5. АНТИСОЦИАЛЬНОЕ И НАРЦИССИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ - Агрессия при расстройствах личности и перверсиях - О.Ф. Кернберг

В этой главе наше внимание будет сосредоточено на тесных связях между нарциссическим и антисоциальным расстройствами личности. Главное мое предположение состоит в том, что все пациенты с антисоциальным расстройством личности проявляют черты, типичные для нарциссического расстройства личности, плюс специфическую патологию интернализованной моральной системы (функций Супер-Эго) и особую испорченность мира их интернализованных объектных отношений. Единственным важным исключением из этого правила является относительно редкий и прогностически неблагоприятный клинический синдром “псевдо­психопатической шизофрении”, обычно наблюдаемый у хронических больных шизофренией с периодическими улучшениями (при наличии лечения или его отсутствии) и антисоциальным поведением в периоды этих “улучшений”, которое исчезает, только если пациент вновь становится психотиком. Существует также группа пациентов, находящихся между нарциссическим и антисоциаль-ным расстройствами личности, которых характеризует то, что я назвал синдромом злокачественного нарциссизма (1984). Этот синдром определяется сочетанием 1) нарциссического расстрой-ства личности, 2) антисоциального поведения, 3) Эго-синтонной агрессии или садизма, направленных против окружающих или ­выражающихся в специфическом типе торжествующего самоповреждения или попытках суицида и 4) сильной параноидной ориентации.

Таким образом, я описываю измерение антисоциального поведения, связывающее нарциссическое расстройство личности с антисоциальным расстройством личности и со злокачественным нарциссизмом. Характерологическое измерение, связывающее три эти расстройства, напоминает другие характерологические измерения, объединяющие друг с другом иные расстройства личности, например, измерения, связывающие шизоидное и шизотипальное расстройства личности или истерическое расстройство личности и сценические (или истероидное, или инфантильное) и пограничное расстройство личности (Kernberg, 1984; и глава 4 настоящего издания).

Мой интерес к теме антисоциальных расстройств личности исходит из того, что я считаю недостатком описания данного расстройства в DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987). Критерии, используемые в Руководстве [DSM-III-R], конечно, достаточно широки, чтобы включить практически все антисоциальные расстройства личности, при которых проявляются преимущественно агрессивный паттерн взаимоотношений и криминальное поведение. Делая ударение на детских предвестниках, DSM-III-R адекватно адресует клинициста к детским источникам этой патологии характера. К сожалению, акцентируясь на криминальном аспекте, оно включает правонарушителей с очень различным личностным обликом и смазывает разницу между социокультурными и экономическими детерминантами делинквентности, с одной стороны, и психопатологией личности, с другой. Таким образом, критерии DSM вносят вклад в то, что Раттер и Гиллер (Rutter and Giller, 1983) называют сваливанием в одну кучу всякого делинквентного поведения, что, по их мнению препятствует усилиям по нахождению специфических предрасполагающих факторов для этого особого расстройства личности. Критерии DSM-III-R также игнорируют неагрессивный, пассивный тип антисоциального расстройства личности, при котором преобладает скорее хронически паразитическое или эксплуататорское поведение, нежели агрессивное. Но наиболее разочаровывающим в описании антисоциального расстройства личности в DSM-III-R я нахожу отсутствие внимания к чертам личности в противоположность вниманию к антисоциальному поведению, в этом я согласен с критикой, высказанной Миллоном (Millon, 1981) десятилетие назад.

Диагноз антисоциального расстройства личности еще более услож­няется благодаря используемой терминологии. В 1952 г. DSM-I (Американская психиатрическая ассоциация, 1952) отошло от традиционного термина социопатическая личность, подчеркивающего социально дезадаптивные стороны этих пациентов и взаимодействие личностных и социальных детерминант, к социопатиче­скому нарушению личности. Оно также дифференцировало антисоциальную реакцию, относящуюся к психопатам, как их классически определили в англоязычной литературе (Henderson, 1939), от диссоциальной реакции, относящейся к пациентам, нарушающим социальные нормы, выросшим в аномальной социальной среде, но все же способным к проявлению сильных личных привязанностей.

“Маска психической нормальности” Клекли (Cleckley, первый раз опубликованная в 1941 г. и вышедшая четвертым изданием в 1964 г.) остается, на мой взгляд, базовым текстом, описывающим то, что мы сейчас называем антисоциальным расстройством личности. В попытке очертить диагноз психопатии, DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) заменило этот термин на антисоциальную личность и предложило узкое определение, в своих главных чертах восходящее к работам Гендерсона (Henderson, 1939) и Клекли (Cleclkey, 1941).

Этот термин относится к индивидам, в своей основе не социализированным, чьи поведенческие паттерны приводят их к постоянному конфликту с обществом. Они неспособны к существенной привязанности к индивидам, группам или социальным ценностям. Они в основном эгоистичны, черствы, безответственны, импульсивны и неспособны чувствовать вину или учиться на опыте и наказаниях. Толерантность к фрустрации у них низка. Они склонны обвинять других или давать благовидные рационализации своего поведения. Простое наличие истории повторных нарушений закона или социальных норм недостаточно для подтверждения этого диагноза.

С клинической точки зрения, это блестяще точное и умное определение; будучи коротким, оно включает ссылки на нарциссические черты личности таких пациентов. После этого DSM-III (Американская психиатрическая ассоциация, 1980) сохранило термин антисоциальная личность, добавив в конце расстройство, но перешло к более широкому взгляду, ориентированному на криминальное поведение. Эпидемиологические исследования, выполненные О’Нилом с коллегами (O’Neal et al., 1962), Гузом (Guze, 1964а, 1964b) и особенно Робинсом (Robins, 1966) стали основой данного подхода.

