ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА В СОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ - Пограничная психиатрия и соматическая патология. Клинико-практическое руководство - С.А. Овсянников, Б.Д. Цыганков

При лечении пограничных психических расстройств в соматической медицине используются все классы психотропных средств, однако чаще других применяются нейролептики, транквилизаторы, антидеп-рессанты, которые не обладают резко выраженными побочными эффектами действия, либо используются их небольшие дозировки. Рассмотрим отдельные лекарственные препараты, особенности их действия и применения.

НЕЙРОЛЕПТИКИ Пропазин

Относится к фенотиазиновым препаратам, в отличие от аминази-на не содержит в своей структуре атома хлора в положении 2 фенотиа-зинового ядра. По фармакологическим свойствам близок к аминазину. Подобно ему вызывает седативный эффект, уменьшает двигательную активность и тревогу, увеличивает длительность действия снотворных средств. Менее токсичен, чем аминазин, у него менее выражено местное раздражающее действие, он реже вызывает аллергические реакции. Пропазин можно применять при пограничных расстройствах у больных с соматической патологией при наличии: тревожных, фобиче-ских расстройств, навязчивостях, сверхценных идеях, в частности ипохондрического характера. Внутрь дается в виде таблеток по 25 мг 2-3 раза в день, при необходимости дозировка может быть увеличена до 100-150 мг в сутки. При агриппнических расстройствах можно вводить по 1-2 мл 2,5% раствора на ночь. Явления паркинсонизма при применении небольших доз могут не развиваться, если они все же появляются, необходимо добавление корректоров (циклодол по 2 мг 3 раза в день).

Этаперазин

Является производным фенотиазина с пиперазиновым кольцом, активнее аминазина и пропазина. Антипсихотическое действие сочетается с активирующим эффектом и избирательным действием на синдромы, характеризующиеся заторможенностью, вялостью, апатией, в частности при атипичных депрессивных состояниях. Кроме того, этапера-зин может применяться при неврозах, сопровождающихся страхом, напряжением, беспокойством. Такие состояния встречаются в клинике пограничных расстройств при соматических заболеваниях, а также при наличии соматоформных расстройств. При развитии кожного зуда невротического происхождения этаперазин обладает достаточным эффектом и используется прежде всего. Этаперазин переносится лучше, чем аминазин — меньше выражены заторможенность, сонливость, вялость. Выпускается в таблетках по 0,004, 0,006 и 0,01 г. Применяется при пограничных психических расстройствах у соматических больных в дозировке до 20 мг/сут, при необходимости назначаются корректоры.

Метеразин

По строению близок к аминазину, отличается наличием в боковой цепи пиперазинового ядра. Используется не только для лечения бредовых расстройств, но как препарат, оказывающий стимулирующее действие при состояниях с астеническими проявлениями, вялостью, апатией, снижением общего тонуса; это дает возможность использовать препарат, так же как и этаперазин, в клинике пограничных психических расстройств, в том числе и у больных с соматической патологией. Применяются небольшие дозировки препарата 10-15-20 мг/сут. Большие дозы могут вызвать обострение психоза, бессонницу, тахикардию, что необходимо учитывать при назначении пограничным больным.

Трифтазин (стелазин)

Также является пиперазиновым производным фенотиазина, оказывает заметное противобредовое действие, купирует галлюцинаторные расстройства. Нейролептический эффект сочетается у него с умеренным стимулирующим (нергезирующим) действием. Может использоваться для лечения атипичных депрессивных состояний с явлениями навязчивости, при соматоформных расстройствах в комбинации с транквилизаторами и антидепрессантами. Дозировки препарата не превышают 20-25 мг/сут.

* ТераДен (алимемазин)

По химической структуре близок к дипразину и левомепромазину. Фармакологически занимает промежуточное место между дипразином, являющимся противогистаминным препаратом с седативной активностью, и нейролептиком аминазином. По сравнению с аминазином оказывает менее выраженное адреноблокирующее действие, обладает слабой антихолинергической активностью, что обусловливает вегетоста-билизирующее действие. Действует преимущественно как мягкое седа-тивное средство, оказывает положительный эффект при сенестопатиче-ски-ипохондрической симптоматике пограничного регистра, при психосоматических проявлениях, развивающихся на фоне сосудистых, соматогенных, инфекционных проявлений, при нейровегетативных расстройствах, способствует нормализации сна у больных этой категорий.

73

 Находит широкое применение в детской, геронтологической практике, а также в соматической медицине. В связи с противогистаминной активностью терален применяют при аллергических заболеваниях, особенно верхних дыхательных путей и при кожном зуде.

Назначается внутрь по 10-40 мг/сут, внутримышечно вводят в виде 0,5% раствора, применяются также капли 4% раствора (1 кап-ля^! мг препарата).

