Глава 14. Экстренные соматические состояния. Отравление психотропными препаратами - Психиатрия- А.Грин

Р. Шейдер, М. Мак-Кой, Дж. Тинтинелли, Д. Гринблат

До 80% психиатрических больных страдают соматическими заболеваниями. Спутанность сознания и деменция нередко бывают вызваны именно соматическими расстройствами, некоторые из которых излечимы (см. гл. 4). Люди с психическими болезнями часто злоупотребляют психотропными препаратами, что тоже приводит к соматическим осложнениям — интоксикации, абстинентному синдрому (см. гл. 12, гл. 13, гл. 20 и гл. 25, п. III.А—Г). Никакое соматическое обследование, конечно, не дает гарантии от развития экстренных и неотложных состояний. Поэтому врач, наблюдающий человека с психическим заболеванием, должен всегда иметь возможность срочной консультации специалиста и транспортировки больного в специализированный стационар. Цель данной главы — привлечь внимание к экстренным соматическим состояниям у психиатрических больных и кратко осветить основные принципы лечения этих состояний. Разумеется, она не может заменить ни специальной литературы, ни совершенствования практических навыков.

I. Соматическое обследование и переводной эпикриз. Провести полное соматическое обследование психически больного в непсихиатрических отделениях удается не всегда, особенно в экстренных ситуациях. В то же время психиатрические отделения часто не располагают персоналом и оборудованием, необходимым для соматического обследования. Поэтому должна быть договоренность о том минимальном обследовании, которое надо выполнить перед переводом больного в психиатрический стационар. В эпикризе для перевода в психиатрическое отделение обязательно надо указать: 1) данные анамнеза и физикального исследования, с акцентом на неврологическую симптоматику, описание психического статуса при поступлении и его динамику (см. гл. 2); 2) данные инструментальных и лабораторных методов исследования, в том числе токсикологического (результаты токсикологического исследования не всегда бывают готовы к моменту перевода); 3) проведенные экстренные мероприятия; 4) полный диагноз, включающий все сопутствующие заболевания; 5) рекомендации (снятие швов, обработка ран и т. п.); 6) список всех препаратов, которые получает больной (с указанием дозы), диету.

II. Экстренные и неотложные состояния у психически больных

А. Диагностика. Экстренные состояния — это состояния, представляющие прямую или потенциальную угрозу жизни и трудоспособности и требующие немедленного вмешательства. К ним относят и острую боль. При неотложных состояниях помощь должна быть оказана в течение часа. Самые частые проявления экстренных и неотложных состояний: 1) остановка кровообращения; 2) резкие отклонения от нормы основных физиологических показателей или их внезапные изменения; 3) боль в груди; 4) обморок и предобморочное состояние; 5) внезапное изменение психического статуса и двигательной активности; 6) эпилептические припадки; 7) травма. Для ведения больных с экстренными и неотложными соматическими состояниями в психиатрическом отделении необходимо, с одной стороны, чтобы врачи достаточно свободно ориентировались в дифференциальной диагностике, лечении этих состояний и профилактике их осложнений, с другой — чтобы и средний медицинский персонал был обучен навыкам ведения (в/в инъекциям и прочим процедурам) и наблюдения таких больных. Иметь в психиатрическом стационаре полный набор оборудования для интенсивной терапии экономически невыгодно. Однако персонал психиатрического отделения должен вовремя распознать экстренное (неотложное) состояние, начать лечение, обеспечить необходимые консультации и перевод больного в специализированный стационар.

Б. Экстренные консультации, лечение, транспортировка

1. Психиатрическая больница. При внезапной остановке кровообращения начинают основные реанимационные мероприятия и одновременно вызывают реанимационную бригаду скорой помощи для проведения специализированных реанимационных мероприятий. Навыками основных реанимационных мероприятий должны владеть все сотрудники психиатрических клиник. Поддерживать у персонала навыки специализированных реанимационных мероприятий сложно, так как случаи остановки кровообращения в психиатрических клиниках редки. Если персонал все же обучен специализированным реанимационным мероприятиям, то все действия должны соответствовать инструкциям Американской кардиологической ассоциации.

Если необходимы экстренные или неотложные диагностические и лечебные процедуры, то показан перевод больного в специализированное учреждение. Для транспортировки вызывают реанимационную бригаду скорой помощи.

2. Психиатрическое отделение многопрофильной больницы. Начинают основные реанимационные мероприятия и одновременно вызывают больничную бригаду реаниматологов. Сотрудники должны знать номера телефонов, по которым можно вызвать специалистов для экстренной или неотложной консультации, и процедуры оформления консультаций. Эту информацию обязательно доводят до сведения всех новых сотрудников; об изменениях персонал должен быть извещен незамедлительно. Если больной в связи с соматическим заболеванием нуждается в наблюдении, то его, как правило, переводят в соматическое отделение.

III. Лечение некоторых экстренных состояний

А. Основные реанимационные мероприятия. Признаки клинической смерти (остановки дыхания и кровообращения) — отсутствие дыхательных движений и пульса на крупных артериях. Основные реанимационные мероприятия позволяют искусственно поддерживать кровообращение и вентиляцию легких. Эти мероприятия делят на 10 этапов, которые можно объединить в 3 группы — поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения.

1. Поддержание проходимости дыхательных путей

а. Убедиться в том, что больной без сознания, для чего осторожно потрясти его.

б. Если сознание отсутствует, то вызвать реанимационную бригаду.

в. Положение реанимируемого — лежа на спине, на твердой плоской поверхности (если в кровати — то на щите).

г. Положение реаниматора — на коленях или стоя сбоку от реанимируемого, на уровне его плеч: так удобнее проводить ИВЛ рот в рот и непрямой массаж сердца.

д. Обеспечение проходимости дыхательных путей. В отсутствие травмы шейного отдела позвоночника — переразогнуть голову. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника — выдвинуть вперед нижнюю челюсть, голову не запрокидывать.

2. Поддержание дыхания

а. Убедиться в том, что самостоятельного дыхания нет. Признаки самостоятельного дыхания — дыхательные движения и выдыхание воздуха, которое можно услышать или почувствовать ладонью.

б. ИВЛ предпочтительнее проводить с помощью маски, но возможно и методом рот в рот и рот в нос. Сначала делают два глубоких вдувания (продолжая поддерживать проходимость дыхательных путей), при этом должны появиться пассивные движения грудной стенки.

3. Поддержание кровообращения

а. Убедиться в том, что пульса нет, путем пальпации сонных артерий в течение 5 с.

б. Вызвать реанимационную бригаду.

в. Непрямой массаж сердца. Если реаниматор один, то на каждые 15 надавливаний на грудную клетку должно приходиться 2 вдувания, если реаниматоров двое, то соотношение — 5:1.

Б. Специализированные реанимационные мероприятия (необходимо быть в курсе последних рекомендаций).

В. Кома

1. Причины комы и других острых нарушений сознания можно разделить на 2 группы: диффузное токсическое или метаболическое поражение ЦНС и очаговое органическое поражение ЦНС. Установить этиологию комы надо без промедления, так как токсическое или метаболическое поражение ЦНС лечат терапевтически, а очаговое поражение может потребовать нейрохирургического вмешательства.

2. Первоочередные меры — это основные реанимационные мероприятия и стабилизация жизненно важных функций. С первых минут необходимо следить за температурой, частотой дыхания, ЧСС и сердечным ритмом, возможным появлением признаков шока. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника иммобилизируют шею. После того как обеспечены проходимость дыхательных путей, вентиляция легких и оксигенация крови, устанавливают венозный катетер и берут кровь на общий, биохимический (глюкоза, электролиты, АМК, креатинин, газовый состав) и токсикологический анализ, в том числе на алкоголь. Регистрируют ЭКГ для выявления нарушений ритма и проводимости сердца. По возможности определяют уровень глюкозы с помощью тест-полосок. Если уровень глюкозы неизвестен или выявлена гипогликемия, вводят 50 мл 50% глюкозы в/в. При пониженном питании (при алкоголизме, алиментарных дистрофиях) для профилактики энцефалопатии Вернике вводят 100 мг тиамина в/м или в/в (см. гл. 20, п. IV.А.2.а). Вводят также налоксон, 2 мг в/в, а при необходимости (отравление бензодиазепинами) — антагонист бензодиазепинов флумазенил (см. гл. 14, п. V.Б.3).

3. Собирают анамнез у родственников, друзей, врачей скорой помощи, лечащего врача. Одежду, вещи, помещение осматривают на предмет ампул с лекарственными препаратами. Если инструкция по применению препарата написана не полностью или неразборчиво, необходимо связаться с аптекой и точно выяснить содержание этой инструкции. Выясняют, не было ли у больного неестественных движений, судорог, травм, какие лекарственные средства и пищу он принимал, какими хроническими заболеваниями страдает (сахарный диабет и т. п.).

4. В процессе физикального исследования налаживают мониторинг основных физиологических показателей, купируют нарушения ритма сердца, стабилизируют вентиляцию легких. Основные этапы физикального исследования:

а. Наружный осмотр: признаки травмы (ссадины, ушибы, раны, переломы), следы инъекций или других способов введения препаратов. Гиперемия кожи, пузыри разных размеров возможны при отравлении барбитуратами и угарным газом, а также в результате длительного сдавления. Проводят осмотр барабанных перепонок (при переломе основания черепа возможно скопление крови в среднем ухе).