Мне кажется, что психоанализ внес свой вклад как в запутывание диагностических вопросов, так и в прояснение структурных характеристик антисоциальной личности. Александер (Alexander, 1930; Alexander and Healy, 1935) выдвинул концепцию “невротического характера” по отношению к патологии характера с антисоциальными чертами; таким образом, он снивелировал различия между антисоциальным расстройством личности как таковым и другими расстройствами личности. Эйслер (Eissler, 1950), применив термин аллопластические защиты в противоположность аутопастическим защитам, также внес вклад в гомогенизацию подхода к патологиям характера, что размывало дифференциальный диагноз антисоциальной личности. Акцент, который делала психоаналитическая литература 1940-х и 1950-х гг. на описанных Фрейдом (Freud, 1916) “преступниках из [бессознательного] чувства вины”, приводил к интерпретации антисоциального поведения (наивной, как я теперь думаю) как реактивного образования против бессознательной вины, а не как проявления дефицита в развитии Супер-Эго.

Только после Джонсона и Шурека (Johnson, 1949; Johnson and Szurek, 1952), описавших пробелы в Супер-Эго, психоаналитическое мышление стало обращать внимание на структурные, а не на динамические аспекты антисоциальных личностей. Их сравнительно простая формула быстро сменилась более сложным описанием выраженной патологии Супер-Эго, связанной с нарциссической личностью, которое сделали Розенфельд (Rosenfeld, 1965) и Якобсон (Jacobson, 1964, 1971b), чьи работы оказали влияние на мои собственные взгляды.

“Преступность несовершеннолетних: тенденции и перспективы” Раттера и Гиллера (Rutter and Giller, 1983) дает полный обзор эпидемиологических исследований, изучавших связь между преступным поведением несовершеннолетних и аномальным функционированием их личности в процессе переоценки современного нам знания об этиологии этих состояний. С точки зрения продолжающихся дебатов относительно биологических, психологических и социологических факторов, влияющих на развитие антисоциального поведения, они указывают на четкую связь между специфическими констелляциями раннего детского развития в семье и последующей степенью социального послушания индивида, но утверждают, что механизмы, с помощью которых происходит связывание семейных факторов с преступностью, по-прежнему неясны. Они также указывают на связь между социальными переменами и ростом преступности, вновь подчеркивая недостаточность знаний относительно механизмов этой связи. Они приходят к за­ключению, что для преступности несовершеннолетних существуют множественные причины, включая влияние групп сверстников, социального контроля и социального научения, биологических факторов, влияющих на крайние типы асоциального поведения и ситуационных факторов. С их точки зрения, абсурдно искать единственное объяснение преступности несовершеннолетних, и, подводя итоги, они подчеркивают, что не может быть четкой стратегии профилактики.

Льюис и ее коллеги (Leuis et al., 1985) в исследовании ранней детской истории людей, совершивших впоследствии убийство, указывают на распространенность психотических симптомов, сильных неврологических нарушений, психозов среди ближайших родственников, их собственное присутствие в качестве свидетеля актов насилия в детском возрасте и тяжелое физическое насилие над ними, таким образом придавая значение как биологическим, так и психосоциальным факторам.

Дикс (Dicks, 1972) исследовал наследственность и развитие личности у ряда массовых убийц из германских СС до и после их работы в концентрационных лагерях. Он получил драматические доказательства того, что эти преступники, хотя и страдали тяжелыми расстройствами личности при преобладании нарциссических, параноидных и антисоциальных черт с самого детства, вступили на путь отвратительного преступного поведения, только когда обучение в СС и лагеря смерти придали социальное обоснование их поведению, а затем вернулись к своему прежнему, не преступному личностному функционированию во время тюремного заключения и после него. Это исследование вносит вклад в эмпирическое изучение социальных фактов, способствующих облегчению преступности. (Очевидно, что и склонность к поджогам у средневековых преступников здесь также следует принимать во внимание).

В идеале антисоциальное поведение следует определять в терми­нах его психологического значения, а не в поведенческих или юри­дических терминах. Например, “по крайней мере двукратный побег ночью из родительского дома или дома людей, заменяющих родителей (или однократный побег без возвращения)” — один из критериев антисоциального расстройства личности, по DSM-III-R, — это чисто описательная фраза, неспособная различить, бежит ли ребенок из дома, где невозможно жить, где родители физически издеваются над ним, или из хорошего дома. Далее, “...никогда не мог поддерживать полностью моногамные отношения более чем один год”, — другой критерий DSM-III-R также подходит к большому числу юношей и молодых взрослых, чье любовное поведение может находиться под влиянием разнообразных невротических торможений, культурально обусловленных паттернов и практиче­ски любого из расстройств личности. Сексуальный промискуитет имеет различное значение в зависимости от социальной среды и личностной структуры, при которых он проявляется. Использование промискуитета в качестве критерия опять смещает диагностический фокус на поведение, вместо сосредоточения его на том, что определяет это поведение.

