Панические атаки. Описание случая.

Предыдущая статья: Панические атаки. Терапия пониманием. Часть 3. Примеры, причины, предпосылки.

Случай описывается с любезного разрешения клиента. За что ему огромная благодарность. Правда, он попросил закрыть комментарии, когда узнал, что такая возможность есть. Так что, если захотите задать вопрос или еще что по данному случаю – пишите в личку.

Ладно, поехали.

Как описать терапевтический случай так, чтобы было и не скучно, и понятно, и не длинно, и… И вообще.

Ну, попробую вот так.

Начало.

Обратился однажды клиент. Мужчина 30 лет. Не женат. Живет один. Жилье съемное. Работает менеджером по продажам. Родители – в другом городе.

Жалуется на приступы паники. Кроме того, есть запрос на то, чтобы «в целом жизнь наладить»: ………………... Хорошо, формулируем запрос про ПА, про …………………. Остальное, если что, «по дороге» оформим. Ок? Ок.

Как началось? Что можете рассказать про события, которые предшествовали появлению первых приступов?

Была болезнь. Ничего серьезного, но эмоционально очень тяжело переживалась.

Что значит «тяжело»? Что имеете в виду?

Было ощущение «умру – никто и не узнает». Причем, не то, чтобы никаких социальных контактов нет. Есть и друзья, и родственники, и коллеги по работе, в конце концов. И даже понимание есть, что все заметят смерть, ежели таковая состоится.

Тогда не совсем понимаю.

Ощущение, что не к кому обратиться за помощью. Потому что – зачем обращаться? Точнее, с чем обращаться. Сказать, что простыл, и теперь очень нужна помощь? Так кто поймет? «Выпей Терафлю!»

Не постеснялся сообщить, что сильно плакал в какой-то момент от всех этих мыслей. Несколько необычное признание для общения двух мужчин, которые видятся в первый раз. А, понятно! Полтора года был в гештальт-терапевтической группе. Теперь немного умеет понимать про свои чувства и говорить про них.

Это существенно облегчает задачу.

Ладно. Я, вроде, слишком углубляюсь в подробности. Попробую покороче.

Итак, приходит клиент. С чего начались ПА – не понимает. На его взгляд, все было хорошо, и «ничего не предвещало» (да, все верно: «классика жанра»). Только, вот, заболел. А потом начались осложнения. Но тоже, вроде, не очень серьезные. Тем более, болел, не просто отлеживаясь дома, а с посещением поликлиники – то есть под присмотром докторов (после появления осложнений был направлен к неврологу и еще кому-то, вроде). Однако в определенный момент его начало «накрывать» паникой. В самый первый раз так напугался, что вызвал «скорую», хотя для него это было крайне трудно (не технически, а просто не мог «через себя переступить»). Приехали врачи. Померяли температуру, давление. Ничего не нашли. Сказали обратиться в поликлинику и уехали.

Он отметил, что когда они приехали, то его состояние значительно улучшилось, словно ничего и не было. Он даже заволновался, что его обвинят в ложном вызове. Но не обвинили.

Потом были походы по врачам (эндокринолог, еще кто-то). В конце концов терапевт направила к психотерапевту. Здесь-то и был поставлен диагноз «какая-то там пароксизмальная тревожность».

Пролечился таблетками. Год принимал. Помогло. Но осталась фоновая тревога, которая доставляет много неудобств. Все время кажется, что вот-вот – и начнется все по-новой.

Ход терапии.

Чувствуется неумение доверять. Чувствуется и проявляется по ходу действия: клиент почти никогда не смотрит в глаза, на любое действие по отстаиванию моих границ реагирует очень остро (ему кажется, что его «не понимают, не хотят слушать, преследуют только меркантильные интересы»). При этом частенько пытаясь продавить их.

Многократно пропускает встречи (при этом, правда, добросовестно отзваниваясь заранее), ссылаясь на финансовые затруднения. Тем не менее, держится, не уходит. Такая его борьба со своим сопротивлением вызывает у меня уважение.