б. Диагноз алкогольной комы нельзя ставить на основании одного только запаха алкоголя изо рта.

в. Сердечно-сосудистая система. Артериальная гипертония может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом внутричерепной гипертензии (например, при внутричерепном кровоизлиянии) или передозировки адренергических средств. Расстройства сознания возможны при тахи- и брадиаритмиях, когда падает сердечный выброс. При тромбозе левого желудочка возможна эмболия мозговых сосудов.

г. При гепатомегалии и асците следует заподозрить печеночную энцефалопатию.

д. Необходимо также гинекологическое и пальцевое ректальное исследование (на предмет кровотечения, инородных тел, объемных образований, воспаления).

5. Неврологическое обследование. Определяют уровень сознания, глубину и ритм дыхания, диаметр, симметричность, форму и реакции зрачков, вестибулоокулярные рефлексы, двигательные рефлексы и спонтанные движения. Такое обследование позволяет довольно точно оценить состояние ЦНС, а иногда и заподозрить объемное образование.

При метаболической коме зрачки обычно узкие или средних размеров, на свет реагируют. Анизокория и асимметричность зрачковых реакций возможны в следующих случаях: 1) травма глаза; 2) закапывание препаратов, влияющих на диаметр зрачка; 3) состояние после операции на глазном яблоке; 4) объемное образование ЦНС. Односторонний постоянный мидриаз в сочетании с угнетением сознания — признак внутричерепного объемного образования. Точечные зрачки характерны для отравления опиоидами; в этом случае зрачки при введении налоксона должны стать шире.

6. План дополнительного исследования вырабатывают с учетом данных анамнеза, общего и неврологического обследований. Метод выбора при коме — КТ головного мозга, так как компьютерные томографы имеются почти во всех больницах. КТ позволяет быстро выявлять больных, которым требуется экстренное нейрохирургическое вмешательство. Если показана люмбальная пункция, то КТ обычно делают до нее. Однако при подозрении на менингит люмбальная пункция и введение антибиотиков должны быть проведены незамедлительно; в этих случаях (если нет очаговой неврологической симптоматики) можно и не дожидаться КТ.

Г. Острые инфекционные заболевания. Поскольку антимикробных средств очень много, а чувствительность микроорганизмов постоянно меняется, мы ограничимся лишь общими рекомендациями.

1. Пневмония. Проводят бактериологическое и серологическое исследования для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Пока результаты не получены, антибиотикотерапию назначают против наиболее вероятных возбудителей. Учитывают возраст и состояние иммунитета (на него влияют сахарный диабет, злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, прием иммунодепрессантов), время года (например, зимой и весной пневмония чаще возникает на фоне гриппа), возможное место заражения (дома, в больнице, в интернате). Следует исключить аспирационную пневмонию. Подтвердить диагноз пневмонии можно рентгенологически.

2. Инфекции мочевых путей. Лечение зависит от многих факторов: 1) выраженности воспаления, его локализации и распространенности (цистит, пиелонефрит); 2) пола и возраста; 3) сопутствующих заболеваний; 4) недавних диагностических и лечебных вмешательств на мочевых путях. В одних случаях можно ограничиться коротким курсом антибактериальной терапии внутрь, в других необходима госпитализация для введения антибиотиков в/в. Терапия должна быть направлена против того возбудителя, который чаще всего вызывает мочевые инфекции в данной социальной группе или в данном отделении; необходимо учитывать также чувствительность местных штаммов к антибиотикам.

3. Менингит и энцефалит. При подозрении на бактериальный менингит немедленно начинают антибактериальную терапию. Лечение менингита и энцефалита зависит от состояния на момент осмотра и до начала заболевания, от возраста, данных анамнеза (поездки в эндемические зоны, другие возможные пути заражения, недавние травмы и хирургические вмешательства) и соматического статуса. Важные результаты дает исследование СМЖ.

IV. Отравления психотропными препаратами

А. Тактика. В первую очередь проводят основные реанимационные мероприятия и стабилизируют жизненно важные функции, тем самым помогая естественным механизмам инактивации и выведения отравляющих веществ и их метаболитов. Лишь затем приступают к специфическому лечению отравления. Из этого правила есть исключения: так, введение налоксона (при отравлении опиоидами) и глюкозы — это меры первоочередные. Но чаще специфическая терапия является вторым и завершающим этапом лечения отравлений.

После стабилизации состояния подробно собирают анамнез (у родственников, друзей, врачей скорой помощи) и проводят полное физикальное исследование. При беседе с сопровождающими можно выяснить, чем вызвано отравление. Важно также расспросить о перенесенных заболеваниях и острых состояниях; это помогает предвидеть или объяснить возможные осложнения. При физикальном исследовании нередко удается выявить черепно-мозговую травму или характерные синдромы отравления — антихолинергический, опиоидный и др. После этого проводят токсикологическое исследование и начинают детоксикацию. К мерам детоксикации относят уменьшение всасывания отравляющего вещества и повышение его элиминации, а в ряде случаев — введение антидотов.

План дальнейшего ведения не менее важен, чем диагностика и экстренные лечебные мероприятия. Может потребоваться перевод в соматическое отделение или наблюдение в условиях психиатрического стационара. При выписке необходимо обеспечить амбулаторное наблюдение, дать больному и родственникам советы по предотвращению повторных отравлений.

Инструкции по диагностике и лечению отравлений должны быть легко доступны для персонала. О любом отравлении следует известить местный центр отравлений.

Б. Детоксикация. Цель детоксикации — уменьшить действие отравляющего вещества путем уменьшения всасывания и усиления элиминации. Способ детоксикации зависит от уровня сознания. Яды, как правило, принимают внутрь, поэтому первостепенная мера — их удаление из ЖКТ. Кроме того, бывает необходимо промыть глаза и кожу. Общее правило: если отравляющее вещество принято внутрь не более 1 ч назад, то в отсутствие противопоказаний вызывают рвоту или промывают желудок. Если прошло более часа, то дают активированный уголь.

1. Чтобы уменьшить всасывание отравляющего вещества в ЖКТ, назначают активированный уголь и слабительные.

а. Активированный уголь может связывать большие количества различных отравляющих веществ, тем самым предотвращая всасывание. Это средство выбора для удаления отравляющих веществ из желудка. Назначают 50—100 г активированного угля на один прием в виде водной взвеси (часто взбалтывать!) внутрь (в том числе — через зонд). Средняя общая доза — 1 кг. Активированный уголь нельзя назначать вместе с сиропом ипекакуаны, так как они ослабляют действие друг друга: активированный уголь абсорбирует ипекакуану и сам теряет способность абсорбировать отравляющее вещество. Активированный уголь, принятый вскоре после ипекакуаны, может ускорить рвоту. Первую дозу активированного угля часто дают с сорбитолом. Через 4 ч введение угля можно повторить, но без сорбитола. После введения активированного угля можно провести промывание желудка.

б. Слабительные используют в двух целях.

1) Масляные слабительные связывают жирорастворимые препараты (глутетимид, барбитураты короткого действия, диазепам), препятствуя их всасыванию.

2) Раздражающие слабительные теоретически ускоряют прохождение отравляющего вещества через ЖКТ, уменьшая время контакта этого вещества со слизистой. Однако их эффективность при отравлениях не доказана. Чаще всего применяют сорбитол и цитрат магния.

2. Опорожнение желудка. Чем больше времени прошло после приема отравляющего вещества, тем меньшее его количество можно вывести из желудка путем опорожнения. Через 1 ч оно, как правило, неэффективно. Опорожнение желудка противопоказано при отравлении углеводородами и щелочами.

а. Вызывание рвоты. Это традиционный способ опорожнения желудка, который, однако, широко применяется только в домашних условиях. В стационарах его используют все реже, поскольку с помощью рвоты можно вывести не более 30% отравляющего вещества, находящегося в желудке. Кроме того, в ожидании рвоты нельзя приступать к более эффективным способам удаления отравляющих веществ, а из-за опасности аспирации рвотных масс метод осуществим только у больных в ясном сознании и с сохранным рвотным рефлексом. Как уже говорилось, вызывание рвоты противопоказано при отравлениях углеводородами и едкими щелочами.

1) Сироп ипекакуаны (15—45 мл внутрь), в отличие от апоморфина, эффективен не всегда и вызывает рвоту только через 10—30 мин. Тем не менее он остается препаратом выбора у взрослых и детей старше 6 мес, так как не угнетает ЦНС. Давать вместе с ипекакуаной большие количества воды не следует: это не ускоряет и не усиливает действие ипекакуаны, но приводит к разведению отравляющего вещества и ускорению эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку, откуда отравляющее вещество всасывается быстрее. Через 20—30 мин после первого приема сироп ипекакуаны можно дать повторно. Жидкий экстракт ипекакуаны применять нельзя из-за кардиотоксичности.

2) В прошлом применяли и другие рвотные средства — апоморфин, лобелин, сульфат цинка, сульфат меди, антимонила-калия тартрат (“рвотный камень”), хлорид натрия, горчичный порошок и мыло. Преимущество апоморфина — быстрота действия, однако в связи с угнетением дыхания и ЦНС этот препарат сейчас не используют. Терапевтическое действие перечисленных препаратов слишком невелико по сравнению с их опасными побочными эффектами.