Предлагаемая диагностическая схема

Я обнаружил, что, независимо от степени преступности (делинквентности) поведения или даже при ее отсутствии, с клинической точки зрения, первым признаком возможного антисоциального расстройства личности является наличие нарциссического расстройства личности. Действительно, клинический профиль антисоциальной личности, описанный Клекли, естественно распадается на три категории: 1) определенные базовые характеристики, отличающие антисоциальную личность от психоза и органического мозгового синдрома: “отсутствие бреда и других признаков иррационального мышления” и “неадекватно мотивированное антисоциальное поведение” (непосредственно доминирующий симптом); 2) ряд характеристик, обнаруживаемых при тяжелой нарциссической патологии характера: “половая жизнь безлична, тривиальна и слабо интегрирована”, “отсутствие отклика в обычных межличностных отношениях”, “общая бедность основных аффективных реакций”, “патологический эгоцентризм и неспособность к любви”; 3) то, что является признаком тяжелой патологии Супер-Эго: “ненадежность”, “лживость и неискренность”, “недостаток раскаяния или стыда”, “слабость суждений и неспособность учиться на жизненном опыте”, “неспособность следовать какому-либо жизненному плану”.

Я нахожу спорным только четыре пункта клинического профиля Клекли: “отсутствие “нервозности” или психоневротических проявлений”, причудливое и непривлекательное поведение в пьяном состоянии и иногда в трезвом”, “редкость суицидов” и “поверхностные обаяние и хороший интеллект”. Многие антисоциальные личности демонстрируют психоневротические симптомы; импульсивный суицид также случается у таких пациентов, как и у пациентов с синдромом злокачественного нарциссизма; а “причудливое и непривлекательное поведение в пьяном состоянии и иногда в трезвом” кажется мне неспецифичным. Многие пациенты с антисоциальным расстройством личности, особенно принадлежащие к преступному сообществу, не обнаруживают поверхностного обаяния. Кроме того, это расстройство встречается при любом уровне интеллекта.

Но антисоциальное поведение, связанное с нарциссическим расстройством личности, не является достаточной основой для диагноза антисоциального расстройства личности. Как я упомянул выше, существует группа, промежуточная между нарциссическим расстройством личности и антисоциальным расстройством личности, — злокачественный нарциссизм. Антисоциальное поведение может также проявляться в контексте других расстройств личности; дифференциальный диагноз очень важен при оценке данного симптома, поскольку имеет как прогностическое, так и терапевтическое значение. Антисоциальное поведение при ненарциссической структуре личности является прогностически более благоприятным по сравнению с крайне плохим прогнозом в случае антисоциального поведения при антисоциальном расстройстве личности как таковом.

Антисоциальное поведение может быть также следствием нормальной или патологической адаптации к высоко патологичному социальному окружению, такому как “культура банды”; хотя это клинически и не часто встречается, но “диссоциальная реакция” из DSM-I стала полезным напоминанием об этой группе пациентов. Иногда антисоциальное поведение может служить эквивалентом невротического симптома: невротическое подростковое бунтарство, например, может иногда принимать форму антисоциального поведения.

Антисоциальное поведение следует изучать в контексте общего уровня организации функций Супер-Эго пациента, что приводит нас к новому рассмотрению вопроса о “преступнике из бессознательного чувства вины”. Антисоциальное поведение, исходящее из бессознательного чувства вины, и соответствующий бессознательный поиск наказания должны дифференцироваться от огромного большинства случаев, при которых саморазрушительность и самопровоцируемое наказание являются следствием антисоциального поведения, но не отражают такой бессознательной мотивации. Действительно, психоаналитическая гипотеза о бессознательном чувстве вины может продемонстрировать свою валидность только в том случае, если вина становится осознанной в результате психоаналитической эксплорации. Этого определенно не происходит при интенсивной, длительной психоаналитической психотерапии у большинства пациентов, проявляющих серьезное антисоциальное поведение. В дополнение к этому, с чисто теоретической точки зрения, принимая в расчет все прочие признаки крайнего снижения или отсутствия основных функций Супер-Эго у большинства пациентов с антисоциальным поведением, очень трудно предположить, что они могут действовать, исходя из бессознательного чувства вины.

В клинической практике встречаются пациенты с невротической организацией личности (в противоположность пограничной организации личности), которые могут проявлять антисоциальное поведение, бессознательно нацеленное на самонаказание или получение наказания извне. Тип доминирующего расстройства личности (истерическое, обсессивно-компульсивное, депрессивно-мазохистское) указывает на его довольно редкую этиологию.

В связи с этим сравнительно редкий симптом, pseudologia fantastica, также следует изучать в контексте расстройства личности, при котором он возникает. Рseudologia fantastica можно обнаружить у истероидных, сценических или инфантильных личностей, и прогностически он менее неблагоприятен, чем хроническая лживость или pseudologia fantastica при нарциссических или антисоциальных расстройствах личности. И опять решающее значение имеет выделение ведущей патологии характера при дифференциальном диагнозе антисоциального поведения.

Вопросом, очень часто осложняющим дифференциальный диагноз антисоциального поведения, является наличие алкоголизма или наркомании, а также их вторичных симптомов. Другой близкой и часто сложно вовлеченной психопатологией является антисоциальное поведение и хорошо структурированная перверсия, или сексуальная девиация, — “парафилия”, по терминологии DSM-III и DSM-III-R. По практическим соображениям, главным вопросом здесь является степень, в которой эго-синтонная агрессия встроена в девиантный сексуальный паттерн: чем больше структура личности сдвигается от нарциссической к антисоциальной, тем более такое агрессивное поведение может представлять угрозу для жизни, и подгруппа агрессивных антисоциальных личностей может концентрировать свое поведение на сексуальных насилиях и убийствах.

