ОБЩИЕ ПСИХО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ. - Психотерапия в наркологии - И.Д.Даренский

Основанная на общих психофизиологических закономерностях, суггестивная ПТ состоит, прежде всего, в психотерапевтическом воздействии через внушение в состоянии бодрствования или измененном сознании.

Суггестивное воздействие по степени опосредования.

Непосредственная, прямая гетеросуггестия проводится без объяснения механизмов возникновения изменений, без привлечения дополнительных понятий или объектов. Производится внушение желательных изменений в самочувствии, общем состоянии и течении болезни и т. д. Например, "Вы чувствуете себя значительно лучше сегодня. Исчезают головные боли, раздражительность, нарушение сна и влечение к алкоголю". Суггестивное воздействие на внутреннюю картину болезни сопровождается предложением готовых вариантов внутренней картины болезни. Усилия направлены на внушение социально позитивных форм поведения, обладающих санирующим свойством. Например, врач говорит пациенту императивным голосом: "Вы не будете пить и курить. Вы навсегда избавились от этих пороков".

Такой род прямой суггестии широко используется медперсоналом в повседневной работе, как видно, весьма прямолинеен и может быть эффективен в руках врача при чрезвычайных условиях проведения ПТ: необычная личность терапевта, пациента, изменение сознания пациента и т. д. Однако в повседневной практике врача-нарколога существует потребность привлечения дополнительных приемов достижения большей эффективности суггестии.

Однако важным условием прямой суггестии является высокий лечебный авторитет врача, что не всегда имеет место в повседневной практике. Врач часто не имеет собственного имиджа искусного врачевателя. Поэтому он принужден опираться на иные авторитеты и суггестия наяву, как правило, является предметно-опосредованной. Предметно-опосредованная ПТ проводится посредством усиления реальных свойств назначенных больному препаратов и процедур. Подобного рода суггестии применимы, если используемая лечебная процедура оказывает лечебное действие реальное, но недостаточное или обнаруживаемое не у всех больных.

Примером этого являются сенсибилизирующие к алкоголю методы лечения с использованием тетурама, эспераль и лидевина. У ряда больных при определенных неблагоприятных условиях эспераль не оказывает действия, приписываемого процедуре, в декларируемой степени. Поэтому существует потребность психотерапевтического усиления ее действия на больного. Все слова и действия врача направлены на формирование у больного уверенности в действенности процедуры и опасения приема алкоголя.

Для усиления лечебного эффекта процедура тщательно оформляется психотерапевтически. Вопрос о возможности процедуры, показания для проведения и предикторы эффективности решает комиссия врачей после экспериментально-психологического обследования больного и комиссионного осмотра [Князева Т. М., 2000]. Осмотр больного комиссией врачей является тем редким и, нужно отметить, имеющим позитивное значение случаем, когда изменяется соотношение числа терапевтов и пациентов.

Описывается действие препарата и изменение состояния пациента в случае нарушения трезвости. Подробно описывается реакция несовместимости в виде сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений несовместимых с жизнью при употреблении небольшого количества алкоголя. Недопустимо назначение сенсибилизирующих средств без опосредующей их действие суггестивной ПТ, основное значение которой не столько в усилении свойств процедуры, сколько в передаче основного содержания ее, в психологической сенсибилизации.

Для усиления психотерапевтического опосредования больному может проводиться т. н. провокация. После получения небольшой дозы тетурама у больного вызывается тетурам-алкогольная (ТАР) реакция путем принятия небольшой дозы алкоголя. Провокация проводится в условиях палаты реанимации или интенсивной терапии при наличии реанимационных  средств (бемегрид, кордиамин, преднизолон).

Процедура провокации не может проводиться при имплантации препарата эспераль, так же как и при использовании тетурама per os. В таком случае она состоит во введении средств, принятых в аверзивной терапии (апоморфин и другие рвотные средства и вегетотропные средства). Вегетотропный эффект используемых средств призван обозначать возможные проявления ТАР и служит своеобразным психотерапевтическим якорем. Либо пациенту демонстрируется видеофильм подобной процедуры у другого больного. Пациенту дается памятка о факте проведения процедуры для постоянно ношения с собой.

К воздействиям, устраняющим психопатологические расстройства, в том числе патологическое влечение к алкоголю, относятся нейролептики, транквилизаторы, процедура плазмофереза и другие высокотехнологичные процедуры. Купирование ПВА с помощью нейролептиков и транквилизаторов часто бывает недостаточно эффективно, поскольку осуществляется через неспецифические механизмы седации. Внушение становится в таком случае обязательным дополнительным условием успешности его купирования.

Большей степенью опосредованности отличается плацебо-терапия или суггестия с внушением больному особого лечебного действия манипуляций индифферентного содержания, которым приписываются качества, свойственные другим препаратам или процедурам. Замещение возможно благодаря внешнему сходству и трудности немедленной проверки лечебного эффекта от приема лекарства или получения процедуры.

В частности это относится к плацебо процедуре имплантации препарата эспераль. Возможны случаи, когда при наличии противопоказаний к введению эсперали имеется желание и вера самого больного в эффективность процедуры. Кроме выраженной терапевтической установки больной не имеет других показаний для процедуры, и это требует поиска путей преодоления возможных осложнений. В таком случае плацебо процедура состоит во введении под кожу нейтрального лекарства и заверении больного, что введен натуральный препарат эсперали.

Либо больному вводят внутривенно препарат, якобы обладающий сенсибилизирующим к алкоголю действием, т. е. создающий несовместимость с алкоголем. Больному внушается, что "возможные последствия нарушения трезвости такие же, как и при проведении процедуры эспераль ввиду их полной химической идентичности. Процедура в отличие от эсперали подразумевает введение жидкого препарата в венозное русло, где циркулирует в длительное время. Отсюда его действие более короткое. По истечении этого времени препарат выводится из организма и прекращает свое действие."

Процедура предусматривает внутривенное введение смеси препаратов, обладающих отчетливым вегетотропным действием, возникающим "на кончике иглы". Последнее обстоятельство используется в психотерапевтических целях. Больному внушают, что возникающий после введения эффект является свидетельством того, что "препарат проявил свое действие, частично похожее на то, что он проявит при нарушении трезвости". Психотерапевтически процедура оформлена также как и введение эспераль (опосредующая суггестия, процедура провокации,  памятка и т. д.

О плацебо самого внушения можно говорить, когда психотерапевтической манипуляции присваиваются свойства иных психотерапевтических манипуляций (либо реально не существующие свойства препаратов и процедур). Процедуре приписываются лечебные свойства, реально не встречающиеся ни у одного препарата или манипуляции. При том, что препараты и процедуры не обладают декларируемым действием, оно достигается механизмами внушения. При высоких уровнях опосредования возрастает значение той части процедур, которая связана с нанесением психотерапевтических якорей или стигм.

Часто к этому уровню опосредования ПТ относится т. н. кодирование. История понятия "кодирование" является длительной. Сначала под этим понимали появление признаков гипнотического транса [Консторум С. И., 1962]. Затем понятие связано с применением в области ПТ кодированной лечебной информации с обозначением одним словом различных симптомов или внушений по предварительной договоренности с больными. Слово или цифра выступали как ключ или код во время проведения лечебного внушения в группе [Гасуль Я. Р., 1985]. Либо слово или образ, предназначенные для внушения, записывались на 25 кадр, демонстрируемых  больным видеосюжетов.

В настоящее время под "кодированием" понимают самые различные методы антиалкогольного внушения с использованием традиционных форм суггестии и тактильного раздражения для "якорения" внушений. Как показывает практика созданию сенсорных якорей придается большое внимание при лечении наркологических больных. Эта часть процедуры заключается в сенсорном воздействии в момент проведения суггестии для воспроизведения при появлении внушаемых признаков. Можно сказать, что в современном звучании кодирование подразумевает введение "кода" якорением или якорение является синонимом кодирования.

