2. ПОДСТРОЙКА - Гипнотерапия вредных привычек -Ч. Цитренбаум , М. Кинг, У. Коэн

Многих пациентов с пагубными привычками можно образно представить себе балансирующими на крутом обрыве над коварным ущельем и не знающими, где его обойти или что делать. Врач на безопасной стороне ущелья может звать пациента и просить, чтобы он перешел на другую сторону, но, вероятно, тот, испытывая панику и растерянность, не сдвинется с места. Вместо уговоров врачу следует перейти на сторону пациента, взять его за руку и вести в безопасное, более здоровое место. Так мы характеризуем понятие подстройки или ведения, которое является базисным для современного гипнотического подхода. Подстройка означает установление контакта с пациентом в рамках его реальности (его картины мира), для того чтобы в дальнейшем можно было привести его к более здоровой и дающей удовлетворение реальности.

Существуют две основные формы подстройки: вербальная и невербальная.

Вербальная подстройка

Приведем клинический пример подстройки в случае нарушения пищевого поведения. Молодая женщина впервые пришла на прием к одному из нас. Она страдала ожирением, была неряшлива и говорила, что она “ужасная дура” и “люди ее не выносят”. Типичная сочувственная реакция могла бы заключаться в попытке успокоить ее, говоря, что дела в действительности не так плохи. Однако более полезный ход заключался в том, чтобы подстроиться к ней следующим образом: “Да, вы ужасная дура, и я не знаю, как долго смогу вас выносить, поэтому давайте сделаем то, что нужно, чтобы изменить положение дел”. Женщина ответила: “Спасибо, что вы меня выслушали. Я рада, что нашла честного врача”. В этом примере врач подстроился к тому, что сказала пациентка, вплоть до повторения ее выражений, чтобы потом вести ее к лучшему состоянию.

Используя вербальную подстройку, терапевт упоминает прош­лый или настоящий опыт, который неоспорим для слушателя, а затем добавляет к этому внушение, которое обычно принимается. Милтон Эриксон иногда называет эту форму коммуникации использованием “последовательности принятия” (серии “да”). В своей ранней работе Эриксон (Erickson, Rossi and Rossi, 1976) обнаружил, что если субъекту предъявляется серия утверждений, на которые, по всей вероятности, последует утвердительный ответ, тогда существует высокая вероятность принятия следующего утверждения. Это очень похоже на контингентные внушения, которые обсуждаются в главе 6. Вот пример типичной гипнотической коммуникации, использующей трюизмы для создания последо­ва­тельности принятия: “Вы смотрите на эту страницу, ваши глаза рас­познают слова, которые на ней напечатаны, ваш разум следит за мыслью, и вы можете заинтересоваться тем, как повысится ваша про­фессиональная эффективность после чтения этой книги”. Метод создания данного высказывания — это подстройка, подстройка, подстройка и ведение. Последнее ведущее высказывание, внушающее транс, может создавать основу для наведения гипнотического транса (например: “Если вы продолжаете читать, то позвольте себе впасть в приятный транс”).

Другой способ объяснить понятие подстройки состоит в том, что оно включает коммуникацию, которая всегда находится в пределах опыта пациента. Поэтому она, скорее всего, будет принята; это усиливает сотрудничество в терапевтических отношениях. Можно определить гипноз как взаимную подстройку или синхронизацию двух человек. В таких ситуациях человек, держащий бразды правления (надеемся, врач), имеет возможность вести пациента к другим реалиям. Как отмечалось в главе 1, неприятие эффективной гипнотической коммуникации невозможно, потому что она точно отражает переживание пациента. Продуктивно работающий гипнотерапевт, подстраиваясь к пациенту, стремится использовать в коммуникации только то, что “гарантировано от неудачи”. Проиллюстрируем сказанное фрагментом записи сеанса гипноза.

А теперь ваши глаза закрыты. И вы можете слышать мой голос, и вы делаете вдох (говорится, когда пациент делает вдох) и выдох (когда пациент делает выдох). И вы, может быть, чувствуете, как дрожат ваши веки, и они могут продолжать дрожать или прекратить это делать только тогда, когда они будут к этому готовы. И звучание моего голоса, и гул кондиционера рядом с вами, и громкие хлопки на улице (когда пациент вздрогнул, услышав это), и снова звучание моего голоса. И ваше сознание может следить за всем, что здесь происходит с того момента, как ваше бессознательное будет слышать все, что я говорю. И вы вдыхаете и выдыхаете, и когда вы слышите этот телефонный звонок, вы можете позволить себе войти в транс, и можете даже пока не заметить этого.

