ЦИКЛОТИМИЯ И ШИЗОФРЕНИЯ - Клиническая психопатология - Курт Шнайдер

I.

Опыт свидетельствует, что часто очень большие трудности быва­ют связаны с постановкой психиатрического диагноза на основа­нии психопатологических данных. При этом речь идет не о сумми­ровании и комбинировании объективно уловимых и показательных симптомов, как при соматическом диагнозе, а об оценке высказы­ваний, о расшифровке образа действий и поведения обследуемою и впечатлений обследующего. Правда, иногда психиатрическая оценка оперирует вполне профессиональными терминами из учеб­ников, но последующая проверка показывает, что проводивший об­следование врач неправильно понял то, что увидел и узнал, а пото­му его диагноз, как будто подкрепленный классическими симптомами, был ошибочным. Часто бывает так, что клиничес­кий диагноз по каким-то причинам ставится заранее и затем сим­птомы оцениваются в соответствии с ним. Таким образом полу­чается, что такие выражения, как “рассеянный”, “безаффект-ный” мы обнаруживаем, к сожалению, почти исключительно в тех слу­чаях, когда наблюдатель предполагает шизофрению. Они в каком-то смысле зарезервированы для нее, так же как “обстоятельный” — для эпилепсии. На самом деле правильный метод заключается в обратном: сначала следует свободное от клинических предрассудков осмысление и обозначение симптомов, а затем на их основе ставится диагноз. И неважно, что очень опытный врач может по­зволить себе поставить диагноз “с ходу”, пользуясь своей способ­ностью читать тончайшие нюансы выражения. Обосновать его он может тоже лишь путем анализа симптомов.

Во многих случаях на постановку диагноза влияют и физичес­кие, и психические симптомы. Физические симптомы могут иметь большое значение, и в случае сомнения им должно отдаваться пред­почтение перед психическими. Когда мы наблюдаем кратковремен­ный делирий при воспалении легких с высокой температурой, полностью излечиваемый параллельно с основным заболеванием, то именно так мы относимся к этому диагнозу в том случае, когда в бреду больной демонстрирует более или менее шизофреническую картину состояния. Разумеется, и сегодня еще имеются сомати­ческие диагнозы, при которых психическая картина не безразлич­на. Если у больного с неврологической и серологической точки зрения обнаруживается однозначно паралитическое состояние, но никаких заметных психических нарушений, то мы еще и сегодня будем сдержанны при постановке диагноза “паралич”. Также и при диагностировании генуинной эпилепсии имеет значение кон­статация или отсутствие изменений в характере. И все-таки: со­матические данные главенствуют в диагностике, и целью психиат­рии как медицинской науки должно быть выявление все новых однозначных соматических данных.

Соматическое совершенство психиатрии психозов —бесконеч­но далекая цель. Часто встречающиеся диагнозы циклотимия и шизофрения ставятся сегодня еще с чисто психопатологической точ­ки зрения, представляют собой чисто психологические факты и по­тому не являются в сущности диагнозами в медицинском смыс­ле. О них и пойдет здесь речь, об их разграничении между собой и по отношению к нормальной психической жизни, а также о прин­ципиально не отличимых от нее непсихотических психических ано­малиях, аномальных (психопатических) личностях и аномальных реакциях на события. 

Циклотимию и шизофрению называют “эндоген-ными” психозами. Что под этим подразумевается, известно, и поэтому нет нуж­ды отказываться от этого обозначения в повседневном употребле­нии. Однако на самом деле оно столь же сомнительно, как и обозначение “экзогенные” психозы.

Прежде чем мы приступим к рассмотрению диалектики “экзогенного” и “эндогенного”, следует напомнить, что под “экзоген­ным” мы всегда подразумеваем нечто соматически экзогенное и никогда не употребляем этого выражения в смысле “ситуационно-реактивный”, “психогенный”, “мотивированный”, что, к сожале­нию, еще часто случается. Определения “экзогенный” и “эндоген­ный” превратились в обозначения психотических картин, то есть психопатологических внешних проявлений психозов. (Точно так же, как “органический” и “симптоматический”). К экзогенному или эндогенному происхождению эти определения вряд ли имеют ка­кое-то отношение. Уремический делирий по внешнему виду — эк­зогенный психоз, но это не экзогенное, а эндогенное заболевание (мы не принимаем во внимание возможные экзогенные побочные факторы). Это относится и к психозам при большинстве опухолей головного мозга. Травматические, инфекционные, токсические, паразитарные психозы “экзогенны” в двояком отношении. Если бы мы захотели обосновать определение “эндогенные психозы” как генетическое, то смогли бы сделать это только от противного: это психозы, которые не имеют явных экзогенных причин. Но этого еще недостаточно: уремический психоз тоже не имеет экзоген­ной причины, с этой точки зрения он тоже эндогенен. То есть об “эндогенных психозах” можно сказать только, что их соматические причины вообще неизвестны. Но их нельзя интерпретировать и как просто вариацию психического бытия, иначе они не были бы для нас психозами. Поддающиеся соматическому обоснованию и не поддающиеся ему (на сегодняшний день) психозы — вот един­ственно ясное различие. Первые демонстрируют “экзогенные”, вторые — “эндогенные” психопатологические картины, хотя кое-где они и пересекаются.

Ниже мы установим с помощью общей психопатологии симп­томы, которые приводят к диагнозу “эндогенный психоз”. Но сна­чала — краткий клинический очерк.

Среди эндогенных психозов циклотимная депрессия стала наиболее поддающейся разграничению и наиболее прогности­чески надежной формой. Это в равной степени относится к фи­зическому типу с сознанием болезни и к типу с некритичным бредом (weitbrecht противопоставлял друг другу обе эти кар­тины). Циклотимная депрессия является по сути тем полюсом, от которого можно достаточно надежно отталкиваться в повсед­невной диагностике шизофренических форм. О циклотимной мании в долговременном плане этого сказать в той же мере нельзя. Столь сомнительная и прежде сопоставимость в этом случае тоже оказывается несостоятельной. Впрочем, циклотимные депрессия и мания противостоят друг другу не как типы, а как виды. (Мы ведь не верим больше в маниакально-депрессивные “смешанные состояния”. В тех случаях, когда мы видим что-либо подобное, мы встречаемся с переменой или перело­мом, насколько это вообще еще вписывается в циклотимию). За­тем уже внутри этих видов существуют типы. То есть здесь дело обстоит иначе, чем при шизофрениях, которые можно система­тизировать лишь типологически. А от этих шизофренических типов имеются те или иные переходы к циклотимно-депрессивным и циклотимно-маниакальным типам, к последним — отно­сительно чаще.

Типологическое деление шизофрении сегодня уже вряд ли име­ет большой смысл, что подтвердили, в частности, исследования JANZARIK.'a Однако это необходимо для взаимопонимания и обме­на клинической информацией. Коротко рассмотрим принятые обо­значения. Все еще пригоден тип простой, кататонической, параноидной форм. К этому ряду не принадлежит гебефрения — обозначение, связанное с возрастом. Мы причисляем гебефрению к простой форме. Если она имеет место в юности, то патопластически часто носит признаки этого возраста (“грубиян”, “нахал”. “девчонка”, “дурочка”). Это вполне может быть названо гебефренией, но стоит в этом случае на другом понятийном уровне, чем простая, кататоническая, параноидная форма.

Говоря о кататонии, мы подразумеваем под этим типом более или менее острые гиперкинетические или гипокинетические пси­хозы. Очень часто “старыми кататониками” называют также лю­дей с шизофреническими дефектами, отличающихся двигательны­ми и речевыми странностями. Эти формы, однако, вряд ли имеют что-то общее с кататонией, которая подразумевается здесь. Они, вероятно, не являются и кататониями в нашем смысле, перешед­шими в хроническую форму. Конечно, недостает исследований для выяснения вопроса, были ли эти “старые кататоники” первоначаль­но “молодыми кататониками”.

С практической точки зрения было бы, вероятно, обоснованно признать в качестве самостоятельного, четвертого типа шизофренический галлюциноз (в том числе галлюциноэ в области физичес­ких ощущений), поскольку его нельзя с уверенностью констатиро­вать ни при простой, ни при кататонической, ни при параноидной форме. В изолированном виде он встречается, согласно исследова­ниям JANZARlK'a, относительно часто лишь в поздних формах.

Конечно, с помощью четырех перечисленных типов в доста­точной степени осмыслить шизофренические дефекты и посто­янные формы вряд ли возможно и в том случае, когда простая фор­ма трактуется очень широко, когда старых чудаков называют “кататониками”, а в остальном оперируют комбинацией четырех типов, как это обычно и должно быть в большинстве случаев. Но перечислять здесь другие типы представляется нам мало плодо­творным. За этим можно обратиться к классификациям школы kleist'а или же позднего крепелина (парафрении).

Особый вопрос — отношение кататонии к соматически обус­ловленным психозам. Уже давно предпринимаются все новые по­пытки отделить гиперкинетические психозы от шизофрении. Это относится прежде всего к смертельным и к психопатологически полностью излечиваемым кататониям (фазным, но часто перио­дическим), а также к подобного рода состояниям в послеродовой период. По сравнению с другими шизофреническими картина­ми эти кататонии выглядят намного элементарнее, телеснее, “органичнее”. Новые чисто патологические исследования катато­нии, проведенные hUber'om, показали, что многие из этих состоя­ний позитивно уже должны интерпретироваться как различного рода соматически обусловленные психозы. Однако еще отнюдь не наступило время выделить кататонии из круга шизофрении. Ведь от них к другим формам, которые можно обозначить как шизофре­нические, с клинической точки зрения ведут еще и всякие перехо­ды. Все, что мы сказали об отношении кататонии к соматически обусловленным психозам, действительно только для гиперкинети­ческих кататонии, но не для гипокинетических (ступорозных). В высшей степени сомнительно, можно ли вообще клинически срав­нивать, как это принято, обе эти формы.

Для нас психиатрический диагноз принципиально основывает­ся на картинах состояния, а не на течении. Это основа и соматичес­кой диагностики. Поскольку мы, следуя предпосылкам и подходам современной психиатрии, предполагаем в шизофренических и цик-лотимных картинах состояния симптомы пусть даже неизвестных соматических заболеваний (болезнь всегда соматична), нет ника­кой причины отступать от принципов медицины, как бы настойчи­во мы ни подчеркивали различие соматических и психических “сим­птомов”. Конечно, как правило, шизофреническая симптоматика позволяет ожидать неблагоприятного течения (разумеется, очень раз­личного по степени), тогда как циклотимная, напротив — полного излечения текущей фазы. Это сказано очень приблизительно. Су­ществуют шизофренические психозы, которые излечиваются не только с виду, но и на самом деле, не оставляя каких-либо следов. Больные критически отмежевываются даже от тех прежних содер­жаний, о которых волей-неволей вспоминают, — во всяком случае, они остаются для них где-то далеко позади и не имеют реальной ценности на сегодняшний день. Не обязательны и рецидивы, хотя их угроза всегда существует. И есть циклотимные психозы, глав­ным образом после очень часто повторяющихся и вплотную следу­ющих друг за другом фаз, прежде всего в преклонном возрасте. Эти психозы без каких-либо шизофренических элементов приводят к депрессивно-астеническим или же гипоманиакальным хроническим состояниям, в которых еще, вероятно, можно с трудом различить размытые во временном отношении волны. В результате длитель­ного и интенсивного лечения нередко вливаются соматически объяс­нимые признаки.

П.

Мы обсудим отдельные психические функции и состояния, аномальность которых служит обычно основой построения обоих упомянугых психиатрических диагнозов. Нам уже давно пришлось убе­диться в целесообразности распределения патопсихологического материала по следующим трем группам:

1. Виды переживания. Здесь имеется в виду то, что в психологии раньше называлось “элементами”. Мы различаем: ощущение и восприятие, представление и мышление, чувство и оценку, стремление и желание.

2. Основные свойства переживания. Здесь трактуются известные общие свойства, присущие каждой полноценно развитой чело­веческой душевной жизни: переживание своего Я, пережива­ние времени, память, способность к душевной реакции.

3. Оболочка переживания. Под этим мы подразумеваем острые или длительные общие состояния, в которые до известной степени укладывается всякое переживание и которые его в значитель­ной мере обусловливают и формируют: внимание, сознание, ин­теллект, личность.

Такие виды переживания, как ощущение, представление, оцен­ка, не нуждаются в особом обсуждении. Мы рассмотрим наруше­ния функций и состояний тем подробнее, чем важнее они для диагностики эндогенных психозов, и тогда на нарушениях личности останавливаться специально не будем.

Все, что относится к психике, становится общедоступным толь­ко через выражение, через выразительную речь, почерк, мимику и прочую моторику. Выражение тоже может иметь диагностическое значение, поэтому мы напоследок вкратце обсудим его. В более широком смысле к выражению относят, например, также одежду. литературные и другие произведения, да и весь образ действии, однако для наших целей достаточно более узкой формулировки

В отдельных областях психики возможна также проверка ре­зультатов — например, мыслительного процесса, памяти, интел­лекта. Однако вряд ли есть необходимость в привлечении таких методов. В своих рассуждениях мы принципиально придержива­емся того, что посильно врачу, проводящему обследование. Грани­цы методов психопатологического исследования были установле­ны еще десятилетия назад карлом ясперсом.

