«Поле для работы в первые месяцы жизни человека гораздо шире, чем в первые десять лет этой жизни.»
Ф. Дольто
В этой статье описан опыт аналитической работы с детьми довербального возраста в условиях сиротского учреждения.
«Пищеварительная трубка» или языковое существо? Вклад Франсуазы Дольто.
Сама идея анализа столь маленьких детей вызывает весьма скептическое отношение. И, не смотря на то, что Франсуаза Дольто посвятила такой работе большую часть жизни и что во Франции по сей день психоанализ применяется для младенцев-сирот в сиротских учреждениях, за пределами этой страны такой подход не получил широкого распространения. Объяснить это можно тем, что психоанализ и аналитическая терапия – это вербальные методы, это работа посредством слов. И мы до сих пор придерживаемся точки зрения, согласно которой ребенок до 2-3лет не способен к полноценной вербальной коммуникации. Следовательно, наш метод ему не подходит.
Дольто наблюдала совсем другое и конфронтировала с общераспространённым в середине 20-ого века взглядом на младенца как на «пищеварительную трубку». Её богатый опыт работы в качестве педиатра, а затем детского психоаналитика, подтвердил её гипотезу, согласно которой человек с «момента зачатия есть языковое существо». То есть, способность к использованию языка существует изначально, и изначально существует функция или «аппарат» для понимания языка.
Понимает ли младенец язык, как пониманием его мы, реагирует он на слова, или здесь задействован какой-то иной процесс – этот вопрос остаётся открытым. Мы не можем достоверно узнать о психике младенца, наше понимание ограничено опытом интерпсихического – того, какой отклик вызывает у ребёнка наше воздействие, подтверждает этот отклик наши гипотезы или нет. Мой собственный опыт работы также подтвердил: дети с самого рождения откликаются на аналитическую работу и дают хорошие результаты.
Психоаналитический и юнгианский взгляд на анализ младенца.
Сейчас я бы хотела описать, что и как происходит в анализе младенцев с точки зрения психоаналитической теории объектных отношений и аналитической психологии. В своём описании я буду использовать некоторые идеи Биона и Кляйн и юнговскую концепцию Самости.
Новорожденный ребёнок погружен в бессознательное и находится во власти архаических переживаний и фантазий. Он уже обладает Самостью, как она понимается в юнгианской психологии, тем центром ядром его сущности, коей он является изначально и в то же время трансцендентным, выходящим за пределы индивидуального бытия. Эго младенца находится в зачаточном состоянии, оно фрагментарно и пока ещё подобно маленькому хрупкому ростку. Оно не способно вмещать в себя и удерживать океан архаичных процессов. Для этих целей младенец использует мать и её эго. С помощью проективной идентификации он передаёт матери на «переработку» аффекты, переработанные материнским эго, они возвращаются к нему, структурированные, обретшие форму, и теперь могут стать частью его опыта, его Я (Кляйн). Бион говорил о бета и альфа элементах. Бета – арахаичное, не могущее быть пережитым и помысленным, нуждается в альфа-функции матери, которая переживает и мыслит бета- элементы ребёнка, возвращаю ему альфа-элементы, доступные для его опыта. В этом процессе растёт и крепнет эго младенца. Этот же процесс лежит в основе аналитической работы, в том числе и со взрослыми, а в нашем случае с маленькими детьми. Там, где мать не справляется или попросту отсутствует, помочь может аналитик или другой взрослый.
Другим аспектом младенческого анализа, имеющим в ситуации материнской депривации огромное значение, является то, что я бы назвала задействованием Самости. Я работала с детьми, находившимися в очень плохих условиях. Пациенты Дольто страдали от разлуки с матерями, но были окружены круглосуточной заботой персонала приюта, им уделялось индивидуальное внимание, была личная няня. То есть, для них была создана замещающая среда, пусть не равноценная материнской, но более или менее удовлетворяющая психологические нужды детей. Я же работала в российских реалиях, подразумевающих сталинский режим. Маленьких дети проводили по 24 часа в своих кроватках в полном одиночестве. На все отделение – одна медсестра, которая заходила в бокс, чтобы поменять подгузники, «воткнуть» в рот бутылочку со смесью, положив её рядом на подушку, и всё.
