5. ФОРМИРОВАНИЕ УСТАНОВКИ НА ТРЕЗВОСТЬ - Аномалии личности - Б. С. Братусь

Наиболее адекватным для задач исследования ано­малий личности является аналитико-преобразующий подход (гл. III). Его реализацию можно вкратце свести к следующей последовательности. Первой исходной за­дачей является собственно психологическая квалифи­кация процесса личностных изменений, выявление опре­деленных внутренних механизмов, особенностей де­формации различных уровней психического здоровья, перестройки мотивационно-потребностной и ценностно-смысловой сфер личности и т. п.

Результаты этого общепсихологического по своей сути этапа приводят к тому, что открывается возмож­ность по-новому увидеть некоторые актуальные практи­ческие проблемы и предложить здесь свои, не пересекаю­щиеся с психиатрическими, подходы и точки зрения. Рефлексия этих точек зрения, установление на основе данных проведенного анализа тех конкретных областей, задач, сфер применения, в отношении которых пока­заны собственно психологические подходы, и составляет содержание следующего — второго по счету — этапа работы психолога. Понятно, что в рамках этого этапа не­обходимо осознать, отрефлексировать и те сферы, в от­ношении которых вмешательство психолога заведомо малодейственно или способно переходить границы его компетентности. Если рассматривать научную практику как некоторое вмешательство, преобразование реальности, опосредствованное теоретическими гипотезами и моделями, то задача психолога на этом этапе — опре­делить, к каким аспектам, феноменам психической реальности возможно адекватное применение создан­ных им теоретических представлений. И наконец, заключительный этап — это нахождение, разработка и апробация конкретных технических приемов, диагно­стических и психокоррекционных методов, с помощью которых можно было бы наиболее успешно провести намеченное преобразование реальности. Этот этап явля­ется одновременно и проверкой теоретических построе­ний, выводов первых двух этапов, поскольку в случае его успешности, эффективности мы можем говорить о правильности этих построений, тогда как в случае не­удачи — либо о недостаточно последовательном их при­менении, либо об их ошибочности и, следовательно, необходимости их смены.

Изложенные выше (разумеется, весьма сжато и кон­спективно) результаты общепсихологического этапа аналитико-преобразующего подхода также позволяют, на наш взгляд, перейти к указанию некоторых из тех проблем алкоголизма, где помощь психолога может ока­заться полезной. Рассмотрим это на примере.

Обычные способы лечения сводятся к выработке не­переносимости, отвращения к запаху и вкусу спирт­ного либо условно-рефлекторно, либо с помощью спе­циальных препаратов. Традиционная психотерапия до­полняет это беседами о вреде и пагубности алкоголя. Ни в одном из данных случаев особого вмешательства психологов не требуется — лечение вообще прерогатива медиков, а убедительных фактов о вреде алкоголя у лю­бого врача-нарколога предостаточно. Однако из всего ранее изложенного ясно, что перечисленные пути тера­пии, несмотря на их необходимость и несомненную важ­ность в общем курсе лечения, чаще всего минуют, не за­трагивают глубинные, смысловые основы тяги к опья­нению. Они направлены на подавление физических, фи­зиологических компонентов влечения и на осуждение пьянства как порока, тогда как вся сложная, деятель-ностно-опосредствованная подоплека пьянства, привыч­ные, выработанные годами установки и способы вос­приятия мира остаются практически незатронутыми.

Чего стоит, например, типичная для медицинской истории болезни запись: «Больной высказывает уста­новку на трезвость», основанием для которой нередко

является просто утвердительный ответ на вопрос врача:

