|
|
Пушкарева Т.Н. Психодинамическая диагностика депрессивных расстройствВ статье представлено теоретическое обоснование психодинамической диагностики депрессий в исторической перспективе и приведены данные оригинального исследования клинико-психопатологической и психодинамической типологии депререссивных расстройств у женщин во время беременности. Актуальность обращения к психодинамической диагностике депрессий связана с их гетерогенностью и необходимостью разностороннего клинического осмысления каждого случая депрессивного расстройства. Многомерные цели диагностических систем требуют создания моделей, включающих доступную познанию значимую информацию, использующих соответствующие описательные и измерительные инструменты, и позволяющих создавать многоуровневые системы диагностики. Несмотря на распространение биопсихосоциального подхода, современная психиатрия продолжает испытывать влияние “парадигмальной недостаточности”, рассматривая феномены психической патологии преимущественно в естественнонаучной парадигме в ущерб гуманитарной, антропологической. Теоретические предпосылки и данные эмпирических исследований зарубежных специалистов в области психодинамической психиатрии подтверждают важность психодинамической диагностики депрессий для выделения определенных кластеров депрессивных расстройств. Психодинамическая диагностика депрессий необходима для разработки и применения дифференцированных, индивидуально ориентированных терапевтических, реабилитационных и профилактических стратегий. Основа теоретического обоснования психодинамического понимания личностного развития и психопатологии при депрессиях заложена в концепциях З. Фрейда, представленных в классической работе «Печаль и меланхолия» (1917), согласно которым, клинически выраженная депрессия феноменологически идентична нормальной реакции горевания, переживания траура. При нормальном переживании горя, либидинозное влечение временно переключается с утраченного объекта на собственное Я с интроецированным утраченным объектом. Причиной депрессивной реакции является частичная идентификация с утраченным объектом (известно, что таким объектом может быть не только любимое существо, но и представления, идеи, идеалы и др.), которая призвана защитить субъект от болезненного чувства утраты. З. Фрейд подчеркивал значение отношений субъекта с внутренними и внешними объектами. Психоаналитический подход позволяет рассматривать переживания, связанные с утратой или сепарацией как реальные факты, и как фантазии, которые влияют на взаимоотношения с людьми вследствие двустороннего действия механизмов проекции и интроекции. Депрессия развивается в тех случаях, когда потеря сопровождается постоянным стремлением к объекту и представлением его недостижимости. В работе «Торможение, симптомы и тревога» (1926) З. Фрейд указывает на «неисполнимый катексис тоски», эмоциональное состояние, которое выражает недостижимость желанного объекта и чувство психической боли от невозможности исполнения страстного желания. В работах 1914 и 1926 гг. З. Фрейд описывает объект-либидо и эго-либидо или нарциссическое либидо, разграничивая либидинозные инстинкты, задействованные в формировании привязанности, интимности и взаимодействия, и агрессивные инстинкты, обеспечивающие формирование автономности и самоопределения. Исходя из этого, З. Фрейд выделяет два вида тревожности: первый связан с агрессией, интернализацией авторитета в Супер-Эго и чувством вины; второй связан с зависимостью и со страхом потери любви объекта. В работе «Недовольство культурой» (1930) З. Фрейд описывает «человека эротического, который …предпочитает эмоциональные отношения с людьми… и человека нарциссического, склонного к самодостаточности, удовлетворенного внутренними ментальными процессами». Он подчеркивает, что развитие человека является результатом «взаимодействия между этими двумя фундаментальными потребностями: потребностью в счастье, которую обычно называют «эгоистической» и потребностью в объединении с другими в сообщество, которую называют альтруистической». Впоследствии, полярность, присущую существованию человека и определяющую его дуалистическую природу Х. Лёвальд (1962) обозначает понятиями «первичного нарциссического единства» и «индивидуации». Похожие противопоставления мы находим у Дж. Боулби в описании либидинозных инстинктов в стремлении к привязанности и агрессивных инстинктов в стремлении к сепарации. Базируясь на этологическом подходе и теории объектных отношений, Дж. Боулби отмечает предрасположенность к депрессии у людей с небезопасной, тревожной привязанностью (озабоченный тип привязанности (George, Kaplan и Main (1985)), которые остро нуждаются в межличностных контактах и зависимы от других, и у индивидов, которые