аффект, я использую для него самое точное слово. Я говорю своим пациентам, что они, кажется, ненавидят меня или чувствуют ко мне сегодня неприязнь, и прошу их рассказать мне об этом и позволить чувствам выйти наружу по ходу описания. Я помогаю им провести различия между гневом, яростью, ненавистью, негодованием и досадой, потому что каждое из этих чувств имеет различную историю и происходит из различных моментов прошлого пациента. Я поощряю пациента описывать свои агрессивные фантазии, цели своих враждебных, деструктивных импульсов, потому что они также являются ключами к различным периодам их жизни. Позвольте привести пример.

Молодой человек, мистер З.1 говорит, что он досадует на меня из-за того, что я взял с него плату за пропущенную сессию. Я исследую эту «досаду», спрашивая его, действительно ли он имеет в виду досаду.

Он «полагает», что он испытывает больше чем досаду. Мое молчание побуждает его выражать весьма гневно мысль о том, что я — лицемер, так как притворяюсь ученым. На самом деле я — такой же бизнесмен, как и его прижимистый старик. Он надеется, что однажды наберется         ^ *к"        смелости ткнуть меня носом в эти «психоаналитические деньги».  

Это была бы славная месть, он бы сделал со мной то же самое, что я делаю с ним. На мой вопрос: «А что я делаю с вами?» — он ответил: «Вы заставляете меня ползти сквозь все это дерьмо, вы никогда

не прекращаете, а требуете все больше, больше, больше. Вы никогда не удовлетворены, кажется, что вы говорите: продуцируй или убирайся. И вам все мало». В этом эпизоде можно увидеть, что за невинной досадой, которая, как он «полагает», имеет место, скрывается аналь-но-садистическая ярость и унижение детства.

Тот же самый пациент позже начинает сессию с утверждения, что он ненавидит приходить сюда, ненавидит анализ и меня вместе с ним. Когда я спросил его: «А как вы ненавидите меня сегодня?» — он отве­тил, что сегодня он ненавидит меня страстно, с холодной яростью.      * *'{ Он не хочет убить меня, нет, это было бы слишком цивилизованно.      рчя Он хотел бы избить меня, превратить в мякоть, буквально растереть Ч и сделать из меня желе, похожее на кровавого, грязного «слизняка». Потом он съел бы меня, одним большим глотком, как ту чертову овсянку,      riift которую мать заставляла его есть в детстве. Тогда он смог бы извергнуть     5 Рн меня как вонючее отвратительное дерьмо. А когда я спросил его: «И что бы вы сделали с этим отвратительным, вонючим дерьмом?» — он отве­тил: «Я бы превратил его в прах, так что вы смогли бы присоединиться к моей дорогой мертвой мамочке!»

Я думаю, что теперь ясно, как поиски интимных деталей агрессивных деструктивных импульсов приводят к ключам, которые делают интерпретацию возможной. При возникновении импульсов переноса в анализе наша задача — помочь пациенту прояснить их, раскрыв истинную природу инстинктивного импульса, его цель, источник и объект.

Сходным образом мы работаем и с другими аффектами, такими, как тре­вога, депрессия, отвращение, зависть и т. д. Мы исследуем точную природу чувств, пытаясь сделать более отчетливым, углубить и осветить то, какие конкретные качества и количественные характеристики эмоций затронуты. Здесь присутствует все тот же неустанный поиск ясности: что именно пациент чувствует и какие фантазии имеет. Наше отношение — прямое, открытое, без боязни, неустрашимое, не грубое и не робкое. Мы являемся исследова­телями, но мы должны охранять, а не разрушать то, что мы исследуем. Мы должны служить как бы моделью для пациента, так, чтобы однажды он смог задать самому себе те же самые вопросы.

Необходимо повторить, что сопротивления могут возникнуть на любой фазе нашей попытки прояснения. Если сопротивление значительно и может стать камнем преткновения, работа по прояснению должна остановиться и сопротивление должно быть проанализировано. Вне зависимости от того, насколько соблазнительно содержание материала, значительные сопроти­вления должны быть проанализированы в первую очередь. В противном случае инсайты не будут иметь значения для пациента, а именно о нем мы заботимся в первую очередь. Нашей главной задачей является осуществление эффектив­ной терапии, а не сбор%штересных данных.

3.9422. Поиск триггера («спускового крючка») переноса

Другой ценный метод прояснения данной реакции переноса состоит в раскрытии того, какая характерная черта или какое поведение аналитика служит в качестве запускающего стимула. Очень часто пациент будет спонтанно осознавать, что определенная черта или деятельность аналитика вызвала специфическую реакцию. В других случаях этот триггер для переноса не только не будет осознаваться, но пациент будет иметь сильные сопротивле­ния его осознанию. Иногда какое-то поведение аналитика будет вызывать у пациента реакцию, не являющуюся реакцией переноса, поскольку она вполне соответствует ситуации. И вообще следует осознавать, что иногда мы, ана­литики, бываем просто не в состоянии исследовать вместе с пациентом, какая из наших личных особенностей послужила стимулом для переноса.

Я наслышан об аналитиках, которые настаивают на том, что каждую реакцию переноса нужно прослеживать назад, соотнося с какой-нибудь чертой поведения аналитика. В таком подходе чувствуются нарциссические потребно­сти аналитика или переоценка технической процедуры. Наша цель — прояс­нить неосознаваемый источник из прошлой истории пациента для того, чтобы интерпретировать его. Прояснение триггера переноса может быть ценным вспомогательным средством, но это всего лишь средство, а не конечная цель.

Во многих клинических ситуациях поиски триггера переноса излишни, неуместны или не особенно продуктивны.

Несколько клинических примеров проиллюстрируют основные момен­ты, отмеченные выше. Пациентка начинает сессию, молча и спокойно лежа на кушетке, ее глаза закрыты, она кажется умиротворенной и довольной. После нескольких минут молчания я говорю: «Да?» Она мягко улыбается, вздыхает, но продолжает молчать. Проходят минуты, и на меня производит все большее впечатление та картина спокойствия и блаженства, которую она являет. Обычно она достаточно разговорчива и продуктивна, а во время молчания становится напря­женной и беспокойной. Я начал мысленно просматривать наши последние сессии в надежде, что смогу найти какое-нибудь объяснение этой необычной реакции. В этот день ее сессия была сдвинута на вечер из-за некоторых изменений в моем расписании. Обычно она приходила по утрам. Сейчас на улице было темно, в комнате горел свет.

Пациентка продолжала молчать, а я все больше и больше пора­жался тому удовольствию, которое она излучала, продолжая молчать. Почти через двадцать минут я сказал ей: «Эта сессия какая-то особенная. Чем вы так наслаждаетесь совершенно молча?» Она отве­тила мягко и мечтательно: «Я лежу здесь, впитывая чувство покоя этого офиса. Это убежище. Я вдыхаю аромат вашей сигары и представляю вас сидящим в вашем большом кресле, уютно и задумчиво попыхивающим сигарой. Ваш голос звучит, как кофе и дым хорошей сигары, тепло и ободряюще. Я чувствую себя защищенной, в безопас­ности, так, будто обо мне заботятся. Как будто сейчас уже за полночь и все в доме спят, кроме моего отца и меня. Он работает в своем кабинете, и я чувствую запах его сигары и слышу, как он готовит себе кофе. Как мне, бывало, хотелось прокрасться в эту комнату и свер­нуться клубочком рядом с ним. Я иногда пыталась сделать это и обе­щала вести себя тихо, как мышка, но он всегда отправлял меня обратно в постель».

Пациентка сама осознала, что этот поздний час, свет в офисе, аромат моей сигары, мое молчание и мой голос вызвали воспоминание     •   . детства, стремление побыть наедине со своим защищающим, любящим отцом. Она позволила себе, лежа на кушетке, испытать то удовольст­вие, которого она была лишена, но о котором фантазировала в детстве.

Мой пациент мистер З.1 вошел в ту стадию анализа, когда ему очень трудно рассказывать мне о своих сексуальных фантазиях. Он проходил анализ уже в течение нескольких лет, и мы проработали множество различных аспектов его сопротивлений переноса. Но данное специфич­ное сопротивление ощущалось как-то иначе. Было много сессий с поверхностными разговорами, отсутствием сновидений и молчанием. Но был один момент, обращающий на себя внимание, когда он сделал замечание, что я последнее время отношусь к нему как-то по-другому. Я понуждал его прояснить, в чем было это отличие. Он не знал;  он не мог описать это; но в конце концов, запинаясь, он выпалил,          что я кажусь ему отталкивающим. Тогда я сказал ему, прямо и открыто: «Хорошо, я омерзителен для вас. Теперь попытайтесь мысленно представить меня и опишите, что вас отталкивает». Пациент медленно начал говорить. «Я вижу ваш рот, ваши губы, они толстые и влажные.

В углу рта -— слюна. Мне очень не хочется говорить это вам, доктор Гринсон, я не уверен, что это правда так». Я просто сказал: «Пожа­луйста, продолжайте». «Ваш рот открыт, и я представляю его запах. Я могу видеть ваш язык, облизывающий губы. Когда последнее время я пытаюсь говорить с вами о сексе, я вижу все это, и это меня останавливает, сковывает. Теперь я боюсь вашей реакции (пауза). Мне кажется, что я воспринимаю вас как похотливого, сладострастного старика» (пауза).

Я сказал: «А теперь позвольте своим мыслям блуждать вокруг картины сладострастного, похотливого старика с толстыми мокрыми губами». Пациент продолжал говорить и вдруг пересказал воспомина­ние из своего раннеподросткового возраста, когда он, возбужденный,

шел по улице, высматривая проститутку, но испытывал страх и нелов-. кость. В темной аллее кто-то подошел к нему, явно с сексуальными намерениями. Он понял, что этот человек хотел ласкать его пенис, а затем сосать его. Мальчик был бессилен совладать с этой ситуацией. Разрываемый возбуждением и страхом, он остался пассивным и позво-■ ' лил совершить это сексуальное действие над собой. В первый момент ! он не знал, мужчина это или женщина, все произошло так быстро, в аллее было очень темно; он был переполнен различными эмоциями. Но он вспомнил рот этого человека, его губы были толстыми и влаж­ными, а рот приоткрыт. Чем больше он говорил о событии, тем яснее ему становилось, что это был мужчина, гомосексуалист (годом раньше пациент рассказывал это как мимолетное воспоминание безо всяких деталей).

Было ясно, что пациент повторно проживает в своем трансфе-рентном отношении ко мне этот гомосексуальный опыт своего подрост­кового периода. Триггером, который стимулировал возвращение этого события, было его видение моих толстых, влажных губ. Я помог ему """ работать с этим материалом, показав, что могу говорить о себе как о сладострастном и похотливом отталкивающем старике с толстыми и влажными губами. Робость с моей стороны привела бы к увеличению его собственной тревоги. Возмущение или даже просто молчание было бы воспринято как укор.

Аналитик работает с таким материалом, как и с любым другим. Когда пациентка говорит мне, что я сексуально привлекателен, я спрашиваю ее о том, что она находит во мне сексуально привлекательным. Если пациентка говорит мне, что чувствует любовь ко мне, я спрашиваю ее, что она находит во мне достойным любви. Если пациент говорит, что я вызываю отвращение, я спрашиваю, что во мне вызывает отвращение. Я стараюсь не быть ни слиш­ком молчаливым, ни слишком активным, потому что любое изменение в технике будет показывать пациенту, что я испытываю какое-то беспокойство. Я терпе­лив, но и настойчив в поисках интимных деталей реакции пациента на меня, точно так же как и в любом другом случае. Я стараюсь одинаково обращаться как с любовными и сексуальными реакциями переноса, так и с ненавистью и отвращением. Это не всегда легкая задача, и я не утверждаю, что всегда добиваюсь успеха.

Клинический материал, описанный выше, показывает, что личные качества и черты аналитика, а также определенные характеристики обстановки его офиса могут служить запускающими стимулами для реакций переноса. Следует добавить, что пациенты могут реагировать таким же образом и просто на тон голоса и эмоциональное состояние, которое они почувствовали в выска­зываниях аналитика. У меня были такие пациенты, которые выражали очень сильную гневно-депрессивную реакцию, когда чувствовали, что я принижаю их своей манерой речи. Пациенты реагировали на меня так, будто я говорил укоризненно, саркастически, соблазняюще, садистически, грубо, дерзко и т. д. В каждом конкретном случае необходимо выделить и внести ясность в то, какая именно особенность моей деятельности или специфическая черта вызвала эту реакцию. Если в обвинении, предъявляемом пациентом, есть доля правды, это следует признать, но в любом случае реакция пациента должна быть проанализирована, то есть прояснена и интерпретирована.

В каком-то смысле все реакции переноса запускаются определенным аспектом аналитической ситуации. Аналитическая ситуация призвана облег­чить регрессивное искажение восприятия и вызвать у пациента забытые воспоминания об объектах прошлого. Бывают моменты, когда выделение и прояснение того, что вызвало реакцию переноса, будет ненужно и бесплодно, когда достаточно будет просто проанализировать данное явление переноса. В других случаях могут быть ценными раскрытие и анализ характеристик аналитика или аналитической ситуации, являющихся запускающим стимулом. Я подчеркнул важность такого подхода, потому что в своей работе супервизора сталкивался с тем, что многие аналитики склонны пренебрегать этой техниче­ской процедурой.

3.943. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПЕРЕНОСА

Теперь мы переходим к той технической процедуре, которая отличает психоаналитический метод от всех других форм психотерапии. Интерпретация является единственным и имеющим решающее значение инструментом психоаналитической техники. Все остальные технические процедуры, исполь­зуемые в психоанализе, являются основой для того, чтобы интерпретация стала возможной. Более того, все другие используемые технические приемы должны в конечном счете стать предметом анализа, и его воздействие на пациента должно быть интерпретировано.

В рамках психоанализа интерпретировать означает делать бессозна­тельный психический феномен осознанным. Единственная цель всех интерпре­таций состоит в том, чтобы помочь пациенту понять значение данного психоаналитического явления. Мы интерпретируем перенос путем раскрытия бессознательной истории, предшественников, источников, целей и взаимосвя­зей данной реакции переноса. Это длительный процесс, он не ограничивается каким-то единичным этапом. При помощи демонстрации и прояснения мы пытаемся дать возможность Эго пациента наблюдать психологическую ситуацию, которая предсознательна и доступна. Пациента просят расщепить свое Эго так, чтобы одна его часть могла наблюдать то, что переживает другая его часть. В интерпретации мы просим пациента пойти дальше того, что легко увидеть, и приписать значение и причинность рассматриваемому психологи­ческому явлению (Bibring E., 1954).

Демонстрация и прояснение подготавливают пациента к нашей интерпре­тации. Для того чтобы быть эффективными, интерпретации не должны выходить за границы понимания, эмоционального переживания пациента. Интерпретация — это гипотеза, для верификации которой требуются реакции пациента (Waelder, I960, р. 3—27). Прояснение ведет к интерпретациям, а интерпретации, в свою очередь, ведут к дальнейшим прояснениям. Часто, когда аналитик пытается подвести пациента к прояснению данного явления, пациент наталкивается на его интерпретацию, бессознательное значение. Аналогично правильность интерпретации часто подтверждается тем, что па­циент будет добавлять к ней какой-то новый материал. Позвольте мне проиллюстрировать это простым примером.                                             ,»,

Во время третьего года анализа пациентка развивает сопротивление приходу на аналитическую сессию, потому что она чувствует, будто во мне есть что-то зловещее, что пугает ее. Я убеждаю пациентку попытаться прояснить это угрожающее качество, которое она видит во мне. Колеблясь, она начинает описывать меня как мужчину, который при поверхностном взгляде кажется любезным, но втайне враждебен к женщинам. Она продолжает описывать мужчину, который кажется мужественным и активным, но на самом деле феминизирован и пасси­вен. Он настолько пассивен, что может позволить женщине-пациентке истекать кровью до смерти, не пошевелив и пальцем. В тот момент, когда пациентка говорила «истекать кровью до смерти», она восклик­нула: «О, мой бог! Я знаю, в чем дело. Я перепутала вас с моим отцом». Пациентка сослалась на эпизод своего детства, когда в возрасте четырех лет она обнаружила, что из ее вагины идет кровь, и в панике побежала к своему отцу. Он попытался успокоить ее, сказав: «Ничего, это пройдет, забудь об этом». По многим обстоятельствам это больше всего расстроило пациентку.

Во время ее анализа этот эпизод всплывал много раз, но никогда не связывался со злобными намерениями со стороны отца. Только когда она начала прояснять свои чувства по отношению ко мне, она столкну­лась с чувством угрозы, которое привело ее к тому кровотечению, что и позволило ей спонтанно интерпретировать угрозу как исходящую от ее отца. Затем произошло углубление осознания скрытых садистских качеств любезного, пассивного отца.

