Работа с зависимостями в практической деятельности психолога

Обращения клиентов по проблеме зависимости чуть ли не самые распространённые: это может быть проявление зависимого поведения партнёра или близкого – и тогда речь идёт о созависимом поведении, или проявление зависимого поведения у самого клиента. Итак, классифицируем типы обращения по проблеме зависимости:

1) Наркотическая зависимость;

2) Алкогольная зависимость;

3) Никотиновая зависимость;

4) Пищевая зависимость;

5) Созависимость.

Самыми «коварными» и сложными в работе являются последние два вида – пищевая зависимость и созависимое поведение. Пищевая зависимость – социально приемлемый вид зависимости, не приносящий вреда никому из окружающих. Поэтому сам зависимый часто и «не подозревает» о наличии своего отклонения. Созависимое поведение представляет особую сложность в работе. Так как невероятно тяжёл первый шаг проработки – осознание. Созависимому крайне трудно признать наличие у себя этой болезни. Несмотря на симптомы, трудности и даже страдания. Далее мы подробно рассмотрим картину болезни каждого вида зависимого поведения. И везде «красной нитью» будет проскальзывать отрицание. В созависимом поведении оно проявляется особенно ярко. Трудно отрицать наркоманию, употребляя наркотики. Трудно отрицать пищевую зависимость, имея 30 кг и более лишнего веса. Созависимость же является некой ширмой, главная задача которой – создавать и поддерживать иллюзию благополучия.

Наиболее эффективно зарекомендовала себя программа «12 шагов» [1]. И её довольно легко адаптировать к любому виду зависимого поведения, в том числе и к созависимости. Мы убедились в этом, используя программу на практике. Программа «12 шагов» изначально была создана людьми, страдающими алкогольной зависимостью и их последователями в США. Затем программа была апробирована для реабилитации наркотической зависимости. К середине 1950‑х годов программа «12 шагов» стала популярной во всём мире и применима ко всем видам зависимости. Она успешно адаптируется в работе с созависимыми людьми, которые обращаются на консультации по поводу болезни своих близких. Прорабатывая каждый из 12 шагов с созависимыми матерями, жёнами и мужьями химически зависимых, мы убедились в том, что программа эффективна.

Всё чаще психологи сталкиваются с запросом по поводу лишнего веса. Основная причина ожирения на сегодняшний день – пищевая зависимость. И в этом случае программа «12 шагов» даёт положительные результаты. В качестве объекта пристрастия здесь выступает не химическое вещество, а еда. Учитывая это различие, мы успешно можем проработать все 12 шагов программы. Опыт работы психолога показывает, что в борьбе с лишним весом наиболее эффективен упор на психологические особенности. Диета, контроль веса и калорий могут быть только временной мерой, которая не касается причины проблемы.

Программа «12 шагов» применяется в основном в формате групповых консультаций. На практике часто встречаются запросы на индивидуальную работу с проблемой зависимости. В таком случае психологу важно знать основные особенности личности зависимого, особенности его поведения. Это важно для определения возможности собственной компетенции и специфики работы с клиентом. Итак, рассмотрим основные виды зависимости, их общие черты и различия.

В литературе зависимость определяется как «аддиктивное поведение «(addiction – склонность). Это форма деструктивного поведения, которая проявляется как стремление к уходу от реальности через изменение состояния сознания. Это состояние достигается путём приема химического вещества, неконтролируемого приёма пищи или постоянной фиксации внимания на определенных предметах или действиях (видах деятельности), что сопровождается развитием интенсивных эмоций. Этот процесс настолько захватывает человека, что начинает управлять его жизнью. Человек становится беспомощным перед своим пристрастием. Волевые усилия ослабевают и не дают возможности противостоять аддикции. Созависимость проявляется через фиксацию внимания на отношениях с определённым человеком.

Со временем меняется иерархия ценностей: на первом месте становится объект зависимости, и это определяет весь жизненный уклад аддикта. Вся его повседневная жизнь подчиняется объекту пристрастия и «вращается» по кругу иллюзорно-компенсаторной деятельности, происходит существенная личностная деформация.

Б.С. Братусь считает, что у каждого аддикта своя внутренняя картина болезни. На её формирование влияют актуальные потребности и ожидания. Это отражается на

психофизиологическом фоне опьянения, делая его психологически привлекательным [9].

Б.С. Братусь описывает типы механизма преобладания потребности в химическом веществе и формирования аддикции с комплексом клиническим симптомов:

1.   Эволюционный механизм. Чем интенсивнее эйфоризирующий эффект, тем сильнее проявляется потребность в веществе. Таким образом, потребность сначала проявляется как вторичная, конкурирующая с основными, базовыми потребностями. Затем становится доминирующей, формируется зависимость.

