ВВЕДЕНИЕ - Терапия испытанием. Необычные способы менять поведение - Хейли Дж.

Однажды ко мне за помощью обратился адвокат, страдающий бессонницей. Нехватка сна уже начала отражаться на его карьере: он засыпал в зале суда. Даже большие дозы лекарств давали не более одного-двух часов забытья. Я только начал вести частную практику, когда этот человек был направлен ко мне для лечения гипнозом. Однако гипнотическому воздействию он поддавался плохо; по сути, на гипноз он реагировал так же, как и на попытки заснуть — неожиданно вскакивал, абсолютно бодрый и чем-то встревоженный. После нескольких встреч я решил, что гипноз не сможет помочь ему решить проблему сна. Тем не менее я чувствовал, что обязан что-нибудь предпринять. Адвокат уже прошел курс традиционной терапии, а бессонница все усугублялась, и дело шло к тому, что он начал опасаться за свою способность нормально жить и работать. Адвокат утверждал, что с ним и его жизнью все в порядке: работой, женой и детьми он вполне доволен. Единственной проблемой была бессонница. Он рассказывал: “Когда я начинаю засыпать, что-то резким толчком будит меня, и затем я часами лежу без сна”.

Наконец, я решился на эксперимент. Я предложил пациенту перед сном создать вокруг себя приятную обстановку, затем жена, как всегда, подаст ему чашку теплого молока прямо в постель. Приготовившись таким образом ко сну, он должен заставить себя думать о всяких омерзительных вещах, какие только может вообразить. Я попросил адвоката потренироваться в беседе со мной, какие мерзости и гадости он может придумать, но у него ничего не получалось. Тогда я предложил пациенту выдумать некоего гипотетического “мистера Смита” и представить, что все эти отвратительные мысли принадлежат ему. “Мистер Смит” помог адвокату живо представить убийство, гомосексуальный акт и т.п. Перед уходом пациента я еще раз напомнил, что вечером, вместо попыток уснуть, он должен прокручивать подобные мерзости у себя в голове. Адвокат спросил: “Например, мысль о том, как отдать мою жену в бордель?” — “Хорошая мысль”, — ответил я.

Придя домой и выполнив все мои указания, он немедленно уснул и проспал всю ночь. С этого момента, используя описанный прием, мой клиент полностью избавился от бессонницы.

Тогда, в 50-е годы, не было психотерапевтической теории, способной объяснить этот прием и его действенность. Единственной была психодинамическая теория вытеснения, согласно которой, если заставить человека думать о неприятных вещах, он скорее будет бодрствовать, нежели спать, так как вытесненные мысли приблизятся на опасное расстояние к сознательному уровню.

В то время не было объяснения и быстрому излечению, так как не существовало теории краткосрочной психотерапии. Предполагалось, что при кратковременном воздействии терапевт просто делает меньше, чем при обычной длительной терапии. Поэтому мои указания невозможно было объяснить рационально. Ломая голову, почему этот прием и подобные ему отлично срабатывают, я решил проконсультироваться у Милтона Г. Эриксона.

Во время моего обучения гипнозу у доктора Эриксона мы с ним обсуждали гипноз в рамках исследовательского проекта. Позднее я сам стал вести занятия по гипнозу с местными врачами и психологами. Но, приступив к терапевтической практике, понял, что изучать гипноз и обучать гипнозу еще не значит уметь лечить гипнозом. Я знал, как ввести человека в гипнотическое состояние, как погрузить его в глубокий транс и как на языке метафор говорить с пациентом о его проблемах. Но при этом понятия не имел, как добиться изменения с помощью гипноза.

В те годы Милтон Эриксон был единственным консультантом по гипнозу и краткой терапии, к которому я мог обратиться. Я знал, что он использует и множество негипнотических методов. Фактически Эриксон был единственным из известных мне людей, кто предлагал что-то новое в теории и практике психотерапии.

Расспрашивая доктора Эриксона, я обнаружил, что для изменения клиентов он пользуется обкатанными приемами, использующими специальные тяжелые испытания, и они похожи на то, что я придумал для адвоката. Я нашел объяснение и тем случаям, над пониманием которых так долго бился. Например, однажды я вылечил женщину, страдавшую от сильных головных болей, потребовав, чтобы она намеренно вызывала у себя головные боли и тем самым научилась их контролировать. После разговора с Эриксоном стало понятно, что его терапевтические методы включают в себя парадоксальные вмешательства как раз такого типа.

Представляю вам собственный рассказ доктора Эриксона об использования тяжелого испытания для лечения бессонницы:

“Пришел ко мне как-то шестидесятипятилетний человек, который последние пятнадцать лет страдал от бессонницы. Три месяца назад умерла его жена, и он жил вдвоем со своим неженатым сыном. Все это время он ежедневно принимал амитал натрия, пятнадцать капсул, по три грана каждая. Ложась спать в восемь часов вечера, этот человек ворочался до полуночи, затем принимал свои пятнадцать капсул, выпивал пару стаканов воды, снова ложился и засыпал на полтора-два часа. Потом он просыпался и опять ворочался до утра. Так происходило каждую ночь. Однако с тех пор, как умерла его жена, снотворное перестало действовать. Старик отправился к семейному врачу и попросил его выписать рецепт уже на восемнадцать капсул ежедневно. Врач испугался, что сделал своего пациента зависимым от барбитуратов, и направил его ко мне.

Я спросил старика, действительно ли он хочет избавиться от бессонницы и покончить с зависимостью от лекарств. Он искренне подтвердил свою готовность. Тогда я сказал, что это будет совсем несложно. Из рассказа пациента я узнал, что он живет в большом доме с паркетными полами. Старик готовил еду и мыл посуду, а его сын выполнял всю работу по дому — в том числе и натирку полов, которую старик ненавидел. Он, в отличие от своего сына, терпеть не мог запаха мастики. Итак, я объяснил старику, что смогу его вылечить, и это будет стоить ему всего лишь восьми часов сна. Готов ли он отказаться от восьми часов сна, чтобы навсегда излечиться от бессонницы? Старик ответил, что готов. Тогда я предупредил, что ему придется немного поработать, и он согласился.

