Глава III. Отек, нарушение ГЭБ и патология сосудистой стенки. - Вопросы этиологии, патофизиологии, патоморфологии и культурологии духовно-психосоматических болезней - И.В. Семенов

Тонкие детали строения и функции ГЭБ (гематоэнцефалического барьера) и, следовательно, механизмы возникновения отека головного (и спинного) мозга в настоящее время изучены недостаточно. В частности, не полностью расшифрован механизм патологического повышения проницаемости – альтерации, мелких вен и венул церебральной сосудистой сети. Известно, что их принципиальным гистологическим отличием от экстрацеребральных сосудов подобного типа является отсутствие межэндотелиальных пор – фенестр. В норме, являясь частью ГЭБ, нефенестрированная субэндотелиальная базальная мембрана обеспечивает плотные контакты между эндотелиоцитами и не позволяет плазме и циркулирующим в ней клеткам и макромолекулам свободно поступать в забарьерное пространство.

Представляется, что одной из возможных анатомических составляющих ГЭБ и его “слабым местом” – в плане образования отека – являются vasae vasorum церебральных артерий и вен. Патологическое полнокровие и повышение проницаемости – альтерация, vasae venorum, возникающее при высоком давлении в венозных синусах, сплетениях и крупных венах головного мозга, может приводить к нарушению целостности ГЭБ, являться причиной образования отеков и проникновения в нервную систему компонентов крови, инфекционных и токсических агентов. Плазмофильтрат покидает дистальные участки vasae venorum – “слабые места”, и попадает в субадвентициальное пространство, распространяясь под которым, он достигает уровня мелких вен, венул и капилляров (и, возможно, артерий). В области этих сосудов, за счет фактора расстояния, давление (напор) жидкости падает, и она начинает скапливаться в периваскулярном пространстве, образуя отеки. Со временем такие субадвентициальные потоки жидкости при помощи механизма, который я называю “сепарация давлением”, могут вызывать расслоение сосудистой стенки, и тогда при сильном аффекте и полнокровии возможны ее полный разрыв или повреждение одного из слоев: внутреннего (разрыв базальной мембраны и эндотелия) – синус-тромбоз или венотромбоз отсепарированным и лопнувшим листком эндотелия, либо наружного – острая или хроническая гематома.

При гипотонии и полнокровии церебральных артерий (и других факторах, значительно повышающих внутриартериальное давление) их vasae arteriorum также могут являться источником плазмофильтрации, и плазмофильтрат из них будет распространяться по ликворным каналам, в которые, как известно, погружены мозговые артерии всех калибров, и по ним (ликворным каналам), распространяясь ретроградно, достигать субарахноидальных и субдуральных пространств или даже внечерепных анатомических образований, и, распространяясь антеградно, достигать периваскулярных областей капиллярного и венозного русла, образуя новые отеки и усугубляя имеющиеся. Очевидно, артериальные и венозные плазмофильтрационные потоки (из vasae vasorum этих сосудов) могут встретиться и слиться.

Таким образом, при аффекте образование сосудистого отека в головном мозге может происходить из трех источников: а) экссудация из альтерированных мелких вен и венул; б) артериальных и в) венозных vasae vasorum; причем эти три плазмофильтрационных потока имеют разный биохимический состав (белковый, ионный, pH и т.д.). То есть отечная жидкость фактически является “смесью” плазмофильтратов, и в зависимости от доминирования одного из них, будут меняться ее свойства и эффект от воздействия на активность нейронов и глии.

Если подумать, то плазмофильтрация из vasae vasorum приводит к разделению до этого единого потока крови на два: основной – внутрисосудистый, и добавочный – внесосудистый. Фактически происходит частичное фракционирование крови: клетки и часть плазмы остаются внутри сосуда, а другая ее часть – плазмофильтрат, находится снаружи. Это сопровождается и изменением параметров гемостаза: эритроцитоз, гиперагрегация и гиперкоагуляция внутреннего потока и гипоагрегация (при экстравазации тромбоцитов) и гипокоагуляция – внешнего. Можно думать, что в этих потоках меняются параметры и всех других систем крови, а также концентрации кислорода, углекислоты, ионов, глюкозы, жиров, гормонов, белков, антител, витаминов и т.д. Хорошо известно, что даже изменение одного рН крови приводит к (ин)активации рН-зависимых ферментов и неферментных факторов. Очевидно, сгущение крови во внутреннем потоке также приведет и к изменению функциональной активности эндотелия.