Если человек обращается на этой стадии формирования зависимости, то работать необходимо именно с потребностями. Необходимо выявить те из них, которые находятся в «дефиците». Психологическая помощь будет заключаться в поиске альтернативных, здоровых способов удовлетворения этой потребности.

2.  Деструктивный механизм. Происходит разрушение личности: её психических, интеллектуальных структур, сферы чувств и эмоций, системы ценностей. Те потребности, что были прежде основными, теряют для зависимого своё значение. Смыслообразующим мотивом деятельности зависимого становится поиск и употребление химического вещества (большого количества еды).

На этом этапе так же можно работать с «дефицитной» потребностью. Важной является работа с историей жизни, детства, семейной ситуацией. Психологическая помощь заключается в поиске здоровых способов удовлетворения потребностей, зависимому необходимо научиться анализировать свои мысли, поступки, контролировать импульсы.

3.   Механизм формирования аномалии личности. На этом этапе изменения приобретают устойчивый характер, меняется личность в целом [9].

На данном этапе зачастую картина болезни обладает коморбидностью, сопровождается различными симптомами и синдромами: от психосоматических заболеваний до проявлений пограничного уровня психической деятельности. Здесь более адекватна помощь клинического психолога, иногда психиатра. Помощь психолога – консультанта ограничена.

На всех этапах формирования зависимости программа «12 шагов» может быть эффективна. На практике группы всегда неоднородны: присутствуют зависимые с разным «стажем» употребления. Это не является ограничением по применению программы, наоборот, различный опыт участников  – это ресурс для успешной работы в группе.

Развитие аддикции сопровождается усилением защитных механизмов (преимущественно отрицание и регрессия), призванных минимизировать чувство вины от аддиктивной реализации. Аддикт все больше боится рефлексировать, оставаться наедине с собой, стремится постоянно отвлечься, занять себя чем-нибудь. Начинают привлекаться другие защитные механизмы, в частности рационализация, помогающая объяснить свое поведение окружающим. Впоследствии с появлением симптомов потери контроля рушится даже аддиктивная логика рационализации и «мышления по желанию»[7]. Психотравмирующие ситуации, личностные проблемы, послужившие триггерами наркотических срывов, пациент не воспринимает как заслуживающие внимания, не понимает их связи с зависимым поведением, что вызывает трудности в установлении доверительного диалога с аддиктами.

Аддиктивный пациент в процессе консультирования, как правило, занимает пассивно-потребительскую позицию или сопротивляется изменениям. Многие, не видя необходимости в длительных психологических консультациях, просят сделать что-нибудь «радикальное», например загипнотизировать, закодировать, «убрать» желание употреблять наркотики. Вместе с тем отсутствие самоэффективности и страх перед рефлексией («страх встречи с самим собой, страх самого себя») и составляют ядро аддиктивной идентичности [8].

Согласно В.Франклу, если у человека нет смысла жизни, осуществление которого сделало бы его счастливым, он пытается добиться ощущения счастья с помощью химических препаратов [14].

Для всех видов зависимости есть нечто общее, что влияло на формирование зависимого поведения. Александр Усков в предисловии к книге «Психология и лечение зависимого поведения» пишет, что в консультировании зависимые пациенты не вызывали в нём сочувствия: «как можно поместить в центр своей жизни какое-то химическое вещество и считать его средоточием всех своих проблем?» - пишет автор. Усков объясняет это явлением контрпереноса, что часто возникает в процессе консультирования: происходит отражение отвержения и отсутствия сочувственного понимания, от которого страдали эти люди в детстве [12, с.5]. Поэтому зависимый с детства привыкает идентифицировать себя с чем-то неодушевлённым, частичным, неким объектом. Позже пациент выберет химическое вещество в качестве своего основного объекта.

Однако, химическая зависимость, в отличие от других видов, является проблемой не только психологической, но и социальной. Другие виды зависимости не лечат принудительно, не считая их «вызовом» обществу.

Созависимость отличается тем, что объект зависимости – не мёртвое химическое вещество или пища, а живой человек, отношения. Тем не менее, отношения эти во многом «омертвлены», так как здоровые отношения – это череда сближения и дистанции. Созависимые отношения – это стабильное слияние. В таких отношениях дистанция переживается как конец отношений.

Все формы зависимости характеризуются компульсивностью и непреодолимостью влечения. Всех их питает мощная сила подсознания, и это становится причиной требовательности и ненасытности. Именно с этими проявлениями психологу стоит особо тщательно и длительно работать. Способность контролировать своё состояние у зависимого человека сведена к минимуму.  Отклоняющееся поведение может быть различной степени тяжести – от почти нормального поведения до тяжёлой физической и психологической зависимости.

Программа «12 шагов» позволяет эффективно работать с зависимым поведением благодаря правильному пониманию сути этого явления.