Я объяснил старику, что вместо того, чтобы ложиться спать в восемь часов вечера, он должен будет достать банку мастики и несколько тряпок. “Это будет стоить вам всего полтора—два часа сна. Итак, вы начнете натирать полы. Вы возненавидите это занятие, вы возненавидите меня; время будет тянуться бесконечно, и вы ни разу не подумаете обо мне хорошо. Но вы будете полировать эти паркетные полы всю ночь, а утром в восемь часов отправитесь на работу. Прекратить натирку следует в семь часов, чтобы успеть собраться на работу. Следующим вечером в восемь часов принимайтесь снова за натирку полов. Вы отполируете эти проклятые полы через “не могу”, но потеряете при этом не больше двух часов сна. На третью и четвертую ночь делайте то же самое”. Старик натирал полы всю первую ночь, вторую и третью. На четвертую он подумал: “Я совсем замучился, следуя указаниям этого ненормального психиатра, но и в противном случае мне было бы не легче”. Старик уже потерял шесть часов сна, и оставалось еще два, прежде чем я его окончательно вылечу. Тогда он сказал себе: “Думаю, я могу немного прилечь и дать глазам отдохнуть полчасика”. И проснулся он только в семь часов утра. Вечером старик столкнулся с дилеммой: следовало ли ему ложиться, если он должен мне еще два часа сна? И тогда старик пошел на компромисс. В восемь часов вечера он, как обычно, подготовил банку мастики и тряпки, но лег в постель, поставив себе условие: если в пятнадцать минут девятого он все еще будет видеть часы, то встанет и начнет натирать пол.

Спустя год старик рассказывал мне, что спит каждую ночь. Он объяснял это так: “Вы знаете, я не осмеливаюсь страдать от бессонницы. Я смотрю на часы и говорю себе: “Если через пятнадцать минут я не буду спать, то как миленький встану полировать полы!” Вы знаете, старик готов был делать все что угодно, лишь бы избежать полирования полов, — даже спать”.

Когда доктор Эриксон описал мне этот случай, я сразу понял, что процедура, предложенная мной адвокату, была по сути той же самой. Я дал адвокату задание, выполнения которого он стремился избежать даже ценой потери бессонницы. То же самое сделал клиент доктора Эриксона. Это был прием, основанный на простом предположении: если для человека иметь симптом тяжелее, чем отказаться от него, он расстанется с этим симптомом. Годами я использовал этот тип вмешательства, и в данной главе опишу ряд вариаций на тему “тяжелых испытаний”.

Тяжелое испытание отличается от других терапевтических приемов, созданных Милтоном Эриксоном. Использование метафоры, например, когда терапевт меняет “А”, подчеркивая “В”, не является испытанием. При метафорическом подходе от клиента часто требуется лишь внимательно слушать терапевта. Многие приемы Эриксона по изменению состояния резко отличаются от “тяжелого испытания”. Человек, которого просят расстаться с болью на одну секунду, а затем продлить перерыв до двух секунд, до четырех и т.д., в геометрической прогрессии улучшает свое состояние, не проходя при этом никакого испытания.

Исследуя новшества доктора Эриксона в использовании парадокса, легко заметить, что он заставлял человека намеренно вызывать у себя мучительный симптом, но и это не является процедурой тяжелого испытания. Или является? Не попадает ли подобное действие в категорию отказа от симптома с целью избежать испытания? Вполне вероятно, что терапия тяжелым испытанием — это не просто прием, а целая теория изменения, которая включает в себя ряд, на первый взгляд, различных терапевтических приемов. Прежде чем развивать дальше это предположение, остановимся на описании различных процедур тяжелых испытаний.

Метод тяжелого испытания

Метод тяжелого испытания четко определяет задачу терапевта: дать клиенту задание, соответствующее его симптому, причем более суровое, чем сам симптом. Главное требование к испытанию состоит в том, что оно должно причинять такое же, если не большее, неудобство, как и симптом (по принципу — наказание должно соответствовать преступлению). Обычно, если испытание недостаточно сурово, чтобы уничтожить симптом, оно может быть усилено до необходимой суровости. Лучшим является то испытание, которое приносит пользу данному индивидууму. Полезные вещи всегда тяжело делать, особенно тем людям, которые обращаются к терапевтам. Примерами полезных занятий являются зарядка, интеллектуальные упражнения, здоровое питание и другие действия, направленные на самосовершенствование. Испытание может потребовать от клиента даже жертвы в пользу окружающих.

Другая характеристика испытания: это должно быть что-то, что человек может сделать и против чего не имеет права возразить. Оно должно быть таким, чтобы терапевт легко мог сказать: “Это не нарушает ваши моральные принципы, и вы можете это выполнить”. И последнее требование к терапевтическому испытанию: оно не должно причинять вреда ни самому клиенту, ни окружающим.

Соответствующее перечисленным требованиям испытание может быть грубым, как каменный топор, или искусным и тонким, как скальпель хирурга. Оно может быть стандартным для лечения ряда проблем. Но может быть и тщательно разработанным для конкретного человека или семьи и больше никому не подходить. Примером стандартного испытания может быть занятие физкультурой среди ночи каждый раз, когда накануне днем проявлялся симптом. Описание примеров испытаний, придуманных для конкретных клиентов, займет слишком много места. Некоторые из них читатели найдут в данной главе.

И последний момент: иногда клиенту нужно несколько раз пройти через испытание, чтобы избавиться от симптома. В других случаях для излечения достаточно одной лишь угрозы выполнения задания. То есть, когда терапевт разрабатывает процедуру тяжелого испытания и пациент соглашается выполнить его, он (или она) часто забывает о симптоме еще до начала выполнения задания.