«Собирается ли больной наконец бросить пить и следо­вать трезвому образу жизни?» Однако установка в стро­гом психологическом значении, являясь многоуровне­вым, в значительной части неосознаваемым образова­нием, не может быть «высказана». И если установки пьянства формировались в ходе достаточно длительного и сложного развития личности (в данном случае — раз­вития аномального), то и установки трезвости должны возникнуть не вдруг, а лишь с опорой на развитие дея­тельности, но на этот раз, во-первых, деятельности не иллюзорно-компенсаторного типа, а ориентированной на реальность и, во-вторых, дающей возможность по-новому увидеть и удовлетворить те потребности, напри­мер в самоуважении, смене впечатлений и т. п., которые раньше привычно удовлетворялись с помощью алкого­ля. И здесь мы вправе задать вопрос: является ли фор­мирование такого рода деятельности или круга взаимо­связанных деятельностей, на основе которых возможно появление подлинной установки на трезвость, собствен­но медицинской, психиатрической задачей? Видимо, нет. Она близка к психолого-педагогическим задачам вос­питания и коррекции личности. Правда, учитывая, что мы здесь имеем дело в основном со взрослыми людьми, с уже сложившейся аномальным образом структурой личности, лучше говорить о перевоспитании или, ис­пользуя удачный термин В. Е. Рожнова, о перевоспиты­вающей корректировке личности.

Разработка как теории, так и практики такого пере­воспитания немыслима вне компетенции профессио­нального психолога, хотя, разумеется, никто не будет отрицать при этом важности учета богатейшего опыта психиатрии, медицинской психотерапии, постоянных консультаций с лечащим врачом, своевременной фарма­кологической помощи и т. п. Меняется лишь соотноше­ние ролей психиатра и психолога: если на первых ста­диях, когда необходимо восстановить нарушенные бо­лезнью функции, снять острые симптомы физической за­висимости, привить отвращение к запаху и вкусу спирт­ного и т. п., психиатр, несомненно, является главной, ключевой фигурой, а психолог — по сути фоном, под­спорьем, то на стадии перевоспитывающей корректиров­ки отношение меняется — главным и ответственным становится психолог.

Заметим справедливости ради, что мысль о необходимости перевоспитания, душевного перерождения как важнейшего условия избавления от алкоголизма выска­зывалась давно. Столетие назад (в 1886 г.) замечатель­ный психиатр С. С. Корсаков писал, что нельзя излечить лишь изоляцией от алкоголя, сколь бы длительной она ни была. Можно продержать пьяницу и год, и два, но когда он выйдет, то вновь будет пить, если только за это время не дать ему какого-либо «нового душевного содержания» 13. Речь и идет сейчас о задаче привития этого нового душевного содержания и о том, что задача эта по преимуществу психолого-педагогическая.

Итак, определив сферу применения психологии, мы, казалось бы, можем переходить к отбору, конструирова­нию, апробации конкретных инструментов вмешатель­ства в эту сферу. Но первоначально проведенный анализ наводит нас на слишком обширную предметную об­ласть, и поэтому возникает дополнительная задача — более ясно очертить, локализовать направленность и границы нашего вмешательства в рамках именно дан­ного прикладного исследования. Например, в качестве точки приложения может быть выбрано формирование смысловой установки на трезвость как одной из состав­ляющих процесса корректировки личности. В свою оче­редь эта более прицельная локализация требует нового обращения к общепсихологическим рассуждениям и анализу, сосредоточенному на выбранной узкой обла­сти. В нашем случае суть этих рассуждений может быть вкратце сведена к следующему.

Как было показано в главе II, появлению новых мо­тивов, новых личностно значимых направленностей дея­тельности субъекта нередко предшествуют особого рода переходные потребностно-мотивационные состояния, возникающие вследствие тех или иных кризисных явле­ний личностного развития, разочарования в прежних мотивах и способах действия и т. п. В отличие от соб­ственно потребностей, которым отвечают те или иные конкретные предметные содержания, о потребностных состояниях мы можем говорить лишь в плане доста­точно широкого круга потенциальных, возможных, предполагаемых, но отнюдь не твердо закрепленных предметов. Следующая стадия движения — выбор конк­ретного предмета, мотивообразование. Наконец, послед­няя — побуждение через найденный мотив к деятельно­сти, дальнейшая трансформация в ней потребностно-мотивационной сферы.

Исходя из подобного рода уже прицельно сформу­лированных для решения выбранной задачи общепсихо­логических принципов, мы можем наконец переходить к построению методики преобразования исследуемой реальности, в данном случае методики формирования установки на трезвость, рассчитанной на применение в наркологических отделениях психиатрических клиник.

