Глава 25. Тревожные состояния - Психиатрия- А.Грин

Р. Шейдер, Д. Гринблат

I. Общие сведения. Тревога известна каждому. Многие испытывают ее ежедневно в связи с напряженной или опасной работой, постоянными переменами в жизни. Тревога — это сигнал об угрожающих изменениях в организме или внешнем мире, и в связи с этим она играет приспособительную роль; однако если она выражена чрезмерно, то, напротив, мешает нормальной жизнедеятельности. Легкое чувство тревоги может возникать не только при появлении опасности, но и вообще при любых изменениях и неожиданных событиях. Тревога представляет собой чувство напряжения, ожидания, дискомфорта, сопровождающееся некоторыми типичными объективными признаками (учащенное дыхание, мышечное напряжение, дрожь и т. п.). Наиболее знакомо всем состояние, возникающее при появлении опасности и проявляющееся потливостью ладоней, нервной дрожью, сердцебиением. Другой типичный пример — постоянно озабоченные люди, напряженные, бледные, с вечно наморщенным лбом. К распространенным проявлениям тревожных состояний относятся также навязчивые образы, мысли и воспоминания, кошмары, постоянная настороженность, нарушенное осознание себя или окружения (деперсонализация, дереализация).

Типичные реакции на опасность — это реакции типа борьбы и бегства. Последние довольно разнообразны и включают не только реакции избегания (стремление не попасть в угрожающую ситуацию) и убегания (стремление выйти из угрожающей ситуации без борьбы с самой опасностью), но и другие, менее распространенные и хуже изученные. К ним относятся оцепенение и самообман. Как у животных, так и у людей они могут быть чисто внешними (пример оцепенения — неподвижное притаившееся животное, самообмана — ребенок, прячущий голову под одеялом в темной комнате), однако у человека чаще принимают характер психологической защиты (см. гл. 1, п. I). В этом случае они проявляются различными формами искажения действительности, вытеснением, смещением и даже диссоциативными расстройствами (см. гл. 3, п. I.А); последние чаще развиваются, когда человек чувствует себя бессильным перед угрозой или она исходит от кого-то из близких. Все это — способы подсознательной “страусиной” защиты (кстати, на самом деле страус в момент опасности не прячет голову в земле, а прислушивается к ней).

Тревогу, возникающую при реальной внешней опасности, следует отличать от естественного страха. Тревогой в этом случае называют преувеличенную реакцию, не соответствующую степени угрозы. Кроме того, тревога развивается, когда источник опасности неясен или неизвестен. Примером может быть тревога, возникающая в ответ на условный раздражитель, связь которого с самой опасностью (с безусловным раздражителем) вытеснена или забыта. Тревога развивается также, когда человек чувствует себя беспомощным перед лицом опасности.

Тревога бывает ситуационной и эндогенной, приступообразной или непрерывной, чаще всего — кратковременной. Когда она становится настолько выраженной, что начинает мешать жизнедеятельности, ставится диагноз тревожного расстройства.

На основании клинической практики, результатов клинических испытаний и эпидемиологических данных стали различать тревогу как реакцию или временное состояние и постоянную тревожность как особенность личности или проявление психического расстройства. Это позволило разработать диагностические критерии тревожных расстройств, исследовать их распространенность, клиническую картину и социальную значимость.

II. Формы тревоги. Признаки, по которым мы выделили отдельные формы тревоги, могут показаться спорными, однако они были получены на основании клинических наблюдений. Необходимо также отметить, что тревога редко бывает изолированной: обычно ей сопутствуют депрессия, дисфория, соматические жалобы. Некоторые характерные жалобы и объективные проявления перечислены в табл. 25.1.

Приведенные здесь формы тревоги, в отличие от рассматриваемых в гл. 25, п. IV тревожных расстройств, не являются нозологическими единицами.

А. Ситуационная тревога возникает в ответ на стрессовые воздействия — например, врачебный осмотр или хирургическую операцию. Такая тревога обычно кратковременна и заканчивается с началом ожидаемого события или при его завершении. Ситуационная тревога может отражать страх перед неизвестным. Часто она возникает у лиц с заниженной самооценкой и бывает обусловлена необоснованным страхом показаться смешным, получить отказ, потерпеть неудачу. Ситуационная тревога в той или иной степени обычно наблюдается при всех тревожных расстройствах, включая невроз тревоги, паническое расстройство, простые фобии, социофобию, посттравматическое стрессовое расстройство и невроз навязчивых состояний (см. гл. 5, п. IV).

Лечение. По-видимому, подготовка к пугающему событию и получение о нем достаточной информации (например, обсуждение предстоящей операции с хирургом или репетиция разговора с начальником) могут смягчить ситуационную тревогу. Полезно также вырабатывать уверенность в себе и настойчивость. Однако эти методы могут быть неэффективными, когда тревога обусловлена заниженной самооценкой или иррациональными страхами, не поддающимися доводам разума. Для многих бывает достаточным собственных подсознательных механизмов психологической защиты — отрицания, преуменьшения реальной опасности и т. п. Иногда полезны лекарственные средства (например, прием бета-адреноблокаторов перед публичным выступлением).

Б. Фобическая тревога — это одна из форм ситуационной тревоги. Для навязчивых страхов, или фобий, характерна реакция избегания (см. гл. 25, п. I). Выраженность навязчивых страхов и их влияние на жизнедеятельность широко варьируют. Например, 75% людей, летающих самолетами, вовсе не боятся летать, 15% чувствуют тревогу, а 10% испытывают сильный страх, хотя и справляются с ним. С другой стороны, некоторые наотрез отказываются от полетов и даже не могут войти в стоящий на земле самолет; пока неясно, чем обусловлены такие различия. Нозофобия (страх болезни, например канцерофобия) может развиться после того, как действительно заболеет кто-то из знакомых. При нозофобии даже тщательное медицинское обследование редко приносит облегчение, что подчеркивает ее навязчивый характер. С другой стороны, при нозофобии часто нет типичной реакции избегания, и в этих случаях ее относят не к фобическим расстройствам, а к ипохондрии (см. гл. 3, п. I.Б.3). Кроме того, нозофобия может быть частью невроза навязчивых состояний (см. гл. 5, п. IV), бреда или депрессии, в том числе — следствием ипохондрического бреда при психотической форме депрессии (см. гл. 22, п. VII.Б).

Лечение. В некоторых случаях происхождение навязчивого страха и, соответственно, методы лечения очевидны. Например, если ребенка укусила собака и затем при виде собаки у него возникает страх, то лучший метод терапии — психическая десенсибилизация (метод психотерапии, при котором больного приучают к устрашающему раздражителю, постепенно наращивая его интенсивность): ребенку сначала показывают добрую домашнюю собаку (или фотографию собаки), затем за руку подводят к ней и т. п. Полезно научить больного методике самоуспокоения перед очередным предъявлением устрашающего раздражителя; иногда же предварительно назначают транквилизаторы.

Причины страха открытых пространств, высоты или лифтов, а также их лечение могут быть сложнее, однако при этих состояниях также бывает эффективна психическая десенсибилизация с предварительным назначением психотропных средств, особенно в случаях, когда устрашающий раздражитель вызывает панический приступ.

Еще сложнее навязчивые страхи, при которых устрашающий раздражитель имеет личное или символическое значение или не осознается. Чаще всего такие страхи развиваются в связи с межличностными конфликтами, и при них включаются механизмы психологической защиты — проекция, смещение и регрессия. В подобных случаях врач должен помочь больному разобраться в происхождении и развитии навязчивого страха и в его связи с жизненными ситуациями.

