Психоаналептики - Пограничные психические расстройства - Ю.А. Александровский

Эту группу психофармакологических препаратов объединяет возможность психоактивирующего («психоэнергетического») влияния на психическую деятельность. В нее входят различные по клиническому эффекту и механизмам действия препараты из разных химических групп. По особенностям клинико-фармакологического действия различают тимоаналептики (антидепрессанты), психостимуляторы (психоактиваторы), актопротекторы и ноотропы.

Тимоаналептики (антидепрессанты)

К антидепрессантам относятся психотропные средства, оказывающие влияние на патологически сниженное настроение (депрессию). Антидепрессивное действие разных препаратов сопровождается психоседативным (особенно важным при назначении больным с тревожно-депрессивными расстройствами) или психостимулирующим (имеющим особое значение при лечении астенодепрессивных, «заторможенных» депрессивных состояний) эффектами. В соответствии с этим их условно можно разделить на антидепрессанты — «седатики» и «активаторы», а также выделить группу препаратов со «сбалансированным» типом действия, занимающую в известной мере «промежуточное» положение.

Механизмы действия антидепрессантов во многом зависят от их химической структуры. В группе циклических препаратов различают:

а) трициклические соединения: амитриптилин, дезипрамин (пертрофтан), доксепин (синекван), имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), протиаден (доксепин), триацетамин (герфонал), тианептин (коаксил) и др.;

б) тетрациклические соединения: мапротилин (лудиомил), метралиндол (инказан), миансерин (леривон), пиразидол (пирлиндол) и др.;

в) бициклические соединения: номифензин (линамифен), флуоксетин (флуоксетин-акри, прозак, портал) и др.;

г) моноциклические соединения: вилоксазин (эмовит);

д) атипичные циклические соединения: амоксапин (асендис), тразодон (дезирил) и др.

Трициклические и тетрациклические антидепрессанты блокируют обратный нейрональный захват НА и 5-НТ, увеличивая таким образом количество этих нейротрансмиттеров в синапсе. В целом третичные амины более эффективно ингибируют обратный захват 5-НТ, а вторичные — НА. Эти вещества блокируют многие рецепторы, включая холинергические, гистаминергические, а также α1- и α2-адренорецепторы. Третичные соединения вызывают значительно чаще, чем вторичные амины (нортриптилин, дезипрамин) седативный эффект, сухость во рту, запор и ортостатическую гипотензию. Хотя многочисленные побочные эффекты третичных аминов затрудняют их применение при депрессиях, они нередко используются при лечении других состояний (при аллергическом зуде, язве желудка и др.). Их также назначают при лечении болевых синдромов.

При первоначальном выборе препарата в группе трициклических антидепрессантов более предпочтительны вторичные амины — нортриптилин и дезипрамин, чем третичные. У этих препаратов значительно меньшая седативная и антихолинергическая активность, в связи с чем они лучше переносятся больными.

Как большинство жирорастворимых препаратов, циклические антидепрессанты хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, в основном в тонкой кишке. Благодаря наличию антихолинергических свойств принятые в больших дозах, они могут замедлять кишечную перистальтику и время опорожнения желудка, что приводит к замедленной и неравномерной абсорбции как самих антидепрессантов, так и других средств, принятых одновременно. Антидепрессанты, как правило, применяются внутрь, однако некоторые из них можно вводить и парентерально (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин и др.), особенно при тяжелых депрессиях или у больных с анорексией.

Максимальная концентрация в плазме крови обычно достигается через 2—8 ч после приема внутрь, но может наблюдаться и позже, через 12 ч, что не коррелирует с началом клинического эффекта. Показано, что седативный эффект может появиться через несколько часов после приема препарата внутрь, анксиолитический — в течение нескольких дней регулярного лечения, но для появления антидепрессивного действия требуются недели (в среднем 7—28 дней). Причины такой разницы в сроках развития клинических эффектов неясны. Оценку эффективности антидепрессивного действия рекомендуют проводить не раньше чем через 4—6 нед регулярного приема.

Циклические антидепрессанты обладают высокой способностью связываться с белками не только плазмы (85—90 %), но и с компонентами тканей. Последним объясняется их большой объем распределения, который в среднем равняется 10—50 л/кг. Это означает, что после достижения равновесного состояния основное количество препарата находится в тканях организма, а не в плазме крови, где он обнаруживается лишь в незначительных количествах.

Антидепрессанты способны конкурировать с другими препаратами за связь с белками плазмы. Этим в том числе можно объяснить значительную разницу в концентрации свободной фракции препарата при одной и той же дозе и несоответствие между концентрацией всего препарата в крови и клиническим эффектом. Концентрации этих веществ в плазме, которые, как предполагается, соответствуют удовлетворительному антидепрессивному эффекту, находятся в диапазоне 50—300 мг/мл. Появление токсических эффектов этих препаратов можно ожидать при повышении их концентрации в плазме свыше 1 мкг/мл, однако они могут возникать и при концентрации в 2 раза меньшей.

Циклические антидепрессанты в значительной степени подвержены эффекту первого прохождения, чем и объясняется их низкая биодоступность. Так, только 34—48 % нортриптилина, 53 % имипрамина и 1—25 % протриптилина достигают системного кровотока, тогда как остальное количество препаратов инактивируется ферментными системами печени уже при первом прохождении через нее.

