Шизофрения - современное состояние вопроса

31 мая 2012 года на открытом заседании Общества семейных консультантов и психотерапевтов выступил Медведев Сергей Эрнстович с докладом на тему: «Шизофрения: современное состояние вопроса».

На заседании присутствовали:

Ольга Черникова - зав. Отделением подготовки и сопровождения принимающих семей ГБУ ЦСПСиД «Коптево», семейный психотерапевт, член правления Общества;

Евгения Фарих – сотрудник кафедры Семейной системной психотерапии ИППиП, семейный психотерапевт, член правления Общества;

Ольга Черникова: Здравствуйте уважаемые коллеги, рада представить Вам Сергея Эрнстовича Медведева - кандидат медицинских наук, врач высшей категории, психиатр-психотерапевт, семейный психотерапевт, член Общества. Сегодня он расскажет нам про интереснейшее явление – шизофрению. Что это такое? Мы с нетерпением ждем.

Сергей Медведев: Хотелось бы оправдать ваши ожидания... Я буду стараться изо всех сил. Надеюсь, я вас не разочарую, сказав сразу, что на ваш вопрос ответа нет. Но вы подождите, не расходитесь. Я, может быть, еще что-нибудь интересное скажу.

Шизофрения: современное состояние вопроса. Так заявлено в теме доклада, так вот это и есть современное состояние вопроса.

В прошлом 2011 году мы отметили… Никто не отмечал, и празднеств по этому поводу не было – я для себя отметил. Термину «шизофрения» исполнилось 100 лет.

Эта история началась еще раньше. Автором данного термина является Эйген Блейлер (Eugen Bleuler), швейцарский психиатр. Очень неоднозначная личность. Талантливый человек. Однако некоторые источники обвиняют его в сотрудничестве с нацистами и даже упоминают его как нацистского преступника. С высоты исторического опыта легко быть умным, легко судить.

Блейлер возглавлял клинику, в которой был ассистентом Карл Юнг (Carl Jung). Собственно, Карла Юнга тоже причисляют к «деятелям, сочувствовавшим нацистам». Но не это сегодня является нашей темой.

В психиатрии разделение людей на «здоровых» и «нездоровых» неизбежно влечет некоторые социальные последствия. А если мы будем применять такие слова как «нормальный» и «ненормальный», которые сейчас в основном имеют бытовое хождение…

Постепенно мы приходим к тому, что если мы разделяем людей на эти две большие категории, то и дальше продолжается этот ассоциативный ряд: «люди немного второго сорта», «другого сорта».

В среде специалистов много наблюдательных людей, которые замечают, что семья происхождения сильно влияет на потомство. А поскольку системный подход является достаточно молодым, и научное описание трансгенерационных процессов человечество получило недавно – во второй половине XX века… мы до сих пор сталкиваемся с бытовыми линейными утверждениями (может быть, вы слышали): «от осинки не родятся апельсинки»... Слышали? Это все-таки про что?.. Я много это слышал от врачей: от психиатров, от неврологов.

Женский голос: «Больные шизофренией не способны дать здоровое потомство».

Сергей Медведев: И даже не только в отношении шизофрении...

Женский голос: Имеющие психические отклонения.

Сергей Медведев: Скажем так: «плохие родители рождают плохих детей и воспитывают плохих детей». Причем в эту концепцию входят не обязательно генетические какие-то теории, но и воспитательные.

Более того, у идеи конкуренции с «неправильной» семьей – очень давняя история. В России эти идеи конкуренции с семьей прослеживаются еще со времен Екатерины. Может быть, и раньше, но это то, что мне известно. В дальнейшем и в советские годы все это развивалось. Была и на западе эта тенденция. Мы больше про это скажем, когда вспомним про теорию «шизофреногенных матерей».

Конкуренция специалиста с семьей возникает зачастую. Если мы говорим про «осинки и апельсинки», если это высказывание оценочное, то мы должны тогда для себя решить, что лучше – «апельсинки» или «осинки». А сравнить-то мы это никак не можем. Потому что и одни люди хороши, и другие, и осинки, и апельсинки – все это творения Божьи. Вполне равноценные.

Сейчас учение о шизофрении (может быть, вам покажется, что я далеко куда-то от шизофрении ушел, по-моему – нет) продолжает развиваться, но развиваться уже в ту сторону, что сам по себе этот диагноз начинают ставить под сомнение. В некоторых странах этот диагноз уже отменен: Япония, Южная Корее уже не применяют такого термина. Термин заменен. По поводу того, на что заменять этот термин, есть достаточно много предложений, но об этом говорят очень серьезно.

Я немножко скажу еще про современное состояние вопроса, а потом вернусь к терминологии.

Ставится диагноз «шизофрения» до сих пор на основании клинической картины. Попытки предложить инструментальные способы диагностики пока безуспешны и носят гипотетический характер.

Говорят (и много говорят, и мы сейчас про это вспоминали) про генетическую природу шизофрении. Многие исследователи считают ее несомненной. Но при этом сказать, что генетическая природа шизофрении однозначно доказана, тоже не очень легко. В настоящее время говорят о том, что шизофрения кодируется целым набором генов, которые проявляются в виде заболевания при определенных условиях.

Это так называемая диатез-стрессовая модель. Она является очень прогрессивной, потому что она позволяет различным специалистам между собой сотрудничать. Есть предрасположенность в виде специфического диатеза, есть стресс и какая-то специфическая ситуация, которая провоцирует развитие заболевания. Одно без другого шизофренией не станет.

Давайте представим себе такую ситуацию, в которой целый набор генов должен встретиться в одном геноме, и при определенных условиях это заболевание должно проявиться. Как вам кажется, велика ли вероятность такого совпадения?

Психиатры вам подтвердят, что очень часто они пишут в истории болезни такую фразу: «данных о наследственной отягощенности не предоставляет» или «данными не располагаем», или «данные отсутствуют». Я сам работал психиатром, писал по 25 и больше историй болезни каждый день – в подавляющем большинстве этих историй болезни такая фраза была.

Не могу сказать, что работая на заре своей помогающей деятельности, я исследовал трансгенерационные процессы – конечно, это было не так. Но генеалогическое древо в трех поколениях с указанием заболеваний (не только психических) я всегда составлял. Это требовалось в клинике психиатрии, в которой я работал.

Конечно же, все, что с человеком происходит, так или иначе связано с наследственными признаками и предрасположенностью к развитию этих признаков, но преувеличивать это не стоит.

Критерии шизофрении и формулировки диагноза описаны в Международной классификации болезней 10-го пересмотра, которая действует с первой половины 1990-х годов. В России она введена, если не ошибаюсь, повсеместно с 1996-го или 1997-го года.

Это классификация, которую до сих пор ругают отечественные специалисты и с которой до сих пор имеются некоторые затруднения, но она очень долго существует. Обычно Международная классификация болезней действует в среднем течение 10-и лет. Эта классификация – уже 20 лет. В мире она раньше принята, чем в России.

Следующий 11-й пересмотр ориентировочно должен выйти в 2014-м году. Все возлагают большие надежды (и в России, и за рубежом) на эту 11-ю классификацию, но ожидания совершенно противоположны.

Если немецкие и американские психиатры выступают за то, чтобы диагноз «шизофрения» пересмотреть и отменить, то многие отечественные психиатры как раз стоят на том, что эта классификация должна содержать больше нозологических форм, они должны быть туда включены. Нозология – это болезнь. Нозос – болезнь. Многие отечественные психиатры ратуют за возвращение к нозологической психиатрии.

Я поясню, что это означает. В классификации МКБ-10 говорится о расстройствах. И это не просто игра в слова. Это положения, которые имеют совершенно определенные социальные последствия для конкретного человека.

Например, в Законе «О психиатрической службе и гарантиях прав граждан при ее оказании» прописаны следующие показатели, которые должны учитываться для принятия решения о недобровольной психиатрической помощи.

Недобровольная помощь. Правда, интересное сочетание?

Это про то, что человек представляет опасность для себя и окружающих. Причем по закону непосредственную опасность для себя и окружающих. В этом случае он может быть госпитализирован или недобровольно осмотрен. В стационаре он может находиться (если не ошибаюсь, сейчас уже пересмотрели, раньше было трое суток) теперь двое суток, и даже получать какую-то помощь. В том числе и медикаментозную.

С одной стороны многие называют этот закон одним из самых суровых в отечественном законодательстве. Другие же наоборот говорят о том, что в этих условиях работать невозможно, больной не отдает себе отчет… и так далее. Вы понимаете, что это голоса с разных сторон.

Далее, что, безусловно, правильно и прогрессивно, если он должен находиться в стационаре не добровольно, необходимо заключение суда. Суд зачастую вызывается в отделение, и там проводится судебное заседание.

Не будем сейчас, наверное, в юридическую сторону углубляться. Можно подробнее про это поговорить, если будут какие-то вопросы.

Например, по мнению Вольфганга Гебеля (Wolfganag Goebel), профессора, президента Объединения психиатров и неврологов Германии шизофрения нейробиологически неоднородна. Много и других исследований по этому поводу.

Именно не из психологического сообщества, а из среды нейробиологов раздаются голоса о том, что диагноз «шизофрения» надо пересмотреть или отменить. Потому что она не однородна. Потому что современные методы исследования предоставляют данные очень разноречивые по поводу пациентов, которые имеют один и тот же диагноз. Это просто уже не современно.

Некоторые отечественные психиатры говорят о необходимости создать собственную отечественную нозологическую классификацию.

В общем, конечно, тогда возникает вопрос о перспективе некоторой изоляции отечественной психиатрии. Я надеюсь, это противоречие будет как-то преодолено. Я уверен в этом. В 1970-е годы мы не вернемся. Это невозможно.

Есть современное положение о ремиссиях при шизофрении. Это тоже очень интересный вопрос. Современная международная классификация ремиссий предусматривает, что «пациент, который находится в состоянии ремиссии, испытывает облегчение основных симптомов, и психиатр, проконсультировавший такого пациента, не поставил бы ему этот диагноз». Это очень интересно.

Почему это так важно. Потому что все-таки если мы рассматриваем психическое заболевание как прогредиентный процесс, который приводит к неблагоприятным последствиям – специфическому слабоумию и распаду личности), получается, что если пациент отказывается от лечения, значит, он просто не понимает тяжести своего заболевания. В том числе можно обосновать недобровольное лечение пациента, который не представляет социальной опасности, просто потому, что у него есть симптомы шизофрении.

