Выступление Дональда Мейхенбаума - Эволюция психотерапии. Сборник статей. Т. 1. Семейный портрет в интерьере. Семейная терапия - Дж.К. Зейга

Не случайно, что и в моей области (модификация познавательного поведения) исследователи направляют свое внимание главным образом на детей и взрослых, осмотрительно избегая проявлять интерес к подросткам, особенно к тем, у кого выявлены серьезные формы психопатологии, такие как шизофрения. Только мужественный и проницательный клиницист осмелится проникнуть в сложный механизм возникновения болезни и ее проявления в семье. Надо отметить особую смелость теории Палаззоли относительно повторяющихся семейных паттернов, ведущих к серьезным нарушениям психики подростка. Тем не менее, возникает ряд вопросов в связи с изложенным клиническим материалом.

Во-первых, многие исследователи развития психопатологии подчеркивают разнонаправленность патологических влияний. Не только родители воздействуют на детей и подростков, но и последние в значительной мере воздействуют на родителей. Если почитать Ричарда Белла, Джералда Паттерсона или Дональда Кизлера, у которых встречаются такие понятия, как “взаимообусловленность”, “принуждение”, “комплементарность последствий взаимодействия”, то можно понять, насколько следует быть осторожным в установлении прямых причинных связей, когда дело касается обсуждаемой нами области. С этой точки зрения, можно поставить под сомнение вывод Палаззоли относительно того, что корни серьезных психических нарушений у подростков следует искать в скрытом страдании их родителей. Такое предположение возлагает слишком тяжкое бремя на родителей и преуменьшает (если не вовсе перечеркивает) роль подростка в появлении, а то и в прямом провоцировании родительских реакций. Существует опасность, что на смену ошибочному понятию “шизофреногенной матери” придет термин “шизофреногенная семья”. Не следует забывать и о биологической предрасположенности к расстройствам шизофренического характера и об их воздействии на внесемейные взаимоотношения. Полагаю, что эвристически перспективной будет биопсихосоциальная модель, которая даст более исчерпывающее понимание и возможность более эффективного лечения шизофрении у подростков.

Во-вторых, рассмотрение семейной системы под углом зрения теории игр дает нам богатый набор метафорически окрашенных терминов типа “супружеского пата”, “закамуфлированного конфликта”, “материального соблазнения”, “эмоционального смещения” и т.д. В этих понятиях также таится опасность. Парадигмы, которыми мы оперируем (например, “игры”), оказывают влияние на наши представления, на оценку полученных данных, на сам подбор и анализ исследуемого материала. Теория игр определяет и нашу семантику: мы говорим о “победителях” и “проигравших”, о явных и тайных правилах игры, о целях и стратегиях и т.п. В этих построениях скрывается некое примысливание и смысловое содержание, которые несовместимы с зачастую явно выраженным автоматизмом актов социального взщаимодействия.

В-третьих, модель Палаззоли вызывает дополнительные сомнения в связи с тем, что ее теория стадиальности социальных взаимодействий и эмоционального приспособления практически ничем не подтверждается. Кроме того, если трудно подтвердить данными даже такую существенно более простую модель, как “двойная связь”, что же говорить о новых исследовательских парадигмах или являющихся результатом наблюдений натуральных кодовых системах таких сложнейших межличностных паттернов, о которых говорит Палаззоли? Как можно измерить или воссоздать такие понятия, как структурирование идентичности или чувство личностной идентичности, “смещение” или “смешение” привязанностей и тому подобное?

Четвертое: следует весьма осторожно строить выводы на основе ретроспективных клинических материалов. Если одновременно не будет собран материал наблюдений в корректно сформированных контрольных группах, один лишь клинический материал может натолкнуть психотерапевта на ложные умозаключения, невзирая на всю его проницательность и исследовательскую хватку.