Классификация и дифференциальный диагноз

Ниже приводится классификация расстройств личности в соответствии с их тяжестью, при которых антисоциальные черты занимают важное место. У всех пациентов, демонстрирующих антисоциальное поведение, полезно вначале проверить наличие диагноза антисоциальной личности как таковой. По этой причине я систематически исследую потенциальную представленность антисоциального поведения у всех пациентов с нарциссическим расстройством личности.

Антисоциальное расстройство личности

Такие пациенты обычно проявляют нарциссическое расстройство личности. Типичными симптомами нарциссической личности в области патологической любви к себе являются чрезмерные внимание к себе и центрированность на себе; грандиозность и различные производные эксгибиционизма, позиция превосходства, безрассудство и сверхамбициозность; сверхзависимость от восхищения; эмоциональная пустота; приступы чрезмерной беззащитности, чередующиеся с грандиозностью. В области патологических объектных отношений преобладающими симптомами таких пациентов являются огромная зависть (как сознательная, так и бессознательная); обесценивание других в качестве защиты от зависти; склонность к эксплуатации, выражающаяся в жадности, присвоении чужих идей или собственности, позиция человека, которому должны; неспособность к действительной зависимости от других в отношениях взаимности; замечательная неспособность к эмпатии и преданности другим людям. Основное состояние Эго подобных пациентов характеризуется хроническим ощущением пустоты, неспособностью учиться, чувством изоляции, стимульным голодом и диффузным чувством бессмысленности жизни.

В дополнение к этому нарциссические пациенты обнаруживают некоторую степень патологии Супер-Эго, включая неспособность к переживанию печали по собственному поводу, глубокие перепады настроения, преобладание стыда в противоположность вине при интрапсихической регуляции их социального поведения и систему ценностей, в большей степени детскую, нежели взрослую. Иными словами, они ценят физическую красоту, силу, богатство и восхищение со стороны окружающих, а не способности, достижения, ответственность и связь с идеалами.

Антисоциальное расстройство личности как таковое представлено даже еще более серьезной патологией Супер-Эго. Антисоциальное поведение этих пациентов включает в себя ложь, воровство, подлоги, мошенничество и проституцию — все преимущественно характерное для “пассивно-паразитического” типа; насилия, убийства и вооруженные ограбления являются характерными для “агрессивного” типа (Henderson, 1939; Henderson and Gillespie, 1969). Другими словами, можно клинически дифференцировать поведенчески агрессивную, садистскую и обычно также параноидную направленность некоторых пациентов с антисоциальным расстройством личности от пассивной, эксплуатирующей, паразитической направленности других.

Следует подчеркнуть, что в случае интеллигентных пациентов, имеющих благоприятное социоэкономическое и культуральное происхождение и проявляющих преимущественно пассивно-паразитический тип антисоциального поведения, детские предвестники подобного поведения могут проявляться очень мягко или даже быть незаметными, особенно в некоторых высоко патологических, хотя и социально адаптированных семьях. Например, один из пациентов был блестящим учеником в начальной школе, средней школе и колледже, социально преуспевающим и всеми любимым молодым человеком. Его периодическое воровство великодушно прощалось родителями, а недостаточное чувство ответственности приписывалось тому, что его портят гиперопекающие и восхищающиеся им мать и дед с бабкой. Он защитил диссертацию, женился на женщине, с которой поддерживал внешне нормальные супружеские отношения около пятнадцати лет, был добр со своими детьми. В то же время он расхищал средства своих партнеров и семейного бизнеса. Войдя в огромные долги, он одновременно делал дорогие подарки друзьям и партнерам, выступая в роли круглогодичного “Санта-Клауса”, и был направлен на консультацию семьей, только когда ему стало угрожать тюремное заключение за неуплату налогов.

Ключевым для дифференциации как пассивного, так и агрессивного антисоциального поведения, выступающего в качестве элемента нарциссического расстройства личности, от антисоциального расстройства личности как такового является отсутствие в последнем случае способности к ощущению вины и раскаяния. Так, даже после столкновения с последствиями своего антисоциального поведения и несмотря на бурное выражение сожаления, у них не возникает изменений в поведении по отношению к тем, на кого они нападали или кого эксплуатировали, или какой-то спонтанной озабоченности из-за неудачи в изменении поведения.

Хотя дифференциальный диагноз способности к переживанию вины и участия подразумевает в качестве предварительного шага оценку реакций пациента на ограничение и крушение его всемогущества, другие характеристики, отражающие эту неспособность к вине и участию, могут быть обнаружены непосредственно в интервью. Например, такие пациенты неспособны представить наличие у других моральных качеств. Настаивая в беседах с диагностом на том, что он говорит правду, а затем будучи пойман на вопиющей лжи, пациент может заробеть. Однако после этого он не способен ответить на вопрос, какова реакция терапевта на него; он только ощущает, что терапевт может злиться за то, что тот оставил его в дураках. Или антисоциальный пациент может “признаться” в своей вине, но только по отношению к тем действиям, на которых был пойман, таким образом входя в вопиющее противоречие с выражаемым им раскаянием по поводу прошлого поведения.

Неспособность входить в неэксплуататорские отношения с другими людьми может отражаться в мимолетных, поверхностных, безразличных отношениях, неспособности эмоционально привязываться даже к домашним животным, в отсутствии каких бы то ни было интернализованных моральных ценностей, а также способности к переживанию наличия таких ценностей у окружающих. Повержденность аффективных переживаний подобных пациентов выражается в их неспособности выдержать любое повышение тревоги без возникновения дополнительных симптомов или патологического поведения, в их неспособности к депрессии с переживанием грусти, в неспособности влюбиться или испытывать какую-либо нежность в сексуальных отношениях.