б. Промывание желудка занимает много времени и неприятно для больного. Путем промывания желудка невозможно удалить целые таблетки и крупные нерастворившиеся частицы отравляющего вещества. Как и вызывание рвоты, промывание желудка более чем через 1 ч после приема отравляющего вещества обычно малоэффективно. Промывание желудка проводят при угнетении сознания (когда рвота опасна), при неудачных попытках вызвать рвоту, а также если отравляющее вещество обладает противорвотным действием (например, нейролептики, трициклические антидепрессанты, M-холиноблокаторы). При отравлении углеводородами и щелочами промывать желудок нельзя.

1) Если больной в сознании, то его просят лечь на левый бок. Кончик толстого желудочного зонда (36 F или 40 F) смазывают вазелином и проводят к задней стенке глотки. Установив между задними коренными зубами роторасширитель, зонд без труда проводят в желудок. Затем больного кладут вполоборота на живот и просят опустить голову. Если истечения желудочного содержимого при этом не происходит, то надо проверить, правильно ли установлен зонд. Для этого по зонду вводят 50 мл воздуха, поставив над областью желудка фонендоскоп; если слышен шум выходящего воздуха, значит, зонд в желудке.

2) Если больной без сознания, то перед промыванием желудка производят интубацию трахеи, чтобы предотвратить рефлюкс и аспирацию желудочного содержимого. Во время установки желудочного зонда манжета эндотрахеальной трубки должна быть спущена, иначе возможен разрыв пищевода. Желудок промывают путем попеременного введения и отсасывания 250—300 мл воды или физиологического раствора, пока удаляемая жидкость не станет чистой. Использовать гипертонические растворы нельзя. Аспирированную жидкость направляют на токсикологический анализ.

3. Усиление выделения отравляющего вещества с мочой. Некоторые психотропные средства практически полностью выводятся с мочой в неизмененном виде. Это, в частности, фенобарбитал, мепробамат, транилципромин, амфетамины, литий. Эти препараты хорошо растворимы в воде (гидрофильны) и слабо связываются с белками плазмы. Доля препарата, выводимая с мочой, зависит от диуреза и pH мочи. Жирорастворимые препараты (глутетимид, барбитураты короткого действия, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты) связываются с белками плазмы и перед выведением из организма подвергаются биотрансформации; лишь небольшая их часть выводится почками в неизмененном виде.

Ускорить выведение гидрофильных препаратов можно путем форсированного диуреза. Устанавливают постоянный катетер Фоли и ежечасно измеряют диурез. Для стимуляции диуреза, как правило, достаточно в/в введения жидкостей. Электролитный состав вводимых растворов и концентрацию в них глюкозы определяют с учетом исходного состояния гидратации, электролитного состава сыворотки, наличия сопутствующих заболеваний и эффективности инфузионной терапии. В последние 15 лет форсированный диурез стали использовать реже.

4. Перитонеальный диализ позволяет вывести из организма гидрофильные препараты, слабо связанные с белками (фенобарбитал, мепробамат, литий). Перитонеальный диализ эффективнее форсированного диуреза только в том случае, когда сеансы диализа повторяют много раз в течение длительного времени. При этом повышается риск инфекций и метаболических расстройств. Поэтому преимущества перитонеального диализа по сравнению с форсированным диурезом, как правило, незначительны.

5. Гемодиализ и гемосорбция. Гемодиализ в настоящее время для экстренной терапии отравлений психотропными препаратами не применяют; исключение — тяжелые отравления, при которых неэффективны остальные методы. Показания к гемодиализу следующие: 1) прием смертельных доз препаратов, которые могут удаляться из крови путем диализа; очень высокие сывороточные концентрации таких препаратов; 2) отравление препаратом, который выводится почками, у больного с почечной недостаточностью; 3) не поддающиеся лечению артериальная гипо- и гипертония, нарушения дыхания, кислотно-щелочного равновесия, концентрирующей функции почек, электролитного баланса и терморегуляции. В настоящее время гемодиализ применяют в основном при таких тяжелых отравлениях хлоралгидратом, литием и фенобарбиталом, когда одних только симптоматических мероприятий бывает недостаточно. Гемодиализ может понадобиться также при отравлениях метанолом и этиленгликолем.

Гемосорбция на активированном угле тоже позволяет ускорить выведение отравляющего вещества из организма; ее эффективность зависит от фармакокинетики отравляющего вещества. Ее применяют нечасто; она показана в первую очередь при отравлении липофильными веществами или теми, которые в значительной степени связываются с белками — эти вещества имеют малый объем распределения и плохо диализируются.

В. Синдромы отравлений

1. Лекарственная дистония. Нейролептики обладают антидофаминергической активностью и потому часто вызывают различные двигательные расстройства. Лекарственная дистония проявляется непроизвольными движениями и мышечными спазмами и возникает по типу идиосинкразии. Возможно вовлечение любых мышц, но чаще отмечаются спастическая кривошея, спазмы лицевой мускулатуры и опистотонус. Лечение: дифенгидрамин, 50 мг в/м или в/в, либо бензатропин, 2 мг в/м или в/в; улучшение наступает в интервале от нескольких секунд до 15—30 мин. Возможно повторное введение препаратов в той же дозе через 30 мин после первой инъекции. Даже если прием нейролептиков прекращен и дистония купирована, необходимо еще в течение 3—21 сут продолжать прием дифенгидрамина или бензатропина внутрь, поскольку возможен рецидив.

2. Злокачественный нейролептический синдром — редкое, опасное для жизни состояние, которое может возникнуть в любой момент во время терапии нейролептиками, но чаще — в начале лечения или при изменении дозы. Злокачественный нейролептический синдром вызывают фенотиазины, бутирофеноны, замещенные бензамиды и тиоксантены. Выраженную гипертермию могут вызвать также ингибиторы МАО. Основные симптомы: гипертермия, мышечная ригидность, угнетение сознания и вегетативная лабильность. Температура может превышать 40°C. Мышечная ригидность бывает местной (как при окулогирном кризе) или генерализованной, вплоть до опистотонуса. Больные дезориентированы, возбуждены, затем может развиться сопор и кома. Симптомы вегетативной нестабильности: тахикардия, колебания АД. Летальность — около 30%. Основная причина столь высокой смертности — неверная оценка симптоматики врачом, запоздалое и недостаточно интенсивное лечение. При подозрении на злокачественный нейролептический синдром немедленно отменяют нейролептики и переводят больного в реанимационное отделение. Для уменьшения гипертермии проводят искусственное охлаждение; нередко требуются интубация и меры по поддержанию гемодинамики. При мышечной ригидности вводят бензодиазепины. Препарат выбора при развернутом злокачественном нейролептическом синдроме — дантролен. Начальная доза — 1 мг/кг в/в; инъекции можно повторять каждые 5 мин до общей дозы 10 мг/кг. Дантролен выпускают во флаконах, содержащих 20 мг препарата и 3 г маннитола. Содержимое флакона разводят в 60 мл стерильной воды; полученный раствор имеет pH 9,5, так что при попадании его в подкожную клетчатку возможен некроз. Бромокриптин выпускают только в таблетках, поэтому для лечения тяжелых форм злокачественного нейролептического синдрома его не используют. Начальная доза — 5 мг внутрь, затем 2,5 мг каждые 8 ч до полного исчезновения симптоматики.

3. Антихолинергический синдром могут вызывать трициклические антидепрессанты, антипаркинсонические средства, фенотиазины и H1-блокаторы. Все они обладают антихолинергической активностью; клиническая картина отравления зависит от выраженности блокады M- и N-холинорецепторов.

а. Симптомы — сухость кожи и слизистых, жажда, нечеткость зрения, мидриаз, тахикардия, артериальная гипертония, сыпь, гиперемия кожи, гипертермия, угнетение перистальтики, задержка мочи и императивные позывы на мочеиспускание. Блокада центральных холинорецепторов вызывает тревожность, сонливость, спутанность сознания, галлюцинации, атаксию, кому, эпилептические припадки, угнетение дыхания, падение АД. При классическом антихолинергическом синдроме картина довольно характерна: сухая и гиперемированная кожа, высокая температура, нечеткость зрения, психоз. На ЭКГ — обычно только синусовая тахикардия, однако возможны АВ-блокада, удлинение комплекса QRS, желудочковая и предсердная тахикардия.

б. Лечение: основные реанимационные мероприятия, симптоматическая терапия, установка венозного катетера, мониторинг ЭКГ, ЧСС и АД. При делирии может потребоваться фиксация (см. гл. 4, п. II. и гл. 8). После того как обеспечена проходимость дыхательных путей, назначают активированный уголь и слабительные. Артериальная гипертония лечения, как правило, не требует; при необходимости назначают обычную терапию (нитропруссид натрия, антагонисты кальция). Гипертермию и эпилептические припадки тоже лечат по общей схеме. Нарушения ритма сердца также обычно лечат по общей схеме, однако выбор антиаритмического средства иногда зависит от того, какой именно препарат вызвал отравление. При тревоге назначают бензодиазепины.