В. Тревога ожидания часто сочетается с фобической тревогой, ситуационной тревогой и паническими приступами. Она проявляется тем, что больной боится попасть в устрашающую ситуацию, а иногда — страхом тревожных или панических приступов. В то же время часто различить тревогу ожидания и, например, ситуационную тревогу почти невозможно. Выраженность тревоги ожидания варьирует от легкого беспокойства до сильнейшей напряженности.

Лечение. В тяжелых случаях с успехом применяют бензодиазепины.

Г. При спонтанной тревоге (“свободный страх” по Фрейду) не удается установить связь тревоги с какой-либо конкретной ситуацией или раздражителем. Она может проявляться беспричинным беспокойством, неясными дурными предчувствиями, и именно эта тревога наиболее характерна для невроза тревоги. В то же время при тщательном опросе иногда можно выявить провоцирующие события. Так, у некоторых могут возникать запретные чувства или болезненные воспоминания; они быстро подавляются механизмами психологической защиты, но вызванная ими тревога остается. Длительность спонтанной тревоги может быть различной — от короткого приступа до постоянной тревожности (в течение нескольких недель и даже месяцев).

Лечение. Обычно эффективна медикаментозная терапия.

Д. Постстрессовая тревога развивается после экстремальных, обычно неожиданных ситуаций — пожаров, наводнений, участия в боевых действиях, изнасилования (см. гл. 10), похищения ребенка. Обычно наблюдаются также беспокойство, раздражительность, головная боль, усиленный четверохолмный рефлекс (реакция на внезапный раздражитель), расстройства сна и кошмары, включающие картины пережитой ситуации, чувство одиночества и недоверия, ощущение собственной неполноценности, избегание общения и любых видов деятельности, которые могут напомнить происшедшие события. Если весь этот комплекс развивается спустя определенный латентный период после экстремальной ситуации и приводит к существенным нарушениям жизнедеятельности, то ставится диагноз посттравматического стрессового расстройства. Постстрессовая тревога реже развивается, если человек во время экстремальной ситуации активно действует.

Лечение. Прежде всего исключают посткоммоционный синдром и скрытое кровотечение, в том числе внутричерепное. Основа терапии постстрессовой тревоги — прекращение действия психотравмирующего фактора и отдых. Иногда назначают транквилизаторы. Полезна групповая и индивидуальная психотерапия.

Е. Психотический страх может быть выражен чрезвычайно ярко. Возможны бред и галлюцинации. Зрительные галлюцинации у таких больных могут указывать на интоксикационный психоз (при приеме амфетаминов, кокаина или M-холиноблокаторов). Иногда в начале приступа шизофрении возникает боязнь сойти с ума и тревога.

Лечение: нейролептики (см. гл. 27, п. VI.Б), за исключением некоторых форм интоксикационных психозов. По возможности ограничивают внешние раздражители, создают спокойную обстановку; желательно присутствие близкого человека.

Ж. Тревожная депрессия — это группа расстройств, при которых тревога, напряжение или двигательное возбуждение сочетаются с депрессией. Более чем у 60% больных с тревогой имеются симптомы депрессии. В иных случаях при хронической депрессии периодически развивается тревожность, появляется затрудненное засыпание (в то же время сохраняются типичные для депрессии ранние пробуждения; см. гл. 22).

Лечение. Если депрессия не тяжелая, то применяют психотерапию, направленную на повышение самооценки, устранение чувства безнадежности и идей виновности, вскрытие возможных подсознательных причин депрессии. Тревога часто сочетается с чувствами озлобленности или, напротив, вины, и больным полезно указать на беспочвенность этих чувств. Показано медикаментозное лечение, в том числе бензодиазепины, трициклические антидепрессанты (доксепин, амитриптилин), ингибиторы МАО и ингибиторы обратного захвата серотонина.

Побочные эффекты медикаментозного лечения могут быть особенно выражены у пожилых. К ним относится нарушение координации движений при чрезмерной седативной терапии, M-холиноблокирующее, гипотензивное и аритмогенное действие трициклических антидепрессантов. Часто применяют сочетание низких доз нейролептиков и трициклических антидепрессантов (например, перфеназин и амитриптилин), однако в отсутствие элементов психоза такой подход, видимо, неоправдан.

З. Вторичная тревога. В табл. 25.2 перечислены состояния, сопровождающиеся явными симптомами тревоги.

Лечение должно быть направлено на основное заболевание. Например, тревога при стенокардии лучше всего лечится нитроглицерином. При делирии или деменции (см. гл. 4) показаны низкие дозы нейролептиков (фторфеназин, галоперидол, тиоридазин). При тревоге и возбуждении на фоне гипоксии ингаляция кислорода эффективнее, чем транквилизаторы и нейролептики; кроме того, некоторые из этих средств угнетают дыхательный центр. Наконец, при многих состояниях тревожность играет роль патогенетического фактора. Так, иногда при хронических кожных заболеваниях, артериальной гипертонии или язвенной болезни транквилизаторы вызывают улучшение даже в отсутствие явной тревожности.

III. Стресс — это состояние напряжения адаптационных механизмов. Стресс может возникать при действии как положительных (например, творческий подъем), так и отрицательных (например, угрожающих) факторов. Эти так называемые стрессовые факторы чрезвычайно индивидуальны: то, что одному человеку кажется смешным, у другого вызывает сильнейшее напряжение. Вероятность возникновения стресса и его выраженность зависят от новизны, интенсивности и длительности действия стрессовых факторов, их значимости для данного человека, а также наследственных особенностей и жизненного опыта. Как острый, так и хронический стресс могут усугублять тревожные расстройства и вызывать их обострения — например, провоцируя приступы при паническом расстройстве.

А. Профилактика. Выбор методов предупреждения тревоги и стресса и их эффективность зависят от многих факторов (см. табл. 25.3).

1. При тревожных расстройствах часто эффективны методы антистрессовой психотерапии. К сожалению, они требуют определенной концентрации, на которую не способны многие больные с тревожными расстройствами. Большинство этих методов наиболее эффективны, если служат составной частью общих программ повышения устойчивости к вызывающим тревогу факторам. В табл. 25.4 перечислены пять основных элементов любых таких программ (пять “П”).

2. В последнее время очень популярны методы медитации, которые иногда эффективны при повышенной тревожности или подверженности стрессам. Большинство этих методов включают: 1) мантры (монотонные протяжные звуки, отвлекающие от тревожных мыслей и переживаний); 2) глубокое, ритмичное (обычно брюшное) дыхание с удлиненным выдохом; 3) мышечное расслабление. Один из таких методов подробно описан в приложении III.

3. Интенсивность профессионального стресса часто можно снизить методами организации труда и отдыха (один из таких методов приведен в табл. 25.5). Полезна также рабочая гимнастика: поочередное растяжение и расслабление мышц головы, шеи или плеч, сокращение и расслабление работающих мышц (например, сжимание теннисного мяча для устранения писчего спазма).

IV. Тревожные расстройства

А. Диагностика. Общепринятые диагностические критерии тревожных расстройств содержатся в DSM-IV и в МКБ-10. Эти критерии подразделяются на качественные (описание типичных симптомов) и количественные (сколько из этих симптомов должно одновременно присутствовать, как часто они должны возникать и как долго длиться для постановки диагноза). Качественные критерии носят чисто описательный характер и не позволяют судить об этиологии расстройств.