Чаще кодированием называют метод антиалкогольного лечения, при котором антиалкогольные внушения наяву сопровождаются болевым надавливанием на надбровные дуги в месте выхода верхней ветви тройничного нерва и впрыскиванием хлорэтила в ротовую полость [Довженко А. Р., 1984, 1988, 1989, 1991, 1992; Энтин Г. М., 1991]. При этом струя хлорэтила направляется на корень языка [Довженко А. Р., 1984].

Используется сочетанное использование апоморфина и тетурама, суггестии и различных медикаментозных средств с выраженным вегетотропным действием для создания сенсорных якорей. Например, рекомендуется предварительно ополаскивать полость рта 1% раствором хлористо-водородного апоморфина в течение 3-5 секунд, затем после создания отрицательного условного рефлекса на алкоголь воздействуют на биологически активные точки наружного уха, точки Валле, постоянным током 50 мкА с частотой 10 гц в течение 1-2 с , вдыхаются пары хлорэтила в течение 3 секунд [Яворский В. А., Гарницкий Н. П., 1993]. Вместо хлорэтила применяется лидокаин или холодная вода. С теми же целями используется побочное действие нейролептиков в индивидуальной эмоционально-стрессовой ПТ алкоголизма [Черлянцев В. А., 1995].

Сам факт имплантации инородного тела в подкожножировую клетчатку при соответствующем словесном опосредовании имеет психотерапевтическое значение. Имплантация проводится не только в поясничной области, но и других частях тела, например, под кожу головы подшивается металлический шарик [Гиндин, 2000].

Эти действия предназначены для создания психотерапевтических якорей или стигм проводимым антиалкогольным внушениям. При этом следует учитывать предпочтительную модальность восприятия пациента, т. е. предпочтение в выборе органов чувств при восприятии окружающего. Аудиалист нуждается в создании словесных и звуковых якорей, визуалист - зрительных, кинестетик и соматоформист - телесноориентированного подкрепления суггестии. Понятно, что методики имплантации наиболее эффективны у больных-кинестетиков.

Из выше сказанного видно, что наблюдается тенденция использования субъективно неприятного и как можно более интенсивного воздействия вплоть до болевых ощущений при внушении по Довженко и наплыва устрашающих галлюцинаций и витального страха при процедуре АКАТ [Крупицкий Е. М., Гриненко А. Я., 1995, 1996]. Повышение интенсивности воздействия при создании психотерапевтического якоря при определенном уровне меняет терапевтическое значение воздействия. Воздействие теряет значение якоря и приобретает свойства болевого или иного тягостного ощущения, а сама процедура превращается в аверзивную. По-видимому, стойкость якоря зависит не от интенсивности воздействия  как таковой, а от ее адекватности особенностям характера и от субъективной адекватности используемой модальности воздействия.

Любое аппаратное, физиотерапевтическое воздействие на наркологических больных имеет или должно иметь суггестивный компонент опосредующего действия. Например это относится к электротранквилизации с помощью аппарата Лэнар и суггестии на фоне его действия [Даренский И. Д., 1997]. Суггестия состоит из трех частей. Сначала проводится описание содержания процедуры. Затем выполняется предварительная подготовка по повышению внушаемости и восприимчивости к аппарату и, наконец, осуществляется собственно антиалкогольная суггестия.

Для строгой стандартизации внушения при научных исследованиях и квантификации в практической работе можно использовать магнитофонную запись суггестии. Однако магнитофонные аудио-  и видеозаписи обладают значительно меньшим эффектом при проведении суггестивной ПТ ввиду потери обратной связи с пациентом.

Изменение сознания наркологических пациентов при проведении суггестивной ПТ само по себе часто используется как факт и событие внушения, подтверждающего или усиливающего реальность терапевтического воздействия, например, психофармакотерапия, гипнотерапия, наркоз и т. д. Пребывание в состоянии измененного сознания позволяет более эффективно уверить больного, что ему внушено что-то, ускользнувшее от его сознания, но обретшее значение для дальнейшей трезвеннической жизни даже помимо его воли.

Наконец, при самом отвлеченном опосредовании суггестивной ПТ акцент делается на правдоподобном объяснении механизма действия процедуры без уточнения метода воздействия и конечного эффекта. Подобные механизмы внушения используются обычно в нетрадиционной или альтернативной медицине, различных религиях и системах учения восточной медицины, а также так называемой экстрасенсорике.

Грозящие безопасности события, механизм устранения которых не ясен пациенту, ярким примером чего является наркологическое заболевание, как правило, подвергаются мифологизации.  Наиболее частым вариантом является персонификация событий или механизмов, как болезнетворных, так и защитных. Ясно, что чем более могущественна сила и катастрофичнее последствия ее действия, тем легче происходит персонификация этих сил субъектом. Персонификация позволяет наделить эти силы знакомыми субъекту качествами и объяснять ими действие силы. Боготворчество является частным вариантом такой персонификации, а наркологическая болезнь - конкретным приложением этого явления. Оздоровительным механизмам придаются свойства сверхъестественных сил, а их олицетворение придает им взамен неясных и пугающих иные, в данном случае человеческие личностные свойства.

Создание веры в бога или иные сверхъестественные силы обладает отчетливым санирующим значением. Ярким примером является использование данного механизма суггестии в Оксфордской и Миннесотской программе при лечении наркологических больных, в которых идеология 12 шагов содержит требование приобщиться к вере в существование сверхъестественных целебных внешних сил. Безусловно, это основополагающий, но не единственный психодинамический механизм, используемый в указанных программах. Обращение к сверхъестественным силам - еще не самая крайняя степень абстрагирования от реалий жизни и действительности. Еще большая степень абстрагирования присутствует в психотерапевтическом  поиске и указании смысла жизни, например, логотерапии, терапии смыслом жизни [Франкл В., 1990].

Существующие методы поведенческой (аверзивной), сенсибилизирующей и суггестивной ПТ наркологических больных подвергаются всевозможной модификации и комбинации. Модификация и комбинации призваны повысить эффективность ПТ.

Можно указать определенные условия и механизмы эффективной суггестии. Независимо от степени опосредования главным является вопрос о причинах действия суггестии и причинах различного уровня внушаемости. Безусловно, с внушаемостью сопряжены определенные качества личности, индивидуальные свойства пациента.

К настоящему времени сложилось представление о свойствах пациента, сопряженные с внушаемостью.

С высокой внушаемостью сопряжены такие индивидуально-биологические свойства или типы высшей нервной деятельности, как преобладание первой сигнальной системы, правого полушария, подвижности-ригидности (истероидность-эпилептоидность, психастения), психическая неуравновешанность-нейротизм, психопатические, психопатоподобные черты (чаще истерического круга), астенизированность и, наконец, психические заболевания, вызывающие выше перечисленные особенности.

Из индивидуально-психологических свойств называют низкий интеллект, неосведомленность в действии медпрепаратов, отсутствие в прошлом антиалкогольного лечения с использованием плацебо эффекта, определенная система отношений личности, воспитание с верой в потусторонние силы и экстрасенсорику [Легчаев В., 1992].

Наконец, к социально-психологическим относят наркологически ориентированную референтную группу. Причем, социальная позитивность-негативность второстепенны в сравнении с влиянием воспитания и референтной группы, личности психотерапевта, авторитета проводящего суггестию.

Вполне естественно эксплуатировать имеющуюся внушаемость в лечебных целях. С практической точки зрения этот вопрос состоит в том, как отбирать пациентов для суггестивной терапии. Условно можно представить континуум контингента больных, чувствительных, восприимчивых к внушениям различной степени опосредования. Это позволяет выстроить ряд больных в соответствии с внушаемостью от неопосредованной к опосродованной суггестии и степеням ее опосредованности. Количество групп больных соответствует числу выделенных методов суггестивной ПТ.

К критериям оценки внушаемости и прямолинейно связанной с ней гипнабельностью относятся: выяснение самооценки, самоотчета у больных и их родственников, успешность овладения аутогенной тренировкой, проведение гипнопроб, сведения о плацебо-реактивности [Гриненко А. Я., 1991, 1993] и подчиняемости, управляемости, конформности. Косвенными признаками внушаемости являются значительно коррелирующие с ними тип характерологического радикала, отдельные виды психопатологии (например, низкий интеллект, постпроцессуальные расстройства личности), чувствительность к седативным психотропным средствам и чувствительность к электротранквилизации [Даренский И. Д., 1997]. В частности лица с эпилептоидными чертами характера и стеническими чертами в широком смысле мало внушаемы и менее чувствительны к психотропным средствам. Лица с астеническими и истерическими чертами высоко внушаемы и чувствительны к седативным средствам.