Как же было возможно, чтобы при этом состояние детей улучшалось после нескольких сессий периодичность 2-3 раза в неделю? Это объективно ничтожно мало на фоне деструктивности среды. Эта задача не для эго, и тем более, не для эго человеканескольких месяцев от роду. Я думаю, что главное – это то, что мы обращаемся к Самости ребёнка, задействуя её потенциал. Вне зависимости от уровня речевого развития, Самость воспринимает и создаёт смыслы и содержит в себе ответ на интересовавший Юнга вопрос: «Зачем?». Смысл и цель не придумываются аналитиком или ребёнком. Они остаются за пределами знания аналитика. Можно провести аналогию с движением по маршруту. В Самости содержится карта индивидуационного пути. Некоторые участки пути освещены, большая часть находится в темноте (неизвестны сознанию). На дороге встречаются ямы, случаются аварии. Травма – это такая яма, которая приводит к аварии. Движение останавливается. Нужно зажечь свет, увидеть, что произошло, чтобы выехать из ямы и двигаться дальше. Мы не садимся за руль, не показываем, куда ехать. У человека, даже самого маленького есть знание направления. Дольто говорила своим маленьким пациентам, оставленным матерями и охваченным горем: «Ты выбрал родиться. Ты захотел жить». Она говорила им, что их желание жить, родиться – это их выбор. И если ребёнок выжил в утробе вопреки не-желанию матери иметь этого ребёнка – значит, он очень хотел увидеть этот свет. Такой взгляд предполагает наличие собственной воли у ребёнка, присущей ему от момента зачатия. Зажечь свет означает - рассказать младенцу, что с ним произошло. Сделать этот опыт помысленным и присвоенным собственному Я. Также это означает обратиться к Самости младенца и напомнить ему о его желании, намерении жить, о замысле его Самости. Тогда индивидуация продолжится, движение будет возобновлено.
Техника.
Аналитическая работа с «неговорящими» детьми специфична. Мы не можем опираться на вербально представляемый материал, как в случае анализа взрослых, или на представляемый в символической форме материал игры и творческой продукции детей более старшего возраста. Младенец, пока ещё не способный к вербализации и символизации, говорит на языке тела и проективной идентификации. Поэтому задача аналитика, находящегося рядом с маленьким ребенком – прежде всего очень внимательно слушать себя. Возникающие контрпереносные чувства будут ответом на бессознательную коммуникацию младенца. Внимание к своим чувствам и телесным ощущениям, возникающим в присутствии младенца, даёт много информации о нём. Такая работа требует способности к тонкой эмпатической со-настройке и хорошо развитой интуиции. Я сажусь у кроватки ребёнка, приветствую его и слушаю. Интервенции, не встречающие на своём пути психологических защит, вызывают быструю реакцию. Проще говоря, маленький ребёнок меняется на глазах. По этим реакциям легко понять, верной была интерпретация или нет.
Выжить без мамы. Дети в сиротском учреждении.
Некоторое время назад я работала психологом в центре для детей, оставшихся без попечения родителей. Это учреждение для краткосрочного пребывания, куда попадают дети, изъятые из семей по «социальным показаниям». Это значит, что органы опеки сочли условия их проживания в семье небезопасными для их жизни и здоровья. Некоторые дети возвращаются обратно в семью, другие – идут в дома малютки. В среднем ребенок находится в центре 2-3 недели. Поэтому работающие там психологи имеют дело с острым горем – переживаниями детей, чей мир перевернулся.
Среди этих детей есть совсем маленькие – от одного месяца. Способность к осмыслению происходящего для них ограничена возрастом, едва зарождающееся сознание маленького ребёнка не способно охватить ситуацию и придать ей смысл. Он оказывается погружённым в хаос и ужас собственных аффектов. Нет мамы, которая могла бы взять на руки, дать грудь, успокоить. Из ухаживающего персонала – одна медсестра на 10-15 детей. Круглосуточное пребывание в замкнутом пространстве кроватки, кормление по часам, одиночество…
Проходя ежедневно мимо боксов с младенцами и слыша их плач, я думала о том, как можно им помочь? Может ли психотерапия предложить что-то для них? Тогда мне не было ничего об этом известно. Через какое-то время мне в руки попали работы Каролин Эльячефф и Франсуазы Дольто. Получив утвердительный ответ на свои вопрос, я начала практиковать аналитическую терапию с младенцами.
Здесь я привожу два клинических случаях детей в возрасте четырнадцати и одного месяца.
Когда мама не хочет жить. Дима*.
Мой первый опыт был спонтанным. Однажды, проходя мимо боксов, я услышала плач. В кроватке стоял малыш с красным и опухшим от слёз лицом. Назовём его Димой.
Диме 14 месяцев. Поскольку визит был незапланированным, я ничего не знала об этом мальчике. Но очевидно было, что ребёнок переживает разлуку с матерью и сильно горюет. Об этом я с ним и заговорила.
- Ты тоскуешь по маме. Ты зовёшь её, но она не приходит. Кажется, ты в отчаянии…
При этих словах его плач переходит в крик.