Если мы до известной степени разложили на составные части единство психических функций, то только потому, что для того, что­бы вообще что-то узнать, необходимо рассматривать функции по отдельности. Переходя от одной функции к другой, мы отдаем себе отчет в том, что эти функции — не части, которые можно суммиро­вать, не элементы, которые можно извлекать по одному, не нанося ущерба целому, не кирпичи, которые лишь сложены вместе без це­ментирующего их раствора. Ботаник, описывающий форму, цвет, структуру поверхности и пр. листа растения, тоже не думает, что эти элементы в сумме составляют лист. Он тоже должен анализировать, если хочет что-то описать, он не все может сказать сразу. Точно так же и только так задумана и наша классификация. Отсюда следует, что границы отдельных разделов должны иногда стираться и пересекать­ся. Не будем забывать также, в особенности при шизофрении, что психоз — это всегда общее изменение, и потому любое рассмотре­ние какого-то отдельного симптома лишь относительно оправданно. То есть: его можно рассматривать в отдельности, в силу обстоятельств даже нужно, но он не является изолированным. Психотический сим­птом — это не дефектный камешек в безупречной в остальном мо­заике. К сожалению, выразить это можно только с помощью образ­ного сравнения: психотический человек (в том числе дементный) — это в не меньшей степени замкнутый в себе микрокосмос, чем нор­мальная личность или тело. Кроме того, нельзя не учитывать, что психотический человек иногда может противопоставлять себя пси­хозу и как личность. Отсюда могут проистекать самоубийства, при­чины которых коренятся во внепсихотической сфере, в том, что во время психоза и наряду с ним еще остается в человеке здоровым.

Среди разнообразных нарушений восприятия — первого из ви­дов переживания — важнейшими для психиатрического диагноза являются ложные восприятия, или обманы чувств. Подчеркнем еще раз: речь здесь должна идти именно об обмане чувств, то есть о том, что нечто несуществующее чувствуется, ощущается, а не толь­ко переживается в мыслях. Это “несуществующее” — объективно, констатируется не переживающим, а наблюдателем. Если что-либо воспринимается иначе, чем оно есть в действительности, мы гово­рим об иллюзиях. Хотя в строгом смысле слова они представляют собой ложные представления, но не являются обманом чувств.

При галлюцинациях, следовательно, человек всегда видит, слышит, осязает, чувствует запах или вкус чего-то несуществующего. Например, если он рассказывает, что за ним как будто кто-то шел, это еще не обман чувств. Он должен увидеть или услышать не су­ществующего в действительности человека, иначе это не будет об­маном чувств. Также и в том случае, когда кто-то примет на свой счет реальное, хотя и совершенно не относящееся к нему замечание “баба”, это будет не обман чувств, а бредовое восприятие или параноидное толкование. Конечно, иногда при расспросе человека о его переживаниях чрезвычайно трудно бывает установить, действи­тельно ли имел место обман чувств. Впрочем, это объясняется еще и тем, что обманы чувств по своему чувственному содержанию очень разнообразны и часто несопоставимы с нормальным восприятием.

Использовать можно только совершенно однозначные данные. Конечно, иногда и единичный обман чувств может быть с несом­ненностью истолкован как таковой, например, когда кто-то расска­зывает, будто он совершенно определенно слышал в том или дру­гом месте голос: “Посмотри на небо! Ты поможешь спасти мир” Но в общем мы, очевидно, имеем право использовать лишь образ­ные описания неоднократных обманов чувств. Иногда случается также, что больной галлюцинирует в присутствии обследующего его врача, что может быть очень впечатляющим и убедительным. Например, больной прислушивается к чему-то наверху или в углу комнаты и явно отвечает голосам, которые слышит только он.

Важно знать, что хотя многие больные на вопрос о голосах сразу же дают информацию, или же смущенно молчат, или ищут уклон­чивый ответ, таким образом выдавая себя, но бывают и не галлюци­нирующие, которые на наш вопрос о голосах бесхитростно дают утвердительный ответ. Если же их расспросить подробнее, то ока­зывается, что они имеют в виду вовсе не несуществующие голоса, а реальные голоса окружающего мира, которые слышим мы все.

Исключительное диагностическое значение для предположе­ния шизофрении имеют определенные виды слышания голосов; слышание собственных мыслей (звучание мыслей), голоса в форме диалога и голоса, сопровождающие замечаниями действия больного".

Вот несколько примеров. Больная шизофренией отвечает на воп­рос о голосах: “Это мои мысли, которые я слышу. Они становятся слышны, когда вокруг тихо”.

Больной шизофренией говорит: “Когда я хочу о чем-то подумать, то в мозгу становится шумно. Так сильно, что как будто мои мысли звучат у меня в мозгу”.

Больной шизофренией слышит свой собственный голос днем и ночью в форме диалога, причем один голос говорит всегда проти­воположное другому.

Больная шизофренией слышит, собираясь поесть: “Она уже ест. Она опять уже жрет”. Когда она однажды стала втирать своей со­баке мазь, то услышала: “Что же это она делает? Пачкает собаку”. В другой раз она слышит: “Вот она уже снова приводит в порядок окно. Вот она зажигает свет, потому что это ничего не стоит.”

Особенно осторожными следует быть, предполагая физический обман чувств, считаться с которым можно, пожалуй, лишь в связи с переживаниями воздействия. За переживание физического воз­действия здесь часто принимаются сравнения и образные выраже­ния. Но если что-либо подобное действительно имеет место, то тем самым мы получаем очень важные для диагностики шизофрении данные. Переживания физического воздействия часто связывают­ся с аппаратами, излучением, внушением, гипнозом. Нередко они имеют сексуальный характер.

Больная шизофренией говорит, например (у нее бред электри­ческого воздействия): “Электростанции всего мира настроены на меня”. Другая сообщает, указывая на свой пупок: “Это соскочило, как шнур. Оно поднималось через грудь, потом через шею и так вкатилось в голову. Я подумала сначала, что это удар. Тут я сказала мужу, что он должен меня убрать, я теперь все знаю”.

Следующая рассказывает об ощущениях в теле: “Было нечто вроде полового сношения, как будто я действительно была с муж­чиной. Но не по-настоящему, не на самом деле. Мужчины не было, я была совершенно одна. Но было так, как будто он со мной, как будто у меня действительно сношение с мужчиной; только это я и чувствую”.

Помимо несомненного осмысления того, что пережил галлю­цинирующий, важно также его отношение к этому. Если кто-то рас­сказывает, что он видел у своей постели покойную мать или слы­шал, как она зовет его по имени, и при этом добавляет: “Я ведь точно знаю, что этого не может быть”, — то здесь в большинстве случаев имеет место так называемый гипнагогический обман чувств. который не является признаком психоза, а лишь иллюстрирует мыш­ление, страхи, тоску — в основном у людей с богатым воображени­ем. Эти обманы чувств переживаются чаще всего в состоянии сна наяву или в полусне. Здесь не обнаруживается также никакого об­щего изменения личности, без которого обманы чувств редко мож­но оценивать как психотические, во всяком случае редко как ши­зофренические, подобное встречается скорее при токсических заболеваниях. Когда человек воспринимает что-либо чувственно, но не может корригировать это, как корригируют неверный ход мыслей, неверное суждение или мнение. Он может лишь на основа­ния размышлений или вызывающих у него доверие сведений убедиться в том, что воспринятого им не могло быть на самом деле.

Переходим к нарушениям мышления, причем мы не можем четко отделить нарушения хода мышления от нарушений мыслитель­ного акта, содержания мышления и результатов мышления.

Заторможенность мышления — это нечто всеобщее и неха­рактерное. Заторможенными бывают также робкие и стеснительные люди. Именно с таким поведением чрезвычайно часто сталки­ваются врачи, особенно при наблюдении больного с целью освидетельствования, и это затушевывает картину и часто приво­дит к неправильному диагнозу. Конечно, вряд ли можно ошибить­ся в классических случаях циклотимной депрессии, наблюдая тя­желое, сопряженное с усилиями торможение мышления вкупе с глубокой, почти физической тоской и замедленностью движений. Но это касается именно классических случаев. Для предположе­ния мыслительного торможения необходимо прежде всего впечат­ление, что больной сам, абсолютно добровольно, желает что-то рассказать. Если этого нет, то данный симптом вообще нельзя ис­пользовать. Часто впечатление мыслительного торможения произ­водит упрямый отказ от беседы по психологически понятным при­чинам, а также шизофреническая заблокированность.

Под ускоренным мышлением, “скачкой идей” подразумева­ется, грубо говоря, возбужденное мышление, которое теряет свою цель и сбивается на всевозможные окольные пути. Из этого нико­им образом не следует сразу же делать вывод о мании. Такая скачка идей может быть у человека с высокой температурой, пья-ного или рассказывающего что-либо захлебываясь, равно как и у экспансивного паралитика и псевдоманиакального больного щизофренией. Примеры ярковыраженной скачки идей, когда отдель­ные элементы хода мыслей бесцельно нанизываются, следуя зву­ковым или поверхностным внешним ассоциациям, — такие примеры редки.

Под разорванным или скачкообразным мышлением мы пони­маем то обстоятельство, что человек не может связать мысль с пред­шествующей и что для наблюдателя его мысли располагаются одна подле другой, не соотносясь друг с другом. Очень часто так дума­ют и говорят больные шизофренией. Однако более легкие степени разорванности можно встретить повсюду. Бессвязны в этом смыс­ле некоторые люди от природы, другие — в волнующих ситуациях, в состоянии опьянения, в лихорадке. Какими бы важными ни были эти расстройства мышления для сущности и теории шизофрении, значение их для практической диагностики невелико. Как раз бо­лее легкие формы в сомнительных случаях слишком трудно интер­претировать как однозначно шизофренические. Спутанное мыш­ление — тоже разорванное. Впрочем, часто употребляемая при этом характеристика “растерянный” тоже пригодна, хотя и она с точки зрения диагностики совершенно нейтральна. Здесь мы стоим уже на границе того, что может считаться нарушением мышления.

Чрезвычайно важным для диагностики шизофрении симпто­мом является отнятие мыслей, в том числе простое прекращение давления. Однако здесь опять-таки имеют место многочисленные недоразумения. Я оставляю в стороне возможность спутать этот синдром с эпилептическими абсансами, хотя это и случается. Однако чаще ошибочно предполагается психотическое прекращение мыслей у людей, которые сообщают, что их мысли вмиг исчезли, то есть людей, жалующихся на недостаток концентрации и рассеянность. Определенно шизофреническое нарушение надо предполагать лишь в том случае, когда больной рассказывает, что мысли вытягивают из него другие люди. Разумеется, при шизофрениях часто встречается и простое прекращение мыслей, поэтому использовать этот симптом нужно с большой осторожнос­тью. На том же уровне, что и отнятие мыслей, находятся другие виды воздействия на мысли со стороны других людей — например вкладывание мыслей. Столь же важны и сведения о том, что мысли принадлежат не только одному человеку, но и другие принимают в них участие, что весь город или весь мир знает о них. Этот симптом — непосредственное участие других в содержании мыслей — мы предлагаем назвать отчуждением или распространением мысли. Уловить это не всегда легко. Здесь не имеются в виду сообщающие голоса или бредовое восприятие параноиков, которые якобы чувствуют по каким-то движениям и замечаниям других людей, что те знают о происходящем в них самих. Не имеются в виду и бредовые фантазии такого же содержания, не подкреплен­ные реальным восприятием. Скорее следует предположить, что речь идет о не поддающемся какому-либо объяснению качественном изменении самого мыслительного процесса (gruhle).

Один больной шизофренией так характеризует простое прекра­щение мыслей: “Когда я хочу удержать свои мысли, они прекраща­ются”. Другой рассказывает, что его мысли на протяжении лет от­нимают у него церковные власти. Снова и снова, “за три дня работы”, у него забирают весь мыслительный материал. Больная шизофренией швея жалуется на то, что ее часто заставляют делать что-то неправильно. Как опытная швея она совершенно точно зна­ет, какого размера должен быть воротник мужской рубашки. Но теперь, приступая к работе, она вдруг обнаруживает, что не знает больше результата расчетов. И это нечто совсем иное, чем обыч­ная забывчивость. Ей приходят также в голову мысли, которых она не желает, в том числе плохие мысли. Все это она объясняет гипно­тизмом некоего капеллана. В этом примере мы видим отнятие мыс­лей и вкладывание мыслей.

Другая больная шизофренией, владелица магазина, следующим образом описывает распространение мыслей: “Люди воспринима­ют то, что я думаю. Здесь вы меня не обманете, это так и есть, я просто чувствую это. Я вижу это по их лицам. Само по себе это было бы не так уж страшно, если бы я не думала таких неподобаю­щих вещей — “свинья” или еще какое-нибудь ругательство. Если я о чем-то думаю, это сразу же узнает сидящий напротив. А это ведь так стыдно”. В другой раз она сказала, что больше не может нахо­диться в общей палате, потому что из-за нее будут страдать все ос­тальные больные. Ибо они узнают все ее мысли, даже когда она молчит. Она замечает это по испуганным лицам пациентов, по тому. как сестры качают головой. Люди просто в ужасе от того, что такое вообще бывает. Врач тоже совершенно точно знает, о чем она дума­ет. “Хотите сами попробовать? Я буду молчать, а вы слушайте”. Хотя здесь делается ссылка на поведение других людей и потому можно было бы предположить бредовое восприятие, однако вряд ли мож­но сомневаться в том, что речь здесь идет об элементарном распро­странении мыслей, о нарушении самого процесса мышления.

Еще одна больная шизофренией говорит: “Да, в прежние годы отец подслушал мои мысли и прямо-таки отнял их у меня”. Это сочетание распространения и отнятия мыслей позволяет также, пожалуй, сделать вывод, что распространение мыслей — такое же изначальное переживание, как и отнятие мыслей.

Навязчивые переживания, в том числе навязчивое мышление, могут лишь в незначительной степени быть отнесены к нарушени­ям мышления. Вытекающий из них бред не поддается этому совер­шенно. Однако систематическая психопатология в силу обстоя­тельств вынуждена и его описывать в ряду нарушений мышления. Внешне, в определенной степени с точки зрения результатов, на­вязчивые состояния и бред выглядят как нарушения мышления.

