Принципы клинико-психологического анализа нарушений психики

Эти принципы сформулированы Выготским. 

Первый принцип: Высшие психические функции формируются прижизненно, они социально детерминированы, по своему строению знаково-символические, опосредствованные и по своему функционированию произвольные

С точки зрения отечественной психологии, неважно, нормальная или аномальная перед нами функция. Она всегда подчиняется принципу № 1. Другими словами, мы стоим на той позиции, что в патологии нет ничего такого, чего нет в норме. Согласно Выготскому, психика в болезни работает по тем же законам, что и в норме. Но из-за поломанных условий, эти законы приводят в иному результату. 

Возьмем два расстройства, которые относятся к максимально продуктивным симптомам: бред и галлюцинации. Если мыслить как Выготский, то это означает, что и в галлюцинозе и в бреду мы обнаружим те же характеристики ВПФ, что и в норме. У детей невозможен бред, так как несформирована система формально-логических операций. Он может фантазировать. А у взрослого бред выстроен по всем законам формальной логики. Получается, что основе взрослого бреда лежит развитие просто мышления. Фабула бреда берется из социальной ситуации развития. Если бы не было в социальной структуре любви, преследования, манипулятивного воздействия, то не было бы бреда воздействия, ревности, любви, преследования и тп. Все фабулы бреда являются социально детерминированными. И об этом говорит смена эпох разного бреда. 

Например, не было в 90е бреда преследования. Зато было много бреда экстрасенсорного воздействия. Потом, закончилась эта социальная ситуация и можно было студентам показывать разные фабулы бреда. Сейчас - бред дизморфофобии. 

Эпохи разных фабул бреда связаны с социальной информацией. 

Желание много сделать себе операций связано с самоотвержением. Потому что не выполняется главное условие «любить себя». 

Бред и галлюцинации это не только психическое состояние. Это поведение в логике этого психического состояния. И конечно, галлюцинации могут быть в варианте повреждения мозга из-за высокой температуры. 

80-90е годы - потеря стабильности. И огромное количество угроз. И бум экстрасенсорных практик был связан с мотивацией населения получить влияние на жизнь. И все ушло в бред :) 

Мы можем обнаружить механизмы нормальной психики как механизмы галлюциноза. Галлюцинация это возникновение образа без объекта. Кажется, что в норме мы воспринимаем всегда объект. Значит, галлюцинация, по этому определению, совсем не то же самое, что и восприятие в норме. В рамках мышления Выготского, мы должны обнаружить восприятие как нормальное и как подоплеку галлюциноза. 

Бехтерев пытался экспериментально доказать, что в галлюцинациях есть объект. (Сусанна Рубинштейн повторила опыт). Среди алкоголиков выбирал тех, у кого были галлюцинозы и сажал их в затемненную комнату, где его ассистент начинал воспроизводить довольно неопределенные звуки. Бехтерев наблюдал, что его пациенты с галлюцинозом, внимательно слушая эти звуки, начинали усиленно галлюцинировать. Рубинштейн в институте Ганнушкина также экспериментировала с пациентами с разным по происхождению и вылеченным галлюцинозом. С магнитофонной ленты лились разные звуки - максимально неопределенные и более или менее понятные (тиканье часов, звон колокольчика). Рубинштейн обнаружила, что даже при подлеченном галлюцинозе, галлюцинации возвращаются. И это означает, что психика готова вернуться в галлюциноз практически в любой момент и возвращает его туда восприятие, - для того, чтобы был галлюциноз, нужно активное восприятие. Получается, что деятельность активного прислушивания, которая в норме нам обеспечивает точность восприятия, в норме нам может обеспечивать галлюциноз. 

Второе, если смотреть на галлюциноз как на психическую деятельность, мы обнаружим, что фабулы галлюциноза не случайны. Например, у алкоголиков, галлюциноз всегда имеет драматургию отношений с чем-то страшным. У пациентов, с реактивным галлюцинозом (после психотравмы), в нем как правило звучит сама психотравма. 