            Алкоголизм – это болезнь. Алкоголик не несёт ответственности за своё состояние, но отвечает за свои действия и поступки. Такой подход подтверждается и генетическими исследованиями [12]. Трезвость поддерживается благодаря внимательным и заботливым отношениям внутри группы или с психологом. Зависимому прежде всего нужен опыт таких отношений, где он учится проявлять заботу о себе самом, брать ответственность за свою жизнь, чтобы контролировать аффекты.

Одна из особенностей алкогольной зависимости – неспособность поддерживать самооценку и заботиться о себе. С этим аспектом можно успешно работать в консультировании, возвращая зависимому устойчивость в восприятии себя путём осознания своих особенностей, потребностей и желаний, своих прав и способностей.

Основные причины формирования алкоголизма и других видов зависимости:

1) длительные невротические конфликты;

2) структурный дефицит;

3) генетическая предрасположенность;

4) семейные и культурные условия.

Часто отмечается взаимосвязь между зависимым поведением и склонностью к депрессиям и личностными расстройствами.

            Главной причиной зависимого поведения является дефицит адекватной интернализации родительских фигур и, как следствие, нарушение способности к самозащите. Именно по этим причинам у зависимых нарушаются и другие функции:

•          Рефлексия,

•          Аффективная сфера,

•          Контроль импульсов,

•          Самооценка.

Многие аддикты не способны выстраивать и поддерживать близкие межличностные отношения из-за этих проявлений недостаточности. В близких отношениях зависимому главным образом мешают нарциссическая уязвимость и аффекты, импульсы, которые сам он контролировать не способен. Аффекты вызывают напряжение и боль, которые аддикт и пытается облегчить с помощью употребления вещества или слияние в отношениях. Это становится отчаянной попыткой хоть как-то владеть собой и управлять своим поведением, состоянием.  Ещё одна мишень в психологической работе с зависимостью – умение избавляться от напряжения, не прибегая к объекту пристрастия. Зависимому необходимо учиться выдерживать жизненные трудности, физический дискомфорт, не изменяя состояние сознания. Важно учиться справляться с напряжением через медитации, самоанализ, учиться просить помощь у близких. 

Блатт, Берман, Блум-Фешбек, Шугарман, Уилбер и Клебер подробно исследовали природу наркотической зависимости и выявили основные факторы:

1)         Необходимость избавляться от агрессии, контейнировать её;

2)         Стремление удовлетворить потребность в симбиотических отношениях с материнской фигурой;

3)         Потребность облегчить депрессивное состояние и апатию;

4)         Нескончаемая борьба с чувствами стыда и вины, ощущением собственной ничтожности в сочетании с повышенной самокритичностью [12, с.18].

Мир наркотиков (другого вещества или другого человека) становится спасительным прибежищем от суровой реальности, где его Супер-Эго становится его же мучителем и тираном. Подобное наблюдается у тяжёлых невротических пациентов.

            Для того, чтобы изменить жизнь зависимого, необходима долгосрочная глубокая психологическая работа. Предварительно аддикту необходимо прекратить употреблять предмет зависимости. Хотя само по себе воздержание не является залогом серьёзных изменений. Для проработки зависимости необходима работа с опорой на следующие моменты:

•          Контроль аффектов

•          Устойчивость самооценки

•          Выстраивание близких отношений

Психологи часто сталкиваются с алекситимией. Большая часть зависимых людей не умеют распознавать, осознавать и определять переживаемые чувства и эмоции. Работа психолога начинается с распознавания сферы чувств.

Во многих исследованиях аддиктивного поведения особое внимание уделяется либидальным элементам, садизму и мазохизму. В 1908 г. Абрахам (Abraham, 1908) в своей работе выявил связь алкогольной зависимости и сексуальности. Зависимость разрушает защитный механизм сублимации. Поэтому возникают ранее вытесненные проявления детской сексуальности: эксгибиционизм, садизм, мазохизм, инцест и гомосексуализм. Употребление спиртного и есть проявление сексуальности алкоголика, но в результате приводит его к импотенции. Вследствие чего возникает иллюзия ревности. Абрахам выявил взаимосвязь алкоголизма, сексуальности и невроза. Фрейд и Абрахам главной причиной зависимости считали нарушение функции либидо. Радо описывал картину зависимости как потребность в облегчении боли, получение наслаждения дорогой ценой страдания и саморазрушения. Удовольствие от половых близких отношений подменяется удовольствием от химического вещества.