Наиболее часто встречающейся формой навязчивого состояния является навязчивое мышление. Но чтобы не нарушать цельности, мы рассмотрим здесь и другие навязчивые явления.

Навязчивые состояния возможны лишь на почве управляемой психической жизни. То есть они бывают при мышлении, при невитальных эмоциях и при влечениях физического и психического характера. Податливость, разумеется, очень различна. Обычно, в том числе при большинстве навязчивых состояний, переживание делает в большей или меньшей степени не поддающимся управле­нию и подавлению сила эмоции и влечения.

При навязчивом мышлении имеют место в буквальном смысле навязчивые представления — например, человека преследуют кар­тины и мелодии. Более или менее наглядными навязчивыми идея­ми и мыслями являются такие известные не поддающиеся подав­лению фантазии, как незакрытый газовый кран, причиненный кому-то каким-либо образом вред или непреодолимые исповедаль­ные сомнения. Эти идеи всегда сопряжены со страхом или, во всяком случае, с беспокойством. Навязчивые эмоции встречаются ред­ко, поэтому в дальнейшем мы оставляем их без внимания. Одновременно с ними здесь следовало бы отрицать как неумест­ное и эмоциональное возбуждение. Так, кому-то в совсем не смеш­ной ситуации может быть вопреки всякому благоразумию смешно. Более важными являются навязчивые влечения: например, просчи­тывать ковровые узоры или непременно броситься под приближаю­щийся поезд. Однако бывают и вторичные навязчивые влечения: так, у человека, который не может избавиться от мысли, что он запачкан, возникает потребность постоянно мыться. Из этих на­вязчивых переживаний понятным образом следуют навязчивые дей­ствия, которые могут выражаться и в бездействии. Они служат ча­стично исполнением первичных навязчивых влечений (например, выкрикивание неприличного слова), частично защитой (навязчи­вое мытье). Несомненные навязчивые действия всегда носят безо­бидный характер.

Возникает вопрос, имеют ли все эти формы что-то общее. Кри­териями служат чаще всего отчуждение от собственного Я или понимание бессмысленности, что по сути одно и то же. Эти крите­рии могут иметь любую степень и бесконечно разбавляться, вплоть до неразличимых более признаков навязчивых состояний, а пото­му они в принципе несостоятельны.

Все навязчивые переживания несомненно имеют индивидуаль­ный характер, несут на себе отпечаток собственного Я. Эти навяз­чивые состояния “субъективны”, а не приходят извне, как при ши­зофренических переживаниях воздействия. Поэтому содержание тоже в строгом смысле не отчуждено от собственного Я, оно ка­жется странным только из-за своей бессмысленности или меша­ющего постоянства. То есть содержание отнюдь не всегда рассмат­ривается как рационально бессмысленное, что было бы возможно, впрочем, только при чисто логических актах.

Чаще всего речь идет, однако, не об этом, а лишь о доминирова­нии и упорстве, которые расцениваются как бессмысленные или, точнее, необоснованные — например, при раздумьях на мировоз­зренческие, моральные, ипохондрические, биографические темы, которые совсем не обязательно бессмысленны с рациональной точ­ки зрения, а чаще всего лишь переоценены. Но тут уже стирается грань между ними и заботами повседневной жизни.

Для констатации несомненного навязчивого влечения на вся­кий случай следует требовать, чтобы оно одновременно, а не зад­ним числом, переживалось как чуждое и нелепое. И кроме того, чтобы это исходило из того же самого психического “пласта”, а не так, как может “моральное Я” синхронно отвергать импульсивный порыв. Но даже и это не приводит нас к принципиальному реше­нию. Когда навязчивые влечения вторичны и служат защитой от навязчивых идей, их еще можно постичь. Но есть и первичные на­вязчивые влечения — например, произносить, вопреки страннос­ти такого побуждения, скверное слово или воровать. Здесь нам в конечном итоге изменяют любые критерии, какой-то грани, отде­ляющей другие “непреодолимые влечения”, не существует. Все навязчивые явления — это переживания, аномальные лишь в коли­чественном отношении, точнее — в силу своей интенсивности, поэтому мы можем определить только их ядро. Вокруг него рас­полагается расплывающийся во все стороны ореол, которому опре­деление ядра удовлетворять не может. С этими оговорками мы го­ворим: навязчивое состояние — это когда человек не может избавиться от содержимого сознания, хотя в то же время оцени­вает его как нелепое или по меньшей мере как упорно владеющее им без достаточных оснований. Если подходить к этому совсем критически, то следует говорить “содержание сознания, идущее изнутри”, чтобы изолировать понятие навязчивых переживаний от внушенных извне переживаний больных шизофренией. Впрочем, уже из всего определения в целом явствует, что речь не может идти о внешнем принуждении.

Подавляющее большинство действительно мучительных навяз­чивых процессов — это тревожные фантазии не уверенных в себе натур, а не симптомы психоза, однако в клиническом смысле на­вязчивые процессы могут иногда иметь и другое значение. С психо­логической точки зрения по сути аналогичными могли бы, вероятно, быть навязчивые состояния в некоторых циклотимных фазах и при начинающихся шизофрениях. Другие, более формальные навзчивые состояния, например, простое, не связанное со страхом застревание представлений или некоторые навязчивые влечения, вроде просчитывания узоров, бывают у каждого человека, в част­ности, при переутомлении или повышенной температуре. Между этими формальными и выраженными тревожно-акцентированными навязчивы- ми состояниями существуют всевозможные переходы.

Бред бывает прежде всего в двух формах: бредовое восприятие и бредовая идея. Вслед за ясперсом и gruhle мы говорим о бредовом восприятии в тех случаях, когда действительному восприятию без объяснимой рационально или эмоционально причины придает­ся аномальное значение, большей частью в плане связи с собствен­ной личностью. Это значение — особого рода: почти всегда важ­ное, настоятельное, до известной степени относимое на свой счет, как какой-то знак, послание из другого мира. Как будто в восприя­тии выражается “высшая действительность”, по выражению одно­го из пациентов zucker'а. Поскольку речь идет не о заметном изме­нении воспринимаемого, а об аномальном толковании, бредовое восприятие относится не к нарушениям восприятия, а к нарушени­ям “мышления”. Оно представляет собой шизофренический симп­том, признак (хотя и не совсем без исключений) того, что мы с кли­нической точки зрения называем шизофренией. В редких случаях оно встречается также при эпилептических сумеречных состояниях, при токсических психозах и мозговых процессах, как, пожалуй, и все шизофренические в психопатологическом смысле симптомы.

Один больной шизофренией пережил три странных, многозна­чительных случая, связанных с собаками, и описал последний из них следующим образом: “На лестнице женского католического мо­настыря меня подстерегала собака. Она сидела выпрямившись, смот­рела на меня серьезно и подняла переднюю лапу, когда я прибли­зился. Случайно в нескольких метрах впереди меня шел тем же путем другой мужчина, и я поспешил догнать его, чтобы спросить, вела ли себя собака таким же образом и с ним. Его удивленное “нет” убедило меня в том, что я имел здесь дело с каким-то откровением”.

Больная шизофренией женщина рассказывает: “Я хочу одно вам сказать: этот Шмиц держит моего сына в своей власти. У меня та­кое чувство, как будто он его загипнотизировал. Сейчас я была у сына в Кельне. Стою я внизу на вокзале, а ко мне подходит какая-то женщина и говорит: “Поезд наверху”. Я бегу туда, и когда я уже в поезде, вижу, что это не тот поезд, он едет до Леннепа. Я доехала до Ояигса и оттуда вернулась в Кельн. В поезде сидел человек, кото­рый, как мне показалось, хотел на меня воздействовать. Он так странно делал глазами, я прямо подумала, что за странный человек. Мне также показалось, что это был Шмиц. Он, должно быть, покрасил волосы, потому что тот был блондин. Я думаю, та женщина на вок­зале заманила меня не в тот поезд по распоряжению Шмица, чтобы я с ним встретилась. Я абсолютно убеждена, что он уже давно дер­жит меня под своими чарами. Я не могу всего этого понять. Когда я на прошлой неделе пошла к врачу, в приемной тоже сидел стран­ный человек, который был у доктора передо мной. Это тоже мог быть Шмиц. Надо обязательно выяснить его имя и где он живет”.

Больная шизофренией сообщает: “Люди из соседнего дома были такие странные и резкие — может быть, потому еще, что я всегда была такой тихой и спокойной  и они из-за этого не хотели иметь со мной дела... В прошлое воскресенье у моих хозяев был в гостях один господин. Из-за этого гостя я пришла в замешательство. Я подумала, что этот господин — мой настоящий отец. Но потом я решила, что это только переодетый сын хозяев. Я не знаю — то ли они хотели меня испытать, то ли еще что. А потом у меня возникла мысль, что этот господин хотел жениться на мне”.

Здесь безобидные наблюдения без видимой причины истолко­вываются в смысле связи с собственной персоной. Это не обяза­тельно зрительные наблюдения, такое аномальное толкование мо­жет относиться к слову, фразе, запаху и вообще любому ощущению такого рода. Эти бредовые переживания следует отделять от отне­сения на собственный счет, имеющего повод. С психиатрической точки зрения интерес представляют не рассудочные, а эмоциональные ложные толкования, то есть лишь те, что возникают на почве опредeлeннoro настроения, на почве страха, подозрительности и не-доверия. Так, например, человеку, живущему в страхе перед арестом, в каждом, кто поднимается по лестнице, чудится сотрудник уголовной полиции. Эти параноидные реакции, которые с точки зрения содepжaния держатся строго в русле, предопределенном эмоцио­нальным фоном, в сущности понятны и представляют собой нечто иное, нежели бредовые восприятия больных шизофренией. Здесь проxoдum одна из безусловных границ между шизофреническим психозом и аномальной реакцией на события. Там, где имеют место бредовые восприятия, всегда идет речь о шизофреническом психозе и никогда — о реакции на события. Однако в обратном порядке это положение использовать нельзя. То есть у многих больных шизофренией на почве аномальных настроений, на почве страха недоверия, ревности тоже развиваются такие параноидные реакции. Тем не менее их нельзя безоговорочно отождествить с реакциями на события непсихотиков. Их предпосылкой и здесь является не вы­водимый из психологии “процесс”, который дает бредовым восприятиям их почву, направление и причинную связь. Мы придерживаемся обрисованного выше понятия бредового восприя­тия, однако не вызывающие сомнений с точки зрения этого понятия бредовые восприятия наблюдаются в целом у шизофреников не так уж часто. И вряд ли возможно, чтобы они возникали неожиданно, как гром с ясного неба, без подготовленной почвы (вопрос о воз­можности их эмоционального происхождения мы здесь полностью оставляем в стороне). Но об этом позже.

Часто к бредовым восприятиям, во всяком случае к бреду, отно­сится и неузнавание людей. Это могут проиллюстрировать два из приведенных нами примеров. Неузнавание людей очень впечатля­юще демонстрирует, сколь различные вещи могут скрываться под одним специальным термином (w.scheid), поскольку в других слу­чаях оно представляет собой расстройство восприятия или памяти (например, у людей с помраченным сознанием или слабоумием) либо основанный на иллюзии обман чувств, ложное восприятие. Состояние дезориентации в отношении местности и людей также часто носит бредовый характер. Этим больным хорошо известно, как называют другие люди местность, в которой они находятся, но они знают это иначе и лучше.

Под бредовой идеей мы понимаем, в частности, идеи о религи­озном или политическом призвании, особых способностях, пресле­довании, любви к себе со стороны других. Это не поддается столь же четкому определению, как бредовое восприятие, и имеет гораздо меньшее значение для диагностики шизофрении. Без анализа общей клинической ситуации (имеющий характер процесса дебют, эмоциональная ситуация, проблема контактов, проявление) и при отсутствии в то же время бредовых восприятий предполагать бредовые идеи и — в более узком смысле — параноидные (шизофренические, парафренические) психозы можно лишь в самых явных случаях. Иногда такие бредовые идеи может порождать и любой другой  психоз, однако провести границу между ними и идеями невротиков, сверхценными и навязчивыми мыслями бывает порой невозможно. Здесь нельзя руководствоваться невозможностью кор­рекции, а также не всегда — масштабами, неправдоподобием, невозможностью. Одна идея может казаться возможной и тем не менее являться бредовой (например, о том, что в человека влюблена соседка по комнате), а другая кажется невероятной и, однако, соответствует действительности. Так, у нас был однажды случай, когда одной девушке в ходе судебного процесса по делу о здоровой наследственности был поставлен диагноз “параноидная шизофрения”, потому что она уверяла, будто один князь наблюдает за ней и заботится о ней. Оказалось, однако, что в самом деле некий князь, с которым она вместе выросла и от которого в 18 лет родила ребенка, интересовался ее дальнейшей жизнью и постоянно справлялся о ней и ее ребенке. Если бы ее сын позднее стал рассказывать о своем княжеском происхождении, то и его легко заподозрили бы в том, что он страдает бредом происхождения. Следует остерегаться сра­зу же объявлять бредом любую идею, которая кому-то кажется при­чудливой и странной. Нужно по возможности добираться до сути идеи. Конечно, бывают случаи, когда приходится предполагать ши­зофренический психоз исключительно на основании совершенно необычных, нелепых, “сумасшедших” идей и сферы их переработ-ки. Они могут касаться собственной персоны (ипохондрия, происхождение) или других людей (преследование, причинение ущерба, ревность) и тем (изобретения). Такие случаи нечасты, и тогда по большей части возникает вопрос лишь об аномальном развитии. Можно недвусмысленно назвать их “парафренией”, как KRAEPELIN, или, как gaupp — все еще “паранойей”", в том числе и в тех случаях, когда в них видят лишь тип шизофренических психозов (janzarik). Дело не в наименовании, важно только различие между психотическим происшествием и психопатическим или ситуационно-реактивным изменением, которое мы считаем резким даже если его в редких случаях трудно уловить. Эту альтернативу еще до ясперса со всей остротой увидел крепелин. Мания сутяжни­чества, на которую в этой связи охотно ссылаются, встречается и здесь, и там. В обоих случаях она представляет собой нечто дина­мичное, а не содержательное: можно быть сутягой и в ревности, и в ипохондрии, и в изобретательстве.

