Пять мифов о психотерапии

Сфера психотерапии напичкана мифами и ложными представлениями. Здесь приведены пять повсеместно бытующих мифов, которые препятствуют эффективной краткосрочной терапии.

Миф 1. Глубина терапии более важна, чем ее широта.
Миф 2. Суть терапии - взаимоотношения.
Миф 3. Изменения генерируются автоматически.
Миф 4. Терапевт не должен переступать личностные границы.
Миф 5. Неуступчивость или невыполнение лечебных рекомендаций - признак «сопротивления».

Мне представляется, что имеет смысл вкратце рассмотреть каждый из этих мифов.

Широта или глубина?

Полученные мной данные наводят на мысль о том, что если терапевт полностью фокусируется только на одном измерении, то эффект лечения скорее всего будет относительно невелик. Едва ли можно переоценить важность широты терапии. Те, кто придает особое значение глубине, склонны исследовать особые элементы бессознательных процессов своих пациентов. Так, некоторые краткосрочные психодинамические терапевты фокусируются исключительно на доэдиповых и эдиповых конфликтах, другие обращаются к отдельным страхам или подробно останавливаются только на межличностных ролевых конфликтах. Некоторые когнитивные терапевты обращают внимание только на когнитивные искажения или иррациональные убеждения. При такой тактике, с моей точки зрения, весьма важные аспекты, которые требуют коррекции, будут выпадать из сферы терапии. Я встречал немало клиентов, которые утверждали, что после многолетнего курса глубинно-ориентированной терапии они наконец достигли глубокого понимания самих себя и окружающего мира, но которые все еще руководствовались дисфункциональной жизненной философией (вероятно, потому, что никто специально не обсуждал их иррациональные идеи), которые все еще ощущали излишнее напряжение (частично из-за того, что их никогда не учили, как на практике применять глубокую мышечную релаксацию) и которые до сих пор страдали в результате неспособности (иногда практически абсолютной) устанавливать межличностные отношения (потому что их никогда не обучали необходимым социальным навыкам).

Взаимоотношения «терапевт—клиент»

Вот типичное (и вводящее в заблуждение) мнение: «То, кем является терапевт важнее, чем то, что он делает» (Goodkin, 1981, с. 6). Конечно, личность терапевта, степень заботливости, способность к общению и умение ставить акценты - как и другие его личностные характеристики - важны, но сам по себе даже самый любящий, заботливый, хорошо и доступно объясняющий врач не сможет помочь большинству клиентов с обсессивно-компульсивным синдромом, фобиями, биполярными депрессиями, с ярко выраженным паническим расстройством или специфическими сексуальными нарушениями, пока он не будет знать, как проводить лечение, необходимое в каждом из случаев. «Терапевтические отношения - это почва, которая дает возможность техникам укорениться» (Lazarus and Fay, 1984). Иногда (хотя и довольно редко) отношения могут обеспечить адекватную степень продвижения, являясь одновременно и необходимым, и достаточным условием (идея, которую Роджерс выдвинул в 1957 и которую все еще поддерживают его последователи), но в большинстве случаев хороший рабочий союз обычно является необходимым, но часто недостаточным условием (Fay and Lazarus, 1993). По существу, эффективная терапия требует адекватных и соответствующим образом используемых техник, разворачивающихся в атмосфере доверительных и внимательных отношений. Отношения помогают обучать, мотивировать, генерировать, формулировать и отсеивать проблемы и решения.

Обобщение

Удивительно, но многие все еще верят, что изменения в кабинете консультанта автоматически проявятся в повседневной жизни клиента; недавно один терапевт сказал мне: «Когда Чарли впервые пришел в мою группу, он был настолько сдержан, что из него нельзя было вытянуть ни единого слова. За три или четыре сеанса он стал настоящим помощником терапевта - активным и деятельным». Я спросил: «Как Вы считаете, эти достижения проявляются и за пределами группы?» Терапевт ответил: «Конечно». Однако считать это само собой разумеющимся нельзя. Я знаю многих людей, которые начинают очень успешно действовать в групповой терапии, но при этом остаются молчаливыми и необщительными в других ситуациях. Чтобы убедиться в том, что изменения, наблюдаемые в терапевтической группе, распространяются и на рабочие отношения клиента, его дом и социальное окружение, зачастую необходимо оценивать поведение клиента в естественных условиях. Только внимательное наблюдение за выполнением заданий между сеансами может дать гарантию того, что понимание и знания действительно приводят к ожидаемым изменениям.

Пересечение границ

В специальной литературе почти повсеместно распространено мнение, что настоящий терапевт-профессионал должен осознавать и уважать границы личности пациента. Нередко можно прочесть рекомендации, где терапевту настоятельно советуют сохранять нейтральность, защищать конфиденциальность клиента, избегать каких-либо личностных отношений с пациентами и физического контакта с ними, получать осознанное согласие перед проведением специальных процедур, воздерживаться от амбивалентного взаимодействия и минимизировать самораскрытие терапевта. Цель этой заботы о границах — гарантировать благоденствие клиента и избежать приносящего вред беспокойства. Тем самым мы как бы получаем гарантию того, что с клиентом будут обходиться с предельным уважением и прямотой. Тем не менее, как я уже подчеркивал ранее (Lazarus, 1994), при чрезмерном увлечении этими - весьма достойными - руководящими принципами терапевт рискует дойти до абсурда. Так, многие терапевты никогда не будут обсуждать проблемы с клиентом в ресторане, потому что их могут обвинить в двойственных отношениях, они откажутся принять самый простой подарок, потому что считают, что терапевт не должен получать от клиента ничего, кроме гонорара за работу, они откажутся от приглашения посетить свадьбу клиента на том основании, что нежелательно выходить за рамки конфиденциальной и профессиональной обстановки (Borys, 1994). Но я хотел бы заметить, что практика краткосрочной комплексной терапии требует от терапевта желания использовать как можно больше действенных методов, а не просто беседовать, а также требует определенной склонности к оправданному риску.

Неподатливость и «сопротивление»

Вместо того чтобы приписывать неудачу терапевтического процесса «сопротивлению» пациента, предпочтительно относить большинство неудач лечения к недостатку наших знаний и ограничениям нашей личности. Тупиковое состояние лечения, скорее всего, спровоцировано такими факторами, как несовместимость терапевта и клиента, отсутствие взаимопонимания, использование терапевтом неправильных техник или ошибочное использование адекватных в принципе процедур, неверная идентификация ситуаций, которые порождают и усиливают проблемы клиента (Lazarus and Fay, 1982). Терапевты, которые пытаются найти причины неудач во внутренних факторах - в «сопротивлении» - с меньшей вероятностью будут искать внешние источники, мешающие процессу лечения.

Наиболее очевидное проявление неподатливости - это неспособность клиента выполнять обговоренное домашнее задание. Вместо того чтобы предполагать, что за большинством случаев плохого контакта стоит обычное «сопротивление», целесообразнее рассмотреть ряд конкретных возможных причин.

1. Достаточно ли подробно и понятно было сформулировано задание?
2. Не было ли задание не относящимся к делу или не особо подходящим для клиента?
3. Не слишком ли оно болезненно?
4. Достаточно ли ясно терапевт объяснил пациенту рациональность и ценность домашнего задания?
5. Не сопротивляется ли пациент оказанию помощи себе?
6. Не были ли терапевтические отношения натянутыми или неудачными?
7. Не саботирует ли терапию кто-нибудь из окружения пациента?
8. Получил ли пациент достаточно стимулов, чтобы отказаться от своего неадаптивного поведения?

Арнольд Лазарус «Краткосрочная мультимодальная психотерапия»