С другой стороны с внушаемостью связаны внешние условия. Сама ситуация психотерапевтического воздействия, когда больной ожидает терапевтического внедрения и внушения повышает эффект суггестии. Весь процесс является договоренностью с психотерапевтом о том, что один будет внушать, а другой внимать этим внушениям. Повышение внушаемости требует изменение перцепции в нужную сторону и перевод собеседника в нужное эмоциональное состояние путем создания заданного эмоционального фона, атмосферы. Например, патетические, восторженные ноты используются для формирования эмоциональной приподнятости. Состояние скорби достигается путем использования трагического голоса. В состоянии крайней выраженности эмоций легко внушить даже нелогичные и априорно спорные положения.

Широко применяются такие технические приемы повышения внушаемости как повтор, под-, надпороговое по отношению к органам чувств воздействие, зашумленность внушаемой информации (25 кадр, сокрытие внушаемых формулировок за обилием слов по правилам составления текстов). В аутогенной тренировке используется соответствие целей вызываемых ощущений их физиологическому эквиваленту (ощущение тяжести эквивалентно расслаблению и ощущение тепла - приливу крови к участку тела). Правильность содержания суггестии доказывается сопряжением внушения с чем-то бесспорным в глазах пациента, например при плацебо-терапии упоминают неоспоримо действующий препарат. В суггестологии находят широкое применение такие приемы НЛП, как присоединение по дыханию и позе, соответствие формул внушения тезаурусу пациента, использование субъективно адекватных сенсорных модальностей. Имеет значение правильная организация текста в антиалкогольных формулах внушения [Каструбин Э. М., 1999].

Внушаемость значительно повышается также при изменении сознания пациента, что является аксиомой для врача-практика [Смирнов И., 1995]. Поэтому при проведении суггестивной ПТ, прежде всего, возникает вопрос, как изменить сознание пациента, чтобы повысить его внушаемость. Существует круг средств изменения сознания пациентов с целью повышения внушаемости при проведении суггестивной ПТ.

К изменениям состояния сознания, вызываемым в медицинских целях, относятся релаксация, транс, гипноз, сомноленция, сон, наркотическое опьянение (см. описание), наркоз [Годфруа Ж., 1992]. Способы изменения сознания разнообразны, но имеют узкий круг реакций мозга в виде изменения, в основном сужения сознания. Рассмотрим эти средства по выраженности действия, начиная с самых сильных к менее сильным.

Классификация методических средств изменения сознания

 в медицинских целях

Надпороговое воздействие на сенсорные системы достигается звуковым сверхсенсорным воздействием путем подбора несинхронной музыки из четырех-пяти источников, образующих пульсирующий звук. В качестве фоновых звуков используются речь на разных языках, классическая музыка, электронная музыка и несинхронизированные механические звуки настройки. Сознание изменяется через тридцать-шестьдесят минут [Самохвалов В., 1998]. Модель сверхсенсорного воздействия сходна с сенсорной депривацией. Вероятно, сенсорная недостаточность, как и чрезмерная стимуляция, приводят к одинаковым процессам защиты мозга.

Сверхсенсорное воздействие достигается также созданием затруднения дыхания и гипоксией мозга с помощью введения миорелаксантов в терапевтической дозе больному внутривенно капельно [Даренский И. Д., Ястребов М. А., 2001] или использования дыхательного мешка [Дудко Т. Н. и др., 1999]. Нейрохирургическая операция с криодеструкцией зон головного мозга, используемая при  лечении больных наркоманией [Луцик А. А., 1999], содержит компонент сверхсенсорного воздействия.

Сужение сознания достигается путем изменения метаболизма нейромедиаторов при использовании фармакологических средств. Использование наркотиков (опий, героин, анаша и др.), в том числе барбитуратов, рекомендованных ранее для наркопсихотерапия [Телешевская М. Э., 1985] и амитал-кофеинового растормаживания или ЛСД , применявшееся при ребесинге [Гроф С., 1993], псилоцибин, имевший применение в языческой медицине, запрещено в современной психотерапевтической практике. Однако это не является причиной отказа от самой идеи сужения сознания с помощью седативных и наркотических средств, например, проведения фармакологического гипноза [Кандыба Д. В., 2000].

Начальные этапы введения пациента в наркоз являются временем резкого повышения внушаемости. Например, нейрохирургическая операция с криодеструкцией зон головного мозга, безусловно, содержит такой компонент в качестве второстепенного. Психоделическая процедура АКАТ или аффективная контратрибуция всецело построена на этом. Внутривенно вводится кетамин (калипсол), используемый для неингаляционного наркоза. Наркоз имеет 2 фазы - эректильную и торпидную. Общий наркоз в эректильную фазу часто дает хаотическое двигательное возбуждение в связи с появлением устрашающих зрительных галлюцинации и образов и тягостных переживаний, неприятных эмоциональных состояний, тревоги или витальных страхов, возбуждение, как отражение прежних переживаний [Гиляровский В. А., 1949]. Терапевт использует эректильную фазу для проведения антиалкогольных внушений с целью связать в сознании пациента свойственные эректильной фазе наркоза негативные переживания с атрибутами употребления алкоголя. Другими словами он создает в памяти пациента негативное оформление алкогольных атрибутов или производит контратрибуцию - присвоение всему, что связано с алкоголем, отрицательного эмоционального компонента [Крупицкий Е. М., Гриненко А. Я., 1995, 1996].

Широко используется информационное воздействие (ИВ) или технические приемы воздействия на восприятие через рецепторы для достижения состояния измененного сознания. Приемы воздействия на восприятие являются информационно-позитивными с анабиотическим эффектом и различной модальностью воздействия - световая, звуковая (музыкальные шумы, психотерапевтическая музыка), тактильная (телесно-ориентированная терапия), болевая, электроимпульсная. Либо воздействие информационно-депривационное с сенсорной депривацией, изоляцией, анестезией с помощью хлорэтила или лидокаина.

Информационное воздействие на информационный буфер сенсорных систем наиболее широко используется в практической ПТ. Неспецифическая информационная перегрузка информационного буфера достигается использованием частотных неравномерных стимулов. Механизм состоит в информационно-частотном "вымывании" нейромедиаторов в корковом отделе сенсорного анализатора с последующим истощением и торможением нервной системы. При этом принципиально не важно, на какой из 5 органов чувств (обоняние, вкус, осязание (тактильная, поверхностная, глубокая, болевая), зрение, слух) оказывается воздействие. Прослеживается определенное влияние неосознанных ритмических стимулов на когнитивную деятельность [Салтыков А. Б. и др., 1993].

Например, для воздействия на зрение используется блестящий шарик, пластина, мелькание света. Для слухового анализатора предназначены звуки слышимой части спектра. Частота слышимых для человека звуков находится в диапазоне от 16 до 20000 герц. Это оптимальные параметры для звукового воздействия на органы чувств человека. Наиболее информативна для органа слуха частота звуков человеческой речи, особенно гласных звуков: 1-2 тысячи герц [Хомская Е. Д., 1987]. В этом диапазоне находятся звуки с наибольшим биологическим и информационным воздействием на рецепторы человека. Человеческая речь обладает сильным воздействием на человека. Существует магия длительной и монотонной речи в гипнотизировании слушателя. На гипнозе длительной, на первый взгляд сумбурной и монотонной речи основаны успешные терапевтические внушения.