Эта гипнотическая коммуникация позволяет подстроиться к текущему опыту пациента и гарантирована от неуспеха. Следует сделать два замечания относительно этого примера. Во-первых, во время сеанса был шум, который мог бы быть воспринят как помеха и пациентом, и психотерапевтом. Согласно понятию подстройки, каждое ощущение, осознаваемое пациентом, должно быть прокомментировано таким образом, чтобы стать частью наведения транса, а не помехой. Во-вторых, даже если пациент не осознает переживания транса, слова “даже пока” в конце предложения не дают этому высказыванию стать ошибочным и к тому же создают самореализующееся пророчество транса в ближайшем будущем.

Читатель может понять, что подстройка представляет собой форму утилизации, которая обсуждалась в главе 1. Мы не боремся с пациентом, говоря ему, что представляет собой данный опыт, потому что это могло бы привести к разногласиям. Вместо этого мы сообщаем о нашем понимании и принятии реальности пациента. Такой союз с пациентом создает атмосферу доверия, способствует отношениям сотрудничества и облегчает ведение пациента к более здоровым паттернам.

Репрезентативные системы

Выявление и использование систем репрезентации переживаемого опыта является полезным и интересным способом эффективной подстройки к пациентам. Это понятие было детально разработано Бэндлером и Гриндером (1975).

Пожалуйста, представьте себе, что вы находитесь на прекрасном побережье в солнечный день. Чайки, песок и волны, набегающие на берег. Как вы это переживаете? Некоторые читатели, вероятно, прежде всего увидели сцену на берегу в своем воображении. Другие, возможно, в основном слышали звуки, например, крик чаек и шум прибоя. А кто-то еще мог бы ощущать кожей тепло солнечных лучей, ласкающий песок или свежий ветерок. Конечно, кто-то смог бы переживать ощущения всех описанных модальностей: зрительные, слуховые и кинестетические. Однако каждый из нас предпочитает использовать одну из этих систем, это происходит на бессознательном уровне. Преобладающая модальность называется основной репрезентативной системой личности. Два других ощущения — запаха и вкуса — не столь превалируют у че­ловека, как зрительное, слуховое и кинестетическое, но очень существенны для других биологических видов. Для нас важно, что определение и использование основной репрезентативной системы пациента дают врачу возможность более эффективно подстроиться к нему. Имеются два способа установления основной репрезентативной системы пациента: 1) слушать сказуемые (предикаты), используемые в речи, и 2) наблюдать паттерны сканирующего движения глаз.

Использование предикатов

Обращая внимание на глаголы, наречия и прилагательные, которые использует пациент, врач может определить основную репрезентативную систему пациента и затем в соответствии с этим использовать сказуемые в своей речи. В результате пациент не только лучше понимает слова психотерапевта, но и — на интуитивном уровне — воспринимает врача как союзника, что очень важно.

Пациенты, у которых основная репрезентативная система зрительная, часто используют такие слова, как смотреть, видеть, ясно, картина, светлый или темный. Те, у кого основная ре­пре­зен­та­тивная система кинестетическая, используют слова: чувствовать, тя­желый, легкий, давление, схватить или держать. Люди с основной слуховой репрезентативной системой часто употребляют слова: слышать, сказать себе, разговор, звучит как, гармонировать и т.п.

Давайте для иллюстрации изучим пример коммуникации, которая является недостаточной, потому что психотерапевт не учитывает, какие предикаты использует пациент, то есть не подстраивается под него.

Пациент: Доктор, я все время говорю себе, что мне лучше больше не пить, но я просто не могу этого не делать. Я пришел сюда послушать, что вы скажете.

Доктор: Я предполагаю, вы устали от этого?

Пациент: Ну, я много думал об этом и говорил с друзьями, и теперь пора послушать вас.

Доктор: Так что же вы чувствуете в связи с вашими выпивками?

Пациент: Что я чувствую? Что вы имеете в виду?

Доктор: Ну, вы знаете. Что вы нутром чувствуете?

Пациент: Доктор, я вас не понимаю. Я надеялся услышать от вас какие-нибудь рекомендации.