Эти клинически важные сведения о бреде следует дополнить более глубокими замечаниями.

Когда мы говорили, что бредовое восприятие нельзя вывести из настроения, то этому не противоречит то, что и бредовому вос­приятию может предшествовать основанное на том же процессе бредовое настроение, переживание тревоги, реже — приподнято­сти. В этом смутном бредовом настроении бредовые восприятия часто означают уже “что-то”, но пока ничего определенного. Уже по причине своей неопределенности это бредовое настроение в со­держательном плане не может быть направляющим для поздней­шего бредового восприятия. Конкретное содержание бредового вос­приятия нельзя понять исходя из неопределенного бредового настроения: второе в лучшем случае входит в состав первого, но не может быть выведено из него. По эмоциональной окраске бредовое настроение даже не обязательно должно совпадать с последую­щим бредовым восприятием: бредовое настроение может быть тре­вожным, а бредовое восприятие — блаженным. Но если здесь иной раз все-таки можно вывести аномальное объяснение того или иного бредового восприятия из какого-то — например, боязливого — настроения, то это будет как раз одна из столь частых параноидных реакций психотика. В клинической практике бредовые вос­приятия и параноидные реакции порой трудно отличить друг от друга. Это одна из причин, по которым дифференциально-типоло­гический вопрос “шизофре-ния или циклотимия?” остается порой открытым.

Бредовое настроение, вероятно, всегда предшествующее бре­довому восприятию, мы называем его подготовительным полем. Из него, однако, никак нельзя логически вывести бредовое вос­приятие. Это только первый шаг к нему. К тому же не каждая такая подготовка носит ярковыраженный характер настроения. Еще труднee уловить другие формы пережитой готовности к бреду, установ­ив на бред. (matussek, специально исследовавший эти подготовительные поля, говорит о бредовом напряжении). В этом случае всегда возникает вопрос: почему так настойчиво проявляется именно это, а не другое бредовое восприятие? (Выбор бреда). И далее: откуда берется смысловой характер бреда и содержащееся в нем, как правило, отнесение к собственному Я?

От бредового восприятия мы отличаем бредовую фантазию. Она заключается не в аномальном, беспричинном переживании смысла какого-то бредового восприятия, а носит чисто мыслительный ха­рактер. Это может быть продолжением бредового восприятия, то есть быть связано с ним, без придания этому бредовому восприятию аномального значения. При виде полицейского больному ши­зофренией может прийти в голову, что его разыскивает полиция, но этому полицейскому нет до него никакого дела, то есть налицо аномальное осознание смысла с отнесением к собственной персо­не. (Многие фантазии любого рода связаны с восприятием). Мы предпочитаем говорить “бредовая фантазия”, а не “бредовое пред­ставление”, потому что здесь редко идет речь о действительных, до большей части оптико-зрительных представлениях, связанных с фантазиями или воспоминаниями, о которых мы еще будем гово­рить. Закрепившиеся в результате бредового восприятия мнения, как и закрепившиеся бредовые фантазии, мы называем бредовыми мыслями. Обозначение “бредовая идея”, которое происходит из давно минувшей психологии, лучше всего вообще не употреблять. Если между отдельными бредовыми восприятиями, параноидными реакциями, бредовыми фантазиями и бредовыми мыслями устанавливаются связи, то получается бредовая система.

Выявить бредовую фантазию еще труднее, чем бредовое восприятие. Бредовое восприятие логически расчленяется на два элемента. Первый идет от воспринимающего человека к восприни­маемому предмету, второй — от воспринимаемого предмета к аномальному смыслу. При этом не существует принципиальной разницы между каким-то оптически воспринятым предметом и по­нятным в языковом отношении смыслом услышанных или прочи­танных слов. По сути своей это, конечно, разные веши. Две пере­крещенные деревянные палочки для человека, не страдающего бредом, — всего лишь фигура из двух деревяшек, если он вообще их заметит. Для больного шизофренией же это значит гораздо боль­ше — например, что он будет распят на кресте. Хотя для не страда­ющего бредом слова “вон идет человек” или надпись на могиле “Кто знал тебя, никогда тебя не забудет” тоже являются сообщениями, но для больного шизофренией это опять-таки нечто большее, а имен­но — сообщения, имеющие особый, чаще всего направленный на него самого, аномальный смысл. Так же могут восприниматься и слова, произнесенные с церковной кафедры. То есть и те сообще­ния, которые сами по себе имеют рациональный смысл, могут пре­вращаться в бредовые восприятия. С точки зрения рассматривае­мой нами проблемы обе эти формы не являются различными. Впрочем, и вне речевых сообщений часто встречаются бредовые восприятия, которые передают, помимо самого предмета бредово­го восприятия, еще и дополнительное значение того или иного фак­та. Если перед домом стоит мебельный фургон, то для прохожего эта характерно выглядящая машина означает не только мебельный фургон, но и то, что из дома, видимо, кто-то выезжает или въезжает в него. То есть для этого переживания смысла имеется оправдан­ный повод, притом разумно, рационально оправданный. Этот смысл не представляет собой ничего “особен-ного”, в частности ничего от­носящегося к собственному Я. Больной шизофренией же, в случае если мебельный фургон стал бы для него поводом к бредовому вос­приятию, усмотрел бы за чьим-то въездом или выездом еще допол­нительный, чаще всего восходящий к нему самому аномальный смысл, именно ложный, бредовый смысл. Этот последний отрезок, не поддающийся ни рациональному, ни эмоциональному постиже­нию, мы называем в своей классификации вторым элементом.

Когда речь идет о символических событиях в непсихотической жизни, то можно сказать, что здесь тоже “из-за” восприятия с нор­мальным значением как бы выступает еще и второй элемент, охва­тывающий символическое переживание. Однако этот второй эле­мент понятен с индивидуальной или коллективной точки зрения, а такие понятные толкования относятся для нас к первому элементу. Когда молодой человек весной находит первую фиалку и видит в ней знак приближающейся любви, то это объясняется его настроением. Когда для кого-то найденный им четырехлепестковый листок клевера означает “счастье”, это толкование объясняется коллектив­ной уверенностью в этом. Когда суеверный человек боится продол­жать свой путь, потому что ему перебежала дорогу черная кошка, это тоже основано на коллективном толковании факта, восприни­маемого как “знак беды”. И только “за” всеми этими понятными толкованиями начинается “безоснователь-ный” для нас второй эле­мент, характеризующий бредовое, ложное восприятие. Впрочем, и само качество поражения при бредовом восприятии, вероятно, иное, даже если его трудно выразить каким-либо понятием. Похоже, что это нечто ниспосланное свыше совершенно особого рода.

Бредовая фантазия с логической точки зрения состоит из одно­го элемента. Когда кому-то приходит в голову, что он Христос, то это однозвенный процесс: данное звено охватывает отрезок между думающим и фантазией. Недостает второго звена, которое соответ­ствовало бы отрезку между воспринимаемым предметом (включая нормальное восприятие и понятное толкование смысла) и аномаль­ным значением при бредовом восприятии. Бредовая фантазия — это вовсе не “безосновательное установление связи” — понятие, которым gruhle раньше хотел охарактеризовать весь бред. О двузвенном бредовом восприятии, а не о двузвенной бредовой фанта­зии мы предпочли бы говорить и в том случае, когда какому-то воз­никшему в памяти наблюдению или ощущению задним числом придается особое значение. Так, например, больной шизофренией может считать, что корона, выгравированная на вилке, которой он ел в детстве, указывает на его княжеское происхождение. Это — некоторым образом мнестическое бредовое восприятие или, другими словами, одна из форм бредового воспоминания (оно бывает также в виде бредовой фантазии, например, когда кому-то вдруг приходит в голову, что уже ребенком он обладал сверхъестественной силой: мнестическая бредовая фантазия). Это воспоминание о выгравированной короне, впрочем, могло бы быть и ложным вос-поминанием, что, однако, в нашей проблеме ничего не меняет, поому что с точки зрения переживаний здесь имеет место возник­шее в памяти восприятие. Предположение мнестического бредово­го восприятия может показаться странным, так как мнестические “восприятия”, воспоминания о зрительных переживаниях называ­ются как раз “представлениями”. Выражение “бредовое представ­ление” стало ныне таким затасканным и размытым, что в проблеме бреда его уже нельзя употреблять даже там, где оно было бы на месте, потому что бесперспективно пытаться сузить его до правиль­ного. И кроме того, эта парадоксальность устраняется, если вспом­нить, что определенный интервал времени между восприятием и аномальным переживанием смысла часто встречается и при актуальных бредовых восприятиях. В последнем из приведенных выше примеров бредового восприятия девушка, больная шизофренией, говорит, что “потом” у нее “возникла мысль”, что пришедший в гости мужчина был только переодетым сыном хозяев, который хо­тел ее испытать либо взять в жены. Составляет ли этот интервал секунду, час или годы, не имеет принципиального значения.

Конечно, теоретически можно придумать и двухэлементные бре­довые фантазии. Если больному шизофренией представляется, что пришедшая ему в голову мысль о каштановом дереве означает пред­стоящую железнодорожную катастрофу, то это будет установлени­ем связи без рационально или эмоционально объяснимого повода. Тем самым бредовая фантазия становится действительно двухэле­ментной. Но это конструкция, допускаемая возможность, которой. может быть, не соответствует никакой действительный процесс. То есть мы придерживаемся мнения, что бредовая фантазия не обнаруживает двухэлементности такого рода, поэтому с данной точки зрения ее нельзя четко разграничить с другими фантазиями.

Как и бредовые восприятия, бредовые фантазии часто носят ха­рактер чего-то совершенно особенного, важного. Если и здесь го­ворить о каком-то “особом значении”, то следует все же отдавать себе отчет в том, что здесь слово “значение” употребляется в совер­шенно ином смысле, чем при бредовых восприятиях, и остерегать­ся игры слов. При бредовых фантазиях “особое значение” означа­ет лишь, что они имеют особую важность для соответствующего человека, особый вес и оценку с его стороны. При бредовом же восприятии речь идет о том, что какому-то восприятию (ощуше-нию, наблюдению) придается особый аномальный смысл (бредо­вый смысл). Однако эту особенную оценку важности при бредовой фантазии тоже нельзя считать решающей для ее разграничения с другими фантазиями. И фантазия об изобретении или религиозная фантазия в непсихотической жизни тоже могут иметь для пережи­дающего их ту же важность, такое же значение. Во всяком случае, разницу уловить невозможно. Исключительное торжество своего Я, “диаметральная позиция” по отношению ко всему существую­щему до сих пор, окраска проявления — стихийно-яркая или же мрачная — иногда, разумеется, дают очень большие основания по­дозревать шизофреническую бредовую фантазию, однако и они ве являются безусловными критериями по отношению к фантазиям нормальной, психопатической или же иным образом психотичес-ской жизни.

Даже критерий психологической невыводимости, “первично­сти” в принципе не применим в отношении бредовых фантазий, так как они, вероятно, всегда возникают из предпсихотического мира мыслей, ценностей и влечений больного, страдающего бредом. Если бы бредовые фантазии имели специфическую структуру, это не имело бы диагностического значения, так как тогда можно было бы обойтись без содержания. Однако они, как мы видим, не имеют такого специфического вида, и поэтому вдвойне сомни­тельно, что и критерий невыводимости очень часто оказывается весостоятельным. Всегда там, где существует сильная связь с предпсихотической личностью и ее переживаниями, следует, по-видимому, проявлять сдержанность в предположении психоза в тех случаях, когда не наблюдается однозначно психотических переживаний. Это относится и к бредовому восприятию, поэтому здесь не имеет диагностического значения содержательная связь с предпсuxomuчecкuм, безусловно, тоже имеющая место. Бредовая фантазия не имеет такой специфической структуры, как бредовое восприятие, поэтому сама она не может служить обоснованием предположения психоза. Нужно смотреть на общую клиническую ситуацию, на то, что лежит за пределами бредовой фантазии, а так же на сам масштаб этой фантазии, что, правда, как мы видели, является относительным критерием. Ведь есть фантазии, напоми-нающие гротеск, — например, связанные с ипохондрией, с нанесением обиды и с ущемлением интересов, с ревностью, с чрезвычайными способностями, — которые тем не менее не являются признаками психоза и явно не являются бредовыми фантазиями.

То, что бредовую фантазию в ее структуре невозможно принципи­ально отличить от других фантазий, очень затрудняет клиническое разграничение многих шизофренически-бредовых заболеваний и аномальных развитий личности, аномальных реакций на события, а также других психозов всякого рода. Безусловно, впечатление та­ково, что шизофренические бредовые фантазии — это нечто дру­гое, нежели фантазии непсихотические и психотические иного рода, какими бы нелепыми, странными и гротескными они ни были; но психологически уловить это до сих пор невозможно.

Шизофреническая бредовая фантазия тоже вряд ли приходит, как обвал. Можно предполагать, что она произрастает на почве пред­чувствий, смутных догадок, колебаний, медленно или же внезапно поднимаясь до уровня более или менее постоянной уверенности.

Кроме того, клинико-диагностическую оценку бредовой фанта­зии затрудняет тот факт, что бредовая фантазия и сфера ее перера­ботки встречается и как изолированный симптом, насколько мы мо­жем судить. В противоположность этому бредовое восприятие, которое само по себе уже вследствие своего специфического харак­тера гораздо легче постигается как психотический симптом, пожа­луй, никогда не бывает полностью изолированным: вряд ли возмож­но, чтобы кроме него не имелось совершенно никакой психотической симптоматики. Это одна из причин, почему случаи с бредовым вос­приятием настолько легче понять как психозы, чем случаи с изоли­рованными бредовыми фантазиями. Теперь это уже не абстрактно-психопатологи-ческие точки зрения, но ведь в клинической работе и не бывает сосредоточенности на одном-единственном пункте.