Если демонстрация и прояснение реакции переноса не ведут сразу к интер­претации, тогда аналитику необходимо предпринять определенные технические шаги. В целом эти шаги направлены на раскрытие истории этой специфической реакции переноса.

Исследованию истории реакции переноса лучше всего способствует прослеживание любой его составной части, вплоть до формирования данного специфического объектного отношения. Обычно для исследования выбирается тот аспект переноса, который кажется самым доступным для разумного и сознательного Эго пациента. Таким образом, обычно мы начинаем с сопро­тивлений, если они достаточно выражены (см. раздел 2.71 по анализированию сопротивления до содержания). Если же нет никаких существенных сопро­тивлений, мы можем перейти к исследованию того аспекта переноса, который кажется самым безотлагательным и оказывающим давление на пациента.

Хотя возможно множество подходов, три из них наиболее полезны при попытках раскрыть историю реакции переноса: 1) рассмотрение вовлеченных аффектов и импульсов; 2) прослеживание предшественников фигур переноса; и 3) исследование фантазий переноса. Три эти подхода часто сливаются друг с другом. Опишу каждый из них отдельно.

3.9431. Исследование аффектов, импульсов и установок

Исследование аффектов и импульсов является наиболее плодотворным при раскрытии бессознательных источников реакции переноса. Вопрос, который мы задаем нашим пациентам, может быть сформулирован так: «Когда и в связи с чем было у вас это чувство или импульс раньше?» Сходный вопрос: «Что приходит вам в голову, когда вы позволяете своим мыслям следовать за этими чувствами или импульсами?» Иногда мы не должны явно задавать пациенту такие вопросы; мы задаем их своим молчанием, и спонтанные ассоциации пациента дают нам ответ. В начале анализа мы обычно должны задавать такие вопросы, позже пациент задает их себе сам, хотя бы и молча.

Я бы хотел проиллюстрировать эти положения несколькими простыми примерами. В начале своего анализа профессор X.1 признался, что он пропускает определенные ассоциации, потому что боится, что я буду критиковать его. На самом деле он мог даже представить себе, как я насмехаюсь над ним. Эта мысль была невыносима, он страшно не хотел быть униженным. После того, как он некоторое время молчал, я спросил его: «Когда это случалось с вами раньше?» !li'   Пациент ответил: «Когда я был ребенком, моя мать, бывало, проделы-! '   вала это. Она была ужасной дразнилой и наслаждалась моими '■*  мучениями, высмеивая мои недостатки». Он все продолжал и продол­жал. В конце сессии я сделал интерпретацию: «Итак, вы опускали !

некоторые мысли, приходившие вам в голову здесь, со мной, потому, что вы боялись, что я могу мучить

вас так, как это делала ваша мать».

После паузы пациент ответил: «Да, я полагаю, что это так, хотя теперь ■,■■,.-.      мне это кажется глупым».

С тем же пациентом, годом позже, была сессия, которую можно кратко описать так: он опоздал на сессию на несколько минут и задался вопросом, означает ли это что-нибудь. Уже лежа на кушетке, он вэдох-нул и сказал, что анализ последнее время кажется ему тяжелым  бременем. Он пришел сегодня только подчиняясь долгу, но без всякого     чувства или ожидания удовольствия. Когда я был в отпуске, ему было  хорошо; он, как ему кажется, вел значительно более свободную  сексуальную жизнь со своей женой. Когда я вернулся, вернулся и его анальный зуд, а также побуждения к мастурбации. Его беспокоит  состояние здоровья отца, который написал, что у него  обострился  геморрой. Его отец всегда беспокоился по поводу прямой кишки.  Он всегда предпочитал измерять детям температуру ректально.  Недавно пациент испытал искушение ввести свой палец в задний проход жены во время любовной игры. Он не сделал этого, потому что      '* не хотел рассказывать мне об этом, хотя и подозревал, что, возможно, мне понравился бы такой рассказ. Вероятно, я испытал бы возбужде-     S' ние от такого рода материала, но может быть, он проецирует.

Я интерпретировал это для пациента таким образом, что он, по-видимому, чувствует следующее: я мог бы наслаждаться его анальной активностью, как это делал его отец. Пациент ответил, что он часто думает обо мне, когда делает что-то, доставляющее ему анальное удовольствие. Он даже предполагает, что неохотно шел на сессию потому, что с тех пор, как я вернулся, у него гораздо больше мыслей и импульсов, связанных с его анусом, и ему кажется, что у него есть какие-то гомосексуальные стремления.

Следует заметить, что в первом примере я должен был исследовать аффект, задавая пациенту прямой вопрос. Во втором примере пациент спонтанно связал возвращение своего анального зуда и возвращение своего аналитика с анальными интересами своего отца. Это было так, как будто он молча задал себе те вопросы, которые я задавал ему раньше.

Раскрытие трансферентной установки может быть прослежено аналогично тому, как я описывал это для аффектов и влечений. Мы можем, следовательно, пытаться распутать скрытую историю того, когда и как такие установки, как пассивность, покорность, презрение и т. д., возникли в жизни пациента. Вообще более трудно раскрывать материал, касающийся установок пациента, потому что они слишком часто Эго-синтонны. Прежде чем мы сможем ожидать от пациента продуцирования значимой информации в его ассоциациях, обычно необходимо сделать данную установку чуждой Эго.

3.9432. Прослеживание «предшественников» фигуры переноса

Установление того, какие люди вызывали раньше эту специфическую реакцию, может оказаться настолько же важным источником информации

0 формировании данной реакции переноса, как и исследование аффектов, импульсов и установок, затрагиваемых в ней. Другими словами, мы пытаемся ответить на вопрос: «По отношению к кому вы испытывали такое чувство в прошлом?» Здесь просто смещен акцент в вопросе, который мы ставили ранее: «Когда вы чувствовали себя так в прошлом?» Очень часто два этих вопроса ведут друг к другу и их трудно разделить. Тем не менее поиск ответов на эти вопросы могут вести и в различных направлениях, и каждый может быть по-своему важен в разное время. Если мы добиваемся успеха в интерпретации реакции переноса, мы в конечном счете надеемся установить, каким объектам из прошлого и каким обстоятельствам данная реакция соответствовала.

Реакция переноса пациента не соответствует аналитику, но она соответ­ствует кому-то в прошлом. Далеко не всегда мы надеемся немедленно дойти до первоначальных объектов, но мы вправе ожидать, что найдем промежу­точный объект, который приведет нас, в конце концов, к источнику. Предки современной фигуры переноса появляются не в строго хронологическом порядке. Мои данные по этому вопросу согласуются с мнением Фенихеля (Fenichel, 1941, р. 48), который говорил о «сдвигах»1, и противоречат В. Райху (Reich, 1928; Reich, 1929), который подчеркивал обратный хронологический порядок. Пациент может несколько раз во время сессии переходить от совре­менности к отдаленному прошлому. Или эмоции пациента могут оставаться фиксированными на каком-то промежуточном объекте в течение длительного периода времени, прежде чем они переместятся на какой-то другой объект. Определенная реакция переноса обычно имеет множество «предшествен­ников», и все они должны анализироваться для того, чтобы раскрыть всю интенсивность и комплексность реакции переноса. Одной из технических проблем при анализировании реакций переноса является установление момента, когда изменился их источник. Иногда только какие-то очень тонкие изменения в некоторых деталях реакции переноса намекают на смену объекта, являюще­гося источником переноса.

Так, при анализе профессора X.2, который пропускал определенные • ■.. ассоциации, боясь, что я буду унижать его, моей первой интерпретацией ,.* было то, что он реагирует на меня как на свою поддразнивающую мать.

Ее поддразнивание состояло главным образом из вербальной игры и смеха. Затем его страх стать объектом поддразнивания воскресил страх, что кто-то покажет на него пальцем с насмешкой, он смог связать его со своими старшими сестрами. В другой раз его страх унижения содержал элемент физического страха. Это изменение показывает пере­мещение к страху перед унижающим отцом. В других ситуациях у него возникали реакции стыда по отношению ко мне, которые исходили от его школьных учителей, дядюшек и тетушек, школьных друзей.

Короче говоря, анализ его страха быть униженным мною привел к обширной галерее унижающих его людей, которые были предшест­венниками и творцами его аналитика как унижающего человека. Каждый из этих предков добавлял или акцентировал, или изменял какой-то аспект его фантазий об унижении. Мы не только раскрыли те объекты, которые заставляли его испытывать унижение, но также проследили производные и предшественников каждого объекта. Мать, дразнящая его за то, что он намочил постель в три года, была одной фигурой; преуменьшающая его маленький пенис в пять лет — другой; смеющаяся над несколькими волосками на лобке в четырнадцать — еще одной. Его старшая сестра, присматривавшая за ним, когда мать уезжала, насмехалась над ним за его неадекватное сексуальное развитие до семнадцатилетнего возраста. С другой стороны, его отец заставлял его испытывать стыд, потому что он проявлял слишком большое любопытство в отношении сексуальных вопросов в пять лет и затем в подростковом возрасте.

Вопрос «По отношению к кому вы испытывали подобные чувства в про­шлом?» является одним из наиболее часто встречающихся при анализе реакций переноса. Он может быть задан явно или же не быть высказанным вслух, но аналитик может задавать этот вопрос, пока существует любая имеющая значение реакция переноса. Это не удивительно, поскольку все явления переноса являются производными переживаний, связанных со значимыми людьми раннего периода жизни, как и их поздние двойники и производные.

3.9433. Исследование фантазий переноса                                 ^-

Просмотрев различные примеры, иллюстрирующие возможные подходы к интерпретации явлений переноса, можно увидеть, что мы анализируем фантазии пациента, касающиеся аналитика. Исследование это не всегда явное, даже наоборот, часто оно неявное. Например, аналитик спрашивает пациента, почему тот пропускает определенные ассоциации, и пациент отвечает, что боит­ся, что аналитик будет унижать его. Тем самым он говорит, что он испытывает чувство стыда, которое происходит из фантазии об унижении. Пациент спонтанно связывает эту фантазию с поддразниванием своей матери из-за мок-

рой постели и, таким обратом, раскрывает мне ее содержание без явного вопроса с моей стороны.

Иногда, однако, необходимо направить внимание пациента непосред­ственно на его фантазии, особенно когда аффекты, импульсы или объекты переноса кажутся неопределенными, недоступными или непродуктивными.

Например, молодой человек, мистер З.1, который проходил анализ  И уже в течение трех лет, не был способен или не хотел использовать        -,,,-, инсайт, который он получил по поводу своей тревоги в социальных ситуациях. Стало ясно, что он и сознательно, и бессознательно боится идентификации с мной. Он согласился с этой интерпретацией, но это не дало никаких изменений. Тогда я попросил его попытаться        "*" представить, что «он стал мною» и описать фантазию, стимулирован­ную этой идеей. Пациент ответил: «Я не хочу стать таким, как вы, стать склонным к психологизированию или, как вы выражаетесь,   к интроспекции; я не хочу брать какую-либо вашу часть внутрь себя.  

Это было бы как проглотить часть вас, всосать часть вас, дышать        , вашими словами или иметь часть вашего ума или тела во мне. В этом        in есть сексуальное чувство, как если бы я взял ваш пенис в свой рот  или проглотил вашу сперму. Я не сделаю этого, я просто не уступлю         ,v вам». Все это говорилось в позе с плотно перекрещенными лодыж­ками, руками, прижатыми к бокам, сжатыми кулаками, а слова цедились сквозь зубы.                                                                                

Описывая эту фантазию, пациент раскрыл свою гомосексуальную тревогу, которая лежала за его отказом идентифицироваться со мной. После этого я смог приступить к работе с ним над тем, почему и как гомосексуальность переплелась у него с идентификацией. Открытие,  :л которое привело к этому инсайту, пришло из описания пациентом  фантазии, касавшейся меня.                                                                        ■ ';

Очень часто, когда аналитик уже работал над анализом определенного сопротивления в течение какого-то периода времени, он может подойти к этому сопротивлению, задав вопрос пациенту: «Чем я напугал вас сегодня?» Этот вопрос в действительности означает: «Какие у вас фантазии обо мне сегодня?»

Я описал три важных метода исследования истории реакций переноса пациента: исследование аффектов, влечений и установок; прослеживание «предшественников» фигур переноса; и исследование фантазий переноса. Существует множество других возможных подходов к раскрытию истории реакций переноса, но, по моему опыту, эти три подхода показали себя наиболее продуктивными.

Клинические примеры, которые я использовал для демонстрации анализи­рования явлений переноса, могут создать неверное впечатление, что каждое вмешательство приносит успех пациенту или аналитику в раскрытии специфи­ческих аффектов, влечений, установок или фантазий. Аналитик может множество раз говорить пациенту лишь то, что у него такое впечатление, что пациент борется с определенными чувствами по отношению к нему. Пациент может соглашаться или не соглашаться с этим, и его ассоциативная продукция может не приводить немедленно к тому, что бессознательный материал станет ясным. Может потребоваться несколько сессий для того, чтобы стало возможным интерпретировать определенный специфический аспект переноса.

3.944. ПРОРАБОТКА ИНТЕРПРЕТАЦИЙ ПЕРЕНОСА

Клинический опыт учит нас, что никакая отдельная интерпретация, пусть даже она будет абсолютно правильной, не остается эффективной в течение длительного периода времени. Для того чтобы она стала эффектив­ной, ее следует повторять много раз. Более того, никакая отдельная интерпре­тация не может полностью объяснить реакцию переноса пациента. В лучшем случае единичная интерпретация переноса является лишь частичным объясне­нием. Для того чтобы прийти к полному пониманию и устойчивым изменениям в поведении пациента, требуется проработка отдельных интерпретаций. Хотя более полно проработка будет обсуждаться во втором томе, я хотел бы кратко описать здесь проработку интерпретаций переноса. Я отсылаю студентов к стандартному списку психоаналитических текстов по этому вопросу (Freud, 1914с, Freud, 1916-1917; Freud, 1917b, Freud, 1926a, Freud, 1937a; Fenichel, 1941; Lewin, 1950; Greenacre, 1956; и дополнительный список литературы).

3.9441. Теоретические замечания                                                       :>

Процесс проработки в основном представляет собой повторение и разра­ботку инсайтов, полученных посредством интерпретации. Повторение инсайтов особенно важно при попытках анализировать и преодолевать сопротивления переноса. Это важно из-за нежелания Эго отказаться от старых защит и отважиться на новые способы функционирования. Эго необходимо время для того, чтобы справиться со старыми тревогами и положиться на свои новые адаптивные способности. Как правило, при первой интерпретации значения конкретного сопротивления переноса изменение либо вообще отсутствует, либо оно небольшое. Позже идентичная интерпретация может вызвать явное изменение у пациента, но прежнее оказывающее сопротивление поведение вернется, когда что-то «неуловимое» в повседневной жизни изменит баланс сил в пользу Ид или Супер-Эго. Сопротивления упорны, и для того, чтобы Эго абсорбировало новый опыт, приводящий к изменению, требуется время. Для того чтобы добиться более глубокого понимания значения реакции переноса, необходимо раскрыть и проследить множество ее превращений и ответвлений. За это ответственны сверхдетерминация и множественные функции явлений переноса. Так, например, нам следует интерпретировать значение поведения пациента в данной, текущей ситуации переноса, а затем рассматривать эту же реакцию по отношению к исходной и ко всем промежу­точным фигурам переноса. Более того, нам следует также раскрыть, каким образом данная часть поведения переноса может служить отдушиной для инстинктов в одном случае и сопротивлением и защитой — в другом. Или же мы должны проследить определенное явление переноса через различные либидинозные фазы, а также определить, как это должно пониматься с точки зрения Эго, Ид и Супер-Эго. Вся эта работа, которая следует за новым инсайтом и ведет к изменению в установке и поведении, может рассматри­ваться в качестве процесса проработки (Greenson, 1965b).

3.9442. Клинический материал

Теперь я бы хотел представить ряд клинических данных, которые проиллюстрируют интерпретацию и частичную проработку реакции переноса. Это материал трехнедельного периода психоаналитической терапии.

