Глава 1. Введение - Психиатрия- А.Грин

Р. Шейдер

Психиатр имеет дело с целостной психикой человека. Практика показала, что для лечения психических расстройств недостаточно выявить и понять симптомы заболевания. Необходимо выяснить, при каких условиях они появляются и как к ним относится сам больной; не менее важно знать его прошлую и настоящую жизнь, и особенно — есть ли у него родные или друзья, на помощь которых он мог бы рассчитывать.

Прежние представления об “органических” и “функциональных” расстройствах сводили все психические заболевания к двум крайним группам и противопоставляли структуру мозга его функции. Такой подход принес больше вреда, чем пользы, и в настоящее время он представляет лишь исторический интерес. В современной же психиатрии основное внимание уделяют, с одной стороны, стрессовым воздействиям и способности им противостоять, с другой — соотношению между нейробиологическими и социальными факторами. Основные концепции современной психиатрии следующие.

1. Ко многим психическим заболеваниям имеется генетическая предрасположенность.

2. Все психические заболевания сопровождаются нарушениями функций мозга.

3. Проявления болезни зависят от генетических факторов, отношений больного с окружающими и особенностей его личности (застенчивость или открытость, стремление к риску и новизне или осторожность, склонность к фантазированию, способность к эйдетическому восприятию и т. д.).

4. Способность противостоять стрессовым воздействиям у разных людей разная и в значительной мере зависит от предшествующего опыта, особенно пережитого в детстве.

5. Стресс может способствовать проявлению скрытой патологии.

К сожалению, причины большинства психических расстройств неизвестны, и поэтому некоторые до сих пор считают, что эти расстройства возникают от безволия или безнравственности.

Важно отметить, что, хотя клиническая картина в определенной мере зависит от этнических и культурных особенностей и жизненного опыта, важнейшие проявления большинства основных психических болезней все же неизменны. Об этом говорит, например, удивительное сходство в описании психических болезней в разные эпохи — начиная с древних религиозных и медицинских рукописей.

Применение психодинамических и психологических теорий для объяснения и лечения психических болезней спорно. В то же время отдельные положения этих теорий довольно полезны, и здесь мы их кратко рассмотрим.

I. Некоторые психологические и психодинамические понятия. В основе всех психодинамических теорий лежит представление о бессознательном — чувствах, мыслях и воспоминаниях, протекающих подсознательно и недоступных для сознания.

А. Вытеснение — это механизм, посредством которого определенные чувства и воспоминания не допускаются в сознание. Это своего рода избирательное защитное забывание. Однако вытеснение отличается от простого забывания. Так, с помощью обычных приемов (напряжения памяти, мнемограмм и т. п.) невозможно извлечь из памяти вытесненную информацию. Как правило, вытесняются тяжелые или смущающие воспоминания, имеющие большое эмоциональное значение. Часто, например, забывается перенесенное в детстве или юности физическое или сексуальное насилие; но это воспоминание остается в подсознании и сказывается на поведении взрослого человека и его взаимоотношениях с другими людьми (проявляясь неуверенностью, скованностью в отношениях с лицами противоположного пола и т. п.). Таким образом, вытеснение — это пример подсознательного механизма психологической защиты. Представление о существовании таких механизмов очень важно для последующего обсуждения.

Б. Термины “Я” и “Эго” часто используются как синонимы, означающие осознание человеком самого себя — единства своего прошлого и настоящего, системы ценностей и целей, нравственных устоев и обособленности от внешнего мира (противопоставление “Я” и “не-Я”). В то же время нередко “Я” трактуется шире, чем “Эго”: считается, что “Эго” — это прежде всего разумное начало, обеспечивающее адаптацию, усмирение страстей, разрешение конфликтов. Чтобы иметь возможность существовать в сложном, а иногда и прямо враждебном для “Я” мире, “Эго” подсознательно применяет механизмы психологической защиты. Тем самым ослабляются или ограничиваются ощущения и переживания, которые иначе могли бы оказаться разрушительными (например, слишком большая неопределенность или двусмысленность, невозможность контролировать ситуацию, предательство друга). Как писал Т. Элиот, “Человекам невмочь, Когда жизнь реальна сверх меры” (Т. Элиот, “Четыре квартета”, пер. С. Степанова). Одним словом, человек защищает не только себя и своих детей (как и животные), но еще и — подсознательно — свое “Я”. Это очень важно, поскольку некоторые проявления психических расстройств могут представлять собой именно такие механизмы психологической защиты — неосознанный самообман, благодаря которому “Я” защищается от невыносимой для него правды о психической болезни.