Возможно назначение ингибитора АХЭ физостигмина (третичный амин), который проникает через гематоэнцефалический барьер и подавляет антихолинергические эффекты и на периферии, и в ЦНС. К сожалению, физостигмин небезопасен: он может усугубить эпилептические припадки, нарушения ритма сердца, а также токсическое действие трициклических антидепрессантов. Показания: устойчивая к лечению симптоматика (особенно нарушения ритма сердца, артериальная гипотония и эпилептические припадки), злокачественная артериальная гипертония, кома. Назначение физостигмина лучше рассматривать как последнюю меру. Начальная доза — 0,5—2 мг в/в за 5—10 мин. Поскольку действие физостигмина кратковременно, инъекции иногда приходится повторять каждые 30—60 мин. Физостигмин противопоказан при заболеваниях сердца, бронхоспазме, кишечной непроходимости, обструкции мочевых путей, заболеваниях периферических сосудов и АВ-блокаде. Больных с легким отравлением антихолинергическими средствами наблюдают не менее 6—8 ч, при отравлениях средней тяжести и тяжелых показана госпитализация в реанимационные отделения.

4. Антихолинэстеразный синдром. Хотя ингибиторы АХЭ не относятся к психотропным средствам, при острых отравлениях всегда приходится исключать антихолинэстеразный синдром. Чаще всего этот синдром вызывают фосфорорганические инсектициды, несколько реже — карбаматные инсектициды.

а. Механизм действия. Фосфорорганические соединения образуют с АХЭ ковалентную связь, которая самостоятельно не разрушается. Эту связь можно разорвать с помощью лекарственных средств, но при условии, что еще не произошло структурных изменений АХЭ с ее необратимой инактивацией (то есть в первые 24—36 ч после отравления). Связь АХЭ с карбаматами разрывается спонтанно через 6—8 ч.

б. Симптоматика обусловлена стимуляцией M- и N-холинорецепторов.

1) Стимуляция периферических M-холинорецепторов сопровождается поносом, учащенным мочеиспусканием, миозом, брадикардией, бронхореей, рвотой, слезо- и слюнотечением. Возможна также артериальная гипо- и гипертония.

2) Стимуляция N-холинорецепторов сопровождается фасцикуляциями и болезненными спазмами в мышцах, мышечной слабостью и параличами, цианозом, остановкой кровообращения. На ранней стадии возможны тахикардия и артериальная гипертония, обусловленные стимуляцией N-холинорецепторов симпатических ганглиев.

3) Изменения ЭКГ — самые разнообразные, от асистолии до синусовой тахикардии. На начальной стадии чаще отмечается синусовая тахикардия, обусловленная активацией N-холинорецепторов симпатических ганглиев. Позднее начинает преобладать парасимпатическая активность, что приводит к синусовой брадикардии и АВ-блокаде.

4) Лабораторные данные позволяют выявить снижение холинэстеразной активности в плазме (псевдохолинэстераза) и эритроцитах (АХЭ). Считают, что холинэстеразная активность эритроцитов сильнее коррелирует с тяжестью интоксикации, хотя исследование уровня псевдохолинэстеразы технически проще.

5) Удаление токсического вещества. Больного полностью раздевают и протирают кожу; чтобы избежать отравления, персонал должен быть в защитной одежде и перчатках. Промывают желудок, дают активированный уголь и слабительные. В последнее время активированный уголь все чаще назначают многократно; его можно добавлять в раствор для промывания желудка.

в. Лечение. Симптоматическое лечение направлено прежде всего на поддержание дыхания и проходимости дыхательных путей, так как у больных развиваются обильная бронхорея, бронхоспазм, параличи дыхательной мускулатуры и рвота. Налаживают мониторинг ЭКГ и устанавливают венозный катетер.

1) Тактика. Если нет клинической картины отравления и активность псевдохолинэстеразы выше 50% нормы, больных наблюдают в течение 6—8 ч. При развитии антихолинэстеразного синдрома необходима госпитализация и введение антидотов. Если лечение начато вовремя, то рецидивы редки, однако уровень АХЭ эритроцитов иногда нормализуется лишь спустя месяцы. После тяжелых отравлений некоторое время могут сохраняться головная боль, снижение памяти, спутанность сознания, депрессия, нейропатии.

2) Атропин — конкурентный блокатор M-холинорецепторов. Он устраняет повышенную активацию этих рецепторов, обусловленную накоплением ацетилхолина. Начальная доза для взрослых — 1—2 мг в/в, для детей — 0,05 мг/кг в/в. Инъекции повторяют каждые 15 мин до появления симптомов атропинизации (мидриаз, тахикардия, гиперемия лица).

3) Пралидоксим устраняет активацию N-холинорецепторов. В первые 24—36 ч после отравления препарат, кроме того, реактивирует холинэстеразу. В отсутствие клинической картины отравления пралидоксим не показан. Режим введения: начальная доза — 1 г (20—50 мг/кг) в/в за 15—30 мин, следующую дозу вводят через 1—2 ч после первой, затем — каждые 12 ч (при необходимости). Некоторые рекомендуют постоянную инфузию со скоростью около 500 мг/ч вплоть до стойкого улучшения; при этом поддерживается терапевтическая концентрация в плазме (4 мкг/мл).

5. Холинергический синдром — противоположность антихолинергическому. Психотропные препараты данный синдром не вызывают, но он возможен при смешанных отравлениях. Холинергический синдром развивается также при отравлениях некоторыми грибами.

а. Клиническая картина обусловлена стимуляцией M- и N-холинорецепторов и сходна с антихолинэстеразным синдромом. Холинэстеразная активность обычно в норме.

б. Симптоматическое лечение такое же, как при отравлении ингибиторами АХЭ.

6. Для острых отравлений нейролептиками характерны экстрапирамидные расстройства. Нейролептики вызывают блокаду дофаминовых рецепторов, а также некоторых других (адренорецепторов, M-холинорецепторов, рецепторов гистамина и серотонина). Пимозид — нейролептик из группы дифенилбутилпиперидина — блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы. В основе как терапевтического, действия нейролептиков, так и их побочных экстрапирамидных эффектов лежит блокада дофаминовых рецепторов.

а. Клиническая картина: спастическая кривошея, повышение мышечного тонуса, тремор, тризм, ларингоспазм, дисфагия, дисфония, окулогирные кризы. При остром отравлении развивается резкое угнетение ЦНС, вплоть до комы. Возможны нарушения терморегуляции: обычно — гипотермия, реже — гипертермия. Если препарат обладает M-холиноблокирующим действием, то возможен антихолинергический синдром (но для отравления фенотиазинами характерен миоз). Поскольку многие нейролептики блокируют альфа-адренорецепторы, то нередко развивается артериальная гипотония.

б. Лечение

1) После выполнения основных реанимационных мероприятий проводят меры по удалению токсического вещества из ЖКТ (промывание желудка, активированный уголь).

2) Артериальную гипотонию, как правило, удается устранить введением солевых растворов в/в. Вводят 250—500 мл 0,9% NaCl за 30 мин (можно и быстрее, если нет сердечной недостаточности). Если эффект недостаточен или отсутствует, показан перевод в реанимационное отделение.

3) Угрожающие жизни нарушения ритма сердца выявляют и лечат согласно официальной схеме специализированных реанимационных мероприятий или рекомендациям Американской кардиологической ассоциации по СЛР и интенсивной терапии.

4) Для выявления расстройств терморегуляции (гипо- или гипертермия) необходимо измерять температуру ядра тела, то есть проводить измерения в прямой кишке или мочевом пузыре.

При легкой гипотермии (32—35°C) вначале дают теплый увлажненный кислород и оборачивают больного теплыми одеялами. Специальные согревающие устройства и термостаты для подогрева инфузионных растворов, как правило, в психиатрических отделениях отсутствуют. Если ректальная температура ниже 32°C, необходим перевод в специализированное отделение.

При гипертермии исключают сепсис и злокачественный нейролептический синдром. Больных с ректальной температурой свыше 40°C переводят в специализированное отделение. При менее выраженной гипертермии больного оборачивают специальными охлаждающими одеялами, мокрыми холодными простынями и вводят жаропонижающие средства.

5) Причины эпилептических припадков разнообразны, и у больного с передозировкой нейролептиков припадки могут быть вызваны несколькими причинами. Прежде всего исключают метаболическое, токсическое и органическое поражение ЦНС. Противосудорожные средства показаны, когда припадки повторяются, не проходят при детоксикационной терапии и устранении сопутствующих расстройств, угрожают жизни и здоровью. Обычно вводят бензодиазепины в/в (например, лоразепам, 1 мг). Эпилептические припадки — показание для срочной консультации невропатолога.

6) Лечение лекарственной дистонии — см. гл. 14, п. IV.В.1.

7. Опиоидный синдром. Классические признаки отравления опиоидами — точечные зрачки и гиповентиляция (см. гл. 13, п. II.А). Другие симптомы — сонливость или возбуждение, артериальная гипотония. Диагноз подтверждается положительным эффектом налоксона. В кустарно приготовленных наркотиках нередко имеется примесь сахарозы, талька и пищевой соды, что может повлиять на картину интоксикации. По медицинским же показаниям опиоиды часто назначаются в виде комбинированных препаратов с аспирином, парацетамолом, кофеином и другими средствами, и это тоже меняет клиническую картину. С отравлениями опиоидами (в том числе в комбинации с другими препаратами) постоянно сталкиваются врачи приемных отделений, особенно в крупных городах.

а. Удаление токсического вещества. Если препарат был принят внутрь, то промывают желудок и дают активированный уголь, особенно при подозрении на смешанное отравление (см. гл. 14, п. IV.Б).