Тиоридазин (меллерин, сонапакс)

Антипсихотическое действие сочетается с успокаивающим эффектом без выраженной заторможенности, вялости. Оказывает умеренное стимулирующее действие, имеется также умеренный тимолеп-тичеокий эффект. Наиболее эффективен при эмоциональных расстройствах, сопровождающихся страхом, напряжением, возбуждением. Для лечения пограничных состояний, в том числе у соматических больных, применяется в дозе 40-100 мг в сутки. При небольших дозах сильнее проявляется стимулирующее и антидепрессивное действие. При неврастении, повышенной раздражительности, беспокойстве, неврогенных функциональных желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых нарушениях назначают по 5-10-25 мг 2-3 раза в день . В случаях предменст-руального нервного возбуждения по 25 мг 1-2 раза в день.

Хлорпротиксен (труксал)

Является производным тиоксантена, по химическому строению близок к аминазииу, но в'его структуре вместо атома азота в центральной части трициклического ядра содержится углерод, соединенный двойной связью с боковой цепью (как у амитриптилина). Препарат оказывает седативное и антипсихотическое действие, усиливает эффект снотворных средств. Нейролептический эффект при этом сочетается с умеренным антидепрессивным. В связи с этим может применяться при психоневротических состояниях при наличии беспокойства, страхов. Показан при лечении неврозов, в том числе на фоне различных соматических заболеваний, при нарушениях сна, при кожном зуде, ипохондрических субдепрессивных состояниях при наличии соматических заболеваний. В таких случаях дозировки препарата составляют 5-10-15 мг 3-4 раза в день внутрь после еды. Экстрапирамидные расстройства развиваются редко. Преимущество труксала заключается в том, что он не вызывает развития лекарственной зависимости, поэтому при психосоматических расстройствах может применяться в течение длительного периода времени.

 Флуанксол (флупентиксол)

Также относится к группе производных тиоксантена, имеет особые свойства по сравнению с труксалом. Оказывает антидепрессивное действие, анксиолитическое действие, является активатором поведения. В дозировках от 0,5 мг/сут до 3 мг/сут применяется при апатических, астенических депрессивных состояниях, при проявлениях тревоги, в этом отношении, по последним данным, он предпочтительнее диа-зепама. Применяется при психосоматических нарушениях с астенией, субдепрессией, ипохондрическими проявлениями. В дозировках до 3 мг в сутки побочные действия появляются крайне редко. Флюанксол не приводит к дневной сонливости и не ослабляет внимания. Может применяться в каплях, одна капля содержит 4 мг препарата.

Эглонил (сульпирид)

Относится к группе препаратов замещенных бензамидов. Близок к метоклопромиду, оказывает умеренное актисеротониновое и каталеп-тогенное действие, несколько ослабляет стимулирующие эффекты фе-намина. Седативного действия не оказывает, не усиливает влияния бар-битуратов, противосудорожной активностью не обладает.

Клинически эглонил (сульпирид) характеризуется как препарат с регулирующим влиянием на ЦНС, у которого умеренная нейролептиче-ская активность сочетается с некоторыми антидепрессивными и стимулирующими эффектами. Является антагонистом дофаминовых рецепторов. Используется при состояниях, сопровождающихся вялостью, за-торможенностью, анергией. По этим свойствам может применяться у больных с соматизированными, соматоформными расстройствами при наличии субдепрессивного фона настроения. В особенности показано его применение у больных "скрытыми"' депрессиями, в структуре которых преобладают жалобы на дискомфорт в желудочно-кишечной сфере — при сенестопатических расстройствах, ипохондрических развитиях у соматических больных. Показано его применение также при депрессиях с выраженным цефальгическим синдромом, при наличии ощущений головокружения, мигренозных головных болях.

В связи с "цитопротекторным" действием на слизистую желудка, а также регулирующим влиянием на нервную систему эглонил применяют при гастритах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при синдроме раздраженной толстой кишки.

Обычно назначают внутрь в капсулах по 50 мг, начиная с дозы 50-100 мг в сутки, при необходимости суточную дозу увеличивают до 150-200 мг в сутки. Переносится, как правило, хорошо, но могут на-

 блюдаться экстрапирамидные нарушения, требующие коррекции, описаны случаи галактореи, гинекомастии. Может сочетаться с антидеп-рессантами-седатиками.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ Амитриптилин