чрезмерно автономны и самодостаточны (избегающий тип привязанности (George, Kaplan и Main (1985)). Последующие исследования в психоанализе показали важность травм сепарации и потери на ранних фазах онтогенеза, в период максимальной беспомощности и зависимости ребенка. В последующем у таких индивидов любая сепарация или утрата активирует регрессивные механизмы психологической защиты и возврат позиции амбивалентной зависимости от матери. По М. Кляйн «депрессивная позиция» является нормальной фазой, но, в случае преобладания зависти и ненависти к объекту, депрессивная позиция превращается в депрессию. Винникот полагал, что, индивид интроецирует объект привязанности и, в случае утраты, испытывая к нему ненависть, обращает её на себя, не имея возможности отделить себя и объект. У М. Балинта фундаментальные личностные характеристики отражены в «окнофилических», связанных со стремлением к привязанности и «филобатических», выраженных в стремлении к свободе и самодостаточности тенденциях. Процесс психологического развития в работе Шор и Санвил (1978) представлен в качестве осцилляции в структуре диалектической спирали между связанностью и сепарацией, интимностью и автономией. В работах А. Адлера эти же идеи выражены в понятиях социального интереса и самосовершенствования. О. Ранк (1929) писал о направленности на себя и на другого, и их связи с креативностью и адаптивностью. К. Хорни характеризовала организацию личности в плоскости стремления к межличностному контакту, против него или от него. Х. Когут различает два вида нарциссизма – один из которых основан на идеализированном образе родителей, а другой на грандиозном сэлф. Формирование психопатологии неразрывно связано с нарушениями процесса психосоциального развития. По определению С. Блатт и Р. Бласс развитие дифференцированного, интегрированного и зрелого ощущения самости, по сути реалистичного и позитивного, обусловлено установлением удовлетворительных межличностных отношений. В то же время, развитие зрелых межличностных отношений зависит от самоопределения и идентичности. Взаимодействие процессов развития самоопределения и отношений с другими хорошо прослеживается в эпигенетической модели психосоциального развития Э. Эриксона. Психопатология проявляется при нарушениях диалектического равновесия и искажениях психосоциального развития в плоскости формирования взаимоотношений с другими и самоопределения. С. Блат и Е. Шихтман считают, что, в зависимости, от соотношения этих нарушений возможно формирование анаклитической либо интроективной психопатологии, которая проявляется в широком диапазоне от относительно мягких до сравнительно серьёзных форм. Психодинамический подход к пониманию психопатологии, в отличие от феноменологического, включает рассмотрение инстинктивного фокуса (либидинозного или агрессивного), сознательных и бессознательных конфликтов, организацию механизмов психологической защиты (избегающие или противодействующие механизмы защиты) и доминирующий стиль характера – объект-ориентированный или само-ориентированный, преобладание аффективного или когнитивного уровней функционирования. Основываясь на описании З. Фрейда орально-инкорпоративной стадии развития либидо и последующей стадии развития супер-эго, связанной с формированием чувства вины, исследователи в области клинического психоанализа выделили два типа депрессии. В соответствии с этой систематизацией, анаклитическому (зависимому) типу депрессивных расстройств свойственны: межличностно ориентированная направленность нарушений психического функционирования, зависимость, чувство беспомощности, слабости, одиночества, утраты, отверженности или брошенности. Интроективный тип психической организации (самокритический) – характеризуется высокой самокритичностью, ощущением неполноценности или малоценности, чувством вины и провала. Пациенты с интроецированным типом депрессии страдают от чрезмерной самокритичности, упорно стремятся к достижениям, они постоянно самосовершенствуются, соревнуются с другими, требовательны к себе, часто продуктивны в работе, но редко удовлетворены собой. Им свойственна критичность, склонность атаковать других с целью утверждения или поддержания своей собственнуй ценности. С помощью рационализации и гиперкомпенсации они стремятся поддерживать самооценку. Высокий уровень притязаний в сочетании с низкой или неустойчивой самооценкой обусловливают существенный суицидальный риск у «интроективных» пациентов. Описанные типы депрессий коррелируют с «социотропным» (социально зависимым) и «автономным» типами депрессий, выделяемыми Беком с позиций когнитивно-бихевиорального подхода. С точки зрения авторов описанного подхода, анаклитические расстройства включают непараноидную