Виды тяжелых испытаний

Ниже перечислено несколько видов испытаний с иллюстрирующими их примерами.

Четко сформулированное испытание. Терапевт во время беседы определяет симптом и требует, чтобы каждый раз, когда клиент с ним сталкивается, он подвергал себя испытанию, четко и ясно сформулированному. Часто терапевт даже не объясняет клиенту выбор испытания, а просто определяет, чем полезным клиенту следует заниматься. Типичный выбор — физические упражнения. Терапевт определяет количество упражнений и дает клиенту задание выполнять их каждый раз, когда проявляется мучающий его симптом. Наибольший эффект вызывает задание выполнять эти упражнения посреди ночи. То есть человек идет спать, ставя будильник на три часа ночи, а затем вынужден просыпаться и выполнять упражнения. После этого он снова ложится спать, и наутро вся процедура выглядит как сон или, скорее, как кошмарный сон. Нагрузка должна быть достаточно тяжелой, чтобы на следующий день в мышцах ощущалась натруженность.

Приведу в качестве примера случай с человеком, испытывавшим сильное волнение и тревогу во время публичных выступлений (необходимых ему по работе). Я предписал ему делать физические упражнения каждую ночь в те дни, когда он решал, что волновался более, чем следовало. Упражнения должны были быть достаточно интенсивными, чтобы на следующий день во время выступления чувствовалась боль в мышцах. Прошло немного времени, и он стал на удивление спокойным оратором. Подобный прием я узнал от доктора Эриксона, описавшего процедуру, в которой упор делался на использование физической энергии:

“У одного моего пациента была ритуальная реакция на телевыступления — фобическая и паническая: за пятнадцать минут до выступления у него перехватывало дыхание и сердце выпрыгивало из груди. Но со словами: “Вы в эфире” — все симптомы исчезали, и он легко и непринужденно вещал по телевидению. Однако с каждым днем ему становилось все хуже и хуже. Поначалу период волнения длился всего одну-две минуты; к тому времени, когда пациент обратился ко мне, период волнения растянулся до пятнадцати минут. Пациент опасался, что реакция может увеличиться до двадцати минут, до получаса, до часа и начнет мешать его работе на телевидении. На следующий день я выяснил его “сонные” привычки и объяснил, что проблема коренится в переизбытке энергии. Как и следовало ожидать, сон также был превращен в ритуал. Клиент всегда ложился в одно и то же время. Всегда вставал в одно и то же время. Когда я понял, как много энергии бьется у него внутри, я спросил, почему бы ему не использовать энергию, которую он так бездарно тратил? (Эриксон демонстрирует тяжелое, прерывистое дыхание). Сколько приседаний может понадобиться ежедневно? Я сказал ему, что не знаю точно, сколько энергии на это уйдет, но думаю, что следует начать с двадцати пяти (по утрам, перед выходом на работу), хотя я считал, что потребуется по меньшей мере сто приседаний. Но клиент мог начать лишь с двадцати пяти... Занятие-то, вообще говоря, мало приятное...

На следующий день он не мог нормально ходить, и боль в мышцах постоянно напоминала о том, что он израсходовал массу энергии. А на это (демонстрирует тяжелое дыхание) сил не осталось. Клиент даже полюбил этот способ расходования энергии. Он делал полуприседания, глубокие приседания и считал, что они весьма полезны для потери веса. Затем последовали занятия в спортзале, но и посещение спортзала вскоре стало еже­дневным ритуалом.

Клиент снова пришел ко мне и сообщил: “Моя проблема вернулась. Я заметил однажды, что перед программой сделал несколько глубоких вдохов, а перед следующей программой количество вдохов увеличилось, так что это опять началось. Что же вы теперь собираетесь делать? Потому что упражнения уже не помогают. У меня, видимо, слишком много энергии”. Я ответил: “То, что с вами происходит, — это проявление глубокой психологической реакции”. Клиент согласился. Тогда я продолжил: “Что же, представьте, что мы работаем на психологическом уровне. Я знаю, как вы привыкли засыпать. В десять часов вы заканчиваете свою телепередачу. Едете прямо домой. Докладываете события дня своей жене и сразу ложитесь спать. Вы спите восемь часов. У вас здоровый сон. Вам нравится спать, вы спите крепко. Но теперь, поспав четыре часа, вы встанете и выполните сто при­седаний”. Клиент возмутился: “Вставать среди но­чи — я это ненавижу”. Я ответил: “Да, вы можете потратить массу психической энергии, ненавидя это. Представьте, как вы будете себя чувствовать психологически, ставя каждый вечер будильник и понимая, что вы потратите много психической энергии, которая в противном случае найдет выход в задыхании перед микрофоном и телевизионной камерой? Вы можете выбросить жуткое количество психической энергии двумя способами: устанавливать будильник на обычное время, при этом психологически осознавая с большой силой, как вам не хочется вставать через четыре часа, или делать приседания”.

Эта аналогия работала какое-то время. И вот клиент снова пришел ко мне... Я сказал: “Итак, у вас снова избыток энергии”. Он ответил: “Верно”. Я спросил: “Тогда скажите мне, какова мечта вашей жизни?” Клиент ответил: “Иметь дом для себя, жены и детей”. Я согласился: “Да, действительно, придется вам попотеть, чтобы купить дом и обзавестись газоном для стрижки”. Он рассказал: “Жена все время наседала на меня, а я отказывался шевелиться, но в этом месяце мы все же покупаем дом”.

Его проблема больше не возвращалась. У него был дом. У него был двор. И не было излишков энергии”.

Приведенный случай является не только типичным примером эриксоновской терапии тяжелым испытанием, но и наглядно показывает, как Эриксон сначала создавал терапевтическую процедуру, а затем встраивал ее в повседневную жизнь пациента таким образом, чтобы воздействие продолжалось и без терапии.