Является наиболее широко распространенным препаратом из группы антидепрессантов и считается "эталонным" средством из этой группы. Имеет трициклическое строение, относится к трициклическим антидепрессантам (ТЦА). Механизм основного действия препарата связан с его способностью обратного захвата (реаптейка) норадренали-на и серотонина из пресинаптических структур, блокирует альфа- 1-ад-ренорецепторы, обладает холинолитическим эффектом действия. Пси-хотропное действие амитриптилина характеризуется сочетанием мощного тимоаналептического и седативпого эффектов, что определяет главную особенность его спектра и преимущественное применение при тревожных депрессиях. Обладает гипнотическим действием и поэтому может быть назначен в вечерние часы, купируя диссомнические нарушения, которые часто наблюдаются при депрессивных состояниях в соматической клинике. Начальная суточная доза 25-50 мг в сутки, ее постепенно увеличивают, достигая в течение недели средней терапевтической дозы в 150-200 мг в сутки. Можно начинать терапию с внутримышечного введения препарата при введении в первые дни 20-40 мг препарата в сутки (2,0-4,0 мл), а затем увеличивая дозу до 100-120 мг в сутки. При такой методике седативное действие развивается быстрее. Клинический эффект лечения наступает через 2-3 иед, нормализуется сон, редуцируются ажитация, беспокойство, тревожные опасения за свое здоровье, исчезают проявления тоски, пессимистические переживания. Улучшается продуктивность, появляется интерес к жизни, ощущения удовольствия, радости. Побочные холинолитические эффекты (сухость во рту, запоры и т.д.) развиваются при назначении высоких дозировок (более 100 мг в сутки), они исчезают при снижении дозы.

Амитриптилин ноказан при лечении соматоформных депрессий, в особенности тревожных, эффективен при терапии СРТК, дизурических компонентах соматизированных депрессий.

Миансерин (леривон)

Миансерин (миансал) четко отличается от трициклических антидепрессантов по относительному отсутствию кардиотоксичности при передозировке. Это неудивительно из-за его несхожести с такими анти-депрессантами как амитриптилин, где алифатическая боковая цепочка

-7в

 создает атропиноподобный эффект — сухость во рту, тахикардию и т.д. Миансан является слабым блокатором обратного захвата норадренали-на, серотонина и дофамина, не ингибирует МАО. Но он блокирует центральные пресинаптические альфа-1- и особенно альфа-2-адренорецеп-торы и увеличивает высвобождение норадреналина, также блокирует все три типа (Cl, C2, СЗ) серотониновых и H-I гистаминовые рецепторы, дает сильное периферическое серотонинолитическое действие. Клинически вызывает тимоаналептический и седативный эффект, относится к антидепрессантам-седатикам. Напоминает отечественный препарат азафен, при его применении ослабевает тревога, чувство внутреннего напряжения, быстро купируются расстройства сна.

Хорошие результаты отмечаются при использовании миансерина у амбулаторных депрессивных больных с соматовегетативными нарушениями, а также при чисто маскированных соматизированных депрессиях он уменьшает выраженность хронических болевых синдромов, в частности, мигренозных головных болей. Особые свойства миансерина с отсутствием холинолитического действия делают препарат очень ценным в терапии амбулаторных депрессий у соматических больных, при различного рода соматоформных состояниях с жалобами на различные дискомфортные ощущения в области сердца ("жжение", "усиленное сердцебиение", "замирания", "перебои"' и др.). Миансерин применяется в дозах от 30 до 150 мг в сутки, чаще в виде однократного приема на ночь. Начальная доза составляет 30 мг. Эффект обычно развивается через 1-2 нед, вначале проявляется противотревожное действие, затем — нормотимическое. В силу отсутствия кардиотоксического действия может применяться у больных инфарктом миокарда. С осторожностью назначается при болезнях печени и почек, при сахарном диабете.

Ремерон (миртазапин)

Близок по химической структуре к миалсерину (6-азамиаисе-рин), слабо блокирует обратный захват норадреналина, является антагонистом пресинаптических альфа-2-адренорецепторов, избирательно потенцирует воздействие серотопина на C-I серотониновые рецепторы. Таким образом, препарат обладает смешанным норадреналин- и се-ротонинпозитивным действием и практически лишен адренолитическ-их и холинолитических свойств, однако имеет умеренный антигиста-минный эффект. В отличие от миансерина прещарат мало влияет на альфа-1-адренорецепторы и не обладает периферическим серотонинолити-ческим действием.

Ремерон быстро всасывается из желудка, его биодоступность равна 50%. Пик концентрации в крови приходится на время через 2 ч пос-

 ле приема таблеток. Деметилированный метаболит миртазапина обладает слабой фармакологической активностью. Период полувыведения из плазмы составляет 20-40 ч. Полностью доза выводится примерно через 4 дня.

Клиническое действие ремерона выражается умеренным тимоана-лептическим эффектом с седативным компонентом, обнаруживается отчетливый анксиолитический и гипнотический эффект, поэтому прежде всего используется для лечения тревожных депрессий различного ге-неза. По общей эффективности он не уступает амитриптилину, кломи-прамину, доксепину, лудиомилу. По сравнению с трициклическими ан-тидепрессантами ремерон хорошо переносится, может назначаться пожилым больным, применяется при психосоматических расстройствах. Удобством является то, что препарат можно назначать один раз в сутки. Начальная доза 15 мг в сутки. Через 4 дня ее увеличивают до 30 мг в сутки, через 10 дней при отсутствии эффекта дозировку можно увеличить до 45 мг в сутки. Эффект развивается постепенно, обычно на 2-3-й неделе терапии, но лечение препаратом рекомендуется проводить еще в течение 4-6 мес.