            В 1927 г. Эрнст Зиммель (ErnstSimmel, 1927) в своей работе «Психоаналитическое лечение в санатории» описывает особый режим содержания пациентов с химической зависимостью. Пациенты находились в санатории круглосуточно. Им разрешалась любая деструктивная деятельность: обламывание веток деревьев, убийство и пожирание изображений персонала. Пациентов кормили 2-3 раза в день, им разрешалось находиться в постели столько, сколько им хотелось. Кроме того, к каждому пациенту была приставлена сиделка, которая всегда подбадривала, поддерживала его. Таким образом, пациент, отказываясь от химического вещества, получал то, в чём нуждался больше всего в своей жизни: возможность быть ребёнком у доброй, всегда поддерживающей, ласковой матери, которая всегда рядом и никогда не покинет его[12]. Затем осуществляется постепенный выход из этой фазы – как отнятие от груди. Пациента приучают к самоанализу, принятию ответственности за свою жизнь. Таким образом, зависимый имеет возможность получить новый здоровый опыт ранних отношений с матерью. Ведь именно они были травмированы у аддикта.

Гловер (Glover, 1931) так же указывает на психологическую природу возникновения зависимого поведения. Он считает, что без психологической работы лечение зависимости невозможно, воздержание будет давать только временный эффект. Гловер пришёл к выводу, что наибольшее внимание стоит уделять первым двум годам жизни человека, глубже изучать оральный эротизм аддиктов.

Роберт Сэвитт в своей статье «психоаналитическое исследование аддикции: структура Эго и наркотическая зависимость» (RobertSavitt, 1963) рассматривает несколько видов зависимостей, выделяя для  них различия. Общим для всех является нарушения отношений в диаде «мать – ребёнок». В зависимости от степени нарушений на раннем этапе развития Эго у людей проявляются разные пристрастия к еде, табаку и другим объектам. Чем тяжелее нарушения, тем сильнее зависимость.

Зависимость – это детский голод по теплоте, близости, заботе. Именно это ищет алкоголик в компании, создавая иллюзию дружбы, поддержки и принятия. Наркоман стремится отделиться от матери, самостоятельно контролировать свою жизнь, создавая иллюзию контроля своего употребления. Курение – иллюзия наполненности, попытка восполнить тот телесный контакт, который так нужен был ребёнку в период грудного вскармливания. Пищевая зависимость помогает поддерживать иллюзию удовольствия, благополучия в отношениях, заполнить пустоту и одиночество. Созависимость – иллюзия близких отношений. В сущности в «алкогольных компаниях» и протекает формирование многих черт «алкогольной личности». Только здесь, и нигде более, больной начинает чувствовать себя в своей стихии, чувствовать общность, спаянную одной целью — выпивкой. Именно здесь происходит формирование многих понятий, особого мировоззрения, даже целого «кодекса чести» больного алкоголизмом. В ответ на просьбу назвать черты, которые наиболее нравятся им в других людях, больные хроническим алкоголизмом, например, нередко называли такие черты, как честность, справедливость, товарищество. На первый взгляд приведенные ответы кажутся совершенно обычными, однако стоило больных внимательно расспросить, что они понимают под товариществом или, наоборот, под предательством, как выяснялось, что они часто связывают с этими понятиями обстоятельства, сопровождающие употребление алкоголя [11].

Об особенностях социальной идентичности и общении в группе соупотребителей Братусь пишет, что внутри «алкогольной компании» не формируются подлинно группоцентрические отношения. Так как существование «компании» обусловлено, скреплено в конечном итоге выпивкой, ее ритуалом, а не самим по себе общением и поддержкой дружеских отношений. Внешняя оживленность и теплота, объятия и поцелуи (столь легко переходящие в ссоры и жестокие драки) являются по сути лишь атрибутами все той же иллюзорно-компенсаторной деятельности — имитацией, нежели подлинной реальностью душевного общения. Со временем эти формы имитации становятся все более стереотипными, заезженными, алкогольное действо — все более свернутым, все менее опосредствованным, его участники — все более случайными и легко заменимыми. Таким образом, автор указывает на деградацию личности больного алкоголизмом как на «снижение» и «уплощение» его личности [11].

Итак, в ходе болезни происходят глубокие изменения личности, всех ее основных параметров и составляющих. Это в свою очередь неизбежно приводит к появлению и закреплению в структуре личности определенных установок, способов восприятия действительности, смысловых смещений, клише, которые начинают определять все, в том числе и «неалкогольные», аспекты поведения, порождать их специфические для алкоголизма черты, отношения к себе и окружающему миру. Среди таких установок встречаются следующие: установка на быстрое удовлетворение потребностей при малых затратах усилий; установка на пассивные способы защиты при встречах с трудностями; установка на избегание ответственности за совершаемые поступки; установка на малую опосредствованность деятельности; установка довольствоваться временным, не вполне адекватным потребности результатом деятельности [11].

Наркомания – это необратимый процесс, и все негативные изменения, которые произошли в результате употребления, а именно: изменения внутреннего мира, способов существования и отношений с другими людьми, остаются с этими людьми навсегда[4].