Биотрансформация циклических антидепрессантов проходит в несколько этапов. Сначала происходит деметилирование боковой цепи, в результате чего образуются фармакологически активные монометильные производные, зачастую применяемые как самостоятельные препараты. Так, имипрамин превращается в дезимипрамин, а амитриптилин — в нортриптилин, доксепин — в нордоксепин. Затем происходит гидроксилирование кольца (с чем связана определенная потеря фармакологической активности), конъюгация промежуточных соединений с глюкуроновой кислотой и экскреция образовавшихся неактивных соединений. Степень гидроксилирования регулируется активностью ферментов печени, а также генетическими факторами.

Активные метаболиты циклических антидепрессантов могут иметь фармакокинетические и фармакодинамические свойства, отличные от свойств препаратов предшественников. Так, метаболиты дезимипрамина обладают определенной способностью блокировать захват аминов и оказывать значительный кардиодепрессивный эффект. Известно, что концентрация деметилированных производных может достигать или даже несколько превышать концентрацию препаратов предшественников. В настоящее время трудно оценить, какой вклад вносят эти метаболиты в активность основного препарата.

Полная инактивация и элиминация циклических антидепрессантов происходит в течение нескольких дней. Их период полувыведения составляет от 20 ч для амитриптилина до 80 ч для норфлуоксетина. Период полувыведения N-деметилированных производных (первый этап биотрансформации) циклических антидепрессантов по меньшей мере вдвое больше T1/2 соответствующих третичных аминов. Таким образом, большинство циклических антидепрессантов инактивируется и элиминируется в течение 1 нед после прекращения их приема, кроме длительно действующих протриптилина и флуоксетина при нормальном режиме приема, а также за исключением случаев передозировки короткодействующих циклических антидепрессантов.

Достаточно длительный период полувыведения большинства препаратов и большой терапевтический индекс позволяют постепенно переходить с дробного приема суточной дозы к однократному, назначаемому обычно на ночь.

Метаболизм циклических антидепрессантов ускорен у детей и замедлен у людей старше 60 лет по сравнению с лицами среднего возраста. С этим связана большая подверженность пожилых больных антихолинергическим реакциям (особенно запору, задержке мочеиспускания).

Большое влияние на уровень биотрансформации оказывают средства, индуцирующие печеночные ферменты. Поэтому курящие пациенты, а также принимающие алкоголь или барбитураты имеют более низкие плазменные концентрации циклических антидепрессантов. Напротив, средства, угнетающие ферменты печени (нейролептики, оральные контрацептивы, некоторые стероиды), удлиняют T1/2 антидепрессантов и повышают риск развития побочных реакций?

Установлено, что при любой психической патологии в той или иной степени нарушается функция серотониновой системы проведения нервного импульса. Заинтересованность серотониновых синапсов была выявлена при различных депрессивных расстройствах, тревоге и панике, обсессивно-компульсных расстройствах и алкоголизме. На этих фактах основан поиск веществ, преимущественно влияющих на обмен серотонина и выделение новых типов серотониновых рецепторов. Хотя серотонин участвует в развитии различных состояний, новый тип активных веществ, влияющих преимущественно на серотонинергическую систему, был отнесен к классу антидепрессантов, образовавших новое поколение препаратов-ингибиторов обратного захвата серотонина. Если классические трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин и др.) ингибируют обратный захват моноаминов в целом, оказывая выраженное влияние на холинергическую систему, то средства следующего поколения имеют большое сродство к серотониновым структурам. Определенной селективностью действия обладает блокатор α1-2-адренорецепторов миансерин, который опосредованно влияет и на серотониновую нейротрансмиссию, что клинически выражается в антидепрессивном и выраженном седативном эффектах.

Первыми препаратами, избирательно ингибирующими обратный захват серотонина, были флувоксамин и флуоксетин, затем появились сертралин, циталопрам и ряд других. При сходстве механизма действия препараты имели разную химическую структуру и фармакокинетические показатели. Так, самым долгоживущим препаратом оказался флуоксетин, период полувыведения которого (с учетом активного метаболита) составляет 7—15 дней. Период полувыведения остальных препаратов этого ряда не превышает 66 ч (включая активный метаболит). Наиболее короткий период полувыведения у флувоксамина — 15 ч. Однако корреляции между этими показателями и особенностями клинического эффекта препаратов обнаружить не удалось.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина оказались приблизительно равны по эффективности классическим антидепрессантам. Однако они значительно более безопасны, чем неселективные антидепрессанты. Это касается не только частоты побочных эффектов (при приеме селективных антидепрессантов в основном встречаются тошнота, понос, головная боль), но и их выраженности. Большое значение уделяется возможности передозировки препаратов. При повышении терапевтической дозы селективных антидепрессантов даже в сотни раз исход не бывает фатальным, в то время как для препаратов неселективного действия уже десятикратное превышение дозы чаще всего оказывается смертельным.

Относительно недавно были созданы препараты, избирательно влияющие на различные группы постсинаптических рецепторов. Новой группой являются селективные обратимые ингибиторы МАО-А, тормозящие биотрансформацию норадреналина и серотонина. Наиболее известные из них — моклобемид и броферомин, а также отечественный препарат бефол. Препараты этой группы не оказывают действия на МАО-В. Таким образом, допаминергическая система остается интактной. Спектры клинической активности ингибиторов обратного захвата серотонина и селективных обратимых ингибиторов МАО-А сходны. Эти препараты оказались эффективными при депрессивных расстройствах, включая дистимию, тревогу, обсессивно-компульсивные расстройства и некоторые другие состояния.