Противопоказаниями к применению ремерона являются почечная и печеночная недостаточность.

Амоксапин (дефанил)

Является сложным препаратом четырехциклической структуры (один цикл присоединен вместо боковой цепи) дибензоксазепиновой структуры, деметелированный вариант нейролептика локсапина. Действует преимущественно на норадренергическую структурную систему, при этом практически лишен как холинолитических, так и антигис-таминных свойств, но обладает дофаминблокирующей, адренолитичес-кой активностью, а также отчетливой способностью блокировать С-2 серотонинергические рецепторы.

Отсутствие холинолитического эффекта выгодно отличает препарат, так как дает возможность применения при вегетативных депрессиях различных типов, оказывает вегетостабилизирующее действие при депрессивных расстройствах психосоматического характера.

В спектре психотропной активности наряду с умеренным тимоана-лептическим действием преобладают седативные свойства, а также определенные антипсихотцческие эффекты.

Показан при лечении тревожных состояний невротического гене-за, в том числе и при соматической патологии, при этом эффект действия наступает достаточно быстро.

 Средние терапевтические дозы составляют 200-300 мг в сутки, но могут быть и выше — до 500-600 мг в сутки.

Период полувыведения составляет 8-14 ч, половина дозы основного активного метаболита выводится через 30 ч.

Иксел

Препарат является антидепрессантом, ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина, обладает выраженным нормотими-ческим эффектом действия как при депрессиях с выраженными компонентами идеаторного, моторного, аффективного торможения (меланхолический тип), так и при соматизированных, вегетативных депрессиях. Суточные дозы при этом составляют от 50 мг до 150-200 мг. Эффективен при соматизации в рамках невротических расстройств.

Пиразидол (пирлиндол)

Этот уникальный отечественный антидепрессант не исключен из списков психотропных средств, как и азафен, хотя в настоящее время не производится. Возвращение пиразидола в клиническую практику желательно, и это в ближайшем будущем не исключается.

Пиразидол является производным индола, препарат блокирует обратный захват норадреналина и в меньшей степени серотонина и в то же время обратимо ингибирует активность МАО типа А, следовательно, тормозит дезаминирование норадреналина, серотонина, дофамина, в меньшей степени тирамина. Пиразидол лишен центрального и периферического холинолитического действия, отличается от трицикликов меньшей токсичностью. У препарата преобладает тимоаналептическое действие, происходит редукция депрессивной симптоматики, причем в равной степени как при наличии тревожных, так и заторможенных депрессий, что обеспечивает универсальность действия. Препарат является прекрасным средством для лечения ларвированных, "скрытых", "вегетативных" депрессий, являясь аптидепрессантом со сбалансированным действием. Седативное действие пиразидола проявляется несколько позже тимоаналептичоского. Показан при широком круге депрессивных состояний, в том числе и тех, которые встречаются в соматической практике, включая невротическую депрессию, анестетическую, астеническую, ипохондрическую, дистимическую, вегетативную. Используется при лечении соматоформных расстройств.

Назначают внутрь начиная с дозы 25 мг в сутки, затем постепенно увеличивают дозу до 100-150 мг в сутки при лечении скрытых депрессий в комбинации с феназепамом. Отсутствие холинолитических про-

 явлений позволяет применять препарат у больных с инфарктом миокарда, у физически ослабленных лиц при наличии депрессии. Эффект действия проявляется в конце первой, начале второй недели лечения, держится стойко и длительно.

Противопоказан при острых воспалительных заболеваниях печени, почек.

Длительность терапии — 2-3 мес.

Коаксил(тианептин)

Является современным антидепрессантом, производным дибензо-тиазепина. Длинная боковая цепь аминогептоновой кислоты, заканчивающаяся ацидной группой, и дибензотиазепиновое кольцо с 2 гетеро-атомами отличают коаксил от классических антидепрессантов. В отличие от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИ-ОЗС) тианептин стимулирует обратный захват серотонина в нейронах головного мозга, не оказывая влияния на другие нейротрансмиттерные системы.

Клинически это проявляется в купировании симптомов депрессии и тревоги. Улучшение настроения сопровождается смягчением соматических симптомов депрессии. Спектр психотропной активности препарата достаточно широк. Особенностью является способность тианепти-на оказывать благоприятное действие при соматоформных и психосоматических заболеваниях в связи со стабилизирующим вегетотропным действием. По выраженности антидепрессивного действия тианептин не уступает эталонным антидепрессантам, даже превосходит их. Эффективность тианептина при депрессивных состояниях, протекающих с выраженными соматовегетативными, астеническими, алгическими и конверсионными расстройствами превышает 70%, тогда как эффективность применения эталонных антидепрессантов (например, амитрипти-лина) при тех же формах депрессивных расстройств оценивается примерно в 60-65%.