Молодой человек, мистер З.1 проходит анализ третий год. До этого момента его реакции переноса можно было бы суммировать так: я — его добрый отец-пуританин, которому нравится пациент, но который критично относится к его сексуальным и агрессивным импульсам. Пациент чувствует себя ниже как в моральном, так и в сексуальном плане. Он маленький, неадекватный, а его сексуальность — грязная. Я же большой, потентный и чистый отец, которому он завидовал, которым одновременно восхищался и которого надеялся превзойти. На нескольких последних сессиях возникла группа упорных сопро­тивлений. Мистер 3. либо забывал свои сновидения, либо его ассоциа­ции были скудны. Материал, о котором он говорил, был давно знаком, с небольшим количеством фантазий и без новых воспоминаний или инсайтов. Затем на одной из сессий он рассказал следующее сновиде­ние: он в большом доме, ходит из комнаты в комнату. Его сопрово­ждает официант, постоянно предлагающий еду, которую пациент ест. В конце концов он встречается с хозяйкой, которая говорит, что она

рада, что он смог прийти, так как она знает, что он занят хорошим, чистым бизнесом с целесообразным риском. Она спрашивает его, как ему нравится обстановка ее дома. Пациент мямлит что-то в ответ, потому что ему не хочется высказывать негативное мнение.

Ассоциации к сновидению сводились к следующему: он терпеть не может больших вечеров, где ему не по себе. Его родители, бывало, давали большие вечера, а он старался избегать их. Его отец был радушным хозяином, ему нравилось предлагать людям еду и питье, в действи­тельности он заходил в этом слишком далеко, он, бывало, впихивал еду в людей, и это приводило пациента в замешательство. Официант в его сновидении был столь же навязчив, как и его отец. Он следовал за па­циентом, а тот никак не мог отделаться от него. Странно, он ел во сне, а на самом деле он очень мало ест на вечерах. Последнее время у него плохой аппетит, он связывает это со своими трудностями в анализе. Как ему кажется, последнее время он нигде ничего не получает. В этот момент я сделал интерпретацию: «Те интерпретации, которые я предлагал вам последнее время, вы не собираетесь проглатывать. Я следую за вами повсюду, но вы не принимаете то, что я предлагаю вам».

Пациент согласился и сказал: он чувствует существование чего-то такого, что он боится впустить внутрь. Ему кажется, что он погряз в ру­тине. Он разочаровался в себе, потому что, когда он начал анализ со мной, он чувствовал, что здесь дела пойдут лучше, чем с его предыду­щим аналитиком, который был холоден и отчужден. Я спросил его об об­становке, которую он видел в сновидении. Он ответил, что придает большое значение и очень чувствителен к обстановке. Он уделяет большое внимание интерьеру. Длинная пауза. Он боится, что я подумаю, что это феминно, слишком по-женски. Он слышал, что дизайнеры, занимающиеся интерьером, обычно гомосексуалисты. Пауза. Неболь­шой разговор. Я интерпретирую ему: «Вы, кажется, боитесь говорить со мной о своих гомосексуальных чувствах, вы как бы уклоняетесь все время. Почему вы не можете рискнуть поговорить об этом со мной?»

Теперь ассоциации пациента вели к его страху передо мной из-за того, что я был теплый, а не отчужденный. Он бы чувствовал себя в большей безопасности, если бы я был холоден и дистантен. В каком-то смысле я похож на его отца, я даю слишком много. Он не может вспомнить, как он выражал теплые и любящие чувства по отношению к своему отцу. Он ему нравился, но всегда с некоторого расстояния. Позже, уже будучи подростком, пациент, кажется, относился к отцу как к грубому и вульгарному человеку. «Вы теплый, но вы не грубы и не вульгарны». Моя интерпретация: «Но возможно, вы боитесь, что, если вы позволите своим мыслям и чувствам идти в направлении гомосексуальности, я могу оказаться другим. Кроме того, в сновидении я был также хозяйкой».

Пациент ответил, что не позволяет своим приятелям-мужчинам становиться близкими ему, вне зависимости от того, насколько они ему

нравятся; он никогда ни с кем сильно не сближался и не был очень общительным, хотя он не знает, чего именно боится.

На следующей сессии пациент рассказал, что он проснулся в четыре часа утра и не мог спать. Он попытался мастурбировать, как обычно фантазируя, что большая женщина ласкает его пенис, но это не возбудило его. Затем вклинилась мысль о том, чтобы быть в постели одновременно с женщиной и мужчиной. Он нашел это отвратительным. Мысль о том, что рядом с ним в постели огромный, жирный, седоволосый, с огромным брюхом мужчина, была отталкива­ющей. Он чувствовал, что это я впихиваю в него такие мысли. Молчание. Я говорю: «И вы не хотели глотать это». Пациент сопро­тивлялся остальную часть сессии.

На следующих сессиях он продолжал оказывать сильное сопро­тивление. В конце концов на одной из сессий, после длительного молчания, он сказал, что после прошлой сессии у него было сильное желание помочиться, и он пошел в туалет, расположенный в здании моего офиса. Он никак не мог начать мочиться. После паузы я сказал: «Может быть, вы боялись, что я могу войти». В первый момент пациент пришел в бешенство от моего замечания, потом он успокоился и признал, что это верно, у него была такая мысль. Молчание. Затем я спросил его: «А как все это происходило в ванной комнате вместе с вашим отцом, когда вы были маленьким мальчиком?» Тогда пациент описал, как его отец расхаживал обнаженным перед ним в ванной комнате, осуществляя все свои экскреторные функции, совершенно не сдерживаясь. Однако пациент не мог припомнить, как он чувствовал себя при этом.

Несколько следующих сессий были заняты тем, что он рассказы­вал о возобновлении сексуальной связи со своей старой приятельницей, но эта связь не принесла ему удовлетворения. Я отметил, что он, как я думаю, пустился в гетеросексуальную связь для того, чтобы избежать гомосексуальных чувств, которые начали всплывать в ана­лизе. Пациент на словах согласился со мной. Однако на следующих сессиях он стал довольно сильно сопротивляться, но уже совершенно по-другому. В конце концов он признал, что теперь я кажусь ему отвратительным и отталкивающим стариком, у нас была та сессия, которую я описал ранее (раздел 3.9422) как пример того, как аналитик может служить «спусковым крючком».

Раскрытие воспоминания о гомосексуальном опыте, относящегося к подростковому возрасту, вызвало у него депрессию, но он преодолел некоторые из своих сопротивлений и стал работать более продуктивно.

Затем была сессия, когда он рассказал фрагменты двух сновиде­ний: (1) он ведет мотоцикл; (2) он находится в старинном здании. Он видит молодого человека, пытающегося вставить ключ в замочную скважину его комнаты. Пациент раздосадован, но спрашивает, не нужно ли помочь. Его ассоциации приводят его к старому отелю на Ямайке, куда его мать уехала одна в длительный отпуск, когда ему было пять лет. Позже он был там, уже служа в военно-морских силах. Ему не нравится здание моего офиса, оно слишком современно. Последнее время я просто сижу позади него и, как ему кажется, ничего не делаю. Я что, жду, что всю работу сделает он? Он никогда не водил мотоцикл, но слышал, что мой сын умеет это делать. Каково это, иметь отца-психоаналитика? Расхаживают ли психоаналитики голыми перед своими детьми? Я реконструировал это так, что, когда ему было пять лет, мать оставила его одного с отцом, а сама уехала в отпуск. Возможно, именно в это время он видел своего отца обнаженным ,    в ванной, что вызвало у него сексуальные чувства. Пациент ответил, что он не может вспомнить. Но он вспомнил, что был зачарован, увидев пенисы молодых ребят в летнем лагере. Он пересказал один случай, тогда ему было девять или десять лет, когда он ласкал пенис мальчика младше его. Это был неожиданный и импульсивный акт. Он и тот мальчик были одни в лагерном изолято­ре, так как были больны, а все остальные ушли играть. Младшему мальчику было одиноко, он плакал, и пациент забрался к нему в кровать, чтобы успокоить его, и вдруг испытал сильное желание поласкать его пенис. Он сам был шокирован этим, его ужасала мысль о том, что мальчик может рассказать об этом. Позже он вспомнил, что похожие импульсы были у него, когда они раздевались для плавания в школе, но всегда по отношению к младшим мальчикам. Я интерпретировал это так: мне кажется, он сделал с маленьким мальчиком то, что хотел, чтобы его отец сделал с ним.

Пациент был сильно удивлен. Он сказал: «Вы хотите сказать, что картина — мой отец, огромный, жирный, с большим животом, отталкивающий мужчина, — была прикрытием?» «Да, это, кажется, так, — ответил я. — Вы использовали эту картину, чтобы скрыть нечто более раннее и более привлекательное. Он стал отталкивающим и вуль­гарным для вас, и вы установили по отношению к нему определенную дистанцию, защитившись». Пациент немного подумал и сказал: «Может быть, именно поэтому я никогда не был слишком дружелюбен с теплыми и сильно чувствующими мужчинами, даже если они мне и нравились. Я должен был бояться слишком большой близости (пауза). Вот что, возможно, произошло между мной и вами в этом анализе».

3.9443. Технические процедуры: продолжение поиска и реконструкция

Я полагаю, что приведенный выше материал является типичным примером того, как аналитик может проинтерпретировать и частично проработать реакцию переноса пациента. Повторю, что эффективная и полная интерпре-

Техника анализирования переноса   339

тация не может быть осуществлена путем единичного вмешательства, но требует повторения и развития, то есть проработки. Материал, который я представил, относится к периоду анализа протяженностью в три недели. Давайте рассмотрим последовательность событий, заострив наше внимание на технических процедурах.

Моя первая интерпретация состояла в том, что пациент отказывается «проглатывать» мои интерпретации, потому что боится гомосексуальных чувств. Пациент частично согласился с этим, признав, что никогда не позволял себе слишком сближаться со своими приятелями, но продолжал при этом утверждать, что он не знает точно, чего именно он боится. На следующей сессии он рассказывает о мастурбационной фантазии, в которую вторглась картина жирного, седовласого, с огромным брюхом мужчины. Он нашел это отвратительным и чувствовал, что я «вталкиваю эти идеи в него». На следу­ющих нескольких сессиях у него появилось сопротивление, на которое я ему указал, но ничего не изменилось.

Затем пациент привнес новый материал, рассказав, как он был вынужден помочиться в здании моего офиса. Я интерпретировал его затруднения при уринации, связав их с фантазией о моем присутствии в туалете одновременно с ним, и проследил истоки этого в детских переживаниях пациента, связанных с его отцом. И снова пациент принял эту мысль только интеллектуально, но подтвердил ее, вспомнив массу переживаний в туалете, связанных с отцом. Однако он оказывал сопротивление вспоминанию любых чувств или импуль­сов. Он продолжал сопротивляться и попытался использовать гетеросек­суальную связь для отвращения гомосексуальных устремлений. Я интерпре­тировал эту форму сопротивления для него в течение нескольких сессий, до тех пор, пока не возникло новое сопротивление переноса.

Теперь пациент повторно прожил со мной опыт, когда он был вместе с от­талкивающим и вульгарным стариком, который имел по отношению к нему гомосексуальные импульсы. Пациент осмелился позволить себе почувствовать это и описать на аналитической сессии, что привело к раскрытию гомосексуаль­ного опыта с мужчиной в подростковом возрасте. На следующей сессии он был в состоянии вспомнить свои сны, которые привели через перенос к ассоциациям и воспоминаниям, касающимся наготы отцов и сыновей.

После этого я сделал реконструкцию и сказал пациенту, что по его поведению, сновидениям, ассоциациям и воспоминаниям можно реконструи­ровать следующее: когда ему было пять лет и он был полон эдиповых сексуальных чувств, мать оставила его с отцом, а сама уехала в длительный отпуск. В то время его отец расхаживал перед ним обнаженным в ванной комнате, что стало для него сексуально стимулирующим и привлекательным. Пациент не смог вспомнить какие-либо чувства к отцу, но подтвердил мою реконструкцию, вфюмнив производные этого события, а именно свою очарованность пенисами мальчиков в летнем лагере. Затем он вспомнил сексуальные действия и фантазии по отношению к мальчикам, которые были младше него, что я интерпретировал как отыгрывание с этими мальчиками того, что он хотел бы, чтобы его отец осуществил с ним. Пациент, по-видимому, подтвердил эту интерпретацию, спонтанно осознав, что использовал образ своего отца как отвратительного мужчины для того, чтобы защитить самого себя от гомосексуальных чувств. Он затем осознал, что делал то же самое в ходе анализа и в отношении меня.

В течение трех недель картина переноса на меня радикально изменилась. На протяжении длительного времени он описывал меня как пуританина-отца и реагировал соответственно. Оказалось, что этот фасад служил реактивным покровом, за которым я был отталкивающим и вульгарным мужчиной. Это представление обо мне как о грубом и вульгарном мужчине вызывало упорное сопротивление анализу до тех пор, пока не выяснилось, что она, в свою очередь, является еще одним защитным покровом, который скрывал мой образ как гомосексуально привлекательного объекта.

В процессе проработки могут быть использованы любые виды техник, но существуют две технические процедуры, которые особенно важны. Это «поиски» интерпретации переноса и реконструкция. Под поисками переноса я подразумеваю тот клинический факт, что на каждой сессии, следующей за новой интерпретацией переноса, аналитик должен наблюдать, как изменяется перенос под воздействием этой новой интерпретации. Новая интерпретация переноса должна иметь отзвуки, то есть как-то быть представ­лена на следующих сессиях. Интерпретация может быть правильной или нет, недостаточной или чрезмерной; в любом случае какие-то ее производные будут проявляться на следующей сессии. Единственное исключение может быть в том случае, когда происходит какое-то важное, непредвиденное событие в повседневной жизни пациента, оно происходит вне анализа и временно узурпирует господство в аналитической ситуации. В других случаях новая интерпретация переноса будет вызывать какие-то изменения в воспоминаниях, сновидениях, ассоциациях, фантазиях или сопротивлениях пациента. Клини­ческий материал, приведенный выше, иллюстрирует это.

Аналитик должен быть особенно внимателен к тому, что происходит в ситуации переноса после того, как он сделал новую интерпретацию переноса. Это не обязательно значит, что аналитик продолжит свою интерпретацию для пациента. Он может это сделать, если пациент, на его взгляд, продуктивно работает с данной интерпретацией. Однако аналитик может искать и другую разновидность переноса, если что-то в материале пациента указывает на нее. Он может спросить пациента, что тот чувствует после интерпретации, если аналитик не видит никаких явных связей с интерпретацией или ее производных в материале пациента. Или же аналитик может молча и терпеливо ждать, когда пациент начнет работать с новой интерпретацией свойственным ему способом и с приемлемой для него скоростью. В любом случае аналитик должен быть особенно внимателен ко всем изменениям, так же как и к отсутствию изменений, которые имеют место после любой новой интерпретации переноса. Реконструкция является другой технической мерой особой важности при проработке материала переноса (Freud, 1937b, Kris, 1956a, 1956b). Сущест­вует очень тесная взаимосвязь между интерпретацией и реконструкцией, и очень часто их нельзя отделить друг от друга. Специальный раздел по интерпретации и проработке (во втором томе) будет посвящен более углубленному рассмотрению данного вопроса. Сейчас я хотел бы подчеркнуть только особую связь реконструкции с реакциями переноса. Явления переноса всегда являются повторениями прошлого; пациент повторяет со своим аналитиком то, что он не может и не будет вспоминать сам. Следовательно, его трансферентное поведение особенно подходит для осуществления рекон­струкции прошлого и, таким образом, эта характеристика переноса придает ему особую важность (Freud, 1914c, Freud, 1937b).

В процессе проработки отдельные интерпретации развиваются, углубляются и связываются друг с другом для того, чтобы сделать какой-то аспект поведения пациента более понятным. При попытке выявить значение некоторого фрагмента поведения пациента часто необходимо реконструировать (на основании реакций переноса пациента, его сновидений, ассоциаций и т. д.) некоторую часть прошлой, забытой жизни. Реконструкция является предварительной работой и, если она правильна, приводит к новым воспоминаниям, новому поведению и к изменениям в образе Я. Она часто служит стартовым моментом для «циркулярных процессов», когда воспоминание ведет к инсайту, инсайт — к из­менениям, изменения — к новым воспоминаниям, и т. д. (Kris, 1956a, 1956b). Вернувшись к клиническому материалу, который я представил для демонстрации проработки, можно увидеть, что я сделал две реконструкции. Первая реконструкция: когда пациенту было пять лет, он был полон сексуаль­ных чувств к своей матери. В это время она оставила его одного с отцом и уехала в отпуск. В результате этого отвержения его сексуальные импульсы были направлены на отца, который расхаживал обнаженным перед мальчиком в ванной комнате. Реконструкция, по-видимому, была правильной, потому что стимулировала пациента вспомнить гомосексуальные импульсы по отношению к мальчикам. В конце концов он вспомнил, что действительно ласкал пенис маленького мальчика, и вспомнил много похожих импульсов и фантазий, которые имели место позже. Тогда я сделал вторую реконструкцию: пациент проделывал по отношению к маленьким мальчикам то, что он хотел бы, чтобы его отец проделывал по отношению к нему. Позже он отвернулся от отца, воспринимая его отталкивающим и вульгарным, затем он счел его пуританином и равнодушным.   *

Пациент подтвердил эти реконструкции, осознав, что он избегал близости со своими приятелями и что он бежал от того же самого в отношениях со мной. Это привело его к большему осознанию своих чувств любви и эмоциональной привязанности ко мне, так же как и потребности во мне. В этот момент в анализе начала проявляться его очень сильная примитивная враждебность к матери, что, по-видимому, подтвердило правильность обеих реконструкций.