- Здесь твоей мамы нет, и сейчас она не может прийти. Но мама у тебя есть. Где она – я пока не знаю, когда узнаю, обязательно скажу тебе.
Крик становится всё надрывнее – ему важно рассказать о том, какие боль и ужас он пережил за эти дни. Какое-то время он «говорит», я слушаю, потом нас прерывает приход санитарки. Я выхожу с обещанием вернуться, когда закончится уборка. Он провожает меня плачем и замолкает, как только за мной закрывается дверь.
Я возвращаюсь спустя несколько часов. К этому времени я узнала историю Димы. Он жил вдвоём с мамой. Сейчас его мать госпитализирована после попытки суицида. Про отца и других родственников ничего не известно. Мальчик находится здесь неделю. Отказывается от пищи, кормят его принудительно.
- Ты хочешь, чтобы я ещё поговорила с тобой? Если хочешь, дай знать.
Дима в это время возился с игрушкой. В ответ на мой вопрос он поднял на меня взгляд и всхлипнул.
- Твоя мама сейчас болеет, но ей оказывают помощь. Ты здесь, потому что мама пока не может заботиться о тебе. Тебя привезли сюда, чтобы о тебе позаботились здесь, пока маму лечат в другой больнице.
Мальчик громко скрипит зубами.
- Ты злишься ….
Он начинает плакать и продолжает скрипеть зубами.
- Без мамы очень тяжело… Страшно, одиноко… (пауза)
Но у тебя есть силы с этим справиться.
Тут Дима встаёт на четвереньки и начинает раскачиваться взад-вперёд. Эта поза эмбриона и имитирующие укачивание на руках движения помогают ему справиться с тревогой. Он продолжает скрипеть зубами.
Я прощаюсь с ним, пообещав прийти завтра.
Встреча вторая.
Дима стоит в кроватке, держась за перила, и раскачивается в стороны.
- Тебе очень тревожно, ты пытаешься успокоить себя.
Закрывает глаза и продолжает качаться. Через некоторое время встаёт на четвереньки и раскачивает вперёд-назад. Покачавшись так несколько минут, ложится на живот и засыпает.
Во сне он делает сосательные движения губами.
Сидя рядом с ним, я чувствую огромную усталость, безнадёжность и отчаяние. Накатывает сонливость, тяжелая, вязкая. Этот ребёнок не знает, стоит ли ему жить. Он переживает глубокую депрессию вместе с матерью, вобрав в себя её чувства. Нужно разделить его и её желания.
- Твоей маме было так тяжело, что она захотела умереть. Но у тебя есть собственное желание и право жить. Ты можешь жить, даже если твоя мама жить не хочет.
По мнению Дольто, желание жить присуще человеку с момента зачатия. Именно желание ребёнка позволяет ему родиться. Но иногда оно вступает в противоречие с не-желанием матери (когда мать не хочет жить сама или не хочет этого ребёнка). В этом случае витальность ребёнка может оказаться подавленной.
Встреча третья.
Накануне этой встречи я узнала от медсестры, что у Димы появился аппетит, он стал охотно есть.
Мальчик вновь стоял, раскачиваясь. Типичный симптом для детей с материнской депривацией. Правда, развивается он обычно через несколько дней или недель после помещения ребёнка в сиротское учреждение. Дима же приехал сюда с этим симптомом, что дает повод предположить, что и до этого он часто и подолгу оставался один.
- Твоей мамы часто не было рядом?
Он повернулся к стене, стал стучать по ней ладошкой и гулить. Не смотря на то, что большую часть сессии Дима раскачивается, сегодня он оживлён и отвлекается на другие занятия. Он изучает окружающую обстановку и играет с подушкой то накрываясь ей, то отбрасывая от себя ногами. Возможно, этой игрой он демонстрирует амбивалентность в отношении матери: желание прижаться к ней и желание прогнать. Подушка здесь выступает в качестве переходного объекта. Приближая и отбрасывая подушку, он примиряет свои противоречивые чувства.
Оставив подушку, Дима берет в руки машинку и рассматривает ее. На его лице появляется улыбка.
- Ты живой мальчик, тебе нравится играть.
Встреча четвёртая и последняя.
Дима сидит в кроватке и возится с машинкой. Он перестал раскачиваться. Он бросает на меня взгляд, улыбается.. Он выглядит как самый обычный ребёнок: живой и любознательный. Моя помощь ему больше не нужна. Я говорю ему об этом, это сообщение спокойно принимается, и в конце сессии мы прощаемся.
После выписки диминой матери из больницы, он вернулся домой. О том, как сложилась его жизнь дальше, мне ничего неизвестно.