В. К механизмам психологической защиты относятся, кроме вытеснения, отрицание, проекция, рационализация, смещение, перенесение и регрессия. Все эти механизмы искажают реальность, влияя на поведение больного и на его воспоминания — в частности, при сборе анамнеза. Они важны для всех областей медицины, но особенно — для психиатрии, где почти нет объективных методов исследования, а диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, наблюдения за больным и общения с ним.

1. Отрицание часто путают с вытеснением. При этом способе психологической защиты больной как бы не желает признать очевидное; создается впечатление, что естественные для той или иной ситуации мысли и чувства у него вообще не возникают. В то же время они могут проявляться внешне. Так, больной может говорить, что совершенно не сердится на врача за отказ выписать сильнодействующие лекарства (и действительно быть в этом уверенным), — но зубы его стискиваются, а пальцы сжимаются на ручках кресла. Обычно отрицание бывает неосознанным. Благодаря отрицанию неприятные ситуации просто игнорируются и поэтому не могут вызвать тревогу или иные отрицательные эмоции. Это существенно смягчает “удары судьбы”. Печальные (реже — радостные) известия воспринимаются как нечто постороннее, нереальное, преувеличенное или несущественное. Отрицание позволяет скрыть от себя и от других эмоции, игнорировать значение или даже сам факт случившегося. “Никогда не думай о плохом” — вот девиз отрицания. Иногда оно бывает полезным даже для физического здоровья. Например, больной с инфарктом миокарда может благодаря отрицанию избежать ощущения безнадежности и сохранить волю к жизни, тем самым увеличивая шансы на выздоровление. Напротив, при хронических заболеваниях сердца отрицание может повредить — так, некоторые больные беспечно отказываются от необходимых изменений образа жизни. Из-за отрицания больные иногда долго не обращаются к врачу (например, при раке молочной железы), и промедление с диагнозом и лечением оказывается роковым. Особенно часто отрицание наблюдается у подростков, с беспечностью относящихся к курению, беспорядочной половой жизни, гонкам на автомобилях. Отрицание характерно и для больных алкоголизмом и наркоманов — обычно они отрицают сам факт своего пристрастия. Удивительно, что их точку зрения нередко разделяют и супруги, друзья и сослуживцы.

2. Проекция — это приписывание другим своих чувств, мыслей или побуждений, по той или иной причине неприемлемых (вызывающих стыд, чувство вины и т. д.). В результате человек меньше страдает или же находит себе оправдание. Например, больная, раздраженная долгим ожиданием в приемной, говорит медсестре, что ее доктор (который в это время оказывает неотложную помощь), должно быть, сердится на нее. Другой пример: больной, которому следовало бы чувствовать себя виноватым в пренебрежительном отношении к жене, вместо этого предъявляет претензии к врачу за невнимательное отношение.

3. Рационализация, иногда сочетающаяся с проекцией, — это выдумывание оправданий для собственного или чужого поведения. Та же больная, ожидающая в приемной, может уверять, что врач сердится на нее за несоблюдение диеты.

4. Смещение тоже иногда сочетается с проекцией. Оно состоит в том, что человек переносит свои чувства с того объекта, который их вызвал, на другой, более “безопасный” объект. Пример: больная испытывает неосознанное раздражение по отношению к врачу и, вернувшись после визита домой, вымещает свои чувства на муже. Другой пример: мнительный больной бессознательно превращает свой страх перед болезнью в чрезмерную придирчивость к уходу и обстановке в палате.