Цель интерпретации состоит в том, чтобы сделать какое-то бессозна­тельное психическое событие осознанным, так, чтобы мы смогли лучше понять значение данной части поведения. Однако интерпретации обычно ограничи­ваются отдельным элементом, отдельным аспектом, отдельной констелляцией. Проработав интерпретацию данного элемента, попытавшись воссоздать историю и последовательность событий, в которую входит данный элемент, мы должны сделать нечто большее, чем интерпретация. Мы должны рекон­струировать ту часть жизни пациента, которая шла вокруг пациента и внутри него, которая объяснила бы судьбу этого конкретного элемента (Freud, 1937). Нам даже следует попытаться реконструировать поступки, например, матери и отца, если это может помочь объяснить, что произошло с этим конкретным элементом поведения пациента в то время.

Правильная реконструкция является ценным подспорьем для ускорения прогресса проработки. Она ведет либо к новым воспоминаниям, либо к новому материалу в форме сновидений, ассоциаций, покрывающих образований, либо к новым формам сопротивления, либо к изменению образа Я (Reider, 1953b). Реконструкции следует делать тактично. Они не должны быть слишком ригидными или хрупкими, иначе они могут не подойти для того, чтобы заполнить пробелы забытой истории пациента. С другой стороны, они не должны быть слишком бесформенными, потому что тогда они не будут служить тем прочным мостом, по которому нужно будет идти пациенту над неизвестными пустыми пространствами. В конечном счете аналитик должен быть всегда готов внести поправки, модифицировать какую-то часть реконструкции или отказаться от нее в соответствии с клинической картиной реакций пациента.

3.945. дополнения

Прежде чем закончить описание обычной техники анализирования реакций переноса, я бы хотел добавить несколько небольших замечаний, которые я считаю клинически и технически важными. С того момента, как пациент встретился с аналитиком, аналитик становится для него важным человеком, точнее говоря, с того самого момента, когда пациент серьезно обдумывает решение встретиться с аналитиком, даже до их действительной встречи, аналитик становится важной личностью в жизни пациента. Поэтому

каждая аналитическая сессия имеет некоторое отношение к данной области. Я не имею в виду, что каждую сессию мы посвящаем поискам материала об аналитике. Я имею в виду, что путем анализирования всего клинического материала аналитик может вникнуть в то, что пациент чувствует в отношении аналитика, даже если явное содержание не имеет буквальной или символи­ческой ссылки на аналитика. Я не хочу сказать этим, что интерпретации, собранные таким путем, всегда используются аналитиком. Они могут быть просто намеками, которые хранятся для будущего. Иногда использование такого подхода может прояснить ту сессию, которая в противном случае осталась бы неясной.                                                                                

Например, на одной из сессий пациентка весело болтала о самых различных предметах, бессвязно перескакивая с одного на другой, не задерживаясь долго на отдельных вопросах, шла из прошлого в настоящее и возвращалась назад. Я не мог найти общего знаменателя или какого-нибудь заметного аффективного заряда во всем этом   материале. Тогда я представил все содержание как нечто, имеющее  отношение ко мне, и взглянул на всю ее продукцию как на что-то, счастливо порхающее вокруг меня. Поскольку я чувствовал, что пациентка вполне может принять это, я предложил ей такую интерпре­тацию. Она рассмеялась и ответила: «Всю эту сессию у меня было такое ощущение, будто я вышла на солнце, оно ярко освещает какую-        ,,.., то мирную загородную картину. И однако же, все это было на заднем плане, я сейчас расскажу вам, что было на переднем плане. Когда я пришла сегодня утром, вы выглядели так по-летнему, и, я думаю, это меня подтолкнуло. Когда я была маленькой девочкой, моя мать, бывало, устраивала для меня сюрприз, вдруг затевая пикник в парке только для нас двоих. Это было такое счастливое время — мы совсем одни, греемся на солнышке».

Я полагаю, что это хороший пример того, как общее содержание сессии может быть исследовано с позиции: что все это говорит обо мне?

Другим техническим моментом является концепция Фенихеля (Fenichel, 1941) о реверсивной интерпретации переноса. Обычно, когда пациент говорит об аналитике, мы стараемся сделать умозаключение, о ком из своего прошлого на самом деле он говорит. Но иногда пациент рассказывает о фигурах прошлого, потому что он сопротивляется тому, чтобы говорить об аналитике, — это способ установить дистанцию между ним и аналитиком. Тогда это более позднее сопротивление должно быть проанализировано в первую очередь, и только после этого аналитик сможет продолжить, прослеживая его в прошлом.

И в заключение несколько слов об идее Борнштейна (Bomstein, 1919) и Лёвенштайна (L«ewenstein, 1951) относительно «реконструкции вверх» как о полезном техническом приеме. Когда кажется, что продукция или сновидения пациента отсылают нас к очень ранним и примитивным импульсам и есть разумные сомнения в том, что пациент сможет справиться с этим материалом, тогда аналитик реконструирует материал в направлении вверх. Это означает, что он, используя материал пациента (аналитику не следует совершенно игнорировать материал пациента, потому что это может вызвать тревогу), интерпретирует его в менее примитивном направлении. Эпизод анализа миссис К., которая начала свою первую сессию с рассказа о сновиде­нии, в котором аналитик осуществлял с ней куннилингус, является иллюстра­цией этого. Читатель может вспомнить, что я интерпретировал это как способ удостовериться в том, что я действительно принимаю ее (раздел 3.81).

3.10. Специальные проблемы при анализировании реакций переноса

До сих пор я описывал технические процедуры, которые следует осуществлять при анализировании повседневных разновидностей реакций переноса. Однако у пациентов любой диагностической категории могут возникнуть такие ситуации переноса, которые потребуют особого обращения. Например, острая эмоциональная вспышка может привести к опасному отыгрыванию пациентом своих чувств переноса. В такой ситуации временное отсутствие у пациента разумного Эго потребует применения некоторой техники, отличной от техники анализа. Однако похоже, что за последние два десятка лет или более того увеличилось количество специальных проблем, которые имеют различные источники.

Прежде всего необходимо отметить, что тип пациентов, обращающихся за психоаналитической терапией в период после Второй мировой войны, изменился. Отчасти это может быть связано с возросшей популярностью психоанализа. С другой стороны, теперь мы пытаемся лечить психоаналити­чески таких пациентов, которые в прошлом не считались подходящими для такого лечения (Stone, 1954b, Freud A., 1954a). Это расширение границ психоаналитической терапии может рассматриваться как экспериментальная

Проблемы при анализировании реакций переноса   345

попытка применить терапевтически наши возросшие знания и опыт в отноше­нии психологии Эго и раннего детского развития. Вместе с тем, возможно, в результате нераспознанных отклонений в технике и ошибок в оценке пациента мы сталкиваемся со специальными проблемами.

Данное обсуждение специальных проблем при анализировании переноса будет ограничено теми пациентами, которые с самого начала кажутся подходящими для лечения методом классического психоанализа. Прежде чем пуститься в детальное обсуждение проблемы доступности пациента, я хотел бы вернуться к некоторым ранним и основополагающим идеям Фрейда по этому вопросу. Я буду использовать их как путеводную нить до тех пор, пока мы не перейдем к более полному развитию этих идей во втором томе. Когда Фрейд (Freud, 1916—1917) дифференцировал невроз переноса от нарциссического невроза, он подчеркивал тот клинический факт, что па­циенты, которые развивали невроз переноса, были способны формировать и поддерживать группу согласованных, но множественных и поддающихся влиянию реакций переноса. Эти пациенты, как он полагал, подходили для психоаналитической терапии. С другой стороны, те пациенты, которые страдали от нарциссических неврозов, имели лишь фрагментарные и мимо­летные реакции переноса и, следовательно, были относительно недоступными и неподходящими для психоаналитической терапии. Хотя имеются некоторые изменения в представлениях о том, как формируется перенос у пограничных и психотических пациентов, я думаю, что клинические данные говорят о том, что нельзя адекватно работать с явлениями переноса таких пациентов, при­меняя преимущественно аналитические методы (Fenichel, 1945a, Ch. XVIII, Glover, 1955, Ch. XIII, XIV, Zetzel, 1956, Greenacre, 1959).

Я исключу из следующего ниже перечня проблем лечения те, что возни­кают у очевидно пограничных и психотических пациентов, а также те случаи, в которых применяются методы, сильно отклоняющиеся от классического психоаналитического метода. Такие проблемы выходят за рамки этого тома (Stem А., 1948, Khight, 1953b, Bychowski, 1953, Jacobson, 1954, Orr, 1954).

3.10.1. Острые эмоциональные волнения и опасные повторные  разыгрывания

Чувства переноса пациента могут достигнуть такой интенсивности, которая на протяжении некоторого времени будет препятствовать использова­нию пациентом своей способности разделять разумное и переживающее Эго.* Это часто происходит прй*повторном проживании инфантильного невроза.

Тогда наша терапевтическая задача будет состоять в том, чтобы помочь восстановить разумное Эго. Очень часто самой лучшей техникой будет просто ждать, давая тем самым пациенту возможность разрядить свои чувства как можно более полно. При этом Эго получает шанс вновь овладеть ситуацией. Иногда может быть даже необходимо или полезно позволить пациенту превысить лимит времени сессии. В другое время может оказаться благора­зумнее предупредить пациента о том, что приближается конец сессии, чтобы пациент смог подготовиться к тому, что ему нужно будет уйти. Хотя некоторая опасность с точки зрения удовлетворения переноса может быть в том, что пациент получает дополнительное время, но гораздо большая опасность может заключаться в том, что пациент может уйти, потеряв контроль, пере­полненный потоком интенсивных эмоций. Аналитику следует использовать все свое клиническое умение при определении лучшего способа действия.

Обычно эти средства помогают адекватно обращаться с эмоциональными бурями. Важно, чтобы установки и тон аналитика были терпеливыми, сочувству­ющими, твердыми, не критикующими, но и не слащавыми. В конце сессии я обычно говорю пациенту, что мне очень жаль, но я вынужден прервать его, так как время закончилось. Я обычно добавляю что-нибудь в том смысле, что я надеюсь, мы сможем поработать над этой проблемой на следующей сессии.

Я не делаю попыток интерпретировать до тех пор, пока нет признаков того, что разумное Эго присутствует и оно доступно. Только если я чувствую, что я могу призвать разумное Эго, мобилизовать его, и если я уверен в обосно­ванности интерпретации, я предпринимаю попытку интерпретации. Это может произойти тогда, когда интенсивность эмоций пошла на убыль, но также и в тех случаях, когда разумное Эго не слишком глубоко вовлечено в бурные эмоции и когда интерпретация точная. В таких условиях правильная интерпретация может служить призывом к разуму, моментом для возвращения разумного Эго. Ключом к правильной интерпретации служит осознание того, что острая эмоциональная буря является повторным разыгрыванием прошлой ситуации. Это либо точная их копия, либо копия, искаженная в сторону исполнения желания. Позвольте проиллюстрировать это:

В ходе аналитической сессии пациентка на мою просьбу рассказать  более подробно о недавнем сексуальном переживании среагировала  испугом. Сначала она могла рассказывать о своем чувстве страха: она чувствовала, что я прошу ее раздеться. Затем она погрузилась в эту ситуацию и почувствовала ужас. Она больше не рассказывала о своей панике, она переживала ее, так, как будто все это происходило сейчас, на сессии. Она начала неистово кричать на меня: «Нет, я не буду,  не буду. Оставьте меня одну, или я завизжу. Уходите прочь, прочь. Боже, помоги мне, помоги. Стоп, стоп, стоп. Пожалуйста, прекратите,  кто-нибудь, помогите мне...» Все это продолжалось довольно долго. Поскольку накал чувств, казалось, не снижался, а сессия подходила к концу, я просто сказал: «Миссис Смит (пауза), миссис Смит, это садовник напугал вас, миссис Смит, это садовник, а теперь вы здесь, со мной, доктором Гринсоном». Когда я назвал пациентку миссис Смит, она, казалось, не слышала меня, хотя я и повторил это ' несколько раз. Когда я сказал «садовник», она, казалось, очнулась; она снова слышала меня, она, казалось, пыталась понять, сориентироваться. К тому моменту, когда я сказал: «А теперь вы здесь, со мной, доктором Гринсоном», — она смогла слабо улыбнуться, так, будто теперь она поняла, что произошло. Потребовалось еще несколько         щ. минут, чтобы она пришла в себя и к ней вернулось самообладание.         ,^ Теперь она могла уйти с сессии, контролируя свои эмоции и размышляя о возвращении травматического детского переживания.

Я добился успеха, указав на значение трансферентного переживания, поскольку мог ощутить, что ее работающее Эго было доступно, и я знал из предыдущего материала, что это переживание пришло из соблазнения ее в детстве садовником. Я знал, что могу достучаться до нее словами «садовник» и могу вернуть ее обратно в настоящее, напомнив, где она и с кем.

Пациент много лет боролся со своим страхом прямо выразить свой гнев и ярость ко мне. Ближе к концу одной из сессий он начал описывать, что бы он сказал мне, если бы был пьян. Он все сильнее бранился, начал стучать по стене кулаком, пинать кушетку ногой и в конце концов соскочил с нее. Он подошел к моему креслу, встал надо мной, погрозил мне пальцем и сказал: «Какого черта вы о себе воображаете?» Я ничего не сказал, но, поскольку он уже собрался уходить из офиса, я выкрик­нул ему вслед: «Каково это — сказать наконец папе, что он вовсе не так уж велик?» Пациент остановился как вкопанный при слове «папа». Он обернулся и посмотрел на меня. Его искаженные гневом черты смягчились; он потряс головой; медленно вернулся к кушетке и сел. Потом он медленно сказал: «Да, в конце концов я сделал это, в конце концов, после всех этих лет; я высказал вам все, вам и моему старику, и моему старшему брату, всем вам. Я, в конце концов, почувствовал, что я взрослый мужчина, а не маленький мальчик, притворяющийся мужчиной». Слезы потекли по его щекам.

Параллельно с такими сильными эмоциональными бурями, а часто как их компонент или следствие пациенты будут повторно проживать определен­ные ситуации из прошлого не только на словах или в чувствах, но и в действиях. Я имею здесь в виду те действия, которые могут стать опасными, если останутся необузданными. Это поведение может быть простым повторным проживанием, с^гка искаженным, но приемлемым для Эго отыгрыванием, или же сильно искаженным, чуждым Эго симптоматическим  действием. Первый приведенный пример женщины и садовника является иллюстрацией простого повторного проживания в переносе. Случай разгневанного мужчины представляет собой комбинацию симптоматического действия и отыгрывания. Техническая проблема в любом случае остается той же самой: мы должны помочь пациенту восстановить разумное Эго или рабочий альянс до того, как он уйдет с сессии, если это вообще возможно.

Процедура сходна с той, которую я описывал для работы с эмоциональ­ными бурями — ждать до тех пор, пока эта активность не утихнет и не иссяк­нет. Если мы понимаем значение данного поведения и если может быть мобилизовано разумное Эго, тогда мы делаем интерпретацию настолько точно и кратко, насколько это возможно. Если же оба метода терпят провал или неприменимы в данном случае, тогда следует прервать это поведение, конфрон-тировав пациента с реальностью и опасностями, которое несет это поведение. Например, в случае разгневанного мужчины, приведенном выше, что следова­ло бы сделать, если бы он не остановился, когда я спросил его: «Каково это — сказать наконец папе, что он вовсе не так уж велик?» В таком случае я бы сказал ему что-нибудь вроде: «Мистер Джонс, пожалуйста, подождите минутку, вы можете уйти отсюда, когда захотите, но я не думаю, что сейчас стоит делать это. Вы слишком разгневаны и расстроены из-за меня, и нам следовало бы немного поработать над этим. Не совсем безопасно позволять вам уйти в таком состоянии».

В похожих ситуациях я обычно говорю что-нибудь вроде: «Мне очень жаль, что вы чувствуете себя так плохо, мне хотелось бы помочь, но я не совсем понимаю, что происходит. Давайте поработаем над этим немного, прежде чем вы уйдете».

Был случай, когда одна из моих пациенток, пограничный психотик, встала с кушетки, обвила меня руками, сказав: «Давайте не будем терять время и займемся сексом». Я твердо взял ее за руки, прямо посмотрел на нее и сказал: «Миссис Джонс, я хочу помочь вам, и я могу сделать это, работая. Так что давайте работать вместе и не будем терять время».