Когда применяется метод четко сформулированного испытания, заданием может быть все, что клиент сам определяет как полезное для себя. Классический случай лечения бессонницы по Эриксону — задание проводить всю ночь за чтением книг, которые клиент давно должен был прочесть, но откладывал на потом. Так как сидя в кресле, клиенты могли уснуть, доктор Эриксон требовал, чтобы они читали стоя. Это задание ставило клиентов перед выбором: либо спать и проститься с бессонницей, либо читать книги, которые им давно следовало прочесть. Эриксон пишет, что один из клиентов так видел свое будущее: “Если проблема вернется, я встречу ее во всеоружии. Я уже купил полное собрание сочинений Диккенса”. Подобные решения дают клиентам уверенность в том, что они сами справятся с симптомом, если он возникнет снова.

Парадоксальное испытание. Парадокс заключается в том, что сам болезненный симптом может стать тяжелым испытанием. Задание формулируется так, что пациент получает разрешение на симптом, от которого он желает избавиться с помощью терапевта. Например, человеку, который хочет избавиться от депрессии, предлагают определить ежедневное время возникновения депрессии. Лучше всего, если это будет время, когда клиент предпочел бы делать что-нибудь более приятное. Например, терапевт может назначить клиенту время проявления депрессии на те редкие часы, когда тот свободен от всех обязанностей (дети уложены, дела закончены) и может позволить себе расслабиться и посмотреть телевизор.

Разве не является тяжелым испытанием парадоксальное вмешательство, когда пациентов просят проявить тот симптом, от которого они хотят избавиться? Примером может служить прием “утрирования” в бихевиоральной (поведенческой) терапии: человеку, боящемуся клопов и желающему избавиться от этого страха, предлагают пережить крайнюю степень страха, представляя, как по всему его телу кишмя кишат клопы. Этот тип парадоксального вмешательства есть не что иное, как тяжелое испытание. Аналогично, требование устраивать скандалы от скандалящей супружеской пары или просьба довести отношения до разрыва, которого пара хотела бы избежать, является не просто парадоксальным вмешательством, но и тяжелым испытанием.

С другой стороны, если протест пациента против терапевта, проявляемый через отказ вести себя в соответствии с симптомом, определяется как терапевтический парадокс, то смысл тяжелого испытания выражается в принуждении человека сопротивляться.

Еще один важный аспект парадоксального вмешательства состоит в том, что оно переводит непроизвольное действие, чем по определению является симптом, в намеренное. Человек должен намеренно делать то, что он не может не делать, например, спонтанно есть или избегать пищи, или чувствовать боль, или беспокоиться. Когда все это делается осознанно, это уже не симптом, по определению. Например, человек может получить задание намеренно вызывать симптом каждый раз, когда тот возникает непроизвольно, и таким образом симптом превращается в задание испытывать симптом. Если у человека два симптома, можно потребовать вызывать один из них сразу же, как только проявляется другой, тем самым назначив парадоксальное испытание, воздействующее сразу на оба симптома. Например, человек, страдающий одновременно и компульсивным поведением, и крайней застенчивостью, получает задание общаться с незнакомыми людьми каждый раз, когда ведет себя компульсивно.

Терапевт как испытание. Существует несколько видов испытаний, которые эффективны лишь потому, что влияют на отношения клиента с терапевтом. Все тяжелые испытания связаны с терапевтом и лишь поэтому результативны, но некоторые из них специально ориентированы на терапевта.

Например, когда терапевт “переопределяет” некий поступок, сообщение становится испытанием. Любой поступок, рассматриваемый клиентом с одной точки зрения, должен быть описан терапевтом с менее приемлемой стороны и стать чем-то таким, что не нравится клиенту. Например, клиент описывает свои действия как месть, а терапевт называет их защитой и выполнением своих требований. Или же поступок, который, по мнению клиента, он совершает независимо от терапевта, терапевт может определить как реакцию на терапевтические предписания, а в результате поступок выглядит так, что клиент предпочел бы не совершать больше ничего подобного.

Другой вид тяжелых испытаний — приемы конфронтации, используемые некоторыми терапевтами. Когда терапевт заставляет клиента столкнуться лицом к лицу с тем, чего тот всеми силами избегает, и намеренно вызвать болезненные ощущения, это может считаться тяжелым испытанием. Таковым является и интуитивное толкование, неприятное для клиента. В таких случаях скорее терапия сама по себе, нежели какое-то определенное действие терапевта, становится испытанием для человека, причем испытанием, которое длится до тех пор, пока не исчезает симптом.

Гонорар терапевта также может быть использован как испытание, если связать его рост с продолжением или усугублением симптома. Кстати, это один из весьма любимых терапевтами видов тяжелого испытания.

Испытания, вовлекающие двух или более участников. Тяжелое испытание может предназначаться как одному человеку, так и группе людей. У Милтона Эриксона для лечения детей была разработана серия тяжелых испытаний, предназначенных и для родителей, и для ребенка. Типичным приемом было дать задание ребенку, страдающему энурезом, практиковаться в каллиграфии каждый раз, когда кровать утром оказывалась мокрой. Мать ребенка была обязана ежедневно просыпаться на рассвете и, если кровать оказывалась мокрой, будить ребенка и помогать ему тренировать почерк. Если кровать была сухой, заниматься каллиграфией ребенку не требовалось, — но матери все равно приходилось просыпаться на рассвете. Такая процедура — тяжелое испытание как для матери, так и для ребенка, которое, к их обоюдной гордости, завершалось прекращением энуреза и улучшением почерка.

Для семейной пары испытание может заключаться в церемонии “похорон” прошлой измены одного из супругов. В этом случае создается впечатление, что испытание имеет целью заставить страдать обидчика, но на самом деле оно предназначено обоим. Или же испытанию подвергается вся семья, когда плохо ведет себя один из ее членов.