Конечно, основная репрезентативная система вышеописанного пациента слуховая, но добросердечный доктор пытался перевести пациента на уровень чувств, может быть, его учили этому в аспирантуре или медицинском институте. Он не подстраивался к опыту пациента. В таком сценарии этот врач мог бы потратить полгода или год, обучая пациента “быть в контакте со своими чувствами”, так что терапия в конце концов могла бы дать результаты. Но, подстраиваясь к предикатам пациента, можно было с самого начала значительно облегчить общение и терапию.

Для контраста приведем пример эффективной клинической коммуникации, которая подстраивается к основной репрезентативной системе пациента, в данном случае зрительной.

Пациент: Я курю уже 40 лет. Сигарета помогает мне со мно­гим справиться. Я просто не могу мысленно увидеть себя без сига­реты.

Доктор: Я понимаю, но вы сможете бросить взгляд на это зрелище позже. Сначала давайте посмотрим на исходную картину.

Пациент: Какую картину вы имеете в виду?

Доктор: Я подразумеваю, как сигареты являлись вашим спутником во многих случаях и помогали вам многие годы.

Пациент: Хорошо. Я рад, что вы это понимаете. Вы, кажется, из тех специалистов, которые могут пролить свет на это.

Наконец, дадим читателю еще один пример эффективной коммуникации теперь уже с кинестетической основной репрезентативной системой.

Пациент: Доктор, я чувствую себя ужасно, таская повсюду этот лишний вес.

Доктор: Я уверен, что это тяжелое бремя.

Пациент: Это верно. Но я не чувствую, что смогу соблюдать диету без посторонней помощи.

Доктор: Я рад вам помочь. Скоро вы будете крепко стоять на своих собственных ногах.

В каждом из приведенных примеров основная репрезентативная система пациента была очевидна. Однако бывают случаи, когда значительно труднее определить ведущую репрезентативную систему или психотерапевту приходится разговаривать сразу с двумя или несколькими людьми с разными репрезентативными системами. В этом случае врач может использовать две или три репрезентативные системы или пользоваться нейтральными словами (например: “Я понимаю, что вы хотите сказать”). Можно употреблять и другие нейтральные слова: думать, разбираться, осознавать, опыт и т.д.

Сканирующие движения глаз

Пожалуйста, потратьте немного времени и ответьте, сколько дверей в вашей квартире или в доме внутри и снаружи.

Отвечая на этот вопрос, вы можете заметить, что, пока вы решали эту проблему, ваши глаза двигались вверх и влево. Некоторые из читателей, возможно, заметили, что их взгляд устремлялся прямо вперед и они, наверное, выглядели озадаченными. При этом зрачок, вероятно, расширялся. Дело в том, что для ответа на вопрос, сколько дверей в вашем доме, вам необходимо было сформировать зрительный образ. Приходилось смотреть снаружи и внутри вашего дома, представлять себе то, что вы видели прежде. К тому же, чтобы вызвать в воображении нужные картины, ваши глаза должны были подниматься вверх и двигаться влево или вперяться прямо перед собой, при этом зрачки расширялись. Этот процесс называется сканирующим движением глаз и связан с установлением неврологической связи. Такое происходит с каждым из нас. Глаза “правшей” и большинства “левшей” двигаются вверх и влево или устремляются вперед, при этом зрачки расширяются, когда они “просматривают” зрительные образы, хранящиеся в памяти (иногда это называют визуальным эйдетизмом), то есть мысленно видят вещи, которые видели прежде.

Теперь, пожалуйста, вообразите следующее: зеленый слон с крыльями и резиновыми шинами вместо ног. Большинство людей, представляя себе этот образ, неизбежно поднимают глаза вверх и двигают их вправо. Такая визуализация называется визуальным конструированием, так как при этом создается зрительный образ, которого прежде не видели.

Когда большинство людей представляют себе звуки, которые они уже слышали, их глаза двигаются вниз и влево. Это называется воспроизведением слуховых образов, хранящихся в памяти. Иногда глаза человека двигаются из стороны в сторону в горизонтальной плоскости — это тоже указывает на восприятие слуховых образов. Обычно это означает, что мысленно человек разговаривает сам с собой или с кем-то еще. Если вы кого-нибудь просите представить, что рядом находится любимый, то глаза начинают быстро двигаться вниз и вправо, воспроизводя кинестетическое переживание. Терапевты часто выражают это при помощи мнемонической формулы: “feel right”.