Фармакокинетика антидепрессантов генетически детерминирована, что было подтверждено в исследованиях на монозиготных близнецах. Значительные колебания межиндивидуальных фармакокинетических показателей являются характерной чертой этой группы препаратов. Так, период полувыведения, например, нортриптилина при одной и той же дозе препарата может различаться в 5 раз (T1/2 = 18—92 ч). Связь нортриптилина с белками такова, что колебания концентрации свободной фракции препарата достигают двукратного размаха. Это в свою очередь определяет кратный разброс значений объема распределения. В связи с этим неудивительно, что концентрации препарата в крови при равновесном состоянии могут различаться в 5—30 раз при одной и той же дозе.

Нестабильность межиндивидуальных фармакокинетических показателей усугубляется слабой корреляцией между концентрацией препаратов в крови и их антидепрессивным эффектом. Хорошая концентрационная связь существует лишь в отношении антихолинергического действия антидепрессантов. Принимая во внимание эти данные, становится понятно, что определение концентрации антидепрессантов в крови не имеет надежной предсказательной ценности как в отношении лечения, так и для контроля за передозировкой.

Циклические антидепрессанты экскретируются в основном почками (около 70 %) в виде неактивных продуктов метаболизма и частично желчью через кишечник (около 30 %). В неизмененном виде экскреция почками не превышает 5 %. В связи с этим их применение при почечной недостаточности считается безопасным и не требует коррекции дозы.

Благодаря высокой связи с тканевыми и плазменными белками и большому объему распределения антидепрессанты плохо диализируются, что исключает гемодиализ как метод лечения передозировки.

При циррозе печени отмечается снижение клиренса циклических антидепрессантов, в связи с чем повышается риск развития подавляющего действия препаратов на ЦНС.

Циклические антидепрессанты способны экскретироваться грудным молоком. Подсчитано, что новорожденный ребенок может получать за сутки около 1 % дозы, принятой матерью. Однако до сих пор неясно, будет ли такая доза иметь клинически значимые последствия.

Специально проведенные в Федеральном центре пограничной психиатрии А.С. Аведисовой (1998) исследование особенностей действия психоаналептиков группы антидепрессантов и ноотропов, а также гипнотиков у больных с пограничными психическими расстройствами позволило выявить закономерности их фармакотерапевтического действия и на этой основе разработать пути наиболее рационального клинического применения.

При этом установлено следующее:

1. Оценка переносимости психотропных препаратов больными с пограничными психическими расстройствами имеет ведущее значение для прогнозирования конечного терапевтического результата. С учетом этого оптимизация психофармакотерапии заключается не только в усилении собственно психотропного симптоматического действия («польза лечения»), но и в повышении переносимости лекарственных препаратов («риск лечения»).

Клинико-терапевтический подход к оценке роли «эффективности» и «переносимости» при лечении депрессивных расстройств невротического уровня антидепрессантами трех поколений, отличающихся по мощности, психофармакологическому спектру и механизму действия, — трициклических (амитриптилин, досулепин), гетероциклических (мапротилин, миансерин), ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин) — выявил ассоциированное снижение толерантности как к терапевтическому, так и к побочному действию препаратов:

- повышение чувствительности к терапевтическому действию проявляется высокой эффективностью терапии, отмечающейся уже на 4-й неделе лечения трициклическими, гетероциклическими антидепрессантами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина соответственно в 74, 73 и 73 % случаев, а к 6-й неделе, достигающей соответственно 85, 87 и 85 %. Различия в эффективности терапии, а также в динамике отдельных симптомов (тревоги/соматизации, психомоторной ретардации, когнитивных нарушений, диссомнии), выявляемые в течение первых 3 нед лечения отдельными тимоаналептиками, становятся статистически недостоверными с 4-й недели их курсового применения;

- повышение чувствительности к побочному действию антидепрессантов проявляется широким спектром соматических, неврологических, психических и других нежелательных явлений, возникающих и преобладающих уже на ранних этапах терапии.

2. Переносимость терапии антидепрессантами зависит от количества, времени преимущественного возникновения и спектра побочных эффектов:

- средняя частота побочных эффектов у одного больного убывает в ряду: трициклические (3,68) — гетероциклические (2,54) — ингибиторы обратного захвата серотонина (1,92);

- возникновение побочных эффектов при лечении трициклическими и гетероциклическими антидепрессантами не ограничено определенным временным периодом, тогда как их появление при терапии ингибиторами обратного захвата серотонина примерно в 2 раза чаще наблюдается в первые 2 нед лечения;

- качественный анализ спектра побочных расстройств позволяет выделить два их гипотетических типа — экстенсивный и интенсивный, соотношение которых имеет первостепенное значение в оценке степени переносимости конкретного антидепрессанта.

Экстенсивный тип (менее благоприятный) характеризуется расширением круга симптоматики из-за присоединения к психопатологическим расстройствам соматоневрологических нарушений, что отягощает психическое состояние больных; риском развития жизнеопасных состояний (задержка мочеиспускания, аритмия, коллапс, судороги и др.); появлением ятрогении и ипохондрической фиксации пациентов на соматических расстройствах; необходимостью дополнительных консультаций врачей общего профиля и назначения соматотропных препаратов; возможностью возникновения несогласия и отказа больного от терапии; усложнением и удорожанием процесса лечения.