Например, бывший пожарник, которого обследовала Рубинштейн. Когда был шелест бумаги, он начинал галлюцинировать и говорил, что сейчас рушатся балки, которые сейчас задавят. 

С этой точки зрения, у слепых от рождения не может быть зрительных галлюцинаций. Потому что для того, чтобы возникло психопатологическое явление, нужно чтобы до того, было психологическое явление. А вот у слабовидящих - могут. И сильнее, чем у хорошо видящих, так как сильнее всматривание, из-за того, что слабое видение, он еще больше психической активности направляет в этот зрительный анализатор. 

Для того, чтобы возникло такое расстройство, как бред и галлюцинация, мозг должен быть очень активен. Нейролептики гасят активность. Общая психическая активность угасает и вместе с ней уходит бред. Поэтому, старые нейролептики (аменазин) гасят всю психическую активность и вместе с ней - гаснет вся психопатология. 

Для того, чтобы возник галлюциноз - необходима тревога. Что делал Бехтерев и Рубинштейн? Создавали атмосферу неопределенности. Наша психика всегда любую неопределенность переживает как тревогу. 

Другими словами, внутри любого патологического явления, нужно найти нормальные механизмы. Для того, чтобы правильно смоделировав их, уменьшить патологическое явление. Для этого, нам нужен анализ нормальных факторов, лежащих в основе патологических явлений. 

Именно поэтому, анализируя характер активности галлюциноза и активности бреда, можно сделать прогноз. Чем логичнее структура бреда, тем лучше прогноз. Когда бред уже парафренный, это означает, что распалось само мышление. 

Психолог не отвечает на вопрос: «Почему человек болеет?». Это очень узкое направление, хотя и очень хочется ответить на основе понимания психики, что связь между болезнью и психикой закономерна и существует. Но на сегодняшний день, психологические задачи и в области практики и в области науки пока не способны однозначно ответить на этот вопрос. Всякая физическая и психическая болезнь рассматривается как мультифакторная и психологический фактор - маленький кусок из всего набора причин. Но на что мы можем отвечать? Мы отвечаем на вопрос: «Как работает психика в условиях болезни?»

Это значит, что психика остается социальной, опосредованной, стремится к произвольному управлению всем, что происходит в ее поле контроля. 

Внутри патологии работают законы нормальной психики. Но получается искаженный результат. 

Второй принцип: Дефект не является регрессом

Психическая болезнь создает новую картину и новую структуру функционирования психики. Это не регресс, а новое образование. Этот принцип сформулировал Выготский и формулируя этот принцип он оспаривал точку зрения психоанализа и психиатрии, так как психоанализ рассматривал психическое заболевание как ведущее к регрессу. 

Условно можно представить психическое заболевание как некий стадиальный путь к регрессу и если была бы верна идея психоанализа (например, регресс к оральной стадии в психозе). Выготский говорит, что нет регресса. Есть новая конструкция. 

Если бы действительно существовала закономерность регресса, то всякий больной по ходу болезни все больше должен напоминать ребенка. Есть такие заболевания. 

Например, лобный синдром (нарушение лобных долей мозга): и правая и левая лобные доли оказываются нарушенными и больной по своему рисунку поведения напоминает ребенка. У него есть «откликаемость», - термин Курта Левина, когда человека ведут стимулы поля (пролетела ворона - повернул туда голову). И поведение перестает быть целенаправленным. В принципе, похоже внешне, но ничего общего не имеет. Как только мы ребенку дали игровую деятельность, он абсолютно целенаправленный. Речь идет о том, что при внешнем сходстве, структура деятельности и структура поведения абсолютно разная. 

Другой пример: старики. Похожи на детей? Похожи. Сенильная старческая деменция: действительно старики отвлекаемые, мышление снижено, они становятся наивными, в каком-то смысле необразованными, невнимательными и беспамятными и в этом похожи на детей в доучебной деятельности. Если бы выполнялся закон регресса, то старики должны были бы все утерять, что они наработали за жизнь. Но полной утери навыков нет. Если бы был закон регресса, то люди должны были бы потерять самые сложные навыки, а потом - самые ранние. Но при сенильной деменции такого не существует. Глубоко сенильный и дементный старик, сидит на приеме у врача. В это время открывается дверь и входит заведующая отделением. Наш старик ее не помнит, так как его деменция обесточила его память. Но при этом он встает, когда в кабинет заходит женщина. И это навык взрослости. 