Сканирующее движение глаз у большинства из нас возникает неосознанно. Вы уже могли заметить, что на самом деле довольно трудно отделить от себя этот процесс. Наблюдение сканирования иногда может быть полезным врачу для определения, какая репрезентативная система задействована у пациента в данный момент. Например, работая с очень скрытным пациентом, врач может заметить, что он напряженно смотрит в пространство, преимущественно вверх и влево. В этот момент психотерапевт может подстроиться к переживанию пациента, спросив: “Интересно, что вы видите там наверху?” Это несколько раз происходило в нашей клинической практике, и обычно пациент спрашивал: “Как вы узнали, что я что-то там вижу?” Если пациент поддерживает голову левой рукой, приняв позу “разговора по телефону”, глядя влево и вниз, то подходящей коммуникацией для подстройки может стать вопрос: “Интересно, можете ли вы сказать мне, что вы говорите сейчас себе?” Такой вопрос вызовет реакцию с гораздо большей вероятностью, чем другая коммуникация, потому что он создает условия для подстройки к тому, что переживает пациент. С помощью этих вопросов можно также нейтрализовать внутреннюю цензуру, которую пациент может устанавливать для психических процессов. Когда пациент отвечает на такой вопрос, как: “О чем вы думаете?”, — он должен мысленно перейти от “видения”, или “слышания”, или “чувствования” к иному по своей природе понятию “мышление”, и это дает ему время “профильтровать” свой ответ психотерапевту. Когда вы подстраиваетесь к пациенту и спрашиваете с учетом его индивидуальности, что он видит, слышит или чувствует, реакция последует быстрее, и слова будут более точно соответствовать психическому процессу.

У большинства людей наблюдение за сканирующим движением глаз дает надежные результаты после многих часов практики. Однако это время и старания потрачены не зря, потому что данный навык значительно повысит влияние и эффективность ваших коммуникаций.

Невербальная подстройка

Другим способом подстройки к пациенту является воспроизведение и зеркальное отражение его невербального поведения. Представьте себе двух людей, ведущих в беседу. Когда они сидят или стоят лицом к лицу, то бессознательно, словно зеркала, отражают позы и жесты друг друга. Весьма вероятно, что они и дышат в одинаковом темпе. Если один изменяет позу, то и другой, скорее всего, последует за ним и соответствующим образом изменит свою позу.

Невербальная подстройка — это зеркальное отражение позы и жестов другого человека, а также темпа дыхания (вдоха и выдоха). Однако проделать его нужно таким образом, чтобы пациент не смог этого осознать. Например, если пациент передвинулся, то психотерапевт спустя короткое время небрежно зеркально отражает его позу. Невербальная подстройка включает также похожую интонацию и темп речи. Например, пациент приходит в возбуждение и становится раздраженным, и терапия будет более эффективной, если врач сначала воспроизведет движения тела пациента, а затем также заговорит довольно возбужденно. Если пациент изменяет позу, то врач может сделать то же самое. Если пациент складывает руки, врач может медленно и осторожно воспроизвести это положение рук. Если пациент сидит со скрещенными ногами, терапевт, не торопясь, может сделать то же самое. Если пациент учащенно дышит, то терапевт может увеличить темп своего дыхания. Двигаясь сначала в темпе, заданном пациентом, врач может затем замедлить движения тела и тем самым помочь пациенту сделать то же самое. Если пациент приходит к врачу и отказывается сесть, то поведение врача, который продолжает сидеть и вновь предлагает пришедшему садиться, не соответствовало бы тактике подстройки. Как это часто бывает в клинике при “не подстраивающемся” поведении врача, вышеописанная ситуация может только усилить сопротивление пациента. Мы предлагаем, чтобы в такой ситуации врач встал. Подстроившись к пациенту, психотерапевт затем может не торопясь сесть, и пациент медленно последует его примеру, то есть позволит себя вести.

Как уже отмечалось, общаясь между собой, люди обычно совер­шенно бессознательно подстраиваются друг к другу, и осуществление подстройки, не осознаваемой пациентом, усилит воздействие на него. Пациент бессознательно воспримет, что психо­терапевт принимает его поведение и похож на него или понятен ему. Это принятие создаст доверие, и пациент последует за терапевтом, который поведет его к другим реальностям.