1. Невроз тревоги (в DSM-IV и в МКБ-10 — генерализованное тревожное расстройство) характеризуется постоянными необоснованными тревожными опасениями. Имеется и ряд других симптомов — например, мышечное напряжение, вегетативные расстройства и нарушения сна (см. табл. 25.6). Необходимо исключить депрессию, соматические заболевания (тиреотоксикоз, феохромоцитому, заболевания, сопровождающиеся гипоксией), злоупотребление кофе или психостимуляторами, алкогольный и иные абстинентные синдромы (см. табл. 25.2). В DSM-IV по сравнению с DSM-III и DSM-IIIR число дополнительных симптомов невроза тревоги сокращено с 18 до 6 и меньше внимания уделяется вегетативным нарушениям.

На практике далеко не всегда имеется достаточно признаков для постановки диагноза невроза тревоги в соответствии с формальными критериями, и нередко этот диагноз ставят на основании общей картины. Некоторые больные — например, сельские жители, представители многих этнических групп — описывают состояние тревоги либо слишком скупо, либо слишком своеобразно (самые частые жалобы приведены в табл. 25.1). В то же время они точно так же нуждаются в помощи, как и те, чье состояние соответствует формальным диагностическим критериям невроза тревоги. Следует учитывать, что от 70 до 90% больных, обращающихся к врачам всех специальностей, испытывают чувство тревоги, но в подавляющем большинстве таких случаев лечить надо не тревогу, а основное заболевание.

Согласно DSM-III, для постановки диагноза было необходимо, чтобы продолжительность симптоматики составляла не менее 1 мес. В DSM-III-R (и в DSM-IV) основным критерием было признано наличие тревожных опасений, а необходимая для постановки диагноза продолжительность симптоматики была увеличена до 6 мес. Разумеется, это не означает, что надо каждый раз выжидать этот срок, а потом уже начинать лечение. Тревожные опасения, касающиеся предстоящих событий (“боюсь, что у меня ничего не получится”) и уже совершенных поступков (“боюсь, что я его обидел”), пока не считаются различными симптомами. В то же время такое различение может быть важным, поскольку в первом случае иногда достаточно просто успокоить больного, убедив его в беспочвенности опасений, но во втором их причина бывает более глубокой (сниженная самооценка, идеи виновности, депрессия).

2. Паническое расстройство описано как отдельное заболевание около 20 лет тому назад. Его основная черта — панические приступы. Эти приступы возникают спонтанно, без видимой связи с внешними раздражителями (“как гром среди ясного неба”), длятся 5—30 мин и сопровождаются чувством панического ужаса. Спонтанность панических приступов признается не всеми: тщательный расспрос нередко помогает выявить скрытые провоцирующие факторы, упущенные при поспешном или неполном сборе анамнеза. Ужас при панических приступах может быть таким сильным, что возникают дезориентация, деперсонализация и другие психотические явления. Больные боятся задохнуться, сойти с ума, умереть. Часто развиваются вторичные изменения поведения по типу реакций бегства (см. гл. 25, п. I). Некоторые пытаются предотвратить приступы с помощью алкоголя и психотропных средств.

Приступы часто возникают, когда больные стеснены в свободе передвижения или считают, что они ниоткуда не могут получить помощь. Они учащаются в условиях постоянного стресса. Примерно у 30% больных приступы возникают во сне, когда возрастает уровень углекислого газа в крови; в этих случаях больной просыпается в состоянии паники.

Тяжелые утраты (смерть близких людей, развод) чаще выявляются в анамнезе у больных паническим расстройством, чем у больных с монополярной депрессией. Средний возраст начала панического расстройства — 20—25 лет.

Диагностические критерии панического расстройства представлены в табл. 25.7. Дополнительные симптомы должны появляться преимущественно во время приступов. Панические приступы не должны быть вторичными по отношению к какому-либо иному заболеванию.

Паническому расстройству часто (но не всегда) сопутствует агорафобия. В настоящее время этот термин трактуется шире, чем раньше, и включает страх не только открытых пространств, но и любых ситуаций, из которых нет возможности немедленно выбраться и вернуться в безопасное место. Такие больные обычно чаще остаются дома, избегают поездок и нередко осмеливаются покидать дом только в сопровождении близкого человека. Тревога при агорафобии может быть настолько сильной, что больные не выходят даже в магазин за едой и не способны дойти до врача без сопровождающих. Хотя агорафобия считается отдельным расстройством, она часто служит механизмом защиты при паническом расстройстве: оставаясь дома или покидая его только с сопровождающими, больные тем самым избегают стресса, снижая вероятность приступа. Эти реакции избегания могут быть слабо выраженными (больной ведет обычный образ жизни, хотя и испытывает определенный дискомфорт), но могут и полностью парализовать жизнедеятельность, буквально привязывая больного к дому. Возможна агорафобия и без панического расстройства, и тогда она часто рассматривается как вариант социофобии. В таких случаях она чаще возникает у женщин 15—35 лет и развивается постепенно; в остальном структура заболеваемости такая же, как при паническом расстройстве.

У большинства больных с паническим расстройством приступы могут быть спровоцированы введением лактата натрия, доксапрама или изопреналина в/в, кофеина или йохимбина внутрь, курением марихуаны или вдыханием CO2 в концентрации выше 4—5%. Некоторые их этих проб используют для диагностики.

3. Фобии

а. Простые фобии (в DSM-IV — специфические фобии). Диагностические критерии приведены в табл. 25.8. Многие, хотя и не все, простые фобии развиваются в детстве (например, страх насекомых или грозы) и спонтанно исчезают. Иногда детские страхи имеют символическое значение (например, страх полицейских может отражать двойственное отношение к жестокому отцу). Реже фобии возникают в позднем подростковом или юношеском возрасте (например, страх воды или замкнутых пространств), и в этих случаях они реже проходят самопроизвольно. Лечения обычно не требуется, хотя в тяжелых случаях оно бывает достаточно эффективным. Применяют психотерапию (обучение больных, разъяснение сущности их заболевания в сочетании с методами психической релаксации и психической десенсибилизации; см. гл. 25, п. II.Б). Психическую десенсибилизацию иногда проводят на фоне транквилизаторов и бета-адреноблокаторов.

б. Социофобия (социальная фобия). Диагностические критерии приведены в табл. 25.9. Легкая социофобия часто наблюдается у девушек в постпубертатном возрасте и у юношей до 25 лет. В выраженных случаях больные стараются любой ценой избегать ситуаций, в которых, как им кажется, они привлекают внимание окружающих, могут показаться смешными или нелепыми. Так, некоторые в присутствии посторонних не могут есть или подписывать документы; мужчины с социофобией иногда не могут посещать общественные туалеты. Эффективны психотерапия, медикаментозное лечение (например, фенелзин и другие ингибиторы МАО) и особенно — их сочетание.

4. Посттравматическое стрессовое расстройство. Диагностические критерии приведены в табл. 25.10. Пока неясно, почему одни могут без последствий переносить экстремальные ситуации, а другие нет и почему у одних психические нарушения развиваются немедленно, а у других бывают отсроченными или развиваются только после повторных экстремальных ситуаций. Наиболее изучено посттравматическое стрессовое расстройство у участников боевых действий; в то же время до последнего времени гораздо меньше внимания уделялось жертвам изнасилования (см. гл. 10), похищенным детям или попавшим в катастрофы.