Противотревожное действие препарата имеет свои особенности, оно не сопровождается седативными эффектами, но при этом клинически сопоставимо с результатами применения транквилизаторов.

В дозе 12,5 мг в сутки он также эффективен, как амитриптилин в терапевтических дозах 25 мг 3 раза в сутки. Тианептин сопоставим по эффективности и с современными антидепрессантами класса СИОЗС. Лечение тианептином и флуксетином обеспечивало достоверную редукцию психопатологической симптоматики начиная с 3-й недели терапии. Таким образом, тианептин (коаксил) может с успехом применять

 ся при лечении пограничных невротических депрессий при соматической патологии наравне с другими антидепрессантами.

Гептрал (Адеметионин)

В этиологии психических расстройств ключевая роль принадлежит процессам биологического метилирования. Главным источником и эффективным донором метальных групп в центральной и периферической нервной системе является адеметионин (гептрал) — активный, содержащий метаболит метионина антиоксидант и антидепрессант, образующийся в печени в количестве до 8 мг в сутки и присутствующий во всех тканях и жидкостях организма, а более всего — в местах образования, т.е. в печени и в мозге.

Относительная безвредность гептрала является его важным достоинством как антидепрессанта. Практически отмечается более быстрое развитие и стабилизация антидепрессивного действия гептрала (1-я и 2-я неделя соответственно) по сравнению со стандартными ЛС, особенно при парентеральном введении. Ремиссия наступала через 7-15 дней парентерального введения гептрала по 400 мг в сутки. Нужно учитывать, что при обострении депрессивной симптоматики уровень адеметионина в крови и тканях снижается, что требует увеличения дозировок антидепрессантов.

Важным свойством гептрала является то, что он является гепето-протектором и может использоваться при депрессиях у больных соматическими заболеваниями, прежде всего при заболеваниях печени, же-лудочно-кишечного тракта. При этом обнаруживается достаточно быстро активирующий эффект препарата, что очень важно при наличии астении у подобного контингента больных, а также для лечения астено-депрессивных и депрессивных состояний; при заболеваниях печени, в том числе и при циррозе печени, обычные антидепрессанты противопоказаны. Гептрал же в этих случаях выполняет роль "двойного" лекарства — он купирует депрессивные расстройства и способствует нормализации функции печеночных клеток, так как является гепатопротекто-ром.

Показано применение гептрала также при наличии астенодепрес-сивных расстройств у больных с поражениями суставов, а также использование его как анальгетика при остеоартрозах. Дозировки — 400-1200 мг/сут.

 Флуоксетин (прозах, продеп)

Является препаратом моноциклической структуры, производное фенилпропиламина, селективный ингибитор реаптейка серотонина, полностью лишенный антигистаминного, холинолитического и адреноли-тического эффектов классических антидепрессантов. Он в связи с этим не вызывает гипотензивного действия, не нарушает сердечную проводимость.

При приеме внутрь быстро всасывается, пик концентрации в крови наступает через 6-8 ч.

Флуоксетин обладает отчетливым тимоаналептическим эффектом действия с преимущественно стимулирующим компонентом и особенно эффективен при обсессивно-фобической симптоматике. Может с успехом применяться при депрессиях невротического уровня, в том числе соматизированных и дистимических нарушениях и неглубоких эндогенных депрессиях с заторможенностью. По спектру психотропной активности может считаться типичным антидепрессантом, первичное его действие адресуется к витально измененному аффекту тоски, который сопровождается идеями малоценности и самоуничижения. Наибольший эффект обнаруживается при заторможенных, в том числе апато-абулических формах депрессий. По сравнению с другими серотонинер-гическими препаратами флуоксетин несколько более эффективен, хотя в начале терапии могли наблюдаться нарушения сна, которые затем исчезают. При нерезко выраженных тревожных депрессиях препарат оказывает отчетливый транквилизирующий эффект.

Круг показаний для применения флуоксетина расширяется за счет обсессивно-фобической симптоматики, синдрома предменструального напряжения, некоторых психопатических проявлений, которые связывают с дефицитом серотонина.

Препарат применяют 1 раз в день или 1 раз в 2-3 дня в средних дозах от 20 до 40 мг утром вместе с пищей. Стандартная доза составляет 20 мг в сутки. Признаки улучшения развиваются к концу 1-й недели, затем закрепляются через 2-3 нед терапии.

