ГЛАВА 13. ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И ЭНДОКРИННЫХ РАССТРОЙСТВАХ - Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение

1.ТИРЕОТОКСИКОЗ

Психологические факторы при тиреотоксикозе (базедова болезнь или болезнь Грейвса), равно как и многие физиологические механизмы, хорошо изучены. Следовательно, это заболевание является особенно подходящим для изучения психосоматических взаимосвязей.

Развитию клинического синдрома могут предшествовать различные проявления эмоционального напряжения. Таким образом, в исследовании Маранона (Магапоп — 145) 28% из 159 больных с гипертиреозом сообщили, что их болезнь была спровоцирована каким-либо эмоциональным сдвигом; Конрад (Conrad — 49) выявил наличие психотравмы у 94% из 200 исследовавшихся пациентов. Похожие наблюдения сообщались

многими другими исследователями (Bram; Goodall & | Rogers; Moschcowitz; Wallace; Mittelmann — 38, 103, ', 170, 238, 164). Когда это заболевание только начинало изучаться, значение психических факторов как прово- ;

цирующих агентов произвело на некоторых ученых настолько сильное впечатление, что было принято считать: сильный эмоциональный шок может нести ответственность за возникновение определенной формы гипертиреоза, которая была обозначена как «Базедов , шок». В этой связи Москович (Moschcowitz) отметил частоту, с которой эмоциональный кризис, вовлекающий большую группу людей, может провоцировать болезнь у многих индивидуумов.

Кроме своего этиологического значения, эмоциональные изменения составляют важную часть симптоматологии. Помимо увеличения щитовидной железы, ^ экзофтальма, потливости и тремора, тахикардии, уве-1 личенной скорости основного обмена, увеличения содержания йода в крови, диареи и других признаков расстройства вегетативной регуляции имеются характерные психологические изменения, такие, как раздражительность, колебания настроения, бессонница и тревожность, представляющие собой неотъемлемую часть общей клинической картины. Эти эмоциональные изменения могут быть вызваны путем введения избыточного количества тироидного гормона и могут поэтому рассматриваться как прямое следствие гиперфункции щитовидной железы. Остальные симптомы — как будет показано далее — являются нейрогенными. Причина гиперфункций щитовидной железы до сих пор остается не вполне ясной, но о существовании ее влияния хорошо известно после проводившихся Хорсли (Horsely) успешных

экспериментов по снятию симптомов микседемы путем введения вытяжки из щитовидной железы. Эффект, полученный с помощью подобной замещающей терапии, в равной степени впечатляет в плане как телесных, так и психологических изменений. Он показывает, что нормальное функционирование психики, в частности скорость психических процессов, зависит от нормальной секреции щитовидной железы. Летаргическая, замедленная и интеллектуально заторможенная личность больного микседемой представляет собой разительный контраст с живым, сверхчувствительным и тревожным

характером пациента с гипертиреозом.

Получается, что взаимодействие между психологическими процессами и функциями щитовидной железы является реципрокным. Секреция щитовидной железы ускоряет психическую деятельность, увеличивает бдительность и чувствительность и таким образом предрасполагает к увеличению тревожности; и в то же время эмоциональные переживания воздействуют на секрецию щитовидной железы.

Физиология

Ускоряющее влияние тироксина не ограничивается психологическими процессами; он также регулирует скорость обмена веществ. Точный механизм действия гормона щитовидной железы до сих пор не вполне изучен; установлено лишь, что циркулирующий в кровеносной системе свободный неорганический йод, поглощаемый щитовидной железой, трансформируется в органическую связанную форму, и значительная его часть выделяется в виде белка, содержащего тироксин (тироглобулин). Тироксин ускоряет обменные процессы

и кровообращение, что проявляется в учащении пульса ускорении теплообмена и окислительных процессов, увеличении аппетита и потере веса. Точный механизм' данного процесса пока что неизвестен. Тироидный гормон играет важную роль в процессе роста. Филогенетически он впервые появляется у амфибий, где его функция заключается в ускорении метаморфоза. Искусственное введение тироксина ускоряет переход саламандры из воды на сушу и смену жаберного дыхания на легочное. Филогенетическая эволюция от амфибий до наземного существования стала возможна благодаря развитию щитовидной железы.