Все эти примеры показывают широкий выбор возможностей, и терапевту следует лишь предложить такое испытание, которое заставит человека скорее расстаться с симптоматическим поведением, нежели подвергнуть себя испытанию. Однако необходимо провести четкое разграничение между терапевтическими испытаниями, полезными для клиента, и испытаниями, приносящими клиенту страдания, — либо к выгоде терапевта, либо по причинам общественных установлений. Просто упрятать человека в тюрьму за воровство еще не означает дать ему терапевтическое задание; это всего лишь метод общественного контроля. Все терапевты должны быть внимательны, чтобы не допустить публичного преследования под предлогом терапии. Для большей ясности уточним: испытание должно быть добровольным и полезным для выполняющего его человека, но не для того, кто его дает, кроме случаев, когда и терапевт, и клиент испытывают удовлетворение от успешных действий в достижении желаемого изменения.

Каждый терапевт должен четко осознавать контекст терапевтического вмешательства. Например, Милтон Эриксон однажды изобрел процедуру, в которой мама садилась на своего несдержанного сына, чтобы помочь ему стать менее агрессивным. Позднее такая процедура была подхвачена рядом детских учреждений как силовой способ принуждения детей вести себя определенным образом. Однако существует большая разница между любящей матерью, исправляющей ребенка для его же пользы и под руководством терапевта, и персоналом детского учреждения, отыгрывающимся на ребенке под прикрытием помощи.

Тяжелые испытания, создаются ли они случайно или целенаправленно в процессе психотерапии, не имеют положительного эффекта сами по себе. Только профессиональное использование приемов тяжелого испытания может принести пользу пациенту. Описанные приемы необходимо применять умело, впрочем, как и любые другие терапевтические приемы. Профессиональный разрез скальпелем резко отличается от тыканья ножом куда попало. Точно так же, нечаянно заставить страдать человека — это одно; сделать это намеренно — совершенно другое.

Этапы лечения тяжелым испытанием

Как любое плановое лечение, терапия тяжелым испытанием должна быть последовательным процессом, с тщательно продуманными этапами.

1) Четкое выявление симптома. Испытание дает лучший результат, если опирается на четко выявленный симптом. К примеру, клиента можно спросить, способен ли он определить разницу между нормальной тревожностью и чрезмерной, от которой хотел бы избавиться с помощью терапии. Разграничение должно быть четким, так как каждый в определенных ситуациях волнуется, а задание должно выполняться только при возникновении ненормальной тревожности. Иногда разница становится очевиднее после выполнения тягостного задания, и клиент начинает относиться к лечению более серьезно. Кто-то может использовать тяжелое испытание как средство от скуки или неполноты жизни, как способ разнообразить жизнь, однако в подобном случае процедура должна проводиться с большей осторожностью, чем при задании, исполнение которого следует за конкретным проявлением симптома.

2) Усиление мотивации к излечению. Если человек готов подвергнуть себя тяжелому испытанию, он должен действительно хотеть преодолеть существующий симптом. Желание вылечиться не всегда присутствует к началу терапии. Терапевт должен помочь клиенту в выработке мотива столь решительного шага. Выказывая доброжелательную заинтересованность, терапевт должен сформировать у клиента готовность преодолеть симптом. Методы здесь те же, что и при убеждении клиента следовать указаниям терапевта, только с дополнительным уточнением, что выполнять указание будет неприятно. Обычно терапевт подчеркивает серьезность симптома, обсуждает неудачные попытки избавиться от него, представляет проблему в виде задачи, с которой клиенту надо решительно справиться, и особо подчеркивает то, что тяжелое испытание — это стандартный и всегда успешный прием.

Важным стимулом для многих клиентов в такой ситуации является желание доказать, что терапевт неправ. Эти люди, как правило, уже испробовали множество способов избавиться от своего симптома; и если терапевт настаивает на том, что именно его метод сработает, клиенту поверить в это нелегко. Однако единственный способ опровергнуть это —пройти предлагаемое испытание. В результате терапевтический эффект оказывается достигнут.

Еще один способ мотивации — сказать клиенту, что способ излечения существует, но открыть его можно только в том случае, если клиент заранее согласится выполнить требуемое. Иногда клиентам предлагается снова прийти через неделю, но только при условии их готовности выполнить то, что им предпишут. Заинтригованные тем, что их излечение возможно при выполнении чего-то неизвестного, но не верящие в это, они попадают в ситуацию, когда вынуждены согласиться сделать что-то только ради того, чтобы выяснить, что же это такое. И таким образом они обречены выполнять задание.

Не следует забывать, что большинство испытаний приносят эффект только в связи с терапевтом. Пациенты их выполняют, стараясь либо доказать, что терапевт не прав, либо продемонстрировать, что быстрое излечение произошло благодаря именно этому терапевту. Например, терапевт просит клиента не спать всю ночь или же проснуться среди ночи и целый час убирать квартиру. И всегда при этом подчеркивается, что сам-то терапевт этого делать не будет. Терапевт может сказать: “Понимаю, как нелегко просыпаться среди ночи. Ведь сам я так люблю крепко спать всю ночь напролет”. Соответственно, когда человек ночью бодрствует, он думает о терапевте, наслаждающемся в это время сном.

3) Выбор вида испытания. Испытание выбирает терапевт, но лучше, если он делает это в сотрудничестве с клиентом. Испытание должно быть достаточно суровым, чтобы преодолеть симптом, должно приносить клиенту пользу, быть четким и недву­смысленным, выполнимым для клиента и приемлемым с точки зрения приличий. Должны быть строго определены начало и конец испытания.