Мне достаточно трудно отстаивать с ним свои границы, так как приходится работать очень тонко, не позволяя «прогнуть» меня, и в то же время стараясь донести идею, что я именно отстаиваю свои границы, а не пытаюсь как-то «загнобить» его. Несмотря на все мои старания, он, вроде, не особо-то воспринимает.

Мы говорим с ним об этом. Иногда он искренне сообщает о своих чувствах и подозрениях. Я спрашиваю, почему он тогда продолжает терапию со мной. Отвечает, что какое-то небольшое чувство доверия есть, и что очень мало доверяет себе в плане интуиции. В то же время знает про свою подозрительность и неумение доверять. Поэтому и остается.

Наверное, все же моя бережность дает свои плоды: какое-то небольшое доверие же у него появилось.

Что становится ясно по ходу терапии.

Сначала он совершенно не понимал, откуда у него могли появиться панические атаки. Через некоторое время вспомнил, как перегружал себя физическими упражнениями. Каждый день ходил после работы на спортплощадку, отжимался там, подтягивался и делал другие упражнения, несмотря на то, что постоянно не высыпался ("не могу заставить себя лечь спать"), иногда очень сильно. Вспомнил, как иногда после первого же физического упражнения дыхание не могло восстановиться и сердце никак не успокаивалось, несмотря на то, что сила и энергия в руках и ногах оставались с избытком.

Это уже кое-что. Он понял, что ВСД появилась не просто так. Соответственно, в этом месте тревоги стало чуть меньше – это почувствовалось. Появилась некоторая опора на смысл происходящего.

В работе с ним я заметил, что постоянно испытываю тревогу. Я не придавал этой тревоге особого значения, воспринимая ее, как само собой разумеющийся сопутствующий фактор нахождения в поле человека, страдающего паническим расстройством. И только спустя некоторое время до меня дошло, что тревожусь еще и потому, что он постоянно «подвешивает» ситацию: никогда неизвестно, придет ли он в следующий раз, собирается ли продолжать терапию вообще.

Я пришел к выводу, что, вероятно, он старается заставить меня волноваться. По контексту я предположил, что так он поступает с людьми, которые уже имеют какое-то для него значение. Было похоже, что таким образом он пытается привлечь к себе больше внимания, заставить волноваться за себя, чтобы почувствовать свою нужность и значимость (впоследствии данное предположение подтвердилось).

Это предположение я не стал делать фигурой, предполагая, что слишком ранняя его легализация может «спугнуть» клиента: несмотря на то, что тот мужественно старался ходить на терапию, у него была и другая сторона – пугливая, ранимая, застыженная, «закомплексованная». Тем не менее, само понимание данного механизма дало мне больше устойчивости, а также снизило тревогу и раздражение.

Работать было непросто еще и потому, что клиент в зависимости от обстоятельств демонстрировал разные феномены: истерические, параноидные, шизоидные, депрессивные, мазохистические, нарциссические, местами вплоть до психопатических (по психоаналитической понятийной базе). Так что, выбрать какую-то одну стратегию было затруднительно. Приходилось «действовать по обстоятельствам», исходя из того, какой частью клиент предъявлялся в текущий момент.

Большинство интервенций приводило к его уходу в рационализацию. В итоге, он достаточно много про себя узнавал, но не мог ассимилировать полученную информацию полностью. Она оставалась лишь просто «технической информацией» без проживания опыта.

В конце концов я решил поддерживать его сильную часть, чтобы компенсировать «запуганную», и стал большинство интервенций проводить, поддерживая его самостоятельность, умение выживать и прочие достоинства и сильные черты, одновременно с этим стараясь удержать его посередине между грандиозностью и ничтожностью, которые он «включал», уходя в нарциссизм.