Уже отмечалось, что «высказываемая» больными психиатрических стационаров установка на трезвость от­нюдь не всегда основывается на подлинной потребности в трезвой жизни, чаще всего это не более чем вербаль­ная, но отнюдь не смысловая установка. Тем не менее сам факт поступления, прихода человека в психиатри­ческую клинику говорит о том, что прежний образ жиз­ни — пьянство — по каким-то причинам (пусть даже внешним, например требования семьи) и на какой-то срок (по крайней мере на срок пребывания в стациона­ре) стал для него хотя бы формально осуждаемым. С психологической точки зрения речь часто идет о доста­точно диффузном и неопределенном мотивационно-по-требностном состоянии с нередким несоответствием осо­знаваемых и неосознаваемых компонентов,— состоя­нии, которое в отличие от сформированной потребности не имеет очерченных мотивов, конкретных планов и спо­собов реализации. Поэтому основная задача методики виделась в поэтапном переводе такого потребностного состояния в качественно иной психологический ранг — ранг полноценной потребности в трезвой жизни как опо­ры, основы для создания подлинной трезвеннической установки взамен имевшейся вербальной.

Эта задача реализовывалась в четыре этапа. (Кон­кретные приемы методики были разработаны и апроби­рованы К. Г. Сурновым в исследовании, выполненном под нашим руководством.) Первый — мотивационный— этап ставил целью создание у больных высокой личност­ной, эмоциональной заинтересованности в предлагаемых психокоррекционных занятиях по данной методике. На втором — ориентировочном — вводились многочислен­ные мотивы (предметы) трезвеннической жизни, потен­циально способные опредметить существующее потреб-ностное состояние. На третьем — собственно установоч­ном — на основе достижений ориентировочного этапа формировались личностно-приемлемые для данного па­циента мотивы трезвеннической жизни, индивидуаль­ная форма трезвеннической установки. Четвертый, последний этап, названный деятельностным, заключался в разработке для каждого пациента развернутых пла­нов организации будущей трезвой жизни. Сквозной для реализации этих этапов была деятельность группового общения. Критериями отбора участников психокоррек-ционной группы служили высказанные пациентом наме­рения воздерживаться от употребления спиртных напит­ков после лечения (т. е. наличие хотя бы вербальной установки); отсутствие выраженной деградации или сопутствующих эндогенных психических заболеваний.

Не останавливаясь на специальных, имеющих лишь узкопрофессиональный интерес приемах, которые частич­но уже описаны ранее 14, скажем лишь, что применение методики оказалось весьма продуктивным в практиче­ском плане. Смысловая установка на трезвость, диаг-носцируемая по ряду специальных критериев, была от­мечена у 90 % больных экспериментальной группы, про­шедших психокоррекционные занятия (против 30 % у больных контрольной группы, прошедших стандартное медикаментозное лечение).

Если рассматривать прикладные приемы психокор-рекционной работы не как отдельно взятые и имеющие самостоятельное значение, а как часть намеченного вы­ше аналитико-преобразующего метода, то успешность и эффективность проведенного преобразования реаль­ности могут рассматриваться как подтверждение пра­вильности тех выводов психологического анализа, на которых непосредственно базировались замысел и спо­собы построения прикладной методики.

В заключение надо признать, что на сегодняшний день намечены лишь отдельные, часто недостаточно свя­занные фрагменты психокоррекционной работы в обла­сти алкоголизма, скажем формирование установки на трезвость, исследование взаимопонимания больных в группе и др. Глобальная же задача состоит в том, чтобы проанализировать все без исключения звенья реабили-тационного процесса и найти в каждом из них те момен­ты, которые подлежат компетенции психолога и воз­можностям   перевоспитывающей   корректировки *.

* Сюда же мы включаем особой важности вопрос о необходи­мости создания, специальной системы реабилитации, которая бы за­полняла собой неизбежный разрыв между искусственной атмосферой больницы и сложностями реальной жизни. Без психологически гра­мотной организации этого промежуточного звена наши психокоррек­ционные усилия будут во многом оставаться напрасными.

Иначе говоря, создать систему психологического обес­печения этого процесса, разработать ее теорию и прин­ципы практической реализации.