Все такие ситуации потенциально опасны для пациента, и с ними необходимо каким-то образом справиться на сессии. Наименее удовлетво­рительный метод — это использовать силу любого рода, чтобы пресечь определенные действия пациента, тем не менее иногда это — единственно возможный способ предотвратить что-нибудь еще худшее. Тогда твердый, но сочувствующий тон, призыв «Давайте работать» и одновременно удержива­ние рук пациента остаются последними средствами. Короче говоря, аналитик ведет себя как сильный и обеспокоенный родитель с ребенком, потерявшим над собой контроль. Родственные проблемы, связанные с отыгрыванием, будут рассматриваться во втором томе.

3.10.2. Сессия в понедельник

Правильнее было бы назвать этот раздел «Сессия в пятницу и в понедельник» или лучше всего «Реакции пациента на сепарацию от анали­тика из-за уикенда». Для краткости, а также потому, что Фрейд еще в 1913 го­ду говорил об особой реакции пациента в понедельник, о «понедельничной корке»1, я и назвал этот раздел «Сессия в понедельник». Мы знаем, что наши пациенты будут эмоционально реагировать на любое отделение от аналитика. Некоторые реагируют так, как будто уикенд — праздник, карнавал, другие — так, будто это бросание или оставление. Ференци (Ferenczi, 1919c) описал «невроз воскресенья», который имел место, когда его пациенты не пользова­лись отвлечением от повседневной работы. Фрейд в работе «Тотем и табу» (Freud, 1913a) и позже в работе «Скорбь и меланхолия» (Freud, 1917b) описал некоторую динамику и структурные изменения, которые имеют место во время праздников. Он развил некоторые из этих идей и дальше в различных работах. Хороший обзор, посвященный этому вопросу, был опубликован в 1955 году Гринштайном. Однако никто из авторов не подчеркивал центральной роли ситуации переноса как детерминанты реакции пациента на уикенд. Я предла­гаю исследовать некоторые типичные способы реагирования пациентов в анализе на прерывание аналитической работы, вызванное уикендом.

3.10.21. УИКЕНД КАК ПРАЗДНИК

Для некоторых пациентов разлучение, вызванное уикендом, явля­ется поводом для празднования: это перерыв, передышка, отдых; оно означает возможность восстановления сил после строгостей и требований психоанали­тического лечения. Очевидно, это является признаком того, что ежедневная психоаналитическая работа выполняется при постоянном сопротивлении. Удивительно, как часто пациент открыто не показывает присутствия сопро­тивления до сессии в пятницу или до сессии перед отпуском. Если вдруг, к удивлению аналитика, пациент реагирует на этот перерыв в работе как

В работе «О начале лечения» (1913) Фрейд пишет: «Даже небольшой перерыв несколько затрудняет работу. Мы в шутку говорим о «понедельничной корке», когда снова начинаем работу после воскресного отдыха; при более редкой работе возникает опасность не поспеть за реальными переживаниями больного, потерять в лечении контакт с текущей жизнью и сбиться с прямого пути. Иногда попадаешь на больного, которому приходится посвятить больше времени, чем обычный в среднем один час, потому что большую часть одного часа они употребляют на то, чтобы «оттаять» и вообще начать говорить» (Примечание научного редактора).     щ

на приближение праздника и веселья, то аналитик должен сделать вывод о присутствии латентного негодования по отношению к психоаналитическому лечению, которое было молчаливым в рабочий период времени. Это пока­зывает, что аналитик, должно быть, является чем-то вроде критического Супер-Эго для пациента. Пациент работает в анализе под давлением чувства долга, по принуждению, покоряется ситуации без проговаривания этой покорности. Пациент может осознавать, а может и не осознавать этого, но его реакции на приближение праздника четко покажут это. Пациенты, которые так чувствуют себя в пятницу, перед уикендами, и пациенты, которые испытывают чувство облегчения и удовольствия в конце каждой психоаналити­ческой сессии, относятся к этой категории.

Когда аналитик является для пациента фигурой критического Супер-Эго, поведение пациента во время уикенда будет состоять из различного рода инстинктивных свобод. В этом случае возникнет изобилие либидинозной и агрессивной активности, обычно с регрессивным, инфантильным оттенком. Поразительно, как пациенты сдерживают свою сексуальную жизнь в течение недели, а затем, во время уикендов, разрешают себе разнообразную преге-нитальную активность. Во время уикендов часто наблюдается резкое увеличе­ние активности, направленной на получение предудовольствия1, мастурбации и случайных связей. Параллельно увеличивается число агрессивных действий. Некоторые пациенты отыгрывают во время уикенда то, что было в их сво­бодных ассоциациях в течение недели. Эти пациенты ведут себя так, будто аналитик является носителем их Супер-Эго. Тогда сессия в понедельник становится сессией для исповеди и искупления вины, «воскресной исповедью». В понедельник такие пациенты очень часто начинают сессию с перечисления всех своих грехов, с чувством большой вины и стыда, страха наказания и большим самоуничижением. Поразительно, что когда такие пациенты случайно встречают своих аналитиков во время уикенда, они бывают шокиро­ваны, потому что, согласно их фантазии, аналитик не существует во внешнем мире. Или же они могут фантазировать, что аналитик заперт в офисе, у него нет жизни вне офиса. Некоторые пациенты бывают поражены, встретив своего аналитика на концерте или в театре. Некоторые не будут узнавать его, становясь истерически слепыми и развивая скотому2 в отношении него. Важно распознавать эту проекцию Ид и Супер-Эго, а также тонкие сопротивления, которые могут неявно работать в течение недели.

3.10.22. УИКЕНД КАК ОСТАВЛЕНИЕ

Для многих пациентов уикенды или интервалы между аналити­ческими сессиями означают потерю объекта любви. Для них перерыв — это сепарация, отстранение, разобщение, потеря связи или конец. В той или другой форме пациент ведет себя так, будто он чувствует, что потерял объект любви. Он часто реагирует на уикенд так, будто тот означает отвержение его аналитиком. Сессия в пятницу обычно проводится в непродуктивном гневе из-за того, что уикенд означает праздник для аналитика, и он покидает, оставляет пациента. Для такого пациента сессия в понедельник означает конфронтацию между ним, исключенным и обиженным, и отвергнувшим его, агрессивным аналитиком. Для невротически депрессивного пациента сессия в понедельник может также быть воссоединением с утраченным объектом любви и будет вызывать блаженство. Некоторые пациенты чувствуют облегчение, обнаружив, что аналитик выжил, несмотря на исходящее от них пожелание ему смерти. Важно осознавать, на каком уровне это переживается, или хотя бы то, на каком уровне встречаются преобладающие реакции. Более того, что мы видим на переднем плане: влечения или защиты? Видим ли мы агрессивное поведение или попытки компенсации и восстановления?

Для многих пациентов уикенд оживляет эдипову ситуацию. Для таких пациентов уикенд является первичной сценой, из которой он исключен. Он или борется с инцестуозными чувствами, или развивает чувства вины, тревоги или депрессию, или, возможно, он отыгрывает в той или иной форме какой-то аспект эдиповой ситуации. Некоторые пациенты борются с бессознательными пожеланиями смерти и бывают тревожными и нагруженными виной каждый понедельник при встрече со своим аналитиком. Некоторые чувствуют печаль и депрессию из-за исключенности, другие — враждебность с ревнивой завистью. Некоторые пациенты чувствуют и то, и другое и приходят на сессию с депрессивными чувствами или с враждебностью. Другие отрицают такие чувства своим поведением или дают понять: «Я не нуждаюсь в заботе» или «Кому вы нужны». Некоторые пациенты очень упорно работают на сессии в понедельник, искупая свои желания или поведение, вызывающее у них чувство вины, пытаясь таким образом дать аналитику возмещение. На сессии в понедельник некоторые пациенты молчат из-за враждебности и негодования вследствие того, что чувствуют себя отвергнутыми. Некоторые пациенты развивают соматические реакции во время уикендов в попытке разрядить иначе недоступные эмоции или влечения. Типичным для пациента является или привычно ранний, или привычно поздний приход в понедельник. У меня был пациент, который пел в комнате ожидания каждый понедельник и весело насвистывал, что было его попыткой отрицать враждебность и вину, которые он чувствовал в св^и с возвращением в аналитическую ситуацию.

Утрата объекта любви по уикендам может переживаться как на оральном, так и на анальном уровне. Я наблюдал пациентов, которые чувствовали, что ничего не продуцируют в понедельник, тогда как другие приходили с большим ворохом материала, который они запасали и сохраняли, чтобы вывалить эту гигантскую «массу» передо мной и получить мое одобрение. Для некоторых пациентов уикенд был оральной депривацией, и они возвра­щались в понедельник «голодными», чтобы быть «накормленными» мною, «напоенными» моим голосом, а не для того, чтобы услышать, что я им скажу. Одна такая пациентка, миссис К., часто проводила весь уикенд, загорая, в попытке заместить теплого, любящего солнце-отца, как это описывал Ференци (Ferenczi, 1914d).

С технической точки зрения задача состоит в том, чтобы осознать, как реакции на уикенд соотносятся с ситуацией переноса, и сделать так, чтобы пациент также осознал это. Поразительно, как сопротивляются подчас пациенты принятию трансферентного значения их поведения во время уикенда. Сессии в пятницу и в понедельник наиболее важны для раскрытия и демон­стрирования важных реакций переноса. Одна из моих депрессивных пациенток страдала запорами каждую пятницу, удерживая свои фекальные массы в себе как заменитель меня, и могла освободиться от них только в понедельник, при возобновлении анализа. Осознание этого было первым крупным достиже­нием в нашем понимании ее орально-анального отношения ко мне.

3.10.23.УИКЕНД И ФУНКЦИИ ЭГО

Некоторыми пациентами, находящимися в довольно сильном регрессивном состоянии, отсутствие аналитика может восприниматься как утрата функций Эго. Это в первую очередь относится к пограничным пациентам, но может возникать и у невротических пациентов, испытывающих муки интенсивного инфантильного невроза переноса. В этом случае аналитик будет функционировать как дополнительное Эго, и отделение от него может привести к потере тестирования реальности, дезориентации, деперсонализации, утрате идентичности и т. д. Бывает необходимо наблюдать таких пациентов в течение уикенда или иметь с ними телефонный контакт. Иногда сообщение пациенту местонахождения аналитика делает ненужным предлагать пациенту кого-то в качестве замены.

Существуют и другие способы использования в переносе пациентами аналитика в качестве функции Эго, и эти способы также могут проясниться во время сепарации. Аналитик может использоваться пациентом для того, чтобы смягчить критические требования Супер-Эго. Тогда во время уикенда такие пациенты могут вернуться к своему сверхкритичному антиинстинктивному состоянию. Такие пациенты не могут попусту тратить время уикендов или праздников, они должны тратить время на что-либо стоящее, на культур­ные занятия или укрепление здоровья. У некоторых таких пациентов искуше­ния во время уикендов могут вызывать жестокую вину и реакции стыда. Для них сессия в пятницу является началом опасного путешествия, а сессия в понедельник — возвращением к безопасности.

3.10.24.ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Существуют пациенты, которые будут прекращать работать по пят­ницам, руководствуясь формулой «Я покину вас прежде, чем вы меня». Вопрос о том, кто кого покидает, может быть весьма важным техническим моментом при работе с очень нарушенными пациентами. Для того чтобы избавить таких пациентов от острого чувства заброшенности, я нахожу целесообразным позволить им уехать в отпуск на день или на несколько дней раньше, чем уезжаю я сам. Такие пациенты нередко отменяют последнюю сессию перед отпуском аналитика. У меня были пациенты, которые молчали или были непродуктивны по пятницам, для того чтобы продемонстрировать установку «Кому вы нужны?» Они тратят последнюю сессию на то, чтобы показать свое презрение к аналитической работе.

Когда аналитик ощущается главным образом как фигура ненавидимая, сессия в пятницу может означать путь от страдания к свободе, и аналитик мо­жет заметить определенную эйфорию у пациента. Однако при таких условиях пациент может впасть в депрессию во время уикенда из-за того, что эта враж­дебность будет направлена внутрь, или может возникнуть тревога из-за бессо­знательного ожидания какого-нибудь бедствия, обрушившегося на аналитика.

Реакции на сессию в понедельник будут зависеть от того, что произошло во время уикенда и, помимо всего прочего, от того, какое трансферентное значение имеет аналитик в данное время, является ли аналитик критическим Супер-Эго, утраченным объектом любви, отвергающим объектом любви, нуждающимся Эго или соблазняющим Ид. Является ли фигура аналитика любящей или ненавидящей, благожелательной или суровой, поддерживающей или критикующей?

Вне зависимости от того, что кроме этого происходит в анализе, сессия в пятницу предвещает уикенд и приближающуюся сепарацию от аналитика, и это следует принимать в расчет. Аналогично, что бы ни происходило во время уикенда, тот факт, что событие произошло во время отделения от аналитика, будет влиять на все другие данные. Нередко пациенты реагируют на сессию в понедельник с чувством: «Я стал хуже, и это ваша вина, потому что вы бро­сили меня на уикенд.

Реакции  пациентов на сессию в пятницу и в понедельник  будут изменяться  в ходе анализа.

Мой пациент, мистер 3., который ненавидел сессии в понедельник, потому что не мог допустить, что он скучает обо мне, так как это предполагало бы гомосексуальность, бывал совершенно непродуктивен  да по понедельникам. Когда же в конце концов он смог выразить свое  сожаление при приближении сессии в пятницу, он стал упорно работать и по понедельникам.

Депрессивная пациентка миссис К. чувствовала, что она перестает жить, когда наступает пятница, и становится «зомби» во время уикендов, потому что она более не «подключена» ко мне. Когда она !           смогла влюбиться вне анализа, она нетерпеливо ждала сессии в пятницу

и своего собственного отдыха во время уикенда.

Не следует забывать, что уикенд представляет собой ценную миниатюр­ную копию того, что аналитик может ожидать в конце анализа.

3.10.25.ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Одной из технических проблем является восстановление рабочего альянса, с тем чтобы аналитик мог анализировать реакцию пациента на сепа­рацию. Я полагаю, что, когда Фрейд говорил о «понедельничной корке», он имел в виду дневные остатки, переживаемые события сепарации плюс сопротивления, вызванные сепарацией, которые мешают возобновлению терапевтического альянса. Только когда эти остатки и сопротивления выраже­ны и прояснены, аналитик снова может продолжить аналитическую работу. Другая техническая проблема касается выбора подходящего времени и дозирования интерпретации. Аналитик должен также принимать во внимание то, что с интерпретацией, даваемой в пятницу или перед отпуском, пациенту придется какой-то период времени иметь дело самостоятельно. Следовательно, дозировка новых и болезненных инсайтов должна быть меньше, чем если бы та же самая интерпретация давалась при регулярной работе. Аналитик должен оценить: сможет ли пациент вынести данный инсайт в одиночку в течение такого-то периода времени? Я вспоминаю свою ошибку, связанную с этим, которую я допустил, будучи еще совсем молодым аналитиком.

Молодая женщина-пациентка в пятницу рассказала сновидение, в котором впервые присутствовал отчетливый гомосексуальный образ. Ее ассоциации также затрагивали эту тему. Я сделал то, что, как я думал, было осторожной интерпретацией ее гомосексуальных чувств по отношению к ее подруге, школьной учительнице. Ответ пациентки на сессии казался вполне соответствующим. Когда она вернулась в понедельник, она была совершенно молчаливой, и это продолжалось  две недели. Позже я обнаружил, что у нее возникла деперсонализация  во время уикенда, когда она размышляла над моей интерпретацией. Вопрос о дозировке будет обсуждаться более детально во втором томе.            -

Другой технической проблемой является следующее осложняющее обстоятельство— значение уикенда для аналитика. Хотя это, главным образом, проблема контрпереноса, которая будет обсуждаться во втором томе, она заслуживает упоминания и сейчас. Некоторые аналитики будут реаги­ровать на сессию в пятницу так, будто они покидают своих детей, с тяжелым сердцем или чувством озабоченности, беспокойства, а для других это будет облегчение и радость. Для некоторых аналитиков сессия в понедельник является возвращением с чувством облегчения к тем, о ком они беспокоились. Другие аналитики встречают понедельник с усталой покорностью, как еже­дневную работу. Существуют аналитики, которые не могут дождаться сессий в пятницу, и такие, которые не могут дождаться сессий в понедельник. Одни готовы работать и по воскресеньям, а другие уже ко вторнику изнурены и исчерпаны. Я должен сказать, что хотя анализ — это работа, он должен быть работой, приносящей радость, а не мучительной и изнуряющей повинно­стью. Поразительно, как часто аналитики жалуются на свое утомление. Однако я думаю, что иногда эти жалобы не совсем точны; бывает, что это становится манерой речи, когда модно говорить о своем изнурении. Все это выглядит так, как будто некоторые аналитики стесняются признать, что они получают удовольствие от своей работы, так, будто удовольствие может подразумевать отсутствие серьезности (Szasz, 1957).