Доверие выстраивалось очень долго. Только после полугода (а может, даже и года – точнее не помню уже сейчас) терапии появилось ощущение, что можно «чуть-чуть расслабиться». Где-то в это же время стало ощущаться, что клиент немного «окреп»: снизилась тревога, появилась некоторая уверенность в собственных силах. Потом данные ощущения вкупе с проявлениями, демонстрирующими эти положительные изменения, усиливались, но первое их существенное проявление мне удалось увидеть примерно месяцев через девять от начала терапии.

Я думаю, что до начала уже конкретно терапии панического расстройства прошел вот этот срок – девять месяцев (плюс-минус). До этого времени было преимущественно выстраивание доверия.

После этого клиент смог более-менее расслабляться в моем присутствии и дифференцировать более глубокие чувства, что дало понимание предпосылок для возникновения панического расстройства.

Здесь у него начался уже видимый рост устойчивости и уверенности, так как он смог почувствовать опору на отношения с терапевтом. Думаю, это было той точкой, с которой и начался его стабильный рост. Да и по теории так обычно и происходит.

Мы пришли к его осознанию своей материальной неустроенности и к отсутствию рядом любимого человека, на которого можно было бы в какой-то мере рассчитывать. Да и вообще, в целом, он не мог ни на кого рассчитывать. Точнее, не чувствовал, что может.

Разбираясь в теме взаимоотношений, мы пришли к теме недоверия. Он все время обобщал: «недоверия к миру». Даже не к людям. То есть это было какое-то «тотальное» недоверие.

Много времени ушло на отреагирование сильнейших переживаний: травм у клиента было, мягко говоря, с избытком.

В какой-то момент мы пришли, судя по всему, к первопричине.

Изначальная предпосылка – это отсутствие в раннем возрасте поддержки родителями его чувственной стороны. В том числе, понятно, и того самого экзистенциального ужаса, о котором так много было сказано в предыдущей статье. Он рассказал, как однажды услышал историю от одного из родственников, которая была просто олицетворением какой-то дикой, безумной, нечеловеческой жестокости (что именно он описывал, я здесь приводить не буду). Для маленького мальчика (5 – 7 лет, по-моему, не помню точно), которым он тогда был (плюс он конституционально чувствителен) услышать такое – было сильнейшей травмой. Он нормально не мог спать несколько дней, но никто из взрослых не смог понять его состояние. Кто-то посмеялся над его чувствительностью, кто-то сказал «не бери в голову». Но никто не поддержал его в проживании ужаса.

Поэтому единственное, что он смог сделать – подавить свои переживания, постараться отвлечься и забыться. Но периодически ему снились кошмары.

Кроме того, он пришел к выводу, что даже при всем желании его родители не смогут обеспечить ему полную безопасность. Также он понял, что и их безопасность никто и ничто не гарантирует. И тогда он стал просто терпеть и ждать. Ждать, когда вырастет и сможет лучше контролировать свою жизнь. Он хотел стать очень-очень сильным и умелым, чтобы уметь защитить себя и своих близких – так, чтобы тот кошмар не мог бы случиться ни с ним, ни с кем-то из близких. Жизнь постоянно сталкивала его с ограничениями – в силе, уме, ловкости, значимости, уважении. Это приводило его в отчаяние. Он надеялся только на то, что все дело только в его «невзрослости», и надо просто продержаться. Просто дожить до того момента, когда станет взрослым.

По прошествии многих лет эта идея ушла в неосознанное и дала о себе знать тогда, когда ему исполнилось тридцать лет. Здесь сошлось как минимум, два фактора. Во-первых, сама дата: тридцать лет – это уже точно не детскость, не юношество и не подростковость. Во-вторых, физиологическая составляющая: он начал замечать, что уже не так быстро выздоравливает при болезнях (здесь, вероятно, большее значение сыграла дистония, которую он себе устроил гораздо раньше наступления ПР, но тут же ведь главное не факт физического мира, а то, как человек его воспринимает).