Несмотря на то что у всех больных с посттравматическим стрессовым расстройством достаточно общих симптомов для того, чтобы это расстройство можно было выделить как отдельное заболевание, лечение должно быть индивидуальным. Некоторые больные замкнуты, недоверчивы и не желают говорить о пережитом; однако они могут раскрыться, если встречают товарищей по несчастью и слушают их рассказы. В таких случаях полезна групповая психотерапия. Другим же нужен индивидуальный психотерапевт, которому они доверяют; в личной беседе он может помочь больному осознать происшедшее, понять те чувства, которые он испытал (например, смешанное чувство стыда и возбуждения), и его возможную личную ответственность. Важно также восстановить самооценку, чувство собственного достоинства и самоконтроль, а также подробно разобрать обоснованность чувства вины. Большую помощь могут оказать члены семьи, но вопрос об их привлечении должен решаться индивидуально. Желательно, чтобы больных с посттравматическим стрессовым расстройством лечил опытный специалист. Иногда эффективно медикаментозное лечение, особенно если врач имеет опыт использования фенелзина и других ингибиторов МАО. В отдельных сообщениях или клинических испытаниях на очень малых группах больных отмечена эффективность флуоксетина, а также вальпроевой кислоты, карбамазепина или клонидина в сочетании с трициклическими антидепрессантами или бета-адреноблокаторами. Некоторое улучшение отмечается при применении бензодиазепинов (алпразолама и клоназепама), иногда в сочетании с фенелзином или флуоксетином, однако возможны непредсказуемые реакции возбуждения.

Б. Распространенность. Среди взрослых американцев заболеваемость всеми тревожными расстройствами в течение года составляет, по имеющимся оценкам, 5—15%. Поскольку сюда включаются лишь случаи, полностью соответствующие формальным диагностическим критериям, истинная распространенность этих расстройств, по-видимому, значительно выше.

1. Невроз тревоги встречается в 3—4 раза чаще, чем паническое расстройство; заболеваемость в течение года составляет 2,5—6,5%, распространенность — 6,4%. Мужчины болеют несколько чаще. У однояйцовых близнецов конкордантность составляет 40—50%, у двуяйцовых — 4—15%. У 80% больных, обследованных спустя 3 года после постановки диагноза, сохраняются симптомы тревожности, а у 50% спустя несколько месяцев после прекращения медикаментозного лечения наступает обострение. Большинство больных неврозом тревоги не лечатся, у 25% возникают панические приступы, и примерно у 50% развивается монополярная депрессия. Прогноз хуже при наличии деперсонализации, возбуждения, обмороков. Среди родственников больных около 25% мужчин злоупотребляют алкоголем.

2. Паническое расстройство. Заболеваемость в течение года — 1—2%. Женщины болеют в 2—4 раза чаще. В большинстве исследований выявлена генетическая предрасположенность. Средний возраст начала — 25 лет; примерно в 75% случаев к 30 годам картина заболевания полностью соответствует диагностическим критериям.

3. Распространенность прочих тревожных расстройств широко варьирует (по разным оценкам — 5—12,5%). Заболеваемость посттравматическим стрессовым расстройством в течение года составляет около 1%, однако эта цифра зависит от войн, стихийных бедствий и т. п.

В. Течение и прогноз. Невроз тревоги и паническое расстройство — хронические заболевания. Иногда они протекают волнообразно, с ремиссиями и обострениями (последние часто провоцируются стрессом), чаще наблюдается непрерывное течение. Многие врачи и работники страховых компаний считают эти расстройства несущественными, но это неверно. Действительно, некоторые больные продолжают вести нормальный образ жизни, несмотря на постоянную или периодическую тревожность. Однако у многих жизнедеятельность резко нарушается, вплоть до потери трудоспособности. Примерно у 15% больных с паническим расстройством трудоспособность значительно снижена. Нередко возникают трудности в семейной жизни и общении, значительные финансовые потери, а также сопутствующие заболевания. Больные с паническим расстройством и неврозом тревоги чаще обращаются к врачам, в том числе за неотложной помощью, у них выше частота злоупотребления алкоголем (и алкоголизма), наркомании, курения. Тревожность сочетается со значительно повышенной смертностью от разных причин. При паническом расстройстве чаще возникают суицидальные мысли и попытки.

Г. Лечение. На основании экспериментов на животных можно полагать, что один из механизмов действия транквилизаторов заключается в снижении приобретенных реакций избегания или реакций общей активации и настороженности при реальной или воображаемой угрозе. Несмотря на то что эти реакции носят приспособительный характер, многим больным снижение уровня тревоги позволяет правильнее оценивать окружение и собственное состояние. Это дает возможность эффективнее справляться со стрессом. С другой стороны, некоторый уровень возбуждения или тревоги необходим для выработки правильного реагирования на угрожающие факторы и для сдерживания стресса, и поэтому чрезмерное успокоение может быть вредным. После того как тревога перестает быть неконтролируемой, больному надо помочь разобраться в ее причинах, проявлениях и последствиях, особенно если она приводит к нарушению взаимоотношений с другими людьми. Кроме того, важно вместе с больным выяснить, не стоит ли за тревожным состоянием подсознательная выгода (заботливое отношение или уступки со стороны окружающих).

1. Психологические методы

а. Беседа. Прежде всего врач должен уметь не “заразиться” тревогой, выслушивая рассказы больного. Для некоторых больных целебна сама возможность поделиться своими чувствами, мыслями и воспоминаниями со спокойным, доброжелательным врачом. В беседе могут вскрыться запретные мысли и влечения или вытесненные болезненные воспоминания, подсознательный страх перед которыми и служит причиной тревоги. Назначение лекарственных средств или психотерапии ни в коем случае не должно заменять сочувствие и доброжелательность.

б. Большинство схем психотерапии основано на предположении, что тревога (за исключением вторичной; см. гл. 25, п. II.З) обусловлена преувеличенной оценкой угрозы или неверной трактовкой собственного состояния повышенной активации. При этом либо переоценивается внешняя опасность, либо недооцениваются собственные возможности справиться с ней. Возникают тревожные опасения и чувство беспомощности, при которых повышенное внимание уделяется своему внутреннему состоянию. В результате усиливаются и искажаются ощущения от внутренних органов. Повышенная настороженность приводит к сужению внимания и снижению его концентрации, а также к нарушениям самоконтроля и правильного реагирования.

Цель психотерапии — восстановить самоконтроль и адекватное реагирование. Для этого стремятся повысить уверенность больного в себе, снять физическое напряжение, преодолеть стремление к реакциям избегания — словом, разорвать порочные круги тревожного состояния. Даже такая простая вещь, как четки, может использоваться для переключения внимания от внутренних тревожных переживаний на успокаивающий ритуал. Дыхательные упражнения восстанавливают самоконтроль и уменьшают тахикардию. Важна рациональная психотерапия, при которой больному разъясняют сущность его состояния. Если человек понимает, что такое панический приступ, что во время этого приступа он не сойдет с ума и не умрет от инфаркта и что сам приступ скоро пройдет, то типичного лавинообразного нарастания паники и ужаса может и не произойти. Для больного полезно узнать как можно больше о провоцирующих раздражителях и ситуациях, попробовать различные способы поведения при появлении симптомов, а также постоянно работать над собой. Не существует какого-либо способа психотерапии, наиболее эффективного при том или ином расстройстве, выбор всегда должен быть индивидуален.