Образовавшийся периваскулярный отек – эта своеобразная подвижная “экссудативная манжетка” с нестабильными и постоянно меняющимися формой и анатомической локализацией, в течение какого-то времени может вызывать обструкцию артерий, вен или капилляров, вплоть до полного прекращения в них кровотока. Как известно, замедление или остановка движения крови в артериях и венах, особенно на фоне ее сгущения, способно вызвать тромбообразование, а в капиллярах – слипание эритроцитов. В более легких случаях при помощи своего мягкого давления эта манжетка, как временная накладка на водопроводную трубу, может предохранить сосуды от разрыва, а периваскулярные ткани – от дальнейшего нарастания отека. Компрессия манжеткой артериальных и венозных vasae vasorum способна уменьшить или прекратить плазмофильтрацию из этих сосудов. Возможны ситуации, когда такая манжетка предохраняет сосуд от разрыва – на одном отрезке, и сдавливает его – на другом. При улучшении венозного оттока происходит обратное всасывание отечной жидкости и воссоединение вне- и внутрисосудистых потоков крови. Тогда периваскулярная экссудативная манжетка уменьшается или исчезает. Также отечная жидкость может элиминироваться из зоны гипергидратации с током ликвора. Очевидно, эти два пути удаления избытка тканевой жидкости осуществляются параллельно и с периодическим доминированием одного из них.

Представляется, что повышение прочности сосудистой стенки при помощи образования периваскулярной экссудативной манжетки можно считать еще одной – защитной, функцией крови; получается, что кровь в виде плазмофильтрата, покидает через vasae vasorum пределы “своего” сосуда и снаружи укрепляет его стенку. Другой действующий защитный фактор плазмофильтрации из vasae vasorum – понижение внутрисосудистого давления. В свою очередь, понижение внутрисосудистого давления до нормальных величин способствует закрытию vasae vasorum, – то есть налицо клапанный механизм местной саморегуляции внутрисосудистого давления и состава крови.

При гипотонии и полнокровии артерии плазмофильтрат из vasae arteriorum может попадать не только в периартериальные ликворные каналы, но и в субадвентициальное пространство “материнской” артерии. И тогда между адвентицием и гладкомышечным слоем образуется тоненькая прослойка жидкости, это еще одна – внутренняя, экссудативная манжетка. При многократных аффективных атаках избыточное и быстрое скопление экссудата в этой области чревато отслоением участка адвентиция от мышечной оболочки – “сепарация давлением”, и последующим образованием расслаивающейся артериальной аневризмы (у которых, как известно, есть “излюбленные” места локализации).

Кроме риска образования аневризмы, отек или отслоение адвентиция от мышечного слоя артерии вызывают нарушение трофики самого адвентиция и прилегающего участка гладкомышечных клеток и эндотелия за счет гипо-/десимпатизации (как известно, периваскулярная симпатическая система в виде паутинки располагается в адвентициальном слое; последствия гипо-/десимпатизации многочисленны и хорошо изучены, и здесь нет необходимости останавливаться на них подробно). По такому же механизму – отслоение адвентиция, может происходить очаговая гипо-/десимпатизация богато иннервированных венозных синусов, сплетений и вен. Стоит заметить, что для десимпатизации кровеносного сосуда достаточно минимальных отека и отслоения адвентиция, которые, в частности, при патоморфологическом исследовании могут не обнаруживаться, так как будут замаскированы постмортальными изменениями сосудистой стенки и периваскулярными скоплениями жидкости.

Представляется, что денервация сосудистой стенки, возникающая при отслоении адвентиция, вызванном плазмофильтрацией из vasae vasorum и “сепарацией давлением”, является возможным механизмом возникновения сосудистой патологии нервной системы. И речь идет не только о десимпатизации – своеобразной эндогенной аутосимпатэктомии. Как известно, афферентная и эфферентная иннервация артериальных и венозных сосудов головного и спинного мозга также обеспечивается дофаминергическими, пуринергическими, холинергическими, серотонинергическими, гистаминергическими и другими медиаторными системами. Важно, что для нарушения функционирования синапса или его деструкции совсем необязательно наличие грубых отека и/или отслоения адвентиция.

