Как на самом деле работает психотерапия

Для западных стран это, в первую очередь, касается условно «медицинской», клинической психотерапии, где наблюдается абсолютное преобладание когнитивно-поведенческого подхода. В 1993 Американская Психологическая Ассоциация опубликовала рекомендации по психотерапии психических расстройств, соответствующих доказательным критериям эффективности, с этого момента началось победное шествие когнитивных и поведенческих моделей, в разных формах. 

Это произошло не случайно. Дело в том, что к тому моменту в развитых странах расходы на здравоохранение непрерывно росли, и в обществе созрел вопрос к медицине: «ок, мы готовы оплачивать ваши безумные счета, но объясните почему». Так сложилась современная доказательная медицина. Соответственно, у медицины сформировался определенный запрос к психотерапевтическим парадигмам. 

И тут когнитивно-поведенческая вышла из-за дерева и сказала «здравствуй, мама». Так все и началось. 

Однако, повторюсь, это касается только «медицинского» сектора психотерапии. Он важный, значимый, престижный, но индустрия им не ограничивается, и на всем прочем пространстве психологической помощи самые разные направление успешно практикуются и прекрасно себя чувствуют. Например, в голливудских фильмах, как отражении массового сознания, психотерапевты в основном представлены психоаналитиками, до полного слияния, и для многих людей психотерапевт=психоаналитик. 

В России с клинической психотерапией ситуация несколько иная. Во-первых, приверженность доказательным принципам у нас скорее формальная, и весь этот evidence based approach не очень в сообществе прививается. Во-вторых, отечественная медицина пошла по другому пути. Не стали выбирать, как на Западе, какая из психотерапий им походит. «Мы вообще всю психотерапию себе забираем. Запакуйте нам, пожалуйста, всех, потом разберемся». Поэтому, как говорилось в самом начале, в России психотерапия это исключительно врачебная специальность. И когнитивно-поведенческий подход в стране присутствует, имеет свою долю и место на полке, но ни о каком доминировании речи не идет. На данный момент в России, пожалуй, гешальт, психоанализ и экзистенциальная главные игроки. Потом уже когнитивная, гуманистическая и прочие. Это приводит нас к важному тезису:

Видимо, психотерапии как-то работают. Есть причины, по которым люди туда идут. Иначе бы не ходили. И это не мистика и эзотерика, потому что к услугам населения есть экстрасенсы, гадалки, астрологи, маги, другие потомственные колдуньи. И там свой сверхконкурентный рынок и своя очень жесткая борьба за умы, поэтому те, кто готов пойти к экстрасенсам, идет к экстрасенсам, этот человек не пойдет к психологам, или пойдет очень факультативно. И еще масса народа в принципе не склонны осознавать, что у них есть такая штука как «психика», и когда они сталкиваются с какими-то душевными сложностями, не склонны что-то по этому поводу предпринимать, так и живут, и к психотерапевту никогда не пойдут. И есть тренинго-коучинговая деятельность, там своя история и своя аудитория, эта аудитория с психотерапевтической пересекается, но очень частично. И еще огромная масса людей активно интересуются вопросами психологии, личного роста и совершенствования, но только в рамках саморазвития и самообразования, этого им совершенно достаточно, и к психотерапевту обращаться не нужно. 

Так что неправда, что «психотерапия нужна всем». То есть нужна-то она может быть и всем, если верить психотерапевтам, но на деле далеко не все за этим приходят. Очень немногие. Один из сотни. 

Но даже если это меньше процента от популяции, все равно речь идет о сотнях тысяч человек. Много людей это делают. Значит это кому-то нужно.

Если спросить самих специалистов, то ответ будет типа «я помогаю людям с различными проблемами разобраться в них, успешно разрешить и достигнуть душевного благополучия», ну или что-то в этом духе. Да, конечно, совершенно справедливый ответ, ни малейшего сомнения, именно это психотерапевты и делают. За все хорошее против всего плохого. Спору нет. Но они все так делают. Так что этот ответ не очень информативен. Поэтому стоит попросить описать, что именно они делают. Ответ тоже не стоит буквально воспринимать, там будут термины и какие-то хорошие слова, но можно увидеть, что имеется в виду под этими словами, посмотреть, что человек делает и как он работает, и из мета-позиции оценить. 

Поэтому все дальнейшее уже личные выводы и наблюдения. 

Я считаю, психотерапия помогает, но ничего уникального не предлагает. По аналогии: все те задачи, которые человек решает в фитнес-зале, с самыми современными тренажерами и лучшими инструкторами, эти же результаты он может получить дома с двумя гантелями. Гантели у человека давно, индустрия фитнеса недавно, как-то раньше справлялся. Но спортзалы существуют и востребованы, потому что на практике человек не занимается с гантелями, а в спортзале занимается. 

Поэтому на деле, если убрать терминологическую и понятийную оболочку, психотерапевты предлагают базовые достаточно, и банальные вещи. И эти банальные вещи востребованы. 

Чаще всего это отношения. Как правило, на уровне обоснования будет звучать что-нибудь про «создание психотерапевтического пространства», «совместный рабочий альянс терапевта и клиента», «активное со-участие», или что-то в этом духе. Задача же в том, чтобы войти в малую группу, не входя в малую группу. То есть должны быть установлены личные отношения, но при этом отличаться от личных отношений, которые уже у клиента имеются (или могут быть). Нельзя замещать друзей, родственников, сексуальных партнеров. И это должны быть хорошие отношения, иначе какой смысл? Дополнительные хорошие отношения в хозяйстве не лишние, люди готовы за это платить. 