б. Блокатор опиатных рецепторов налоксон быстро устраняет кому и угнетение дыхательного центра при отравлении опиоидами (введенными как внутрь, так и в/в). Средняя разовая доза — 0,4—2 мг в/в для взрослых, 0,01 мг/кг в/в для детей. При отравлении пентазоцином (глубокое угнетение ЦНС) и декстропропоксифеном (глубокое угнетение дыхательного центра) с первой инъекцией вводят более высокую дозу (2—10 мг). У большинства опиоидов время действия больше, чем у налоксона (особенно это касается метадона, который действует несколько суток), и поэтому часто бывают необходимы постоянная инфузия или повторные в/в инъекции. Обычно инфузию проводят со скоростью 0,4 мг/ч (для этого 2 мг налоксона разводят в 500 мл 0,9% NaCl или 5% глюкозы и вводят со скоростью 100 мл/ч). Скорость и продолжительность инфузии регулируют, ориентируясь на состояние больного.

в. Симптоматическая терапия должна быть направлена против всех тех проявлений, которые не устраняются налоксоном. При артериальной гипотонии может потребоваться введение солевых растворов, при смешанных отравлениях — лечение интоксикации другими препаратами.

г. После стабилизации состояния больной должен оставаться в стационаре для наблюдения, так как возможен рецидив симптомов отравления, а также развитие абстинентного синдрома.

д. Возможны осложнения постоянного применения наркотиков: инфекции (абсцессы, инфекционный эндокардит, пневмония, столбняк), поражения печени и ЖКТ, нейропатии.

8. Адренергический синдром. Основные медиаторы симпатической нервной системы — это катехоламины: адреналин, норадреналин и дофамин. Основные же рецепторы, на которые действуют эти медиаторы, — это адренорецепторы. Существует 2 типа адренорецепторов (альфа и бета); те, в свою очередь, подразделяются на подтипы. Альфа1-адренорецепторы — преимущественно периферические, постсинаптические, их активация стимулирует сокращение гладких мышц; альфа2-адренорецепторы — преимущественно центральные, пресинаптические, вызывают эффекты, противоположные активации альфа1-адренорецепторов; бета1-адренорецепторы локализованы преимущественно в сердечно-сосудистой системе, их стимуляция оказывает положительный эффект на сердце; активация бета2-адренорецепторов вызывает расслабление гладких мышц, увеличение секреции инсулина, усиление глюконеогенеза.

Синтетические адренергические средства, как правило, структурно сходны с природными катехоламинами. Поэтому клиническая картина отравления этими средствами стереотипна: психомоторное возбуждение, эпилептические припадки, артериальная гипертония, тахикардия, гипертермия, тошнота, рвота, понос, обильный пот. Кокаин и близкие к нему препараты блокируют обратный захват норадреналина, серотонина и дофамина; амфетамины усиливают выделение эндогенных катехоламинов.

а. Лечение

1) Удаление токсического вещества: промывание желудка и активированный уголь внутрь. Вызывать рвоту нельзя, так как можно спровоцировать эпилептический припадок.

2) Мониторинг ЭКГ.

3) При эпилептических припадках — лоразепам (1 мг в/в), перевод в соматическое отделение.

4) При возбуждении обычно достаточно лечебно-охранительного режима, хотя иногда приходится вводить лоразепам (1—2 мг в/в).

5) Гипертермия. Исключают сепсис и злокачественный нейролептический синдром. Лечение — оборачивание охлаждающими одеялами, мокрыми простынями, введение жаропонижающих средств. При температуре тела выше 40°C показан перевод в соматическое отделение.

6) Артериальная гипертония. При диастолическом АД 120 мм рт. ст. и выше необходима экстренная терапия. Предпочтительнее нитропруссид натрия в/в — он оказывает быстрое прямое сосудорасширяющее действие на артериолы и вены. Скорость введения регулируют таким образом, чтобы диастолическое АД стало ниже 120 мм рт. ст.; начинают с 0,5 мг/кг/ч. При менее высоком диастолическом АД назначают нифедипин — антагонист кальция, который вызывает расширение коронарных и периферических артерий и обладает слабым отрицательным инотропным действием. Дают 10—20 мг препарата внутрь или под язык, предварительно проколов капсулы, чтобы ускорить всасывание. Максимальный гипотензивный эффект наблюдается в первые 20 мин, продолжительность действия — 4—5 ч. Бета-адреноблокаторы использовать нельзя, так как на их фоне начинает преобладать активность альфа-адренорецепторов и АД становится еще выше.

б. Наблюдение. Поскольку в настоящее время имеются препараты длительного действия и особо мощные средства (например, метамфетамин), больного наблюдают не менее 24 ч. В случае легкой интоксикации больной может быть выписан уже через 6 ч; при выписке необходимо дать рекомендации по психиатрическому и терапевтическому наблюдению по месту жительства. При внезапной отмене кокаина и амфетаминов может развиться абстинентный синдром (депрессия, резкое повышение аппетита, тошнота, понос, мышечные спазмы, беспокойство, головная боль), поэтому за такими больными необходимо наблюдать 2—3 сут.

9. Абстинентные синдромы. После внезапной отмены некоторых препаратов может развиться сложный симптомокомплекс, сходный с острым психозом. К таким препаратам относятся барбитураты, бензодиазепины, кокаин, амфетамины, опиоиды, а также алкоголь. О синдромах отмены алкоголя, опиоидов, снотворных и транквилизаторов — см. гл. 12, п. II.А, гл. 13, пп. III.А—Б, гл. 20, п. II и гл. 25, п. IV.Г.2.з.3. Симптоматика абстинентных синдромов разнообразна: понос, артериальная гипертония, мидриаз, тахикардия, бессонница, гипертермия, слезотечение, галлюцинации, мышечные спазмы, зевота, гусиная кожа, депрессия, тревога, эпилептические припадки. Лечение зависит от вида препарата. Общие мероприятия — установка венозного катетера, мониторинг ЭКГ, ЧСС и АД, лечение гипертермии и артериальной гипертонии. При эпилептических припадках вводят лоразепам в/в (обычно 1 мг, в некоторых случаях — до 4 мг). При нетяжелых абстинентных синдромах иногда достаточно наблюдения. При нарушениях ритма сердца, галлюцинациях, гипертермии, эпилептических припадках, тяжелой артериальной гипертонии показана госпитализация в соматическое отделение.

10. Рецидивы. Симптоматика отравлений, уменьшившись на фоне лечения, через некоторое время может возобновиться. Так могут протекать отравления практически любыми психотропными препаратами, чаще всего — глутетимидом, мепробаматом и трициклическими антидепрессантами. Глутетимид и мепробамат в последние несколько десятилетий используются мало. Однако в связи с тем, что в некоторых странах сейчас стараются меньше назначать бензодиазепины, применение мепробамата и глутетимида вновь возросло.

а. Причины рецидивов неясны. Возможны следующие механизмы:

1) Отравляющее средство и его активные метаболиты вначале удерживаются в печеночно-кишечном кругообороте, но затем вновь проникают в системный кровоток.

2) При артериальной гипотонии чревный кровоток резко снижен, и отравляющее средство всасывается не полностью. После нормализации АД чревный кровоток восстанавливается, и остаток отравляющего вещества быстро всасывается.

3) Жирорастворимые препараты (глутетимид, барбитураты короткого действия) вначале накапливаются в жировых депо вне головного мозга. На фоне восстановления сердечного выброса перфузия жировых депо улучшается, и препарат вновь попадает в системный кровоток.

б. Клиническая картина: нарастание неврологических, гемодинамических, дыхательных расстройств. Возможно повышение концентрации препарата в сыворотке. Рецидиву обычно предшествует светлый промежуток, длящийся несколько часов или суток после приема отравляющего вещества.

в. Тактика. После первоначального улучшения продолжают наблюдение. При рецидиве проводят симптоматические мероприятия.

V. Отравления отдельными психотропными препаратами (общие принципы лечения — см. предыдущие разделы).

А. Нейролептики (см. также гл. 14, пп. IV.В.1—3 и гл. 27, п. VI.Б.5)

1. Общие сведения. Наиболее часты отравления хлорпромазином. Прием 3—4 г препарата приводит к тяжелому отравлению. Летальные исходы редки. Точных данных о значениях терапевтической и токсической сывороточной концентрации препарата нет. Пиперазиновые фенотиазины (фторфеназин, перфеназин, трифторперазин) обладают более сильным действием и вызывают отравление в меньших дозах. Часты случайные отравления у детей.

2. Клиническая картина зависит от типа нейролептика.

а. Алифатические фенотиазины и тиоксантены, а также пиперидиновые фенотиазины (хлорпромазин, хлорпротиксен, тиоридазин, мезоридазин) оказывают тормозящее действие на ЦНС. Большие дозы вызывают угнетение сознания вплоть до комы. Возможны эпилептические припадки. Поскольку нейролептики влияют на терморегуляцию, возможна как гипо-, так и гипертермия. Блокада M-холинорецепторов, альфа-адренорецепторов, дофаминовых рецепторов приводит к тахикардии, задержке мочи, парезу кишечника, артериальной гипотонии. Изменения на ЭКГ — от минимальных (удлинение интервала QT, небольшие изменения сегмента ST и зубца T) до угрожающей жизни желудочковой тахикардии.