При десимпатизации – денервационном параличе артерии, постоянное расширяющее воздействие пульсовой волны (особенно сильное при аффективных кризах) в условиях полного или частичного отсутствия гладкомышечного противодействия со временем неизбежно приведет к дилатации сосуда различной протяженности или образованию аневризмы. Кроме этого, в области отека-ишемии и поли-/мономедиаторной денервации сосудистой стенки в одном из ее слоев или между ними может развиться дистрофия, или сформируется патологическое образование по типу эрозии, которое может трансформироваться в тотальный некроз всего поперечника денервированного кровеносного сосуда. Очевидно, по такому же механизму подобные нарушения могут происходить и в экстрацеребральных сосудах.

Это позволяет считать патологическую последовательность: полнокровие сосуда → альтерация его vasae vasorum → экссудация-плазмофильтрация из vasae vasorum → отек или расслоение сосудистой стенки путем “сепарации давлением” → последствия этого: денервация, дистрофия, аневризма и др., возможным типовым патологическим процессом в сосудистой стенке.

Кроме субадвентициального, возможен и другой путь распространения плазмофильтрата из альтерированных vasae arteriorum, и тоже при помощи механизма “сепарации давлением”: по пространству между гладкомышечным и эндотелиальным слоями мозговых артерий, в котором может образоваться еще одна – третья, “экссудативная манжетка”. Отметим, что все три “экссудативные манжетки” (в совокупности образующие своеобразную биоэлектромагнитную катушку с тройной обмоткой): наружная – периваскулярная, средняя – субадвентициальная (между адвентицием и мышечной оболочкой), и внутренняя – субэндотелиальная (между гладкомышечным слоем и эндотелием), могут существовать одновременно. Эти манжетки способны менять свои размеры и амебоидно передвигаться по длиннику сосуда с различной скоростью, синхронно или асинхронно, в одну или противоположные стороны, и играть позитивную (регуляция свойств и состава крови и внутрисосудистого давления, укрепление сосудистой стенки) или негативную (патология сосудистой стенки: расслоение, денервация, дистрофия, дилатация, аневризмы) роль. Если одна манжетка, допустим, расслаивает сосуд, то другая, наоборот, может укреплять сосудистую стенку, в том числе и препятствуя расслаивающему влиянию другой манжетки. Соответственно, кровь тоже может разделяться на несколько потоков (по количеству манжеток), имеющих разные состав и свойства.

Но вернемся к эндотелию. Быстрое попадание достаточно больших объемов плазмофильтрата или даже цельной крови из vasae arteriorum в пространство между эндотелием и гладкомышечной оболочкой артерии, кроме риска расслоения, чревато разрывом базальной мембраны и эндотелиального слоя и развитием внутриартериального кровотечения (в итоге – из собственных vasae arteriorum) с возможностью последующей закупорки более дистальной части артериального сосуда сгустком крови. Этот разрыв более вероятен при многократно повторяющихся ситуациях чередования гипотонии и спазма: когда гипотония-полнокровие артерии в очередной раз резко сменится его спазмом – произойдет своеобразный “гемодинамический удар” массой крови по не успевшим сократиться vasae arteriorum, который вызовет их максимальное расширение и разрыв в дистальных отделах (наиболее “слабом” месте). В результате этого определенная порция крови быстро выдавится в субэндотелиальное пространство по типу своеобразной “аутоинъекции”; при этом “шприц” – это сама артерия, его “поршень” – внутриартериальное давление крови, а “игла” – vasae arteriorum.

Возникает парадоксальная ситуация: внутрисосудистое кровотечение, способствуя сохранению целостности сосудистой стенки в одном месте, приводит к закупорке этого же сосуда в другом месте. То есть налицо своеобразная эстафетная передача – или “отфутболивание” – патологии с метаморфозом действующего патологического агента: проксимально действует альтерация vasae arteriorum и разрыв внутренней стенки артерии, то есть нарушение целостности сосуда, дистально – кровяной сгусток, то есть закупорка сосуда. На этом примере хорошо видно, что каждое патогенетическое звено по отношению к дальнейшим, каскадно индуцируемым им патологическим процессам, всегда выступает как локальная этиология. И с какого-то момента бывает крайне сложно различить позитивную и негативную направленность имеющегося множества изменений – образуется санопатогенетический “гордиев узел”.