Если мы рассматриваем шизофрению как расстройство, если мы понимаем, что при этом расстройстве возможна ремиссия такого уровня, если мы не считаем несомненным завершение процесса руинированием личности и не считаем априори по каким-то клиническим проявлениям обязательный конец в виде слабоумия, то все-таки решение по поводу своего лечении принимает пациент самостоятельно. Это очень важный момент.

Возможно, сейчас я сгустил краски. Мне кажется, как-то слишком мрачно все это звучит.

Почему? Потому что на самом деле, несмотря на то, что действительно есть много трудностей, разработаны современные препараты. Они имеют так называемый антинегативный эффект, вызывают мало побочных эффектов, позволяют добиться сокращения сроков госпитализации. Пациенты фактически не выключаются на длительный период из социального функционирования.

В связи с этим имеет место так называемый патоморфоз шизофрении – преобладание более мягких, более стертых форм, имеет место более легкое течение заболевания… Видите, опять «заболевание» – так это слово на языке и вертится.

Возрастает роль амбулаторной помощи. Это как раз то, что в нашей стране необходимо развивать.

Глубокоуважаемые коллеги! Я думаю, здесь большинство психологов. Я думаю, вы подтвердите, что психологи в России шизофренией не занимаются. В основном. Я не хочу сказать огульно про всех – но, в основном, это так.

Это то, о чем я уже говорил. Больной шизофренией – это, как ни странно, тоже человек. У него есть какие-то сложности, он живет, он женится, разводится, влюбляется, теряется, проходит кризисы возрастные. Все с ним это точно так же происходит, как со всеми, не побоюсь этого слова,нормальными людьми.

Женский голос: Вы сказали важную вещь. Пациент в ремиссии – когда он испытывает облегчение и будучи осмотрен доктором, который бы не поставил ему такой диагноз. Чем он тогда отличается от всех остальных наших клиентов?

Сергей Медведев: Он отличается прежде всего тем, что он… Скажем, есть такое особенное отношение – психофобия в нашем обществе. Жить ему трудно. Это мы, конечно, должны учитывать.

А еще получается так… Они ведь все-таки, психотики, очень открытые люди. Они стигматизированы, кто-то даже их побаивается. На самом деле они не совершают преступлений больше, чем в среднем по человеческой популяции, но вовлекаются в преступление чаще.

Чаще всего они бывают объектами каких-то преступных действий. Их легче обмануть, как-то «развести», отнять что-то и так далее. Это правда. Особенно когда они плохо себя чувствуют, часто ими пользуются. Но они не представляют какой-то особенной опасности для общества и не совершают преступлений больше.

Самоубийств они совершают больше. Безусловно. Но это интересная отдельная тема, потому что все-таки особенное отношение к ним тоже в некоторой степени тому способствует. Жить человеку с этим диагнозом в обществе, особенно российском, трудно.

Женский голос: Психотерапию они проходят, на этом этапе ремиссии?

Сергей Медведев: Да. Я еще подробнее про это скажу. Но они вообще обращаются с теми же запросами по сути, что и остальные, не побоюсь этого слова, нормальные люди.

Женский голос: Они сами приходят, или это семья вовлекается?

Сергей Медведев: По-разному.

Женский голос: Он сам осознает, что это мои проблемы, я сейчас в ремиссии, а потом меня снесет?

Сергей Медведев: По-разному. Если он в ремиссии, то вероятность, что он сам обратится в качестве клиента, конечно, больше. Если он не в ремиссии, то вероятность, что он обратится, конечно, меньше. Но кто обратится в этом случае?

Женский голос: Родственники.

Сергей Медведев: Родственники.

По сути, очень много трудностей в психотерапии при психозах связано именно с тем, что зачастую контакт с пациентом очень затруднен. А работа с семейной системой не так широко распространена.

Какие-то эффективные опыты, описанные, все-таки встречаются именно среди авторов, придерживающихся системного подхода. Известны трудыСельвини Палаццоли. Более того, сейчас миланцы развивают этот подход.

Немножко забегая вперед, я скажу, что сейчас миланская школа предоставляет исследования уже немного отличающиеся от того, что делала Сельвини Палаццоли. Все-таки у Палаццоли мы видим, может быть, не явную, но конкуренцию с традиционной рутинной психиатрией. Она вроде лечит шизофрению, причем лучше, чем психиатры. Есть это.

В 2008 году опубликованы исследования Бресси (Bressi) и соавторов. Они исследовали работу с семьями больных шизофренией в сочетании с рутинной психиатрической помощью.

Надо сказать, что в наше время и сочетать это стало легче. Как я уже сказал, сроки госпитализации уменьшаются, пациенты раньше возвращаются в строй, в семью, в социум. В основном на первый план выходят трудности адаптации. В психиатрических историях болезни это звучит примерно как «больной не удерживается в семье».

У меня, например, были пациенты, которые, по сути, без обострения заболевания госпитализировались в стационар по три-четыре раза в год. Надо сказать, что если пациент госпитализируется чаще одного раза в год – это уже дефектура.

Женский голос: Что такое дефектура?

Сергей Медведев: Это означает, что что-то там не так. Либо с реабилитацией, либо с лекарственным комплаенсом.

Женский голос: Что-то неправильно назначили или что-то не так дома?

Сергей Медведев: Либо пациент не получает лечение, не принимает его, отказывается от терапии, не понимает ее необходимости, конфликтует с близкими – что называется «не удерживается в семье», в обществе и так далее.

У меня был такой пациент (не один, их много), он демонстративно высказывал суицидальные намерения. Он брал свой мешок с нейролептиками и говорил: «Я сейчас пойду травиться». Выхода не было никакого. Семья в панике, вызывают «Скорую». Он опасен в отношении самого себя, высказывает суицидальные намерения – его госпитализируют.

Надо сказать, что работа с этой семьей, которую я сейчас имею в виду, и с многими другими такого же плана была очень успешна.

Единственное, очень важно, что эта вся динамика происходит намного более медленно. Они больше нуждаются в поддержке, на первых порах с ними надо чуть чаще встречаться и надо их выдерживать.

Особенность в том, что сразу почти все понятно. Они не так виртуозно играют, как семьи более высокого уровня дифференциации. Очень быстро становится понятно, что там происходит, но трудно что-то с этим сделать. Как-то это все надо выдерживать, поддерживать их и быть готовым к тому, что эта работа надолго.

По крайней мере, я могу сказать, что эти семьи, с которыми я начинал работать в 2005-2006-м годах (естественно, те семьи, которые я могу наблюдать, которые мне в этом не отказали и которые ко мне обращаются) – там, в общем-то, динамика хорошая. Кто-то из пациентов создал семью, многие из них продолжают работать, многие отказались от инвалидности.

Получается, что вообще-то психотерапия (если бы мы в государственном масштабе стали мыслить) государству выгодна. Они из инвалидов превращаются в налогоплательщиков. Более того, госпитализация (какие бы ни были ужасные условия в психиатрических стационарах) – это все равно очень дорого.

Женский голос: Может, вы об этом еще расскажете, я забегаю вперед. Дисфункции какие-то своеобразные для семей шизофреников вы вычленили, классифицировали? Наиболее часто встречающаяся дисфункция семейная именно в этих семьях.

Сергей Медведев: Я думаю, мы про это еще поговорим, когда будем говорить про психотерапию саму.

Про генетику я уже сказал. Я смотрю, что у меня тут отмечено, чтобы не забыть.

Про шизофреногенные все эти вещи надо помнить. Это исторический этап в развитии системной работы с семьей. Фрида фон Райхман (Frieda von Reichmann). Это середина XX века.

Термин в настоящее время запрещен, причем запрещен справедливо. Потому что, на само деле, это знание никак семье не помогает. По сути, если мы предполагаем, что какой-то родитель (тем более один) является причиной заболевания у ребенка, то это стигматизирующая линейная гипотеза, которая выбивает окончательно у этого человека почву из-под ног.

Причем всякий раз мы сталкиваемся с тем, что если мать не проявляет к ребенку внимания, любви, заботы, избегает общения с ним, не дарит ему улыбки, не гладит его по головке – это связано с тем, что она уже и так не уверена, что она хорошая мать.

Она убеждена в том, что она ничего хорошего ребенку сделать не может, что от нее один вред. Если она сейчас погаными руками своими ребенка начнет трогать, она причинит ему еще больший вред. Поэтому она готова его отдать своей маме, общественным учреждениям, психиатрам или еще кому-нибудь, но только… На самом деле, конечно, эта женщина глубоко и самопожертвенно любит своего ребенка, потому что она отказывает себе в возможности проявлять к нему любовь. Обычно это именно так.

Понятно, что если мы поддерживаем, если мы помогаем укрепить ее горизонтальные связи, если создаем ее жизнь… Извините, конечно, не создаем никакую жизнь. Помогаем создать ту жизнь, которая ей нравится… Конечно, это способствует, в том числе, и повышению ее эффективности как родителя, способствует сепарации ребенка, его большей функциональности и ремиссии соответственно.

Насчет того, с кем надо работать. Конечно, надо работать с тем, кто обращается. Мы должны помогать тем людям, которые к нам обращаются. В большой психиатрии это, безусловно, так. Учитывая псхофобию, которая существует в обществе, госпитализация члена семьи в психиатрический стационар воспринимается почти как утрата.

Легко понять этих людей. Родители ничего не подозревают. Может быть, есть какое-то напряжение у них. Но то, что происходит, для них совершенно неожиданно. Вдруг их замечательный ребенок, который, предположим, сдал первую сессию вдруг вышел в прохладную погоду обнаженным на улицу и стал петь песни. Наверное, это для них неординарное событие.

Его оттуда… Куда он попадет?

Женский голос: В психиатрическое отделение.

Сергей Медведев: Сначала в милицию, безусловно. А потом милиция доставит его…

Это совершенно, кстати, правильно. Этим кто должен заниматься? Этим должна заниматься психиатрическая служба.

Все проблемы в психиатрии в основном связаны с тем, что… Законодательство нормальное. Устройство немножко устаревшее, но тоже неплохое. Проблема в неоправданном расширении сферы компетенции. Если мы говорим: «Пейте лекарства, и будет вам счастье», – тут как раз и происходит дискредитация этих самых лекарств.

Поразительно, что фармацевтические фирмы рассматривают психотерапевтов как конкурентов. Это удивительно. Ничего более полезного для продвижения лекарств… Придумать себе трудно что-то более полезное, чем ограничение применения медикаментов той сферой, где они действительно нужны.

