Глава 2 Первичная беседа

До или в самом начале любого анализа проводится первичная беседа или собирание анамнеза в форме, зависящей от школы, к которой принадлежит аналитик. Кроме разрозненных замечаний Юнга есть только несколько работ, главным образом Лондонской школы (Adler) и некоторых американских авторов (Singler 1976, Whitmont and Kaufmann 1973), поднимающих проблему первичной беседы. Часто (как делал, например, Адлер) первичная беседа становится частью обсуждения того, что фрейдисты называют «аналитическим альянсом», «терапевтическим альянсом» или «рабочим альянсом». С практической точки зрения, однако, мы сталкиваемся прежде всего с необходимостью принять решение о т ом, показан ли этим пациентам аналитический подход для лечения их болезней или разрешения их проблем. Следовательно, нужно провести различие между первичной беседой и процессом знакомства пациента с аналитическим методом. Это две разные задачи. Так что возникают два вопроса: имеет ли вообще смысл посвящать главу этой теме в контексте данной книги; и второй, не будет ли аналитик противоречить так называемому духу юнгианского анализа, если предложит специальную структуру для первой встречи между аналитиком и пациентом, ведь насколько известно, сущность анализа заключается в свободном и творческом разворачивании индивидуального человеческого бытия и самопознании.
Общаясь с коллегами со всего мира, я убедился, что, в действительности, все они проводят что-то вроде первичной беседы, во время которой пытаются ответить на важные вопросы относительно диагноза и симптоматики. Поэтому я пришел к мнению, что эта лакуна связана с нерешительностью юнгианцев, боящихся скатиться к отдельной технике или закрытой системе. Я тоже считаю, что аналитические психологи должны следовать точке зрения Юнга, что время для такой закрытой ограниченной системы в медицине еще не наступило и что специфические общезначимые техники действительно могут стать прокрустовым ложем, скорее вредящим процессу индивидуации.
Однако невозможно неразборчиво или беспорядочно начинать анализ с любым пациентом, оказавшимся у нас на приеме. Как и любые терапевты, аналитики вынуждены каждый по-своему тщательно обдумывать клиническую картину пациента и оценивать, показано ли ему аналитическое лечение. Эта проблема безусловно затрагивает и аналитическую психологию. Фрейдистский психоанализ, гораздо более озабоченный общими вопросами метода и техники, имеет подобную лакуну в отношении первичной беседы. Так Аргеландер (1967) говорит о первичной беседе как о падчерице психотерапии. Следует отметить, что по этой теме опубликовано несколько работ, с тех пор как в 1938 году Штекель (1950) первую главу книги о технике аналитической психотерапии посвятил первичной беседе. К этой теме обращались такие авторы, как Дейч (1939); Дейч и Марфи (1955); Гилл, Ньюманн и Редлих (1954), Салливан (1951); Фреда Фромм-Рейхманн (1950). Тем не менее, информация в этих изданиях дана в рассеянном виде. Авторы во многих моментах расходятся, выделяют различные критерии и, более того, используют разные названия, такие, как «предварительная беседа», «клиническое интервью», «психиатрическое интервью», «ассоциативный анамнез». Единственным исключением является «структурный анамнез» Шульц-Хенке (1970), который преподается и практикуется весьма методично. Позже мы вернемся к этому методу.
Очевидно, мы имеем дело с универсальной проблемой. Хотя она волнует аналитических психологов, она свойственна самой аналитической практике, независимо от того, какой школе принадлежит терапевт. Здесь нужно прояснить один момент: в большинстве направлений медицины (за исключением психиатрии) проводится различие между диагнозом и лечением и очень редко диагностическим процедурам приписывается какой-либо терапевтический эффект. В психиатрии ситуация в корне отличается, поскольку каждое диагностическое исследование всегда является терапевтической интервенцией, в большей или меньшей степени меняющей психический процесс. Эти изменения могут быть относительно незначительными, но могут быть и далеко идущими, как я покажу ниже на двух клинических примерах. Но изменения в любом случае начинаются благодаря аналитическому способу проведения беседы — благодаря тому, что внимание сфокусировано на бессознательных процессах и их динамике. Патологические психические комплексы мобилизуются, и, следовательно, пациент вынужден размышлять над ними и все больше ими заниматься. Если спросить пациентов об их реакции на первую беседу с аналитиком, они почти всегда вспоминают, что первая встреча вызвала более или менее сильные реакции и слегка изменила клиническую картину в том или ином направлении. Только сурово шизоидные пациенты оставляют впечатление, что первая встреча не вызвала у них никаких реакций. Однако, в курсе длительного анализа (если конечно после этой встречи последовал анализ) всегда обнаруживается, что за маской безразличия как раз у этих пациентов были очень глубокие и сильные впечатления. Два выразительных примера покажут, насколько интенсивными могут быть эти терапевтические последствия.