И тут легко сказать «ну, это просто...»

«Ну, это просто отношения. Это я и сам могу.» Выглядит как задача «скопируй черный квадрат малевича». Но на деле, как с гантелями, все оказывается не так просто. Теоретически можно. А практически? Мало что людей еще так интересует, как про себя, любимого. И это нормально, это вообще у всех поголовно так, это правильно. Некоторые при этом иногда хотели бы про себя поговорить, некоторые нет. Я, например, хочу. Не часто, но бывает. Очевидно, я не буду разговаривать про себя с людьми, с которыми я в плохих отношениях, так только опереточные злодеи поступают. Также нет смысла разговаривать с людьми, которые вообще вне взаимодействий, им очевидно плевать, с тем же успехом можно с телевизором разговаривать или с детской игрушкой. Хотелось бы разговаривать об этом с людьми, с которыми я в хороших отношениях, но тут проблема. Если буду часто делать это с людьми, с которыми в хороших отношениях, скоро окажусь с ними в плохих отношениях, а я этого не хочу. Остается психотерапевт.

Как видите, это совершенно нетривиальная задача - «просто отношения». Это запрос, и вполне легитимный запрос. Но люди редко рефлексируют себя на такую глубину, поэтому декларируется запрос в категории «проблем». Никто же не скажет «хочу на ручки» или «выговориться». Причем в повседневной жизни люди спокойно эти свои желания озвучивают, и правильно делают, нормальное естественное пожелание. Но терапевту озвучивают не базовый запрос, а «терапевтический». Корректная расшифровка терапевтического запроса это отдельная большая тема, так как совершенно не очевидно, с чем клиент пришел, это еще выяснять надо. Но с позиции клиента такая практика вполне оправдана, он и не должен выяснять, это задача психотерапевта. Точно так же к докторам не приходят с жалобой «у меня язва в дуоденальном отделе», говорят «живот болит». И, самое главное, терапевт все равно предложит тот продукт, который у него есть. Если человек торгует сочувствием, а конкретными рекомендациями не торгует, то он так и скажет: «психологи не дают советов». И посочувствует. А другой заявит: «терапия успешностью, конкретные решения ваших проблем», и будьте уверены, советы будут конкретные. Не факт, что хорошие, но наверняка конкретные. Хорошие при этом могут быть, могут не быть. 

И это несовпадение между клиентом и терапевтом иногда порождает непонимание и разочарование. Например, очень рациональный человек обнаружил у себя некоторые проблемы, можно самому разобраться, но проще отдать на аутсорс, идет к терапевту, и там ему предлагают поговорить с пустым стулом. Разумеется, человек от этого приходит в неприятное недоумение и психотерапия не складывается. Или человеку надо об кого-то подумать, а терапевт очень искренний, очень понимающий, но фразу «очень вам сочувствую» можно и бесплатно услышать, и это не совсем то, что требуется.

Подобные разочарования случаются часто, но тут нет злого умысла или чьей-то вины, просто базовый запрос клиента не совпал с предлагаемым продуктом терапевта. И опыт с психотерапией ограничивается тем, что пришел пару раз, пожал плечами и ушел, в искреннем недоумении, что это было. Но столь же часто совпадает и все работает, иначе терапевты бы вымерли. 

Таким образом, слова - это упаковка, это не продукт. Каждый специалист собирает свою продуктовую линейку и упаковывает в какие-то термины. Это и есть торгуемый навык психотерапевта. Поэтому нет и быть не может универсальных, абсолютно всем подходящих психотерапевтов. Невозможно сочетать сразу все, это сало в шоколаде получится. 

Проиллюстрирую на личном кейсе. Я за поведенческую модель и рациональный подход. Что сразу отрезает меня от ряда духовных практик, при всем желании не смогу их предлагать, слишком заметно будет, что считаю их полным вздором. И это не проблема этих духовных практик, потому что они и без меня прекрасно поживают и имеют свою обширную аудиторию. Поэтому берем те концепты, которые готовы принять. В моем случае это вся «когнитивная» ветвь эволюции, от когнитивно-поведенческой до бихевиоризма III поколения. 

И так далее, и тому подобное. Дискурс, полагаю, в общих чертах понятен. 

Технологизированный, выведенный в прикладные инструменты, выросший в сложную концепцию, но если абстрагироваться, то по сути, это психотерапия здравого смысла. Еще один торгуемый навык. И, как и со всеми остальными психотерапевтическими продуктами, его можно свести к «ну, это просто...»

Ну, это просто здравый смысл. Однако, если бы это было просто, люди не имели бы проблем иррационального свойства. 

Это довольно нишевый продукт. Здравый смысл, скажем так, очень умеренно востребован. То есть формально все согласятся, что штука полезная, но на деле люди и без него обходятся, и ничего. Если человеку рациональная модель не близка, он ее не возьмет, а возьмет, так пользоваться не будет. Если человеку рациональная модель близка, то примет и будет ее применять. Кто-то проходит мимо, кто-то покупает, это нормально. 

Эти разрывы и непрозрачность понимания создает впечатление, что «дело темное и запутанное». Но если посмотреть «сверху», из некой мета-позиции, ситуация проясняется и перестает быть столь загадочной. 

Конечно же, я при этом далек от мнения, что окончательно понимаю, как работает эта машина. Тема требует дополнительного изучения.

Автор: Павел Бесчастнов