Сертралин (золофт)

Препарат бициклической структуры, производное нафтиламина, является мощным селективным ингибитором реаптейка (обратного захвата) серотонина и не вызывает блокаду мускариновых, серотонино-вых, адренергических и ГАМК-ергических рецепторов. Поэтому сер-тралин практически не обладает холинолитическими, кардиотоксичес-кими и седативными свойствами. Пик концентрации препарата в крови

 достигается через 6-8 ч после приема внутрь. Связывание с белками плазмы составляет 98%. Сертралин активно метаболизируется в печени, но не имеет активных метаболитов.

Основное клиническое действие препарата заключается в проявлении тимоаналептического эффекта со слабым стимулирующим компонентом. Хотя первые признаки улучшения развиваются уже к концу 1-й недели приема, для достижения практического эффекта необходимо 3-4 нед, в некоторых случаях 6-8 нед. По темпу нарастания улучшения сертралин несколько уступает флуоксетину. У больных с биполярным течением может наступить инверсия фазы. С учетом отсутствия холинолитического и кардиотоксического эффекта сертралин может использоваться при соматизированных депрессиях с жалобами на неприятные ощущения в сердце, перебои, замирания, усиление сердцебиения и т.д. Показано его применение также у больных с психосоматическими заболеваниями при наличии тревожных депрессий с нарушениями сна. При этом редукция тревоги (С.Р.Мосолов) происходит значительно быстрее, чем при назначении флуоксетина.

В случае смешанного анксиозно-тоскливого аффекта у больных с соматической патологией параллельно уменьшаются витальньге проявления, а уже потом нормализуется настроение, отмечается нарастание психической активности, исчезают соматоформные нарушения.

Сертралин особенно эффективен при соматизированных и атипи-чных депрессиях с явлениями булимии и увеличением веса тела. Кроме того, он может использоваться для лечения обсессивно-фобических расстройств. Поскольку период полураспада равен 24 ч, препарат можно применять однократно в дозе 50-200 мг в сутки.

Пароксетин (паксил)

Препарат является производным пиперидина, имеет сложную би-циклическую структуру, по стереохимической конфигурации близкий к четырехциклической, мощный и наиболее специфичный блокатор обратного захвата серотонина среди селективных серотонинергических антидепрессантов, введен в клиническую практику позже флуоксетина и сертралина. Как и другие препараты группы СИОЗС, он мало влияет на основные рецепторные системы, за исключением мускариновых, и, следовательно, обладает умеренным холинолитическим действием.

Основные особенности клинического действия пароксетина заключаются в формировании тимоаналептического и анксиолитического эффекта, с достаточно выраженной стимуляцией активности. Препарат в равной степени эффективен как при классических эндогенных, так и

 при невротических и психогенных депрессиях, поэтому широко может применяться в случаях развития пограничных нервно-психических расстройств у больных соматического профиля в случае развития депрессивных состояний различной структуры. Ослабление депрессивной симптоматики постепенно нарастает на протяжении нескольких недель и даже месяцев терапии. Более того, препарат нередко оказывается эффективным у резистентных к трициклическим аптидепрессантам больных.

Препарат может применяться как в случае формирования заторможенных депрессий, так и при тоскливых депрессиях, быстро снимает суицидальные мысли, соматоформные расстройства. На фоне приема пароксетина быстро нормализуется сон, снимаются проявления тревоги, что очень важно при лечении психосоматических расстройств.

Отсутствие активных метаболитов и относительно небольшой период полувыведения обеспечивают хорошую переносимость препарата и безопасность его применения даже у лиц пожилого возраста.

Применяемые дозы колеблются от 10 до 40 мг в сутки, реже необходимо назначение больших дозировок до 60 —80 мг в сутки.

Инсидон(опипрамол)

Относится к производным дибезазепина. Обнаруживает слабые гипотермические, противорвотные и противосудорожные свойства, проявляет обезболивающую, антисеротониновую и антигистаминную активность, а также незначительное атропиноподобное дейтвие.

Инсидон сочетает в себе умеренное тимоаналептическое действие и седативный эффект. Поэтому показания к его применению — неглубокие депрессии, преимущественно невротического уровня, так что он может быть отнесен к "малым" антидепрессантам по Г.А. Авруцкому. Для действия препарата характерно не столько повышение настроения, сколько стабилизация аффективного фона. Транквилизирующий эффект наглядно обнаруживается уже в первые дни лечения больных с нетяжелыми тревожными депрессиями, с ипохондрическими жалобами, наличием сенестопатических включений в структуру депрессии, при наличии раздражительности, обсессивно-фобических расстройств. Препарат оказывает действие также при нерезко выраженных дереали-зационно-депресоналиационных явлениях в рамках депрессивных состояний.

Кроме того, опипрамол оказывает стабилизирующее влияние на вегетативный тонус при различных нарушениях автономной нервной системы (дискинезии желудочно-кишечного тракта и мочеполовых ор

 ганов, вегетососудпстои дистонии, кардиалгиях различного характера, что очень часто встречается в клинике психосоматических и соматизи-рованных расстройств). Такая особенность действия препарата дала возможность считать его "психосоматическим гармонизатором" и широко применять в клинике внутренних болезней при инфаркте миокарда, гипертонической болезни, стенокардии, бронхиальной астме и других заболеваниях.