Переживания этого ребёнка, помимо тревоги сепарации, включали депрессивные чувства, воспринятые через идентификацию с матерью. Мы знаем, что неизвестность усиливает тревогу, определенность ее уменьшает. Когда младенца забирают из семьи и привозят в учреждение, ему не объясняют, что произошло и почему он здесь. Очень важно рассказать ему о случившемся и о причинах его помещения в больницу. Как мы видим, тревога Димы заметно уменьшилась после такого объяснения. Влечение к смерти, проявлявшееся у этого младенца в отказе от еды, - также нуждался в проработке. 14 месяцев – это возраст, когда для ребёнка мать существует уже как отдельный объект, хотя он еще очень сильно зависит от неё. Отсылка к его собственному желанию и подтверждение права на это желание – жить, вне зависимости от того, хочет ли жить его мать – оказало заметный терапевтический эффект: мальчик стал принимать пищу, исследовать мир и играть. Он «ожил»
Этот случай вдохновил меня на дальнейшую работу с младенцами. И, когда было получено одобрение руководства больницы, я продолжила.
Остановка дыхания. Артем.
Артёму всего один месяц, и он прибыл в больницу в очень тяжёлом состоянии. У него застывшие мимика и взгляд. Он не реагирует на появление взрослых и обращённую к нему речь. Есть плохо и отстаёт в весе. Накануне нашей первой встречи во время забора крови для исследования, у него произошла остановка дыхания.
В контрпереносе я чувствую безысходность и тяжесть во всём теле. У этого мальчика состояние, которое Рене Шпитц назвал анаклитической депрессией. Его мать страдает алкоголизмом, часто отсутствует дома и почти не контактирует с ребёнком. В отсутствии связи с источником жизни – матерью – ребёнок теряет жизнеспособность…
На первой встрече я говорю ему:
- Когда ты был у мамы в животе, тебе было очень хорошо. Мама давала тебе пищу и воздух через трубочку. С тех пор, как ты покинул мамин живот, жизнь стала ужасной для тебя, мамы очень часто не было рядом. А когда тебя привезли сюда, её совсем не стало…Ты перестал дышать, чтобы вернуться внутрь мамы? Тебе очень хотелось обратно, туда, где было хорошо…Но вернуться в мамин живот невозможно, ты родился, и теперь тебе нужно дышать самому.
Пока я говорю это, Артём фиксирует на мне взгляд и даже несколько раз улыбается.
Во время второй встречи Артём спит. Я говорю с ним о его отчаянии и том, что у него есть место в этом мире и право на жизнь. Услышав меня, он начинает шумно дышать и поворачивает голову в мою сторону.
На третьей встрече я продолжаю говорить с ним о том, как он страдает. «Хоть твоя мама и не может быть с тобой, но ты можешь рассчитывать на любовь и заботу других людей» - при этих словах Артём улыбается. Во время разговора он глубоко дышит и внимательно смотрит мне в лицо.
После этих нескольких бесед мальчик выглядит вполне живым, его депрессивная «маска» ушла, он улыбается взрослым и активно шевелит руками и головой, его аппетит нормализовался.
Заключение.
Опыт работы с восемнадцатью детьми в возрасте от одного месяца до двух лет показал, что у всех детей значительно улучшилось соматическое и психологическое состояние. Основными наблюдаемыми изменениями являются, как правило: возвращение аппетита, набор массы тела, эмоциональное оживление, повышение исследовательской активности, появление интереса к игре и взаимодействию со взрослыми, значительно снижение тревожности, плаксивости, раскачивания.
К сожалению, не смотря на видимые результаты, администрация учреждения сочла такую работу лишней, и проект был закрыт. Однако я думаю, что психоаналитическая работа с детьми младенческого и раннего возраста в сиротских учреждениях может способствовать значительному улучшению качества жизни этих детей и служить хорошей профилактикой развития эмоциональных и личностных нарушений, вызванных ранней материнской депривацией. Как известно, в середине прошлого века такую работу проводила Франсуаза Дольто в Париже. И до сих пор во Франции младенческий психоанализ существует благодаря ее последователям, в том числе, Каролин Эльячефф. За более чем полвека существования он доказал свою эффективность. Наши российские условия проживания младенцев в сиротских учреждениях сильно отличаются от тех, что созданы во Франции. Там больше ухаживающего персонала, и у детей есть «свои» няни, которые находятся с ними большую часть дня. Это важное условие эмоционального благополучия детей. Изменение этих условий находится за пределами возможностей психоаналитика. Но даже внутри этих условий психоаналитическая работа приносит видимые результаты.
*Имена детей изменены.
На фото - картина "В тёмном окне" художника Федора Сволочи.