Откуда возникает разочарование в лекарстве? Я заплатил за него много денег, жду, что будет счастье – а счастья нет. А так оно в основном и бывает. Отсюда, кстати, эта агрессия у медиков, которая возникает на пациентов, которые никак не вылечиваются. Понятно, это только в России такое бывает, что можно сказать: «Вам нравится болеть». Потому что людей, которым нравится болеть, на свете не бывает.

Я вспоминаю, как Арилд Аамбо рассказывал на своем семинаре про врача, который помогал пациенту, который потом стал много жаловаться и с несуществующими обращаться болезнями – стал ипохондриком. Аамбо рассматривал характер контакта с этим пациентом, супервизировал этот случай, с которым работал этот врач общей практики.

Выяснилось, что, в общем-то, многое было связано с тем, что в общении с пациентом были нарушены границы его личности. Эта какая-то сверхзабота и стремление скорее ему помочь… Хотя это было связано не с тревогой врача, а с его поспешными действиями. Он как-то постарался побыстрее провести обследование, потому что пациенту надо было быстрее уехать на курорт.

Пациент стал жаловаться, стал предъявлять массу ипохондрических жалоб. В связи с этим доктор стал воспринимать как свою проблему и с этим пришел на супервизию. Меня это очень сильно впечатлило. Я постоянно вижу, что если пациент предъявляет массу жалоб, то он получает, чуть ли не в лицо, какие-то обвинения, что ему нравится болеть, что он не хочет работать и так далее. Это, конечно, пережитки советских времен.

Безусловно, людей, которые любят болеть, не бывает. Людей, которые не хотят жить хорошо, не бывает. Людей, которые не хотят лечиться и вылечиваться, тоже не бывает. Все люди хотят жить хорошо.

Если есть у пациента какие-то симптомы и даже рентные установки, неосознаваемая вторичная выгода от симптома, это означает, что человек по-другому жить не умеет и в основном, конечно же, он этого не осознает. В противном случае это была бы симуляция, а не ипохондрическая симптоматика.

Вернемся к моменту госпитализации. Мальчика доставили с улицы в психиатрический стационар. Что делают его близкие?

Женский голос: Пулей летят в этот стационар.

Сергей Медведев: Конечно. Они штурмуют эти двери неприступные, спрашивают: «Что делать? Что надо?» Я же говорю, что это сравнимо с утратой. Так же как на поминках, в этот момент они начинают перечислять все родственные связи, вспоминать до шестого-седьмого колена (сколько кто помнит), кто чем болел, кто был странный, кто нет. Им очень нужна помощь, но они ее не получают, как правило.

Женский голос: Это как травма развивается. Происходит утрата нормального сына – это такой этап горевания. Сначала невозможно в это поверить…

Женский голос: Я вам скажу, здесь есть еще культурные моменты нашего отношения к болезни, но это отдельная тема.

Сергей Медведев: Да.

Женский голос: У нас болеть, помимо всего прочего, не просто стыдно. Ты становишься еще изгоем. Это тоже культурный момент.

Сергей Медведев: Да, безусловно. Согласен с этим. Получается, что если говорить про то, как это надо делать, то энергию, которая есть у семьи, надо использовать. Если в этот момент подключается психотерапевт и помогает им, то пациент может вернуться в семью: там удержаться. В процессе того, как он находится в стационаре, семья получает помощь. Такая помощь будет высокоэффективной.

Очень много психиатры говорят о том, что родственникам психотиков ничего не надо – они ничего не хотят, ничем не интересуются, не посещают…

С чем это связано? С тем, что у них развивается своеобразная обученная беспомощность. Недельку-другую они постучатся лбом в эту дверь, а потом понимают, что от них не зависит ничего.

«Что надо?». – «Ничего не надо». – «Что с ним? ». – «Мы обследуем». – «Может быть, еды какой-то? ». – «Да не надо – все равно…». – «Может, лекарство? ». – «Лекарства все есть». Все! У них нет вообще ничего такого, куда бы они свою тревогу могли деть.

Женский голос: Это все-таки проблема стационара, куда попадает, что не вовлекают семью?

Сергей Медведев: Я бы сказал шире. Это проблема организации психиатрической помощи. Я занимался этим. Был опыт работы по совместительству в психиатрическом отделении психотерапевтом, я имел право смотреть истории болезни и проявлять инициативу в работе с пациентами. Но дело в том: чтобы этого пациента получить, важно еще, чтобы его направил на курацию к психотерапевту лечащий врач-психиатр.

Женский голос: А он этого делать не будет.

Сергей Медведев: Вы знаете, очень много в психиатрии есть мифов и страхов по поводу того, что психотерапия вредна. Вы, может быть, даже слышали что-то об этом. Недаром многих психологов (я не обобщаю) в процессе образования запугивают и говорят: «Вы знаете, здесь дело серьезное! Здесь шизофрения. Если шизофрения, то лучше не вмешиваться – будет хуже».

(Смех).

Это действительно смешно, но я от многих людей это слышал. Слава Богу, если это уже не так, но к сожалению, длительное время это было так. Американские психологи удивляются, говорят нашим: «А почему вы не работаете с психотиками? Мы даже больше, чем врачи, можем сделать в плане психологической помощи».

Психотик тоже человек. Ему надо оказывать психологическую помощь. Например, человек попадает с травмой и лежит на вытяжке или ходит с аппаратом Елизарова несколько месяцев. Как вы думаете, у него социальное функционирование изменяется от этого?

У него голова на месте! Но он куда-то не попадает, с кем-то не встречается. Что-то у него меняется. Ему после этого иногда бывает трудно встроиться в свою социальную структуру. А в психиатрии у человека трудности возникают с мышлением. В целом дезадаптация имеет изначально другие причины, связанные с нарушениями психики. Конечно, ему нужна помощь! Конечно, одних лекарств ему будет недостаточно!

Женский голос: Сергей, у вас какой формат – мы вопросы в конце задаем или сейчас?

Сергей Медведев: Сейчас задаем.

Женский голос: Я просто хотела у вас уточнить, какую форму работы вы видите, когда говорите, допустим, что внезапно манифестировался какой-то психоз? До этого его не предполагалось в семье, и вот он внезапно возник. Человек попал в стационар. Какого формата работу терапевтическую вы имеете в виду, когда говорите, что надо работать с психотерапевтом?

Сергей Медведев: С семьей, с семейной системой.

Женский голос: Сразу с семьей и семейной системой?

Сергей Медведев: Да.

Женский голос: Вы сейчас очень много говорили про персональную работу. семейная система. Она, наверное, тоже важна.

Сергей Медведев: Да. Хорошо, что вопрос задан. Действительно, может сложиться такое впечатление, что я предлагаю с первых дней работать с пациентом. Зачастую это совершенно невозможно, потому что психоз часто протекает с психомоторным возбуждением и контакт с пациентом невозможен.

Там необходима медикаментозная помощь ему. Но помощь родственникам пациента и работа в системном формате, безусловно, будут здесь полезны. Надо полагаться, прежде всего, на сотрудничество с референтным родственником – с тем человеком, который наибольшую проявляет активность в помощи пациенту.

Женский голос: Я просто хотела понять, что это за формат работы. У них запрос всегда какой? Они чего делают, с чем приходят? Или вы предлагаете им свое видение того, что сейчас надо адаптироваться, надо принять эту ситуацию?

Сергей Медведев: Запрос я им помогаю формулировать, разумеется. Усредненный запрос я вряд ли представлю…

Для начала необходимо, конечно, присоединение и предоставление возможности этот самый запрос сформулировать. Безусловно, когда напряжение станет немного менее выраженным, мы будем работать над созданием той картины, которую они хотят видеть. Это, собственно, формулирование их представлений о благоприятном будущем.

Женский голос: Я, честно сказать, предполагаю, что в этой ситуации у них все представления о благоприятном будущем – это чтобы их сын выздоровел.

Сергей Медведев: Да.

Женский голос: Как это… Я не очень понимаю.

Сергей Медведев: Они говорят про то, чего не будет и чего они опасаются. А мы с ними говорим про то, что будет и чего бы им хотелось. Конечно, тот человек, который, прежде всего, берет на себя заботу о пациенте – это, как правило, человек, который находится с ним в близких и симбиотических отношениях. Скорее всего, это так.

Женский голос: Возможно, я уточню это дальше, чтобы долго не отвлекать.

Сергей Медведев: Хорошо, конечно.

Это процесс, который требует определенного… Это длительные отношения с семьей. Это не краткосрочная работа, потому что необходимо в дальнейшем и сопровождение. Само по себе психическое заболевание (как его раньше называли) предполагает длительные сроки общения с психиатрической службой.

Просто раньше предполагалась длительная госпитализация. Госпитализации были. Многими месяцами пациенты лежали в закрытых отделениях. И сейчас такие есть пациенты. Мы, кстати, про формат психиатрической помощи еще поговорим.

Женский голос: Можно вопрос?

Сергей Медведев: Да.

Женский голос: Скажите, вы говорите о некой форме, о работе, когда терапевт фактически сотрудничает с больницей. Либо это какая-то психиатрическая служба при больнице. Когда в остром состоянии обращаются… При такой ситуации, когда неожиданно оказывается, что есть некое заболевание, люди же в остром состоянии редко могут обратиться. Весь их ресурс направлен на эту ситуацию. Я предполагаю, что это про некую обязательную службу. Пример: они проходят такого специалиста, такого, такого, и при этом обязательно, например, проходят психотерапевта при больнице.

Сергей Медведев: Смотрите, здесь образуется очень интересный треугольник. Причем он обязательно образуется, потому что есть семья, есть психиатр. Должна еще быть третья вершина этого треугольника, куда психиатр может обратиться.

Женский голос: Семью направить?

Сергей Медведев: Да. Причем получается обычно так, что психиатр все-таки направляет того пациента, с которым ему особенно трудно. Все-таки первое звено – помощь психиатра.

Мы должны рассматривать людей, с которыми общаемся с системных позиций. Мы их роли, в том числе роли психиатров и семейного окружения, и других значимых лиц, которые участвуют в жизни семьи, также должны умещать в свою системную гипотезу. Обязательно!

Получается, что на практике (я немножко забегаю вперед) происходит так, что психиатр и психотерапевт во многом тяготеют к тому, чтобы… Психологически и биологически ориентированный специалист тяготеют к тому, чтобы воспроизвести те отношения, которые происходят в диаде родительской у пациента или у тех людей, которые выполняют эти роли.