Психопатологические понятия берут начало в определенном воз­зрении, с которым их можно снова и снова сопоставлять и прове­рять. Мы имеем право требовать, чтобы они по существу преодо­левали клиническую реальность, которая является их исходным пунктом, целью и смыслом. С помощью приведенных здесь дан­ных это вполне возможно. Здесь вбиты свои вехи, по которым мож­но ориентироваться в клиническом плавании. Однако никто не мо­жет ожидать от этих разграничении в понятиях, что с их помошью теперь можно принимать безошибочное решение в каждом конк­ретном случае. Всегда остаются случаи, когда можно лишь ставить вопрос о тех или иных понятиях, не получая однозначного ответа. Но считать из-за этого бесполезными усилия по выработке понятии значило бы вообще отказаться от научной психопатологии.

     Трудны для оценки и чаще всего очень многозначны аномалии эмоций. При оценке настроения, конечно, нельзя руководствовать­ся тем, что говорит об этом сам пациент. Учить правильно видеть и оценивать теплоту и глубину депрессивного расстройства настро­ения или подлинность и естественность веселости следует (если это вообще возможно) только на примере живого человека. Оба расположения духа сами по себе в диагностическом отношении со­вершенно не показательны, равно как и страх. Тот факт, что человек всегда тем или иным образом настроен, в конечном итоге обусловливает то, что расстройства в нормальной, аномально-интенсивной (психопатической) и психотической жизни можно обнаруживать всюду. Ни один другой “симптом” не характе­ризуется таким широким предрасположением и не является таким универсальным. Обманы чувств и бред — две других “крупных темы” психопатологии — остаются в этом отношении далеко позади.

       Мы не имеем возможности подробно охарактеризовать здесь различные виды, в частности, депрессивного расстройства на­строения. Принципиально выделить следует прежде всего:

1) расстройство из-за чего-то, реактивное (мотивированное) пло­хое настроение;

2) реактивное, чаще всего раздражительно-мрачное плохое настроение на фоне всякого рода психического напряжения или фи­зического нездоровья — например, мигрени, менструаций, токси­ческого последействия;

3) подпочвенную депрессию (Untergrunddepression), то есть произвольное возникновение душевных депрессивных эмоций, что встречается всюду, не только при подпочвенной депрессии в узком смысле непсихотических колебаний настроения;

4) витальное расстройство настроения циклотимиков, кото­рое часто господствует над всей картиной. Оно локализуется в голове, в груди, в области желудка.

Одна больная циклотимией рассказывает, что она всегда печаль­на. Но эта печаль состоит больше в каком-то внутреннем беспо­койстве и возбуждении, которые прочно сидят у нее в груди. Од­нажды она пожаловалась на чувство давления, тяжести в облас ги груди и желудка. На вопрос, что это за чувство, она ответила: “Это скорее тоска”. Другая указывает на свою грудь: “Ужасное уныние у меня там внутри”. На тяжесть возлагается часто также вина за уныние. “Только тяжесть сделала меня унылым”.

В качестве источников ошибок упомянем лишь, что есть, как известно, часто выдвигаемые ложные мотивы, в том числе самооб­ман, а кроме того — что даже мотивированные и подпочвенные расстройства настроения часто ведут к всевозможным вторичным проявлениям физического нездоровья. Впрочем, отнюдь не все боль­ные циклотимной депрессией обнаруживают подобную витальную депрессию. Некоторые страдают от произвольно возникающей ду­шевной тоски с соответствующим содержанием мыслей. Встреча­ясь с самообвинением в прегрешениях, следует помнить, что быва­ет и нормальное, объяснимое раскаяние. Реже это относится к страху перед обнищанием. В этом случае тоже всегда важна общая клини­ческая ситуация. При обсуждении иерархического порядка симпто­мов при постановке диагноза нам предстоит еще раз, притом значи­тельно углубленнее, остановиться на теме депрессии.

При маниакальном настроении мы приписываем все значение веселости или, точнее, радостности, а не возбужденности, то есть именно настроению. С клинической точки зрения как маниакальные можно иногда рассматривать также состояния раздраженнос­ти суетливости, оживленности, особенно в тех случаях, когда па­раллельно существуют депрессивные состояния. Однако иногда раздражительность является лишь реакцией на торможение радос­тности и вытекающего из нее стремления что-либо предпринимать. Особенно сдержанными следует быть в использовании характе­ристики “лишенный эмоций”, “пустой”, “тупой”, традиционно, но совершенно необоснованно применяемой почти исключительно к больным шизофренией. За этим могут скрываться совершенно раз­ные вещи. Иногда это действительно имеет место, например, у больных шизофренией, прогрессивным параличом или бесчувственных психопатов. Но встречаются и многочисленные ошибки исследо­вателей. Порой на “ощущения бесчувственности” жалуются циклотимно-унылые и некоторые психопаты, которым в результате са­моанализа все чувства кажутся ненастоящими и пустыми. Чаще вводят в заблуждение упрямые реакции и апатично-смиренное не­желание рисковать в ситуации обследования. Следует быть осто­рожными и с оценкой эмоциональных реакций как чопорных, надутых, неестественных. Нарушение отношения, контакта или раппорта, которое мы вправе здесь обсуждать, часто основывается на совершенно субъективной оценке, не говоря уже о том, что сама ситуация обследования затрудняет установление контакта. Ведь к контакту нельзя принудить. У отрицательно настроенных и подозрительных людей такие попытки приводят чаще всего к противоположному результату. Только для очень опытного врача отсутствие отношения (к обследова­нию— прим. ред.) может оказать важную, иногда решающую помощь в диагностике шизофрении (“диагноз по отношению”).

И наконец, следует упомянуть неадекватность эмоции. Под этим мы подразумеваем не тот повседневный опыт, когда постороннему взгляду эмоциональное сопровождение кажется не соответствующим тому или иному событию. Мы думаем скорее о неадекватности, которая часто оценивается как шизофренический симптом. Однако это лишь видимость. Эмоциональное безразличие больного шизофpeниeй может быть неадекватно тому, что он говорит, — скажем, что через час он будет казнен. Но это безразличие не является неадекватным тому значению, которое сказанное имет для него са­мого. Ибо в противоположность всегда серьезному бредовому вос­приятию бредовые фантазии и у больных шизофренией часто несе­рьезны, даже шутливы, так же как у маниакальных и органических больных. (Несерьезный бред — это нечто иное, чем обеднение эмо­ционального содержания первоначально серьезной бредовой фан­тазии). Равно неважным для диагностики является весьма много­значная амбивалентность эмоций, которую нам поэтому нет нужды рассматривать.

Среди расстройств стремлений (влечений) и желаний нас ин­тересует прежде всего утверждение о воздействии на волю. (Если под “волей” понимать решение, то о воздействии на “волю” гово­рить приходиться редко, однако мы будем пользоваться этим обще­принятым обозначением). Но здесь следует остерегаться понятия “как будто”. Иногда случается, что, например, высказывание девуш­ки, которая не может освободиться от своего друга, что она “как будто под гипнозом”, воспринимается не фигурально, а буквально, и вследствие этого возникает подозрение в психозе. То есть паци­ента следует подробно расспрашивать, чтобы наглядно представить себе, что на самом деле им переживается. Следует также знать, что многие люди верят в “воздействие на расстоянии”, не будучи пси­хотиками, как и вообще нужно всегда учитывать, прежде всего в вопросах бреда, народные поверия и суеверия. Психотическое воз­действие на волю должно непосредственно переживаться как по­стороннее вмешательство. Примеры воздействия на волю мы уже приводили при обсуждении отнятия и вкладывания мыслей. Один студент, страдающий шизофренией, говорил: “Из-за внушения я не могу сейчас выздороветь, потому что против меня действуют сотни и тысячи воль”. Как и мысли, осуществляться, находиться под вли­янием и управляться другими могут также поступки, чувства (о чем мы при их обсуждении специально не упоминали) и влечения. В качестве объяснения часто приводятся внушение, одержимость. гипноз или “аппараты”.

Отсутствие побуждений и расторможение инстинктов, порыви­стые действия и инстинктивные, импульсивные поступки в диаг­ностическом отношении глубоко нейтральны. Они встречаются у людей с заболеваниями головного мозга и у всех психотиков, а также в качестве особенностей личности и как реакция на события. Их толкование зависит от общей клинической, а также неврологической картины.

Среди основных свойств переживания величайшую шизофреническую специфичность имеют некоторые нарушения пережи­вания собственного Я, а именно те нарушения, связанные с понятиями “я” и “мое”, которые заключаются в том, что собственные действия и состояния переживаются не как собственные, а как уп­равляемые и испытывающие воздействие со стороны других. Все эти нарушения, связанные с Я, мы уже обсуждали в другом месте, потому что их можно описывать с таким же успехом с точки зрения восприятия, мышления, чувств, стремлений и желаний. Мы го-ворили о воздействии на тело, мысли, чувства, стремления (влечения) и желания. Неприменимы для диагноза шизофрении такие нарушения, как странность, автоматизм собственного поведения, если они не приписываются воздействию других людей или сил. Нарушения, связанные с собственным Я, описывались часто. Их понимание затрудняется тем, что нормально-психологические критерии переживания своего Я едва ли поддаются однозначному описанию. Имеющаяся литература часто девальвирована воспроизведением обманных, нередко искусственно преувеличенных самохарактеристик, стремлением к сенсационности, а также построением скороспелых теорий психологического, физиологи­ческого и даже локализаторного рода, опережающих постижение самих феноменов, что, впрочем, удается здесь с трудом. Прежде всего тут следует обратить внимание на то, что при пе-реживаниях своего Я речь идет не об узнавании, оценке, отражении собственной личности, а о чем-то формальном. Из предосторожности лучше не говорить об “осознании” своего Я, так как по­нятие “сознание” грозит многими двусмысленностями. В качестве формальных критериев осознания своего Я (прежде всего — осоз­нания личности) ясперс выдвинул следующие четыре:

ü      осознание своего Я как противоположности внешнему миру и другим людям,

ü      ощущение деятельности (осознание своей активности),

ü      осознание идентичности во времени,

ü      осознание неповторимости в настоящий момент.

К этим четырем критериям мы добавили осознание суще­ствования, которое ясперс затем позаимствовал, выделив в каче­стве подвида осознания активности осознание бытия. Назвав это переживанием бытия, мы рассматриваем его как самостоятельный пятый критерий.

Переживание бытия, пока человек в сознании, может не пре­кращаться, а только раздражаться, как в полусне или при помра­ченном сознании. Жалобы больных циклотимной депрессией или шизофренией на то, что они больше не живут, нельзя восприни­мать буквально. Ведь эта констатация обусловлена опять-таки пе­реживанием бытия, пусть и притупленным. Частично речь здесь идет о самом настоящем (нигилистическом) бреде, частично при­чиной таких высказываний являются тяжелые, в том числе галлю­цинаторные, изменения физических ощущений.

Разграничение с внешним миром и другими людьми тоже, по-видимому, никогда не прекращается в буквальном смысле. Харак­теристики типа “экстатический” не следует воспринимать букваль­но. Во всяком случае, излияние чувств — это не утрата границ своего Я, не утрата контуров.

Переживание неповторимости в данный момент также вряд ли может когда-либо исчезнуть. Нечто подобное можно пережить в течение нескольких секунд, например, в состоянии усталости: ка­кое-то мгновение человек слышит себя говорящим, как если бы говорил посторонний. Сообщения психотиков о таких пережива­ниях раздвоения нельзя воспринимать с точки зрения нормальной психологии, то есть опять-таки буквально. Это слишком часто де­лала феноменология, как и во всей этой области. В физическом плане раздвоение встречается как аутоскопическая галлюцинация (видение самого себя). Однако Я остается в видящем.

Переживание идентичности во времени, непрерывности, не на­рушается никогда. Сообщения о расщеплении, раздвоении не одномоментном, а длящемся в течение какого-то времени, о мультиперсонализации, вероятно, всегда являются ложью. Прежде всего никогда не вызывало доверия “альтернирующее сознание”. Под этим подразумевается, что какой-то человек является то А, то В, и в периоды А он помнит только о периодах А, а в периоды В — только о периодах В. Даже после тотальных амнезий сохраняется непрерывность Я. При переживаниях превращения у психотиков — в другого человека, в собаку, в горящую рождественскую елку — прежнее Я не стирается, а продолжает существовать, несмотря на превращение.

Циклотимы никогда не вспоминают предыдущую фазу заболе­вания (с противоположным знаком) или в здоровые периоды — пе­режитую фазу любого рода как нечто чуждое их Я; в лучшем случае — как чуждое их личности. Впрочем, имело бы смысл исследовать, какие черты личности присутствуют и в мании, и в деп­рессии, существуют ли качества, которые остаются неизменными независимо от смены настроения и темперамента, то есть не под­верженными периодическим личностным изменениям. Это важная проблема и в “антропологическом” отношении: существует ли не­что, чем “является” данный человек? Или нет ни одной черты его сущности, которая не была бы подвержена периодическим мета­морфозам? Этот вопрос, однако, не затрагивает расстройств само­сознания, и столь же мало идет речь о нарушениях непрерывности в тех случаях, когда кто-то, оглядываясь назад, констатирует, что он “был другим”. При этом имеется в виду опять-таки личность, а не Я.