Невербальная подстройка иногда может оказывать поразительное влияние. Например, в нашем семинаре по гипнозу мы добиваемся 75% успеха, когда невербально подстраиваемся и затем ведем добровольца, усаживая его на наш “трансовый стул” в начале сеанса. Перед началом семинара мы выбираем участника, предположительно восприимчивого к нашей коммуникации, и записываем его описание. Потом мы невербально подстраиваемся к его дыханию и позе и затем взглядом ведем его к “трансовому стулу”, перед тем, как вызвать добровольца. Когда нам это удалось, мы считаем необходимым очень деликатно выразить нашу признательность этому участнику семинара, особенно его бессознательному, за коммуникацию и сотрудничество.

Хороший способ проверить, подстроились ли вы к пациенту,— изменить ваше поведение и проследить, последует ли пациент вашему примеру. Например, после нескольких начальных клинических коммуникаций, в ходе которых вы невербально подстроились к позе и жестам пациента, передвиньте свои ноги и посмотрите, сделает ли пациент то же самое. Если нет, это, вероятно, означает, что вам нужно еще продолжать подстройку. Некоторые из читателей, возможно, уже знают, что очень эффективен следующий способ наведения гипнотического транса: сознательно подстроиться к пациенту и затем ввести его в транс, войдя в транс самому. Если вы удачно подстроились в самом начале, то пациент последует за таким ведением. Эту технику можно сочетать со словесной гипнотической коммуникацией, чтобы помочь пациенту войти в транс.

В некоторых ситуациях невербальная подстройка не рекомендуется, скажем, когда поведение, о котором идет речь, может быть неприятным или мешающим пациенту. Например, определенные патологические моторные движения, такие как лицевые тики или атаксии, обычно не должны использоваться для подстройки. Однако мы обнаружили, что после некоторой начальной вербальной подстройки можно невербально подстраиваться даже к мешающему моторному поведению. В одном случае была оказана помощь пациенту, страдающему серьезным артритом, его научили движениям, доставлявшим ему меньше неудобств: психотерапевт сначала подстроился к его напряженным и неуклюжим движениям, а затем медленно снял некоторые напряжения тела, что помогло пациенту сделать то же самое. В конце концов пациент научился быстро сбрасывать указанные напряжения тела, облегчая этим боль.

Вообще говоря, лечебная коммуникация или гипноз становятся эффективнее при помощи поведения, позволяющего вербально и невербально подстроиться к поведению или переживанию пациента. Это, безусловно, требует гибкости или разнообразия необходимых средств, чтобы соответствующим образом изменять терапевтическую коммуникацию. Так, опытный гипнотерапевт временами может слегка по-южному растягивать слова в разговоре с пациентом, чье детство прошло в штате Джорджия, пользоваться уличным жаргоном, общаясь с городским алкоголиком, или использовать метафоры о спорте, подстраиваясь к болельщику. Мы внимательно наблюдаем и слушаем пациента в поисках данных, которые впоследствии можно было бы использовать для эффективной подстройки. Как уже отмечалось, лучшие результаты дает подстройка неявная и не осознанная пациентом. У пациента может возникнуть сопротивление, если он воспримет поведение терапевта как подшучивание или свое утрированное изображение.

Подстраиваясь к пациенту, всегда важно помнить, что конечная цель — это не зеркальное отражение пациента, а, скорее, быстрое создание доверия, позволяющее вести пациента, формируя новое, более здоровое поведение. Подстройка — это техника, а не результат. Зеркальное отражение пациентом поведения психотерапевта является идеальным результатом. Хороший телевизионный мастер ремонтирует ваш телевизор, но вовсе не требует, чтобы вы смотрели определенные передачи.

В завершение позвольте привести пример из практики одного из авторов, который иллюстрирует применение вербальной и невербальной подстройки и сходен по элегантности с манерой коммуникаций, в которой так часто работал Милтон Эриксон.

Психотерапевт сидел у себя в кабинете, когда вошел пациент, обозленный пятнадцатилетний мальчик. Подросток метался взад и вперед по кабинету, протестуя против родителей, которые заставили его прийти сюда. Терапевт немедленно вскочил, забегал вместе с пациентом взад и вперед и стал громко возмущаться: “Как они смеют! Кем себя считают твои родители, заставляя меня принимать тебя? Какая наглость!” Несколько минут они вместе возмущались. Наконец, врач постепенно остановился и сказал, что они побеседуют о том, что подростку делать с родителями. Подросток согласился, уже сидя рядом с терапевтом, и терапия началась.