Этиология – и в этом, на мой взгляд, ее большой парадокс – одновременно является и причиной развития болезни – в одном локусе организма, и причиной улучшения состояния или даже выздоровления – в другом локусе организма (расположенного порой в “двух шагах” от первого), и одна из проблем терапии – это “трагический выбор” между этими локусами. Прав был Павлов, когда говорил, что этиология – сложнейший вопрос медицины.

Возможен отрыв и загиб (или сморщивание) отслоившегося, точнее, отсепарированного листка эндотелия вовнутрь артериального сосуда с постоянным или периодическим – по типу клапанного механизма – и частичным или полным перекрытием его просвета с клиникой ситуационной ишемии, транзиторного ишемического криза, стойкой или периодической (псевдо)эмболии – при усилении кровотока по такому сосуду выше какого-то уровня интенсивности. Попадание крови в этот эндотелиальный “карман” уже из просвета самой пострадавшей артерии усилит такое отслоение и вызовет тромбирование образовавшегося пространства с различными последующими вариантами патоморфологической организации тромба и прилегающих областей сосудистой стенки. Этот местный путь тромбоэмболии-тромбообразования не исключен, по крайней мере, для ряда случаев закупорки мозговых – и не только – артерий, когда экстрацеребральный источник тромба (вены голени, клапаны сердца и т.д.) обнаружить не удается.

Недостаточность самих vasae vasorum: развитие в них ДВС-синдрома, тромбоз или облитерация (как известно, нарушения гемостаза в первую очередь развиваются в сосудах маленького диаметра с медленным током крови), способны вызвать ишемию сосудистой стенки артерий и вен, ее последующие диффузные нарушения с исходом в склерозирование, и при таком исходе резкое повышение внутрисосудистого давления, особенно при пароксизмальной смене артериальной гипотонии на спазм, приведет к разрыву артерии (аналогично – к разрыву синуса или вены при резком повышении внутрисинусного или внутривенозного давления), так как не работает канал декомпрессии – плазмофильтрация из vasae vasorum.

Кровоизлияние из vasae vasorum во внесосудистое пространство – возможная причина развития церебральных (микро)геморрагий и распространения компонентов крови (включая метастазы, инфект, яйца или цисты паразитов или даже самих паразитов; например, как казуистика, описаны “непонятные” случаи обнаружения аскарид в субарахноидальном пространстве головного мозга) по периваскулярным ликворным каналам далеко от первоисточника – своеобразный “экспорт (микро)гематом”. Кровоизлияние из артериальных vasae vasorum без прорыва во вне- или внутрисосудистое пространство может привести к образованию внутристеночного тромба на одном из трех уровней: субадвентициально, в стенке гладкомышечного слоя или субэндотелиально; последние, например, часто обнаруживаются при дуплексном сканировании сонных артерий, но почему-то рассматриваются как принесенные извне, и при этом никто не задается простым вопросом: каким же образом тромб попадает из просвета сосуда под неповрежденный эндотелий.

Субэндотелиальный отек или небольшое отслоение эндотелия могут иметь несколько исходов: а) трансформация в утолщение базальной мембраны по типу внутренней папулы; б) в пространстве между гладкомышечным и эндотелиальным слоями может образоваться внутренняя эрозия с последующей ее соединительнотканной организацией – рубцеванием и возможным сморщиванием-втягиванием прилегающего участка эндотелия; в) за счет блокады транспортной функции эндотелия на внутренней поверхности артерии (в проекции субэндотелиальных отека или папулы) может образоваться атероматозная или другая бляшка. Схематически это можно представить следующим образом: плазмофильтрация из vasae vasorum → субэндотелиальный отек или сепарация участка эндотелия от базальной мембраны → субэндотелиальные папула, эрозия, рубец, сморщивание-втягивание участка эндотелия, атероматозная или другая бляшка. По понятным причинам, внутристеночная патология сосудистой стенки почти не изучена, но можно надеяться, что дальнейшее развитие методов прижизненной морфовизуализации in vivo и повышение их разрешающей способности со временем устранят этот пробел.