2. Медикаментозное лечение

а. Данные о распространенности психотропных препаратов в США не подтверждают популярную точку зрения о том, что американцы используют транквилизаторы чрезмерно и без показаний. Так, только 1 из 4 больных, действительно нуждающихся в этих средствах, получает их. Большинство же из тех, кому проводится медикаментозное лечение, употребляет транквилизаторы в предписанном количестве или даже меньше. Довольно распространен прерывистый, эпизодический, случайный или кратковременный прием. Только около 15% из всех принимающих транквилизаторы употребляют их более года. В течение года 10—11% взрослых американцев хотя бы кратковременно принимают эти средства. Это соответствует обычным для развитых стран цифрам. Есть убедительные данные о том, что у принимающих транквилизаторы, как правило, имеются тяжелые тревожные расстройства. Наконец, транквилизаторы в последнее время используются все меньше. Все это свидетельствует о том, что в целом американцы не злоупотребляют этими средствами.

б. Показания. Приблизительно 50% больных с неврозом тревоги предъявляют жалобы, относящиеся к сердечно-сосудистой, пищеварительной или другим системам; большинство таких больных обследуются на предмет соматических болезней (как правило — безрезультатно). Неудивительно поэтому, что бензодиазепины и другие транквилизаторы чаще назначаются не психиатрами, а врачами других специальностей. При наличии симптомов тревожных расстройств, не обусловленных соматическим заболеванием, лучше сначала попробовать психотерапию, методы психической релаксации, физические упражнения (если только острота состояния не требует более быстрых мер; см. также табл. 25.3). Однако во многих случаях, особенно в сельской местности, эти методы лечения недоступны, и тогда единственным средством остается медикаментозное лечение.

Решение о назначении бензодиазепинов и других препаратов должно быть взвешенным. Необходимо учитывать, с одной стороны, тяжесть эмоциональных расстройств, их влияние на образ жизни и возможные опасные последствия; с другой — побочные эффекты психотропных средств и вероятность неэффективности медикаментозного лечения.

в. Невроз тревоги

1) Из всех транквилизаторов в США чаще всего назначают бензодиазепины (см. табл. 25.11). В последнее время изменились предпочтения как больных, так и врачей в отношении разных средств этой группы. До начала 80-х годов наиболее популярным бензодиазепиновым препаратом (и вообще одним из самых часто назначаемых лекарственных средств во всем мире) был диазепам — типичный бензодиазепин с длительным T1/2. При приеме несколько раз в сутки происходит накопление как диазепама, так и его основного метаболита десметилдиазепама, T1/2 которого также достаточно велик. Это позволяет постоянно поддерживать анксиолитический эффект даже при редких приемах, а вероятность реакций отмены ниже, чем у других бензодиазепинов. С другой стороны, накопление приводит к усилению побочных эффектов — седативного, ухудшения реакции и координации, нарушения памяти и т. п.

В начале 80-х годов появился алпразолам, и к 1988 г. он стал самым популярным транквилизатором в США (в 1992 г. алпразолам был третьим по частоте назначения из всех лекарственных средств вообще). В связи с коротким T1/2 он почти не накапливается, и даже при частых приемах седативный эффект не усиливается. Недостатки — необходимость многократного приема и повышенная вероятность реакции отмены.

На выбор лекарственных средств влияют как результаты научных исследований, так и личные предпочтения врачей и реклама. В последние 15 лет с относительно постоянной частотой применяются лоразепам и клоразепат (предшественник десметилдиазепама), хотя и реже, чем алпразолам и диазепам. Еще реже назначают оксазепам, празепам, хлордиазепоксид и галазепам. Напротив, клоназепам в последние годы используют все чаще.

В исследованиях результатов коротких курсов лечения амбулаторных больных с неврозом тревоги была показана эффективность (по сравнению с плацебо) всех бензодиазепинов, перечисленных в табл. 25.11. Следует отметить, что во многих из этих исследований эффект самого плацебо был довольно высок. Как и следовало ожидать, в контролируемых сравнительных испытаниях разных бензодиазепинов не выявлено достоверных различий эффективности. Нет оснований предполагать, что терапевтический эффект или побочные действия различаются при неврозе тревоги, диагностированном на основании формальных критериев или общей клинической картины.

2) Эффективен также азапироновый препарат буспирон, хотя по сравнению с бензодиазепинами его действие менее предсказуемо, а у некоторых больных может проявляться лишь через 2—3 нед. В то же время он в меньшей степени вызывает зависимость и нарушения памяти и движений. По некоторым данным, он эффективнее при тревожных опасениях, касающихся уже совершенных поступков (см. гл. 25, п. IV.А.1), при одновременном наличии легкой депрессии и у тех, кто не переносит бензодиазепины из-за седативного действия.

3) Иногда эффективны имипрамин и доксепин, в том числе у больных без сопутствующей депрессии.

4) Барбитураты (амобарбитал, секбутабарбитал, фенобарбитал) при тревожных расстройствах малоэффективны. Однако это самые дешевые из всех средств с анксиолитическим действием, поэтому в тех штатах, где строже ограничено назначение бензодиазепинов, применение барбитуратов повышено. Барбитураты вызывают общее угнетение ЦНС, а у многих больных — резко выраженный седативный эффект. Поэтому их применение может быть опасным, особенно если есть риск случайной или намеренной передозировки. Намеренная передозировка часто бывает смертельной. Барбитураты вызывают индукцию микросомальных ферментов печени и зависимость.

5) Мепробамат и другие пропандиолы широко использовались для лечения тревожных состояний в конце 50-х — начале 60-х годов, однако в контролируемых испытаниях их эффективность не была подтверждена. Мепробамат часто вызывает зависимость, отмечена также повышенная частота самоубийств на фоне его приема. Частые побочные эффекты — сонливость и атаксия. К сожалению, использование мепробамата возросло в штатах, где строже ограничено назначение бензодиазепинов.

6) При многих тревожных состояниях назначают нейролептики. Их используют в основном при психотическом страхе, но также при тревожности и возбуждении у пожилых со спутанностью сознания и деменцией, особенно при гневливости и агрессивности. В то же время иногда нейролептики показаны и при тревожных состояниях без психотических явлений (хотя всегда лучше начинать с бензодиазепинов): 1) при резко сниженной способности к сосредоточению; 2) при скачке или обрыве мыслей; 3) при чрезмерно развитом воображении, магическом мышлении и отсутствии чувства реальности; 4) при неэффективности других средств. Часто создается впечатление, что такие больные находятся в предпсихотическом состоянии, однако у большинства психоз не развивается.

Больным без психотических явлений нейролептики назначают в минимальных дозах (например, трифторперазин, 1—2 мг/сут внутрь, или тиоридазин, 10—25 мг 1—3 раза в сутки внутрь в течение 1 нед, затем 25—75 мг на ночь). Однако даже при таких дозах возможны побочные эффекты (сонливость, атаксия, сухость во рту, нечеткость зрения, ортостатическая гипотония, слабость и дереализация). Возможны экстрапирамидные расстройства, в том числе — поздние нейролептические гиперкинезы (см. гл. 27, п. VI.Б.5.в.3), однако при кратковременном применении низких доз они редки.

7) H1-блокаторы используются редко. Некоторые из них оказывают слабое неспецифическое действие на ЦНС; большинство обладает также M-холиноблокирующим эффектом. Чаще всего используется гидроксизин, 30—200 мг/сут внутрь. Он может быть полезен при вызванном тревогой зуде.