Участие клиента в выборе вида испытания служит гарантией его выполнения. Когда клиенту объясняют, что при условии добровольного выполнения задания непроизвольная реакция симптома уменьшится, клиент начинает размышлять о том, какие задания нужно поставить перед собой. Терапевт должен настоять, чтобы за­да­ние приносило пользу, а не было своего рода наказанием. Если кли­ент сам придумывает для себя испытание, то он будет склонен вы­полнять его с большим энтузиазмом, а при необходимости увеличить тяжесть испытания реакция клиента будет более положительной.

4) Пояснения к заданию. Терапевт должен дать клиенту точные и определенные указания, исключающие различные толкования. Он должен объяснить, что задание необходимо выполнять только при симптоматическом поведении и только в установленное для этого время. Все сказанное необходимо подробно расписать. Иногда необходимо дать испытанию рациональное объяснение. Обычно это вариация на тему: если клиент сделает что-то более тяжкое для себя, чем симптом, симптом исчезнет. Однако есть люди, которым лучше ничего не объяснять, а просто дать задание. Таинственный подход лучше воздействует на интеллектуалов, которые могут опровергнуть любое рациональное обоснование и доказать, что все это совсем не обязательно.

Если, несмотря на все объяснения, задание остается слишком сложным, полезно (и для клиента, и для терапевта) описать его на бумаге.

5) Продолжительность испытания. Задание должно выполняться каждый раз, когда возникает ситуация, оговоренная терапевтом, и не отменяется, пока симптоматичное поведение не исчезнет. Контракт обыкновенно заключается “на всю жизнь”.

6) Связь испытания с социальным контекстом. Тяжелое испытание заставляет человека меняться, что имеет определенные последствия. Терапевту необходимо осознавать, что симптомы являются отражением путаницы в социальной организации, обычно в семье. Существование симптома показывает, что социальная иерархия нарушена. Поэтому, когда терапевт воздействует на симптом, он вызывает изменения и в социальной структуре, которая ранее была приспособлена под симптом. Например, у жены имеется симптом, который помогает держать мужа в положении заботящегося о ней начальника. При выполнении задания, избавляющего ее от симптома, это распределение ролей быстро меняется. Теперь они с мужем должны обсудить условия новых отношений, которые не будут включать в себя симптоматическое поведение. Точно так же, человек, излечившийся от алкоголизма, должен потребовать изменений в своей семейной организации, так как ее членам уже нет необходимости приспосабливаться к его симптому. Терапевту необходимо понять функцию конкретного симптома в социальном окружении клиента. Если он не может этого сделать, проводить лечение следует осторожно, внимательно отслеживая отзвуки происходящих изменений.

Социальные перемены, связанные с изменением в поведении клиента, часто вызывают у него определенную реакцию. Вполне вероятно, что клиент будет расстроен, и это расстройство указывает на психологическое изменение, связанное с социальными последствиями исчезновения симптома. Верно использованный прием тяжелого испытания не просто меняет мелкие поведенческие проявления, но и побуждает человека сдерживать себя, для того чтобы не выполнять тягостное задание. Этот терапевтический подход может вызвать глубокие изменения в личности клиента, являющиеся частью сдвигов в его социальном окружении. Одним из признаков глубинного изменения может служить рассказ клиента о том, что в момент изменения он как будто сошел с ума. Иногда, как только проявляется эффект от выбранного испытания, клиент звонит терапевту и говорит, что происходит нечто странное. Терапевт в этом случае должен заверить клиента, что происходящее является частью ожидаемого изменения, и помочь клиенту реорганизовать свою жизнь.

Обобщим: симптомы выполняют определенную функцию в организации семьи, и лучше всего, если при разработке задания будет учтена иерархия, существующая в семье клиента. Если, например, бабушка объединяется с ребенком против его матери, было бы неплохо предложить и бабушке, и ребенку задание, отдаляющее их друг от друга. Или же, если отец отказывается от своих обязанностей по отношению к семье, ему полезно принять участие в процедуре, помогающей преодолеть симптом его ребенка. Симптомы всегда приспособлены к организационным структурам, а значит, при изменении симптома меняется и структура.

Предлагаю вашему вниманию пример, иллюстрирующий разработку испытания с учетом семейной организации. У шестнадцатилетнего юноши, недавно вернувшегося из психиатрической больницы, наблюдался мучительный симптом: юноша засовывал различные предметы себе в задний проход. Он делал это в ванной комнате, вставляя себе в анус овощи, бумагу, салфетки и т.п. После чего ванная была замусорена всем этим “материалом”. Мачеха юноши была вынуждена украдкой убирать ванную, чтобы другие дети не узнали о проблеме старшего брата. Какое же испытание могло подойти для лечения столь неприятного поведения? Ведь оно должно быть не просто более тяжелым, чем симптом, чтобы парень отказался от своего поведения, но и приносить юноше пользу. Более того, испытание должно вызвать изменение в структуре семьи.

Когда терапевт Маргарет Кларк провела беседу с родителями, стало ясно, что вся проблема взвалена на мачеху мальчика, точно так же, как и проблемы других детей, в то время как отец всецело посвятил себя работе. Когда отец после развода остался с несколькими детьми на руках, он женился вторично и сбросил своих детей с их проблемами на новую жену. Ясно, что она обижалась, и это вносило напряженность в семейную жизнь. Когда проявилась проблема со старшим мальчиком, у родителей уже не оставалось времени, чтобы разобраться в супружеском конфликте. Вероятно, в этом и состояла одна из функций симптома.

Вопрос был в том, подвергнуть ли тяжелому испытанию только самого мальчика или же всю семью. Было решено вовлечь всю семью, частично потому, что у мальчика не было мотивации к изменению, частично для достижения такого структурного изменения, при котором проявление симптома становилось ненужным. Следующим шагом стал выбор способа вовлечения семьи. Казалось логичным возложить ответственность за процедуру выполнения задания на отца, чтобы он нес ответственность за решение проблемы и меньше загружал жену. Отец и сын должны были вместе выполнять задание каждый раз, когда проявлялся симптом. Итак, оставалось выбрать испытание, соответствующее симптому.

