2. СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ - Психогенетика - Равич-Щербо. В.

Синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) на­зывается нозологическая категория, описывающая хроническое рас­стройство поведения в детском возрасте. Среди клинических проявле­ний СДВГ называются двигательное беспокойство, невозможность усидеть на одном месте, легкая отвлекаемость, импульсивность пове­дения и мысли, неспособность учиться на опыте и на сделанных ошиб­ках,    недостаток    внимания,    невозможность    сконцентрироваться,    легкая переключаемость с одного задания на другое без доведения нача­того до конца, болтливость, рассеянность, недостаток чувства опас­ности и т.д. СДВГ — относительно новый термин, используемый при описании названных поведенческих особенностей. В более ранних клас­сификациях для обозначения тех же клинических проявлений исполь­зовались термины «гиперактивный синдром», «гиперкинетический синд­ром», «минимальная мозговая дисфункция».

Клинические проявления СДВГ подразделяются на три большие группы: симптомы дефицита внимания; симптомы импульсивности; симптомы гиперактивности.

Центральным для диагноза СДВГ считается расстройство внимания. Среди сопутствующих проявлений СДВГ часто называется неспособ­ность к обучению, тревожность, делинквентное поведение. В большин­стве случаев установление диагноза СДВГ возможно к 7-8 годам, од­нако в некоторых случаях симптомы СДВГ формируются значительно раньше (в младенчестве) или значительно позже (в подростковом возрасте СДВГ часто сопровождается симптомами асоциальности).

Синдром ДВГ — самый частый среди нейроповеденческих рас­стройств детского возраста, Оценки частоты встречаемости СДВГ ва­рьируют в пределах 2—15% [388], причем отмечается, что мальчики страдают этим нарушением примерно в 4 раза чаще, чем девочки [400,401].

Согласно данным различных исследований, примерно 50% детей, страдающих СДВГ, имеют симптомы этого заболевания и во взрос­лом возрасте. Взрослая симптоматика обычно не включает гиперак­тивность, но трудности концентрации и импульсивность по-прежне­му остаются составляющими расстройства.

Среди этиологических причин СДВГ в качестве основной называ­ется расстройство деятельности ЦНС, которое, в свою очередь, мо­жет быть результатом воздействия генетических или средовых факто­ров (мозговых инфекций, травм, перинатальной патологии, непра­вильной диеты при формировании и развитии мозга, отравления тяжелыми металлами). Способы лечения СДВГ определяются возрас­том ребенка и степенью расстройства. Детям со слабо выраженным СДВГ оказывается психологическая и педагогическая помощь; при сильно выраженном расстройстве необходимо медикаментозное ле­чение в сочетании со специализированными педагогическими и пси­хотерапевтическими приемами.

ПСИХОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ РАССТРОЙСТВ ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ

Свидетельства того, что СДВГ представляет собой расстройство, передающееся по наследству, были найдены в нескольких исследова­ниях. Результаты близнецовых работ показали, что нормальный уро­вень   активности  ребенка  контролируется   генетически   (393,   433].   Изучались и генетические влияния на СДВГ. В одном из них исследова­лись 10 пар близнецов (4 МЗ пары и 6 ДЗ), в каждой из которых один близнец имел клинический диагноз гиперактивности. Конкордантность МЗ близнецов составила 100%, ДЗ — 17%. Однако, поскольку это ис­следование имело несколько существенных дефектов (например, 4 ДЗ пары были разнополыми), эти результаты должны интерпретировать­ся с осторожностью. В другой работе, в которой принимали участие 91 пара однояйцевых и 105 пар двуяйцевых близнецов, была получена оценка наследуемости СДВГ, равная 0,76

Семейные исследования также подтверждают гипотезу о том, что СДВГ передается по наследству. В исследовании родных и двоюродных родственников (59 семей гиперактивных детей сравнивались с семья­ми 41 здорового ребенка) 20% родителей детей, страдающих СДВГ, и только 5% родителей детей из контрольной группы были ретроспек­тивно диагностированы как имевшие это нарушение в детстве. В це­лом частота встречаемости гиперактивности значительно выше среди как прямых, так и двоюродных родственников больных СДВГ. Этот результат воспроизведен в двух других исследованиях [227, 350]. Во втором из них регрессионный анализ показал, что СДВГ является семейным заболеванием и передается по наследству.

Исследования разлученных семей также поддерживают гипотезу о генетических влияниях в формировании СДВГ. Было проведено анке­тирование приемных родителей 35 гиперактивных детей и для сравне­ния — биологических родителей, которые воспитывают своих соб­ственных детей, страдающих гиперактивностью [340]. К сожалению, в этом исследовании информация о биологических родителях прием­ных детей была недоступна. Согласно оценкам родителей, встречае­мость гиперактивности среди приемных родителей и их родственни­ков была значительно ниже, чем среди родственников биологических родителей. Данные, полученные в другой работе [226], подтвердили эти результаты. Конечно же, эти заключения были бы значительно более надежны, если бы авторы смогли привести данные о биологи­ческих родителях приемных детей. Но и сейчас можно сделать вывод о том, что усыновленные дети сходны скорее с родственниками их био­логических, нежели приемных родителей, и, следовательно, подтвер­дить гипотезу о генетических влияниях на формирование СДВГ.