Другой вариант примера: сохранение поздних навыков на фоне глубокой деменции. Старушка, которая не помнит ни своего имени ни откуда она. Есть полная утеря контакта с реальностью. При этом, когда перед ней поставили печатную машинку, она тут же начала печатать. И это целостный профессиональный навык, приобретенный во взрослом возрасте. 

Посмотрим на функцию опосредствование (произвольность - опосредствование - социальность). Опосредствование - использование знаково-символических средств. Огромное количество психических функций не только не теряют опоры на опосредованность, но и усиливают на не опору. 

Непрерывные перепроверки в старческом возрасте - неадекватное усиление произвольного контроля. И мы наблюдаем его и при неврозах и при психозах. 

Контроль это наша естественная, обученная реакция на тревогу. Невозможность контролировать пилота самолета и доводит до панической атаки. А если пережили страх потери объекта привязанности? Например, забыли закрыть машину. И потом будем контролировать. 

Там, где есть тревожность есть формы неуправляемого контроля. 

Нет регресса. Наоборот, есть патологический прогресс опосредствования. 

Например, есть злокачественная эпилепсия, которая очень сильно меняет психику. Это форма болезни мозга, вследствие которой меняется вся структура психики. Если такому больному с эпилепсией дать методику «Пиктограмма», то мы обнаруживаем любопытную сцену того, как он выполняет пиктограмму. Он детализирует ее. Долго сидит и размышляет, прежде чем нарисовать, например, «тяжелую работу». Он будет детализировать ее как только возможно. И потом забудет, что он рисовал. При рисовании этого рисунка происходит сдвиг мотива на цель. Вместо того, чтобы что-то нацарапать и запомнить, он уходит в рисунок как в деятельность. А запоминание уходит на периферию. Патология памяти здесь связана не с тем, что опосредствование исчезло. А с тем, что оно заострено. 

Принцип 3: Любая психическая болезнь создает новую картину психики

Какая это картина психики? Выготский эту картину психики называл «структурой дефекта». Есть часть психики, в которой наблюдаются нарушения - «патос». Есть сохранная часть психики. И есть часть психики, которая активно борется с нарушением - компенсация. Любая болезнь является барьером, который здоровая часть психики пытается преодолеть. Сама эта компенсация может идти как со знаком «+». 

Например, неважно в следствие каких причин, моя голова не держит весь ход событий. Я записываю в ежедневник. И ежедневник это компенсация удержания в памяти. 

Наша жизнь полна компенсаций и хорошими компенсациями полна здоровая жизнь. За счет них мы становимся активными и неэнергозатратными. Дефицит хороших компенсаций приводит к тому, что на первый план выходит патос. 

Например, если я не буду пользоваться ежедневником, то я обязательно буду тревожным, неуверенным и в комплексах. 

Большая часть нас ищет компенсацию в виде учебной деятельности. 

Но есть компенсации со знаком «-». Это агрессия ребенка со сниженным интеллектом. Действительно, слабоумные дети могут быть агрессивными. Есть два момента: если слабоумие связано с патологией подкорковых структур, то агрессия является первичной. Но очень часто она является компенсацией изгойского положения ребенка, когда будучи слабоумным, но сильным, он будет доказывать уважение к себе кулаками. Мы можем видеть очень часто, что агрессивные люди гиперкомпенсируют какие-то свои комплексы. 

Домашнее насилие это часть гиперкомпенсаторной в отношении комплексов агрессии. Поколачивают детей потому что этот ребенок своими несовершенствами наносит нарциссическую рану перфекционной маме или перфекционному папе (не те дневники показывает). Папа думал, что это будет его нарциссическое расширение, а он не с такими грандиозными расширениями. И сам сын является знаком несостоятельности нарциссизма папы. Нарциссическую рану надо как-то закрыть. 