Интенсивный тип (более благоприятный) характеризуется усложнением или утяжелением психопатологической симптоматики, имманентной состоянию больных; меньшим риском развития жизненно опасных состояний; купированием побочных расстройств психотропными препаратами; отсутствием необходимости в дополнительных консультациях врачей общего профиля и меньшей нуждаемостью в соматотропных препаратах; снижением риска несогласия и отказа больного от терапии; незначительным усложнением и удорожанием процесса лечения.

3. Соотношение экстенсивного и интенсивного типов в спектре побочных расстройств тимоаналептиков определяется нарастанием доли более благоприятного интенсивного типа за счет уменьшения экстенсивного типа в ряду: трициклические (25 %) — гетероциклические (31 %) антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата серотонина (40 %). В соответствии с этим уменьшается количество дополнительных консультаций врачами общего профиля (соответственно — 27, 19, 8 %) и снижается количество отказов пациентов от продолжения терапии (соответственно — 9, 6, 2 %).

Исходя из полученных данных, А.С. Аведисова пришла к заключению, что ингибиторы обратного захвата серотонина являются наиболее предпочтительной группой антидепрессантов при лечении больных с депрессивными расстройствами невротического уровня. Патогенетический подход к психофармакотерапии больных с тревожными расстройствами (генерализованными и паническими) показывает взаимообусловленность этиопатогенетических механизмов их формирования, реализующихся на клинико-психологическом и нейробиологическом уровнях. При этом выделено два механизма возникновения тревожных расстройств, каждый из которых вовлекает специфические для него патопсихологические и патобиологические звенья, формируя при этом целостную реакцию всего организма.

1-й — компенсаторный механизм при генерализованных тревожных расстройствах заключается в гомогенности тревоги по отношению к особенностям личности, преимущественно психогенном и более раннем начале заболевания, постоянном и непрерывном ухудшении расстройств, эрготрофных тенденциях, осознанной тревоге, отсутствии психологического конфликта, нормальной компенсации, сопряженности работы полушарий мозга, высоких адаптационных возможностях ЦНС, корреляционных связях с показателями катехоламиновой нейромедиации;

2-й — конфликтный механизм при панических расстройствах заключается в гетерогенности тревоги по отношению к особенностям личности, преимущественно аутохтонном и более позднем начале заболевания, остроте и приступообразности течения расстройств, трофотрофных тенденциях, неосознанной тревоге, патологической компенсации, наличии психологического конфликта, нарушении сопряженности работы полушарий мозга, низких адаптационных возможностях ЦНС, корреляционных связях с показателями как катехоламиновой, так и серотониновой систем.

Оптимального терапевтического воздействия при психофармакотерапии больных с депрессивными расстройствами возможно достичь при использовании как «быстрых» неспецифических, так и «медленных» специфических клинико-фармакологических эффектов. Время их появления и продолжительность действия являются исходными данными для разработки рекомендаций по применению различных психотропных средств. В частности, фармакодинамический подход к анализу действия препаратов показал как «быстрые», так и «медленные» эффекты. Именно с их взаимодействием можно связать индивидуальную эффективность антидепрессантов, особенно в первые 2 нед терапии. Важно подчеркнуть, что время появления побочных эффектов антидепрессантов, как правило, совпадает с периодами терапии, характеризующимися преобладанием психостимулирующего эффекта над транквилизирующим.

Исходя из представленных данных, можно считать, что основными особенностями психофармакотерапии депрессивных расстройств больных с пограничными психическими расстройствами (как и вообще при применении лекарственной терапии у больных с пограничными состояниями) являются: приоритет оценок переносимости и индивидуальной чувствительности над эффективностью и мощностью психотропных препаратов; тесная связь этиопатогенетических особенностей состояния с выбором определенного лекарственного средства; достижения терапевтического результата как «быстрыми», так.и «медленными» психофармакологическими эффектами; многофакторность процессов, влияющих на количественную и качественную составляющую конечного терапевтического результата. При этом на первый план выступает не столько оценка степени выраженности лечебного действия на глобальные характеристики болезни, сколько достижение баланса между полнотой реализации психофармакологического эффекта препарата с минимальной выраженностью его побочных действий и сохранением присущих больному индивидуальных конституционально-биологических особенностей.

Основные препараты группы антидепрессантов:

Адеметионин (гептрал) [Широко применяется в гастроэнтерологической и наркологической практике, как и препарат метадоксил. Оба препарата оказывают патогенетическое действие при гепатоцеребральном синдроме, сопровождающемся соматоформными и депрессивными расстройствами.] оказывает мягкое антидепрессивное действие со сбалансированным соотношением транквилизирующего и активирующего компонентов. Применяется при лечении депрессивных состояний у соматически ослабленных людей, у пациентов с печеночной патологией, при затяжных субдепрессивных состояниях. Практически лишен побочных эффектов. Рекомендуемые суточные дозы и способы применения: в течение первых 2 нед внутривенные капельные вливания 1—2 флаконов с лисфилизатом, содержащим 760 мг адементионина, растворенным прилагаемым растворителем в ампулах по 5 мг; в дальнейшем — в течение следующих 2 нед — 2—4 таблетки в день, преимущественно в первую половину дня.