шизофрению, пограничные личностные расстройства, инфантильные расстройства личности, зависимости, истерические расстройства и анаклитическую депрессию. Для пациентов с анаклитическим типом депрессии характерны интенсивные желания любви, заботы, страх сепарации и потери объекта. Этот тип депрессивных расстройств чаще проявляется в соматических дисфункциях и жалобах. Для поддержания относительного психологического равновесия они прибегают к примитивным механизмам психологической защиты – отрицанию, замещению. Благодаря эмпирическим исследованиям психосоциального развития, личностных особенностей и характеристик жизненных ситуаций углубилось понимание роли объектных отношений и последующего жизненного опыта в формировании этих двух типов депрессий. Углубленное изучение психодинамики депрессий позволяет точно и полно оценить особенности психосоциального функционирования пациентов, избирательную уязвимость к стрессовым воздействия и различную чувствительность к терапевтическим воздействиям. Традиционный диагностический подход в отечественной психиатрии основан на клинико-психопатологической оценке, в настоящее время ориентированной на диагностические критерии МКБ-10, которая представляется не всегда адекватной для систематики клинически гетерогенной группы депрессий. Вместе с тем, биопсихосоциальная парадигма предполагает более глубокое, многоосевое, субъект – и интерсубъективно- ориентированное изучение психической патологии и социального функционирования пациентов. Однако, при клинико-феноменологическом изучении депрессивной симптоматики не представляется возможным оценить глубокие психологические, психодинамические и интерсубъективные компоненты, которые играют активную роль в формировании и поддержании аффективных расстройств. Интегральная клиническая психоаналитическая модель депрессии основана на рассмотрении различных путей формирования депрессивных расстройств. Целью исследования, проведенного в центре психотерапии и психосоматики Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины (ИПАГ) была разработка и апробация методики психодинамической диагностики депрессий. Указанная диагностика проводилась в дополнение к традиционному клинико-психопатологическому и патопсихологическому обследованию, на примере группы беременных женщин, у которых было диагностировано депрессивное или тревожно-депрессивное расстройство непсихотического уровня. Методика полуструктурированного психодинамического интервью сориентирована на выделение описанных выше кластеров депрессивных расстройств – анаклитического и интроективного типа. Для этого была модифицирована модель полуструктурированного психодинамического интервью, направленного на выявление признаков соответствующих типов депрессии. Основу психодинамической диагностики составляло изучение сознательных и бессознательных конфликтов, инстинктивных компонентов, механизмов психологической защиты и преобладающего уровня функционирования психики (аффективного или когнитивного). В изучаемую группу вошли 32 беременных женщины с депрессивными расстройствами невротического уровня, находившиеся на стационарном обследовании и лечении в акушерских клиниках ИПАГ АМН Украины. Депрессивные расстройства в указанной группе пациенток соответствовали диагностическим критериям МКБ-10 в рубриках F 41.2 (N-13, 40,6%) F43.21 (N-8, 25%), F43.22 (N-11, 34,4%). Наряду с повышенной тревожностью у этих беременных наблюдались периоды сниженного настроения, раздражительности, преходящие нарушения сна, чувство разбитости по утрам и неудовлетворенность сном, повышенная ранимость, плаксивость, фиксация на мыслях о патологическом развитии ребенка, мучительные сомнения по поводу здоровья и будущего ребенка, неуверенность в стабильности отношений с партнером и семейном благополучии. Группа была однородна по возрасту и сроку беременности (второй триместр), образованию и семейному положению. Спектр акушерской патологии включал угрозу прерывания беременности у 29 (90,6%) женщин, осложненный акушерский анамнез с привычным невынашиванием у 15 женщин (46,9%) и фетоплацентарную недостаточность у 4 женщин (12,5). Клинико-психопатологический анализ клинической картины подкреплялся результатами патопсихологического исследования, которое включало изучение уровней личностной и ситуационной тревожности с применением шкалы Ч. Д. Спилбергера-Ханина и Эдинбургской шкалы постнатальной депрессиии, Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton psychiatric rating scale for depression, HDRS, или HAM-D21), Миннесотский многопрофильный опросник личности (MMPI, модификация Л.