Другая группа фактов, поддерживающая идею вовлеченности ге­нов в развитие СДВГ, была собрана в контексте исследований пол­ных сиблингов и полусиблингов, т.е. братьев и сестер, имеющих толь­ко одного общего родителя. При сравнении сходства таких пар по «минимальной дисфункции мозга» оказалось, что конкордантность среди первых намного выше, чем среди вторых [391].

Дж. Бидерман с коллегами [194] опубликовали результаты семей­ных исследований пациентов, страдающих СДВГ. На начальных эта­пах  работы   исследователи   проинтервьюировали   всех  членов   семей   22

мальчиков, страдающих СДВГ, и 20 здоровых детей, составивших кон­трольную группу. Относительный риск развития СДВГ составил 31,5% для родственников СДВГ-пациентов и 5,7% для родственников здо­ровых детей. Размер выборки пациентов, страдающих СДВГ, в 1992 г. возрос до 140, и, в дополнение к контрольной группе здоровых де­тей, была проинтервьюирована группа детей, страдающих другими психическими расстройствами. Результаты воспроизвели ранее обна­руженный паттерн распределения частот встречаемости данного на­рушения среди родственников пациентов.

СОПРЯЖЕННОСТЬ СДВГ И ДРУГИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Бидерман с коллегами [195] проанализировали частоты встречае­мости аффективных нарушений (депрессии и тревожности), девиант-ного поведения и трудностей в обучении как среди самих пробандов, страдающих СДВГ, так и среди их родственников. По сравнению с контрольной выборкой пробанды, страдающие СДВГ, значительно чаще имеют симптомы расстройства поведения и аффективных забо­леваний. В свою очередь, родственники пробандов по сравнению с родственниками контрольной группы чаще имеют СДВГ, депрессии, асоциальное поведение, тревожность, чаще употребляют наркотичес­кие вещества. Паттерн частот встречаемости СДВГ, тревожности, рас­стройств поведения и депрессии среди родственников пробандов по­зволяет сформулировать ряд гипотез относительно передачи этих за­болеваний по наследству. Согласно предположению данных авторов, во-первых, СДВГ и депрессии могут иметь общие генетические кор­ни; во-вторых, манифестация СДВГ в совокупности с расстройства­ми поведения может представлять собой синдром, передаваемый по наследству в этих семьях как единое целое; в-третьих, генетическая передача СДВГ и тревожности в семьях может осуществляться неза­висимыми механизмами. К сожалению, размер выборки все еще слиш­ком мал для того, чтобы проверить гипотезы, касающиеся специфи­ческих способов наследования СДВГ как при наличии сопряженных психических заболеваний, так и при их отсутствии.

Колорадская группа исследователей высказала также предполо­жение, что СДВГ генетически связан с дислексией (см. далее). Эта гипотеза получила подтверждение и в исследовании, проведенном на популяционной выборке австралийских близнецов.

Отечественные исследователи [10, 39, 60, 61] провели клинико-нейрофизиологическое исследование двух этиологически различных форм детской гиперактивности — синдрома ломкой Х-хромосомы (СЛХ) и СДВГ. Генетическая этиология СЛХ хорошо известна — это заболевание развивается в результате изменения структуры Х-хромо­сомы. Генетический механизм СДВГ еще не установлен. Эти два забо­левания,    однако,    перекрываются    фенотипически   —   в   спектр    обоих

синдромов входит детская гиперактивность, но в случае ломкой Х-xpo-мосомы наблюдается и снижение интеллекта. Данное исследование продемонстрировало достоверные различия спектральных характери­стик ЭЭГ между СДВГ и СЛХ, позволяя сформулировать гипотезу о различиях в мозговых механизмах этих двух фенотипически перекры­вающихся заболеваний.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ТРАНСМИССИИ СДВГ

Приведенные результаты исследований свидетельствуют в пользу гипотезы о влиянии генетических факторов на формирование СДВГ; однако путь передачи этого расстройства по наследству остается не выясненным. Поскольку в частоте встречаемости этого нарушения наблюдаются существенные половые различия, была высказана гипо­теза о сцеплении с Х-хромосомой, однако она маловероятна, так как частота передачи заболевания от отца к сыну не соответствует ожида­ниям, вытекающим из гипотезы Х-сцепления [347]. Высказывалось так­же предположение, что СДВГ передается полигенным путем; но ста­тистический анализ данных был осуществлен на очень маленькой вы­борке гиперактивных детей [340], и потому надежные выводы из этого исследования сделать невозможно.

Таким образом, ясного представления о путях передачи СДВГ по наследству пока нет. Причины подобной ситуации могут быть объяс­нены тем, что исследовались в основном семьи мальчиков, генеало­гические данные собирались, как правило, только о родителях паци­ентов (а не о более дальних родственниках) и, наконец, размер вы­борок был слишком мал.