Ощущение деятельности, осознание активности по ясперсу, мы преобразуем в переживание понятия “мое” (Meinhaftigkeit), так как, например, при переживании чувств, как и при многих переживаниях мысли, не может, вероятно, идти речь об активности. Ответить на вопрос о понятии “мое” при различных видах действий очень трудно, даже часто невозможно. Можно только сказать, что восприятия в нерефлектирующем, естественном поведении не свя­заны с понятием “мое”, тогда как эмоции, стремления (влечения) и волевые решения связаны с ним всегда. Эти виды переживаний были бы просто упразднены, если бы не были связаны с понятием “мое”. Трудно решить, всегда ли более или менее нейтральное в эмоциональном отношении мышление переживается как “мое”. Но несомненно, что с содержанием эмоций повышается и отчетливость понятия “мое”, и именно навязчивые мысли, в большой степени насыщенные эмоциями, явственно связаны с понятием “мое”, хотя они и оцениваются как нелепые или же неоправданно упрямые и доминирующие.

Аналогичная ситуация имеет место при переживании собствен­ного тела. Может быть, в силу его чувственной данности, напри­мер, при движениях, всегда присутствует связь, пусть даже неяс­ная, с понятием “мое”. Чем сильнее содержание ощущений и тем более чувств (при болях), тем отчетливее связь с понятием “мое”.

Из-за трудности постижения этой связи ее расстройства тоже невозможно описать с достаточной уверенностью и точностью. Это в особенности касается мыслей и переживаний, связанных с соб­ственным телом, поэтому мы здесь больше не будем о них гово­рить — это увело бы нас в бездонные глубины и пустые конструк­ции. Только когда понятию “мое” наносится ущерб со стороны других, эти расстройства становятся более уловимыми. Но пере­жить вместе с шизофреником его “неестественные” переживания невозможно. Неизвестно также, действительно ли это непосред­ственный, элементарный опыт, который вообще можно сравнить с тем, что мы себе при этих описаниях представляем с нормально-психологической точки зрения. Такие шизофренические пережива­ния поддаются описанию всегда лишь с помощью чего-то вроде “негативной психологии”, то есть, в сущности, не поддаются ему. Это относится и к тем шизофреническим расстройствам, которые уже были описаны при других критериях. И кроме того, это отно­сятся к зачастую аналогично характеризуемым токсическим рас­стройствам, которые переживающими их впоследствии наверняка переосмысливаются (да и должны переосмысливаться) как нормаль-но-психологические. При переживаниях сновидений ситуация ана­логичная. Если “мое” полностью уступается другим людям, то в результате возникает переживание одержимости. Однако в большин­стве случаев, как и при инспирации, собственное Я при этом не сти­рается полностью. Никоим образом не нарушается связь с понятием “мое” при навязчивом состоянии: навязчивость, бессмысленность, торжество над чем-то, странность разыгрываются внутри Я. Навяз­чивое состояние остается “моим” навязчивьм состоянием.

Нарушения связи с понятием “мое” называются еще пережи­ваниями отчужденности, однако под этим часто подразумевают (что приводит к путанице) лишь характер завуалирования, отдаления, нереальности. То есть следует различать: 1) связь с понятием “мое” — странность; 2) реальность — нереальность, что, конеч­но, представляет собой нечто иное, нежели “сила— слабость” или “ясность — неясность”. Только первая форма относится к пережи­ванию своего Я. Какая-либо отчужденность от воспринимаемого мира может существовать только в значении второй формы, ибо восприятия как раз не связаны с понятием “мое”. Эмоциональной отчужденности в смысле связи с понятием “мое” не бывает, поскольку эмоции либо связаны с этим понятием, либо это не эмо­ции. И в смысле реальности их не бывает, потому что критерий “реальность — нереальность” неприменим вне восприятии. Жалобы, которые обычно характеризуются как жалобы на отчужден­ие чувства, говорят о том, что чувства притупились или померкли. То есть это не является расстройством Я.

Диагностически нейтральны расстройства переживания времени, например, изменения темпа течения времени.

Расстройства памяти тоже не относятся ни к сути шизофрении,  ни к сути циклотимии. Однако в обоих случаях часто имеют место мнимые расстройства памяти. Способность к запоминанию у больных шизофренией и циклотимией, разумеется, часто кажется нарушенной, потому что эти глубоко погруженные в собствен-ные переживания больные не испытывают интереса к происходя­щему в окружающем их мире, не замечают и не запоминают его. Также и аномалии воспоминании ни у больных шизофренией, ни у больных циклотимией не являются, как правило, настоящими рас­стройствами памяти, даже если случаются действительные прова­лы в памяти. В частности, мы отличаем количественные (по степе­ни интенсивности) аномалии от качественных. К количественным относятся редкие гипермнезии, повышение способности к воспо­минанию, и гипомнезии, провалы в памяти, которые могут возрас­тать до амнезии. Среди качественных аномалий воспоминаний встречаются алломнезии — ложные воспоминания, когда человек вспоминает о чем-то по-другому. При псевдомнезиях явные фан­тазии приобретают характер воспоминаний. Такие качественные расстройства воспоминаний, встречающиеся у больных шизофре­нией и циклотимией, являются, однако, не настоящими расстрой­ствами памяти, а бредовой переработкой воспоминаний и свобод­ными бредовыми фантазиями. Как мы уже видели выше, неузнавание людей и дезориентация у больных шизофренией тоже представляют собой не расстройства памяти, а бредовую фальси­фикацию окружения. Часто встречающиеся после шоковой тера­пии нарушения запоминания и воспоминания имеют экзогенную причину и не относятся к основному заболеванию.

Говоря о понятии способности к психической реакции, мы име­ем в виду нерациональное овладение ситуацией. Мы подразумева­ем здесь скорее эмоциональный резонанс на то или иное событие и вытекающие из него психические состояния и поступки. Именно это мы понимаем в данном случае под реакцией, а не, скажем, ре­акцию тела на какой-либо физический ущерб, который затем выра­жается и в психических расстройствах, и не тот общепринятый оборот речи, когда говорят, например, что “как реакция” на весе­лый день наступает затем невеселый, что не обязательно бывает оправданным (контрастная реакция).

Необычные по степени, продолжительности, форме, поведению эмоциональные реакции на события называют аномальными реак­циями на события. Психозы не являются такими аномальными ре­акциями на события. Вместе с ними возникает нечто, чье существование в отличие от тематической, содержательной формы существования нельзя понять на основе опыта и переживаний. Од­нако часто бывает трудно решить, имеет ли место реакция на со­бытие или нет. Особенно это относится к расстройствам настроения. Иногда мнимые мотивации имеют место при психотических расстройствах настроения, а с другой стороны, не все непсихоти-ческие расстройства настроения и озабоченные мысли являются реактивными. Часто они свободно поднимаются из подпочвы в созна­ние и тогда при известных условиях могут быть на поверхностный взгляд трудно отличимы прежде всего от циклотимных расстройств настроения, которые тоже бывают немотивированными.

Не только мягкие, но и продуктивные психотики всех типов, за исключением лишь, может быть, тяжелых врожденных или приобретенных состояний регресса личности и тяжелой деменции при хронических мозговых заболеваниях, могут на протяжении дли­тельных периодов реагировать совершенно незаметно. Повседневное реагирование больных шизофренией часто тем нормальнее, чем меньше разговор или ситуация задевают психотическое содержание (“комплексы”). Больные шизофренией часто совершенно не­предсказуемы. Один, настроенный отрицательно-напряженно, может при известных условиях внять разумному доводу и действовать в соответствии с ним; другой, с давних пор разрушенный и “оту­певший”, может одновременно и рационально, и эмоционально справиться с какой-то ситуацией. Такое временно разумное реаги­рование больных шизофренией можно было наблюдать во время воздушных налетов, а иногда оно на короткое время имеет место перед смертью больных шизофренией. У заторможенных или ожив­ленных циклотимиков перерыв в состоянии значительно меньше, если вообще возможен. Иногда им удается притвориться или взять себя в руки, но не “отбросить” свой психоз, “как поломанную игрушку” (рильке). На языке эмпирического дуализма это свидетель­ствует о том, что нельзя слишком упрощенно представлять себе прежде всего шизофренические проявления как непосредственные следствия заболевания. Такие факты имеют большое значение для возможностей психического воздействия и теории шизофрении, да и вообще психозов. kranz показал, что циклотимиков время и окружающий мир затрагивают явно меньше, чем шизофреников, так что первые, как ни парадоксально, более “аутистичны”, чем вто­рые. Это относится и к реактивной пластичности. Гораздо мень­шая по сравнению с шизофренией ситуативная подверженность чужому влиянию при циклотимии должна заставить задуматься тех, кто склонен допускать переход циклотимных состояний в нечто реактивное и глубинное.

Нет сомнения, что иногда циклотимные, реже — шизофрени­ческие психозы приводятся в действие, инициируются какими-либо событиями. Во всяком случае, иногда совпадение по времени столь убедительно, что невозможно считать это “случайным”. Мы пола­гаем, что в таких случаях важно не содержание события, а воздей­ствие аффективной стороны на физическую. Другими словами: послужившее причиной событие действует не как событие, а как витальная сила, витальный толчок. Не имеет, следовательно, зна­чения, было ли это разочарование в любви, экономическая катаст­рофа или утрата родственника. Важно только влияние аффекта, а оно слепо в смысловом отношении. В этом отличие психически воз­никающих, эндогенных психозов от реакций на события, при кото­рых важен как раз смысл. Таким образом, человек может “сойти с ума” не “из-за” какого-то события, а иногда, вероятно, “посред­ством” какого-то события. В своей теории мы имеем в виду иници­ирование эндогенных, прежде всего циклотимных, психозов ост­рыми душевными потрясениями. К инициированию длительно тянущимися конфликтами и ситуациями она, вероятно, не приме­нима. Впрочем, еще не известно, существует ли таковое. Во всяком случае, явных доказательств этому нет. Если содержание, темы циклотимных или шизофренических психозов всегда включают судь­бы, конфликты, опыт, пережитые события в самом широком смысле, то это не должно подстрекать нас к скоропалительному предположению психогенетических связей.

Среди явлений, охватывающих переживание, совершенно не имеют диагностического значения расстройства внимания.

Незначительную роль для нашей проблемы играют также рас­стройства сознания, для которого в данном случае обозначение “сенсорий” является менее многозначным и поэтому пригодным еще и сегодня. Очевидно, нельзя с уверенностью ставить диагноз “ши­зофрения” даже без явного соматического основного заболевания, пока шизофренические картины состояния носят хоть самый сла­бый признак помрачения сознания, хотя в конечном итоге это мо­жет оказаться и шизофренией. Более или менее шизофренически­ми могут выглядеть не только лихорадочные соматогенные психозы, но и острые психозы на почве травмы головного мозга, эпилепти­ческие и некоторые другие.

Расстройства интеллекта не относятся ни к сущности шизоф­рении, ни к сущности циклотимии. Даже у больных шизофренией с изменением или полным распадом психической личности не разру­шен интеллект, они не становятся слабоумными. Это, однако, ско­рее принципиальный постулат, чем знания, основанные на опыте. Конечно, бывают шизофреники, находящиеся в “конечном состоя­нии”, которые то и дело удивляют своим интеллектом. Но есть и много таких — например, с гебефреническим дефектом, — которые становятся попросту слабоумными. Предположить, что они лишь перестали пользоваться своим интеллектом и он больше не находится в их распоряжении, было бы, вероятно, каким-то petitio principii. Этот вопрос неразрешим. Уровень интеллекта придает пси­хозам различную окраску. Слабоумие пропитывает все пласты психики. Дебильный шизофреник имеет другое содержание и ведет совсем иначе, чем умный и дифференцированный.

Понять психоз, исходя из первоначальной психической постижимости, невозможно. И шизофрения, и циклотимия описанной нами симптоматикой нарушают нормальное или аномальное (психопатическое) развитие личности. Но психоз имеет дело с материалом личности. Он в значительной степени формируется ее особенностями и кро­ме того получает свое содержание из стремлений и ценностей, надежд и страхов личности, из ее судьбы и переживаний. На основе личности становится понятным не то, что имеют места галлюцинации и бред, а какие именно галлюцинации и какой бред,

Оценка выражения имеет особенно большое значение для ши­зофрении. Любое содержание (обман чувств, бред) можно скрыть или отрицать, но шизофреническое выражение утаить нельзя. Многие больные шизофренией, однако, не имеют какого-либо бро­сающегося в глаза выражения.

Предпосылкой для любого диагноза является то, что человек во­обще как-то себя выражает. Если он неподвижен и молчит, после­довательное проведение диагностики невозможно. Конечно, мими­ка почти никогда не отсутствует полностью, однако для постановки диагноза этого редко бывает достаточно. Ступор и торможение для диагностики совершенно не являются характерными признаками. но и возбуждение — очень компактное обозначение — многознач­но. Есть разные виды возбуждения — например, на почве первич­ного моторного импульса или внутреннего беспокойства, как деп­рессивного. так и радостного характера. Только в рамках обшей клинической ситуации можно использовать для диагностики легкую чудаковатость, в том числе в речевом выражении, некоторую одеревенелость и неестественность движений, легкое гримаснича­нье. Напряженными могут быть и психотики, и непсихотики. “Не­гативизм” вообще ни о чем не говорит. Тем более в ситуации обследования, в которой многие люди смущаются и поэтому ведут себя неестественно и напряженно, все это следует воспринимать с осто­рожностью. Кроме того, оценка подобных незначительных особен­ностей полностью зависит от субъективности критика.

III.