Амитриптилин (триптизол, амизол) — антидепрессант с выраженными тимоаналептическими свойствами. Относится к препаратам с хорошей биодоступностью и высоким сродством к белку плазмы крови. Период полувыведения у здоровых людей составляет 24— 48 ч, а у больных он колеблется от 9 до 24 ч. Терапевтическая концентрация амитриптилина в крови равна 0,04—0,16 мкг/мл. Препарат активно метаболизируется в печени, превращаясь в нор- и динитротриптилин, обладающие антидепрессивными свойствами. Два этих метаболита, также гидроксисоединения и N-оксиды экскретируются с мочой: за 2 нед этим путем выводится 80 % метаболитов. Особенностью действия амитриптилина является наличие отчетливого седативного компонента, что определяет показания к его назначению прежде всего при тревожно-депрессивных состояниях. Препарат может использоваться для лечения и иных клинических типов депрессий, не сопровождающихся выраженной заторможенностью. Формы выпуска: таблетки по 0,025 г (25 мг), ампулы по 2 мл 1 % раствора (20 мг). Может применяться перорально и парентерально (внутримышечно). Разовая доза 12,5—25 мг, средняя суточная — 100—150 мг.

Бефол обладает антидепрессивной активностью со стимулирующим эффектом. Хорошо сочетается с другими психотропными препаратами (нейролептиками, транквилизаторами). Назначается внутрь в утренние и дневные часы по 10 мг. В случае необходимости дозу увеличивают до 60—120 мг в сутки. Форма выпуска: таблетки по 0,005—0,01 г.

Доксепин (протиаден) обладает умеренными антидепрессивными и седативными свойствами. В основном применяется при тревожных депрессиях. Форма выпуска: драже по 0,025 г (25 мг). Разовая доза 25—50 мг, средняя суточная — 75—150 мг.

Имипрамин (мелипрамин) — препарат с выраженным тимоаналептическим и стимулирующим эффектом. Применяется при депрессиях с преобладанием тоски, апатии, заторможенности. Форма выпуска: таблетки по 0,025 г (25 мг), ампулы по 2 мл 1,25 % раствора (25 мг). Может применяться перорально и парентерально (внутримышечно). Разовая доза — 12,5—25 мг, средняя суточная — 75—125 мг.

Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь, достигает максимальной концентрации в крови через 1—2 ч, после внутримышечного введения через — 30—60 мин. Накапливается в печени, почках, головном мозге. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Связь с белком — 76—95 %. Активно метаболизируется в печени, экскретируется с мочой. Период полувыведения — 9—20 ч.

Мелипрамин применяют как при эндогенной депрессии у больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, так и при реактивной депрессии, депрессивных состояниях при невротических и личностных (психопатических) расстройствах.

Антидепрессивное действие развивается постепенно в течение 1—2 нед. Уменьшаются тоска, двигательная заторможенность, улучшается настроение, появляется бодрость, повышается психический и общий тонус организма. При отсутствии эффекта в течение 2— 3 нед препарат отменяют.

При повышенной чувствительности или передозировке мелипрамина возможно усиление или появление бессонницы, возбуждения, тревоги. В связи с холинолитическим действием могут возникнуть сухость во рту, нарушение аккомодации, задержка мочеиспускания, тахикардия, диспепсические расстройства.

Кломипрамин (анафранил) — высокоактивный антидепрессант. По тимоаналептическим свойствам превосходит имипрамин, уступая ему по стимулирующему действию. Эффективен при различных видах депрессии. В ряде случаев успешно применяется при лечении навязчивостей и панических атак.

Форма выпуска: дражированные таблетки по 0,01 и 0,025 г (10 и 25 мг), ампулы по 1 мл 1,25 % раствора (25 мг). Применяется перорально или парентерально (внутримышечно). Разовая доза 25 мг, средняя суточная — 75—150 мг.

Мапротилин (лудиомил) отличается гармоничным сбалансированным сочетанием тимоаналептического, анксиолического и стимулирующего компонентов психотропного действия.

Форма выпуска: драже по 0,01, 0,05 и 0,075 г (10, 25, 50 и 75 мг), ампулы по 2 мл 1,25 % раствора. Может применяться перорально и парентерально (внутримышечно). Разовая доза 12,5—50 мг, средняя суточная — 50—150 мг.

Миансерин (леривон) обладает достаточно выраженными тимоаналептическими и седативными свойствами, способствует развитию отчетливого снотворного эффекта. Более активен при депрессиях непсихотического уровня.

Форма выпуска: таблетки по 0,01 и 0,03 г (10 и 30 мг). Разовая доза 10—20 мг, средняя суточная — 50—100 мг.

Миртазапин (ремерон) — антидепрессант с широким спектром клинического действия. Эффективен как при тревожно-депрессивных, так и при астенодепрессивных состояниях. Длительный период полувыведения позволяет принимать суточную дозу 1 раз в день.

Форма выпуска: таблетки по 0,015, 0,03 и 0,045 г (15, 30, 45 мг). Средняя суточная доза — 30—45 мг.

Моклобемид (аурорикс) — антидепрессант, механизм действия которого связан с селективной обратимой ингибицией моноаминоксидазы типа А (МАО-А). Тормозит метаболизм норадреналина и серотонина, что приводит к повышению их концентрациии в ЦНС. Препарат полностью всасывается из желудочно-кишечого тракта, характеризуется зависящей от дозы биодоступностью (40—80 %) и коротким периодом полувыведения (1—4 ч). В спектре психофармакологической активности препарата наряду с антидепрессивным отчетливо выявляется психоактивирующее действие. Эффективен при неглубоких депрессивных расстройствах, социофобиях. Побочное действие препарата чаще всего проявляется в явлениях активации (ажитация, инсомния, повышенная раздражительность и др.) и расстройствах желудочно-кишечного тракта. В связи с лекарственными взаимодействиями препарат следует назначать с осторожностью совместно с симпатомиметиками, кломипрамином, циметидином. Противопоказано совместное применение моклобемида и селеджилина. Применяется внутрь в дозе 300—600 мг в сутки в 2—3 приема. Выпускается в таблетках по 150 и 300 мг.

