Гештальт подход в клинической практике

Я этом тексте я хотел бы предложить поразмышлять над двумя вопросами - нужны ли гештальт терапевту базовые знания в области клинической психопатологии и, если на этот вопрос будет получен утвердительный ответ - что нового привносит гештальт подход в измерение клинической практики? Первый вопрос поставлен не случайно - я часто сталкиваюсь с представлением о том, что идеология гештальт терапии, которая, как известно, относится к экзистенциально-гуманистическому направлению, исключает необходимость в сужении человеческой ситуации до прокрустова ложа клинического диагноза. В подобном направлении можно дойти до утверждения ценностей антипсихиатрии, которая считает психический диагноз социальным конструктом, установление которого инвалидизирует личность и закрепляет ее в ущербном статусе отклонения от нормы. В этом тексте я не буду касаться очень широкой темы разграничения психического здоровья и нездоровья, остановлюсь лишь на описании того, как гештальт терапия расширяет представление о клинической психопатологии.

Начнем разговор с описания трех уровней диагностики, которое нам понадобится в дальнейшем. Первый уровень относится к традиционной медицинской модели и рассматривает клиническую психопатологию как постепенное движение от симптома к синдрому (совокупности симптомов), а затем отнесение совокупности синдромов к определеннойнозологической единице. На этом уровне контурная карта континуума психического пространства оказывается расчерченной отдельными областями со специфическим характеристики, позволяющими отделить одну от другой. В самом широком смысле это поле включает в себя уровень психического расстройства - невротический, пограничный, психотический - а также его форму.

Недостатком этой модели является отчуждение симптома от личности, так что медицинская модель сама по себе оказывается ятрогенией, то есть поддерживает идею избавления от страдания путем внешнего воздействия на организм (чаще всего медикаментозного) и тем самым отнимает у субъекта возможность управлять своей жизнью. Кроме того, объединение синдромов в нозологическую единицу не отражает логики психического страдания и здесь закладывается пропасть между медицинской моделью и психотерапевтической,  которая стремиться к герменевтическому толкованию симптома. Так, в медицинской модели депрессия и меланхолия могут быть отнесены к одной группе эмоциональных расстройств, тогда как в рамках психотерапевтической модели они обладают абсолютно разными характеристиками на уровне субъективного смысла и способа выстраивать отношения.

Второй уровень диагностики, который можно назвать системным или функциональным, позволяет сдвинуться с этой точки и пойти дальше, рассматривает симптом как форму индивидуального бытия. Это означает, что симптом вырастает из человеческой ситуации и выполняет в ней определенную стабилизирующую функцию. В гештальт подходе существует уже ставшее традиционным понимание симптома как формы творческого приспособления, которое когда то помогло справиться с трудной ситуацией, а в дальнейшем превратилось в повторение без учета постоянно меняющихся обстоятельств. В рамках этой модели любой симптом имеет некоторый смысл, который нуждается в распознавании. Такой взгляд на симптом отражает базовую концепцию гештальт подхода о том, что изменения происходят не благодаря воздействию на что-либо, а вследствие осознавания того, как устроена ситуация. Симптом как стабилизирующая функция как раз и препятствует осознаванию за счет того, что является нарушенной формой коммуникации.

Следующий уровень диагностики будет существенно отличаться от предыдущих местом локализации симптома. В нозологическом диагнозе симптом отчужден от клиента и напоминает внешнего врага, который атакует личность. Функциональная диагностика делает симптом частью  клиентской системы и рассматривает его как некоторое послание, которое зашифровано в виде душевного страдания. Следующий уровень -феноменологический или диалоговый - позволяет воспроизвести это послание непосредственно в актуальных терапевтических отношениях. На этом уровне мы перестаем рассуждать о том, какой смысл имеет симптом в рамках истории, которую рассказывает клиент. Мы наблюдаем за тем, как этот смысл конструируется прямо сейчас. Любой контакт по своей природе является интенциональным, то есть содержит в себе потребность, удовлетворение которой может быть поддержано терапевтом или нет. Соответственно, на этом уровне инструментом диагностики становится сам терапевт, точнее то впечатление, которое на него производит клиент своей историей, своим молчанием и вообще, присутствием рядом.