Был выбран следующий вариант. Каждый раз, когда мальчик засовывал себе предметы в анальное отверстие и замусоривал ванную, отцу по возвращении с работы сообщали об этом. Отец выводил подростка во двор и заставлял его выкапывать яму глубиной и шириной в метр. Затем мальчик должен был положить в эту яму и засыпать землей все те предметы, которыми он замусорил ванную. Задание должно было повторяться всякий раз, когда проявится симптом, и так до бесконечности.

Отец педантично следовал указаниям, и через несколько недель симптом исчез. Это объясняется не только тем, что выполнение задания было нелегким. Мальчику просто перестало все это нравиться, что типично в случае верно выбранного испытания. Отец, довольный успехами сына, стал больше с ним общаться. Жена, довольная тем, что муж сумел решить такую ужасную проблему, стала более нежна и близка с ним, так что проблема сына потеряла свою объединительную функцию. У мальчика и его семьи остались и другие проблемы, поэтому терапия продолжалась, но конкретный симптом быстро исчез и больше не возникал.

Описанное тяжелое испытание можно охарактеризовать как крайне удачное: оно изменило структуру семейной организации, включив в решение проблемы уклонявшегося от ответственности отца. Задание было более тяжелым, нежели симптом, — попробуй выкопать глубокую яму в мерзлой почве осенью. Отец должен был при этом стоять на холоде, контролируя выполнения задания, поэтому его отношение к повторению симптома становилось все более негативным. Мальчик, копая яму, получал полезную физическую нагрузку. Кроме того, копание ямы имело метафорическое и парадоксальное значение по отношению к симптому. Подросток вкладывал предметы в отверстие, и терапевт дал ему аналогичное задание — вкладывать предметы в отверстие. Таким образом, процедура включала в себя не только тяжелое испытание, но также метафору, парадокс и изменение в семейной организации. Как и большинство терапевтических процедур, тяжелое испытание тем лучше, чем больше аспектов ситуации оно затрагивает.

Тяжелое испытание как теория изменения

До сих пор мы обсуждали процедуру тяжелого испытания как терапевтический прием, который можно считать одним из многих возможных типов вмешательства с целью изменения. Если исследовать тяжелое испытание в более широком контексте, то можно заметить, что это не просто прием, а теория изменения, охватывающая множество терапевтических приемов. Можно ли утверждать, что любой метод лечения эффективен потому, что явно или неявно включает в себя тяжелое испытание?

Изучая другие теории изменения, можно обнаружить, что на этом рынке не так уж много конкурентов. Во-первых, есть различные варианты теории инсайта. Она опирается на веру в то, что мужчины и женщины по своей натуре рациональны и могут добиться изменения через осознание самих себя. Методы терапевтических школ, основанных на этой предпосылке, варьируются от погружения в подсознательные процессы до предложения разумных альтернатив в обучении родителей правильному обращению с трудными детьми. Относящиеся к этой школе теории “эмоционального выражения” также основываются на понятии вытеснения. Считается, что выражение подавляемых динамических эмоций, подобно инсайту вытесненных бессознательных идей, должно привести к изменению — либо через инсайт, либо через примитивный крик. Сопротивление должно преодолеваться путем обнаружения идей и выражения скрытых эмоций.

Вторая теория изменения восходит к теории обучения и предполагает, что люди изменяются тогда, когда меняется подкрепление, определяющее их поведение. Терапевтические процедуры варьируются от усиления позитивного подтверждения до замены тревожности расслаблением, а также до аверсивной терапии (метод, заставляющий клиентов изменяться под воздействием отвращения).

Третья, чрезвычайно популярная ныне теория изменения, опирается на идею о том, что люди — участники гомеостатической системы, и чтобы добиться изменения, следует заменить управляющих данной системой. После замены, произойдет ли она в результате усиления маленького изменения или дезорганизации системы и вынужденного создания новой системы, проблемное поведение участников изменится. Большинство направлений супруже­ской и семейной терапии процветают в рамках теории систем.

Теории изменения этого типа имеют несколько особенностей. Прежде всего, в них можно найти объяснение любому результату любого лечения. Восторженные защитники той или иной теории скажут, что “настоящая” причина изменения объясняется именно их теорией. Так, теоретик инсайта будет утверждать, что люди, на своем опыте переживающие процедуры модификации поведения, меняются потому, что они “действительно” открывают через этот опыт свои возможности. Теоретик обучения точно так же заявит, что на самом-то деле терапевтические школы инсайта меняют у клиентов структуру подтверждений, и именно это приводит к изменению. Теория систем достаточно расплывчата, и поэтому ее последователи также могут утверждать, что любой терапевтический метод “по сути-то” меняет структуру социальной системы и, соответственно, меняет людей. Ведь вмешательство терапевта в систему нарушает ее баланс.

Другая особенность теорий изменения состоит в том, что их понятийная структура такова, что их невозможно опровергнуть. Теория, которую нельзя опровергнуть, подобна теории о существовании Бога и имеет шанс на вечную жизнь, если, конечно, для этого есть деньги.

Может ли тяжелое испытание как теория изменения принять вызов от других теорий? Конечно, оно также соответствует критерию неопровержимости. Можно утверждать, что все люди в процессе терапевтического лечения проходят через тяжелое испытание. Даже наиболее изобретательный экспериментатор не может опровергнуть утверждение, что любая терапия является испытанием. Чтобы начать лечение, нужно обратиться за помощью — и для многих это уже является тяжелым испытанием. Человек вынужден признать, что он потерпел неудачу в решении своей проблемы и нуждается в посторонней помощи. Кто не просит помощи, а проходит терапию в принудительном порядке и даже должен платить за это, подвергается еще более невыносимому испытанию: его заставляют лечиться.