В психологической литературе описывается «донаркотическая» личность наркомана. Определяющим фактором считается импульсивный характер, который в большей степени способствует развитию зависимости. Картина болезни схожа с импульсивным неврозом. Однако, чтобы определить предпосылки к формированию зависимости, важно обратить внимание на символическое значение объекта пристрастия. Что пациент получает, употребляя химическое вещество: иллюзию дружбы и близости, иллюзию контроля и спокойствия и тому подобное [2].

            Наркотическая зависимость даёт иллюзию уверенности и устойчивой самооценки, мнимое удовлетворение потребности в уважении. Исследования показывают, что зависимость от вещества развивается вследствие этих иллюзий, а не фармакологического действия самого вещества. Объект зависимости находят только те, для кого это имеет большое значение. Наблюдения показывают, что зависимому крайне сложно выдерживать напряжение, боль, любой физический и эмоциональный дискомфорт. Любое ожидание, неопределённость переживаются как невыносимые. Наиболее выражены нарциссические черты и пассивность. В психологическом консультировании можно увидеть существенные различия в личностных особенностях наркоманов и алкоголиков.

            У алкоголика преобладают невротические черты. Он тяжело переносит одиночество, поэтому в группе старается присоединяться к ведущему или найти единомышленников. Психолог для него сильная родительская фигура. У алкоголика высокий уровень чувства вины, от которого он пытается освободиться, общаясь в группе. Он соблюдает правила, выполняет задания, старается быть «хорошим». В связи с этим возникает сложность в работе с чувствами недовольства, злости и раздражения, так как алкоголик привык их подавлять. Проявление агрессии для него большой риск.

 Из-за непринятия себя, своего «Я», своей идентичности, алкоголик постоянно стремится впадать в слияние с группой, которое можно проследить в его фразах: он говорит «мы» вместо «я», часто прибегает к обобщениям или позиции «я как все». Чужие переживания вызывают в нём сильные чувства именно из-за того, что он «присоединяется» к другим участникам: «я чувствую, как ты обижен» или «я чувствую, как ты скучаешь». Алкоголику трудно отделять свои собственные переживания, он очень боится предъявлять себя в группе.

Нарушение личностной идентичности у наркозависимых проявляется по-другому, чаще это более серьёзные нарушения, чем в случае с алкогольной зависимостью. У наркомана преобладают нарциссические черты. Он, в отличие от алкоголика, не выносит слияния, стремится обособиться в группе. В этом проявляется его страх потерять контроль, быть «поглощённым». В отличие от алкоголика, наркоман часто вступает в конфронтацию, обесценивает психолога, участников, сам процесс. Одна из трудностей в работе в наркоманами – проявление обесценивание. Этот процесс необходимо замечать, делать осознанным и разбирать на группе. Наркоман не умеет просить и получать поддержку, так как для него это является признанием собственной слабости. В процессе консультирования наркоман учится чувствовать эту потребность – быть поддержанным, услышанным, принимать сочувствие. Тогда пропадает необходимость обесценивать всё происходящее. Он живёт с постоянным страхом унижения, в нарциссическом колебании от ощущение всемогущества до ощущения ничтожности [10].

Алкогольная зависимость – это стремление к общности и слиянию, а наркотическая – это стремление к независимости. Алкоголик обеспечивает себе безопасность через иллюзию близости, а наркоман через отвержение и отрицание своей потребности в близости [10].

Змановская Е.В. в книге «Девиантология» описывает пищевую зависимость: «другим, не таким опасным, но гораздо более распространенным видом аддиктивного поведения выступает пищевая зависимость. Пища является самым доступным объектом злоупотребления. Систематическое переедание или, напротив, навязчивое стремление к похуданию, вычурная избирательность в еде, изнурительная борьба с «лишним весом», увлечение все новыми и новыми диетами — эти и другие формы пищевого поведения весьма распространены в наше время. Все это уже скорее норма, чем отклонение от нее. Тем не менее стиль питания отражает аффективные потребности и душевное состояние человека.

В русском языке широко отражена связь между любовью и питанием: «Любимый — значит сладкий»; «Желать кого-то — значит испытывать любовный голод»; «Завоевать чье-то сердце — значит завоевать чей-то желудок». Данная связь берет начало в младенческих переживаниях, когда сытость и комфорт сливались воедино, а теплое тело матери при кормлении давало ощущение любви» [5, с.46].

Змановская Е.В. пишет, что фрустрация базовых потребностей в раннем возрасте является главной причиной нарушений в развитии ребёнка. Причина пищевой зависимости, так же, как и химической, кроется в нарушенных ранних взаимоотношениях между младенцем и матерью [12, 13]. Например, когда мать заботится в первую очередь о своих потребностях, не замечая нужд ребёнка. В состоянии фрустрации ребёнок не может сформировать здоровое ощущение самости. «Вместо этого ребенок переживает себя просто как продолжение матери, а не как полноправное автономное существо.