У этих пациентов нет ощущения проходящего времени, планирования на будущее или сравнения нынешних переживаний и поведения с предполагаемыми идеальными. Их планирование ограничивается избавлением от текущего дискомфорта и снижением напряжения посредством достижения желаемых в данный момент целей. Их неспособность учиться на опыте является выражением той же неспособности к восприятию своей жизни за рамками настоящего момента. Их манипулятивность, патологическая ложь и примитивные рационализации общеизвестны. Полина Кернберг (личное сообщение) предложила термин человек-голограмма по отношению к пациентам, создающим туманный, эфирный образ собственной личности в ходе диагностических сеансов, что производит впечатление странной оторванности от их нынешней реальности или действительного прошлого — образ, меняющийся от минуты к минуте при расспросах под разными углами зрения и оставляющий у диагноста смущающее чувство нереальности.

Затем, если очевиден диагноз нарциссической структуры личности, ключевой диагностической задачей становится оценка тяжести всех представленных антисоциальных особенностей, их прошлой истории и детских источников и сохранившихся у пациента способности к объектным отношениям и функционирования Супер-Эго. Практически полное отсутствие способности к неэксплуатирующим объектным отношениям и морального измерения в функционировании личности являются ключевым элементом в дифференциации антисоциальной личности как таковой от менее тяжелых синдромов злокачественного нарциссизма и нарциссического расстройства личности. К этому диагнозу можно прийти, собрав полную историю пациента, тщательно исследуя нарратив пациента, тактично конфронтируя его с противоречивыми или темными разделами этого нарратива, оценивая его взаимодействие с диагностом и исследуя его реакции на конфронтации с противоречиями между объективной информацией о его прошлом, нынешним повествованием и поведением.

Полезно исследовать реакции пациента на расспросы о потенциально антисоциальном поведении, вытекающем из того, что он сказал, хотя и не упомянутом им. Например, можно спросить пациентку, история жизни которой показывает естественную тенденцию к вовлечению в проституцию: “Что препятствует вам стать проституткой?” Или в аналогичной ситуации спросить наркомана: “Почему вы не торгуете наркотиками?” Такие вопросы проверяют функции Супер-Эго пациента, так же как и его честность перед лицом терапевта. Очевидно, что обнаружение пациентов, которые лгут терапевту, не признаваясь во лжи (многие антисоциальные личности могут признаваться, что лгут, и продолжать это делать), требует сбора информации у родственников, сложных интервенций в области социальной работы и отчетов тех учреждений, с которыми связана жизнь пациента.

Оценка причин, по которым пациент решил проконсультироваться у психиатра — они могут включать манипулятивную попытку получить справку о здоровье для восстановления в школе или избежать судебного преследования, — нередко служит как диагностическим, так и прогностическим целям. Изучение всех этих факторов обычно требует нескольких интервью; порой необходимо вновь и вновь возвращаться к областям сомнений и спутанности и повторно оценивать реакцию пациента на конфронтацию с обманным маневром или с противоречиями.

Другим источником информации является контрперенос, возникающий по отношению к пациентам с выраженным антисоциальным поведением: терапевт может реагировать ощущением спутанности, склоняться либо к некритическому принятию заявлений пациента, либо отвергать их, принимая в переносе параноидную позицию, либо принимать позицию защитной “псевдонейтральности”, говорящей о подспудном обесценивании пациента или желании избежать невыносимых отношений с пациентом, который скрыто атакует самые главные ценности человеческих взаимоотношений. С моей точки зрения, колебание терапевта между параноидной позицией и элементами участия — иными словами, истинная амбивалентность в его реакциях на этих пациентов — является здоровой реакцией. Она помогает терапевту проявлять себя моральным, но не морализующим, честным, но не наивным, конфронтирующим, но не агрессивным. Конфронтация как техническое средство означает тактичное соединение противоречивых или спутанных аспектов повествования пациента, его поведения или его прошлого; это не агрессивное проявление критики или несогласия с пациентом.

Обычно возможность существования серьезного аффективного расстройства отсекается путем внимательного сбора биографических сведений и исследования психического статуса, дополнительную помощь могут оказать психологические тесты, выявляющие психоорганические расстройства, такие как эпилепсия в лобных долях или синдром лимбических долей, проявляющиеся во взрывчатом агрессивном поведении. Они могут также способствовать выявлению атипического шизофренического расстройства, такого как “псевдопсихопатическая шизофрения”. Если антисоциальное поведение развивается в среднем или позднем взрослом возрасте вместе с потерей памяти и высшего абстрактного мышления, необходимо исследовать возможность наличия многих вероятных хронических органических психических расстройств, требующих, в дополнение к психологическому тестированию, неврологических, радиологических исследований и снятия ЭЭГ.

Если не выявлена антисоциальная личность как таковая, то следующей диагностической категорией, которую необходимо рассмотреть, является нарциссическое расстройство личности с синдромом злокачественного нарциссизма или нарциссическая личность с преобладающими пассивно-паразитическими антисоциальными наклонностями.

Злокачественный нарциссизм

Такие пациенты характеризуются типичным нарциссическим расстройством личности, антисоциальным поведением, Эго-синтонным садизмом или характерологически укорененной агрессией и параноидной ориентацией, но, в отличие от антисоциальной личности как таковой, все еще имеют потенциал привязанности и участия к другим людям или ощущение вины; они способны понять наличие у других людей моральных интересов и убеждений, могут иметь реалистическое отношение к собственному прошлому и планировать будущее.