Женский голос: Я больше про то, что, получается, речь про того терапевта, который должен быть в штате больницы.

Сергей Медведев: Насчет штата – это очень хороший вопрос. Но он очень сложный. Дело в том, что… Если, например, я как психотерапевт не обладаю достаточным статусом и подчиняюсь психиатру (если у нас иерархия и неравноправные, в общем-то, отношения – нет разделения сфер компетенции), то конфликт возникнет неизбежно.

Психиатр говорит, например: «Я буду проводить и психотерапию тоже. Я тебе скажу, как ее надо проводить». В этих условиях невозможно работать. Если мы отдаем дань уважения его статусу и ни в коем случае не ставим под сомнение его компетентность, но в своей сфере принимаем решения самостоятельно, то мы можем быть эффективными и будем эффективными.

Я, может быть, тогда уже приведу пример. У меня была семья, в которой сын восемнадцатилетний был болен шизофренией. Он не выходил из дома. Заперся в комнате, которая осталась после смерти бабушки. Он сказал: «Я строю свою собственную отдельную жизнь». Он ее строил таким образом, что запирался в комнате – повесил на нее замок, не выходил на улицу, тайком, когда никого нет, на кухне брал еду.

Он запрещал маме входить в комнату. Но когда он оставался в комнате один, и мама была дома… и из этой комнаты слышались какие-то стоны, вопли. Он стучался головой об стену. Она срывала замок, врывалась в его комнату и спрашивала: «Что с тобой?». А он отвечал: «Оставь меня! Ты вмешиваешься в мою личную жизнь!».

Мы с ними работали. Работа была эффективна.

Женский голос: Сережа, самый интересный вопрос, как они к вам попали?

Сергей Медведев: По направлению психиатра.

Женский голос: К психиатру каким-то образом было обращение?

Сергей Медведев: Да. Мальчик лечился в психиатрии в подростковом возрасте: у него были тяжелые осложнения от нейролептиков. Вообще они ко мне обратились с идеей конкурентной.

Женский голос: Сережа, когда начался этот этап его заболевания…

Сергей Медведев: Он пролежал там без меня. Да.

Женский голос: Семья обратилась в клинику.

Сергей Медведев: Да.

Женский голос: Он был госпитализирован, и потом врач-психиатр направил к вам всю семью?

Сергей Медведев: В данном случае было так. Он пролежал, пролечился. Она его забрала, потому что были тяжелые нейролептические осложнения. Он находился дома. Потом, когда произошла эта вся динамика – умерла бабушка, он стал запираться – она стала искать помощи. Но к психиатрам обращаться уже боялась, потому что той помощи, которая нужна, она там не получила. Она пыталась найти специалиста, который будет с ними работать по-другому.

Женский голос: Семья напрямую к вам обратилась? К психотерапевту в данном случае.

Сергей Медведев: Нет. Их направляли ко мне. Они амбулаторно обратились к психиатру другому. Им меня рекомендовали. Это не всегда так – это, конечно, казуистика, но обратилась ко мне эта семья через несколько лет после направления.

Женский голос: О, господи!

Сергей Медведев: Да-да-да.

Женский голос: Психиатры при этом, к которым они попали и обратились в поисках терапевта, не настаивали, например, на медикаментозном лечении?

Сергей Медведев: Почему? Они настаивали.

Женский голос: И медикаментозное лечение было?

Сергей Медведев: Вначале было, а потом не было. Когда они ко мне обратились…

Когда они ко мне обратились, там признаков обострения заболевания-то не было! Там были трудные взаимоотношения. То, что он запирался один и хотел построить свою собственную жизнь, и в то же время понимал, что у него это не получается, это не является обязательно признаком психического заболевания.

Женский голос: Опять же, вопрос только формы. А как в случае симбиоза протекает сепарация – это вопрос уже…

Сергей Медведев: Вот! Да. Шизофрения была фактически частью анамнестических данных. Была она там, не была … Мне он никакой продуктивной симптоматики не высказывал. Никаких признаков психоза на момент обращения не было, хотя что-то можно было отнести за счет дефицитарных симптомов… Психотерапия была эффективна.

Мужской голос: Если бы были признаки бреда, галлюцинации, вы бы взяли его на терапию, не получающего препараты?

Сергей Медведев: Как правило, в работе, когда у нас устанавливается хороший контакт с семьей, мы рассматриваем все варианты. Если я не занимаю конкурентную антагонистическую позицию к психиатрии, то мы с ними можем обсудить, в том числе, и это. Если она мне что-то такое рассказывает…

Я, собственно, сейчас к этому моменту подойду. Это был очень интересный момент – не в остром периоде, а в том, что было потом. Нам удалось добиться того, что этот мальчик стал выходить на улицу. Устроился на работу (дворником он работал) и получал деньги. Для аутиста прекрасная работа – дворник.

Свою индивидуальность и своеобразие он проявлял в том, что встречался в кружке изучающих буддизм. Они там обсуждали. Он читал какие-то книжки, выписывал диски, которые мама не понимала. Получилось, что на фоне его сепарации… У него получилось, что он и адаптировался, и горизонталь свою построил фактически. Буддисты его хорошо понимали! А у мамы образовалась некая пустота.

С этой пустотой и тревогой она ко мне приходила. Говорила она такой текст: «Я думаю, что мой сын опять заболел. Я уверена, что он слышит голоса. Я боюсь, что он покончит с собой». Она все говорила про себя. С ней и ее тревогой как раз и работали. Мы с ней разговаривали про ее тревогу.

Но она пришла и тот же самый текст выдала районному психиатру. Районный психиатр, услышав слова «покончить с собой», выписал ей заочно направление на госпитализацию.

Женский голос: Мальчика?

Сергей Медведев: Да. Должен обратить ваше внимание, что это действия противозаконные! С этим направлением можно идти, предположим, в прокуратуру.

Женский голос: До скольки лет мама может сама…

Сергей Медведев: До 15-ти лет.

Женский голос: Ему-то уже 18!

Сергей Медведев: Да, ему 18 лет. Более того, заочно выписывать направление нельзя! Это нарушение Закона. Причем, если нарушение Закона в корытных целях, то это, по крайней мере, можно объяснить.

Женский голос: Это все подтверждает, насколько ригидна эта система и как трудно ей адаптироваться к здоровой жизни без симптома.

Сергей Медведев: Симптом прошел очень быстро.

Женский голос: Симптом прошел быстро. Мама «не прошла быстро» (улыбается).

Сергей Медведев: Да, она была… Нет, я не говорю, что очень – она слишком быстро… Мама, действительно, не успела к этому…

Женский голос: Не успела адаптироваться.

Мужской голос: Как быстро он вышел на работу?

Сергей Медведев: Это все относительно. (Говорят вместе). Это все происходило где-то месяца 4, наверное.

Мужской голос: Это быстро очень.

Сергей Медведев: Да, это быстро. В смысле – он стал выходить на улицу. Потом еще через какое-то время он устроился на работу. Через какое-то время он… Но все-таки это, действительно, было очень быстро.

Женский голос: Сережа, что непонятно, так это то, что если идет работа системная и работа на сепарацию, то вообще функциональные признаки (конечно, в идеальной картинке) при всех сложностях все-таки появляются у обеих сторон симбиотического процесса. Как так получилось, что какие-то признаки функциональности нарастали у сына вроде бы и при этом совсем не происходило изменений с процессами у мамы?

Сергей Медведев: Я не сказал, что совсем не происходило.

Женский голос: Вы просто сказали о том, как она повела себя дальше с врачами.

Сергей Медведев: Я не все рассказал.

Женский голос: Хорошо.

Сергей Медведев: Ведь как я узнал про это направление? Я узнал про это направление от матери пациента. Она, получив это направление, позвонила мне и сказала: «Что мне делать? Мне выписал психиатр направление. Я к вам хожу-хожу, а мне психиатр направление выписал».

Как вы думаете, зачем она мне позвонила?

Женский голос: Заручиться вашей поддержкой на госпитализацию.

Сергей Медведев: Да. Во-первых, я воспринял это очень позитивно. Получается, что наши отношения для нее оказались значимыми, поддерживающими.

Женский голос: Сережа, я сделала интерпретацию. Она воспринимала вас как человека, который является агентом отделения сына вопреки ее желанию в этом смысле. Она нашла на вас управу.

Сергей Медведев: Согласен! Но она позвонила мне, чтобы сообщить об этом.

Женский голос: Ок! Она нашла на вас управу…

Сергей Медведев: Да.

Женский голос: Она должна поделиться (улыбается).

Сергей Медведев: Да. Но значит, что для нее это что-нибудь да значит.

Женский голос: Видимо, конечно. Она с вами находилась в конкурентных отношениях.

Сергей Медведев: Да. Более того. Что получилось? Мы из конкуренции, которая предполагалась изначально при обращении этой мамы… Мы конкурентные отношения в ее представлении должны были как-то реализовать.

Они, собственно, и реализуются обычно. По сути, если отсутствует контакт между психологически и биологически ориентированным специалистом, если они между собой никак не контактируют и не взаимодействуют, то они воспроизводят изоморфно то, что происходит в семье у пациента.

Там и родители то же самое делали. Там родители были в разводе. Там, кстати, очень красивый семейный случай. Они были в разводе, между собой почти не общались. Папа приходил, приносил какие-то подарки младшему сыну (я рассказываю про старшего) и ничего не приносил старшему.

Женский голос: Болел какой – старший или младший?

Сергей Медведев: Болел старший.

Мама как-то больше заботилась о старшем. Было такое разделение, но при этом старший больше похож на папу, а младший больше на маму, по их семейным представлениям. Они как будто бы таким образом выражали чувства друг к другу. Как-то это все красиво у них очень было.

Женский голос: «Красиво» с клинической точки зрения, конечно.

Сергей Медведев: Ну, как. Они фактически любят и страдают.

Женский голос: Да.

Сергей Медведев: Не могут встретиться. Такая трагическая, романтическая история.

Женский голос: Непрямых воззваний через треугольники.

Сергей Медведев: Да-да-да.

Мы, по сути, должны были это как-то воспроизвести. Я у нее спросил: «Можно ли мне пообщаться… Вы не возражаете, чтобы я пообщался с психиатром?». Она мне дала телефон. Я поговорил с психиатром. Он сказал: «Я думаю, ей виднее. Она, конечно, может принимать решения». – «Но я недавно видел маму и самого молодого человека – у меня никакой тревоги не возникло. Я знаю, что он работает, как-то себя ведет вполне нормально».