б. Пиперазиновые фенотиазины и тиоксантены, а также бутирофеноны (фторфеназин, перфеназин, трифторперазин, тиотиксен и галоперидол) могут вызывать возбуждение ЦНС: психомоторное возбуждение, спутанность сознания и делирий, повышение мышечного тонуса и мышечные спазмы, судорожные подергивания мышц, гиперрефлексию, эпилептические припадки. Двигательные расстройства могут протекать по типу лекарственной дистонии. Препараты этих групп тоже могут вызвать нарушение терморегуляции, функций вегетативной нервной системы, ритма сердца.

3. Лечение

а. Большинство фенотиазинов (кроме, возможно, мезоридазина и тиоридазина) и некоторые другие нейролептики обладают противорвотным действием. Поэтому рвоту часто вызвать не удается, и тратить время на это не следует. Необходимо как можно быстрее промыть желудок.

б. У всех больных налаживают мониторинг ЭКГ, поскольку возможны нарушения ритма сердца. Лечение этих нарушений проводят по общим принципам.

в. При артериальной гипотонии проводят инфузионную терапию. Из вазопрессорных средств можно применять только альфа-адреностимуляторы (норадреналин, метараминол). Катехоламины, стимулирующие бета-адренорецепторы (изопреналин, адреналин), могут еще больше снизить АД.

г. При дистонии вводят дифенгидрамин в/в со скоростью 25 мг/мин, максимальная доза — 100 мг.

д. Лечение гипо- и гипертермии симптоматическое.

е. Форсированный диурез и диализ малоэффективны.

Б. Бензодиазепины — одни из наиболее распространенных лекарственных средств. К ним относятся многочисленные транквилизаторы, противосудорожные и снотворные препараты (см. также гл. 12, п. IV, гл. 21, п. II.Б.1 и гл. 25, п. IV.Г.2.в.1).

1. Общие сведения. Максимальные однократно принятые дозы хлордиазепоксида, описанные в литературе, — 2,25—3 г, диазепама — 1,5—2 г. Сывороточная концентрация хлордиазепоксида при передозировке достигает 40—60 мкг/мл. Терапевтические сывороточные концентрации бензодиазепинов приведены в табл. 14.1. Показатели значительно разнятся, что связано с индивидуальными особенностями фармакодинамики, метаболизма, накопления и толерантности. Отравления одними только бензодиазепинами редко бывают смертельными.

2. Клиническая картина: мышечная слабость и снижение мышечного тонуса, атаксия, дизартрия, сонливость, но сознание обычно сохранено. Очень большие дозы бензодиазепинов могут вызвать кому, угнетение дыхания, артериальную гипотонию и гипотермию.

3. Лечение, как правило, симптоматическое. Форсированный диурез неэффективен, гемодиализ тоже. Основной способ лечения — активированный уголь внутрь (1 г/кг). Флумазенил — блокатор бензодиазепиновых рецепторов. Вводят до 1 мг препарата в/в в течение 5 мин, по мере необходимости повторно. Осложнения редки (эпилептические припадки, нарушения ритма сердца).

В. Антидепрессанты (кроме ингибиторов МАО) — см. также гл. 14, п. IV.В.3 и гл. 22, п. VIII.Б.1.

1. Общие сведения. Передозировка антидепрессантов опаснее, чем передозировка нейролептиков. Чаще всего встречаются отравления амитриптилином и имипрамином. Тяжелое отравление у взрослых развивается при одномоментном приеме 1,5—2 г этих препаратов, что соответствует их сывороточной концентрации выше 1000 нг/мл. Прием более 2 г часто приводит к летальному исходу. Все чаще сообщают о случайных отравлениях у детей.

2. Клиническая картина — угнетение или возбуждение ЦНС; возможно сочетание симптомов угнетения и возбуждения, а также смена одних другими.

а. Симптомы возбуждения ЦНС: психомоторное возбуждение, спутанность сознания и делирий, галлюцинации, судорожные подергивания мышц, гиперрефлексия, клонусы, повышение мышечного тонуса, эпилептические припадки.

б. M-холиноблокирующие эффекты выражены. Многие симптомы возбуждения ЦНС обусловлены именно блокадой центральных M-холинорецепторов. Блокада периферических M-холинорецепторов вызывает тахикардию, задержку мочи, парез кишечника, мидриаз, гипертермию.

в. Нарушения ритма сердца при отравлениях трициклическими антидепрессантами нередко приводят к смерти. При передозировке других антидепрессантов (тразодон, флуоксетин и др.) они возникают реже.

г. Угнетение ЦНС (кома, артериальная гипотония, угнетение дыхания) развивается при очень большой передозировке. Амитриптилин вызывает кому несколько чаще, чем имипрамин. Оба препарата опаснее нортриптилина, дезипрамина и новых антидепрессантов (тразодона, флуоксетина).

3. Лечение

а. Промывание желудка, затем — активированный уголь. Вызвать рвоту, как правило, не удается.

б. Форсированный диурез и диализ малоэффективны.

в. Мониторинг ЭКГ.

г. При эпилептических припадках, нарушениях ритма сердца и артериальной гипотонии методом выбора является защелачивание крови путем гипервентиляции и введения бикарбоната натрия. Необходимо поддерживать pH крови не ниже 7,5.

д. При проявлениях M-холиноблокирующего эффекта (делирий, гипертермия, эпилептические припадки) можно назначить физостигмин (1—2 мг в/в), хотя данные о его применении противоречивы. Препарат может вызвать брадикардию и асистолию.

е. При передозировке трициклических антидепрессантов противопоказаны прокаинамид, дизопирамид, хинидин, бета-адреноблокаторы — препараты, удлиняющие интервал QT на ЭКГ и ухудшающие АВ- и внутрижелудочковую проводимость.

Г. Ингибиторы МАО

1. Общие сведения. Ингибиторы МАО (фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид, селегилин) высокотоксичны. Смертельные отравления транилципромином возможны при превышении терапевтической дозы всего в 3—4 раза, фенелзином — в 5—6 раз. В последние 10 лет ингибиторы МАО стали использовать чаще, участились и отравления. Сочетание ингибиторов МАО с некоторыми другими препаратами, в частности с петидином, может вызвать гипертонический криз.

2. Клиническая картина. Латентный период длится до 12 ч. Затем быстро появляются симптомы возбуждения ЦНС: спутанность сознания, делирий, психомоторное возбуждение, потливость, тахикардия, гиперрефлексия, повышение мышечного тонуса, эпилептические припадки. Смертельное осложнение — злокачественная гипертермия.

3. Лечение

а. Лечение надо начать уже в латентный период.

б. Схема лечения — см. табл. 14.2.

Д. Литий

1. Общие сведения. Отравление развивается при сывороточной концентрации лития выше 2 мэкв/л. Чем выше концентрация лития, тем тяжелее отравление. Возможно как постепенное развитие интоксикации на фоне постоянного приема лития, так и острое отравление при одномоментном приеме. Лечение литием осложняется интоксикацией в следующих случаях: отсутствие мониторинга сывороточной концентрации лития, одновременное назначение диуретиков, недостаток натрия в пище, дегидратация (см. также гл. 23, п. IV.Б.1).

2. Клиническая картина. Ранние симптомы — тошнота, тремор, сонливость, жажда, повышение возбудимости мышц. При тяжелом отравлении развиваются фасцикуляции, судорожные подергивания мышц, мышечная ригидность, гиперрефлексия, клонусы, эпилептические припадки, гипертермия, угнетение сознания от оглушенности до комы.

3. Лечение. Литий не связывается с белками и, разумеется, не подвергается биотрансформации. Поэтому эффективен форсированный диурез, который вызывают немедленно путем введения физиологического раствора в/в. Высокоэффективные методы — гемодиализ и гемофильтрация, особенно при сывороточной концентрации лития выше 3 мэкв/л.

Е. Барбитураты. Прием большого количества барбитуратов до сих пор является одним из распространенных способов самоубийства.

1. Общие сведения

а. После разработки новых принципов лечения летальность при отравлениях барбитуратами снизилась до 1% и менее. Однако в США от отравлений барбитуратами все еще умирают несколько тысяч человек в год.

б. Тяжелые отравления вызывают в основном барбитураты короткого действия (секобарбитал, пентобарбитал) в дозе 2—3 г (в 10—30 раз выше терапевтической). Сывороточная концентрация 35 мкг/мл и выше, как правило, смертельна (терапевтическая сывороточная концентрация — 0,5—5 мкг/мл).

в. Барбитураты длительного действия (в частности, фенобарбитал) имеют более высокий порог токсического действия. Смертельное отравление вызывает доза 5 г и более (в 50 раз выше средней суточной). Сывороточная концентрация фенобарбитала, равная 100—120 мкг/мл, соответствует тяжелому или смертельному отравлению (терапевтическая концентрация — 15—40 мкг/мл).

2. Клиническая картина отравления одинакова для всех групп барбитуратов. Для ранней стадии характерны сонливость, нистагм, атаксия, дизартрия. В легких случаях симптоматика этим и ограничивается, в тяжелых — нарастает угнетение ЦНС, развивается глубокая кома, арефлексия, падение мышечного тонуса, артериальная гипотония, гипотермия и апноэ. Барбитураты, принятые одномоментно в большой дозе, могут образовывать конкременты в кишечнике.