Первый пример относится к женщине, бывшей замужем за офицером, во время Второй Мировой войны. В течение первого года войны в браке все протекало гладко. Однако, к концу войны, когда они стали все время жить вместе и столкнулись с практическими моментами обычной семейной жизни, она вынуждена была признать, что он бисексуален и удовлетворяет где-то на стороне свои гомосексуальные влечения. Более того, у него были сильные садо-мазохистические черты, так что жить с ним было очень трудно. Из-за сильной идеалистической жертвенной установки она хотела сохранить брак любой ценой. В течение следующих двух лет у нее развились депрессия и тревожность, ее состояние постепенно ухудшалось и в конце концов послужило причиной обращения к аналитику. В процессе первой беседы аналитик осторожно спросил ее, насколько необходима ей эта идея жертвы, — любить ближнего больше, чем самого себя, а не словами Библии: «как самого себя». Эта фраза оказала столь сильное воздействие на пациентку, что, пока еще она ожидала начала терапии, уже начались изменения в ее жизни. Она затеяла развод с мужем, симптомы депрессии исчезли, и она стала осознавать, что есть другие области жизни, где у нее есть право отстаивать свои интересы. После этого ей больше не нужна была терапия. Я мог наблюдать эту пациентку в течение многих лет и могу подтвердить', что она больше не страдала от каких-либо психических нарушений следующие десять лет.
Второй пример взят из исследований семьи в Западной Германии . Это исследование было представлено Берлинскому Институту психотерапии в 1976. Опрос начинался с одного вопроса: можно ли теорию фрейдовского психоанализа, особенно различные сложности эдиповой ситуации, применить к так называемой нормальной, случайно выбранной семье. Для ответа на этот вопрос социологи приходили в дом выбранной семьи несколько дней подряд, записывали на магнитофон разговоры двух детей и родителей, задавая совсем немного вопросов. Результатом было то, что ранее целые семьи разрушались, супруги разводились, и, как обнаружилось при обсуждении, у всех участников опроса были психические симптомы. Мнения расходятся, следует ли в некоторых случаях рассматривать этот результат как положительный - в смысле развития сознания - или как неумышленное разрушение наивности - подобно тому, как христианские миссионеры, не зная, что творят, разрушали мифы туземцев, навязывая им христианство. В любом случае этот пример показывает, что простой процесс наблюдения достаточен для инициации очень сильных изменений.
Конечно, это две крайности. Как правило, после беседы, проводимой lege artist экспертом, по большей части происходит незначительное улучшение или ухудшение симптомов. Как правило, можно только препятствовать опасным деструктивным процессам, готовым прорваться на поверхность. Но в любом случае такова характерная черта психологических заболеваний — реагировать на любую интервенцию с гораздо большей силой, чем в случае органической медицины. Поэтому диагностика в анализе всегда означает, что во время ее проведения вы уже выполняете терапию. Положительной стороной является то, что она может подвести пациента к более интенсивным размышлениям и осознанию своих настоящих проблем, но может случиться и противоположный эффект усиления подавления и формирования защит.
Главным аргументом против структурированного биографического анамнеза является то, что он не относится к аналитическим процедурам. Направленные вопросы и бессознательное давление аналитическим интересом при получении полной картины биографических данных задает высокую степень контроля, быстро выталкивающую пациента в реальность сознания, при этом мало внимания обращается на бессознательный материал. Следовательно, возникает ситуация, неудобная для начала анализа и могущая сильно повредить структуре аналитических отношений во многих аспектах. Как практикуется в берлинском Нео-аналитическом институте, «структурированный анамнез» должен состоять из двух или трех часов интервью и в написанном виде составлять от 4 до 8 печатных страниц. Этот анамнез состоит не только из биографии субъекта в наиболее полной форме, включающей детальное описание значимых других людей в его окружении и социального развития, но и из поведения и опыта в отношении различных влечений (драйвов), а так же ситуации, подтолкнувшей его обратиться за помощью. Как правило, с этой процедурой связаны серьезные проблемы. Страдающий от невроза пациент, впервые пришедший на анализ, обычно в довольно тревожном или напряженном состоянии и, следовательно, всегда слишком стрессирован, чтобы представить точные и необходимые факты. Кроме того, в каждом рассказе существует много ляпсусов, ошибок и искажений памяти. По моему опыту большинство данных, полученных в структурированном анамнезе, исправляются пациентом в процессе дальнейшего анализа, и повторный анамнез, проведенный при завершении успешной аналитической терапии, часто дал бы совершенно другую картину.
Тридцативосьмилетний пациент, страдающий от пароксизмальной тахикардии обратился ко мне в клинике, где было принято проводить структурированный анамнез. Его первый припадок произошел на представлении оперы Моцарта «Волшебная флейта», и пациент вспомнил момент в опере, когда это случилось. Это был пассаж из второго акта, когда Королева Ночи поет арию «Дьявольская месть вскипает в моем сердце» и передает кинжал в руки своей дочери Памине с напутствием, чтобы она убила Сарасто. В силу сочетания фактов из его прошлого и склонности к навязчивости, как показала первичная беседа, его болезнь была связана с проблемой агрессивности преимущественно структуры невроза навязчивости. Уже к примерно восьмидесятой сессии выяснилось, что тот припадок не был первым.