Опыт терапевтического лечения едва ли напоминает прогулку по розарию. При лечении методом инсайта клиент переживает неприятные чувства, исследуя и погружаясь в мир подавляемых мыслей и неутоленных потребностей. Если клиент возражает против копания “в своем нутре”, терапевт скорее всего назовет протест сопротивлением и будет его “преодолевать”. Человек должен выдержать тщательное исследование того, о чем предпочел бы вообще не думать. Интерпретируется всегда то, что человек в себе не принимает. Фрейд, если говорить простым языком, утверждал, что оплата терапевта должна быть жертвой, принесенной на алтарь психоанализа, что, собственно, является неосознанным признанием тяжелого испытания как одной из основ психоанализа. Школа инсайта — в форме ортодоксальной психодинамической терапии или одной из бурлящих конфронтационных групп, где людей заставляют смотреть в лицо своим глубинным, сокровенным кошмарам, — явно опирается на предпосылку, что тяжелое испытание является основой для изменения.

Бихевиористы не заставляют людей вытаскивать на свет божий свои наиболее неприятные мысли; они делают акцент на положительных сторонах подкрепления. Тем не менее, опыт терапии сам по себе подразумевает скуку выслушивания лекций по теории обучения, а также запрограммированное поведение как ответ на собственное личностное расстройство. Тяжелым испытанием может стать и негуманная реакция на симптом клиента. Конечно, модификация поведения происходит и при использовании аверсивных методов, основанных на таких тяжелых испытаниях, как “битье” клиентов словом или электрическим током при проявлении болезненных симптомов. Даже такие мягкие на вид приемы, как разработанная Джозефом Вольпе процедура обратного торможения, в которой клиенты представляют себе ситуации, вызывающие у них фобию, трудно назвать развлечением. Неприятно и утомительно проигрывать в воображении пугающие ситуации, о которых и думать-то не хочется, не то что платить за это деньги.

Семейная терапия также предлагает тяжелые испытания — когда намеренно, а когда и неумышленно. Прийти вместе со своей семьей к специалисту и согласиться, что ты потерпел поражение как родитель, или ребенок, или супруг — настоящее испытание. Проанализировать, каким образом ты стал причиной отклонений в развитии личности одного из членов твоей семьи, и даже просто признать это — задача не из легких. Терапевты, использующие методы приятия, не советуют семье расставаться со своими проблемами (подход, характерный для Миланской группы). Другие терапевты применяют методы переживания и конфронтации, предлагая семье неприятные психоаналитические интерпретации поведения ее членов, таким образом заставляя семью ощутить смутное желание очутиться где-нибудь в другом месте. Терапевты, которые любят, чтобы все члены семьи выплакались и выразили свои эмоции, концентрируют лечение вокруг невзгод своих клиентов.

Очевидно, что тяжелое испытание может рассматриваться как “реальная” причина изменения во всех современных направлениях психотерапии, какой бы ни была теория, исповедуемая терапевтом. Должны ли мы ограничивать себя рамками только психотерапии, рассматривая данный вопрос? Разве мы не наблюдаем подобное явление в других аспектах человеческой жизни? В голову сразу же приходит религия. Разве не тяжелое испытание является краеугольным камнем христианства? Изменение, или обращение, в христианстве явно не опирается на идею о том, что душу можно спасти вином и весельем; напротив, спасение приходит через несчастье и страдание. Когда христианин отказывается от радостей телесной любви и виноградной лозы и одевает власяницу, происходит обращение в веру. Благо ниспосланного несчастья является частью центральной концепции спасения через страдание. В любом из христианских храмов мы прежде всего видим мученика, несущего свой тяжкий крест. Если говорить о специфических приемах, то старейшей христианской традицией является исповедь — испытание, при котором человек должен, ради спасения своей души, открыть перед другим то, что хотел бы скрыть. Не менее старой традицией является и покаяние, следующее за исповедью. Очевидно, что покаяние — это испытание, превращенное в ритуал. Подобно терапии тяжелым испытанием, покаяние имеет две формы: покаяние как общепринятый обряд и покаяние в конкретных грехах конкретного грешника.

Заметим, что не только восточная и западная ветви христианства используют прием испытания. Бросив взгляд на восточные религии и философские течения, мы увидим, что несчастье является частью просветления. Не только восточные религии подчеркивают необходимость принятия страдания как дара, но и дзэн-буддизм, с его 700-летними приемами изменения людей, использует специальные испытания. Учитель дзэн ведет своих учеников к просветлению через наказание палками и требование находить ответы на неразрешимые вопросы — коаны. Просветление, подобно христианскому спасению и терапевтическому излечению, — это восхождение по болезненным ступеням к блаженству.

Другая сфера жизни, где постоянно происходят изменения, — политика. И здесь мы также наблюдаем практику тяжелого испытания. Великие революционные движения, такие как коммунистические и социалистические, стремятся к изменениям людей в мировом масштабе. Для достижения этих изменений участники движения обязаны приносить жертвы и выполнять дисциплинарные задания. Каждое массовое движение для достижения некоей цели требует жертвоприношений и отказа от радостей жизни. Кажется очевидным, что тяжелое испытание становится стержнем процесса преобразования, если решается задача изменения человека или целого общества.

Независимо от того, видим ли мы в тяжелом испытании отдельный прием или универсальную теорию изменения, его достоинства требуют дальнейшего исследования. Как у будущего предмета изучения и тренировки, у тяжелого испытания есть аспект, требующий отдельного упоминания. Как любой способ воздействия на личность, прием тяжелого испытания может нанести большой вред, оказавшись в руках людей невежественных и безответственных, спешащих заставить других страдать. Более, чем другие приемы, он может быть употреблен во зло наивным и некомпетентным терапевтом. Мы ни на мгновение не должны забывать, что общество позволяет терапевтам помогать людям облегчать страдания, а не создавать их.