5. Перенесение — это неосознанный перевод на новых людей (или на учреждение и даже на методы лечения) тех чувств, которые человек уже испытывал к кому-то или к чему-то в прошлом. Так, больной при первой же встрече с врачом может проникнуться к нему доверием, стать во всем послушным или даже подчиненным. Причина такого поведения может заключаться в том, что больной подсознательно рассматривает врача как отца — сильного, умного, понимающего, сочувствующего. От перенесения в значительной степени зависит настрой больного на излечение, его вера во врача и дисциплинированность в выполнении предписаний (см. также гл. 24, п. VII). Иногда же перенесение лежит в основе этнических или расовых предрассудков, из-за которых общение с врачом (а, следовательно, и лечение) может сильно затрудниться.

Важно помнить и о встречном перенесении — искаженном восприятии врачом больного под влиянием предшествующего опыта из профессиональной или личной жизни.

6. Регрессия. На протяжении жизни формируются все более эффективные способы приспособления к действительности. Регрессия — это возврат к ранним, детским формам приспособления, возникающий в ответ на непереносимый стресс. Она нередко наблюдается у людей, чрезмерно озабоченных своим заболеванием. При этом меняется как поведение, так и характер жалоб. Человек теряет самостоятельность, становится пассивным, беспомощным, зависимым; некоторые же, напротив, становятся крайне недоверчивыми. Страдания и тревога часто усугубляются. При выраженной регрессии психика становится настолько инфантильной, что больные уже не хотят выздоравливать и возвращаться к самостоятельной жизни. В сочетании с перенесением это приводит к тому, что врач становится для больного чем-то вроде опекуна — лицом, на которое больной перекладывает всю ответственность за свою жизнь. С такими больными иметь дело очень трудно, и важно понимать, что это неосознанное, непреднамеренное поведение.

Г. Поведенческая психотерапия основана на бихевиористских концепциях. Многие методы этой психотерапии основаны на экспозиции — намеренном предъявлении больному с навязчивым страхом или тревожностью устрашающего раздражителя. Такое предъявление проводят в явно безопасной обстановке с должной психологической поддержкой, и постепенно оно по механизму угасания ведет к ослаблению, а затем исчезновению страха, тревоги и реакции избегания. В свою очередь, ослабление тревоги способствует уверенности в себе и своих силах. Наилучшие результаты экспозиция дает в тех случаях, когда у больного имеется подсознательная связь между нейтральным, безопасным раздражителем (условным) и действительно угрожающим раздражителем (безусловным). При психической десенсибилизации постепенно предъявляют возрастающие по силе устрашающие раздражители, часто сочетая это с методами психической релаксации. Иногда эти раздражители бывают воображаемыми, иногда — реальными. Этот тип психотерапии требует большого времени и настойчивости — как от врача, так и от больного. Применяют также метод погружения — предъявляют сразу интенсивный раздражитель, не давая больному возможности уйти от него (естественно, под строгим контролем и в безопасной обстановке). Преимущество этого метода по сравнению с психической десенсибилизацией не доказано, и он применяется довольно редко.

На бихевиористских представлениях об инструментальном обусловливании основаны и методы подкрепления (вознаграждения) и наказания. При использовании этих методов чрезвычайно важно правильно подбирать подкрепление. Существует также довольно спорное понятие “отрицательное подкрепление”; многие врачи обозначают этим термином отрицательный (аверсивный) стимул, применяемый в отличие от наказания заранее (например, назначение дисульфирама при алкогольной зависимости). В других главах упоминаются и иные методы.

Д. Психотерапия, основанная на формах социального научения. Основное внимание уделяется дефектам личности, возникшим на критических стадиях ее формирования, и их исправлению с помощью ролевых игр или подражания. Пример — выработка социальных навыков у больных шизофренией (см. гл. 27, п. VI.Г).

