КПТ против Психоанализа? Какие методы на самом деле эффективны в работе с психосоматикой?

Обсуждая эффективность методов, мы часто забываем, что не метод лечит душу, а сам человек! Откуда же возникают обманутые ожидания клиентов в работе с психосоматической патологией?

Я пишу "психоанализ", потому что это на слуху у большинства, на самом же деле подразумеваю под ним все динамические направления, которые так или иначе связаны с анализом и работой бессознательного клиента. Также КПТ не ограничивается привычной формулой АВС, а и включает в себя полный комплекс поведенческой терапии. И сразу оговорюсь, что я не ставлю перед собой цель заключить "что лучше, что хуже", т.к. 16 лет успешно работаю в разных направлениях и знаю специфическую ценность каждого. Скорее здесь речь пойдет о том, почему выбирая то или иное направление клиенты не получают ожидаемого результата в работе с психосоматикой.

Очень часто ко мне обращаются клиенты, которые видя, что я работаю в поведенческом направлении ожидают, что он волшебен сам по себе и в принципе. Во-первых, обычно его представляют как самый эффективный в работе с неврозами, и психосоматикой в частности; во-вторых его анонсируют как самый быстрый и малозатратный; в-третьих апеллируют к тому, что не нужно никаких болезненных раскапываний травматических переживаний, мутных интерпретаций с опорой на психологические защиты и подобного, а все научно, логично и "на лицо". В то же время аналитическую психотерапию часто исключают по причине того, что это долго и результат субъективен. Это понятно, поскольку клиент с психосоматическим расстройством страдает здесь и сейчас, и обратиться к специалисту его заставляет именно ситуация в стадии "нет сил больше терпеть". Возможность сэкономить деньги играет не последнюю роль. Как же на самом деле обстоит вопрос в работе с психосоматикой, если вспомнить о том, что причиной психосоматического симптома могут быть абсолютно разные психологические и физиологические состояния?

Последнее время все больше и чаще появляются различного рода исследования, доказывающие, что КПТ потеряла "былую эффективность". Мое личное мнение состоит в том, что метод каким был таким и остался, а результаты исследований изменились потому что мы стали учитывать множество дополнительных переменных, как то, н-р, что все чаще и больше поведенческая терапия отделяется от медикаментозной, образ жизни (урбанизация, НТП и пр.) современного клиента существенно изменил нозологию психосоматической патологии и в целом уровень информативности и индивидуального развития породил клиентов с атипичными (чаще не поддающимися логике причинно-следственных связей) формами реагирования (и буйным цветом проявились аутоимунные заболевания). Но безусловно это все гипотеза. А что же мы имеем на практике?

В реальности КПТ по прежнему является одним из самых эффективных методов психотерапии т.н. ситуативной психосоматики, когда психосоматическая патология в своей основе имеет очевидный конфликт или стресс фактор. Если наша фобия или тревога имеют конкретный объект, который мы можем противопоставить страху.

Помните в свое время мы пытались разгадать тайну концертного гипноза? В результате оказалось, что гипнотизер дает задание с элементом внушения залу и пока зал выполняет его, он наблюдает и выбирает тех людей, которые проявили особую готовность к внушению, приглашает на сцену и далее творит свое шоу. Многие КПТ терапевты которые обещают много и сразу, производят нечто подобное - установочную встречу, во время которой анализируют "давность случая" и готовность клиента проявлять специфическую активность, выполнять домашние задания, в том числе неприятные и иногда жестко регламентированные и пр.. Это не плохо. Это то, что нужно многим клиентам с психосоматикой на фоне тревожного расстройства - с одной стороны объяснить физиологию процесса (снизить тревогу), с другой стороны натренировать конкретный недостающий навык. Лично у меня первые 1-2 встречи так и проявляют людей, которым достаточно объяснить что происходит, дать инструмент и направить - дальше они сами сделают то, что необходимо. Проблема в том, что это подходит не всем, именно та аксиома, когда не метод лечит, а личность человека.

Подумайте сами как будет выглядеть такая КПТ психотерапия, если психосоматическое расстройство развилось на почве депрессии? У человека нет ресурса для того, чтобы жить, его симптом становится некой соломинкой, которая связывает его с реальным миром, и вдруг ему говорят "встань и иди". А не встал - значит ты лузер, или сам свое заболевание холишь и лелеешь. Как я уже говорила, в нашем понимании термин "вторичная выгода" крепко уровняли с манипуляцией, на самом же деле, в данном случае речь идет о бессознательном защитном механизме, о функции замещения. А "выгода" заключается в том, что мозг выбирает между вариантами "прыгнуть в окно" или "болеть". Если выбор пал в сторону болезни - хвала этому человеку, не все потеряно. Но лишать его костыля (болезни) в данном случае нельзя, ничего не предложив взамен, не заместив пожирающую дыру чем-то полезным. Только ресурс, только динамическая психотерапия, в т.ч. экзистенциальная, поможет вывести из этого состояния максимально безболезненно.

Вместе с тем, работа в аналитическом подходе, часто упускает из вида то, что психосоматическое расстройство приносит человеку реальную физическую боль, от которой нет "лекарства". И до того момента, пока источник будет найден и отработан, человек страдает по настоящему, присоединяя новые и новые расстройства. Тогда техники поведенческой терапии могут помочь "заглушить симптом" пока будет происходить основная терапия, или в случае когда клиент не готов по тем или иным причинам "действовать" нужна медикаментозная поддержка.