Существует область психологии, изучающая индивидуальную чувствительность к ритмическим воздействиям. Люди неодинаково хорошо воспринимают весь частотный спектр. В указанном диапазоне каждый человек имеет свою нишу и больше восприимчив к ритмическому воздействию определенной частоты. Речь идет не только о звуковом воздействии, но и ритмическом воздействии на иные органы чувств. Существуют методики определения наиболее усвояемого человеком ритма [Лурия А. Р., 1973]. В том числе можно указать на специальные компьютеризированные аппаратные средства и компьютерные программы для изучения индивидуального ритмического спектра методом тестирования [Даренский И. Д., 1997]. Изучение электрокардиограммы также позволяет получить эти данные [Баевский Р. М., 1979]. В звуковом и, в частности, музыкальном воздействии имеет значение частота воздействия. Можно влиять на настроение человека, изменяя частоту используемых звуков. Например, известно, что чем ниже частота звуков, в том числе и музыкальных, тем больше они способны вызвать меланхолическое настроение и даже тревогу и страх при воздействии инфразвуками.

Воздействие на отдельные органы чувств, а чаще одновременно на несколько используется в аутогенной тренировке, ортодоксальном гипнозе и гипнозе по Эриксону.

Изменение сознания наступает и при частотном воздействии с частотой 1-2 тыс. герц импульсными  токами  на головной мозг с помощью наложения электродов аппарата Лэнар на кожу головы (технология Цэлнейр) [Каструбин Э. М., 1999], а также действия импульсными лучами с помощью  лазера.

Телесно-ориентированная ПТ основана на сенсорных воздействиях и представлениях. К ней относится аутогенная тренировка, изобретенная немецким врачом Шульцем [Лобзин В. С., Решетников М. М., 1986], соединившим воедино прямое внушение по Куэ [Куэ Э., 1996] и систему йогов [Васильев Т. Э., 1990]. При проведении аутогенной тренировки не нужно использовать звуковые средства и особые вкрадчивые интонации, специальные условия проведения, помещения со звукоизолирующими стенами. Акцент делается на эйдетических представлениях в области самоощущений.

Одной из разновидностей телесно ориентированной ПТ являются представления В. Райха, изучавшего контактный метод работы с пациентом для воздействия на психическое состояние. Телесные зажимы или "телесный панцирь" являются внешним проявлением психического напряжения [Reich W., 1949].  Сняв мышечное напряжение, врач, соответственно, устраняет и психическое, вводя пациента в состояние релаксации и транса.

Широко используется сенсорная депривация, уменьшение, ограничение или исключение поступления к органам чувств внешних раздражителей, создание дефицита сенсорных раздражителей. Устранение зрительных раздражителей достигается закрыванием глаз, изоляция от звуковых раздражителей - закрыванием ушей или помещением в звукоизолирующую комнату. Уменьшение поступления тактильных раздражителей осуществляется путем придания неподвижной позы или помещением в теплую ванну. Возможно сочетанное использование депривации во всех указанных органах чувств - помещение в ванну с солевым раствором в темной комнате со звукоизолирующими стенами [Варшавский К. М., 1973].

Эйдетическое, воздействие на самовосприятие позволяет трансформировать сознание пациента.

Варианты эйдетического воздействия на самовосприятие

по степени изменения сознания.

Варианты гипнотерапии расположены по степени уменьшения использования вспомогательных приемов. Эриксоновский гипноз раскрывает методики введения в транс с использованием активного участия самого пациента в гипнозе, тезауруса пациента, техник присоединения терапевта к пациенту и обратной связи, самоотчета больного. Другими авторами также предлагаются приемы, облегчающие проведение гипнотерапии, исходя из того, что, чем на менее осознаваемом уровне опосредуется внушение, тем большее суггестивное действие оно оказывает. Усовершенствование способа гипнотизации предлагается опосредованным воздействием на дыхательные циклы или ритмы [Reich W., 1949; Кириченко А. А., Ладик Б. Б.  и др., 1980; Ладик Б. Б. и др., 1983]. Разработана психотерапевтическая формула гипнотического сна, в построении которой кроме семантического учитывались фонематический, интонационно-тембровый и стилистический компоненты речи [Ладик Б. Б. и др., 1986]

Примером антиалкогольной терапии в гипнозе является коллективная эмоционально-стрессовая методика гипнотерапии алкоголизма [Рожнов В. Е., 1975, 1985]. Введение в транс достигается традиционным способом, после чего проводятся антиалкогольные внушения. Внушения касаются всех негативных сторон злоупотребления алкоголем, а также позитивного содержания трезвой жизни. Завершается сеанс формированием рвотного рефлекса на вкус и запах спирта-ректификата с расширительным внушением отвращения к любым алкогольным напиткам. Непрерывный курс из 10 сеансов подкрепляется в дальнейшем повторными сеансами ежемесячно в течение года. Модифицированная методика проведения коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии больных хроническим алкоголизмом подразумевает орошение глотки 96% спиртом в гипнозе [Кириченко А. А. и др., 1983].

Сущность другого варианта методики гипноза для проведения опосредованной суггестивной терапии наркологических больных состоит в замене внушения ощущений, соответствующих погружению в сон, императивными указаниями психотерапевта, а также сочетании внушения запретительных формулировок и направленных на закрепление у пациента стойких опасений за здоровье в случае нарушения воздержания. Введение в гипнотический транс по данной методике предлагается применять вместе с другими вариантами опосредованной ПТ [Энтин Г. М., 1998].

К ситуативным приемам воздействия на восприятие через социальные и биологические посылки относится ситуация ожидания сеанса и попадание в обстановку гипнотерапии. К ним относится и эмоциональная  депривация, которая является эффективным средством изменения сознания  с  изменением  субъективной оценки одних и тех же  окружающих  явлений, влиянием измененного настроения на адекватность оценки пациент-актуальной ситуации (депрессия, мания, страх, тревога) и повышения внушаемости.  Однако способы  и технологии изменения эмоционального состояния весьма уязвимы деонтологически.

Известен феномен существования двойных эмоций у одного и того же человека одновременно. Прежде всего, описано болезненное состояние наличия двух противоположно-направленных эмоций сразу - амбивалентность. Однако при введении в это состояние искусственно внушаемость повышается [Выготский Л. С., 1960].

Внушаемость повышается при напряжении инстинктов самосохранения, пищевого, родительского, полового. Существует психологический барьер, когда незнакомые люди держатся друг от друга на расстоянии, которое психологически обусловлено. При резком сокращении этого психологического барьера вплоть до касания изменяется сознание человека. Нарушение "безопасного пространства", преодоление психологического барьера вызывает транс. По-видимому, этот феномен связан с инстинктом самосохранения, когда человек определяет безопасное расстояние с окружающими и при его сокращении непроизвольно испытывает тревогу по поводу своей безопасности. При напряжении инстинкта самосохранения, другими словами при создании опасности, резко повышается внушаемость испытуемого. Например, этим можно объяснить феномен сплоченности заложников и террористов, некоторого сочувствия заложников действиям террористов.

Внушаемость пациентов повышает актуализация сексуального инстинкта. Известна большая симпатия и расположение к специалистам противоположного пола - для женщин более желательны врачи-мужчины. Эксплуатация инстинктов не только повышает эффективность воздействия, но и привлекает больных на сами сеансы. Больные с большей охотой идут на сеансы медитации, которые проводит миловидный доктор-женщина, чем  на сеансы мужчины-терапевта с обязательным обсуждением собственной болезни. Существует мнение об обязательном присутствии лиц противоположного пола в однородной психотерапевтической группе в качестве "катализатора терапевтического процесса" [Kratochvil S., 1978].

Организационные формы суггестии предусматривают комбинирование указанных выше. Сочетанное использование перечисленных средств воздействия на органы чувств человека рекомендуется для более успешного достижения состояния измененного сознания. Электротранквилизация в сочетании с  фармакологическими седативными средствами, воздействием на инстинкты, использованием музыкальных шумов, аутогенной тренировки переходящей в гипноз по Эриксону позволяют достигать нужного изменения сознания, и усиливает конечный результат. К организационным формам суггестии относится, прежде всего, гипнотерапия во всех ее вариантах.

В медицинских целях важно использование также состояния сознания измененного спонтанно или вследствие побочного  действия процедур, в частности, к этому разделу относится медикаментозная психотропная фармакотерапия, использование нейролептиков в индивидуальной эмоционально-стрессовой ПТ [Черлянцев В. А., 1995].