Е. Рациональная психотерапия направлена на исправление ложных или искаженных представлений, убеждений, жизненных принципов больного. Эти ложные представления могут существенно нарушать самооценку и отношение к окружающим. Анализ и критическое обсуждение с больным идей неполноценности (а порой, напротив, убежденности в своей исключительности и эгоцентрических установок) помогают ему приспособиться к действительности, обрести самообладание и уверенность в себе.

II. Дополнительные замечания. По последним данным, каждые полгода у одного из 5—6 взрослых американцев проявляются клинически выраженные психические расстройства, чаще всего — тревога и депрессия. Ежегодные затраты на диагностику и лечение психических болезней, включая наркомании, составляют более четверти триллиона долларов. Поэтому врач любой специальности должен уметь выявлять основные психические расстройства и знать принципы их лечения.

Далеко не всегда психические расстройства и наркомания проявляются отчетливой симптоматикой или странностями поведения. Подозрение на психическое заболевание или наркоманию должно возникать, когда, например, больной (или его знакомые) жалуется, что ему трудно: 1) совершать простые действия либо поддерживать обычный темп работы; 2) понимать простые инструкции или соблюдать их; 3) планировать день и следовать намеченному плану; 4) ладить с другими людьми; 5) обращаться при необходимости за советом и помощью.

Каждый человек уникален благодаря особенностям наследственности, развития, жизненного опыта, социальной среды. Это осложняет классификацию психических заболеваний. Если у болезни нет патогномоничных симптомов или клиническая картина неполна, то из-за индивидуальных особенностей диагноз может быть очень сложным. Кроме того, возможно и сочетание психических расстройств. В связи с этим Американская психиатрическая ассоциация предприняла попытку сформулировать описательные и феноменологические диагностические критерии. В 1952 г. вышло первое издание Руководства по диагностике и статистике психических болезней (DSM). В результате многочисленных изменений и дополнений появилось последнее издание — DSM-IV. Описание многих заболеваний в нашей книге сходно с критериями DSM-IV, хотя мы и не использовали привычную для DSM форму таблиц. Мы собирали материал для нашей книги именно в тот период, когда происходила переработка DSM-III-R (1987) в DSM-IV (1993). Кроме того, в DSM-IV и более широко применяемой МКБ-10 не всегда используются одни и те же критерии. Все это определило нашу концепцию — выделить те важнейшие характеристики психических болезней, которые останутся неизменными даже при изменении диагностических понятий и критериев.

Наша книга не заменяет учебника или справочника по психиатрии. Мы стремились осветить прежде всего те расстройства, с которыми чаще всего могут встретиться врачи разного профиля, — но одновременно и сложности, стоящие перед психиатрами.

Понятия “болезни” и “здоровья” в психиатрии сложны как нигде. Проявления депрессии, тревоги, стресса недаром столь часто недооцениваются. Во-первых, все это бывает и у самих врачей — и, отрицая психическое расстройство у самого себя, врач не видит его и у больного. И во-вторых, имеется слишком много неопределенности в отношении того, что в области психической деятельности следует считать патологическим и требующим лечения. Развитие наук о мозге и смежных дисциплин будет способствовать выяснению адаптационных механизмов, с одной стороны, и собственно психических расстройств — с другой. А пока долг врача — всеми силами бороться с неправильным отношением к душевнобольным. Ведь именно эти больные чаще всего становятся изгоями общества — и именно они, в силу самого характера психических расстройств, меньше всего могут сами постоять за себя.

Литература

1. American Psychiatric Association. Treatments of psychiatric disorders: A Task Force Report of the American Psychiatric Association. Washington, DC: American Psychiatric, 1989.

2. Ellenberger, H. F. The discovery of the unconscious: The history and evolution of dynamic psychiatry. New York: Basic Books, 1970.

3. Gelder, M., Gath, D., Mayou, R. Oxford Textbook of Psychiatry (2nd ed.) Oxford: Oxford University Press, 1989.

4. Lazarus, R. S. The costs and benefits of denial. In B. S. Dohrenwend and B. P. Dohrenwend (eds.), Stressful life events and their contexts. New York: Prodist, 1981, p. 131—156.