Женский голос: Это вы делали для поддержания динамики терапии, которая наметилась?

Сергей Медведев: Я преодолел разрыв, который есть в семье происхождения у моего пациента. Выстроил отношения, может быть, не сотрудничества уж такого-растакого. Но, по крайней мере, у нас был ликвидирован эмоциональный разрыв. Мы с ней могли общаться. Мы договорились, что она (доктор) мне позвонит, если что-то будет нужно, а я могу ей звонить.

Это направление уже лет 6 лежит у них дома. Оно не реализовано. Пациент адаптировался.

Там действительно все сложнее. Трудно просто эту диаду рассматривать. У меня была клиентом мама, когда она про тревогу говорила, а потом младший сын у меня был клиентом тоже. Его мне привели с «компьютерной зависимостью»: тоже тяжелейший недуг нашего времени. Мы про это говорили.

Я не пытаюсь эту работу выставить как какой-то эталон эффективности. Я просто говорю, как это было. Я думаю, если бы мне удалось в этом случае как-то более эффективно эту маму поддерживать (этот процесс проходил бы более плавно), наверное, так бы оно и не происходило.

Все-таки я могу сказать, что с этой мамой у меня были выстроены неплохие в конечном итоге отношения. Эта семья с психотиком, в которой мама позвонила мне и сама сказала: «Наверное, мы уже все получили. У нас все наладилось. Если что, я к вам обращусь». Вообще для человека с такими серьезными трудностями, может быть, это очень непростое решение.

Женский голос: Я правильно услышала, что это такая работа, когда поочередно с каждым членом семьи – с молодым человеком, с мамой…

Женский голос: С психиатром, которого хотели вовлечь тоже.

Женский голос: Либо это предписание все-таки на взаимодействие?

Сергей Медведев: Да, я про это не сказал. Это я говорю уже про отдаленные периоды. Приходили они ко мне вместе. Я им давал парадоксальные предписания, задания по взаимодействию. Именно это и привело к быстрому устранению симптомов. Я бы сказал, слишком быстрому.

Вообще у меня такое впечатление: парадокс – слишком быстро устраняет симптомы.

Женский голос: Его можно придерживать какое-то время. Потихонечку.

Женский голос: Сепарация-то произошла или нет? Или она перекинула ее – симптом на младшего пошел?

Сергей Медведев: В конечном итоге произошла.

Женский голос: Со старшим произошла? А с младшим?

Сергей Медведев: И с младшим тоже.

Женский голос: И с младшим тоже?

Сергей Медведев: Да.

Женский голос: Он тоже социализировался, отошел от мамы?

Сергей Медведев: Скажем так. Мы с ними… Да-да-да. Он учится в университете. По-прежнему пока живет с мамой. Живут они пока так же, но у каждого есть своя жизнь.

Женский голос: В случае очень видно, как медицинская терминология или представление о диагнозе может включаться и входить в контры с работой терапевтической. В этом смысле надо всегда ставить особую задачу, как эти вещи совмещать.

Вы на самом интересном месте, Сережа оборвались. Ваш психиатр, который услышал, что вы ничего не наблюдаете… Вы как-то ему этот симптом и то, над чем вы работаете, преподносили? Он как-то это услышит? Какой контакт у вас есть.

Я понимаю, что нам очень везет. Мы работаем с психиатрами, которые знают про семейную терапию. Можно с ними обсуждать вопрос, как диагноз будет встраиваться в ситуацию, в которой идет системная работа. Не разрушит ли он системную гипотезу. Здесь психиатр восприимчив оказался к вашей логике, или как вы с ним договорились?

Сергей Медведев: Я очень много работал в медицинских учреждениях. Я могу сказать, что это универсальное правило, которое касается даже не только психиатров. Конечно, важно разговаривать с людьми на их языке и не воспринимать их как…

Женский голос: Соперников.

Сергей Медведев: И как соперников, и как союзников. Это обстоятельства, роли, которые есть в этой системе отношений. Как правило, направление (особенно в большой психиатрии) пациента и семьи к психиатру – это, если пользоваться терминологией Мюррея Боуэна, реактивное направление. Направление происходит в результате явного или скрытого конфликта с клиентом или семьей.

«От осинки не родятся апельсинки». Все это как раз про то, что «ребенок болеет, но «вы на маму его посмотрите» и так далее. Как правило, ожидают потом, после того, как семья пришла… Смотрят, заглядывают в глаза и спрашивают: «Ну, как? Как вам эта мамочка? Что, вы с ней целый час беседовали? О… Вот это да…».

Очень важно специалиста поддержать. Медику необходимо предоставить обратную связь: не избыточную, но достаточную и позитивную. Обязательно в этой характеристике должна быть информация. Важно сказать: «Хорошая семья». Они же все у нас хорошие, правда? Это надо сказать: «Хорошая семья. Многое можно сделать (это очевидная информация, но ее нужно проговорить), помочь можно. Вас они очень уважают». Вот это очень важно.

Необходимо, чтобы специалист понял, что вы не конкурируете с ним, что о семье есть положительная информация. Это как раз то, что мы встречаем в замечательной книжке… Пример есть в книжке T. Ахола. Одна женщина другой: «Поговори с этим парикмахером, который не умеет общаться с женщинами. Я к нему больше вообще не пойду, если еще что-то такое будет». Помните, может быть, этот пример.

Потом они встречаются повторно. «Слушай, он как шелковый стал! Как ты его отбрила, что ты ему сказала?». Подруга отвечает: «Да вот к вам ходит моя подруга – она от вас без ума»…

Женский голос: Сережа, а есть возможность общаться с коллегами не как со специалистами все-таки?

Сергей Медведев: Нет.

Женский голос: Например, как-то с ними… Имеется в виду, что у них есть одна парадигма, у вас другая. Вы можете их сочетать.

Сергей Медведев: Для своей эффективности они должны иметь в голове конкретные линейные гипотезы, причинно-следственные связи…

Женский голос: Так ради Бога! А у меня какая-то другая связь. Я сталкивалась со случаями, когда психиатр способен понять, что ты мыслишь в какой-то другой парадигме. Это нормально.

Сергей Медведев: Прекрасно.

Женский голос: А вы не сталкивались с такими ситуациями? (Говорят вместе).

Сергей Медведев: Добрые удачные ситуации. Дай Бог. Скажем так, есть такой термин в психиатрии негативный. Можно сказать специалисту: «Вы психологизируете». Это обидно.

Женский голос: Понятно. Это мы догадываемся!

Сергей Медведев: Так вот психологизировать там не стоит. Если у него какая-то своя твердая позиция, что то-то, то-то и то-то. Большая психиатрия – государственная. У психиатра 30 историй болезни.

Женский голос: Сережа, вопрос в другом. Как он видит вас как коллегу? Он думает, вы делаете что?

Сергей Медведев: Между прочим, почему я говорю, что мы рассматриваем биологически и психологически ориентированных специалистов? Любой специалист, который испытывает трудности с пациентом, добросовестно исполняет свою роль, прежде всего, испытывает трудности взаимодействия. Психологические трудности, как правило.

Как он меня рассматривает? «Я к нему направляю человека. Мне становится легче».

Женский голос: Каким образом?

Сергей Медведев: Сейчас объясню. Когда я разговариваю с биологически ориентированными специалистами, я им говорю универсальную формулу. Например, я работал в больнице, в которой есть взрослые и детские общесоматические отделения. Неврология, хирургия, гинекология, ЛОР. В общем, весь спектр совершенно. Это больница медуниверситета.

Я по отделениям когда приходил и знакомился, то говорил: «Вы ко мне направляете пациента, когда понимаете, что он начинает вас грузить». Что такое «грузить»? Это значит, «лечишь-лечишь, а нам не лучше!».

Женский голос: Вызывает раздражение.

Сергей Медведев: Чувство вины, прежде всего, и агрессию. «Что тебе еще надо? Все назначил. Почему тебе не лучше?». Ему некогда разбираться с системными гипотезами, некогда исследовать взаимодействие и трансгенерационные процессы. Ему вообще не до этого. Ему этого не надо, что самое главное.

Что-то он про это знает. Ему нужно выполнить свою работу, а мне нужно выполнить работу свою. Понятно, что и мне моя позиция мешает задавать некоторые вопросы. Для того чтобы заполнить историю болезни, нужно задавать линейные вопросы, иногда закрытые вопросы. Они направлены на то, чтобы выявить какую-то симптоматику.

Психиатр, в принципе, работает как следователь. «Вы это слышите? Нет, не слышите. А вот здесь у нас написано, что вы говорили это. Что это означает?». Я не могу такие вещи спрашивать. И мне не надо это спрашивать! У меня своя работа, у него своя работа.

В чем плюс? Ко мне направляет, например, психиатр пациента с семьей. Ну, как направляет: «Поработайте с ним». Этот человек перестает его грузить. Конечно, он будет мне направлять еще. Специализация – данность нашего времени.

Женский голос: Он у него лечение продолжает?

Сергей Медведев: Да, конечно. Это то, что происходит. То, про что, собственно, миланцы пишут – рутинная психиатрия вместе с системной психотерапией.

Женский голос: Вы такие очень важные вещи сказали. Как правило, хорошая семья может многое сделать. Это когда другой специалист – коллега (неважно), смежный кто-то – заглядывает и сочувственно у тебя спрашивает: «Ну, как, ты живой после них (или живая)?».

Сергей Медведев: Да.

Женский голос: Они вас очень уважают.

Сергей Медведев: Да.

Женский голос: Семья, которая не уважает… Это неуважение… Что здесь можно заменить?

Сергей Медведев: Можно, чтобы это не диссонировало…

Женский голос: Они в контрах, в конфликте, а вас привлекают как кого-то третейского.

Женский голос: Чего-то я не поняла. Это в работе семья вас не уважает или что происходит?

Женский голос: Нет-нет.

Сергей Медведев: Нет, это то, что мы говорили…

Женский голос: В семье не уважают коллегу.

Женский голос: Психиатра?

Женский голос: Психиатра, смежного специалиста, который сочувственно интересуется.

Сергей Медведев: Конечно, мы не должны обманывать. Но мы говорим: «Может быть, у вас есть какие-то трудности?». Про эти трудности он сам скажет: «Как же вы с ними вообще могли разговаривать?». Мы скажем: «Да, конечно, что-то такое есть, но в целом как специалиста они вас очень уважают. Они к вам хорошо относятся».

Если получится это сказать, то скажем. Самое главное, что мы скажем: «Многое можно сделать. Я знаю, что делать». Нужно быть уверенным в своей позиции – и в общении со специалистами тоже. Это так.