Их эго-синтонный садизм может выражаться в сознательной “идеологии” агрессивного признания собственной правоты, а также (довольно часто) в хронических эго-синтонных суицидальных тенденциях. Эти суицидальные тенденции возникают не в качестве части депрессивного синдрома, но скорее в периоды эмоциональных кризисов или даже на пустом месте, при подспудной (сознательной или бессознательной) фантазии, что лишение себя жизни означает проявление своего превосходства и торжество над обычным страхом боли и смерти. Совершить самоубийство, согласно фантазии таких пациентов, значит установить садистский контроль над окружающими или “покинуть” мир, который, по их мнению, они не в силах контролировать.

Параноидная ориентация таких пациентов (которая психодинамически отражает проекцию ими на других людей собственных неинтегрированных предшественников Супер-Эго) находит свое проявление в восприятии ими окружающих кумирами, врагами или дураками в самом преувеличенном виде. У таких пациентов есть склонность регрессировать к параноидным микропсихотическим эпизодам в процессе интенсивной психотерапии; так, они наиболее ярко иллюстрируют дополнительные функции параноидных и антисоциальных взаимодействий в межличностной области (Jacob­son, 1971b; Kernberg, 1984). Некоторые из них могут демонстрировать рационализированное антисоциальное поведение (например, вожаки садистских банд или террористических групп). Идеализированный образ самого себя и эго-синтонная садистская, самообслуживающая идеология рационализируют антисоциальное поведение и могут сосуществовать со способностью испытывать привязанность к своим товарищам.

Нарциссические расстройства личности

с антисоциальным поведением

Такие пациенты проявляют различные виды антисоциального поведения, в основном пассивно-паразитического типа, и признаки автономного морального поведения в некоторых сферах и бессовестной эксплуатации в других. Они не демонстрируют эго-синтонного садизма, направленной на себя агрессии или явной параноидной ориентации, типичных для злокачественного нарциссизма. Они обладают способностью к переживанию вины, участия и привязанности к другим людям и адекватное восприятие прошлого, они могут реалистически оценивать и планировать будущее; в некоторых случаях то, что выглядит как антисоциальное поведение, является просто проявлением неспособности к глубокой привязанности в длительных отношениях. Здесь распространены нарциссические типы сексуального промискуитета, безответственности в работе, эмоциональной или финансовой эксплуатации других людей, хотя эти пациенты все еще способны в некоторых случаях заботиться об окружающих и принимать обычную социальную ответственность в более дистантных межличностных взаимодействиях.

Другие тяжелые расстройства личности

с антисоциальными чертами

Следующий уровень патологии с менее негативными прогностическими и терапевтическими характеристиками — антисоциальное по­ведение при других, не нарциссических расстройствах личности. Это пациенты с пограничной организацией личности и непатологи­ческим нарциссизмом. Типичными примерами являются инфантильное, сценическое, истероидное расстройства или расстройства личности типа 3 и 4 по Зетцель (не путать с истериче­ской личностью как таковой; см. гл. 4) и параноидное расстройство личности: это два наиболее частых расстройства личности данной группы, когда проявляется антисоциальное поведение. При инфантильной личности нередко встречается “pseudologia fantastica”; “параноидный зуд предательства” (Jacobson, 1971a) иллюстрирует вероломство в контексте паранойи. По моему опыту, большинство пациентов, склонных к выдумкам и обману, проявляющих психологиче­ские или соматические симптомы, патологическую страсть к игре, клептоманию, пироманию и симуляцию, если у них отсутствует типичное нарциссическое расстройство личности, образуют часть этой группы расстройств личности с антисоциальными чертами.

Невротическое расстройство личности

с антисоциальными чертами

Здесь мы встречаем описанных Фрейдом (1916) преступников из (бессознательного) чувства вины. Эти пациенты представляют большой клинический интерес благодаря их иногда драматически антисоциальному поведению, возникающему в контексте невротической организации личности, и имеют блестящий прогноз для психотерапевтического и психоаналитического лечения.

Пациент с обсессивно-компульсивным расстройством личности ворует мелкие предметы из общественных мест, где работает, подвергая себя унизительному риску быть пойманным и уволенным. К счастью, тонкая психиатрическая оценка, сделанная коллегой, дает нам информацию, оберегающую будущее этого пациента после начала лечения. Хотя такие случаи относительно редки, громадная разница между их прогнозом и прогнозом групп пациентов, упомянутых выше, требует внимательного исследования структуры личности в каждом случае антисоциального поведения.

Антисоциальное поведение

как часть симптоматического невроза

К этой категории относится случайное антисоциальное поведение как часть подросткового бунтарства, нарушения адаптации или при наличии во многих случаях способствующего этому социального окружения, облегчающего перевод психических конфликтов в антисоциальное поведение.

Диссоциальная реакция

Это клинически относительно редкий синдром нормальной или невротической адаптации к аномальным социальной среде или подгруппе. Согласно клинической практике, большинство таких пациентов проявляют какой-либо тип расстройства личности, облегчающий их некритическую адаптацию к социальной подгруппе с антисоциальным поведением.