На феноменологическом уровне диагноз становится формой контакта, а задачей терапевта оказывается способность поддерживать его интенциональность. Здесь терапевт выходит за пределы медицинской модели, которая требует от него желания исцелять клиента, производя интервенции для перевода ненормального состояния в нормальное. То, с чем приходит клиент, является выражением его оптимальных контактных способностей, которые могут быть осуществлены с максимально возможной открытостью и свободой. Феноменологический уровень диагностики является наиболее точным, поскольку обнаруживает и обслуживает индивидуальные потребности каждого клиента.

Этот уровень нельзя считать только диагностическим, поскольку на нем осуществляется и терапевтические изменения. Если нозологию, как структурную единицу можно рассматривать как фон, то фигурой будет определенный способ отношений клиента и терапевта. Каждая сессия позволяет прожить эту фигуру с опорой на осознавание - опыт полученный в результате, перемещается в фон, тем самым производя в нем изменения. На этом уровне процессуальное измерение терапевтического контакта оказывает влияние на структуру нозологии.

Феноменологическа диагностика позволяет определить особую позицию терапевта, в которой он является со-участником терапевтического процесса, а не просто внешним наблюдателем. Интенциональность клиента может быть развернута в сторону терапевта только если последний затронут происходящим и включен в ситуацию. Можно посмотреть на это с другой стороны - позиция терапевта определяет то, что будет происходить в отношениях. Терапевт становится частью системы клиентского опыта и именно это позволяет клиенту продвинуться в своем исследовании. Терапевт оказывается тем недостающим символическим паззлом, который позволяет собрать незавершенную ситуацию клиента в законченную композицию.

Феноменологическая диагностика позволяет ответить на очень важный вопрос - в чем состоит нужда и задача клиента? Что ему необходимо для завершения какого-то остановленного процесса развития? Ответ на этот вопрос может возникнуть только в ситуации как отклик клиента на пристутсвие терапевта. Более того, этот ответ часто вообще не представлен на вербальном уровне, поскольку является результатом эмоционального обмена. Либо же ответ на этот вопрос проявляется как часть процесса символизации, который как раз запускается на этом уровне.

Таким образом, использование комплексного подхода к диагностие позволяет получить наиболее адекватную репрезентацию клиентского опыта. Метафорически можно представить, что нозологическая диагностика, соотнося формы субъективного страдания с известными психопатологическими моделями, предлагает для наблюдателя своеобразную карту местности. Функциональный диагноз, за счет придания смысла наблюдаемым симптомам, позволяет понять, в какой именно точке на карте находится субъект. Феноменологический подход в этой метафоре выступает в роли компаса, определяющего  направление, в котором будет разворачиваться путешествие, то есть терапевтическая ситуация.

Терапевт проходит путь от метапозиции наблюдателя к включенности проводника и обратно. Клиническое видение на этом основании оказывается важным элементом терапевтического процесса. Подобно навигационной звезде оно позволяет обратиться к символическому фону терапевтических отношений, другими словами, к профессиональному нарративу. Система “клиент-терапевт-сообщество” обладает большей устойчивостью, чем диадные отношения. Соответственно, комплексная диагностика избавляет терапевта от двух крайностей - с одной стороны, непреодолимой дистанции в качастве эксперта по субъективности клиента, которым он не может быть просто по факту раздельности сознаний, а с другой - от слияния с тем, что клиент предлагает в качестве своей неповторимой уникальности.

Теперь ответить на заданные в начале текста вопросы станет гораздо проще. Гештальт подход дополняет традиционную клиническую практику возможностью более точной фокусировки на потребностях клиента за счет анализа его способа построения контакта с терапевтом, поскольку потребности вплетены в отношения и являются их неотъемлиемой частью. С противоположной стороны, традиция клинического мышления позволяет синхронизировать работу гештальт терапевта с профессиональным сообществом, формируя некоторую рамку для того пространства, где проходит его деятельность. В нескончаемом противопоставлении структуры и процесса клиническое мышление и перспектива гештальт подхода создают диалектическое напряжение, необходимое для развития качественных терапевтических отношений.