Таким образом, в неосознаваемой части произошло следующее. Тот долго ожидаемый момент, которого клиент ждал практически всю свою жизнь, уже точно наступил. И, несмотря на то, что контроль над собственной жизнью действительно повысился, неопределенность и непредсказуемость мира остались на месте. Экзистенциальная тревога никуда не делась. Стало понятно, что ничего не изменится. События, вызвавшие дикий ужас, по-прежнему оставались актуальными в своей вероятности. Поэтому надежда на то, что «когда-то станет хорошо», ушла, оставив чувство тоски, безысходности, печали, боли, горя и одиночества (ну, и, разумеется, ужаса с тревогой).

Однажды я как-то сказал клиенту, что рядом с ним чувствуется глубочайшая печаль. После вышеописанного осознания клиент сказал, что теперь ему понятно, что это за печаль. Мне, соответственно, тоже стало понятно.

Стало понятно, почему он достаточно спокойно переживает смерть даже близких людей: он не умел быть в близости, заранее подготавливая себя к тому, что «может случиться всякое», и человек может уйти (умереть или уехать). Он не умел разделять чувства (хотя, подсознательно в какой-то мере это делал, так как в компании, по его словам, чувствовал себя лучше). И он, конечно, не мог находиться рядом с живым человеком со своими чувствами и с его чувствами. Потому что когда он осознавал, что рядом с ним настоящий живой человек, то неосознанно понимал, что и в жизни этого человека «может случиться всякое». Поэтому он мог находиться только с идеей о человеке, а не с ним самим. Таким образом, он всегда находился в тотальном одиночестве, стараясь ни к кому не привязываться.

Также стало понятно, почему он такой киноман и любитель игр: находиться в реальности, постоянно испытывая давление нависшей сильнейшей тревоги – просто невыносимо. Очень любит фильмы про супергероев, которые могут справиться с любой бедой. Понятно же, почему, да?

Стало понятно, почему он всегда был таким послушным. «Теперь я понимаю, что всегда был сосредоточен только на одной цели – продержаться. Остальное было неважным. Я понимал, что для выживания мне нужна поддержка родителей. Что так – безопасней всего. Я старался не высовываться – потому что так было безопасней всего. Больше всего шансов дожить до нужного момента».

Жуть, конечно, если подумать…

Когда его сверстники гуляли, веселились, дрались, соревновались, строили планы на будущее – короче говоря, жили – он просто «делал припасы»: старался узнать побольше, научиться побольше, понять, что нужно для выживания. Но даже это он не мог делать в полной мере: постоянная тревога выматывала, отнимала все силы.

Он вспомнил, как отец частенько рассказывал ему всякие жуткие вещи, когда тот был еще достаточно мал. По контексту, похоже, старался подготовить ко взрослой жизни, «закалить». Да и некоторые родственники хорошо приложились, как, например, один из вышеупомянутых.

Хронология, насколько помню, примерно следующая. Девять месяцев работы "вокруг да около", выстраивая доверие. Потом примерно до полутора - двух лет (от начала терапии): выстраивание новых опор вокруг имеющейся, которая заключалась в опоре на меня - на терапевта. Вышеописанный инсайт произошел где-то вот тут: после полутора - двух лет. Но, что важно отметить, к моменту инсайта клиент окреп уже достаточно, чтобы паническое расстройство в большой степени отступило. Инсайт, скорее, поставил точку.

Несколько скомкано написал, но я тут недавно понял, что если буду «вылизывать» каждую статью, то буду по одной в год писать. Так что, извините, если что не так. А будет что-нибудь непонятно – задавайте вопросы. Постараюсь ответить в меру своего понимания.

P.S.: надо же, чуть не забыл. Сейчас гораздо лучше человеку. Паническое расстройство прошло. Женился (до этого в данной теме он «сильно провисал». Иногда приходит что-нибудь обсудить, поделиться переживаниями.