Пароксетин (паксил) относится к современной группе антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. В профиле психофармакологических эффектов сочетает отчетливое антидепрессивное действие с транквилизирующим и снотворным эффектом. В связи с этим реже, чем другие ингибиторы обратного захвата серотонина, проявляет нежелательные явления, связанные со стимуляцией. Благодаря отчетливой селективности действия, отличается незначительными побочными эффектами. Пароксетин имеет преимущество при назначении больным в амбулаторных условиях, в том числе при наличии соматических заболеваний, а также в гериатрической практике. Отмечена высокая эффективность препарата при панических и обсессивно-компульсивных расстройствах.

Выпускается в таблетках по 20 мг. Средняя суточная доза 20 мг; максимальная — 50 мг. Препарат принимают в утреннее время.

Пипофезин (азафен) — мягкий антидепрессант с умеренной антидепрессивной активностью. Показания к применению ограничиваются неглубокими депрессивными расстройствами невротического уровня. Форма выпуска: таблетки по 0,025 г (25 мг). Разовая доза 25—50 мг, средняя суточная — обычно 100—200 мг.

Пиразидол эффективен при неглубоких депрессиях с преобладанием как заторможенности, так и тревоги. Хорошая переносимость препарата позволяет применять его физически ослабленным лицам, больным с сопутствующей соматической патологией, пожилого и старческого возраста. Форма выпуска: таблетки по 0,025 и 0,05 г (25 и 50 мг). Разовая доза 12,5—50 мг, средняя суточная — 150—300 мг.

Сертралин (золофт) относится к группе селективных антидепрессантов. Отличается мощным антидепрессивным действием, слабой выраженностью побочных эффектов, отсутствием седации, атропиноподобного действия, кардиотоксичности и хорошей сочетаемостью с другими лекарственными средствами. В связи с этим может назначаться больным с соматическими заболеваниями, в том числе с сердечно-сосудистыми и урологическими расстройствами, без риска развития нежелательных явлений. Эффективен при лечении больных неврозом навязчивых состояний. Средняя суточная доза 50— 100 мг. Назначается 1 раз в день независимо от приема пищи и времени суток. Терапевтический эффект проявляется обычно к 7—10-му дню терапии. Выпускается в капсулах по 50 мг.

Тианептин (коаксил) обладает выраженным антидепрессивным и анксиолитическим действием. Относится к числу наиболее эффективных антидепрессантов при лечении непсихотических тревожно-депрессивных расстройств. Наряду с невротическими и соматоформными расстройствами к числу основных показаний для назначения тианептина относится хронический алкоголизм в период абстиненции, сопровождаемой тревогой и депрессией. Незначительно влияет на сердечно-сосудистую систему, не обладает гипнотическим действием. Несовместим с ингибиторами МАО; в редких случаях может вызывать сухость во рту, анорексию, тошноту, мышечные боли. Выпускается в таблетках, покрытых оболочкой по 12,5 мг. Средняя суточная доза 37,5 мг (по 1 таблетке 3 раза в сутки).

Тразодон (триттико) характеризуется умеренным антидепрессивным и транквилизирующим действием. Применяется при депрессиях, в структуре которых существенное место занимают тревога и нарушение сна. Форма выпуска: капсулы по 75 и 150 мг; ампулы по 5 мл 1 % раствора (50 мг). Может применяться перорально или парентерально (внутримышечно). Разовая доза 25—50 мг, средняя суточная — 100—300 мг.

Флуоксетин (профлузак, прозак, портал) относится к современной группе селективных антидепрессантов. Отличается мощным антидепрессивным действием и отсутствием кардиотоксичности, атропиноподобных явлений, седации и сонливости. Может назначаться больным с сердечно-сосудистой и урологической патологией. Средняя суточная доза 0,02—0,04 г. В связи с длительным временем действия назначается 1 раз в день (лучше в утреннее время). Выпускается в капсулах по 0,02 г.

Циталопрам (ципрамил) относится к современной группе селективных антидепрессантов. Антидепрессивное действие препарата сочетается с хорошей переносимостью, безопасностью при использовании совместно с соматотропными средствами, отсутствием кардиотоксичности. Рекомендуется при депрессиях различной степени выраженности, в том числе и у соматических больных. Средняя суточная доза 20—40 мг. Выпускается в таблетках по 20 и 40 мг.

Флувоксамин (феварин) — селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Обладает антидепрессивным, анксиолитическим и вегетостабилизирующим действием. Не оказывает холинолитического, антигистаминного и адренолитического влияния. Не вызывает кардиотоксических и гипотензивных побочных явлений. К числу основных показаний относятся депрессивные состояния различной этиологии, особенно при преобладании в клинической картине соматовегетативных нарушений (например, маскированная депрессия). Отмечена эффективность препарата при обсессивно-фобических расстройствах. Средняя суточная доза 100—200 мг, максимальная — 400 мг. Препарат применяют 1 раз в день. Выпускается в таблетках по 50 и 100 мг (15, 30 и 60 таблеток в упаковке).