Средние терапевтические дозы препарата при приеме внутрь составляют 100-200 мг в сутки. Хороший эффект наблюдается при конверсионных расстройствах у лиц психопатического склада при затяжных дистимиях. Побочные явления редки, возникают только при высоких дозах препарата.

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ Хлордиазепоксид (элениум)

Элениум (либриум, хлозепид) явился первым представителем транквилизаторов в группе бепзодиазепинов. Он вызывает успокаивающее действие на ЦНС, вызывает мышечную релаксацию, имеет проти-восудорожную активность, оказывает умеренный снотворный эффект. Основное действие — способность подавлять чувство страха, тревоги, напряжения при невротических состояниях. Отличается быстрой всасываемостью, пик концентрации в плазме крови наблюдается через 2-4 ч, период полувыведения 8-10 ч.

Обладает вегетостабилизирующим действием, применяется при невротических состояниях со страхом, тревогой, беспокойством, навязчивыми опасениями за свое здоровье при пограничных психических со-стояних, в том числе и тогда, когда они развиваются на фоне различных соматических заболеваний. Поэтому препарат применяется при органных неврозах, таких как функциональные неврозы сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, при мигрени, климактерических расстройствах с неврозоподобной симптоматикой, при нарушениях сна.

Препарат используется также при развитии навязчивых расстройств в рамках неврозов и у больных с психосоматическими расстройствами, при явлениях аффективной напряженности, при неглубоких депрессивных и ипохондрических состояниях (здесь применяется амиксид — комбинированный препарат, включающий в себя 25 мг ами-триптилина и 5 мг элениума, а также имеются варианты амиксида, где элениум используется и в больших дозах).

Дозы элениума подбираются индивидуально, обычно начинают

 курс лечения с 5 мг 2 раза в день, затем дозы увеличиваются до 30-50 мг в сутки на 3-4 приема, может комбинироваться также с нейролепти-ками при лечении затяжных ипохондрических состоянии у психосоматических больных.

Широко применяется в дерматологической практике для лечения экземы, кожного зуда, сопровождающегося раздражительностью, бессонницей.

Феназепам

Отечественный транквилизатор, обладающий широким спектром противотревожного и успокаивающего действия, относится к высокоактивным транквилизаторам. По силе анксиолитического действия превосходит все другие транквилизаторы, оказывает также противосу-дорожное, миорелаксирующее действие. При применении вместе со снотворными средствами происходит усиление влияния на ЦНС.

Феназепам назначается при различных неврозоподобных, психопатических и психопатоподобных состояниях, сопровождающихся страхом, тревогой, повышенной раздражительностью, эмоциональной лабильностью. Такие свойства препарата делают его ценным для применения при наличии пограничных психических расстройств в соматической клинике, в особенности при ипохондрических затяжных состояниях на фоне различных соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, дисфункция желчных путей и же-лудочно-кишечного тракта). Употребляется в комбинации с антидеп-рессантами (амитриптилин) для терапии вегетативных, соматизирован-ных, ларвированных депрессий. Способствует нормализации сна у тревожных больных в соматической клинике, купирует навязчивые расстройства (опасения, страхи) у психосоматических больных. Феназепам назначается внутрь в виде таблеток, начиная с дозы 0,5 мг в сутки и доводя ее при необходимости до 3-5 мг в сутки.

Лоразепам

Производное бензодиазепина, по структуре близок к элениуму, имеет дополнительный атом хлора в фенильном заместителе бензодиазепина, что обусловливает большую силу транквилизирующего эффекта по сравнению с элениумом. Показан для купирования страха, тревоги, вегетативнососудистой дистонии у больных с пограничными расстройствами, в том числе при наличии "соматизации" или "соматизиро-ванных" депрессий. Дозировки нарастают от 1 мг в сутки до 5 мг в сутки. По силе действия близок к феназепаму.

 Бромазепам (лексотан, лексилиум)

Является дневным транквилизатором, не вызывающим миорелак-сации и не нарушает обычной активности больных.

Бромазепам назначается при депрессиях с вегетативным компонентом, при развитии тревожных расстройств с напряженностью, для купирования страха, с целью седации. Кроме того, бромазепам широко используется при легочно-сердечной недостаточности, псевдостенокардии, тахикардии, эмоционально обусловленных гипертензиях, диспноэ, при наличии страхов во время ангинозных приступов.

Показан при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта (СРТК), для купирования боли в эпигастрической области, с целью снятия метеоризма, при нарушениях функций мочеполовой системы, пол-лакиурии,дисменорее.