8) Бета-адреноблокаторы могут уменьшать тахикардию, сердцебиение, тремор и тахипноэ, но при неврозе тревоги они не эффективны. В то же время их применяют при социофобии. Противопоказания: сердечная недостаточность, ХОЗЛ, бронхиальная астма; при сахарном диабете бета-адреноблокаторы назначают с осторожностью. Возможно развитие депрессии. Важно назначать эти средства в таких дозах и на такой срок, чтобы добиться достаточно полной и продолжительной блокады бета-адренорецепторов. Наиболее изучен при тревожных расстройствах пропранолол. Его назначают в дозе 30—120 мг/сут внутрь в 3—4 приема. Применяют также атенолол в дозе 25—50 мг/сут внутрь.

г. Паническое расстройство

1) Антидепрессанты. Высокоэффективными бывают имипрамин, ингибиторы МАО (фенелзин) и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин и др.). Эти средства предупреждают панические приступы, но не купируют их. Дозы варьируют; иногда бывает достаточно 2,5—5 мг/сут флуоксетина или 10 мг/сут имипрамина внутрь, однако чаще для достижения эффекта необходимо длительное лечение (иногда до 6 нед). Побочные эффекты развиваются чаще, чем при использовании бензодиазепинов.

2) Бензодиазепины — препараты выбора как для снижения тревоги ожидания, так и для купирования панических приступов. Дозу подбирают эмпирически. Сначала назначают минимальную (с учетом возраста, пола, веса и проводившегося ранее лечения) дозу. Затем ее каждые несколько дней повышают до достижения эффекта или появления побочного действия. В последнем случае какое-то время дозу не повышают или даже снижают. Сонливость и другие седативные эффекты, возникающие в начале лечения, затем часто исчезают; видимо, это обусловлено развитием психологической адаптации или толерантности. В большинстве случаев удается подобрать такую дозу, при которой эффект хороший, а побочные действия минимальны.

В последнее время широко применяется и исследуется алпразолам. В контролируемых испытаниях показана его высокая эффективность для снижения частоты и выраженности панических приступов, уменьшения тревоги ожидания и реакций избегания. В настоящее время алпразолам — единственный бензодиазепин, одобренный FDA при паническом расстройстве. В то же время есть данные, что не менее эффективными могут быть клоназепам, диазепам, лоразепам и другие бензодиазепины.

Имеющиеся данные позволяют контролировать лечение алпразоламом путем измерения его сывороточной концентрации. При средней концентрации менее 20 нг/мл эффекта почти нет, а при концентрации 20—40 нг/мл в большинстве случаев наблюдается отчетливое улучшение общего состояния и уменьшение отдельных симптомов тревожности. Некоторые данные указывают на то, что для купирования спонтанных и провоцированных приступов сывороточная концентрация алпразолама должна превышать 40 нг/мл, однако эти данные не подтверждены. Увеличение дозы алпразолама на 1 мг/сут приводит к увеличению его сывороточной концентрации примерно на 10 нг/мл. Таким образом, при приеме алпразолама в дозе 1 мг 3 раза в сутки достигается стационарная концентрация около 30 мг/мл, что соответствует терапевтическому уровню.

Для других бензодиазепинов количественные взаимоотношения между дозой (или концентрацией в сыворотке) и эффектом пока не установлены. Примерные диапазоны сывороточных концентраций, соответствующие обычным терапевтическим дозам, следующие: диазепам — 300—1000 нг/мл (самого диазепама и такая же концентрация десметилдиазепама); клоразепат — 600—1500 нг/мл (десметилдиазепама); лоразепам — 20—80 нг/мл. Во многих ситуациях определение этих показателей может быть весьма полезным. Так, неэффективность лечения может быть обусловлена как индивидуальной устойчивостью к препарату (при этом его сывороточная концентрация будет соответствовать терапевтической), так и его ускоренным метаболизмом или нарушением врачебных предписаний (концентрация в плазме будет пониженной). Измерение сывороточной концентрации препарата позволяет также определить, обусловлены ли побочные эффекты (например, утомляемость) лечением или самим заболеванием.

д. Длительность лечения бензодиазепинами при паническом расстройстве и неврозе тревоги зависит от течения заболевания. Если приступы провоцируются известными факторами, а между приступами состояние удовлетворительное, то бензодиазепины можно назначать только по мере необходимости. При постоянной же симптоматике может потребоваться длительная терапия. К сожалению, пока не установлено, насколько продолжительным должно быть непрерывное лечение бензодиазепинами. В большинстве контролируемых испытаний терапия проводилась не более месяца, так как назначать таким больным одно лишь плацебо на больший срок негуманно. Однако отдельные длительные испытания все же имеются, и в них показано, что анксиолитическое действие некоторых бензодиазепинов сохраняется в течение 2—6 мес. Дополнительным доказательством служат результаты контролируемых испытаний отмены бензодиазепинов: замена этих средств после длительного применения на плацебо часто приводила к обострению или абстинентному синдрому (см. гл. 25, п. IV.Г.2.з). Наконец, наблюдения за больными, прекратившими прием бензодиазепинов, указывают на высокую частоту обострения даже при постепенном снижении дозы.

Иногда паническое расстройство и невроз тревоги протекают практически без ремиссий, и в этих случаях часто требуется постоянная терапия. FDA в своих рекомендациях указывает, что применение бензодиазепинов более 4 мес подряд не изучено и что при длительной терапии необходимо периодически оценивать необходимость в ее продолжении (эта последняя рекомендация важна не только с медицинской, но и с юридической точки зрения). В большинстве же случаев в лечении бензодиазепинами необходимы перерывы. Каждые 4 мес или чаще следует пытаться постепенно снизить дозу. У некоторых больных можно при этом полностью отменить препарат, у других же возникает обострение, требующее возобновления лечения. Периодические перерывы в лечении могут помочь выявить больных с постоянной тревожностью, но хорошим эффектом бензодиазепинов; им особенно показана длительная терапия. В настоящее время критерии выделения таких больных не определены, и неизвестно, какова их доля среди всех больных с тревожными расстройствами.

е. Побочные эффекты бензодиазепинов. С 1960 г. бензодиазепины стали чрезвычайно широко распространены во всем мире. Препараты других групп используются при тревожных расстройствах реже; их побочные эффекты обсуждаются в других главах.

Побочные эффекты любого лекарственного средства необходимо отличать от реакций, возникающих на фоне его приема, но не обусловленных им непосредственно, и от симптомов самого заболевания.

Производные бензодиазепина действуют на рецепторы ГАМК, связанные с хлорными каналами. Поскольку ГАМК — это тормозный медиатор, бензодиазепины оказывают на ЦНС неспецифический угнетающий, или седативный, эффект. Это самый частый и предсказуемый побочный эффект бензодиазепинов. Его выраженность и длительность после введения однократной дозы бензодиазепина зависит от этой дозы и, соответственно, от концентрации препарата в ткани мозга и степени занятости рецепторов.

1) Седативный эффект может проявляться утомляемостью, вялостью или сонливостью. Возможны также нарушения концентрации внимания, поддержания бодрствования и зрительной аккомодации, замедленность мышления, атаксия, нарушение равновесия. При психофизиологическом исследовании можно выявить замедление реакции, снижение скорости выполнения заданий и нарушение координации движений.

2) Фиксационная амнезия, видимо, также обусловлена неспецифическим угнетением ЦНС. Возможны нарушения как запоминания, так и хранения новой информации. Обычно амнезия носит характер антероградной — больные частично или полностью забывают то, что произошло в течение некоторого времени после очередного приема препарата.