Есть и другая ситуация, когда в основе заболевания лежит травматическое событие родом из детства, которое на протяжении многих лет только преумножает негативный травматический опыт взаимодействия с социумом. Да, в поведенческой терапии мы можем решать это методом социального научения, АВС схемами и пр., мы можем менять убеждения, но на это все равно нужно время, о чем чаще клиент не хочет слышать, если он ожидает чудодейственного КПТ. А если конфликт вобще вытеснен?

А часто именно с этим мы и сталкиваемся, когда симптомы которые предъявляет клиент на самом деле не истины. Он вспоминает когда что началось (при этом не так просто вспомнить детали событий которым больше 5 лет), связывает симптом с определенными случаями, но в результате долгосрочной терапии и возникающих в процессе инсайтов оказывается, что симптом появился совсем в другое время и совсем по другим причинам. До того как обратиться к психологу многие клиенты пытаются проанализировать свою ситуацию самостоятельно и нередко получается так, что их история на самом деле является плодом их интерпретации своего состояния, а  не того, что происходило на самом деле. Со временем они просто начинают путаться, что было на самом деле, а что "они думают" было на самом деле. И обратите внимание, что зачастую психосоматика это симптом "накопления" (хотя бы даже той невротической тревоги, которая просто стала зашкаливать), который всегда имеет свою более давнюю историю, чем может показаться на первый взгляд.

Давайте разберем самый частый пример работы с молодыми людьми (25-35 лет).

Современная мода добавила романтизма к вольной интерпретации интроверсии. Говорим "я интроверт" -подразумеваем "я интеллектуально развит, высокодуховен, продвинут и САМОДОСТАТОЧЕН". А чаще на самом деле имеем ни что иное как защитные интеллектуализацию или рационализацию на фоне социальной дезадаптации, вплоть до социофобии. (Я сразу прошу не включаться в термины, а  понимать, что человек, который испытывает психосоматическое расстройство, доводящее его до поиска специалиста, априори не может похвастаться тем, что у него на самом деле "все в порядке, просто такой характер".)

Мы разматываем временную ленту и с самого детства находим различные формы деструктивных установок с элементами дезадаптивного социального поведения и все, что казалось бы нам нужно - просто натренировать его определенным социальным навыкам. Можно и нужно. Но как вы наверное догадались, не изменив его самовосприятие и самоотношение, максимум чего мы добьемся это сублимации симптома в более сложное расстройство - избавили от панического расстройства, посеяли ипохондрию. Да, он пережил панику, понял что не сходит с ума, не умирает от инфаркта и всем плевать на то что с ним происходит, и как он при этом выглядит... но головокружения и сердцебиения не ушли, тогда что же с ним не так? И это не гипотеза, а часто клиенты, которые обращаются ко мне как к 5-6-7 специалисту именно и являются ипохондриками, которые начинали с "ПА, ОКР, РПП и пр. - сначала помогло, а  потом снова и уже другое и только хуже".

Потому что имеет значение все, и его психотип (со степенью внушаемости, зависимости, интеллектуальной лабильности и пр), и конституциональные особенности (какие реакции организма для него являются нормальными, а для его друга с которым он себя сравнивает - нет), и причина развития самой патологии (невроз, депрессия, психологические, поведенческие и эмоциональные р-ва родом из детства, органическая патология или интоксикация и пр.) и т.д. Вы даже не представляете, как некоторые клиенты радуются когда узнают, что никакие они на самом деле не "интроверты", и что жизнь, за пределами ракушки в которую их поместили, прекрасна и удивительна.

Поэтому, если вокруг полно отзывов о том, как 4 встречи с КП терапевтом решили всю психосоматику, а вы продолжаете страдать - не волнуйтесь, с вами все в порядке. Лечит не метод, а личность человека. Если же вы наоборот работаете в динамическом направлении и не приемлете директивных элементов, хочу напомнить, что истинное психосоматическое расстройство - это реальное физическое страдание, и возможно вам имеет смысл пересмотреть свое мнение относительно "ужасной медицины" (к слову не забывая, что Фрейд был врачом и в психотерапии клиентов активно использовал фармацею).

Итого:

1. Психосоматическая патология которая возникает на фоне депрессивного расстройства, не может быть эффективно отработана краткосрочной терапией.

2. КПТ является быстрым и эффективным методом не для всех и не с любым психосоматическим расстройством.

3. Если имеет место сопротивление связанное с паранозической вторичной выгодой это прямое показание к глубинной и долгосрочной психотерапии.

4. Аналитический метод убирает "глубинную" психосоматику, но не купирует болезненный симптом здесь и сейчас.

5. Купировать болезненный психосоматический симптом помогает: для тех кто в ресурсе КПТ, для тех кто не в ресурсе медикаментозная терапия.

6. Убрать (купировать) симптом не равно вылечиться. Безболезненно убрать симптом можно только в случаях когда конфликт "свежий" и его причина лежит на поверхности.

7. Если на протяжении нескольких лет только купировать симптомы, но не работать с причинами, это с большой вероятностью приводит к закреплению и усилению психологических расстройств.

7. В эффективной работе с психосоматикой не клиент подстраивается под метод, а метод подбирается под особенности клиента (этиология будет тесно связана с его психотипом).