Изменения сознания при суггестивной  ПТ требует значительных специальных условий и усилий. Но в некоторые клинические фазы течения наркологических заболеваний сознание является измененным  без усилий со стороны терапевта по механизмам патологического фазного состояния. Не проводя прямой  параллели  между искусственно  вызываемыми состояниями измененного сознания и патологически, болезненно измененным, можно предположить практическую значимость последнего.  Патологически измененное состояние сознания может быть использовано и используется на практике при проведении суггестивной антиалкогольной ПТ для повышении ее эффективности. Учитывая это, рекомендуется приурочить суггестивную антиалкогольную ПТ к клиническим фазам, характеризующимся патологически измененным состоянием сознания. Использование патологических изменений сознания позволяет отказаться от  проведения процедур по его изменению или, по крайней мере, делать это с меньшими усилиями.

В  практике  суггестивной ПТ используются такие патологически  измененные  состояния  сознания, как  сомноленция   при использовании транквилизаторов и электротранквилизации, медикаментозный сон, преднаркоз, сужение сознания при асфиксии, вызванной использованием   миорелаксантов. Известно повышение внушаемости  в  состоянии  астенизации и измененного аффекта - депрессии и гипомании.

ИНДИВИДУАЛЬНО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ, характерологические закономерности лежат в основе психодинамического подхода. Клиническая оценка черт характера больных алкоголизмом и их значение в приобщении к алкоголю имеют большое значение для нужд ПТ в наркологии.

В основной массе наркологические больные однородны клинико-нозологически: не имеют сопутствующих заболеваний, психопатологических расстройств и социально-трудовой дезадаптации. Наряду с патологическими у больных остаются и психологические мотивы потребления. Они принимаются во внимание при успешном медикаментозном купировании патологических мотивов потребления. Дифференциация больных в этих случаях происходит не только клинико-нозологическая, психопатологическая или по социальным признакам. Возрастает значение психологических, индивидуально-личностных особенностей больных. Для нужд терапевтической практики используется двойной диагноз - указание наркологического и типа характера. Терапевтический подход осуществляется с учетом обоих диагнозов, причем, большее внимание уделяется последнему - типу характера.

Нельзя указать единый преморбидный тип характера у наркологических больных. Наркологическое заболевание может развиться при любом типе характера. Например, алкоголизм чаще развивается при таких типах характера как эксплозивные, истерические и астенические, неустойчивые [Иванец Н. Н., 1987]. Но диагностическое значение конституциональных психических особенностей больных алкоголизмом ограничивается способностью типа характера определять клинические особенности алкоголизма [Иванец Н. Н., 1988], а также стиль психотерапевтической работы [Николаенко В. Н.,1989]. Характерологические особенности больных алкоголизмом расширяют дифференцирующие возможности при выборе психотерапевтического подхода.

Характер определяет реакцию человека на внешние стимулы и является описанием поведения в социальной ситуации, характеристикой нервной системы через социально-психологические категории. Человек, систематически употребляющий ПАВ, тем более злоупотребляющий ими, принимает их с целью компенсации черт характера и не может обходиться без ПАВ в силу особенностей своей нервной системы.

Личностные особенности больных приобретают решающее значение при формировании терапевтических задач, прежде всего выборе психотерапевтического подхода и, соответственно, вариантов психотерапевтической компенсации характерологических механизмов мотивов потребления  ПАВ. Не сам по себе характер, а сочетание его с актуальной ситуацией или мотив -  является мишенью ПТ.

При каждом типе существуют свои механизмы приобщения к систематическому употреблению ПАВ, когда человек пытается компенсировать недостатки своего характера с помощью их употребления. Личностные механизмы мотивов потребления алкоголя являются формами поведения, соответствующими основным чертам характера. При лишении ПАВ во время наркологического лечения больной остается незащищенным один на один с недостатками своего характера. Наступает декомпенсация черт характера и вслед за этим и социально-психологическая декомпенсация. Даже при разрешенности психологических конфликтов остается нерешенной терапевтическая задача научить больного навыкам трезвой жизни, жить трезвой жизнью и решать свои проблемы без алкоголя. Больной в совершенстве владеет аддиктивными формами поведения, но не имеет трезвеннических.

Очевидно, что характер пациента не поддается изменению, как и свойства нервной системы. Задача ПТ состоит не в нахождении способов изменения свойств нервной системы. Изменение свойств нервной системы должно вести, в конце концов, к нивелированию индивидуальности, к стремлению сделать всех людей одинаковыми. Это не приемлемо для стратегии ПТ современного общества. Общество заинтересовано в богатстве и разнообразии индивидуальностей у социально ценных личностей, в расцвете индивидуальностей, а не в нивелировании их.

Поэтому обязательно выявление ведущего механизма, тенденции характера, сыгравших роль в приобщении к ПАВ. Задача врача состоит в нахождении наилучших для каждого типа нервной системы путей и методов воспитания, организации труда и жизни, компенсации характера за счет других свойств нервной системы и поведения [Теплов Б. М., 1982].

Трудность и неприемлемость изменения индивидуальных форм реагирования делает формирование механизмов психологической компенсации черт характера, являющихся основой мотивов потребления ПАВ, главным психотерапевтическим подходом к больным алкоголизмом. Терапевтические усилия направляются на клинико-психологическую компенсацию характера для устранения характеро- и личностно зависимых мотивов потребления ПАВ. Психологическая компенсация черт характера имеет санирующее значение в отношении аддиктивных форм поведения. Мероприятия по их компенсации включают использование педагогических, психотерапевтических и социотерапевтических приемов для реабилитации больного. Психотерапевт вооружает пациента средством компенсации в виде особой организации стиля жизнедеятельности. На первых этапах лечения врач компенсирует собственным участием в планировании и организации жизнедеятельности. Компенсация касается основных тенденций характера.

У больных с агрессивностью, эксплозивными чертами, а также активностью, спонтанностью, неконформностью с импульсивным, экспансивным, поведенческим вариантом дезадаптации мотив потребления алкоголя чаще состоит в реализации невостребованной психической энергии в виде "залповых" выбросов. Компенсация достигается путем отреагирования эмоций в психотерапевтической ситуации с использованием методик, снижающих не степень, а внешние проявления эмоциональных реакций (гипнотическое состояние, гештальттерапия, наркопсихотерапия).

При эмотивности, оптимистичности с истероидным, экзальтированным вариантом дезадаптации, экстравертированностью, активностью с гипертимным вариантом дезадаптации мотив потребления основан на конформных наклонностях поддержания алкогольных традиций референтной группы, а также стремлении усилить демонстративные проявления своего характера опьянением. Компенсация наблюдается при долговременной регламентированности жизни и каждодневном поведении с составлением плана, созданием референтного круга в самой психотерапевтической группе, где больной реализует свои эгоцентрические и нарцистические наклонности.

Интровертированность, пессимистичность, сензитивность при депрессивном варианте дезадаптации обусловливает употребление алкоголя в качестве химиопротектора для смягчения психической интолерантности. Ощущение защищенности возникает у больных при долговременном сотрудничестве с психотерапевтом и частыми его посещениями, обучении навыкам саморегуляции с формированием конструктивных психологических защитных механизмов.

При астенических чертах характера наблюдается дефицит энергетического компонента и больной пытается преодолеть это с помощью употребления алкоголя. Это удается сделать на период опьянения и больной успешнее противостоит внешним воздействиям. Терапия не может предусматривать буквальное замещение алкоголя, но формируется стиль поведения, при котором больной сможет выполнять социальную роль при имеющемся психическом энергетическом потенциале. Например, компенсация недостатка энергетической составляющей нервной системы с помощью особой организации труда [Теплов Б. М., 1982]. Астеник нуждается в получении от врача прямой поддержки.

В приобщении к  ПАВ психастеника играют роль такие черты характера как тревожность и мнительность. Для реадаптации больного и компенсации черт характера проводится снятие сверх контроля и автоматизация поведения. Поощрение и меры, направленные на повышение самооценки индивида - лучший способ интенсификации их деятельности со стороны руководства и воспитателей, а также при разработке психотерапевтического подхода в случае дезадаптации [Собчик Л. Н., 2000].