        Теперь мы особо поговорим о “симптомах”. Что такое “симптом”? В медицинском понимании это признак заболевания, уловимое ука­зание на болезнь. Эмпирическим путем при той или иной болезни обнаруживают те или иные признаки. Или наоборот: по признакам можно эмпирически судить об определенной болезни. Это относится к отдельным областям психиатрии, к соматически обусловленным психозам. По наличию деменции судят о каком-либо процессе головного мозга. Она является его “симптомом”. Из наличия делирия делают вывод об остром (или эпизодически возникающем в рамках органического заболевания) “мозговом кризисе” — прямом или кос­венном. Это — “симптоматический” психоз, как говорят по привычке, но по сути очень необдуманно. Хронический паралитический психоз, конечно, тоже является “симптоматическим”, как и “эндогенные психозы”, по предположению большинства психиатров. Что же такое “симптом” при этих эндогенных, то есть не обус­ловленных соматическими причинами психозах? В развитие медицинского подхода это можно охарактеризовать так: появление, например, бреда является именно симптомом хотя и неизвестной, но поддающейся постулированию болезни. Однако было бы осмотрительнее понимать здесь под “симптомом” более или менее харак­терное, снова и снова обнаруживаемое свойство некоей чисто психопатологической структуры “состояние — течение”. Конечно, в таком случае теряется медицинский смысл слова “симптом”. Психопатологическое образование “состояние — течение” — это не болезнь, которая может создавать си-мптомы. Отнятие мыслей, например, является по сути не симптомом чисто психопатологически сформировавшейся шизофрении, а часто встречающимся и потому выделяющимся признаком. К тому же здесь действует не тот принцип, когда вывод об определенной болезни делают на основании определенного наблюдения, как судят о прогрессивном па­раличе по неподвижности зрачков и нарушению артикуляции речи. Методика здесь совсем иная: если при психозе, не обусловленном соматическими причинами, я обнаруживаю отнятие мыслей, я называю это, в определенной степени по соглашению, шизофренией. Этого значения слова “симптом” можно придерживаться. Значит, мы переходим в область эндогенных, то есть соматически не обус­ловленных психозов, формирующихся только психопатологически. Тем самым “признак”, в применении к структуре “состояние — те­чение”, все-таки является еще клиническим понятием. Когда же hofer и tellenbach (соответственно, различными способами) про­тивопоставляют “симптом” “феномену”, под этим не подразуме­вается уже ничего клинического.

По возможности характеристика какого-либо симптома как ши­зофренического должна согласовываться не только со мною самим, но и коллективно с другими. Принудить к этому я никого не могу. Напомню еще раз вышесказанное: я не могу говорить, что это яв­ляется шизофренией, а только — что я называю это шизофренией или что это обычно сегодня называют шизофренией. В принципе это относится, конечно, и к циклотимным симптомам или каким-то другим симптоматологическим образованиям в рамках эндоген­ных психозов, да и ко всем моментам, когда психиатрия диагнос­тически явно переходит в психопатологию. Строго говоря, диагностическое “является” существует лишь в ее соматологической части.

После того как мы уяснили, что означает “симптом” в медици­не и что — в рамках не обусловленных соматическими причинами психозов, можно говорить и о симптомах этих психозов, то есть чисто психологических симптомах. Клиническая психопатология не может отказаться от “симптомов” и внутри несоматогенных психо­зов, пусть даже лишь в описанном выше значении, которое катего­рически выходит за рамки медицинского значения. В области образований “состояние — течение”, рассматриваемых в чисто психологическом плане, мы говорим и о диагнозе, хотя и это обо­значение, строго говоря, уместно только в медицине.

Симптомами, которые мы выделили как диагностически важные, были, во-первых, аномальные переживания, а во-вторых, аномаяьное выражение. Теперь необходимо попытаться расположить в иерархическом порядке симптомы как основу для постановки ди­агноза. В самом общем смысле можно сказать, что для диагноза безоговорочно осмысленные способы переживания имеют преиму­щество перед аномалиями выражения, которые у наблюдателя пре­вращаются во впечатление со всеми субъективными источниками ошибок. Так, очень сомнительными симптомами являются натянутость, жеманство, манерность, чудачество, замкнутость, пусть даже и столь ярко выраженные, что кажутся не подверженными субъективности впечатления. Во всяком случае, строить диагноз исключительно на таких впечатлениях можно лишь в самых редких слу-чаях и никогда — на основании истории болезни, характеристик, составленных другими наблюдателями. Указанная выше сомнитель­ность обозначения “симптом” относится и к выражению.

Даже то, что больные сами рассказывают о своих переживаниях, требует самого тщательного анализа и не вызывающего сомнений определения. Использовать можно только достоверные данные. Всегда возникает вопрос, действительно ли соответствует рассказанное и, по нашему мнению, постигнутое нами, тому, что переживается на самом деле. То, что было пережито, становится доступным только через описание, рассказ. Здесь следует сделать некоторые оговорки. Те описания переживаний больных шизофренией, которые мы приводим в сокращенном или дословном виде, можно из-за их трезвого и объективного характера оценивать, пожалуй, как в известной степени адекватные действительно пережитому. При бредовых восприятиях это, разумеется, уже сомнительнее, так как неясно, можно ли их адекватно изложить. Наверняка это было бы невозможно при описаниях “великих” шизофренических переживаний, приме­ры которых нам не было необходимости приводить. Самохарактеристики экстазов, пророческих видений — например, конца света, с трудом поддаются адекватному воспроизведению. Ведь расска­зываемое должно поневоле приспосабливаться к структуре повсед­невной речи, ее логике и ее потребности во взаимосвязях и приводиться в соответствие с этими правилами. То есть рассказчик транспонирует противоречивое, зыбкое в упорядоченное и удобопонятное. Нечто похожее происходит при пересказе снов, а так­же при описании делирантных и сумеречных состояний. Следова­тельно, такие самохарактеристики нельзя воспринимать слишком буквально, с позиций нормальной психологии. Впрочем, для ди­агноза не имеет большого значения это транспонирование, которое в принципе следует учитывать при всех шизофренических са­мохарактеристиках. Циклотимные самохарактеристики можно с гораздо большим основанием воспринимать более буквально. Структура мышления и содержание, во всяком случае у циклотимно-депрессивных больных, несравнимо ближе к непсихотической жизни. Это относится и к тем случаям, когда в клиническом смыс­ле здесь отрицаются переходы. Поэтому при клинически ясных случаях вряд ли можно принимать в расчет присущее шизофрени­ческим самохарактеристикам транспонирование. О транспониро­вании мы говорим строго в приведенном выше смысле, не имея в виду обыденного, не затрагивающего структуры преобразования любого пережитого события в рассказ. Самохарактеристики пере­живаний всегда уходят корнями в личность, в биографические, а не только в психотические повороты событий и ситуаций. Значит, отдельно, выборочно их можно использовать разве что в дидакти­ческих целях, как в данном случае.

Наконец, необходимо ясно представлять себе, что даже в тех случаях, когда мы не узнаем ничего определенного или вообще ничего, все же что-то может присутствовать. Умышленное возве­дение барьера, утаивание болезни, да и речевая неуклюжесть час­то являются непреодолимыми препятствиями в наших попытках проникнуть в аномальные переживания. Но если больной охотно и наглядно рассказывает о пережитом, правдоподобно раскрывает его перед нами, то к этому надо подходить избирательно. Кое-что из рассказанного им представляет большую диагностическую цен­ность, а многое — незначительную.

Среди многочисленных аномальных способов переживания, воз­никающих при шизофрении, есть несколько, которые мы называем симптомами 1-го ранга — не потому, что считаем их “основными расстройствами”, а потому, что для диагноза они имеют совершен­но особое значение, как в отношении непсихотических психичес­ких аномалий, так и в отношении циклотимии. То есть эта оценка касается только диагноза, для теории шизофрении она не имеет значения, подобного тому, которое подразумевают “основные”' и “добавочные” симптомы BLEULER'a или “первичные” и “вторич-ные” симптомы того же bleuler'b и других авторов. В ходе нашего исследования мы выделили все симптомы 1-го ранга и проиллюстрировали их примерами. Вот они в последовательности, соответствующей нашему исследованию:

ü      звучание мыс­лей,

ü      слышание голосов в форме диалога,

ü      слышание голосов, сопровождающих замечаниями собственные действия,

ü      переживания телесного воздействия,

ü      отнятие мыслей и другие виды воздейтвия на мысли,

ü      распространение мыслей,

ü      бредовое восприятие,

ü      а также всякие действия и влияние других в области эмоций, стремлений (влечений) и желаний.

В тех случаях, когда подобные способы переживания несомненно имеют место, а основные соматические заболевания обнаружить не удается, с клинической точки зрения мы со всей осторожностью говорим о шизофрении. Ибо следует знать, что все они, вероятно, иногда могут возникать и при психотических состояниях на почве уловимого основного заболе­вания: при алкогольных психозах, в эпилептических сумеречных состояниях, при анемических и других симптоматических психо­зах, при самых различных мозговых процессах. Наверное, можно было бы назвать и другие шизофренические симптомы 1-го ранга, однако мы ограничиваемся теми, которые теоретически и при об­следовании можно распознать без большого труда.

Мы далеки от того, чтобы предполагать наличие общей струк­туры для этих симптомов 1-го ранга. Некоторые из них, разумеет­ся, можно рассматривать в совокупности с точки зрения “проница­емости барьера между Я и окружающим миром”, потери контуров своего Я. Именно то, что является расстройством Я: телесное воз­действие, отнятие мыслей, воздействие на мысли, распростране­ние мыслей и все “искусственное” в области чувств, влечении и желаний. К этой формуле, однако, не могут быть отнесены упомя­нутые “неискусственные” обманы чувств (отнюдь не все обманы чувств являются симптомами 1-го ранга) и бредовое восприятие.

Гораздо меньшее значение для диагноза шизофрении имеют все прочие возникающие при ней способы переживаний, которые мы называем симптомами 2-го ранга. К ним относятся:

ü      остальные об­маны чувств,

ü      бредоподобные фантазии,

ü      растерянность,

ü      депрессив­ные и веселые расстройства настроения, пережитое обеднение эмо­ций и некоторые другие.

Если мы имеем дело только с этими симптомами 2-го ранга, то тогда при постановке диагноза все оп­ределяется общим клиническим контекстом.

Для диагноза шизофрении необязательно наличие симптомов 1-го ранга; по крайней мере, они не всегда очевидны. Часто мы вынуждены ставить диагноз на основе симптомов 2-го ранга, иногда даже, в виде исключения — лишь на основе симптомов выраже­ния, если они соответственно часты и отчетливы. Мы также не проводим лишь на основании симптомов 1-го ранга четкой границы между шизофренией и психопатическими состояниями — это позволяют сделать также симптомы 2-го ранга и симптомы выражения в их совокупности и сочетании.

При взаимной дифференциальной типологии между шизофренией и циклотимией симптомы 1-го ранга имеют такое решающее значение, как никакие другие. Неоспоримый приоритет они имеют в вопросе установления связи. На имеющихся и здесь и там сим­птомах 2-го ранга основываются встречающиеся иногда непредв­зятому клиническому взгляду переходы между обеими формами.

В области циклотимии нам не известен сейчас ни один симп­том, который мы могли бы назвать симптомом 1-го ранга. Мы не знаем ни одного симптома, наличие которого давало бы возмож­ность сказать: это циклотимия. Таким признаком можно еще считагь разве что витальный характер расстройства настроения. Вряд ли можно требовать, чтобы само настроение было физически локализовано, так как это была бы слишком узкая почва, но в об­щем упадке или приподнятости физических чувств можно было бы усматривать симптом 1-го ранга. То, что этот симптом присутству­ет отнюдь не всегда, не являлось бы помехой, так как и диагностику шизофрении мы ведь проводим независимо от наличия симптомов 1-го ранга. Весомым контраргументом, однако, является то, что не­приятные физические чувства очень часто бывают и вторичными, например, как следствие реактивной тоски связанными с ней в переживании столь неразрывно, что само горе одновременно пережи­вается как физическое чувство. Тем самым сравнение с шизофреническими симптомами 1-го ранга неудачно, поскольку они как раз не бывают вторич­ными: там, где они однозначно присутствуют, их психологически невозможно объяснить ничем первичным. Тогда уж эти первичные и вторичные витальные расстройства должны были бы иметь раз-личное качество, что, однако, не поддается никакому выявлению и, вероятно, вообще невозможно. Также и то, что при циклотимии нельзя пo-настоящему уловить приподнятость физических чувств, не позволяет рассматривать их поведение как центральный симптом циклотимии. Даже тогда, когда мы видим сущность мании в веселости, а не во встречающейся повсюду возбужденности, настаивать на наличии витальной мании можно в лучшем случае теоретически.

Как только мы откажемся от витальной тоски и просто станем воспринимать физические неприятные чувства вообще как циклотимный симптом, исчезнет всякая опора для диагностики. При этом, безусловно, иногда в рамках циклотимии бывает чисто витальная подавленность без собственно витальной или душевной тоски, depressio sine depressione (депрессия без депрессии). Но принци­пиальная диагностика не может основываться на витальных непри­ятных чувствах вообще, так как они встречаются везде, в том чис­ле при подпочвенной депрессии, и их особое качество при циклотимии недоказуемо. Соматические циклотимные депрессии, включая собственно витальные, тоже чаще всего имеют психичес­кий ореол: люди ощущают подавленное настроение. С depressio sine depressione следует обращаться осторожно. Все еще слишком мало соматических циклотимных депрессий признаются в каче­стве таковых. Но бывает и так, что они предполагаются слишком часто, что, возможно, связано с удобством соматического лечения.