Правда, я хотел бы добавить, что многие психоаналитики действительно страдают от перерабатывания, вероятно, это является профессиональным риском. У некоторых значительно больше сессий, чем они могут вести эффективно. Меня поражает, как много аналитиков участвует в напряженной деятельности, выходящей за рамки обычной работы, а именно в собраниях комитетов, научных собраниях, лекциях, семинарах, и т. д., после полного рабочего дня с пациентами. У них остается совсем мало времени и энергии для собственных семей, они слишком истощены, когда начинают работу со своими пациентами на следующий день. Психоаналитический терапевт — это профессия, предъявляющая повышенные требования, и перерабатывание делает их выполнение совершенно невозможным (Greenson, 1966).

Суммируя сказанное выше, необходимо подчеркнуть, что существуют особые клинические и технические проблемы, связанные с сессией в понедель­ник. Пациент реапцрует бесчисленным количеством способов на отделение от своего аналитика: это зависит от того, какую фигуру из детства аналитик репрезентирует. Но пациент реагирует, и эта реакция должна быть определена и интерпретирована. Необходимо восстановить рабочий альянс, который был нарушен сепарацией и накопленными внешними переживаниями. Все это осложняется контрпереносным значением сепарации во время уикенда.

3.10.3. Не поддающиеся анализу реакции переноса

Я уже говорил о том, что наиболее частой причиной тупика

в психоанализе являются «не поддающиеся» анализу реакции переноса. Под этим я подразумеваю такое сопротивление переноса, которое остается фиксированным, упорным, не поддается влиянию, несмотря на то, что с ним вроде бы правильно работают. Достаточно странно, что пациенты с такой проблемой, кажется, хотят и даже рвутся продолжать свой непродуктивный анализ годами. По-видимому, они находят тонкую комбинацию удовлетворе­ния и безопасности в аналитической ситуации, что заставляет их цепляться за лечение и не искать других способов решения своих проблем. Хотя не поддающиеся анализу реакции переноса могут встречаться среди сильно различающихся диагностических групп пациентов, в целях большей концентра­ции внимания на технических проблемах, я разделю их на две категории. Можно выделить большую группу пациентов, которые при поверхностном взгляде на их клинические проявления и поведение кажутся вполне подходя­щими для классического анализа, и то, что они все же не подходят, может выясниться только после некоторого периода анализа. Другая группа «непо­датливых» пациентов — те, в чьем анализе были допущены неявные, но имеющие большое значение ошибки. Большинство тупиковых ситуаций в анализе является смесью того и другого.

3.10.31. ОШИБКИ В ОЦЕНКЕ СПОСОБНОСТИ К ПЕРЕНОСУ

Обычно мы ожидаем, что пациенты, которые страдают от пси­хоневротических симптомов, не будут иметь очевидных признаков психоза или какого-либо заметного обеднения объектных отношений и будут, видимо, иметь хорошо функционирующее разумное Эго, чтобы быть способными эффективно работать в аналитической ситуации. Тем не менее опыт показывает, что су­ществует значительное число пациентов, которые на предварительных интервью способны удовлетворить всем этим требованиям, а позже оказы-

вается, что они не подходят для психоанализа, даже если количество этих интервью было достаточно и выполнены они были тщательно. Эта особая патология, которая ускользает от доаналитического исследования, четко проявляется только в процессе анализа и, главным образом, при развитии переноса. Только тогда аналитик осознает, что патология пациента связана с его особой спецификой установления объектных отношений, которая является дефектом, мешающим проведению классического психоанализа. Природа этого дефекта состоит в неспособности пациента сформировать рабочий альянс, так же как и невроз переноса. Этот недостаток перевешивает все другие соображения, включая и диагностическую категорию. Я наблюдал шизофрени­ческих пациентов, которые поддавались анализу, и невротиков, которые ему не поддавались. Для того чтобы пациент поддавался анализу, он должен обладать способностью формировать оба эти типа отношений с аналитиком одновременно (см. раздел 3.5).

Следовательно, только испытательный период сможет точно показать, подходит или нет данный пациент для психоаналитической терапии (Freud, 1913b; Ekstein, 1950). Однако после испытательного периода может быть трудно, если не невозможно, убедить пациента прервать терапию. Для неко­торых пациентов может оказаться необходимым сохранить то, что выглядит как психоаналитическая ситуация, потому что они нуждаются в этом для поддержания своего хрупкого равновесия. Для них терапевтическим будет только фасад психоанализа, а не сущность процедур. Такие пациенты будут часто оставаться на постоянном и искусственном непсихотическом уровне с помощью такой терапии (Fenichel, 1945a, р. 551). Для других пациентов потребуется длительный период подготовительной терапии, прежде чем они будут должным образом подготовлены собственно для психоанализа. Я попы­таюсь проиллюстрировать это описанием нескольких неподдающихся анализу случаев, когда пациенты были ошибочно направлены для прохождения психо­анализа из-за неправильной оценки того, поддаются ли они анализу или нет.

З.10.311. Эротизированный перенос

Под таким заголовком я бы хотел описать ту разновидность пациентов, которые на поверхности кажутся типичными психоневротиками, но развивают на ранних стадиях анализа не поддающийся анализу эротический перенос. Этих пациентов отличает не только высокая интенсивность переноса, но и качествен­ный фактор. Фрейд (Freud, 1915a) описал тип невротических пациенток, развивающих сильный эротический перенос, который не поддается аналити­ческой технике. Он приписал это их изначальной страстности, неспособности выносить заменители и не поддающейся анализу потребности в любви. Затем Блитцштен (в личном общении) и Раппапорт (Rappaport, 1956) описали сходные проблемы переноса, отличительной чертой которых являются упорные эротические требования

У меня было два таких случая, оба с женщинами. (Все случаи эротизи­рованных переносов, о которых я знаю, имели место у женщин-пациенток в анализе с мужчинами). В обоих случаях у меня было такое впечатление от предварительных интервью, что я имею дело со смесью истерических и невротически-депрессивных элементов. Обе пациентки во время предвари­тельных интервью, казалось, относились ко мне вполне адекватно. Я не мог обнаружить у них никаких заметных дефектов в функционировании их Эго; у них, казалось, была склонность к психологизации, хорошее воображение, история достижений, адекватная социальная жизнь и т. д. В обоих случаях жалобы включали сексуальные затруднения и неудовлетворяющую любовную жизнь в их замужествах, тенденции к навязчивым фантазиям ревности, неразборчивым сексуальным связям и проблемы со сном.

Обе пациентки развили сильный сексуальный перенос ко мне уже с пер­вых часов пребывания на кушетке. Их чувства поражали своей интенсивностью и примитивностью. В обоих случаях я испытал сильные затруднения, пытаясь направить их на работу с этим материалом. Они осознавали свои чувства и могли описать свои импульсы и желания, которые были сильно нагружены орально. Они хотели и даже требовали физической близости, телесного контакта, который означал для них инкорпорацию, обладание и слияние. Они были готовы к действиям и едва могли удержать себя от осуществления своих импульсов; они были фрустрированы и приходили в ярость от необходимости вербализации и размышления. Хотя они, казалось, слушали мои комментарии и интерпретации, обычные аналитические меры их не затрагивали, не оказывали на них влияния. Если они соглашались с интерпретацией, это было просто движением губ и средством заставить меня прекратить разговаривать. Они приходили на сессию полные рвения, но не за инсайтом, а только в поисках физической близости. Мои вмешательства казались им не относящимися к делу.

Сначала у меня было такое впечатление, что эти пациентки развили острый, интенсивный и глубоко регрессивный эротический невроз переноса. Но мне никак не удавалось установить с ними рабочий альянс. Их реакции переноса были совершенно Эго-синтонны и не подвергались самонаблюдению. Я стал осознавать безумство их проявлений любви ко мне. То, что, казалось, было разновидностью чувственной страсти, было больше похоже на настоя­тельный, подтачивающий голод. Их чувства ко мне были не просто невроти­чески искажены, а скорее напоминали бред. Такие реакции были определены как психоз переноса (Little, 1958; Reider, 1957). (В разделе 3.4 я обсуждал различия между невротическими и психотическими явлениями переноса.)

Причиной большой интенсивности и «неподатливости» анализу являлась очень сильная тревога. В обоих случаях я установил, что пациентки были на грани падения в пучину гомосексуальной любви к матери. Их эротические реакции на меня представляли собой последнюю отчаянную попытку ухва­титься за свою собственную сексуальную идентичность. У одной из них имелся дополнительный элемент, на который в конце концов был пролит свет: ее экстравагантные реакции были также отрицанием растущего осознания того, что она лишается контакта с людьми вообще. Это было утратой внутренних объект-репрезентаций.

За весьма короткое время я осознал, что моя первоначальная клиническая оценка этих пациенток была ошибочна. Утрата визуального контакта, сенсорная депривация, которая была вызвана лежанием на кушетке, мобилизовали интенсивный либидинозный голод и защиту. Эти пациентки не подходили для анализа, потому что они не могли вынести тех деприваций, которые требуются при классическом психоанализе (Wexler M., 1960). Их способность к фор­мированию и поддержанию объектных отношений была слишком ограничена для того, чтобы они могли вынести все те превратности переноса, которые имеют место в анализе. В случае обычного психоневроза наряду с неврозом переноса существует более реалистичное объектное отношение к аналитику, которое позволяет сформировать рабочий альянс (Freud А., 1954а). Это отно­сительно реалистичное объектное отношение, которое позволяет пациенту рискнуть развить интенсивный невроз переноса. У пациенток, которых я описываю, отсутствовала способность формировать и поддерживать такое отношение в этой сложной комбинации интимности, интенсивности и дистан­ции, присущей аналитической ситуации. В диагностическом отношении я с опозданием понял, что их, скорее всего, можно отнести к импульсивным зависимым характерам с психотическими тенденциями.

Когда я осознал степень их ограниченности в способности формировать объектные отношения, готовность к эксплозивным отыгрываниям, близость к психозу, я понял, что этих пациенток не следует подвергать строгим требова­ниям классического психоанализа. Они нуждались в психотерапии, которая не ставила бы под угрозу баланс защиты и инстинкта (Knight, 1953b). Я попытался усилить те защиты, которые казались относительно здоровыми, и усилить другие функции их Эго, предлагая себя как дополнительное Эго и Супер-Эго. Сессии проводились лицом к лицу, без упора на свободные ассоциации. Моя позиция предполагала твердый, прямой, дружеский, но прежде всего, несомненно, терапевтический тон. Я демонстрировал им их ошибки в мышлении и взглядах и предлагал лучшие альтернативы. Я стал их ментором и гидом. Я старался никогда не быть соблазняющим или наказывающим. Постепенно посредством идентификации функционирование их Эго улучшилось, и вместе с этим улучшилась их способность к более зрелым объектным отношениям. В конечном счете одна из пациенток смогла начать более классиче­ский анализ с другим аналитиком после полутора лет психотерапии. Другая пациентка оставалась в психотерапии со мной в течение пяти лет, но эта терапия стала более аналитической в последней ее части. Основания для такого рода решений будут обсуждаться в разделе 3.10.4 «Вопрос о смене аналитика».

3.10.312 Маскированный «перверсия-психоз»1

Под таким заголовком я бы хотел описать другую группу пациентов с не поддающимися анализу реакциями переноса, которые сильно отличаются от случаев эротизированного переноса, за исключением одного: обе группы характеризуются значительной ограниченностью и обедненностью в отношении способности развивать реакции переноса. Но если пациенты, развивающие эротизацию, манифестируют сильные чувства переноса на ранних стадиях анализа, то в данной группе пациентов проявления переноса являются неуловимыми и хроническими. Часто требуется много месяцев и даже лет анализа, для того чтобы осознать, что служащее сопротивлению ригидное, неизменяемое трансферентное поведение является не просто отвращением детских конфликтов, но что мы имеем дело с невротическим фасадом нижележащего психоза или перверсией, или с комбинацией того и другого (Pious, 1950).

Мой коллега попросил меня о консультации по поводу пациента, которого он лечил психоаналитически более десяти лет. Пациент обратился за лечением в связи с сексуальными затруднениями в отно-шениях с женщинами, а также из-за невозможности эффективно работать. Анализ проводился, но никаких больших изменений в симп­томах не было, но при этом не было и никаких признаков желания со стороны пациента (и аналитика) прервать лечение. Ситуация переноса установилась, превратившись в стойкую серию жалоб и упреков пациента, которые выражались хныкающим и стонущим тоном, перемежаясь со случайными вспышками гнева или слез. Аналитик терпеливо выслушивал и в конце концов интерпретировал его поведение, говоря, что это повторение некоторого события из детст­ва. Это обычно успокаивало пациента, который, придя на следующую сессию, повторял тот же самый паттерн. Поведение пациента, состоя-щее из перемежающихся садистических упреков и мазохистской покорности своему состоянию, вызывающему страдание, разыгрывалось и с другими людьми во внешней жизни. После многих консуль-     ^ таций мне стало ясно, что вся эмоциональная жизнь пациента была   строго лимитирована поверхностными объектными отношениями садомазохистской природы. Это был не просто симптом, это был способ жизни, который скрывал сильную латентную гомосексуальную          перверсию и параноидные тенденции.

Тщательная реконструкция истории детства пациента показала, что, возможно, в раннем подростковом возрасте у него был острый психотический срыв, который остался незамеченным. Садомазо­хистский способ отношения к объектам являлся попыткой реституции, это был единственный способ поддерживать хоть какой-то контакт с реальными людьми. Аналитическая ситуация была для него убежи­щем, потому что она была достаточно отдаленной для того, чтобы быть безопасной, и достаточно либеральной для того, чтобы позволить осуществить небольшую инстинктивную разрядку через вербализацию. Однако лечение было аналитическим только в своей поверхностной структуре. Пациент не был вовлечен в инсайт-терапию, в действи­тельности это была форма игровой терапии (Glover 1955. Ch. XIV; Fenichel, 1945a).

Пациенты описанного выше типа, очевидно, не подходят для психоанали­тической терапии. Они, возможно, нуждаются в постоянной психотерапии для того, чтобы их состояние стабилизировалось и не ухудшалось. В ряде случаев, вероятно, можно добиться некоторого улучшения, применяя какую-то форму терапии отношений, а также назначая лекарства. Изредка пациент прогрес­сирует до момента, когда может быть предпринята аналитическая терапия.

Я бы хотел добавить несколько других клинических типов маскированного «перверсии-психоза», к которым может быть ошибочно применен психоанализ. Я наблюдал пациентов, для которых терапия служила главным образом возможностью для отыгрывания скоптофилических и эксгибиционистских импульсов, были также случаи, в которых отношение к терапевту и терапии стало формой зависимости. Все эти пациенты обладали, в сущности, нарцис-сическими характерами и упорно цеплялись за отношения к терапевту, потому что у них было мало или совсем не было других значимых отношений с объектами. Эти пациенты развивали тонкий фасад социального поведения, что и было причиной ложного впечатления во время предварительных интервью. Их объектные отношения были настолько обеднены, что они были неспособны позволить самим себе регрессировать. Сделать это означало бы впасть в состояние небытия, где нет объектов, то есть впасть в кататонию. Их отношение к терапевту приносило удовлетворение и было Эго-синтонным. У них не было мотивации изменить это состояние, напротив, у них были все причины, чтобы сохранять его, поскольку для них это было наиболее значимое отношение в жизни.

Ошибка заключалась в том, что их направили на такую форму терапии, которая по самой своей природе угрожала разбалансировать то, в чем они более всего нуждались, то есть фиксированное и конкретное отношение к другому человеку. В каком-то смысле эти пациенты были правы, когда сопротивлялись психоанализу; они держались за своего аналитика, потому что для них это было крайне необходимо. Аналитику было нужно осознать, что его оценка была ошибочной, эти пациенты нуждались в значительно более ощутимой, видимой связи с отзывчивым и поддерживающим терапевтом. Такие пациенты часто декомпенсируются в острые психотические состояния, если подвергаются строгим требованиям аналитической ситуации.

Я сознаю, что точка зрения, которую я представил, спорна. Некоторые аналитики, не колеблясь, анализируют таких пациентов классическим психо­аналитическим способом (Rosenfeld, 1952, Rosenfeld,1958). Другие соглаша­ются, что такие пациенты нуждаются в других терапевтических подходах, но придерживаются мнения, что аналитику следует позволять им регресси­ровать, сопровождая пациента при этом и заботясь о нем во время его регрессии. После того как они восстановят контроль над собой, они могут быть проанализированы. Я больше всего согласен с Винникоттом (Winnicott, 1955). Иные точки зрения и подходы можно найти в работах других авторов (Wexler M.f 1960; Freeman, 1959; Searles, 1965).