Прогностическая и терапевтическая оценка

Лечение антисоциального поведения является в своей основе психотерапевтическим, за исключением, конечно, случаев, когда это поведение возникает в контексте органического поражения мозга или психотического заболевания. Степени тяжести антисоциального поведения, описанные мной, соответствуют прогнозу для психотерапевтического лечения. Первый уровень, антисоциальное расстройство личности как таковое, имеет наименее благоприятный прогноз, так как практически никто из этих пациентов не реагирует на традиционные психотерапевтические подходы. Лечение антисоциального расстройства личности в детстве — “расстройства поведения”, по DSM-III-R — имеет, однако, более благоприятный прогноз и дает обнадеживающие результаты при лечении этих детей в специализированных центрах-интернатах (Diatkine, 1983). “Несоциализированное агрессивное расстройство поведения” имеет, кажется, наименее благоприятный прогноз. Этот диагноз соответствует тому, что называется “одиночным агрессивным типом”, по DSM-III-R.

Если говорить о взрослых пациентах, результаты амбулаторной психотерапии с антисоциальными расстройствами личности является весьма обескураживающими. Я считаю, что пока слишком рано делать заключение, является ли лечение подобных пациентов в рамках терапевтического сообщества эффективным в долгосрочном плане. Длительное стационарное лечение в специализированных закрытых больницах или в тюремной системе, возможно, является эффективным в некоторых случаях, особенно если твердый и не поддающийся коррупции внешний контроль за режимом сочетается с возможностью групповой терапии в группах, составленных из пациентов-заключенных (Reid, 1981).

Первой задачей при оценке пациентов с антисоциальным поведением в обычных амбулаторных условиях является описанная выше тщательная постановка дифференциального диагноза, а затем — отделение прогностически более благоприятных расстройств личности от антисоциальной личности как таковой. Второй задачей становится защита непосредственного социального окружения пациента от последствий его поведения, помощь членам его семьи в защите себя, и тактичное, но открытое сообщение семье всей информации и заключений относительно природы этой психопатологии и ее прогноза. Тот факт, что, как указывают многие исследователи и клиницисты, антисоциальное расстройство личности имеет тенденцию к угасанию в среднем и старшем возрасте, может подать некоторую отдаленную надежду или, по крайней мере, некоторое утешение семье (Glueck and Glueck, 1943).

Третьей задачей является создание реалистических условий для возможной попытки лечения путем устранения всех вторичных выгод лечения, например избегания уголовного преследования или продолжающейся паразитической зависимости от родителей или других систем социальной поддержки.

Прогноз лечения злокачественного нарциссизма, хотя и сдержанный, значительно лучше, чем для антисоциальной личности как таковой; в ходе интенсивной, длительной психоаналитической психотерапии некоторые из этих пациентов достигают постепенного преобразования своего антисоциального поведения и соответствующего ему манипулятивного, эксплуатирующего поведения в переносе в преимущественно параноидные сопротивления. Такие параноидные сопротивления могут даже вести к параноидному трансферентному психозу, но также, если подобная регрессия контейнируется и удерживается в психотерапии, к последующему постепенному преобразованию в более обычный перенос, характерный для тяжелых нарциссических расстройств личности. Одним из возможных ограничений таких лечебных попыток могут стать пациенты, чье агрессивное поведение является потенциально угрожающим для окружающих, включая психотерапевта. Возможность опасного насилия, связанного с выраженно параноидной трансферентной реакцией, следует оценить до начала интенсивной психотерапии.

Лечение пациентов с нарциссической личностью и антисоциальными чертами может следовать привычными шагами интенсивной психотерапии для этого расстройства личности. Таким пациентам обычно показана психоаналитическая психотерапия, а не психоанализ как таковой, что также справедливо и для других тяжелых расстройств личности с антисоциальными чертами. Для пациентов с антисоциальным поведением как проявлением бессознательной вины (т.е. с невротической организацией личности) показано психоаналитическое лечение.

Психодинамика злокачественного нарциссизма

и антисоциальной личности

С моей точки зрения, психодинамические находки относительно пациентов со злокачественным нарциссизмом открывают путь к психоаналитическому пониманию интрапсихической структуры и внутреннего мира объектных отношений антисоциальной личности как таковой.

Перенос пациентов со злокачественным нарциссизмом отражает как нарушения в раннем формировании Супер-Эго, так и неспособность консолидировать целостные объектные отношения в контексте интеграции идентичности Эго. По сути дела, эти пациенты находятся под властью наиболее ранних садистких предшественников Супер-Эго, которые не нейтрализуются впоследствии идеализированными предшественниками Супер-Эго; следовательно, блокируется интеграция Супер-Эго, и более реалистические интроекты Супер-Эго эдипова периода в основном недоступны. Реалистические ожидания или торможения со стороны родительских объектов или обесцениваются, или преобразуются в персекуторные угрозы. Такие пациенты производят впечатление, что их мир объектных отношений претерпел злокачественное превращение, что привело к обесцениванию и садистскому порабощению потенциально хороших интернализованных объектных отношений со стороны интегрированного, но при этом жестокого, всемогущего и безумного “Я” (Rosenfeld, 1971). Это патологически грандиозное и садистское “Я” принимает в себя садистские предшественники Супер-Эго, поглощает всю агрессию и преобразует то, что иначе было бы садистскими компонентами Супер-Эго, в аномальную структуру “Я”, которая затем воинственно противодействует интернализации более поздних, реалистических компонентов Супер-Эго.