3. Лечение

а. При отравлении барбитуратами короткого действия лечение, как правило, только симптоматическое. Форсированный диурез неэффективен. Секобарбитал и фенобарбитал плохо диализируются, так что даже гемодиализ не позволяет удалить эти препараты из крови. Однако при тяжелом отравлении фенобарбиталом гемодиализ все же является одним из основных методов детоксикации.

б. При отравлении фенобарбиталом немедленно вызывают форсированный щелочной диурез, что позволяет значительно ускорить выведение препарата. Перитонеальный диализ лишь немногим эффективнее; гораздо большее количество фенобарбитала можно вывести с помощью гемодиализа.

Ж. Глутетимид в настоящее время назначают редко, принимают его в основном с целью самоубийства.

1. Общие сведения. Поскольку глутетимид жирорастворим и имеет большой объем распределения, его концентрация в плазме слабо коррелирует с глубиной комы. Терапевтическая сывороточная концентрация — 5—15 мкг/мл. Умеренная и тяжелая интоксикация развивается при концентрации 20 мкг/мл, а при концентрации 40—50 мкг/мл практически всегда наступает глубокая кома. Тяжелое отравление развивается после одномоментного приема 10 г и более (в 10—20 раз выше снотворной дозы). Угнетение ЦНС может быть вызвано также полярным, гидроксилированным метаболитом глутетимида.

2. Клиническая картина. Глутетимид вызывает дозозависимое угнетение ЦНС, сходное по проявлениям с отравлением барбитуратами. Он обладает также M-холиноблокирующей активностью и часто вызывает тахикардию, парез кишечника и мидриаз. Часто развиваются артериальная гипотония и отек легких. Как и барбитураты, глутетимид может образовывать конкременты в кишечнике.

3. Лечение почти всегда симптоматическое. Некоторые рекомендуют промывать желудок раствором касторового масла, а также вводить в ЖКТ вазелиновое масло. При артериальной гипотонии инфузионную терапию проводят с осторожностью, так как возможен отек легких.

З. Метиприлон структурно сходен с глутетимидом, но лучше растворим в воде.

1. Общие сведения. Тяжелое отравление развивается при одномоментном приеме 6 г метиприлона и более. Однако описан случай выздоровления после приема 30 г. Сывороточная концентрация 40—50 мкг/мл соответствует тяжелому отравлению (терапевтическая концентрация — 4—10 мкг/мл).

2. Клиническая картина такая же, как при отравлении барбитуратами.

3. Обычно достаточно симптоматического лечения, так как метиприлон быстро превращается в неактивные метаболиты. Форсированный диурез малоэффективен.

И. Метаквалон одно время часто использовали наркоманы и самоубийцы. В США с 1984 г. он запрещен.

1. Общие сведения. Отравления метаквалоном чаще встречаются в Европе, где используют комбинированный снотворный препарат Мандракс (каждая таблетка Мандракса содержит 250 мг метаквалона и 25 мг дифенгидрамина). Сведений о сывороточной концентрации метаквалона при отравлении мало; по-видимому, тяжелое отравление развивается при концентрации более 8 мкг/мл.

2. Клиническая картина

а. При отравлении Мандраксом возможен выраженный антихолинергический синдром (мидриаз, тахикардия, повышение мышечного тонуса, судорожные подергивания мышц, гиперрефлексия, эпилептические припадки).

б. Изолированное отравление метаквалоном напоминает отравление барбитуратами, однако возможно и возбуждение ЦНС (как при отравлении Мандраксом).

3. Лечение симптоматическое.

К. Этхлорвинол может вызвать тяжелое отравление, однако этот препарат редко принимают с целью самоубийства.

1. Общие сведения. Тяжелое отравление развивается после приема более 15 г препарата и при сывороточной концентрации более 100 мкг/мл (терапевтическая концентрация — 1—6 мкг/мл).

2. Клиническая картина: длительная кома, гипотермия, артериальная гипотония, угнетение дыхания. От биологических жидкостей больного исходит характерный запах этхлорвинола (для сравнения можно вскрыть капсулу препарата).

3. Лечение. Поскольку этхлорвинол плохо связывается с белками плазмы, то в крови преобладает его свободная фракция (особенно при передозировке). В связи с этим его выведение можно ускорить путем форсированного диуреза.

Л. Мепробамат

1. Общие сведения. Тяжелое отравление развивается после одномоментного приема 20 г препарата. Сообщалось о летальных исходах при дозе 12 г, но описаны случаи выздоровления после приема 40 г. Средняя суточная доза — 1,6 г, средняя терапевтическая сывороточная концентрация — 8—24 мкг/мл. Тяжелое отравление развивается при сывороточной концентрации около 100 мкг/мл. При передозировке мепробамат может образовывать конкременты в ЖКТ.

2. Клиническая картина такая же, как при отравлении барбитуратами.

3. Лечение. Мепробамат слабо связывается с белками плазмы, поэтому как можно раньше начинают форсированный диурез.

М. Хлоралгидрат. Отравление хлоралгидратом встречается редко. Однако там, где меньше назначают бензодиазепины, шире применяется хлоралгидрат и чаще встречается его передозировка. Отравление хлоралгидратом может протекать очень тяжело. Иногда оно напоминает отравление опиоидами.

1. Клиническая картина: артериальная гипотония, нарушения ритма сердца, угнетение дыхания, некардиогенный отек легких, миоз. Иногда быстро, за 30 мин, развивается глубокая кома.

2. Лечение. Дают активированный уголь. При тяжелых отравлениях может потребоваться интубация трахеи, промывание желудка и введение налоксона (2 мг в/в). При артериальной гипотонии вводят солевые растворы, а при их неэффективности — дофамин или норадреналин. При желудочковой экстрасистолии и тахикардии назначают лидокаин (1 мг/кг в/в), а при его неэффективности — пропранолол (1 мг в/в; при необходимости повторно до общей дозы 5 мг). При пируэтной желудочковой тахикардии применяют изопреналин, атропин, сульфат магния и учащающую ЭКС. При нарушениях дыхания терапия симптоматическая. Угнетение дыхания, артериальную гипотонию и миоз, вызванные хлоралгидратом, можно устранить введением флумазенила, однако при этом иногда развивается желудочковая тахикардия. Флумазенил при отравлении хлоралгидратом применяют редко и с осторожностью.

Н. Опиоиды (см. также гл. 14, п. IV.В.7 и гл. 13)

1. Общие сведения. Отравление опиоидами, как правило, непреднамеренно. Оно обычно случается у наркоманов при случайной передозировке. Возможен и другой механизм отравления у наркоманов: при снижении дозы наркотика снижается и толерантность к нему, и симптомы отравления развиваются при резком возвращении к прежней дозе, ранее хорошо переносимой.

2. Клиническая картина

а. При остром отравлении опиоидами дыхание становится поверхностным (возможно апноэ), развиваются цианоз, выраженный миоз, кома. При осмотре обычно находят след недавней или старых инъекций.

б. При в/в введении опиоидов может развиться героиновый отек легких, даже на фоне ясного сознания. Он обусловлен, видимо, местным токсическим действием героина — повышением проницаемости легочных капилляров в отсутствие нарушений гемодинамики (некардиогенный отек легких).

3. Лечение

а. Немедленно начинают ИВЛ. Если введение налоксона начато быстро (см. гл. 14, п. V.Н.3.в), то интубации трахеи обычно удается избежать. Если немедленное введение налоксона невозможно, то производят интубацию трахеи.

б. При выходе из интоксикации нередко развивается возбуждение и агрессивность, и больные могут нанести вред себе и окружающим. Поэтому перед введением налоксона больного желательно зафиксировать (см. гл. 8).

в. Устанавливают венозный катетер и вводят налоксон (начальная доза 0,4—0,8 мг) и 50 мл 50% глюкозы. При рецидивах апноэ и комы инъекции налоксона в первые 24 ч повторяют каждые 4 ч (см. гл. 14, п. IV.В.7.б).

г. При отеке легких ограничиваются ингаляцией кислорода и ИВЛ. Традиционное лечение отека легких (диуретики, кровопускание, венозные жгуты) неэффективно и не показано, так как нет ни левожелудочковой недостаточности, ни перегрузки объемом.

д. Всех больных госпитализируют и наблюдают в течение 24 ч. В этот период апноэ и кома нередко рецидивируют, так как налоксон выводится быстрее, чем героин.

е. Важно помнить, что уже через 6 ч после введения последней дозы наркотика могут появиться первые признаки абстинентного синдрома.

О. Кокаин (см. также гл. 14, п. IV.В.8). Симптоматика обусловлена перевозбуждением симпатической нервной системы.

1. Клиническая картина: психомоторное возбуждение, тахикардия, артериальная гипертония, потливость, тахипноэ, эпилептические припадки, гипертермия.

2. Лечение. При выраженном возбуждении назначают бензодиазепины; при кокаиновом отравлении они осложнений не дают. Иногда они позволяют также снизить АД и ЧСС. Если нормализовать АД с помощью бензодиазепинов не удается, то применяют нитропруссид натрия. Бета-адреноблокаторы противопоказаны, так как на их фоне преобладает активность альфа-адренорецепторов, что усугубляет артериальную гипертонию. При гипертермии применяют обтирания ледяной водой и обдувание холодным воздухом. Нарушения ритма сердца, ишемию и инфаркт миокарда лечат по стандартной схеме, предварительно устранив возбуждение.

