АФФЕКТИВНЫЙ ТИП ПСИХОПАТИИ - Клиника и диагностика психопатий - М. М. Ракитин

Аффективная психопатия одна из самых неопределенных групп. Ее самостоятельность вызывает сомнения у многих исследователей. Как бы то ни было, на ней необходимо остановиться хотя бы потому, что очень часто проявления эксплозивности /признак совсем другой группы/ рассматривают как нарушения аффекта, что вообще-то верно, и врачи не мало ни сумятясь, относят таких больных в  группу аффективных психопатов. В DSM-4 эта категория больных относится к подгруппе "другие расстройства личности" и обозначается как "депрессивные расстройства личности', В 10-м же пересмотре заболеваний авторы, по-видимому, учли невозможность дифференцировать эти состояния с циклотимией и, как исторический анахронизм, исключили из классификации.

Наиболее полное описание этих больных сделал Э.Кречмер и назвал их циклоидами. В основе клинической особенности аффективных психопатов он видел так называемую диатетическую пропорцию, которая предполагает сосуществование в различных соотношениях в одном человеке полярных эмоций - гипотимии и гипертимии. Естественно, эта группа как бы разбивается на две полярные подгруппы. У одних преобладает гипотимный аффект, у других - гипертимный. Так их и назвал К.Шнейдер - гипотимные и гипертимные психопаты, П.Б.Ганнушкин обозначает их иначе: конституционально депрессивные и конституционально возбудимые. Между этими полярными подгруппами предполагается существование большого количества переходных состояний, в которых преобладает сниженное или повышенное настроение. Прежде чем давать конкретное описание двух полярных состояний, остановимся на общей характеристике группы.

Одной из отличительных особенностей аффективных психопатов кроме диатетической пропорции является синтоннооть. Под этим термином понимается способность человека находиться как бы в постоянном эмоциональном тоне с окружающими людьми  или великолепный эмоциональный резонанс, при котором оперативная эмоция пациента всегда адекватна общему фону настроения окружающих людей. Т.е. состояние, прямо противоположное эмоциональной холодности или извращению эмоционального резонанса шизоидов и тем паче больных шизофренией. Это позволяет циклоидам легко находить контакт и взаимопонимание с совсем незнакомыми людьми, они демонстрируют необыкновенную общительность и легко находят "общий язык" с самыми разными группами как здоровых, так и больных людей. Эмоции аффективных психопатов естественны, бесхитростны, абсолютно понятны и доступны окружающим, они легко и свободно проявляют свои чувства и эмоции. Это очень отзывчивые, как правило, добрые и покладистые люди. Их основные интересы направлены на разрешение вполне земных задач, да и сами они очень приземленные, хотя это совсем не значит, что они глупы. По выражению М.Е.Бурно, циклоиды - "любители мясистых радостей жизни". И действительно, вкусно и много поесть, крепко и сладко поспать - для них значительно важней отвлеченных и абстрактных идей и целей. Пациенты лишены беспочвенных фантазий, если и мечтают. то только о вполне достижимом и реальном - не столько мечты, сколько вполне реальное построение планов на буду лее. Читая описание характера аффективных психопатов, невольно приходишь к мысли, что это самые обычные, очень милые и понятные люди. Если добавить к этому описанию их достаточно высокий интеллект, практичность, большую трудоспособность, предприимчивость и одновременно столь свойственную всем людям лень, то приходится признать, что более "нормальных людей" найти трудно. На том, что, собственно, делает этих пациентов больными, мы остановимся ниже.

Я уже говорил о диатетической пропорции. Преобладание в этой пропорции гипотимии приводит к тому, что перед нами предстает пациент с постоянно пониженным фоном настроения. По образному выражению П.Б.Ганнушкина, картина мира для них как бы подернута темным флером. Вся жизнь, все будущие события воспринимаются ими мрачно, почти в трагическом свете с ожиданием только неприятностей и больших трудностей, бесперспективности и бессмысленности настоящего. Это не значит, что больные предстают  . в обществе мрачными и ворчливыми занудами, отнюдь. В обществе, как то и свойственно всем циклоидам, они обычно демонстрируют вполне адекватный резонанс, нередко выступают в роли “души общества”, шутника, балагура, острослова. Но стоит им остаться наедине с самим собой, как пациентов вновь обуревает тоскливость, часто даже с неприятными ощущениями в груди, тревога по поводу "мрачного будущего", иной раз даже идеи самоуничижения. Все это делает гипотимных несколько заторможенными, нерешительными, внешне тугодумами со слабыми волевыми импульсами. Физическое самочувствие находится в полном соответствии с общим эмоциональным настроем и нередко приводит к определенной ипохондричности .