Н. Собчик, 2000) и преобладающие механизмы психологической защиты изучали с помощью методики Р. Плутчека – М. Келлермана. Наиболее распространенным психодинамическим конфликтом в описываемой группе был конфликт индивидуации-сепарации и зависимости-независимости – N-21, 65,6%, конфликты, связанные с агрессивностью и сексуальностью были выявлены у 11 женщин (34,4%). При преобладании конфликта зависимости-независимости у женщин регистрировались ориентированность на отношения, трудности во взаимоотношениях с окружающим, зависимость от окружения, непереносимость одиночества, повышенная потребность в заботе и внимании, диффузная или недостаточно дифференцированная идентичность, склонность к установлению незрелых, зависимых, функциональных отношений. Этим пациенткам была свойственна неспособность дифференцировать себя и объект и склонность к отношениям симбиотического слияния. У них преобладали следующие механизмы психологической защиты – отрицание, регрессия, уход, замещение, вытеснение. Психическое функционирование характеризовалось доминированием аффективного уровня реагирования. На основании анализа преобладания того или иного инстинктивного фокуса, сознательных и бессознательных конфликтов, механизмов психологической защиты и особенностей психического функционирования было установлено, что у 18 (56,3 %) пациенток описанной группы обнаруживались признаки депрессии анаклитического типа, которая клинически проявлялась в гипотимии с преобладанием вегетативных дисфункций, психалгий, конверсионных феноменов, ипохондрической фиксации и астенической депрессии с симптомами утомляемости, гиподинамии, раздражительной слабости, головных болей напряжения. Для пациенток с анаклитическим типом депрессии были характерны интенсивные желания любви, заботы, страх сепарации и потери объекта. Этот тип депрессивных расстройств чаще проявлялся в соматических дисфункциях и жалобах. Для поддержания относительного психологического равновесия пациентки использовали преимущественно примитивные механизмы психологической защиты – отрицание, замещению. У пациенток этой подгруппы с выраженными чертами аффективно-неустойчивого и тревожно-зависимого типа и личностной незрелости прослеживалась тенденция к последующему рецидивированию депрессии, особенно в условиях неблагоприятной семейной ситуации или на фоне акушерских осложнений. При конфликтах, связанных с агрессивностью и сексуальностью отмечались стремление к успеху, уязвимость, неустойчивость самооценки, критичность в отношении окружающих, недовольство собой и своими достижениями. Указанные особенности наиболее сильно проявлялись в болезненных переживаниях провала и неудачи, снижении самооценки и самообвинениях при повторных выкидышах у женщин с опытом перинатальных потерь в анамнезе и у женщин с длительным периодом бесплодия, предшествовавшим настоящей беременности. В этой подгруппе чаще встречались механизмы проекции, рационализации, интеллектуализации, гиперкомпенсации. Психическое функционирование осуществлялось преимущественно на когнитивном уровне. У 12 (37,5%) была выявлена депрессия интроективного типа, при которой, наряду с депрессивными симптомами присутствовали тревожно-фобические расстройства. Две пациентки (6,25%) отличались сочетанием черт зависимости, незрелой идентичности и функциональности отношений с повышенной самокритичностью, стремлением к перфекционизму, высоким уровнем притязаний и ощущением малоценности, выраженной потребностью в одобрении и успехе. В истории развития этих пациенток прослеживались как ранние утраты и сепарации, так и строгое, критичное и требовательное отношение матерей, что, очевидно, вызвало искажения на когнитивном и аффективном уровне. На основании наших наблюдений можно говорить о различных пропорциях в сочетании анаклинтических и интроективных черт у депрессивных пациенток. Недостаточное количество наблюдений не позволяет делать окончательных выводов о типологии в соотношении черт анаклитического и интроективного депрессивного расстройства. Полученные данные дают возможность углубить понимание структуры депрессивных расстройств у женщин и помогают дифференцировать депрессивные расстройства невротического уровня с целью усовершенствования их систематики и разработки эффективных психотерапевтических, стратегий, поскольку многомерное изучение клинического случая с анализом психодинамических характеристик депрессии позволяет планировать и прогнозировать психотерапию. В перинатальной психиатрии и психотерапии психодинамическая диагностика депрессивных расстройств у женщин имеет особое значение не только для психотерапии во время беременности, но и после рождения ребенка, когда столь важно обеспечить нормальное формирование материнской идентичности и фасилитировать гармоничные отношения между матерью и младенцем. Литература
Категория: Психоанализ, Психология Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|