Во время работы по формированию механизмов компенсации психотерапевт учитывает существующую закономерность соответствия образа алкогольного поведения и образа трезвого поведения особенностям черт характера и особенностям личности. Каждому характерологическому и личностному типу соответствует свой вариант образа как алкогольного, так и трезвого поведения. Не только выбор метода ПТ, но и образа трезвого поведения зависит от особенностей характера и личности. Другими словами после отнятия ПАВ для поддержания трезвости больному предлагается стиль поведения, подразумевающий трезвость и исключающий возможность употребления ПАВ как неприемлемую. Неудачи стратегии наркологического лечения кроются в попытке найти универсальные мотивы трезвости и личностные механизмы перехода к трезвой жизни. Для наркологического больного приемлем не всякий мотив трезвости и не все стили трезвого поведения. Они также должны соответствовать личностным ресурсам больного и подходить "как ключ к замку".

Психодинамическая ПТ основана на анализе психических травм, полученных в раннем детстве, и закономерностях психологической трансформации этих переживаний в аддиктивное поведение. Ортодоксальный психоанализ обращается к ранней сексуальности и ее значения в формировании особенностей личности [Фрейд З., 1989]. Этот аспект ПТ рассматривается в последующей главе.

ПСИХО-СОЦИАЛЬНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ.

Психосоциальные, общементальные закономерности приняты в рациональной дискуссионной групповой ПТ наркологических больных. На практике основное место занимает рациональная психотерапия (РП), которая призвана разъяснить пациенту рациональным образом все понятия и представления о наркологических болезнях.

РП по содержанию и существу может принимать разные организационные формы. Она проводится в форме индивидуальной работы с пациентами и групповой. Индивидуальная работа менее экономична и эффективна в сравнении с групповой, но эти две формы вполне сочетаемы. РП можно называть дискуссионной, поскольку групповые занятия не включают лекций и монологов, а приобретают черты дискуссии.

Существуют правила составления психотерапевтических групп больных. Перед началом ПТ проводиться собеседование и обследование больных, предварительное знакомство с больными и отбор кандидатов в психотерапевтическую группу. Для подбора больных в психотерапевтическую группу проводится ознакомление с историями болезни вновь поступивших и индивидуальная беседа. Осуществляется трехуровневый скрининг: 1- социальный (пол, возраст, образование, профессия), 2 - медицинский (синдром наркоманической зависимости, степень злоупотребления алкоголем, дифференциальная диагностика, стадия заболевания, полученное ранее лечение); 3 - патопсихологическое исследование с целью выявления особенностей характера и интеллектуально-мнестических функций.

Выделяются критерии отбора больных на ПТ по каждому методу обследования. В группу включаются больные с различными характерологическими радикалами, но не достигающими в своей выраженности степени психопатии. Больные должны обладать достаточно сохранными интеллектуально-мнестическими функциями. Изучение интеллекта необходимо для решения принципиального вопроса направления на группу. Лица с низким интеллектом исключаются из групповой ПТ. Обычно они не справляются с психологическими тестами, адресованными иным психическим функциям. В частности, на групповую ПТ берутся больные, справившиеся с тестом MMPI, являющимся т. о. психологическим скринингом [Калачев Б. П., 1980].

Психологическое исследование преследует цель не только скрининга, но и выявления особенностей переживаний больных. Изучаются мотивы потребления алкоголя, их диагностика осуществляется с помощью методики Завьялова [1988] и Келли [Даренский И. Д., 1996], реализуемые и познаваемые в виде шагов внутриличностной динамики. Перед усилиями по коррекции переживаний больных необходимо выявить их у больных. Полученная таким образом информация используется на сеансах.

Группа, как правило, состоит из 7 человек. При составлении группы учитываются черты характера пациентов. Включается только один пациент с выраженными истеро-возбудимыми чертами. Из-за особенностей своего характера он выступает как катализатор терапевтического процесса. Большее число пациентов с такими чертами недопустимо, т. к. между этими людьми неизбежны брутальные конфликты, мешающие проведению занятий. Участникам излагаются правила поведения на занятии.

Тактика проведения сеансов ПТ предусматривает, что терапевт не выступает в роли ментора или наставника, не читает лекций, избегает монологов и старается вообще меньше говорить. Чтение лекций сопровождается снижением внимания пациентов, и большая часть суждений не доходит до пациентов. Внушение правильных с точки зрения терапевта представлений может оказаться ошибочным, а сами суждения спорными или не доказанными. Поэтому дается возможность самим пациентам все это сказать и провести дискуссию по обсуждаемым вопросам. Темы разбираются самими пациентами при помощи терапевта, который  выступает в роли лаборанта, направляющего дискуссию.

Самостоятельно, спонтанно пациенты обычно не в состоянии сформулировать свои переживания, рассказать свои проблемы, изложить собственные представления. Поэтому целесообразно создать перечень возможных вариантов выбора в обсуждаемом вопросе и использовать прием выбора больными подходящего для них варианта. Например, таким образом можно обсуждать предполагаемую форму амбулаторного наблюдения: лечение проводится по принуждению и в дальнейшем пациент не намерен наблюдаться, обратится только в случае рецидива, придет на прием при возникновении предрецидивного состояния, будет обращаться к врачу регулярно в установленные сроки.

Силы терапевта, какой бы он характер не имел, весьма ограничены. Он не может противостоять психическому давлению семи человек и справиться с группой лиц с неуравновешенной психикой. Неверные суждения могут сплотить участников и многократно умножить их силы. Поэтому терапевт использует энергию самих участников для преодоления неверных представлений. Он сталкивает мнения присутствующих, способствуя преобладанию мнения, имеющего оздоровительное значение. Терапевт старается направить процессы, происходящие в группе, в нужное русло. Группа заблуждающихся и проповедующая нездоровое поведение, в конце концов, в определенных условиях вырабатывает санирующее решение, ограждающее группу от саморазрушения.

Помимо взаимодействия мнений происходит столкновение характеров, симпатий и антипатий. Сильные межличностные столкновения оказываются значимее единства мнений. Это ослабляет позиции негативного лидера и его мнения и усиливает звучание позитивных мнений в устах более сохранных больных. Терапевт опирается в работе на силу группового воздействия, на силу коллектива и закономерности взаимодействия людей в малой группе. В этом смысле можно сказать, что эффективную РП наркологических больных вообще трудно представить вне группового процесса. Групповая ПТ в сравнении с индивидуальной имеет большую эффективность [Яроцкий А. И., 1917]. Это обусловлено врожденной чувствительностью к мнению окружения. Мнение группы оказывает огромное влияние на поведение индивида. Сильное впечатление оказывают процессы, происходящие в группе. На группе воздействия на человека усиливаются в десятикратном размере.

Психотерапевтические методики, используемые при групповой рациональной ПТ, отличаются разнообразием и, вместе с тем, являются традиционными. Методика презентации подразумевает самопредставление каждого из участников во время сеанса.

Методика "психотерапевтическое зеркало" состоит в том, что пациенту представляется возможность использовать сеанс групповой ПТ как психологическое зеркало, в котором он может рассмотреть свой психологический облик и услышать представления о нем, сложившиеся у участников занятий. Методика используется как разминка и как промежуточный, связующий прием. Содержание приема в том, что терапевт только что собранной группе предлагает оценить кого-нибудь из присутствующих, высказать первое впечатление о нем, дать характеристику одному из участников по тому впечатлению, которое он производит на окружающих. Прием преследует цель разминки перед основной частью занятия, развития наблюдательности и рефлексии участников, научения пациентов поведению на сеансе ПТ.

В методике "анонимное обсуждение" используются истории болезни, без указания данных о пациенте, зачитываемые на сеансе групповой ПТ. Зная подоплеку каждого из присутствующих, врач вкрапливает эти сведения в читаемую историю. Либо сочиняется история болезни с типичными сведениями о больных алкоголизмом и описанием собирательного образа больного. Присутствующим предлагается провести анализ описания поведения предполагаемого человека.