Не менее важно эмоциональное состояние матери во время кормления младенца. Результаты исследований Р. Спиц убедительно подтвердили тот факт, что регулярное, но безэмоциональное кормление не отвечает потребностям младенца» [13, с. 62]. Если дети детского дома жили в подобных условиях больше полугода, то четверть из них умирали от нарушений пищеварения, остальные развивались с тяжелыми психическими и физическими отклонениями. Если каждому ребёнку предоставлялась няня, кормящая на руках, с улыбкой, то отклонения не возникали или исчезали. Таким образом, кормление младенца является коммуникативным процессом.

Причина пищевой зависимости кроется в истории раннего детства, когда ребёнку не хватало любви, тепла и чувства безопасности. Эти потребности в раннем возрасте важны так же, как потребности в пище. Именно поэтому будучи «голодным» без тепла и безопасности, ребёнок вырастает как будто с утраченной способностью чувствовать насыщение в пище. Он привык быть «голодным». Механизм заедания выбирается бессознательно, для того, чтобы справиться с аффектами, не допустить «голод» эмоциональный (депрессию, страхи, тревогу). Проблемным становится и контроль употребления: человек либо не способен контролировать потребление, так же, как и собственные аффекты, либо тратит все силы и внимание на контроль аппетита.

Нарушению пищевого поведения способствует культура: мода на физические параметры, и в то же время существует «культ потребления» и  изобилия. По мере повышения уровня жизни увеличивается и частота нарушений пищевого поведения.

Отличие пищевой зависимости от химической в том, что этот вид аддикции не опасен для общества. Однако, Е.В. Змановская указывает: «в то же время такие крайние варианты пищевой зависимости, как невротическая анорексия (с греч. «отсутствие желания есть») и невротическая булимия (с греч. «волчий голод») представляют чрезвычайно серьезные и труднопреодолимые проблемы» [5, с.46].

Название «невротическая анорексия»  на первый взгляд представляется как отсутствие аппетита. Но главный механизм нарушения в этом случае – стремление к худобе и страх лишнего веса. Человек резко ограничивает себя в еде, иногда отказывается полностью от употребления пищи. «Например, дневной рацион девушки может состоять из половинки яблока, половинки йогурта и двух кусочков печенья» [5, с.46]. Это также может сопровождаться вызыванием рвоты, чрезмерной физической активностью, употреблением средств, снижающих аппетит, или слабительных препаратов. Наблюдается активное снижение веса. Зависимый сосредоточен на сверхценной идее – похудеть как можно больше. Наиболее частые случаи встречаются в подростковом возрасте. Пищевая зависимость приводит к нарушению в гормональной сфере, половом развитии, которые не всегда обратимы. На стадии истощения наступают серьёзные нейрофизиологические нарушения: неспособность к концентрации внимания, быстрая психическая истощаемость.

Наиболее часто встречаются следующие симптомы, сопровождающие нарушения пищевого поведения: неспособность контролировать свою деятельность, нарушение схемы тела, утрата чувства голода и сытости, низкая самооценка, сужение круга интересов, уменьшение социальной активности, появление депрессивного состояния, появляются ритуалы приёма пищи, навязчивые мысли и действия, снижается интерес к противоположному полу, повышается стремление к достижениям и успеху. Все эти проявления нарушений связаны с потерей веса: при восстановлении нормального веса эти симптомы исчезают.

Пищевая зависимость особенно тесно связана с проблематикой подросткового возраста. Это становится способом избежать взросления и психосексуального развития, оставаясь внешне и внутренне ребёнком. Вместо прохождения сепарации от родителей подросток направляет всю свою энергию на решение проблем с питанием. Это даёт ему возможность оставаться в симбиотических отношениях с семьей.

У девушек с анорексией очень низкая самооценка, хотя объективно это всегда «хорошие девочки». Они хорошо учатся в школе, стараются соответствовать ожиданиям родителей. Невротическая анорексия развивается как попытка отделиться от родителей, не зависеть от мнения и ожиданий окружающих. Семья, где вырастает анорексичная личность внешне выглядит вполне благополучной. Но есть характерные черты: чрезмерная ориентация на социальный успех, напряженность, вязкость, чрезмерная заботливость и гиперопека, уход от решения конфликтов [13]. Нарушенное поведение может представлять протест против чрезмерного контроля в семье.

При невротической булимии вес остаётся относительно нормальным. Булимия проявляется чаще как приступообразное или постоянное чрезмерное поглощение пищи. При булимии чувство насыщения притупляется, человек ест даже ночью. При этом присутствует контроль веса, достигаемый с помощью частых рвот или использования слабительных.