Бромазепам также показан при соматических заболеваниях, вызванных психическим фактором: психогенные головные боли, дерматозы, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит. Дозировки препарата колеблются от малых, 1,5-3 мг в день до 6-12 мг в сутки. Препарат переносится хорошо, не вызывает осложнений и не дает привыкания.

Ксанакс(альпразолам)

Относится к триазоламовым производным бензодиазепина, применяется как вегетостабилизатор и препарат, купирующий острые состояния с беспокойством, страхом по типу "я схожу с ума", "я умираю" (панические атаки). Быстро всасывается, пик концентрации в плазме    через 2 ч. Назначается внутрь начиная с дозы 0,25 мг в сутки с наращиванием по показаниям до более высоких дозировок — максимально 3 мг в сутки.

Широко используется для лечения фобических и ипохондрических расстройств в соматической практике, может комбинироваться с антидепрессантами при терапии "соматизированных", вегетативных депрессий.

Курс лечения рассчитан в среднем на 1,5 — 2 мес, препарат может вызывать кумуляцию.

Фризиум (клобазам)

Производное бензодиазепина, оказывает мощное анксиолитичес-кое, а также противосудорожное действие, показан при состояниях, сопровождающихся острым чувством страха (панические атаки), а также при неврозе страха. Используется в этих целях у больных с психосома-

 тическими расстройствами, при синдроме навязчивых опасений и сомнений, ипохондрических навязчивостях в комбинации с антидепрессан-тами при тревожных депрессиях у соматических больных. Назначается внутрь при невротических состояниях по 10-20 мг в сутки. Выпускается в таблетках по 5 и 10 мг. Курс лечения 1-1,5 мес.

Оксилидин

Не относится к бензодиазепинам, оказывает успокаивающее действие на ЦНС, усиливает эффект снотворных, наркотических, аналге-зирующих средств, кроме того, оказывает умеренное антигипертензив-ное действие, что дает возможность применять препарат при гипертонической болезни. Гипотензивный эффект связан с успокаивающим действием, уменьшением возбудимости сосудодвигательных центров, умеренным ганглиоблокирующим и адренолитическим действием. Оксилидин малотоксичен, к нему нет привыкания. Назначается при нерезко выраженных тревожно-депрессивных состояниях, особенно при состояниях, связанных с нарушениями мозгового кровообращения (гипертоническая болезнь, атеросклероз с церебральными нарушениями), а также при невротических и неврозоподобных состояниях различного генеза, в том числе при психосоматических расстройствах. Хорошая переносимость препарата, отсутствие миорелаксирующего эффекта позволяют широко использовать его в амбулаторной практике, назначать его лицам пожилого возраста. Седативный эффект позволяет назначать оксилидин при гипертонической болезни I и II стадии. Под его влиянием улучшается мозговое кровообращение. Препарат применяют внутрь по 0,02 г на прием 3-4 раза в день при необходимость суточная доза может достигать 0,5 г. Курс продолжается от 1 до 2 мес.

Атаракс

Является небензодиазепиновым транквилизатором, не вызывает привыкания при длительном применении у невротических больных. Отличительным свойством препарата является то, что он является мощным вегетокорректором и поэтому может использоваться при различным соматоформных расстройствах, при которых как раз отмечаются признаки вегетативной лабильности, а также широко применяется в сочетаниях с антидепрессантами-седатиками для купирования вегетативных и соматизированных депрессий. Показано применение атаракса при различных соматических симптомах, таких как ощущение "комка" в горле, сердцебиение, одышка, ощущения приливов жара или холода, сухость во рту, тошнота, головокружение, потливость, снижение либи

 до. Атаракс используется при снижении концентрации внимания, ухудшении памяти, нарушениях сна. Выпускается в таблетках по 25 мг. Назначается с дозы 25 мг в день, затем дозировка постепенно в течение недели повышается до 1 мг в день. Используется также в виде ампул по 2 мл 5% раствора, каждая ампула содержит 100 мг действующего вещества, кроме того, имеется сироп 0,2% — 200 мл, каждые 5 мл содержат 10 мг атаракса (гидроксизина гидрохлорида). Курс лечения 1-1,5-2 мес.

Буспирон (буспар)

Является производным азапирона, обладает мощным противотре-вожным действием. В Индии выпускается под названием анксипар. Показания к применению: генерализованная тревога, в том числе у соматических больных, стабилизация вегетативной нервной системы при различных соматоформных расстройствах, сопровождающихся ощущением тяжести и вздутия в животе, потливостью, ощущениями приливов жара или холода, чувством озноба, внутреннего напряжения. Выпускается в таблетках по 10 мг, имеющих поперечную насечку. Назначается с Уд табл. (5 мг), затем доза постепенно увеличивается до 15-20 мг в сутки, курс лечения 3-4 нед. Препарат не вызывает привыкания, сочетается с приемом алкоголя, не вызывает побочных эффектов действия, сочетается с антидепрессантами седативного действия.