Разумеется, нельзя упускать из виду то, что депрессия виталь­ных чувств, почти физическая, часто ясно локализованная тоска, которой в большинстве случаев сопутствуют и другие физические неприятные чувства, является очень важным типом циклотимной депрессии. Существует достаточно случаев, симптоматика кото­рых полностью исчерпывается такими жалобами. Витальная деп­рессия — это часто встречающаяся и довольно однообразная фор­ма циклотимной депрессии, и кроме того, при ней расстройство физических чувств всегда очевидно. Но есть много и таких случа­ев, когда ничего подобного обнаружить нельзя и ради теории это приходится конструировать. Конечно, какую-то часть богатой сим­птоматики некоторых циклотимных депрессий можно непосред­ственно толковать как реакцию на витальную подавленность: человек упрекает себя в лени и неспособности что-либо делать, преувеличенно беспокоится о своем здоровье, не может бо-льше работать и зарабатывать, и все это — наказание за ошибки и грехи. Однако совершенно невозможно истолковывать эти часто абсолютно несправедливые самоупреки, ипохондрический нигилизм, гротескные страхи перед обнищанием или — в маниакальной фазе — необузданные идеи величия как реакцию на витальное эмоциональноe состояние, то есть как реакцию на события в качестве эндоген­ного фундамента. Ведь при мании это состояние тоже совершенно неуловимо.

Кроме того, подавленное эмоциональное состояние циклотимиков часто представляет собой исключительно душевную депрессию, то есть не реактивно, а психологически произвольно возникающую до неизвестного болезненного процесса. Не следует предполагать, что при этом речь идет просто о непатологических в нашем понимании подпочвенных депрессиях, то есть о колебаниях той подпочвы, из которой точно так же беспричинно, следовательно, тоже эн­догенно, могут возникать нормальные или психопатически усиленные, более или менее явные психические расстройства на-строения. Против этого в меньшей мере говорят степень и продолжительность, так как и то и другое и при циклотимии может быть незначительным, иногда, может быть, даже незначительнее, чем при некоторых подпочвенных депрессиях (впрочем, подпочвенную депрессию, длящуюся, возможно, всего несколько часов, вряд ли можно принять за циклотимную фазу). Более или менее регулярные дневные колебания встречаются при обоих видах. Важным является то обстоятельство, что при циклотимии в большинстве случаев явно не ограничивается такими произвольно возникающими депрессивными эмоциями и фантазиями, а присутствует и другая симптоматика: например, грубые нарушения витальных чувств, торможение, ажитация, выраженные бредоподобные фантазии и другие признаки распада, вследствие которых определенным образом на­рушается цельность жизненного развития, чего при подпочвенной депрессии (в том числе психопатической степени) не происходит — при ней эти признаки редко достигают “клинического масштаба”. В этом случае мы вынуждены были бы предположить, что здесь какой-то патологический процесс в числе прочего оказывает осо-бенно интенсивное и продолжительное влияние и на неизвестные психотичecкиe предпосылки подпочвы. Более вероятно, что эти произвольно возникающие душевные эмоции представляют собой качественно нечто иное, чем произвольно возникающие душевные расстройства настроения нормальной и психопатической жизни. В пользу этого говорит тот факт, что произвольно возникающее ду­шевное расстройство настроения циклотимика не “сливается” с его реактивными настроениями, как это имет место при немотивиро­ванных, опирающихся на глубинную подпочву настроениях непсихотиков. Поэтому в отличие от них оно не подвержено и реактив­ному влиянию или, во всяком случае, лишь ненадолго. Когда больной циклотимной депрессией переживает нечто печальное, это являет­ся для него чем-то иным, нежели его основное циклотимное на­строение, чем-то, что в определенной степени существует наряду с ним. Если он в состоянии воспринимать что-то радостное, то это отнюдь не убавляет его печали и не сокращает ее фазу, как, с другой стороны, печальная новость не ухудшает состояние выздоравлива­ющего. Эти факты было бы легче понять, если бы каждая циклотимная депрессия была витальной, что, однако, не соответствует действительности. Но эти факты говорят в пользу особого качества произвольно возникающих эмоций циклотимиков, так как подпоч­венные настроения и расстройства настроения нециклотимиков не сопровождаются реактивными. Они тесно связаны с ними и вряд ли когда-либо бывают сильнее реактивных влияний. В большинстве случаев подпочвенные депрессии устранимы с помощью радост­ной новости, работы, ободрения и отвлечения.

Если мы хотим уяснить себе влияние реактивного начала, то есть пережитых событий, на подпочвенные депрессии, с одной сторо­ны, и на циклотимные депрессии — с другой, то лучше рассматри­вать проблему реактивного выхода из этих депрессий, чем пробле­му впадения в них, потому что впадение при обеих формах, как правило, эндогенно. Реактивный выход при подпочвенных депрес­сиях — это нечто вполне закономерное, но при циклотимных — явно невозможное. Насколько ничтожна реактивная подверженность циклотими­ков влиянию, очень отчетливо видно также в необычных жизнен­ных ситуациях. При воздушных тревогах в бомбоубежищах даже возбужденные шизофреники вели себя в большинстве случаев на удивление разумно и в соответствии с ситуацией. Зато сильно за­торможенные или ажитированные циклотимики совсем не меня­лись, как и, например, эпилептики в сумеречном состоянии. Это тоже свидетельствует о том, как далеко от всякой реакции на события разыгрывается циклотимный процесс. В отличии от реактивных и подпочвенных депрессий, при циклотимной депрессии больному также почти никогда не удается облегчить свою тяжесть с домощью токсических средств, поэтому среди них столь редко встречается злоупотребление алкоголем (pauleikhoff).

Проблема реактивного впадения в депрессию совершенно иная: а именно проблема инициирования. Конечно, очень часто реак­тивное инициирование циклотимной фазы предполагается ошибочно, но его существование не подлежит сомнению. В этом случае мы принуждены предположить, что связанные с сильными аффектами соматические перестройки оказывают влияние на соматическую основу циклотимии, то есть что этот процесс лишь выглядит как реакция, и тогда выражение “реактивная меланхолия” неуместно. Чаще всего от темы инициирующего депрессию события в этом случае тоже быстро отказываются, если таковая вообще входила в циклотимную депрессию. schroder, который, впрочем, в своей терминологии отвергает разделение между тем, что мы называем подпочвенной и циклотимной депрессиями, принимает во внимание эту точку зрения, но сомневается в ее правильности. Свое сомнение в том, существует ли вообще психическое инициирование циклотимных депрессий, он подкрепляет примером мании: “Вряд ли кому-то пришло бы в голову утверждать, что мании приводятся в действие радостными событиями и радостными эмоциями”. Это, разумеется, неверно, потому что всегда мимолетная, невесомая радость не оказывает на происходящее в организме такого воздействия, которое можно было бы сравнить с действием гнетущей скорби. Среди ложных толкований реактивного инициирования следует упо-мянуть следующее. Часто случается, что какая-либо обоснованная тревога (например, делового или семейного характера), которая раньше хотя и поглощала человека, но не переоценивалась им, на период циклотимной депрессии возводится до уровня господству-ющей, уже непреодолимой темы. Но если одновременно или почти одновременно с каким-либо тяжельм переживанием наступает бесспорная фаза, то такое толкование уже невозможно. А подобное встречается не так уж редко. kornhuber'om были представлены со-ответствующие статистические данные. Впрочем, и подпочвенные депрессии часто при каждом новом расстройстве настроения имеют старую тему. В другое время об этом хотя, может быть, иногда и думают, но без мучительного беспокойства.

Подпочвенные депрессии тоже могут вызываться пережитыми событиями. Это, разумеется, видно лишь тогда, когда эффект воздействия теряет силу — например, вследствие устранения реаль­ной ситуации благодаря счастливому повороту событий или выяс­нению ошибки. В других случаях обследование и принятие решения необычайно затрудняются глубочайшей неразрывной связью реак­тивного, фоново-реактивного и подпочвенного начал в нормаль­ной и психопатической жизни.

В психопатологическом плане, как мы видели, различие между обоими видами депрессий — подпочвенной и циклотимной — было построено в первую очередь на разном отношении к реактивному. В отдельных случаях на это различие нельзя с уверенностью ука­зать ни тем, ни другим путем. Легкие и начинающиеся психозы абсолютно всех видов, прежде всего на почве поддающихся опре­делению соматических заболеваний, “имеют дело” поначалу, а иногда, может быть, и длительное время, настолько исключитель­но с особенностями личности и присущими ей способами пере­живания и реакции, что в психологической симптоматике их не­возможно уловить как нечто иное и новое. Наряду с незначительным психопатологическим дифференцированием это является одной из причин того, почему некоторые психиатры обнаруживают перехо­ды между эндогенными психозами и вариациями.

Еще несколько слов о выборе темы бреда в циклотимной деп­рессии. Как известно, на переднем плане находится бред самообви­нения, ипохондрический бред и бред обнищания. Это не слу­чайно. Данные виды бреда следует толковать не как прямолинейные “симптомы” психоза, а как заложенные в человеке изначальные стра­хи, которые благодаря депрессии лишь обнаруживаются, а не кон­кретно продуцируются. Страх за душу, за тело и за насущные нуж­ды жизни относятся к этим человеческим страхам. В подпочвенной депрессии они тоже часто обнажаются, даже если вряд ли встреча­ются там совершенно неоспоримо. Насколько сильно зависит в конкретном случае наличие той или иной темы бреда от предпсихотического мира ценностей, подробно исследовал janzarik.

Различие в практике диагностирования шизофрении и циклотимии заключается в основном в том, придается ли решающее зна­чение при постановке диагноза состоянию или течению. Тот, кто подобно нам отдает предпочтение первому, будет, особенно в случае проявления психозом шизофренических симптомов 1-го ранга, настаивать на этом диагнозе и после полного излечения психоза. Тот же, кто диагностирует на основе течения психоза, назовет действительно излеченный психоз, независимо от его более детальной, возможно, шизофренической симптоматики, фазой “в рамках маниакально-депрессивного помешательства”, если не предпочтет какого-либо третьего, собственного обозначения. При таких атипичных промежуточных случаях часто зависит от воли исследователя, толковать ли их как шизофрению с атипичным течением или как циклотимию с атипичной симптоматикой. Впрочем, проведенные BAUMER'OM подробные обследования 120 почти полностью социально реабилитированных больных шизофренией не смогли подтвердить фактического излечения психозов, при которых обнаруживались шизофренические симптомы 1-го ранга в нашем понимании. Эти исследования ни разу не обнаружили “инициирующего объективирования” с действительным проникновением в болезнь. То, что это хотя и очень редко, но все же имеет место, не подлежит, однако, сомнению. Для прогноза симптомы 1-го ранга не являются безоговорочно применимыми (ruckdeschel).

О действительных промежуточных случаях можно вести речь по нашему мнению, лишь тогда, когда невозможно провести диф­ференциальную типологию шизофрении и циклотимии, другими словами — когда с одинаковым основанием можно защищать оба диагноза, причем в этих симптоматически нехарактерных случаях оценивается и течение болезни. Но, конечно, эти промежуточные случаи без четкой границы переходят в явно атипичные шизофре­нии и циклотимии. Часто зависит от принятого в клинике толкова­ния, ведется ли речь еще об атипичных шизофрении и циклотимии или уже о промежуточном случае.

Более подробное рассмотрение промежуточных случаев и по­граничных атипичных картин и течений дает следующие типы. По­становка диагноза может являться неразрешимой задачей как при текущем обследовании, так и более длительное время потому, что симптоматика и течение неявно свидетельствуют о шизофрении или циклотимии, и оба диагноза в равной степени правдоподоб­ны. Особой формой является чередование шизофренических и циклотимических эпизодов, однако повторное наступление циклоти-мического эпизода после уже имевшего место шизофренического кажется редкостью. Хотя в дальнейшем диагноз может (до извес­тной степени) оказаться разрешимым, однако можно не распознать одновременное присутствие инородной симптоматики. Эпизоды мо­гут в основном быть шизофреническими, но при напоминающем циклотимное эмоциональном состоянии, которое тоже частично с маниакальной, частично с депрессивной окраской может волнооб­разно проходить через все течение болезни. Или же картина в ос­новном циклотимная, а эпизоды в своем разгаре носят шизофрени­ческую окраску. Конечно, эти трудности создаются прежде всего периодическими формами (“циркулярное помешательство”), одна­ко в любом случае существуют всевозможные переходы к более или менее хроническим психозам. Среди циклотимных форм тип ви-тальной депрессии отстоит дальше всего от шизофрении. То, что витальной мании как будто не существует, является одной из при­чин того, что циклотимную манию в среднем труднее отделить от маниакальной шизофрении, чем циклотимную депрессию от деп­рессивной шизофрении.

Еще раз подчеркнем, что в принципе циклотимия и шизофре­ния различимы лишь типологически. Однако в подавляющем боль­шинстве случаев можно принять однозначное решение в пользу того или иного типа. Это мы тоже называем диагнозом.

В отношении конституциональной психиатрии кречмера следу­ет подчеркнуть следующее. Наши промежуточные случаи подразу­меваются сугубо описательно, то есть не теоретически. В основе их, следовательно, не лежит идея, что циклотимии и шизофрении соответствуют две конституциональные формы или сферы, кото­рые в таких промежуточных случаях смешиваются. Мы далеки от мысли, что эндогенные психозы можно разделить на две (а то и на три) конституциональные формы. Наши чисто описательные раз­работки в определенной степени предваряют то или иное конституционально-научное объяснение и являются в отношении таково­го нейтральными. Хотя это объяснение может опираться на некоторые факты, оно представляет собой некоторое конструктив­ное толкование, с которым можно и не соглашаться.

Задача психопатологии — предпринимать дальнейшие попыт­ки дифференцирования многочисленных неясных специальных тер­минов и приведения их к той определенности, которая в большей степени, чем до сих пор, позволяла бы не допускать двусмысленно­сти и произвола в их употреблении. Однако исследователь должен не втискивать второпях в заимствованные шаблоны описание того, что он видит, а использовать все богатство живой речи и давать об­разные характеристики. Улавливание понятий симптоматики, сопо­ставление с как можно более однозначньми специальными терми­нами являются для него чем-то вторичным. Это должно происходить непринужденно, и то, что не удается выразить в этих терминах, луч­ше оставлять без ярлыков. Большинство неверных диагнозов возникает именно из-за опрометчивого обозначения происходящего спе­циальными терминами.