Булимические личности обычно используют межличностные отношения как способ самонаказания. Источником потребности в наказании может быть бессознательная агрессия, направленная против родительских фигур. Эта ярость смещается на пищу, которая поглощается и разрушается. Люди с пищевой зависимостью в целом не могут регулировать удовлетворительным образом свои отношения, так что они смещают конфликты во взаимоотношениях на пищу [13].

Рассмотренные пищевые аддикции плохо поддаются коррекции. Это может объясняться тем, что пища является слишком привычным и доступным объектом, что в происхождении данного нарушения активно участвует семья, что в обществе доминирует идеал стройности, наконец, что нарушенное пищевое поведение в ряде случаев носит характер системного функционального расстройства.

Связь изучаемых проблем с ранними переживаниями и травмами (предположительно на первом году жизни — для пищевых нарушений, и первых двух-трех лет — для химической зависимости) отчасти объясняет особую стойкость зависимого поведения. Это не означает, что работа с зависимостью не имеет положительного результата. Существует миф о том, что «бывших наркоманов не бывает». На самом деле с зависимостью можно и нужно работать, несмотря на сложность и длительность процесса выздоровления. Сам человек вполне может справиться с зависимым поведением при условии признания зависимости, осознания личной ответственности за позитивные изменения и получения необходимой помощи. Жизнь демонстрирует немало положительных тому примеров [1].

Феномен со-зависимости.    Семья играет ключевую роль в формировании и поддержании зависимого поведения одного из членов семьи. Под созависимостью понимают негативные изменения в личности и поведении родственников вследствие зависимого поведения кого-либо из членов семьи [6, 11]. Созависимый страдает от жизни с зависимым, но бессознательно всегда провоцирует аддикта на срыв. Жить с зависимым тяжело, но привычно. В этих отношениях созависимый бессознательно реализует все свои потребности: потребность в контроле и заботе о ком-то, ощущении нужности кому-то, на фоне «плохого» аддикта созависимый чувствует себя «хорошим», «спасителем». Именно поэтому созависимые люди часто выбирают профессии, где можно удовлетворить эти потребности: медицина, социология, психология и другие. Проблема созависимости нарастает по принципу «снежного кома», приведём «классический» пример. Женщина, выросшая в семье алкоголика, имеет определённые особенности в поведении. Воспитывая своих детей, она передаёт им нездоровые, зависимые способы общения и паттерны поведения. Сын такой женщины становится наркоманом. Начинается развитие болезни. По мере того, как они живут вместе, нарушения усиливаются у обоих: у сына всё сильнее развивается зависимость, у матери соответственно сильнее развивается созависимость. Условно говоря, чем сильнее мать хочет «спасти» своего сына, тем больше она будет бессознательно провоцировать у него срыв. Потому, что, на самом деле, ей привычнее жить в семье с аддиктом. Это существенно осложняет работу по первому шагу программы – осознанию и признанию собственной болезни. Матери трудно признать, что она, «желая добра сыну», делает ему только хуже. Но практика показывает, чем больше работает созависимый родственник, тем легче жить в трезвости аддикту.

Программа «12 шагов» позволяет созависимым близким выстроить здоровые границы в семье, научиться заботиться о себе, помогая тем самым зависимому близкому. Программа помогает понять, какая именно помощь нужна химически зависимому, чего он действительно ждёт от родителей. Таким образом, у созависимой матери появляется шанс дать своему зависимому сыну ту самую любовь и тепло, которых он ждёт. И тогда ему не нужно будет искать это в иллюзорном мире опьянения.

Таким образом, проблема зависимого поведения расширяется до семейного расстройства. Наилучший вариант выхода из череды проблем – психологическая помощь зависимому и его созависимым родственникам.

Итак, наиболее эффективной в работе с зависимым поведением считается программа «12 шагов». Рассмотрим основные шаги программы, описанные в литературе мирового сообщества «Анонимные наркоманы» [1]:

1. Мы признали, что мы бессильны перед нашей зависимостью, признали, что наши жизни стали неуправляемы [1, с.20].

2. Мы пришли к убеждению, что Сила, более могущественная, чем наша собственная, может вернуть нам здравомыслие.

3. Мы приняли решение препоручить нашу волю и наши жизни заботе Бога, как мы его понимали.

4. Мы глубоко и бесстрашно исследовали себя с нравственной точки зрения.

5. Мы признали перед Богом, собой и каким-либо другим человеком истинную природу наших заблуждений.

6. Мы полностью подготовились к тому, чтобы Бог избавил нас от всех этих дефектов характера.

7. Мы смиренно просили Его избавить нас от наших недостатков.