Все эти эффекты временны, обратимы и исчезают после отмены препарата и его выведения из ткани мозга. Нет четких данных о том, что способность вызывать седативный эффект различна у разных бензодиазепинов. В отдельных исследованиях показано, что сонливость чаще возникает при лечении накапливающимися в организме бензодиазепинами с большим T1/2. При достаточно длительном применении седативный эффект уменьшается из-за толерантности, обусловленной, видимо, десенситизацией рецепторов. При этом анксиолитическое действие не ослабевает.

ж. Парадоксальным эффектам бензодиазепинов в последнее время уделяется явно чрезмерное внимание в средствах массовой информации. Очень редко при приеме бензодиазепинов вместо успокоения отмечается раздражительность и гневливость. Возможно, это действие не всегда является истинно парадоксальным: у некоторых больных тревога может быть механизмом сдерживания злобы, и тогда устранение тревоги приводит к растормаживанию злобы. Этот эффект исследован преимущественно в психологических работах с количественным измерением уровня злобы или враждебности методом тестирования. Однако на основании этих исследовательских работ нельзя считать, что бензодиазепины могут вызывать асоциальное поведение в виде угроз, агрессии и т. п. Отсутствуют также какие-либо научные подтверждения, указывающие на то, что бензодиазепины могут приводить к нарушениям сознания, импульсивности, бреду, галлюцинациям, деперсонализации и иным психотическим явлениям.

з. Синдромы отмены бензодиазепинов — это ухудшение после прекращения их приема. С клинической точки зрения важно выделять три различных синдрома отмены.

1) Поскольку при паническом расстройстве и неврозе тревоги, а также при бессоннице (см. гл. 21) бензодиазепины оказывают лишь симптоматическое облегчение, после их отмены в большинстве случаев возникает обострение (возобновляется прежняя симптоматика). Обычно оно развивается не сразу, хотя может наступать очень быстро.

2) Синдром рикошета — это также возобновление симптоматики, но в усиленном виде. Типичные примеры — рикошетные тревога и бессонница, особенно после отмены бензодиазепинов короткого действия Синдром рикошета длится всего несколько дней и может сменяться обострением. Важно, что он не обусловлен физической зависимостью.

3) Абстинентный синдром обусловлен физической зависимостью. Он проявляется такими психическими и соматическими симптомами, как тревога, страх, усиленный четверохолмный рефлекс, гиперакузия, тахикардия, артериальная гипертония, бессонница. Бензодиазепиновый абстинентный синдром постепенно полностью проходит (см. гл. 12), но может смениться обострением тревоги.

На практике разделить эти три синдрома бывает сложно, особенно если они развиваются (одновременно или последовательно) у одного и того же больного.

и. Снижение дозы бензодиазепинов с коротким T1/2. Резкая отмена таких бензодиазепинов нередко приводит к вышеописанным синдромам. Признано, что бензодиазепины необходимо отменять постепенно. Имеется много эффективных схем отмены. При одной из них суточная доза уменьшается на 25% каждую неделю. Так, если больной получает 4 мг алпразолама в сутки, то каждую неделю дозу снижают на 1 мг/сут. Необходимо внимательно наблюдать за состоянием больного и при необходимости корригировать схему отмены. У некоторых больных труднее всего последний шаг (в нашем примере — переход от 1 мг/сут к полной отмене), и иногда приходится разделять его на несколько этапов с еще более постепенным снижением дозы.

Литература

1. Angst, J., Vollrath, M. The natural history of anxiety disorders. Acta Psychiatr. Scand. 84:446—452, 1991.

2. Ballenger, J. C., Burrows, G. D., et al. Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: Results from a multicenter trial. Arch. Gen. Psychiatry 45:413—422, 1988.

3. Barlow, D. H. Anxiety and its disorders. New York: Guilford, 1988.

4. Beck, A. T., Emery, G., Greenberg, R. Anxiety disorders and phobias. New York: Basic Books, 1985.

5. Beck, A. T., Sokol, L., et al. A crossover study of focused cognitive therapy for panic disorder. Am. J. Psychiatry 149:778—783, 1992.

6. Borkovec, T. D., lnz, J. The nature of worry in generalized anxiety disorder: Predominance of thought activity. Behav. Res. Ther. 28:153—158, 1990.

7. Butler, G., Fennell, M., et al. A comparison of behavior therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. J Consult. Clin. Psychol. 59:167—175, 1991.

8. Charney, D. S., Woods, S. W. Benzodiazepine treatment of panic disorder: A comparison of alprazolam and lorazepam, J. Clin. Psychiatry 50:418—423, 1989.

9. Ciraulo, D. A., Antal, E. J., et al. The relationship of alprazolam dose to steady-state plasma concentrations. J. Clin. Psychopharmacol. 10:27—32, 1990.

10. Cowley, D. S. Alcohol abuse, substance abuse, and panic disorder. Am. J. Med. 92 (Suppl. IA):41S—48S, 1992.

11. Croft-Jeffreys, C., Wilkinson, G. Estimated costs of neurotic disorder in UK general practice 1985. Psychol. Med 19:549—558, 1989.

12. Cross-National Collaborative Panic Study, Second Phase Investigators. Drug treatment of panic disorder: comparative efficacy of alprazolam, imipramine, and placebo. Br. J. Psychiatry 160:191—202, 1992.

13. Curran, H. V. Benzodiazepines, memory and mood: A review. Psychopharmacology 105:1—8, 1991.

14. Dager, S. R., Roy-Byrne, P., et al. Long-term outcome of panic states during double-blind treatment and after withdrawal of alprazolam and placebo. Ann. Clin, Psychiatry 4:251—258, 1992.

15. Dietch, J. T., Jennings, R. K. Aggressive dyscontrol in patients treated with benzodiazepines. J. Clin. Psychiatry 49:184—188, 1988.

16. Fried, R. The hyperventilation syndrome. Baltimore: Johns Hopkins, 1987.

17. Ghoneim, M. M., Mewaldt, S. P. Benzodiazepines and human memory: A review. Anesthesiology 72:926—938, 1990.

18. Greenblatt, D. J., Harmatz, J. S., et al. Sensitivity to triazolam in the elderly. N. Engl. J. Med. 324:1691—1698, 1991.

19. Greenblatt, D. J., Miller, L. G., Shader, R. I. Benzodiazepine discontinuation syndromes. J Psychiatric Res 24(Suppl. 2):73—79, 1990.

20. Greenblatt, D. J., Shader, R. I. Benzodiazepines in Clinical Practice. New York: Raven, 1974.

21. Greenblatt, D. J., Shader, R. I. Pharmacokinetics of antianxiety agents. In H. Y. Meltzer (ed.), Psychopharmacology: The third generation of progress. New York: Raven, 1987, pp. 1377—1386.

22. Greenblatt, D. J., Shader, R. I., Abernethy, D. R. Current status of benzodiazepines. N. Engl. J. Med. 309:354—358, 410—416, 1983.

23. Hawton, K., Salkovskis, P., et al. Cognitive behavior therapy for psychiatric problems. Oxford: Oxford Univ Press, 1989.

24. Hersen, M. (ed.). Pharmacological and behavioral treatment. New York: Wiley, 1986.

25. Higgitt, A., Fonagy, P., et al. The prolonged benzodiazepine withdrawal syndrome: Anxiety or hysteria? Acta Psychiatr. Scand. 82:165—168, 1990.