3.10.313. Другие типы не поддающихся анализу реакций переноса

Пациенты, описанные выше, не подходили для психоанализа из-за склонности к не поддающимся анализу реакциям переноса, эти случаи можно классифицировать как пограничные состояния, перверсии или латентные психозы. Эти пациенты обратились за психоаналитическим лечением потому, что их истинный диагноз нельзя было поставить, пока они не оказались вовлечены в аналитическую ситуацию. Однако встречаются пациенты, которые, в сущности, являются психоневротиками, и тем не менее они также развивают не поддающиеся анализу реакции переноса. Эти случаи не настоль­ко фиксированы и не поддаются влиянию, как типы, которые были описаны выше, но являются в основном крайними случаями трансферентного сопро­тивления, описанного ранее (см. раздел 3.8).

Я имею здесь в виду те защитные сопротивления переноса, которые могут быть определены как стойкие разумные реакции переноса. Одной из вариаций этого типа является идеализированная реакция переноса. Существуют пациенты, которые годами могут поддерживать упорный идеализированный перенос к своему аналитику. Эта реакция переноса является Эго-синтонной и с большим трудом поддается анализу. Трудно продемонстрировать им ниже­лежащую враждебность, отчасти потому, что эти пациенты искусно находят дополнительные фигуры переноса, на которые они смещают свою ненависть. Кроме того, эта идеализация оказывается видом сублимации и апеллирует к их нарциссизму. Более того, это расщепление фигуры переноса делает возможным для пациента сохранить само существование аналитика, «консер­вируя» его в этом идеализированном состоянии. Если аналитик настаивает на анализировании идеализированного переноса как сопротивления и не дает никакого невротического удовлетворения переноса, то в конце концов эта идеализация разрушается. Тогда выходит наружу чрезвычайно сильная ярость и ненависть пациента, а также параноидная подозрительность (Klein, 1952). Все это прикрывала идеализация, и именно это делало столь трудным раскрытие истинного содержания.

Среди различных типов сопротивлений переноса, которые склонны оставаться непроницаемыми для аналитической интерпретации, находится высокогенерализованная Эго-синтонная реакция переноса. Особенностью таких пациентов является то, что они привычно реагируют на всех людей так, как они реагируют на своего аналитика; это становится чертой характера. Типичным случаем является пациент с навязчивым характером, который изолирует все свои эмоции от повседневной жизни и который живет только мыслями и идеями. Такой пациент имеет настолько глубоко сидящее сопро­тивление всем эмоциональным реакциям, что он склонен взаимодействовать с людьми только в интеллектуальном плане. Все спонтанные эмоции ощуща­ются как опасность, с которой нужно бороться. Только контроль и мышление являются надежными и добродетельными.

В некоторых случаях этот способ жизни достигает такого уровня, что воз­никает впечатление, будто имеешь дело с думающей машиной, а не с че­ловеческим существом. Фенихель (Fenichel, 1945a, Ch. XIV) описывает тип навязчивого характера, который настолько «заморожен», что могут потребовать­ся годы, чтобы он «оттаял», прежде чем пациент станет поддающимся психоана­лизу. По-видимому, это ригидные и «фригидные» обсессивные характеры, чей невроз прикрывает тревогу, столь пугающую в качественном и количествен­ном отношении, что не поддается влиянию психоанализа. Мой опыт говорит о том, что часто в таких случаях имеется параноидное ядро, которое контролирует ригидные навязчивости. Мне кажется, что таких пациентов следует лечить не психоанализом, а применять какую-нибудь другую форму психотерапии. Аналитик, который сидит за кушеткой и лишь изредка делает вмешательства, просто «играет на руку» тенденциям пациента изолировать эмоции и непра­вильно использовать интеллект. Возможно, для таких пациентов лучше подошла бы более ограниченная, проводящаяся лицом к лицу терапия.

Пациент, который хронически осуществляет отыгрывание, также может развить не поддающиеся анализу реакции переноса. Здесь мы вновь сталкива­емся с группой пациентов, которые склонны к  аддикциям, импульсивности и близки к группе «перверсий-психозов», описанной выше. Случаи эротизиро­ванного переноса также могут быть описаны как особая разновидность хронического отыгрывания. В разделе второго тома, посвященном проблемам отыгрывания, я попытаюсь рассмотреть эти категории более подробно.

Данный перечень не исчерпывает всех типов пациентов с реакциями переноса, не поддающимися анализу, которые остаются незамеченными до тех пор, пока не будет начат анализ. Я рассказывал о пациенте, страх гомосек­суальности которого был так велик, что он не мог позволить себе идентифи­цироваться со мной, поскольку чувствовал, что это было бы эквивалентно вовлечению в гомосексуальную связь. В течение нескольких лет сопротивление переноса не поддавалось влиянию, пока я не смог понять лежащую в его основе тревогу и не дал ему возможности понять ее.

Несколько примеров, приведенных выше, иллюстрируют клинические и технические проблемы, которые я собирался осветить, а именно случаи переноса, не поддающиеся анализу, которые связаны главным образом с ошибкой аналитика при оценке способности пациента к формированию переноса. Эти пациенты не могут одновременно развивать рабочий альянс и невроз переноса. В некоторых случаях развивается рабочий альянс, но в него вторгается невроз переноса, так что рабочий альянс становится неэффектив­ным. В других случаях то, что кажется рабочим альянсом, является хорошо замаскированным защитным неврозом переноса. Во всех этих случаях у пациента имеется дефект в способности формировать объектные отношения и в функциях Эго (см. разделы 3.4 и 3.5).

3.10.32. ОШИБКИ В ТЕХНИКЕ

Вопрос об ошибках в технике — очень деликатный. Всегда сущест­вует опасность, обсуждая ошибки других, выказать самонадеянность или попасть в ловушку, выглядя неумелым или неискренним при описании своих собственных ошибок. Тем не менее необходимо говорить об ошибках в технике, потому что они не редки. Более того, по моему опыту, из таких ошибок, в особенности своих собственных, можно узнать значительно больше, чем из какого-либо другого источника.

3.10.321. Случайные ошибки

Ошибки в технике, которые вызывают появление не поддающихся анализу реакций переноса — это, как правило, неуловимые, давние, повторя­ющиеся и неосознанные изъяны в технике. Грубые ошибки в технике, которые изредка случаются, могут усложнить развитие переноса, но, поскольку они

легко осознаются как пациентом, так и аналитиком, ущерб, который они наносят, является временным и вполне поправимым. В противном случае такие ошибки могут привести к решению о смене аналитика или типа лечения.

К последнему типу ошибок относится та, которую я совершил в самом начале своей карьеры, когда мне не удалось распознать враждебные чувства переноса пациентки, которая изливала свое раздражение некомпетентным врачом и в то же время была переполнена сексуаль­ным желанием ко мне. Я интерпретировал эту ситуацию как имеющую следующее значение: ее раздражала ее некомпетентная мать, тогда как она желала своего привлекательного отца. Пациентка, казалось, приняла эту интерпретацию, по крайней мере интеллектуально, но почти на всех сессиях следующей недели в ее ассоциациях были намеки на неспо­собного или неумелого помощника, учителя, доктора и т. д. параллельно с сексуальными чувствами ко мне. В то время я еще не отдавал себе отчета в том, что если материал какой-то сессии повторяется на последующих сессиях, то это свидетельствует о том, что интерпретация была недостаточной или неточной. В конце концов пациентка стала непродук­тивной, сновидений не было, говорила она мало. Когда я пытался привлечь ее к работе над сопротивлением, она делала это неохотно, а когда я стал настаивать, она вдруг взорвалась с яростью и презрением ко мне: «Вы «пилите» меня за то, что я не работаю, почему же вы сами не спуститесь со своей башни из слоновой кости и не сделаете хоть самую маленькую часть работы сами, или вы думаете, что это может запачкать ваши лилейно-белые ручки?»

Тогда я понял, что совершенно не осознавал враждебности пациентки ко мне, которая присутствовала наряду с ее чувствами любви. В этот момент я также понял, что сама пациентка осознавала это, что и усилило ее гнев и привнесло элемент насмешки. После небольшой паузы я сказал ей: «Я полагаю, что вы рассержены из-за этого неповоротливого доктора, неуклюжего, неумелого помощника, который появлялся последнее время на каждой сессии. До сих пор я не мог узнать его лица, но теперь вижу, что это я сам». Пациентка фыркнула и рассмеялась в ответ на мое вмешательство. Сначала она протестовала с чувством, что ее злоба и презрение не предназначались для меня, но затем она признала, что была очень обеспокоена, чувствуя, что я избегаю ее. У нее было такое впечатление, что я либо боюсь ее, либо она отталкивающе действует на меня, и что я считаю ниже своего достоинства углубляться в ее проблемы. .;

По поводу последнего момента я сказал пациентке, что хотя я не осознавал, что она гневается на меня, я надеюсь, что она будет готова исследовать этот гнев. Я подтолкнул ее к свободному ассоции­рованию, попросив рассказать, что приходит ей в голову, когда она думает о человеке с «лилейно-белыми» руками. Мои замечания и мое отношение, по-видимому, были эффективными, и пациентка смогла  свободно ассоциировать. На этой сессии и на последующих появился  ранее скрытый материал об ее аристократичном, высокомерном отце, по отношению к которому она чувствовала восхищение, зависть и презрение. Мое довольно грубое упущение и непонимание этого материала вызвали небольшую задержку, но, кроме этого, я не заметил никаких других последствий моей ошибки.

Здесь я бы хотел привести несколько замечаний об основных принципах, связанных с попытками исправления технических ошибок. Прежде всего, пациенту следует дать возможность отреагировать на ошибку, потому что еще большей ошибкой будет подавить его реакцию, слишком быстро принеся извинения, или же промолчать и долго не откликаться, что травмирует пациента или заставит почувствовать угрозу. Ошибка должна быть открыто признана, но это признание следует использовать для получения материала от пациента, а не для успокоения или нейтрализации его реакции. Я не при­носил формальных извинений по поводу своей ошибки, описанной выше, потому что это не было нарушением этикета или норм поведения. Я совершил определенную техническую ошибку, но это не преступление; мне было жаль, что я причинил пациенту излишнюю боль, но такие ошибки входят в зону риска, имеющего место при терапии, и с этим следует считаться.

Я не пытаюсь объяснить причин своей ошибки, так как это проблема моя, а не пациента. Я не вижу причин, по которым следует обременять пациента исповедями, пациент не должен быть моим терапевтом. Я стараюсь показать пациенту словами, тоном и отношением, что я хочу работать над его реакциями на мою ошибку точно так же, как я бы работал над чем-нибудь еще, происходя­щим в жизни пациента. Я точно так же тщательно исследую это, как и другие вопросы, но не более того. Я полагаю, что краткое описание моих замечаний и поведения во время работы с пациенткой иллюстрирует те общие принципы, которых я коснулся.

3.10.322. Ошибки, связанные с длительным воздействием контрпереноса

Наиболее серьезными при работе с реакциями переноса являются неуловимые, хронические, не осознанные аналитиком ошибки, которые он совершает в течение длительного времени, годами, не замечая их. Они могут иметь два основных источника: а) контрпереносные реакции и б) неправильное понимание пациента (не на основе контрпереноса).

Ошибки, связанные с контрпереносом, возникают тогда, когда аналитик реагирует на своего пациента так, как будто он был значимой личностью

в ранней истории аналитика. Контрперенос является реакцией аналитика на пациента, это как бы параллель по отношению к переносу — нечто, дополняющее его. Часть «контр» в слове «контрперенос» означает аналог, дубликат, а не противоположность, как в контрдействии. Контрперенос может привести к продолжительному неуместному поведению аналитика по отноше­нию к пациенту в форме стойкого непонимания или к бессознательно вознагра­ждающему, успокаивающему и разрешающему поведению. И снова я должен сказать, что более детальное обсуждение этого вопроса будет представлено во втором томе. Я бы хотел проиллюстрировать этот момент клиническим примером.                                                                                                   

В течение многих лет я супервиэировал работу уже заканчивающего обучение кандидата. Он был человеком незаурядных способностей и таланта, психоаналитическое лечение заметно прогрессировало, и у меня было такое впечатление, что мы оба получаем удовольствие от супервизий. Вместе с тем он рассказал мне о своих затруднениях с пациенткой, которую он лечил уже несколько лет без супервизий. Она развила устойчивый, неподатливый, враждебный перенос. Мы провели несколько супервизий, обсуждая лечение данной пациент­ки. Пациентка была молодой привлекательной женщиной, имеющей обсессивное расстройство характера с явной тенденцией к интеллектуа­лизации, множеством реактивных и анальных черт характера и ком-пульсивно-импульсивным псевдосексуальным промискуитетом. Мое общее первое впечатление было такое, что кандидат понимает пациентку и, по-видимому, адекватно справляется с основными техническими проблемами случая.

Постепенно я стал замечать то, насколько чаще при рассказе об этом случае он обращается к своим записям по сравнению с другим случаем, который я супервизировал. Он признал, что испытывает большие трудности при запоминании материала, касающегося этой пациентки, по сравнению с другими случаями. Затем я заметил, что тактику, которую он использует в данном случае, я раньше не замечал у него. После того, как пациентка начинала говорить вслед за молчанием, он прерывал ее и спрашивал: «Вы уверены, что расска­зываете мне то, что действительно думаете?» Я отметил, что такое замечание подразумевает обвинение; казалось, он предполагал, что она может сознательно искажать материал. Кроме того, он постоянно прерывал ее и не позволял ее мыслям свободно блуждать. Возможно, если бы он подождал подольше, он мог бы лучше узнать, сознательно или нет она удерживает что-то. Кандидат отреагировал на это, покраснев, а затем стал защищать себя, утверждая, что не знает, говорил ли он именно это своей пациентке, или же это искажения при пересказе. Я понял, что супервизия этого случая не приносит удо­вольствия никопф из нас, в отличие от предыдущего случая.

По мере того как кандидат описывал мне детали своей работы с этой пациенткой, я заметил, что у него есть тенденция реагировать ответным молчанием на ее молчание, склонность делать вмешательства краткими и чрезмерно редкими, быть без необходимости строгим, отмечая малейшие задержки с оплатой, кроме того, он никогда не отвечал на ее вопросы. Короче говоря, я почувствовал, что атмосфе­ра этого анализа была строгой и суровой, возможно, даже жесткой и мрачной. Я почувствовал, что моя оценка была правильной, когда осознал, что враждебные, подозрительные и недоброжелательные реакции пациентки на своего аналитика имели сходство и были как бы ответом на отношение к ней самого кандидата. Я спросил себя, отважился ли бы я поддаться, смягчиться, быть затронутым анали­тиком, если бы меня лечили так, как кандидат лечил эту пациентку. Это не было ситуацией лечения, ситуацией, когда доктор пытается помочь пациенту; это была очень искусно замаскированная изнури­тельная борьба между двумя мрачными разгневанными людьми, которые стараются сокрушить один другого.

Насколько мог тактично я рассказал кандидату, что я чувствую: ему не нравится пациентка, и он, пожалуй, скорее сражается с ней, чем лечит ее. Я не ждал и не хотел, чтобы он объяснял свои реакции или свое поведение; я надеялся, что он привнесет этот материал в ана­лиз со своим собственным аналитиком. Но кандидат не мог сдержать­ся, он побледнел и после минутной паузы со слезами начал говорить, что последнее время он сам начал думать об этом. Он осознал, что если она отменяла сессию, он получал удовольствие, а также стремился сократить ее сессию, давая ей меньше чем 50 минут. Более того, у него часто бывали сновидения, в которых она была его старшей сестрой, делавшей в детстве его жизнь ужасной, и т. д.

Важным моментом здесь является то, что этот чувствительный и талант­ливый человек, не зная того, неправильно лечил пациентку несколько лет, бессознательно мстя ей за то, что ему пришлось вынести в детстве. Его реакции переноса на эту пациентку превратили его из сочувствующего терапевта в требовательного и карающего оппонента. Вследствие этого пациентка развила такую реакцию на него, которая была частично реакцией переноса, а частично — реалистической реакцией на потенциально могущую причинить вред личность. Результатом стала не поддающаяся анализу реакция переноса. Кандидат предпринял регулярную супервизию этого случая с другим суперви­зором и, видимо, после работы над своими проблемами в собственном анализе провел делающую ему честь работу с данным случаем. Мы рассматривали возможность смены аналитика для этой пациентки, но множество факторов исключило эту возможность. В разделе 3.10.4 этот вопрос будет рассмотрен несколько глубже.