Каждый сеанс структурирован. План занятия групповой ПТ имеет цель занятия, содержание или тему, перечень решаемых на сеансе терапевтических задач, используемых средств и методик ПТ с указанием повременной последовательности их использования.

Терапевт имеет заранее составленные план и структуру отдельного сеанса ПТ. Протокол сеанса отражает параметры структуризации сеанса ПТ. Среди параметров указываются: курсовой план сеансов, содержание отдельного занятия, тема (методы лечения алкоголизма), цель всего занятия, основные задачи, решаемые на сеансе. Приводится план занятия, структура отдельного сеанса ПТ, план целей и задач отдельных частей занятия, механизм реализации целей, стратегии, психотерапевтические концепции, тактика и виды ПТ (рациональная психотерапия). Перечисляются действия, события, приемы, методики, средства, методы регистрации эффектов ПТ. Описывается групповая и личностная динамика у отдельных участников, решенность психотерапевтических задач или шаги внутриличностной динамики.

Сеанс проводится ежедневно 4 раза в неделю с 10 часов и длится полтора часа. Основное время занимает дискуссия по наркологическим вопросам. Структура отдельного сеанса включает различные виды  ПТ обычно в следующей последовательности: рациональная, гуманистическая и суггестивная. Длительность каждой части сеанса 30 минут. В конце занятия врач подводит итоги и определяет степень решенности поставленных задач.

В конце занятия больные взволнованы после обсуждения значимых для него тем. С учетом этого в конце занятия проводится аутогенная тренировка. В заключение сеанса проводится аутогенная тренировка с использованием релаксирующей музыки. Очередную дозу седативных средств, положенную по схеме лечения, получает больной сразу после занятия. Преследуется цель научить больного приемам саморегуляции и для снятия психического напряжения и раздражения.

Существует курсовой тематический или структурный план занятий групповой РП больных алкоголизмом. План включает тему психотерапевтического занятия, а также шаги внутриличностной динамики или суждение, к которому должен прийти больной по окончании занятия. Шаги внутриличностной динамики при реализации психотерапевтической программы РП как минимум должны соответствовать пунктам терапевтического плана. Из перечня психотерапевтических задач вытекает последовательность внутриличностной психотерапевтической динамики пациентов или шаги, которые должен совершить больной в процессе выполнения психотерапевтической программы РП по аналогии с психотерапевтической программой "Анонимных Алкоголиков", регламентирующих 12 шагов внутриличностных изменений и их последовательность, которые осуществляются участниками  в ходе выполнения программы [Джонсон В., 2000].

Например, на первом занятии сообщаются цели, методы и формы лечения. Разбирается, для чего нужны сеансы групповой дискуссионной ПТ во время стационарного антиалкогольного лечения, что из себя представляют сеансы и как вести себя участникам во время сеансов. Излагаются правила поведения и работы, принципы и заповеди для участников сеансов и план курса лечения и каждого текущего занятия. Цель занятия считается достигнутой, если больной приходит к следующему убеждению: "Мне нужны не только таблетки для лечения наркологического заболевания, но и психологическая помощь. Сеансы предназначены для понимания мною проблем, связанных с болезнью. Мне подходит такая форма психологической помощи, и я готов участвовать и далее в групповых занятиях". Для больных наркоманией используется совершенно другой, по сути, план.

План лечения и, в частности, план РП предусматривает решение ограниченного числа задач, того, что врач хочет достичь в своей работе с больными. Внедрение в сознание пациентов указанных суждений является сложной и длительной работой. Темы развиваются медленно и могут реализовываться на нескольких занятиях. На решение этих скромных задач нужен месяц и более напряженной работы. Полное осуществление плана, большое количество сеансов и весь перечень тем нельзя воплотить за время лечения больного в стационаре. За этот короткий период реализуется только основная часть плана.

При выполнении плана задач тщательно диагностируется наличие  нерешенных, а также решенность тех, которые больной или сам врач при поверхностном взгляде считают завершенными. Нельзя пропускать очередные психотерапевтические задачи только на том основании, что больной уверяет врача в том, что они решены или не нуждаются в решении: "Я прекрасно понимаю, что  болен алкоголизмом, и не надо меня в этом убеждать".

Мотивы выписки больного из стационара различны (семейные обстоятельства, окончание медикаментозной программы). Мотив посещения сеансов не является главным при решении вопроса о длительности пребывания в стационаре. Часто больные выписываются из стационара, не завершив психотерапевтический план. В случае незавершенности психотерапевтического плана неразумно оценивать эффективность лечения.

Имеется определенная последовательность психотерапевтического манипулирования, этапов психотерапевтического процесса, взаимодействия врач-пациент в группе или групповая динамика. Выделяют такие этапы как подготовительный, присоединения, выявления проблем, конфронтации, консолидации и рабочий. Для успешного выполнения план работы должен соответствовать этапам групповой динамики.

Клинические ролевые игры.

В методиках ПТ обычно мало внимания уделяется описанию непосредственных техник исполнения. Выгодно отличается от них психодрама (ПД), в которой технической стороне терапии уделяется большее внимание, чем сложному теоретическому толкованию действий и переживаний пациентов. Уклон в сторону техники исполнения является преимуществом и позволяет использовать элементы психодрамы при других видах ПТ. Основное отличие положения протагониста (П), т. е. лица выполняющего психодраматическое действие, и игры актера в театре состоит в отсутствии заранее написанного сценария и наличии полной импровизации. Сценарий формируется непосредственно во время ПД действия соответственно переживаниям самого пациента и целям лечения.

Наркологические больные не имеют такой терапевтической мотивации, как больные с невротическими расстройствами, и нуждаются в регламентированных формах психодрамы с фиксированными сценариями. Клинические ролевые игры (РИ) являются одной из форм психодрамы наравне с социодрамой и ролевым тренингом (РТ). В РИ  используется меньшая спонтанность П с предоставлением ему готовой мизансцены, в которой он проявляет словесную импровизацию, но на заданную тему. Клинические РИ - это психодрама на заданную тему, содержащая готовые сюжеты и цели. РИ исследуют общие проблемы и типичные роли, в то время как психодрама - индивидуальные проблемы. В РИ исследование конфликтов П и его переживаний, поиск эффективных путей разрешения ситуаций осуществляется непосредственно в ходе групповых РИ при меньшем руководящем значении режиссера [Блатнер Г. А., 1993]. Вместе с тем, при использовании РИ у наркологических больных роль ведущего бывает весьма своеобразна  и связана с непосредственным участием в РИ. На практике бывает проблематично найти столь компетентных ВЛ, которые бы так успешно справлялись со вспомогательной ролью как врач-нарколог.

Благодаря ориентации на решение конкретных жизненных ситуаций, а также преимущественное вовлечение первой сигнальной системы, т. е. конкретно-образного мышления, живого восприятия и участия моторики РИ понятны и доступны наркологическим больным. Преморбидные свойства, тем более наступающее в течение болезни интеллектуальное снижение делают понятным выбор формы терапии для наркологических больных. Анализ ситуации в форме действия, разыгрывания оказывает большее эмоциональное воздействие на пациента, нежели вербальная форма.

Алкогольная (наркоманическая) компания выполняют в частности социо- и психотерапевтическую роль в отношении участников. В пьющей компании проводятся РИ, имеющие, в частности, психотерапевтическое значение для участников, повышающие их микросоциальную адаптацию. РИ разыгрываются пациентами и в наркологическом стационаре при неформальном общении между собой вне психотерапевтических занятий. Вместе с тем, психотерапевтическая атмосфера обладает не только лечебным свойством, но и охранительным, бережным в отношении больных. Больным создается неугрожающая атмосфера, гарантирована неприкосновенность личности и исключается обособление кого-либо из членов группы. Отсюда видно, как важно при оказании наркологической помощи предложить больным клинические РИ, несущие терапевтическое значение. Но предложение участвовать в РИ в условиях группы больные сначала встречают отказом. Во многом зависит от терапевта как быстро и успешно он сможет вовлечь больных в РИ. Этому начальному разделу работы уделяется специальное внимание в разделе составления сценариев.