Женский голос: Если вы говорите, что общение со специалистами отражает ситуацию взаимодействия в семье, с которой работаешь, тогда, конечно, возникают вопросы к такому способу взаимодействия со специалистами. (Смеется). Это все, что я могу сказать. (Говорят вместе).

Сергей Медведев: Не знаю, может, и воспроизводит. Кстати, это открытие для меня было, когда я представлял случай, с которым я работаю. Как раз перед тем, как вступить в Общество, я представлял случай. Мне Анна Яковлевна очень четко показала, что я воспроизвожу с психиатром те же самые треугольники, которые есть в семье у пациента. Тогда это для меня было открытием…

Женский голос: Так это же не есть наша цель.

Сергей Медведев: А это данность.

Женский голос: Нет, это задача, которая требует решения.

Сергей Медведев: Изоморфизм. Да.

Женский голос: Да ну, что вы, Сережа. Это задача, которая требует дальнейшего решения.

Сергей Медведев: Естественно.

Женский голос: А не просто показать, что вы находитесь в треугольнике и обрадоваться этому.

Сергей Медведев: Нет, подождите! Я рад тому, что знаю, что делать.

Женский голос: Ок.

Сергей Медведев: Это и у Боуэна написано. Если семья попадает к психотерапевту в результате реактивного направления, то…

Женский голос: Сережа, очень простая история. Вы сейчас описали нам взаимодействие с коллегой по принципу двойного послания, когда многое скрыто и вы не можете напрямую обсуждать информацию. Это довольно странный способ взаимодействия, согласитесь.

Сергей Медведев: А что скрыто?

Ничего не скрыто. Я отвечаю на те вопросы, которые мне задают. Я не могу сказать всего.

Женский голос: Почему?

Сергей Медведев: Я не могу объяснить всего, потому что у меня на это нет времени и желания. Надо говорить о том, о чем спрашивают. Разве нет?

Женский голос: Нет.

Сергей Медведев: Ну, как? Меня спрашивают, что с ними.

Женский голос: Вы отвечаете не то, о чем спрашивают, а вы говорите то, что отражает вашу позицию как профессионала. Это же не вопрос того, что вы ему читаете системную лекцию по системной терапии. Это просто вопрос о том, что вы ему свое видение ситуации описываете, а он вам свое.

Сергей Медведев: Совершенно верно.

Женский голос: Но в том, как вы это описали, возможно, что-то не до конца было услышано. Это не было слышно. Это весь мой комментарий.

Сергей Медведев: Дело в том, что…

Женский голос: Давайте не будем препираться, Сережа!

Сергей Медведев: Я не препираюсь.

Сергей Медведев: Если, например, я получил пациента от психиатра, от ЛОР-врача, от невролога, я ведь тоже в нюансы его терапии погружаюсь настолько, насколько мне это надо для лечения.

Женский голос: Очевидно, что здесь вопрос не в раскрытии нюансов, а в определении своего видения позиции профессиональной, своего видения симптома и его.

Сергей Медведев: Я честно говорю, что с семьей этой можно работать. Что направили справедливо, что многое можно сделать, что семья хорошая, что мы можем добиться результата, что они уважают специалиста. Я честно это говорю. Никакой фиги в кармане у меня нет в этом случае.

Я открыто говорю то, что я думаю! Но я говорю это тем языком, который… Например, мне очень много дает то, что я психиатр. Я с психиатром могу говорить на его языке.

Женский голос: Да, это другой разговор.

Сергей Медведев: Я знаю слова.

Я говорю с ним честно. Я думаю так! Я знаю, что если я, например, даю парадоксальное предписание какое-то, я тоже должен думать таким образом. Если я понял парадокс, значит, я понял, что в семье происходит. Я не могу над ними посмеиваться. Я действительно думаю так, и тогда оно работает.

Женский голос: Это отдельный разговор. Я сейчас не готова комментировать то, что вы сказали, потому что это займет отдельное время.

Сергей Медведев: Я ответил?

Женский голос: Да.

Сергей Медведев: Про общие все эти вещи я подробно не буду.

По поводу дабл-байнд сегодня говорилось. Это тоже очень важный этап в развитии и изучении семей больных шизофренией.

Я думаю, что большинство здесь присутствующих эту историю знает. Про то, что в свое время, открыв дабл-байнд (двойные послания или двойные связки – по-разному все это переводится), Грегори Бейтсон (Gregory Bateson) был близок к тому, чтобы назвать это идеологической причиной шизофрении. В дальнейшем, конечно, выяснилось, что это совсем не так.

Вообще шизофрения поводила за нос практически всех, кто бы к ней не приближался. Она всем показывала близкую развязку. Каждый человек был на пути к тому, что он сейчас совершит открытие. Потом все это растворялось как туман. С биологическими всеми концепциями, с генетическими, с психологическими. Людей, которые были буквально в двух шагах от решения, от развязки этой проблемы. Все те люди, которые ей занимались. Все абсолютизировали свои находки, и все потом себе набили шишки.

Женский голос: Что значит «к решению этой проблемы»?

Сергей Медведев: К пониманию того, что такое шизофрения.

Женский голос: Природа происхождения шизофрении.

Сергей Медведев: Природа шизофрении, происхождение шизофрении. Что это такое и откуда это берется.

Описывать дабл-байнд я не буду.

Женский голос: Интересный вопрос, нам как профессионалам страшно интересно, на сегодня какая-то концепция считается ориентирующей или наиболее приемлемой?

Сергей Медведев: Собственно, эта концепция в свое время внесла свою лепту в тенденцию обвинений семьи в развитии патологий. До сих пор мы от многих специалистов можем подобные вещи слышать.

Очень мне понравилось, как описывает смысл дабл-байнд Клу Маданес (Cloe Madanes) в своей книге «Стратегии психотерапии». Она говорит о том, что мать занимает по праву родителя главенствующее положение. Но ребенок также управляет матерью, вступая в коалицию с другим значимым членом семьи или путем симптоматического поведения.

Таким образом, формируются две конфликтные иерархические структуры. Родитель и ребенок одновременно находятся в главенствующем и подчиненном положении к друг другу. Это расширенный, системный взгляд на ситуацию. Получается, что другой способ… Понятно, что дабл-байнд – это про управление, про власть. Здесь получается так, что свою родительскую власть другим способом она просто утвердить не может.

По поводу того, насколько «дабл-байнды» распространены. Понятно, что все этим занимаются. Бытовые примеры дабл-байндов известны. Хотите, давайте приведем…

Понятно, что это не связано с шизофренией. Люди иногда «сводят друг друга с ума», такое бывает. Никакой шизофренией это не является.

«Дорогой, почему ты мне не купишь цветов по своей инициативе?» или «дорогая, почему ты никогда сама не предложишь мне заняться сексом?» и так далее. Понятно, что я сейчас говорю о здоровых людях, никакой шизофренией там и не пахнет. Но про власть, про управление, про стремление сблизиться, не доверяя друг другу.

Так же как генетическая природа шизофрении не доказана, так же как биологический субстрат шизофрении не найден, так же как маркеры шизофрении не выявлены, так и дабл-байнд не является причиной шизофрении. Я ответил на вопрос?

Женский голос: В каком-то смысле, конечно, ответили. Мне все-таки по-прежнему интересно, так тогда вы видите эффект, который описывает парадокс и контрпарадокс. Потому что я тоже согласна с тем, что видимо на сегодняшний день ни в коем случае нельзя считать, что коммуникационные ситуации могут генезис обеспечивать. За счет чего все-таки эффект обеспечивается в этой терапевтической работе? Во-вторых, что на сегодня считается лидирующей концепцией?

Женский голос: В начале Сергей все это сказал одним предложением. Ничего.

Сергей Медведев: Дело в том, что действительно сейчас (я немножко повторюсь) особенно технологически развитые страны (Америка, Германия вслед за Японией и Южной Кореей) говорят о том, что от диагноза «шизофрения» надо отказываться. В следующей классификации, скорее всего, он будет либо сильно редуцирован, либо отменен. Потому что тонкие нейробиологические исследования показывают неоднородность этих состояний.

Собственно, изначально говорилось о группе схизофрений. Потом это было объединено. Теперь говорят о том, что такое расширенное, собирательное понятие является уже несовременным.

Женский голос: Есть разные модели каких-то дифференцированных заболеваний, которые до этого объединялись словом «шизофрения»?

Сергей Медведев: Это даже нельзя назвать «заболеванием», потому что сейчас в психиатрии говорят о «расстройствах». Я говорю, что эта игра слов много имеет смыслов в отношении последствий принятия, установления этого диагноза. Получается, что эта неоднородная структура состояний психотических еще и объединяющаяся стигматизирующим термином – это ситуация устаревшая морально и не помогающая пациенту.

Есть противоречивые тенденции. В западных высокоразвитых странах говорят о том, чтобы этот диагноз убрать. Многие отечественные психиатры стремятся как раз вернуть нозологический подход. По видимому, удастся какие-то компромиссы найти, но к 2014-му году надо успеть их найти.

Речь идет еще и о том, что действующая классификация – МКБ-10, содержит некоторые компромиссные варианты как, например, неврастению. Она осталась в МКБ-10, хотя диагноз несовременный.

Там указано, что неврастения сохранена в классификации, потому что многие специалисты продолжают этот диагноз ставить. Я боюсь, что с шизофренией будет так же. Понимаете, какова тогда будет статистика в России и за рубежом по шизофрении.

Женский голос: К чему редуцируется симптоматика шизофрении? Традиционный диагноз к чему редуцируется? Вы сказали, в развитых странах будет какая-то другая.

Сергей Медведев: В Японии и Южной Корее он отменен. Там применяется термин, который можно перевести как «расстройство личностной интеграции».

По поводу того, что будет в западных странах, есть несколько вариантов, и все они дискутируются, обсуждаются, и говорить об этом сейчас, наверное, преждевременно.

Все-таки важно помнить, что тенденция к тому, чтобы от этого термина избавляться, сохраняется. По сути, такой термин как «эндогенное расстройство» уже не присутствует в классификации. Многие эндогенное расстройство выдвигают как синоним термина «функциональное расстройство».

По сути, мы шизофрению ставим исключительно по клиническим проявлениям: и шкалы клинические, и… Генетические и нейробиологические исследования не являются чем-то таким, что позволяет верифицировать диагноз. Понятно, например, что если есть транслокация с одной хромосомы на другую, то будет синдром Дауна.