В патологии все те же гиперкомпенсации что и в норме. 

Например, почему мы так много едим? Причем, в зависимости от возраста, что гиперкомпенсирует обжора? Если мы говорим о стариках, то идет гиперкомпенсация пустоты и дефицита каких-то чувств. Потому что если начинает разворачиваться вариант старческого слабоумного процесса, то возникает ощущение пустоты внутри. А были старики, которые гиперкомпенсировали голодное детство. Они держали «сухари под матрасом» после Второй Мировой войны. 

Есть комплекс витального страха за жизнь, который приводит к такого рода обжорству. 

Если взять молодой возраст, то еда это гиперкомпенсация дефицита удовольствия. (- «Где всегда есть свет?» - «В холодильнике!» :))

При психических болезнях тоже. Например, высокая нарциссическая самооценка с павлиньими формами поведения. Мы обязательно за демонстративной самооценкой обнаружим уязвленное маленькое «Я» недолюбленной девочки, маленького брошенного ребенка, недооцененного мальчика, - чаще всего за гиперкомпенсациями мы будем обнаруживать детские проблемы. 

Если мы смотрим на психику любого больного человека, неважно, психотик он или невротик, психолог в отличие от психиатра (который смотрит на «патос») смотрит на то, что сохранно и что может рассматриваться со знаком «+» в компенсациях и что может рассматриваться как дезадаптирующие формы, со знаком «-». 

Принцип 4: Всякая картина дефекта, всякая структура больной психики выстроена как уровневый синдром. И в этом синдроме Выготский выделял два уровня симптомов: первичные и вторичные симптомы

Первичные симптомы это такие нарушения высших психических функций, которые непосредственно связаны с биологической природой болезни (например, с поражением мозга). 

Для примера, при черепно-мозговых травмах нарушения внимания и памяти являются не просто обязательными, но первичными симптомами, потому что они связаны именно с тем, какие области оказались травмированы (как правило, это касается подкорковых структур, а они отвечают за наше внимание и память). 

Вторичные симптомы надстраиваются над первичными. 

Например, если, вследствие черепно-мозговой травмы нарушается внимание, то при этих нарушениях внимания вторично будут затронуты и другие функции. Например, функция чтения. Не потому что эта зона, зона чтения и понимания слов оказалась нарушена, а потому что из-за нарушения внимания пострадает более сложная форма деятельности. 

Второй вариант вторичных симптомов - компенсации. Потому что они возникают как психологические, как попытка обойти дефект. 

Пример компенсации: когда человек, неважно вследствие чего теряет слух или зрения, он в большей степени начинает опираться на другие сенсорные системы. Больше активируется слуховая, тактильная системы, происходит перераспределение активности и мы видим, что это компенсация. 

Вторичные симптомы компенсации могут касаться не только психических функций, они могут касаться самооценки (нарциссическое заострение самооценки), форм коммуникации. Люди перестраивают свою коммуникацию в зависимости от того, чем они больны. 

Например, люди болеют, неважно телом или душой. Они становятся одинокими людьми. В том числе и потому, что имея болезнь, некоторые люди создают такую психологическую компенсацию, которая является вторичной аутизацией. Это означает, что человек, с целью сохранения своей самооценки сам уходит в четыре стены. Для того, чтобы никто не видел потерю его способностей. Каков ответ личности всей системе коммуникаций? Он аутизируется. Это компенсаторная перестройка коммуникативного поведения для сохранения самооценки. 

Психолог не только должен увидеть всю эту конструкцию, он должен найти наработанные самим человеком «+» компенсации, которые он должен использовать для реабилитации. Мы должны найти опоры, которые в психотерапии мы можем усилить. 

По большей части, в психотерапии компенсации не создаются. Психотерапевт может усилить компенсации психотерапией. Чувство юмора создать нельзя. Им можно воспользоваться как ресурсом при лечении болезни. 

Поэтому диагностика всегда связана с направлением психотерапии. 

По материалам: Арина Г. А. Клиническая психология