3. Осложнения: ишемия и инфаркт миокарда, миокардит, сердечная недостаточность, предсердные и желудочковые аритмии. На ЭКГ — удлинение интервала QT, расширение комплекса QRS. Возможны бронхоспазм, пневмония, пневмоторакс, пневмомедиастинум, ишемические повреждения органов и кровоизлияния, почечная недостаточность и инфаркт почки, тромбофлебит, абсцессы, токсическое поражение печени, заражение ВИЧ, остеомиелит.

П. Галлюциногены. Это синтетические и природные соединения, которые можно разделить на две группы: 1) вещества, вызывающие галлюцинации (восприятие несуществующих объектов), и 2) вещества, вызывающие иллюзии (нарушение восприятия реальных объектов). В последнем случае критика к своему состоянию частично сохранена. Иллюзии вызывают фенциклидин, ЛСД, мескалин, яды некоторых грибов, дурмана, амфетамины.

1. Клиническая картина: возбуждение (при отравлении фенциклидином может быть крайне выражено), артериальная гипертония, нистагм, эпилептические припадки, гипертермия, рабдомиолиз, тахикардия, галлюцинации, психоз, кома.

2. Лечение. При возбуждении — фиксация и бензодиазепины. При гипертермии — охлаждение ледяной водой и обдувание холодным воздухом. При подозрении на смешанное отравление назначают активированный уголь и слабительные. Некоторые рекомендуют закисление мочи, чтобы ускорить выведение галлюциногена; однако больших его количеств таким способом вывести не удается. Напротив, закисление мочи может привести к усугублению метаболического ацидоза и закупорке почечных канальцев миоглобином. При сердечно-сосудистых нарушениях, эпилептических припадках, выраженном возбуждении, почечной недостаточности, гипертермии показан перевод в соматическое отделение, хотя в большинстве случаев необходимости в этом не возникает. После выписки обеспечивают наблюдение по месту жительства.

Р. Спирты

1. Этанол — самый распространенный наркотик в человеческом обществе. Его угнетающее действие на ЦНС обусловлено в первую очередь стимуляцией рецепторов ГАМК. При отравлении этанолом развивается гликогенолиз; характерны тошнота, рвота и дегидратация. Типичен дефицит тиамина, обусловленный нарушением всасывания. Подробнее о диагностике и лечении алкогольного опьянения и абстинентного синдрома — см. гл. 20.

2. Метанол (древесный спирт) — широко распространенный растворитель. Он окисляется в печени до формальдегида и муравьиной кислоты. Накопление этих метаболитов приводит к ацидозу с повышенным анионным интервалом — это характерный признак отравления метанолом. Формиатный ацидоз вызывает слепоту и атаксию.

а. Клиническая картина: зрительные нарушения, атаксия, угнетение ЦНС, боль в животе, тошнота и рвота, липкий пот, эпилептические припадки, метаболический ацидоз. Нарушения зрения варьируют от нечеткости до полной слепоты, на глазном дне — гиперемия и отек диска зрительного нерва.

б. Лечение. Введение 50% глюкозы, налоксона и тиамина. Для коррекции метаболического ацидоза вводят бикарбонат натрия в/в (1 мэкв/кг). Вводят 10% этанол в/в: вначале 10 мл/кг струйно, затем путем постоянной инфузии со скоростью 1,5 мл/кг/ч. Этанол конкурентно ингибирует окисление метанола до формальдегида и муравьиной кислоты, так как обладает большим, чем метанол, сродством к алкогольдегидрогеназе. Другой конкурентный ингибитор окисления метанола — 4-метилпиразол. Назначают также фолиевую кислоту в дозе 1 мг/сут. При сывороточной концентрации метанола выше 25 мг%, а также при развитии ацидоза, зрительных нарушений и почечной недостаточности проводят гемодиализ.

3. Этиленгликоль (антифриз) тоже метаболизируется с участием алкогольдегидрогеназы. Один из этапов метаболизма этиленгликоля — превращение глиоксиловой кислоты в глицин — характеризуется быстрым насыщением, и при высокой концентрации глиоксиловой кислоты большая ее часть превращается в щавелевую кислоту. Последняя взаимодействует с ионами кальция, что приводит к выпадению в почках нерастворимых кристаллов оксалата кальция; развивается канальцевый некроз и почечная недостаточность. Возможно отложение оксалата кальция в капиллярах головного мозга.

а. Клиническая картина: тошнота, рвота, в том числе кофейной гущей, запах алкоголя изо рта.

б. Лечение — как при отравлении метанолом (см. гл. 14, п. V.Р.2.б).

С. Смешанные отравления лекарственными препаратами не менее распространены, чем изолированные. Диагностика и лечение в этих случаях затруднены, прогноз хуже. О смешанных отравлениях никогда нельзя забывать. Наиболее распространены из них следующие.

1. Этанол и снотворные — очень опасное сочетание, так как при этом происходит суммация (а возможно, и взаимное усиление) угнетающего действия на ЦНС (см. гл. 13 и гл. 20, IV.Б). При алкоголизме возможно замедление метаболизма других веществ, угнетающих ЦНС (в частности, хлоралгидрата).

2. Фенотиазины и трициклические антидепрессанты нередко назначают одновременно, существуют и специальные комбинированные препараты. Для отравления данной комбинацией характерен выраженный антихолинергический синдром. Лечение зависит от того, какой именно препарат вызвал отравление. Поскольку и фенотиазины, и трициклические антидепрессанты обладают сходными побочными эффектами (хинидиноподобное действие на сердце, M-холиноблокирующее действие), то при их совместном назначении побочные эффекты суммируются.

Литература

1. American Heart Association. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency care. J.A.M.A. 255: 2841—3044, 1986.

2. Bellomo, R., Boyce, N. Current approaches to the treatment of severe lithium intoxication. Lithium 3: 245—248, 1992.

3. Bowyer, K., Glasser, S. P. Chloral hydrate overdose and cardiac arrhythmias. Chest 77:232—235, 1980.

4. Brett, A. S. Implications of discordance between clinical impression and toxicology analysis in drug overdose. Arch. Intern. Med. 148:437—441, 1988.

5. Chazan, J. A., Garella, S. Glutethimide intoxication. Arch. Intern. Med. 128: 215—219, 1971.

6. Drugs for the treatment of cardiac arrest. Med. Lett. Drugs Ther. 866: March 30, 1992.

7. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency care. J.A.M.A. 268: 2171—2298, 1992.

8. Graham, S. R., Day, R. O., et al. Overdose with chloral hydrate: A pharmacological and therapeutic review. Med. J. Australia 149: 686—688, 1988.

9. Greenblatt, D. J., Shader, R. I. Acute poisoning with psychotropic drugs. In R. I. Shader, A. DiMascio, et al. Psychotropic drug side effects: Clinical and theoretical perspectives. Baltimore: Williams & Wilkins, 1970, pp. 214—223.

10. Hoffman, R. S. Diagnostic errors in the evaluation of behavioral disorders. J.A.M.A. 248:964—967, 1982.

11. Johnson, M. K., Vale, J. A., et al. Pralidoxime for organophosphorus poisoning. Lancet 340:64, 1992.

12. Kulig, K. Initial management of ingestions of toxic substances. N. Engl. J. Med. 326:1677—1681, 1992.

13. Matthew, H (ed.). Acute barbiturate poisoning. Amsterdam: Excerpta Medica, 1971.

14. Neuvonen, P. J., Olkkola, K. T. Oral activated charcoal in the treatment of intoxications: Role of single and repeated doses. Med. Toxicol. Adverse Drug Exp. 3: 33—58, 1988.

15. Neuvonen, P. J., Vartiainan, M., Tokola, O. Comparison of activated charcoal and ipecac syrup in prevention of drug absorption. Eur. J. Clin. Pharmacol. 24: 557—562, 1983.

16. Pond, S. M. The initial assessment and management of drug overdose patients by the general practitioner. Australian Practitioner 16(1): 9—16, 1993.

17. Rosenberg, M. R., Green, M. Neuroleptic malignant syndrome: A review of response to therapy. Arch. Intern. Med. 149: 1927—1929, 1989.

18. Schou, M., Amdisen, A., Trap-Jensen, J. Lithium poisoning. Am. J. Psychiatry 125:520—527, 1968.

19. Smilkstein, M. J. A rational approach to the unknown ingestion. Emerg. Med. 25: 73—74, 79, 82, 87—88, 1993.

20. Textbook of Advanced Cardiac Life Support. Dallas: American Heart Association, 1987.

21. The choice of antibacterial drugs. Med. Lett. Drugs Ther. 34: 49—56, 1992.

22. Tintinalli, J. E., Krome, R. L., Ruiz, E. (eds.). American College of Emergency Physicians. Emergency Medicine. A comprehensive study guide (3rd ed.). New York: McGraw-Hill, 1992.

23. Votey, S. R., Bosse, G. M., et al. Flumazenil: A new benzodiazepine antagonist. Ann. Emerg. Med. 20: 181—188, 1991.

24. Wilkinson, G. R. Treatment of drug intoxication: A review of some scientific principles. Clin. Toxicol. 3: 249—265, 1970.

25. Wrenn, K., Smith, B. A., Slovis, C. M. Profound alkalemia during treatment of tricyclic antidepressant overdose: A potential hazard of combined hyperventilation and intravenous bicarbonate. Am. J. Emerg. Med. 10: 553—555, 1992