Женский голос: Такой нейробиологической картины для того, что мы называем шизофренией, мы сегодня указать не можем?

Сергей Медведев: Ее нет. Она предположительно кодируется целым набором генов, которые должны еще совпасть, и только при определенных условиях, каких-то специфических стрессовых условиях, будет развиваться именно такой психоз.

Женский голос: Тем не менее, есть такие утверждения?

Сергей Медведев: Есть такие утверждения, но вы понимаете, что вероятность тут приближается к «пальцем в небо».

Мы обследовали человека, мы не нашли никаких органических причин психотического расстройства, нет интоксикации – мы говорим: «Да, это, скорее всего, шизофрения». Так мы ставим диагноз каких-то функциональных расстройств. Например, невротических.

Тут вспоминается как раз, что Боуэн (Bowen) относил шизофрению, неврозы просто к разным…

Женский голос: Снижениям уровня дифференциации.

Сергей Медведев: К разным уровням выраженности одного и того же процесса.

Женский голос: Что тогда с этиологией происходит? Все-таки откуда? Чисто функциональные расстройства, которые опять возвращают нас к возможностям гораздо более широким психотерапевтическим. Правильно я понимаю?

Сергей Медведев: Они уже есть. Уже есть эти возможности. Причем, что интересно (я уже говорил сегодня про ремиссии, про современное понимание ремиссии при шизофрении), сейчас раздаются такие голоса, например, что нам нужна еще и собственная отечественная классификация ремиссий.

Когда на конференции я это услышал, я задавал докладчику вопрос по поводу того, что он думает о классификации ремиссий, которая уже есть. Это Давосская зимняя сессия 2006-го года, постоянно действующего семинары по шизофрении.

Оказалось, что… Он много говорил о том, чего не хватает в этой классификации. Но еще плюс ко всему в конце он сказал, что уровень такой не достижим зачастую.

Представьте себе, что международная классификация, которой пользуются психиатры всего мира, диагностирует уровень недостижимых ремиссий. Может такое быть? Или, может быть, это недостижимо только в России? С чем это связано? Мы возвращаемся к началу нашего разговора о том, что психически больные, пациенты получают исключительно лекарственную помощь.

Между прочим, это ситуация уникальная. В Советском Союзе этого не было. В Советском Союзе существовала органично сочетаемая с советской действительностью система лечебно-трудовых мастерских. Понятно, что сейчас реставрировать их не имеет никакого смысла, но тогда это было очень неплохо.

Почему? Потому что пациент от бесплатного труда внутри больницы переходил к бесплатному труду, условно говоря, вне больницы. Точно так же как он внутри больницы мог клеить какие-то конверты, точить какие-то детали, которые не были востребованы, так же он мог выйти и потом шить обувь, которую никто не покупает.

Это, в общем, было вполне нормально и его хорошо готовило к выходу из стационара. В настоящий момент и это уже отсутствует, потому что это дорого, безусловно – лечебно-трудовые мастерские. Фактически получается, что наши пациенты получают исключительно медикаментозную помощь.

Как раз про устройство психиатрических стационаров я тоже, может быть, сказал бы. Я тут как раз такой тезис и выдвигал по поводу взаимодействия, что линейные модели приводят к попыткам необоснованного расширения компетенции и заочной конкуренции специалистов. Необходимо, чтобы они контактировали. Конкуренция эта воспроизводит то, что происходит в семье пациента.

Можно сказать, что в результате психотерапевтической работы с семьями пациентов с диагнозом «шизофрения» (это с параноидной шизофренией пациенты были) на фоне продолжающейся медикаментозной помощи поддерживающей. В течение года мы их наблюдали. Было отмечено возрастание уровня социальной компетенции, которая определялась так называемым социальным коэффициентом.

Он выражает соотношение социального возраста и хронологического (социальный возраст – сумма социальных навыков, которые освоены пациентом и соотнесены со стандартными возрастными показателями). Было отмечено возрастание более чем на 31%.

У пациентов, которые не участвовали в психотерапии, а получали только рутинную психиатрическую помощь и рациональную психотерапию у психиатров, социальная компетенция снизилась. Причем не за счет того, что они как-то социально дезадаптировались дополнительно. А за счет того, что хронологический возраст прибавлялся, а социальная компетенция нет. Получалось, что у них показатель снижался.

По поводу системного взаимодействия помогающих специалистов мы немножко сказали. Очень хорошо это описано в модели Оудсхорна.

Каждый занимается своим делом на своем уровне – с этой моделью вы, конечно, знакомы.

Я не знаю, имеет ли смысл сейчас говорить про синергетику. Я помню, как-то рассказывал про нее.

Женский голос: Не знаю, Сергей. Возможно, не все знают.

Сергей Медведев: Мы к этому потом еще вернемся, потому что это может показаться чем-то отвлеченным. Продолжаем ту тему, что система семьи и система помогающей службы, исходя из потребностей и задач, изоморфны и сопоставимы.

По сути, функциональная подсистема взрослых членов семьи, супругов, стабилизируется общими целями и интересами, а дисфункциональная, как мы с вами знаем, проблемами и детьми. Психиатрическая служба организуется и стабилизируется наличием беспомощного объекта заботы – пациента. Так ведь?

Г.Л.: Не всегда. Иногда, например, хобби или любовница стабилизируют семейную ситуацию.

Сергей Медведев: Подождите, подождите. Нет. Проблемы, дети, измены – все стабилизирует. Но это дисфункциональные стабилизаторы. Или нет?

Женский голос: Я только добавила, что дисфункциональные стабилизаторы бывают разными. Сергей, у вас звучит так, как будто только дети бывают стабилизаторами дисфункциональными.

Сергей Медведев: Почитайте: проблемы и дети. Нет?

Женский голос: Это не то, что я сказала.

Сергей Медведев: Как справедливо Гражина заметила, действительно, это и проблемы, и дети, и измены и так далее. Но я все-таки выбрал те факторы стабилизирующие, которые сопоставимы. Насчет измены и психиатрии – мне сейчас трудно это в голове уместить. Но вообще-то, если честно, то, конечно, возможно.

У меня была ситуация, когда позвонил психотерапевт на мобильный телефон и сказал: «К вам ходит моя пациентка». У него был такой тон, что вроде бы он предлагал мне встретиться на рыцарском турнире, наверное, если он собьет меня копьем, то с этой пациенткой будет работать он. Я ему сказал, что вообще такое бывает. Нормализацию стал применять, сказал что у меня многие ходят еще куда-то и ничего.

Психиатрическая служба организуется и стабилизируется наличием беспомощного объекта заботы – пациента. Понятно, что если нет пациентов, то трудно сказать, зачем она вообще нужна.

Это касается любой помогающей службы. Единственно только разница в чем? В том, что дальше с ними происходит. Оставаться функциональной психиатрическая служба может при регулярном поступлении новых объектов заботы и успешно проходящих реабилитацию сепарирующихся от системы психиатрической помощи. Они пришли туда и ушли. Как дети в семье: родились, выросли и ушли.

Когда пациентов нет – это проблема. Решается она по-разному.

В традиционной, как ее на западе называют, викторианской психиатрической службе, которая близка к структуре традиционной многодетной патриархальной семьи, есть определенные закономерности.

Кстати, психиатры, которые работают в стационаре, вам подтвердят. Там эти «вращающиеся двери» так называемые (это метафора), пациенты возвращаются. Очень часто там такой «клуб по интересам». Пациенты, которые годами там лежат и приходят.

У меня, например, был один пациент. Он требовал, чтобы его положили в стационар. Он ходил к районному психиатру, он приходил прямо в психиатрический стационар и требовал: «Положите меня! Положите!»

Реплики из зала: Что это значит? Почему? Сепарировался. Некуда больше…

Сергей Медведев: Когда ему все-таки выписывали направление (он всех доставал), он собирал сумку, брал гитару и туда шел. Здоровенный мужик…

Женский голос: Пионерлагерь.

Сергей Медведев: Ему что-то 24 года было или 22. Он там адаптирован, он носит еду, помогает.

Женский голос: Он там более функционален был, чем в социуме.

Женский голос: Что мешало ему в социуме-то приобрести…

Сергей Медведев: Дома у него во время психоза были социально опасные действия, он был принудчиком, и так далее. Когда мама уходила на работу, она его запирала на ключ, и он в двухкомнатной квартире дожидался, пока мама не вернется. Чтобы ничего не случилось. Понятно, что в стационаре он выходил на улицу, был востребован, там знакомые люди. Клуб по интересам…

Больница, психиатрия воспроизводит (особенно викторианская психиатрическая больница) условия как раз семьи больного шизофрении. Получается, что именно традиционная, как ее называют, викторианская психиатрическая больница близка по структуре к традиционной многодетной патриархальной семье.

Я привожу такие сопоставления.

​ В патриархальной семье имеет место неравенство по полу и возрасту – в викторианской психиатрии разделение пациентов по полу. Женские и мужские отделения.

​ В патриархальной семье имеет место подчинение каждого члена семьи воле патриарха – в викторианской психиатрии контроль поведения, ограничение свободы, меры стеснения.

​ Жесткая нормативность имеет место, как в патриархальной семье, так и в викторианской психиатрии.

​ В патриархальной семье имеет иерархия структуры – в викторианской психиатрии это патерналистская модель общения врача и пациента.

Современные принципы организации психиатрической помощи.

Вы знаете, на Западе прошла деинституционализация психиатрической службы, там многое уже происходит совсем по-другому.

Там, по сути, клиент – это получатель услуг. Там памятка для пациента (немецкую я читал): если вы не можете встретиться с врачом, если он говорит непонятными терминами, если вы не понимаете, что происходит, значит нужно делать то-то и то-то. «Нельзя мириться с плохим обслуживанием». Так там написано. Это для родственников, для пациентов. У них это обслуживание.

Современные принципы организации психиатрической помощи приближаются к современному формату семейных отношений. Сопоставляем.

В современных принципах организации семьи равенство полов – в современной психиатрии возможность общения пациентов разного пола.

В современной семье персональная свобода и ответственность каждого члена семьи – в современной психиатрии увеличение доли амбулаторных форм помощи и активной позиции пациента.

В современных принципах организации семьи предоставление возможности самореализации – в современной психиатрии поощрение спонтанности и предоставление возможности самореализации.

Партнерская модель отношений, как в современных семейных отношениях, так и в современной психиатрии.

О.Ч.: Помогают самореализовываться или просто разрешают?