26. Hindmarch, I., Kerr, J. S., Sherwood, N. The effects of alcohol and other drugs on psychomotor performance and cognitive function. Alcohol Alcoholism 26:71—79, 1991.

27. Katon, W. J., von Korff, M., Lin, E. Panic disorder: Relationship to high medical utilization. Am. J. Med. 92 (Suppl. 1A):7S—11S, 1992.

28. King, D. J. Benzodiazepines, amnesia, and sedation: Theoretical and clinical issues and controversies. Human Psychopharmacol 7:79—87, 1992.

29. Klerman, G. L., Weissman, M. M., et al. Panic attacks in the community. Social morbidity and health care utilization. J.A.M.A. 265:742—746, 1991.

30. Lucki, I., Rickels, K., Geller, A. M. Chronic use of benzodiazepines and psycho-motor and cognitive test performance. Psychopharmacology 88:426—433, 1986.

31. Markowitz, J. S., Weissman, M. M., et al. Quality of life in panic disorder. Arch. Gen. Psychiatry 46:984—992, 1989.

32. Mavissakalian, M., Perel, J. M. Clinical experiments in maintenance and discontinuation of imipramine therapy in panic disorder with agoraphobia. Arch. Gen. Psychiatry 49:318—323, 1992.

33. Mellinger, G. D., Balter, M. B., Uhlenhuth, E. H. Prevalence and correlates of the Long-term regular use of anxiolytics. J.A.M.A. 251:375—379, 1984.

34. Mental, behavioral, and developmental disorders. In International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10). Geneva: World Health Organization, 1988.

35. Munjack, D. J., Crocker, B., et al. Alprazolam, propranolol, and placebo in the treatment of panic disorder and agoraphobia with panic attacks. J. Clin. Psychopharmacol. 9:22—27, 1989.

36. Murphy, S. M., Owen, R., Tyrer, P. Comparative assessment of efficacy and withdrawal symptoms after 6 and 12 weeks' treatment with diazepam or buspirone. Br. J. Psychiatry 154:529—534, 1989.

37. Noyes, R. Suicide and panic disorder: A review. J. Affective. Disord. 22:1—11, 1991.

38. Noyes, R., Clancy, J., et al. The prognosis of anxiety neurosis. Arch. Gen. Psychiatry 37:173—178, 1980.

39. Noyes, R., Garvey, M. J., et al. Benzodiazepine withdrawal: A review of the evidence. J. Clin. Psychiatry 49:382—389, 1988.

40. Noyes, R., Woodman, C., et al. Generalized anxiety disorder vs. panic disorder. J. Nerv. Ment. Dis. 180:369—379, 1992.

41. Otto, M. W., Pollack, M. H., et al. Alcohol dependence in panic disorder patients. J. Psychiatr. Res. 26:29—38, 1992.

42. Pollack, M. H., Otto, M. W., et al. Longitudinal course of panic disorder: Findings from the Massachusetts General Hospital Naturalistic Study. J. Clin. Psychiatry 51(12 Suppl. A):12—16, 1990.

43. Rapee, R. M., Barlow, D. H (eds.). Chronic anxiety. New York: Guilford, 1991.

44. Regier, D. A., Boyd, J. H., et al. One-month prevalence of mental disorders in the United States. Arch. Gen. Psychiatry 45:977—986, 1988.

45. Reich, J. The epidemiology of anxiety. J. Nerv. Ment. Dis. 174:129—136, 1986.

46. Rickels, K., Case, W. G., et al. Long-term benzodiazepine users 3 years after participation in a discontinuation program. Am. J. Psychiatry 148:757—761, 1991.

47. Rickels, K., Fox, I. L., et al. Clorazepate and lorazepam: Clinical improvement and rebound anxiety. Am. J. Psychiatry 145:312—317, 1988.

48. Rickels, K., Schweizer, E., et al. Long-term therapeutic use of benzodiazepines. 1. effects of abrupt discontinuation. Arch. Gen. Psychiatry 47:899—907, 1990.

49. Rickels, K., Schweizer, E., et al. Long-term treatment of anxiety and risk of withdrawal. Arch. Gen. Psychiatry 45:444—450, 1988.

50. Rifkin, A., Doddi, S., et al. Benzodiazepine use and abuse by patients at outpatient clinics. Am. J. Psychiatry 146:1331—1332, 1989.

51. Romach, M. K., Somer, G. R., et al. Characteristics of Long-term alprazolam users in the community. J. Clin. Psychopharmacol. 12:316—332, 1992.

52. Roy-Byrne, P. P, Cowley, D. S (eds.). Benzodiazepines in clinical practice: Risks and benefits. Washington, DC: American Psychiatric, 1991.

53. Shader, R. I. Stress, fear, and anxiety. In J. P. Tupin, R. I. Shader, D. S. Harnett (eds.), Handbook of clinical psychopharmacology. Northvale, NJ: Aronson, 1988, pp. 73—96.

54. Shader, R. I., Dreyfuss, D., et al. Sedative effects and impaired learning and recall following single oral doses of lorazepam. Clin. Pharmacol. Ther. 39:526—529, 1986.

55. Shader, R. I., Goodman, M., Gever, J. Panic disorders: Current perspectives. J. Clin. Psychopharmacol. 2(Suppl.):2S—10S, 1982.

56. Shader, R. I., Greenblatt, D. J. Some practical approaches to the understanding and treatment of symptoms of anxiety and stress. In P. A. Berger, H. K.H. Brodie (eds.), American Handbook of Psychiatry, vol. 8. New York: Basic Books, 1986, pp. 597—619.

57. Shader, R. I., Greenblatt, D. J. Use of benzodiazepines in anxiety disorders. N. Engl. J. Med. 328:1398—1405, 1993.

58. Snaith, P., Owens, D., Kennedy, E. An outcome study of a brief anxiety management programme: Anxiety control training. Irish J. Psychol. Med 9:111—114, 1992.

59. Taylor, C. B., King, R., et al. Use of medication and in vivo exposure in volunteers for panic disorder research. Am. J. Psychiatry 146:1423—1426, 1989.

60. Tesar, G. E., Rosenbaum, J. F., et al. Double-blind, placebo-controlled comparison of clonazepam and alprazolam for panic disorder. J. Clin. Psychiatry 52:69—76, 1991.

61. Van Ameringen, M., Mancini, C., Streiner, D. L. Fluoxetine efficacy in social phobia. J. Clin. Psychiatry 54:27—32, 1993.

62. Weissman, M. M., Klerman, G. L., et al. Suicidal ideation and suicide attempts in panic disorder and attacks. N. Engl. J. Med. 321:1209—1214, 1989.

63. Wilkinson, G., Balestrieri, M., et al. Meta-analysis of double-blind placebo-controlled trials of antidepressants and benzodiazepines for patients with panic disorders. Psychol. Med 21:991—998, 1991.

64. Wincor, M. Z., Munjack, D. J., Palmer, R. Alprazolam levels and response in panic disorder: Preliminary results. J. Clin. Psychopharmacol. 11:48—51, 1991.

65. Woods, J. H., Katz, J. L., Winger, G. Benzodiazepines: Use, abuse, and consequences. Pharmacol. Rev. 44:151—347, 1992.

66. Woods, J. H., Katz, J. L., Winger, G. Use and abuse of benzodiazepines: Issues relevant to prescribing. J.A.M.A. 260:3476—3480, 1988.

67. Worsening, C., Lavori, P. W. Excess mortality among 3302 patients with "pure" anxiety neurosis. Arch. Gen. Psychiatry 48:599—602, 1991