И, наконец, слушая доклад, мы видим за работой чуткого и вдумчивого клинициста, разматывающего запутанный клубок межличностных отношений. И все же нельзя не задаться вопросом, почему исследуемые автором семейные структуры приводят именно к шизофрении, а не к другим видам психопатологии? Почему из нескольких детей в семье один по сравнению с другими в большей степени подвержен риску подростковой шизофрении? Как увязать рассказанное Палаззоли с проявлением высокой эмоциональной экспрессивности, которая, выступая в социальном критицизме и в негативных внутрисемейных взаимодействиях, сама по себе является патогенным фактором? Только найдя ответы на эти и многие смежные вопросы, мы сможем превратить смелые клинические наблюдения в достоверные научные утверждения.

Вопросы и ответы

Вопрос: Видите ли вы какое-либо сходство между психическими расстройствами у подростков и случаями нервной анорексии? Второй вопрос касается супружеской диады: исследовали ли вы воздействие фактора поколений?

Палаззоли: Да, я занималась сравнительным изучением семей, где дети-подростки больны шизофренией, и семей со случаями анорексии. Мы отметили определенные различия, на основании которых создали две разные модели. Они приведены в нашей последней книге “Семейные игры”. Во второй категории семей мы не обнаружили той невероятной скрытности в отношениях, которая характерна для семей с шизофрениками. Что касается второго вопроса, то исходно мы ограничивались упрощенной моделью, не учитывающей взаимоотношений родителей с семьями, где они родились и воспитывались. Уже после выхода книги мы занялись более пристальным изучением отношений в более развернутой семейной системе, включая старшее поколение. Возможно, эти отношения определяют взаимный выбор супругов в браке и их крайнюю эмоциональную замкнутость. Для окончательных выводов потребуется время.

Вопрос: Скажите пожалуйста, среди семей, которых вы лечили, не было ли такого случая, чтобы один из супругов на протяжении этого времени скончался? Как будет разворачиваться игра, если такое произойдет? Я лично столкнулась с подобным фактом. Когда отец умер естественной смертью, сын (с установленным диагнозом) перенял многие и не самые лучшие черты своего отца.

Палаззоли: Таких случаев у нас не было.

Маттео Сельвини: Правда, нам попадались семьи, где был только один родитель. В таких случаях мы исходили из предположения, что, возможно, патовая ситуация существует между матерью больного ребенка и ее собственной матерью, или, например, между матерью и ее сестрой.

Вопрос: Нет ли у вас гипотезы, объясняющей, какой тип подростка более склонен к заболеванию?

Палаззоли: Это очень интересный вопрос и ответа на него пока нет. Сложнейший процесс развития семьи включает массу событий, которые не попадают в поле нашего зрения. Большую роль играют такие факторы, как физические особенности ребенка, его пол, сходство с одним из родителей.

Джей Хейли считает, что каждый ребенок в семье занимает свое особое место, и только один, в силу своего специфического положения в семейной структуре, оказывается втянутым в проблемы родителей. Только один ребенок (очень редко двое) становится психотиком или шизофреником.

Маттео Сельвини: Как показывают накопленные нами данные, в обсуждаемом типе семейной игры псевдопривязанность чаще всего устанавливается между матерью и сыном, довольно часто — между матерью и дочерью, и очень редко между отцом и дочерью. Бывает, патовая ситуация возникает с рождением второго сына, когда мать использует искаженный способ выражения своих претензий к мужу: она начинает нарочито восхищаться вторым ребенком.

Я согласен с замечанием доктора Мейхенбаума о необходимости учитывать роль самого подростка в этом процессе. Как раз этим вопросом мы намереваемся заняться. У нас уже есть кое-какие данные, но пока не было времени их обработать, поэтому они не вошли в доклад. Мне кажется, что, находясь в привилегированных отношениях с одним из родителей, подросток испытывает смешанные чувства, поскольку в какой-то мере осознает, что игра, в которую его втянули, не совсем честная. Ребенок сам активно ищет союзника в одном из родителей. Вся ситуация порождает в нем определенное чувство вины. Вернее, смешанное чувство вины и превосходства, особого отличия, по сравнению с остальными детьми.