Независимо от того, какой слой первично пострадал, постепенно развивается диффузное поражение всего поперечника сосудистой стенки на определенном протяжении. Очевидно, этапность развития этих процессов будет коррелировать с состоянием гемостаза. Симпатоирритации, начинающейся еще на стадии затруднения венозного оттока, при исследовании тромбоцитарного гемостаза будет соответствовать гиперагрегация за счет усиления функции адреналового звена; соответственно, при симпатической недостаточности зарегистрируются признаки гипоагрегации. Развитие отека сосудистой стенки, нарушение функций эндотелия и патология субэндотелиальной коллагеновой базальной мембраны также имеют свои гематологические маркеры.

Есть еще одно важное патогенетическое звено в каскаде аффектогенного повреждения мозга. При развитии отека проникновение протеинов плазмы в стенку сосудов и далее в периваскулярные ткани неизбежно приведет к изменению антигенных свойств мышечного и адвентициального слоев сосудистой стенки и нейроглии ближайшей паравазальной мозговой паренхимы. Поэтому такое “сосудистое просачивание” является фактором развития церебральных вазоаллергий и нейроаллергий. В частности, хорошо известны определенные взаимоотношения – нередко по типу чередования этих процессов у конкретного индивида или по поколениям – между нейроаллергией и шизофренией, нейроаллергией и эпилепсией. Попадание в забарьерное пространство компонентов крови, включая циркулирующие инфекты, вызовет местную иммуно-макрофагальную реакцию в виде асептического или септического воспаления оболочек или вещества мозга. Еще один путь попадания инфекта в ЦНС – это дренаж инфицированного содержимого конъюнктивы, пазух, носа, губ, миндалин, зубов, десен и др. вовнутрь мозга (инфекционная патология, как будет показано далее, тоже может быть следствием аффекта), так как венозный отток из этих областей полностью или частично осуществляется через вену Галена. Поэтому аффективная атака может закончиться, как ее раньше называли, мозговой горячкой.

Фокальная нейроишемия способствует постепенному росту функционально неполноценной фиброваскулярной ткани, так как в гипоксической среде активируются процессы соединительнотканной пролиферации. Соединительнотканные тяжи, аналогично постинфекционным или посттравматическим спайкам, в зависимости от толщины, глубины залегания и пространственной ориентации, странгуляционно, сморщивающе или ирритативно действуют на кровеносные сосуды и вещество мозга – и этим усиливают и пролонгируют церебральные нарушения.

С течением времени такая “вялотекущая” соединительнотканная пролиферация: периваскулярная, в адвентиции, гладкомышечном слое или субэндотелиальном пространстве сосудистой стенки, может приводить к появлению постоянных: одиночных или множественных, наружных или внутренних, склеротических “манжеток”, резко ограничивающих мозговую ауторегуляцию (при аутопсии поверхность пораженной артерии в проекции залегания внутренней манжетки может иметь нормальный вид). В итоге усиление функциональной активности нейроглиального ансамбля, кровоснабжаемого из такого артериального сосуда, всегда будет лимитироваться ситуационной ишемией – и тем сильнее, чем больше протяженность и стенозирующее воздействие этой манжетки. Возможность наличия (внутри)сосудистой склеротической манжетки и развития ситуационной ишемии диктуют необходимость обязательного проведения дилатационных проб при параклиническом исследовании мозговых (и других) артерий различными функциональными методами.

И в заключение этого раздела не могу не добавить, что вопрос об участии ликвора в образовании отека мозга лично для меня остается открытым. Дело в том, что остается неизвестным место(а) и механизм(мы) образования ликвора. Считается (но не доказано), что ликвор образуется путем активной секреции перивентрикулярными сосудистыми сплетениями мозговых желудочков и после дренажа вещества мозга и циркуляции по желудочкам, цистернам и субарахноидальному пространству всасывается в области пахионовых грануляций венозных синусов. Возможно, что плазмофильтрат из vasae vasorum мозговых сосудов и есть один из “ручейков” (а плазмофильтраты из vasae arteriorum et venorum – это два “ручейка”), образующих ликвор, так как не исключено, что речь вообще необходимо вести не о ликворе – как о гомогенной по составу, свойствам и источнику секреции субстанции, а о “ликворах” – как о смеси имеющих различные состав и свойства фильтратов и/или секретов из разных источников.

***