3.10.323. Другие затяжные ошибки в технике

Контрперенос — не единственный источник серьезных ошибок в технике при работе с реакциями переноса, хотя он обычно является наиболее частой и наиболее трудно определяемой причиной. Отсутствие клинических знаний, неверные теоретические представления, незнание культурально обусловленного типа личности также могут быть источниками ошибок. Много лет назад мне довелось выслушать коллегу, описывавшего свои длительные затруднения с пациенткой. Мне стало ясно, что он делал интерпретации на эдиповом уровне, но не осознавал и не замечал прегенитальных отношений к матери, несмотря на некоторый очевидный клинический материал. Когда я отметил это ему, он сказал, что ничего не читал об этих «новых идеях», и это никогда не возни­кало в его собственном анализе. Несколько лет спустя он со стыдом сказал мне, что прошел дальнейший анализ, а также подробно ознакомился с лите­ратурой и теперь осознает, насколько слабо он был подготовлен для лечения той пациентки.

Я неоднократно слышал презентации случаев, сделанные людьми, которые, по моему мнению, находились под влиянием какой-то ошибочной теоретической системы. Я знаю случай пациентки, молодой женщины, которой постоянно манипулировал ее терапевт, считавший, что ему следует удерживать ее от развития регрессивной зависимости от него. Он полагал, что это не только необходимо, но и сократит время лечения и приведет к достижению столь же хороших, если не лучших результатов, чем при «ортодоксальном» психоана­лизе. Он считал себя «прогрессивным» психоаналитиком, «неофрейдистом». Для данной пациентки его техника имела целью не допустить, чтобы возникало длительное молчание; пытаясь преодолеть ее сопротивления, он часто утешал и поощрял ее, поддерживал оживленную и веселую атмосферу на сессии. Это было его сознательное намерение, и, казалось, он в этом преуспел в первые недели терапии, по крайней мере на поверхностном уровне. Однако, когда пациентка начала развивать сексуальные чувства по отношению к нему, эта оживленная и утешающая атмосфера, как мне кажется, приобрела оттенок провокации и флирта.                                                                                      •

Когда же пациентка вступила в сексуальную связь с мужчиной намного , старше нее и вызывающе демонстрировала это своим конвенциональным ■ родителям, терапевт поздравил ее и не сделал никакой интерпретации f инцестуозных и деструктивных аспектов ее поведения. Терапевт настойчиво ■■■ утверждал, что она была вовлечена в корректирующее эмоциональное переживание, которое он рассматривал как значительное улучшение по срав- ' нению с ее прежней сексуальной робостью. Он не видел в своих манипуляциях ни выражения собственных инстинктивных потребностей, ни враждебности по отношению к психоанализу. Он также не сумел распознать, что новая связь пациентки была не истинной независимостью, а формой подчинения ему и отыгрыванием ее сексуального переноса. После того как я высказал это свое мнение, у меня не было больше возможности узнать что-либо об этой пациентке до тех пор, пока через несколько лет я не прочитал в газетах о ее выходках.

Я встречал и другие примеры, когда пациентов лечили так называемые «психоаналитики», которые практиковали согласно неким теоретическим и техническим системам, весьма далеким от того, что я пытаюсь описать здесь как классический психоанализ. Иногда такие пациенты подвергались «лечению переносом» и оставались в относительно хорошем состоянии, только пока поддерживался позитивный перенос, но лишь только он разрушался (а это обязательно происходит), наступало резкое ухудшение. В других случаях я наблюдал разновидность искусственного обсессивного невроза, описанного Гловером (Glover, 1955, р. 353—366) в главе, посвященной неточным интерпретациям. Иногда такие пациенты становятся фанатичными привержен­цами какой-то разновидности психотерапии и кладут свою жизнь на обращение всех остальных в свою новую веру. Неадекватно анализировавшиеся пациенты имеют тенденцию отыгрывать свой позитивный перенос к той школе терапии, из которой вышел их аналитик или терапевт. Их безответная любовь прояв­ляется в том, что они цепляются за жаргон психоанализа, постоянно говорят об интимных вопросах, находятся в отчаянных поисках новообращенных, которые свидетельствовали бы о том, что их ветвь веры является единственно правильной. «Истинно верующие» в какую-либо форму психотерапии являются настолько же жертвами какой-то неразрешенной реакции переноса, как и люди с «промытыми мозгами». Независимость разума и духа может возникнуть только после тщательного анализа явления переноса.

Завершая обсуждение причин не поддающихся анализу реакций переноса, связанных с ошибками, допущенными в технике, я бы хотел кратко остано­виться на тех ситуациях, когда аналитик не понимает той специфической культуры, к которой принадлежит пациент. Я вспоминаю, что столкнулся с множеством трансферентных проблем, когда впервые попытался анализи­ровать негра с Юга. Как можно догадаться, реакции переноса и контрпереноса складывались на основе весьма различного прошлого опыта. Кроме чувств переноса, исходящих от фигур семьи пациента, присутствовали также интенсивные эмоции, происходящие из его чувств к белым людям вообще. Эта ситуация осложнялась также моими собственными реакциями по отноше­нию к южанам и неграм. Решающей же помехой было мое незнание культуры южных негров. У меня были очень большие сложности при оценке уместности определенных реакций пациента, потому что я часто не представлял себе, что в данной ситуации было реальностью.

Например, у пациента были фантазии, в которых существенно прояви- . чЛ, лись недоверие и подозрительность по отношению ко мне. Долгое время я не осознавал того факта, что каждый раз, когда он подъезжал ... на машине к моему офису, он буквально вторгался на вражескую территорию. Водители других машин, полиция по  соседству, даже просто другие люди в холлах и лифтах здания воспринимались как потенциально опасные. Естественно, это чувство вызывало фантазии. Это было не просто реакцией переноса на меня или производным ранних чувств к родителям. Эти чувства достигали такой интенсив­ности из-за недавних актуальных переживаний в связи с событиями, которые происходили с ним и его близкими. Первое время у меня были большие затруднения, так как я не чувствовал этой его реакции, потому что не обращал внимания на этот аспект его жизни.

Я часто делал ошибки при дозировании интерпретаций в работе с ним, потому что не осознавал особых тревог или вкрапления враждеб­ности. Моей способности к эмпатии препятствовало то, что я игнори­ровал некоторые специфические опасности в истории жизни негра с Юга. Когда я проинтерпретировал замаскированный сексуальный объект в его сновидениях как мою жену, вначале я не осознал той интенсивной тревоги, которую вызвал в нем. Это была не только табуированная фигура, потому что это была жена аналитика и фигура матери, но это была белая женщина, а я был не только фигурой отца, но и имеющим власть белым мужчиной.

Вследствие этих и многих других ошибок пациент сохранял ряд мягких, покорных реакций переноса на меня, которые не менялись годами. Только после того, как я достаточно хорошо ознакомился с его культурой и улучшилась моя способность к эмпатии, он смог доверять мне настолько, чтобы позволить себе развить искренние и интенсивные чувства переноса.

Приведенная выше иллюстрация является ярким примером того, как непо­нимание культуры пациента может помешать работе с переносом. У меня были сходные проблемы, только менее острые, когда я пытался анализировать англичанина-аристократа. Я наблюдал пациентов, которые не были затронуты анализом, хотя он и проводился годами, потому что истоки и происхождение пациентов-американцев и аналитиков-европейцев были совершенно различ­ными. Я полагаю, что большинство аналитиков осознают эту возможность и, когда они направляют пациентов, стараются подыскать аналитика, который не был бы чуждым для пациента. Иногда это невозможно, тогда аналитик должен быть особенно внимателен по отношению к осложнениям такого рода, должен уделять им особое внимание. Наихудшая ситуация складывается тогда, когда аналитик не обращает внимания на это несоответствие и считает не тре­бующим доказательств тот факт, что он может быть эмпатичным даже с па­циентами из страны, вааьма отличающейся от его собственной.

3.10.4.Вопрос о смене аналитика ^*;;^^2Ь   "

Обсуждение таких проблем, как не поддающиеся анализу реакции переноса и ошибки в технике, видимо, должно вести к вопросу о том, когда показана смена аналитика. Этот вопрос и сложен, и деликатен, он редко обсуждается в литературе, но тем не менее часто обсуждается приватно среди аналитиков. Поскольку трудности в развитии реакций переноса и работе с ними являются наиболее частой причиной смены аналитика, краткий обзор этого вопроса будет уместен в данный момент. Более полное изучение этой проблемы мы отложим до того момента, когда рассмотрим такие темы, как доступность анализу, выбор аналитика и проблемы контрпереноса.

Аналитики неохотно признают тот факт, что они могут оказаться неспособными успешно анализировать всех пациентов, доступных анализу. Отчасти это, возможно, остатки фантазий всемогущества или следствие того мнения, что пол и темперамент аналитика не оказывают влияния на реакции переноса пациента. Действительно, традиционное определение переноса подчеркивает тот факт, что явления переноса порождаются пациентом. Однако с увеличением знаний о психологии Эго стало более ясным значение аналити­ческой ситуации в содействии развитию переноса. Личность и умение аналитика являются важными составляющими аналитической ситуации и оказывают влияние на течение реакций переноса. Иначе говоря: хотя и верно, что явления переноса являются, в сущности, смещениями из прошлого пациента, тем не менее аналитик не является ни чистым листом, ни совершенно пассивным участником терапевтического процесса. Личность и способности аналитика будут влиять на последовательность и интенсивность реакций переноса пациента, облегчая или затрудняя работу с ними.

Поразительно, что, хотя большинство аналитиков вроде бы и соглаша­ются, что им легче работать с одними случаями, чем с другими, они не соот­носят это различие с вопросом о показаниях к смене аналитика. Анкета Гловера по этому вопросу подтверждает наличие значительных расхождений во мне­ниях по этому вопросу (Glover, 1955, часть II). По отношению к обучению кандидатов ситуация иная. Согласно нормам по обучению кандидатов Американской психоналитической ассоциации, каждому из них предоставля­ется возможность работать со вторым тренинг-аналитиком, если первый тренинг-аналитик не добивается успеха. Возможно, аналитики с большим опытом лучше осознают свои ограничения.

Существует несколько показаний для рассмотрения вопроса о замене аналитика. Прежде всего, нужно убедиться, что пациент доступен анализу; в противном случае, может быть, лучше сменить терапию, а не терапевта. Если реакции переноса в течение значительного периода времени не откликаются адекватно на интерпретации, то есть если мы сталкиваемся с не поддающимися анализу реакциями переноса или если не могут развиться значительные реакции переноса, тогда нам следует рассматривать вопрос о замене аналитика. Нелегко определить, что считать «значительным» отрезком времени (см. анке­ту Гловера: р. 328—330). С субъективной точки зрения я стараюсь не подда­ваться своему нетерпению, но вместе с тем я не хотел бы без необходимости продолжать длительную непродуктивную борьбу из-за своего упрямства или гордости.

Вообще я полагаю, что смена аналитика требуется, когда с его стороны повторяются ошибки или когда какая-то единичная ошибка создает необрати­мую ситуацию. Эти различные показания часто неотделимы друг от друга, то есть ошибки в технике вызывают не поддающиеся анализу реакции переноса или делают пациента не доступным анализу с данным аналитиком и т. д.

Мой собственный клинический опыт научил меня следующим правилам, связанным с вопросом смены аналитика. Через четыре года лечения я рассмат­риваю каждый случай с точки зрения целесообразности смены аналитика. В моем обычае рассматривать этот вопрос, если к этому времени я не вижу признаков готовности к окончанию анализа. Пациентам, которые возвра­щаются за повторным анализом, лучше идти к другому аналитику, причем, если это возможно, к аналитику, который отличается от первого по полу или личным качествам.

Для пациентов, которые потеряли родителей в раннем детстве, пол анали­тика может быть решающим фактором. Такие пациенты нуждаются в работе с аналитиком того же пола, что и утраченный родитель. В противном случае пациенты будут вынуждены чрезвычайно широко использовать дополнительные фигуры вне анализа, которые будут являться дополнительными фигурами переноса. Последовательная интерпретация этого феномена может перена­править эту реакцию переноса на переживание ее по отношению к аналитику. Но это не всегда возможно, особенно когда существует значительное несоот­ветствие между личностью аналитика и первоначальными объектами, которые являются источниками чувств переноса. Например, многие из моих пациентов имеют затруднения при реагировании на меня как на ненавистную материнскую фигуру, но большинство из них в конечном счете испытывают это чувство. Однако один пациент, у которого не было отца, никогда не мог реагировать на меня как на ненавистную мать и должен был повторно разыгрывать это с другими фигурами вне анализа. Обратной стороной медали являются ситуации, которые возникают, когда существует слишком большое сходство между личностью аналитика и первоначальным источником переноса. Это приводит к не поддающимся и не доступным анализу реакциям переноса и также требует замены аналитика. Грета Бибринг (Bibring G, 1935) и Гринейкр (Greenacre, 1959) более подробно останавливаются на этом вопросе.

3.10.5.Обучающиеся кандидаты

Развитие переноса при анализе обучающихся кандидатов заслу­живает специального рассмотрения, поскольку оно осложняется несколькими факторами. Во-первых, тренинг-аналитик является реально важной личностью и авторитетом для прогресса психоаналитического обучения кандидата. Его решения, выраженные или не выраженные словами, касающиеся вопросов обучения кандидата, будут восприниматься либо как значительное удовлетво­рение, либо как наказание, которое окажет пагубное воздействие на ситуацию переноса. Более того, чей-либо аналитик обычно является преподавателем, супервизором или тренинг-аналитиком и для других кандидатов, то есть создается реальная сиблинговая ситуация. Помимо этого, в процессе препода­вания и чтения докладов тренинг-аналитик раскрывает свои личностные качества кандидату, таким образом теряя свою относительную анонимную позицию, которая облегчает развитие явлений переноса. И наконец, институт, в котором учится кандидат, имеет дополнительное значение для переноса (Kairys, 1964).

Ситуация еще больше осложняется тем фактом, что главным созна­тельным мотивом для лечения является желание кандидата обучиться. Большинство кандидатов либо не признают, что они имеют потребность в терапии, либо не осознают этого. В любом случае они создают видимость нормальности и имеют тенденцию цепляться за этот фасад, используя его как защиту. В анализе отсутствие острого страдания может блокировать развитие истинного невроза переноса на долгое время (Reider, 1950; Gitelson, 1948, Gitelson, 1954). Дополнительным сопротивлением является тенденция кандидата идентифицироваться со своим тренинг-аналитиком, что является бессознательным способом снискать его расположение. Кроме того, нега­тивные реакции переноса имеют тенденцию не проявляться или же выражаться мягко или покорно и к тому же по отношению к дополнительным фигурам переноса. Поскольку все эти реакции пациента могут вызывать перенос и у самого аналитика, то существует серьезная опасность, что во время тренинг-анализа такие явления переноса не разовьются в максимальной степени и с ними нельзя будет работать так же хорошо, как в анализе вне процесса обучения. Это приводит к тому, что многие тренинг-аналитики предлагают кандидатам пройти повторный анализ с другим аналитиком после обучения (Freud, 1937a; A. Freud, 1950a; Windholz, 1955; Greenacre, 1966a и дополнительный список литературы).

Дополнительный список литературы

Историческое развитие концепции переноса

Hoffer (1956), Krapf (1956), Orr (1954), Servadio (1956); Waelder (1956).

Природа и происхождение реакций переноса

Fairbairn (1958), Greenacre (1966b); Guntrip (1961, Chapt. 18), Hartmann, Kris and Loewenstein (1946), Klein (1952), Nunberg (1932, 1951), Segal (1964, Chapt. 1).

Ранние объектные отношения

A. Freud (1965), Greenacre (1958,1960), Hoffer (1949,1952), Mahler (1963), Spitz (1965), Winnicott (1957).

Реальные отношения между пациентом и аналитиком

Alexander, French, et al. (1946), de Forest (1954), Ferenczi (1930), Weigert (1952, 1954a, 1954b).

Отыгрывание реакций переноса

Altaian (1957), Ekstein and Friedman (1957), Kanzer (1957), Rexford (1966), Zeligs (1957).

Проработка интерпретаций переноса

Greenson (1956b), Kris (1956a, 1956b), Novey (1962), Stewart (1963).

Проблемы тренинг-анализа

Balint (1948, 1964), Bernfeld (1962), G. Bibring (1954), Ekstein (1955,1960a, 1960b), A.Freud (1950a), Gitelson (1954), Glover (1955), Greenacre (1966a), Grotjahn (1954), Heimann (1954), Kairys (1964), Lampl-de Groot (1954), Nacht (1954), Nacht, Lebovici and Diatkine (1961), Nielsen (1954), Weigert (1955).