Такие пациенты воспринимают внешние объекты как всемогущие и жестокие. Они чувствуют, что любящие, взаимно удовлетворяющие объектные отношения не просто могут быть легко разрушены, но и содержат в себе семена нападок со стороны всемогущего, жестокого объекта. Единственным путем для выживания становится полное подчинение. Следующим шагом является идентификация с объектом, дающая субъекту чувство силы, свободы от страха и ощущения, что единственный путь к вступлению в отношения с другими людьми — это удовлетворение собственной агрессии. Альтернативным путем является принятие фальшивого, циничного способа общения, полностью отрицающего важность объектных отношений, превращение в невинного наблюдателя, а не идентификация с жестоким тираном или мазохистское подчинение ему.

Мой ограниченный опыт попыток психодинамического исследования пациентов с антисоциальной личностью как таковой, наряду с данными, полученными при интенсивной психотерапии или психоанализе пациентов со злокачественным нарциссизмом, привели меня к выдвижению следующих пробных соображений.

Такие пациенты сообщают, что переживали жестокую агрессию со стороны родительских объектов и часто рассказывают о том, как наблюдали, так и сами переживали насилие в раннем детстве. Они также признаются, что полностью убеждены в бессилии любых хороших объектных отношений: хорошие люди являются, по их мнению, слабыми и ненадежными, и пациенты проявляют презрение к тем, кого предварительно воспринимают в качестве потенциально хороших объектов. Сильные же, наоборот, необходимы для выживания, но они также ненадежны и несомненно являются садистами. Боль зависимости от сильного, отчаянно необходимого, но садистского родительского объекта превращается в ярость и выражается как ярость — в основном проецируемая, — таким образом и далее преувеличивая садистский образ сильных плохих объектов, которые становятся могучими садистскими тиранами. В этом мире, напоминающем “1984” Джорджа Оруэлла (Orwell, 1949), агрессия является преобладающей, но непредсказуемой, и эта непредсказуемость предрешает подчинение садистскому тирану и препятствует пациенту в идеализации садистской системы ценностей агрессора.

Такая невозможность достигнуть какой-либо идеализации объектов отличает антисоциальную личность как таковую от “самооправдывающейся” агрессии пациентов со злокачественным нарциссизмом, которые по крайней мере нашли некоторую возможность сочетания садизма и идеализации, идентифицируя себя с идеализированным, жестоким тираном. Невозможность идеализации также препятствует антисоциальным пациентам при попытках мазохистского подчинения предсказуемому, хотя и садистскому авторитету. Пациент глубоко и полностью убежден, что только его собственная сила является надежной и что удовольствие садистского контроля является единственной альтернативой страданию и разрушению слабого. В таком мире существует необходимость (перефразируя Поля Парена (Parin, 1971)) “пугать соседа, как пугаешь себя самого” и обесценивать все ослабляющие тебя связи с окружающими.

До этого я сосредоточивался в основном на агрессивном антисоциальном расстройстве личности. Пассивно-паразитическое антисоциальное расстройство личности, наоборот, находит путь к удовлетворению, минуя садистскую власть, путем отрицания значимости всех объектных отношений и регрессивной идеализации удовлетворения рецептивно-зависимых потребностей — в пище, вещах, деньгах, сексе, привилегиях — и в символической власти, получаемой над окружающими путем получения от них такого удовлетворения. Получить необходимые припасы, игнорируя других как личностей и защищая себя от мстящего наказания, становится смыслом жизни. Есть, испражняться, спать, заниматься сексом, чувствовать возбуждение, не будучи обнаруженным со стороны окружающего опасного, хотя и безличного мира — все это создает особый способ адаптации к жизни, даже если это адаптация волка, замаскировавшегося для жизни среди овец в реальном страхе перед также замаскировавшимися другими волками, против которых и возникает защитная “овечья шкура”. Подобная психологическая структура позволяет отрицать агрессию и преобразовывать ее в бесстыдную эксплуатацию.

У пациентов со злокачественным нарциссизмом некоторые идеализированные предшественники Супер-Эго были все же включены в насыщенное агрессией, патологически грандиозное “Я”, что облегчило по крайней мере консолидацию чувства “Я”, преемственности “Я” во времени и посредством проекции так же ощущение стабильности и предсказуемости мира сильных и опасных других людей. Патологический нарциссизм, эго-синтонная грандиозность, антисоциальное поведение и параноидный настрой этих пациентов позволяют им контролировать внутренний мир своих объектных отношений. Это же патологически грандиозное “Я” одновременно защищает их от невыносимых конфликтов, связанных с примитивной завистью, которые мучают менее защищенных нарциссических личностей. Антисоциальная личность как таковая, напротив, защищена от яростной зависти только агрессивным, насильственным присвоением чужого или пассивно-паразитической эксплуатацией окружающих.

Зиновьев (Zinoviev, 1984) провел исследование социальных групп и институтов при тоталитарных политических режимах, где образ морального авторитета проецируется на высшую иерархию системы как на внешние “преследующие” фигуры. Зиновьев подчеркивает общее социальное разложение как последствие такой социальной структуры, которое влияет на общественное поведение больших сегментов населения. Данное им драматическое описание общего разложения общественной жизни в данных обстоятельствах иллюстрирует зависимость морального поведения индивида от окружающей его социальной структуры. Милгрэм (Milgram, 1963) в своих знаменитых экспериментах показал, как некритическое подчинение авторитету может легко привести к свободному от чувства вины участию в садистском поведении даже у людей с высоким уровнем психологической организации и в атмосфере социальной свободы. Реальность антисоциальной личности — это кошмар нормального человека; реальность нормального человека — это кошмар для психопата.