Сергей Медведев: Помогают.

Викторианская психиатрия тяготела к конкуренции с семьей, как я уже говорил. В настоящее время помогающая служба стремится к актуализации ресурсов семейной системы, отказавшись от попыток изменения как клиента, так и его семьи.

Немецкий автор Швайцер (Schweitzer) различает объективные «клиент нуждается в этом» и субъективные «клиент этого хочет» потребности клиента. По его мнению, психиатрические учреждения, организованные лишь по принципу «клиент нуждается», в долгосрочной перспективе приводят больных к гиперопеке и зависимости от учреждений. Предлагается в большей степени ориентироваться на субъективные потребности клиентов, что дает им большую возможность развития собственной активности и спонтанности.

По сути, это соответствует и современному уровню развития психофармакотерапии. Современные препараты (как это считается, как это отмечают исследователи) обладают антинегативным эффектом. Негативные симптомы редуцируются. Пациенты становятся более активными, более спонтанными, они способны больше влиять на собственную жизнь.

Получается, что если такой препарат применяется в рамках викторианской психиатрической больницы, та активность и спонтанность, которая у пациента проявляется, мешают ему адаптироваться. В закрытых учреждениях, где активность и спонтанность создает неприятности персоналу и тревогу у врачей, эти проявления дезадаптирует пациента в рамках закрытого психиатрического учреждения.

Х.В.: Поэтому в России галоперидол любят.

Сергей Медведев: Галоперидол лучше гораздо, конечно. Он больше соответствует.

Викторианской психиатрии больше соответствует даже не галоперидол. Даже аминазин – это уже… Аминазин, между прочим – это середина XX века. Это новое слово.

По сути, эра нейролептиков и системная психотерапия – ровесники. Это новые методы. Викторианской системе соответствуют более старые методы. Меры стеснения, влажные обертывания, побои, молитвы.

О.Ч.: При шизофрении, биохимия же сбивается? Она какая-то другая, при галлюцинациях, видениях?

Сергей Медведев: Это так называемая дофаминэргическая, дофаминовая гипотеза. Изменяется обмен медиаторов, в частности, дофамина и функционирование рецепторов дофаминэргических. Но сказать, что это опять же специфические изменения, нельзя.

В основном подтверждается дофаминовая гипотеза тем, что эффективны нейролептики, которые влияют на дофаминэргические структуры. В основном этим. Но сказать, что изменение обмена дофамина есть именно специфическое для шизофрении и это может стать основанием для диагностики…

Например, как мы по динамике уровня сахара в крови можем определить заболевание (взять сахарную кривую) и поставить диагноз «сахарный диабет». Этого не достаточно, но по крайней мере при определенных цифрах сахара мы уже диагностируем нарушение сахарного обмена.

О.Ч.: А здесь, может быть, непонятно, что мерить?

Сергей Медведев: Нет, дофамин есть у каждого человека.

О.Ч.: Может, что-то другое надо.

Сергей Медведев: Да. Этого не достаточно.

Женский голос: Классическая диагностика психологических нарушений мышления… работает?

Сергей Медведев: Вот я и говорю: клинические признаки.

Женский голос: Это есть?

Сергей Медведев: Это и есть. Это и есть в основном.

Да, есть специфические симптомы, есть критерии, которыми обозначается это состояние, критерии, по которым можно выставить этот диагноз. В классификации МКБ-10 это есть.

Этот диагноз должен ставить врач-психиатр, он должен констатировать эти симптомы. Причем устанавливает это не один врач, это, как правило, врачебный консилиум. Более того, по DSM (американской классификации) симптомы должны сохраняться в течение шести месяцев, по МКБ-10 один месяц.

Это как раз то, что редко соблюдается. Потому что когда есть острое состояние, психомоторное возбуждение и так далее, зачастую, лечение и диагностика немножко идут впереди. Этот месяц – его выстраивают по анамнезу.

Х.В.: Что сейчас в России на данный момент… Как вообще снимается диагноз «шизофрения»? Он пока существует в текущей классификации и…

Сергей Медведев: На практике можно сказать, что он снимается редко или даже почти никогда.

Х.В.: Это очень сложно добиться пациенту?

Сергей Медведев: Да, это очень сложно.

У меня был пациент, который хорошо адаптировался, собрался жениться. Он пошел к психиатрам, у которых наблюдался – ему отказали в том, чтобы сообщить его диагноз. Он пошел к другим психиатрам, они ему сказали: «Слушай, ты адаптирован, ты работаешь, ты собрался жениться, значит у тебя не было никакой шизофрении». Было у него или не было? Было! Почему нет? Просто такой взгляд у нас на это негативный.

Х.В.: Я про формальную сторону скорее спрашивал.

Женский голос: Оно было и прошло? Или такая долгая ремиссия?

Сергей Медведев: Если мы это рассматриваем как заболевание, то мы, скорее всего, любое улучшение (даже длительное и стабильное) будем рассматривать как ремиссию. В основном это именно так.

Женский голос: Длительность ремиссии какова? Какие границы? От нуля до бесконечности?

Сергей Медведев: Да, до бесконечности.

Женский голос: Если человек большую часть жизни после этого функционирует нормально, это просто ремиссия.

Сергей Медведев: Да. Я знаю массу таких случаев, когда человек поступал с психозом, ему ставили диагноз, потом он больше никогда не обращался.

Я вам скажу более того, есть так называемый эксперимент Розенхана, если не ошибаюсь. Может быть, вы слышали про это.

Женский голос: Есть острые состояния и хронические, так получается?

Сергей Медведев: Если говорить про заболевание, то оно хроническое. Шизофрения – это хроническое прогредиентное психическое заболевание. С различными типами течения. Это мнение нозологической психиатрии.

Женский голос: Доказать (например, отсудить каким-то образом) неправильную постановку диагноза постфактум можно? Например, мы говорим, что это не ремиссия, а неправильная постановка диагноза. Невозможно?

Сергей Медведев: Как вы это сделаете? Стоит диагноз, он обоснован. Как вы это будете оспаривать? Выставляется он прежде всего по клиническим проявлениям.

Женский голос: Ограничения какие-то накладывает этот диагноз? Может, я глупый вопрос задаю – не знаю, не сталкивалась. Есть ли какие-то социальные ограничения, противопоказания для этого человека, который имеет где-то в анамнезе диагноз «шизофрения»?

Женский голос: Есть, конечно.

Сергей Медведев: Точно он не попадет ни в какие силовые структуры.

Женский голос: В армию, понятно, не пойдет мальчик.

Сергей Медведев: Могут быть ограничения в плане управления транспортом и владения оружием.

Женский голос: Ребенка нельзя принять в семью. Усыновить.

Женский голос: Например, человек лечится в психиатрической больнице от шизофрении, потом выписывается. У него ремиссия идет, предположим, год, два, три и так далее. Он учится на права. У нас на права справки никто не получает у психиатров здесь и сейчас в данный момент. Кто вообще узнает, что у него шизофрения, кроме…

Женский голос: По-моему, сейчас ввели такое, что надо брать справочку сейчас.

Женский голос: Это еще не ввели, это собираются вводить.

Мужской голос: Он ее купит благополучно.

Сергей Медведев: На практике я знаю, что мои пациенты, которые адаптировались, снимали инвалидность, потом получали эти самые справки…

Женский голос: Их снимали с учета просто оттуда.

Сергей Медведев: Я не знаю, как они получали эти справки. Там нет единой компьютерной базы, наверное, потому что они приходили, и справки им давали.

Женский голос: Я могу сказать, как это делается. Когда вы попадаете в психиатрическую больницу, там лежите, по выписке остается одна выписка из истории болезни. Она пишется в двух экземплярах. Одна остается в больнице, вторая направляется по месту жительства в обязательном порядке, по месту вашей регистрации.

В течение недели вы должны… Это если не изменилось ничего в последнее время, но сомневаюсь. В течение недели вы должны явиться (соответственно, она уже лежит, на вас завели карточку) за дальнейшими рекомендациями районного психиатра.

Сейчас вы можете не приходить – никто не отслеживает. Раньше когда-то это все наблюдалось. Соответственно, карточка есть, она заведена. Приходите вы или нет – это никого не волнует.

Женский голос: Короче говоря, есть определенные ограничения социальные при этом диагнозе.

Сергей Медведев: Действительно, ограничения есть. Они до сих пор существуют. Во многом они могут быть оправданы. Но важно помнить, что некоторая неопределенность, которая существует, она все равно имеет место. Конечно, важно, чтобы до владения оружием и управления транспортом допускались здоровые люди. Это правда.

Я думаю, каждый раз это все должно быть индивидуально оценено, в том числе и при выдаче подобной справки. По крайней мере, я очень рад, что пациенты, которые эти справки получали (не для владения оружием, а для того, чтобы устраиваться в какие-то фирмы, где это требуется, какие-то с международным участием и так далее), я очень рад, что они эти справки получали.

Мужской голос: Легально?

Сергей Медведев: Да, приходили и получали.

Женский голос: С этой же справкой и за оружием.

Сергей Медведев: Какие я вижу пути развития психиатрической службы?

Это ориентация помощи на субъективную удовлетворенность пациента и его семьи.

Это бо`льшая проницаемость внешних границ, что важнее всего. Потому что как я уже сказал, викторианская психиатрия подобна патриархальной семье. Она входит в диссонанс с социальной реальностью, границы системы закрываются, и там нарастает энтропия. Вот в чем дело, от чего все это происходит.

Вся эта жестокость и злоупотребления связаны не с тем, что там какие-то особенные жестокие люди. Она связана с тем, что иначе просто не получается. Это системно обусловлено.

Необходимо выстраивание горизонтальных механизмов саморегуляции. Чтобы те случаи, когда какая-то конфронтация с пациентом имеет место, недобросовестное выполнение своих обязанностей, жестокое обращение (особенно в детской психиатрии), чтобы в этих случаях были механизмы саморегуляции среди сообщества. Никакая полиция в этом не разберется. Там черт ногу сломит.

Если сами специалисты могут обращаться в этические комитеты и добиваться того, чтобы в тех случаях, когда имеет место злоупотребление положением или жестокое обращение с пациентом, с ребенком, если в этих случаях психиатры могут (и психотерапевты, психологи) обращаться в этическую комиссию и это расследовать. Может быть, даже на какое-то время отстранять от практики такого специалиста, но направлять его на супервизию, чтобы он получил там помощь и справился со своими трудностями. Мы добьемся того, что психиатрия станет действительно помогающей службой!

Конец записи