Психостимуляторы (психоактиваторы) и актопротекторы

Психостимуляторы способны оказывать стимулирующее влияние на функции головного мозга, активируя психическую и физическую деятельность, повышая физическую выносливость и темп интеллектуальной деятельности. К актопротекторам относятся вещества, отличительной особенностью которых является высокая антигипоксическая активность и положительное влияние на энергетический обмен головного мозга. Препараты этой группы высокоэффективны при лечении астенических нарушений за счет позитивного влияния на гипоксические механизмы физического и психического утомления.

В механизме психостимулирующего действия в большинстве случаев лежит центральный симпатомиметический эффект, обусловленный выбросом эндогенных катехоламинов из пресинаптических депо, угнетением обратного захвата медиатора и увеличением его концентрации в синаптической щели, прямым воздействием на постсинаптические адренорецепторы, торможением моноаминоксидазы. К психостимуляторам относят производные фенилалкиламина (фенамин, первитин), фенилалкилпиперидина (метилфенидат), фенилалкилсиднонимина (сиднокарб, сиднофен), метилксантина (кофеин).

В психиатрической практике в нашей стране из числа препаратов этой группы наиболее часто применяют сиднокарб (психостимулятор) и бемитил (актопротектор). К числу психостимуляторов, редко используемых в настоящее время в клинической практике, относится сиднофен (по химическому строению и характеру действия близок к сиднокарбу, отличаясь от него менее «резким» психостимулирующим эффектом и незначительно выраженным антидепрессивным действием).

К препаратам этой группы относятся:

Сиднокарб (мезокарб) вызывает выраженный психостимулирующий эффект при анергических расстройствах, протекающих с астеническими, адинамическими и апатическими нарушениями. По силе стимулирующего действия превосходит амфетамин, однако активирующий эффект препарата развивается постепенно, он более длителен и не сопровождается эйфорией и двигательным возбуждением. В периоде последействия у больных не отмечаются слабость и сонливость.

Собственно психотропное действие сиднокарба выражается в появлении вскоре после приема очередной дозы препарата ощущения нарастающей «внутренней» активности, ускорении психических реакций, улучшении концентрации внимания, появлении ощущения физического комфорта. Наряду с этим обычно несколько повышается настроение. Отмечается усиление моторной и речевой активности, повышение темпа интеллектуальной и физической деятельности. Результатом действия сиднокарба является уменьшение вялости, сонливости и увеличение работоспособности. При наличии депрессии терапевтический стимулирующий эффект сиднокарба обычно не определяется. Напротив, в ряде случаев может наблюдаться обострение депрессивной симптоматики. Обычно при этом в структуре депрессии большое место занимают депрессивно-параноидные расстройства, усиливающиеся под влиянием сиднокарба.

Сиднокарб назначают внутрь в таблетках по 5 и 10 мг. Начальная доза составляет обычно 5 мг, средняя суточная — 10—25 мг, максимальная суточная — 100—150 мг. Препарат, как правило, применяется однократно или 2 раза в день (утром и днем), суточная доза увеличивается постепенно. Назначать сиднокарб в вечерние часы не рекомендуется. Продолжительность терапии строго индивидуальна, зависит от особенностей заболевания и цели назначения препарата. Хотя явлений физической и психической зависимости от сиднокарба не выявлено, следует учитывать потенциальную возможность привыкания к препарату, как и к любому стимулирующему средству. В связи с этим продолжительность непрерывного терапевтического курса сиднокарбом, особенно у больных с невротическими расстройствами, наиболее склонных к привыканию к препаратам стимулирующего и транквилизирующего действия, не должна превышать 3—4 нед. В последующем после некоторого перерыва терапия сиднокарбом может быть возобновлена.

Сиднокарб противопоказан при различных видах психомоторного и маниакального возбуждения, ажитированных депрессивных состояниях, невротических и неврозоподобных расстройствах, сопровождающихся тревогой и страхом, в остром периоде травматического, сосудистого и других поражений головного мозга, при инфаркте миокарда и других серьезных заболеваниях, требующих физического покоя.

Осложнения терапии связаны, как правило, со стимулирующим действием, в результате которого возможно появление бессонницы, усиление гиперстенических невротических и неврозоподобных нарушений, а также обострение продуктивных психопатологических расстройств. В связи с этим назначение сиднокарба больным с психотическими расстройствами целесообразно проводить только в стационарных условиях.

Поиск новых перспективных психотропных средств среди препаратов метаболического действия позволил использовать в качестве стимуляторов ЦНС препараты из группы актопротекторов — класса фармакологических средств, первично предложенных для стимуляции работоспособности и обладающих специфическими фармакологическими свойствами. Отличительной особенностью актопротекторов является способность повышать резистентность организма к острому кислородному голоданию. Этот эффект проявляется у животных в условиях барокамерной гипоксии, на изолированных органах и плодах животных в условиях циркулярной гипоксии. При введении препаратов в эффективных дозах отмечено снижение потребления О2 и температуры тела животных, при добавлении актопротектора к гомогенату мозга снижается скорость окисления всех субстратов, кроме сукцината, но одновременно повышается сопряжение окисления и фосфорилирования, предупреждается снижение фонда адениннуклеотидов в печени при облучении. Препараты не нарушают функций сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания, существенно ускоряют обучение и консолидацию навыка у животных, что способствует лучшему формированию следа долговременной памяти. Актопротекторы повышают резистентность к воздействию высоких температур, снижают истощение катехоламинов в органах при выполнении кратковременных физических нагрузок в условиях высокой температуры, а также при выполнении истощающих физических нагрузок. В эксперименте установлено, что актопротекторы обладают определенным тропизмом к митохондриальному аппарату клетки.