При лечении наркологическом стационаре всегда возникает в той или иной форме вопрос добровольности выбора больным метода лечения. Это относится и к психодраматическому действию и РИ - врач заручается согласием больного на этот метод лечения. Как показывает практика, не все наркологические больные готовы на участие в РИ. Интеллектуально-мнестическое снижение, выраженное морально-этическое изменение личности с цинизмом, приверженность алкогольным идеалам,  - все это делает невозможным включение больных в РИ и РТ.

Используются традиционные требования к формированию, пополнению и пошаговому развитию групп. Требования к формированию групп больных для РИ остаются теми же, что и при других групповых методах ПТ (критерии выбора больных, численность группы, взаиморасположение, доверие, ощущение безопасности, интерес каждого участника в решении групповых задач, групповая динамика, сплочение группы и т. д.). Желательно создание закрытых групп без изменения состава больных в течение терапевтической сессии. Но практически не удается избежать ухода одних и включения новых больных из-за разных сроков пребывания в стационаре.

Пациент, чьи житейские ситуации разыгрываются, называется протагонистом (П). Психотерапевт, ведущий сеанс и направляющий П в процессе РИ называется режиссером. Вспомогательное лицо (ВЛ), второе "Я" или  дополнительное Эго - это член группы, исполняющий роль иного участника РИ или чувства и мысли П. Сцена в театральном значении отсутствует и представляет собой любую часть комнаты, где находится П.

Сеанс клинических РИ имеет самостоятельное значение при наличии сценария и стадий классической психодрамы - разогрева, действия (описание проблемы, исследование и интерпретация, создание альтернативного поведения), обмена чувств участниками и анализа.

Изображение проблемы, изучаемой во время сеанса, осуществляется посредством ролевого проигрывания ситуации, в которой она наиболее ярко проявляется. Диагностическая часть связана с изучением условий, связанных с представленной проблемой - ранее перенесенные переживания, отсутствие навыков по решению данных проблем. Коррекционная часть включает устранение эмоционального компонента, снятие запретов и создание новых способов реагирования на проблему, обучение П новым способам поведения в привычных конфликтных ситуациях. Подобные эксперименты включают не только сцены проигрывания нового поведения, но и последствия такого поведения. Признаком нахождения верных решений является появление чувства комфорта в новых обстоятельствах у П и уменьшение наклонности возвращения к старым формам реагирования.

ПД преследует цель не передачи бесстрастной информации и усвоения ее пациентом, а выявления чувств, доведения напряжения чувств до драматического накала, смятения чувств. В свою очередь изменение эмоционального состояния пациента и его эмоционального отношения к какому-то явлению меняет и поведение его ввиду существования значительного влияния эмоций на поведение. Глобальные психические процессы, такие как эмоции, определяют частные - отдельные мысли и поступки. Например, чувство симпатии или антипатии к окружающим в виде преходящего настроения или внушенного убеждения меняет весь рисунок актуального поведения человека во всех сферах.

В ПД, РИ и РТ известны лишь общие и внешние закономерности меж- и внутриличностных взаимодействий и изменений в процессе ПТ. Способы создания заданного, желательного эмоционального состояния не известны. До сих пор способность терапевтов воздействовать и изменять в нужном направлении духовное состояние человека относится к его опыту и профессиональному мастерству. Искусство психотерапевта в том, чтобы вызвать в душе П драматический накал и эмоциональное проникновение в суть.

Некоторые интрапсихические механизмы реализации РИ.

Понимание эмоциональных механизмов состояний и поведения часто затруднено ввиду недостаточной выраженности эмоций. Усиление интенсивности чувств используется для прояснения эмоций.

Преодоление алекситемии, свойственной наркологическим больным, возможно путем научения во время РИ распознаванию собственных переживаний, структурированию переживаний и вербализации их.

Анализируемые проблемы пациента часто интеллектуально достаточно им проработаны. Однако этого бывает недостаточно для их психологического разрешения. Они остаются субъективно значимы по непонятным для больного причинам. Анализ эмоций позволяет выяснить первоначальные причины собственных поступков и чувств, а также чувств, которые планируется достигнуть.

Врач со своей стороны стремится заставить своими вопросами больного проделать мысленно  весь путь от начала злоупотребления к сегодняшнему дню. Чтобы больной увидел все новыми глазами, чтобы в голове у него все собралось в цельную картину заболевания.

Во время драматического действия свойственно появление инсайта - внезапное понимание сущности отношений и ситуации, позволяющее осмысленно решить проблему. Понимание выводится из прошлого опыта с помощью психодраматических приемов, позволяющих внести новое видение каких-то сторон проблемы.

Психодраматическое действие не только проявляет эмоции и делает их очевидными для больных, но и позволяет пережить их в утрированной форме с появлением "чувства очищения через переживание или приобщение к страданию", т. е. через катарсис, как конечную стадию прояснения эмоций.

РИ способствуют развитию способности проникать в переживания окружающих, постигать эмоциональные состояния другого человека в форме сопереживания, прочувствовать эмоциональное состояние своего "героя" - эмпатии.

Вполне естественно, что П стремится вести себя в РИ традиционным и испытанным им способом. Он ведет себя способом, который часто использовал в поведении, но обладающим низкой эффективностью. Одной из задач РИ является смена неэффективных форм поведения на адаптивные. П нельзя навязать стиль или отдельные формы поведения, которые кажутся ему неприемлемыми, даже если с точки зрения терапевта они более эффективны для П. Новые формы поведения, чтобы обрести свойства адаптивности, должны входить в личностный спектр П, т. е. попросту должны подходить ему и быть выполнимыми. Более того, они входят в реальный спектр поведения П и извлекаются терапевтом в процессе терапии.

Любой рисунок поведения независимо от его эффективности представляет не все поведенческие ресурсы личности. Личность демонстрирует, озвучивает обычно часть своего поведенческого плана. Невидимая, оставшаяся за кадром, так и не ставшая очевидной для окружающих часть плана, назовем ее латентной, остается смутным фоном только в воспоминаниях личности. Чем чаще личность эксплуатирует в неизменном виде внешне заметную часть плана, тем более стереотипным и однозначным становится поведение индивида. В результате с возрастом или при психическом, наркологическом заболевании поведение становится более предсказуемым и однообразным. Терапевт смещает акценты в поведенческом плане на скрытую, латентную часть и делает ее основной, видимой.

Построение адаптивных форм поведения и адекватных ответов основано на поиске эффективного поведения в конкретных житейских ситуациях.

Позиционный ряд представляет собой последовательную смену положений тела, психологических состояний и отношения П к иным участникам мизансцены. Позиции являются средством градуирования РИ и одной из мер оценки происходящего. Позиционный ряд является средством структурирования процесса изменения поведения. Поведение П оценивается присутствующими шаг за шагом. Пациент запоминает верную последовательность поведения от первого и до последнего шага.

Существует логическая последовательность использования различных видов ПД. ПД начинается с РИ, при которых осуществляется, в частности, вскрытие личностных проблем пациентов. Более углубленное изучение индивидуальных проблем и поиск оптимальных вариантов поведения требует проведения ПД. Достигнутые успехи закрепляются с помощью РТ. По механизму своей реализации он способствует ассимиляции и автоматизации поведенческих навыков.

Как показывает практика, РИ не могут быть изолированным мероприятием в ПТ наркологических больных. РИ являются частью психотерапевтической программы наркологического отделения и структуры отдельного сеанса [Даренский И. Д., 2001]. Указанные выше методики проводятся в условиях групповой ПТ в наркологическом или психиатрическом учреждении. Игры включаются в традиционный сеанс групповой дискуссионной ПТ.

Метод РИ может использоваться в психотерапевтической программе на начальных этапах лечения наркологических больных. В последующем курсе лечения метод регулярно дополняет проводимую рациональную или иную ПТ и число повторений метода определяется лишь текущими задачами, а никак не отвлеченными представлениями об ограничении использования метода. Применение метода РИ продолжается и в рамках осуществления следующего далее реабилитационного процесса.