Как замечала Г.Е.Сухарева, первые, пока еще очень кратковременные периоды ухудшения настроения относятся к 8-10 годам и особенно в период третьего пубертатного криза. Как правило, субдепрессивные периоды первоначально провоцируются реактивными моментами, как-то: безответная любовь, измена, смена школы и т.д. Но продолжаются они недолго - от двух дней до 2-х недель. При этом падает успеваемость, мышление приобретает характер кататимности иногда с идеями самоуничижения, усиливается нерешительность, расстраивается сон. К 18-20 годам появляются пока еще короткие, но уже аутохтонные, четко очерченные субдепрессивные фазы, повторяемость которых в дальнейшем и декомпенсирует личность в среде. Возможны и очень короткие периоды возбуждения, суетливости, повышенного фона настроения, но подобные легкие гипоманиакальные фазы практически не декомпенсируют больных.

Другое поведение и тип личностного реагирования все при той же синтонности эмоций, понятности и практичности поведения демонстрируют гипертимные психопаты.  Их отличает почти  всегда несколько приподнятый фон настроения, и, если гипотимные все события видят через "темный флер", то гипертимные - через "розовые очки", что вполне понятно в связи с основным фоном настроения. Эти люди почти всегда оптимистичны, подвижны, предприимчивы, отличаются повышенной трудоспособностью, у них обычно хорошее физическое самочувствие. Так же, как и гипотимные, еще в школьном возрасте они могут на несколько дней обнаружить необычно повышенную даже для них подвижность, несколько неадекватно повышенный фон настроения с самоуверенностью, самомнением, стремлением к лидирующему положению среди сверстников. Если в школьные годы короткие периоды гипоманий по большей части обусловлены реальными достижениями в учебе, спорте и т.д., то позже, с 18-20 лет возможно аутохтонное развитие гипоманий с рискованной предприимчивостью, расточительностью, склонностью к аферам, алкогольным эксцессам, с напряженными гедонистическими установками и тенденциями и вообще с поведением на грани правонарушений, но не приводящим к столкновению с законом и серьезным конфликтам с обществом. В период обратного развития возможно появление и декомпенсирующих субдепрессивных фаз, что, впрочем, не очень характерно для этой подгруппы психопатов.

Подытоживая описание аффективных психопатов, мы должны констатировать у них своеобразие конституционально-личностных особенностей /циклоидный характер и, как правило, пикническое телосложение - Э.Кречмер/. В молодости реактивно возникающие субдепрессии и или гипомании, а позже аутохтонно. Надо отметить, что фазы у них отличаются "клинической чистотой", т.е. в клинике нет ни деперсонализации, ни астенических компонентов, что свойственно другим нозологическим формам психических заболеваний. Декомпенсируют пациентов в среде, как нетрудно догадаться,именно субдепрессивные фазы. В связи с вышесказанным, мы должны задаться вопросом - чем отличаются аффективные психопаты, клиника развития их заболевания от собственно циклотимии как мягкого варианта маниакально-депрессивного психоза? Есть ли между ними качественные различия? По-моему, этих различий нет. Что касается гипертимных, то они по большей части, за всю жизнь ни разу не декомпенсируются, и говорить о болезни в таком случае вообще не представляется возможным. Должен еще раз заметить, что в МКБ-10 эта группа психопатов вообще исключена. Если вспомнить критерии диагностики МДП, предложенные Э.Крепелиным: ядро расстройств - аффективные фазы, конституционально-личностные особенности, интактность интеллекта, то приходится удивляться -как могли ранее эту форму психопатии включать в классификацию.