В отличие от психостимуляторов препараты из группы актопротекторов малотоксичны, величина их ЛД50 превышает 1,5—2 г при любом способе введения, а действующие дозы составляют 1/20 — 1/50 от ЛД50. Указанные особенности фармакологического действия актопротекторов явились основанием для применения в психиатрической практике бемитила — одного из наиболее фармакологически активных препаратов этой группы.

Бемитил относится к производным меркаптобензимидазола и по химической структуре представляет собой 2-этилтиобензимидазол гидробромид моногидрат. Препарат оказывает стимулирующее влияние на гликолиз, обеспечивает высокий уровень продукции энергии анаэробным путем. Усиление гликолитических процессов в основном обеспечивается активацией лактатдегидрогеназы как за счет стимуляции латентных форм фермента, так и путем их новообразования. Вместе с тем он уменьшает расходование гликогена, креатинфосфата и накопление молочной кислоты, а также обеспечивает повышенное усвоение неэстерифицированных жирных кислот. Выявлено положительное влияние бемитила на процессы восстановления после истощающих нагрузок, заключающееся в более ранней и выраженной суперкомпенсации.

При пероральном введении бемитил хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, обнаруживаясь в крови через 30 мин и достигая максимума через 1—2 ч после приема. Препарат легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Максимальная концентрация бемитила в крови находится в интервалах от 1,5 до 7 мкг/мл, ее снижение происходит двухфазно. Первая фаза характеризуется более быстрым снижением концентрации препарата и продолжается по времени от 4 до 8 ч после приема препарата; вторая фаза отличается медленным снижением его концентрации в течение 24 ч. Период полувыведения бемитила из крови составляет в среднем 23,5 ч. При непрерывном длительном применении бемитила наблюдается тенденция к его кумуляции. Препарат элиминируется через почки.

Бемитил проявляет антагонизм к действию коразола, кофеина, стрихнина и потенцирует снотворный эффект барбитуратов. У препарата отсутствует тератогенное действие.

Лечение бемитилом начинают с суточной дозы 0,5 г и в течение 1—2 дней ее увеличивают до 0,75—1 г. Курсовая суточная доза составляет обычно 0,5—0,75 г, реже — 1 г. Ее распределяют на 2—3 приема, преимущественно в утренние и дневные часы. Разовые дозы препарата от 0,25 до 0,5 г. Максимальная суточная доза 2 г.

Индивидуальные дозы биметила и продолжительность его применения определяются чувствительностью к препарату и терапевтической динамикой. При этом бемитил назначают или одним непрерывным курсом длительностью от 15 до 30 дней, или короткими прерывистыми курсами по 3—5 дней с 2—3-дневными интервалами (всего 2—5 последовательных курсов). Повторные курсы терапии могут быть проведены после месячного перерыва.

Наиболее отчетливо в спектре психотропной активности бемитила проявляется его «мягкое» психостимулирующее, антиастеническое действие, заключающееся в повышении уровня побуждений, физической и психической активности, уменьшении истощаемости, нормализации функции внимания.

Все основные показатели клинического действия бемитила, способствующие терапевтической динамике психопатологических расстройств, проявляются при лечении больных с относительно простыми по структуре астеническими нарушениями (психогенного или органического генеза).

В этих случаях действие бемитила обнаруживается даже после приема однократной дозы препарата через 30 мин — 1 ч, достигая максимума через 3 ч и в дальнейшем уменьшаясь. При этом отмечается индивидуальная вариабельность «клинического ответа», заключающаяся в преобладании психоактивирующего или транквилизирующего действия препарата.

Бемитил наиболее эффективен при астенических расстройствах, в периоде ближайших и отдаленных последствий черепно-мозговой травмы, в резидуальном периоде интоксикационных (отравления, интоксикации, алкоголизм) и инфекционных (менингиты, энцефалиты и т.д.) поражений ЦНС, при явлениях сосудистой патологии головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь и т.д.).

При гипостенических невротических расстройствах эффект препарата проявляется уже на 3—5-й день терапии в виде отчетливого повышения психической и физической активности, уменьшения слабости и быстрой истощаемости, что обычно сопровождается ослаблением соматопсихической гиперестезии и вегетативных расстройств.

При гиперстеническом варианте астенического синдрома у больных неврозами следует учитывать возможность усиления при приеме препарата раздражительности, тревоги, эмоциональной неустойчивости, нарушений сна.

Бемитил хорошо переносится. Побочные явления наблюдаются редко, преимущественно при приеме больших доз препарата. Они заключаются в появлении тошноты, иногда доходящей до рвоты, неприятных ощущений в эпигастрии и в области печени, гиперемии и жжении кожи лица, насморка, головных болей. Возможно усиление психосенсорных расстройств. Они исчезают при уменьшении дозы препарата или его отмене.

При длительном (свыше 2 нед) непрерывном применении бемитила, в случаях превышения индивидуально оптимальных доз у больных неврозами может наблюдаться усиление тревоги, раздражительности и нарушений сна. Абсолютных противопоказаний к применению бемитила не имеется.