8. Мы составили список всех тех людей, которым мы причинили зло, и преисполнились желанием возместить им всем ущерб.

9. Мы лично возмещали причинённый этим людям ущерб, где только возможно, кроме тех случаев, когда это могло повредить им или кому-либо другому.

10. Мы продолжали самоанализ и, когда допускали ошибки, сразу признавали это.

11. Путём молитв и размышлений мы старались улучшить свой осознанный контакт с Богом, как мы Его понимали, молясь лишь о знании Его воли, которую нам надлежит исполнить, и даровании силы для этого.

12. Достигнув духовного пробуждения в результате выполнения этих шагов, мы стремились нести весть об этом другим зависимым и применять эти принципы во всех наших делах [1, с.21].

Эти 12 шагов выполняются в течение длительного времени. Чем дольше формировалась зависимость, тем дольше путь выздоровления. Путь длиною в жизнь, так как зависимость – это болезнь, не приводящая к выздоровлению, а только лишь к ремиссии. От зависимости нельзя излечиться полностью, с ней можно научиться жить. В программе есть ещё три принципа: честность, непредубеждённость и готовность к действиям – являются для зависимого необходимыми. Очень важным компонентом программы является её групповой формат. Члены общества «Анонимные Наркоманы» считают, что такой подход к зависимости целесообразен, поскольку помощь одного зависимого другому обладает ни с чем не сравнимой ценностью. Сами зависимые лучше других могут понять друг друга, поделиться ценным опытом борьбы с болезнью, профилактики срыва, налаживания близких отношений. «Единственный способ не вернуться к активному употреблению наркотиков (вещества, отношений) – не допускать первого раза. Одна доза – это слишком много, а тысячи всегда недостаточно» [1, с. 21]. Перенося это правило на созависимость упор делается на отношения. Срыв для созависимого – это уход в контроль, психосоматику, подавление своих чувств и желаний, переключение своего внимания на жизнь партнёра, уход в болезненное слияние. Психологическая работа направлена на отношения с партнёром, чаще всего зависимым.

Психологическая работа с зависимостями проводится в формате групповых и индивидуальных консультаций для химически зависимых, отдельно для созависимых родственников. Есть  определённые правила и принципы группы. Каждая встреча посвящается какой-либо теме, заданной в литературе. Психолог опирается не только на основные двенадцать шагов, но ещё и на «традиции». А так же, проводит анализ и обсуждение жизненных ситуаций, обсуждение и чтение литературы сообщества Анонимные Наркоманы [1].

Программа «12 шагов» разрабатывалась для лечения и психологической работы с алкогольной зависимостью. Используя программу в работе, мы пришли к выводу, что она эффективна на любом этапе и не требует особых изменений и адаптации к различным видам зависимого поведения. Прорабатывая каждый шаг, анализируя особенности проявления зависимого поведения, мы подходим на шаг ближе к выздоровлению.

Список литературы:

1. Анонимные наркоманы. Narcotics Anonymous World Secvices, Incorporated. Russian 11/06.

2. Березин С.В. Психология ранней наркомании. – Самара: Самарский университет, 2000 – 64 с.

3. Братусь Б.С. Аномалии личности. – М.: «Мысль», 1988. - 301 с.

4. Ваисов С.Б. Наркотическая и алкогольная зависимость.  Практическое руководство по реабилитации детей и подростков. —  СПб.: Наука и Техника, 2008. — 272 с.

5. Змановская Е.В. Девиантология. Психология отклоняющегося поведения. Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. - 2-е изд., испр. - М.: Издательский центр "Академия", 2004. - 288 с.

6. Иванова Е.Б. Как помочь наркоману. - СПб., 1997. – 144 с.

7. Короленко Ц.П. Психоанализ и психиатрия. - Новосибирск: Наука, 2003. - 665 с.

8. Короленко Ц.П. Психосоциальная аддиктология. - Новосибирск: «Олсиб», 2001. - 262 с.

9. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. -МЕДпресс-информ, 2008. - 432 с.

10. Наркомания и алкоголизм как два полюса несвободы в отношениях с другими людьми / [Электронный ресурс] // Режим доступа: . Дата обращения: 18.10.2016.

11. Наркомания: Методические рекомендации по преодолению наркозависимости. Под ред. А.Н. Гаранского. - М., 2000. – 384 с.

12. Психология и лечение зависимого поведения. Под ред. С. Даулинга / Пер. с англ. Р.Р. Муртазина. – М.: Независимая фирма «Класс», 2007. – 232 с.

13. Психосоматический больной на приеме у врача: Пер. с нем. / Под ред. Н.С.Рязанцева. - СПб., 1996.

14. Франкл В. Человек в поисках смысла: Сборник. - М.: Прогресс, 1990. - 368 с.