У высших позвоночных тироксин способствует достижению полового созревания; это иллюстрирует тот факт, что отсутствие тироксина при микседеме не только вызывает умственную отсталость, но также задерживает окостенение эпифиза трубчатых костей. Не без оснований Браун (Brown — 39) назвал щитовидную железу «железой творения». Он обратил внимание на тот факт, что «расположение и устройство матки у мечехвоста весьма напоминает устройство щитовидной железы с щитовидно-язычным протоком у личинок миног, являющихся одними из наиболее примитивных позвоночных». Гаскелл (Gaskell — 97, 98), ссылаясь на тот же факт, обнаружил, что «взаимосвязь, существовавшая с незапамятных времен между половыми органами и щитовидной железой у человека и других животных и до настоящего времени являвшаяся необъяснимой загадкой, может быть последним напоминанием о том времени, когда щитовидные железы представляли собой маточные железы наших древних прародителей».

То, что во время беременности щитовидная железа

увеличена и имеет повышенную активность, является дополнительным свидетельством роли щитовидной железы в процессах роста и воспроизведения потомства (Soule — 217). Этому факту соответствуют наблюдения Кинга и Херринга (King и Herring — 131) о том, что пациенты с гипотиреозом часто являются бесплодными и у них повышена вероятность выкидыша. В этой связи важно также подчеркнуть, что, как считает Кеннет Рихтер (Kenneth Richter — 188), гипертиреоз усиливает выделение и выброс семени по семявыносящим протокам. Отсюда видно, что тироидный гормон оказывает положительное влияние на мужские детородные функции.

Такое множество наблюдений в области клинической патологии, эндокринной физиологии, эмбриологии и генетики приводит к следующим выводам: продукт щитовидной железы, тироксин, в первую очередь является стимулятором метаболизма на клеточном уровне и в этом качестве способствует интеллектуальному развитию, усиливает чувствительность, бдительность и в ее крайнем проявлении тревожность, а также стимулирует процессы роста и функции воспроизводства потомства. Для стимуляции функции требуется ускорение метаболизма; следовательно, можно предположить, что телу для соответствия высокому уровню требований необходимо увеличение секреции щитовидной железы. Получается, однако, что специфическая функция щитовидной железы состоит в продолжительном стимулирующем воздействии на организм в периоды выполнения им долгосрочных задач, к примеру во время беременности. Рост также является долгосрочной задачей для организма. Тироксин и гормон роста передней доли гипофиза взаимно усиливают действие друг друга. Та-203

кое долгосрочное воздействие тироксина является пол-< ной противоположностью кратковременному эффекту адреналина в критических ситуациях, требующих быстрой концентрации. Действие инъекции тироксина длится несколько дней, тогда как эффект от инъекции адреналина продолжается лишь несколько минут. Тем не менее адреналин и тироксин взаимно усиливают действие друг друга, и пациенты с тиреотоксикозом обладают повышенной чувствительностью к адреналину

Однако функция щитовидной железы может быть изучена полностью только в ее комплексном взаимодействии с другими эндокринными железами. Особая ситуация возникает, когда источником активной секреции является опухоль щитовидной железы; при этом причина патологического ускорения выделения тирог-лобулина лежит за пределами железы. Имеющиеся данные говорят о том, что повышенный уровень секреции щитовидной железы возникает благодаря тиреостиму-лирующему (тиреотропному) гормону передней доли гипофиза. Избыточное выделение тиреотропного гормона является причиной гиперплазии щитовидной железы и гиперсекреции тироидного гормона. Далее, ти-реотропный или какой-либо родственный ему гормон несет ответственность за экзофтальм, наблюдаемый при болезни Грейвса, данный феномен не зависит от активности щитовидной железы.

Обычно уровень секреции тиреотропного гормона передней доли гипофиза регулируется количеством гормона, вырабатываемого щитовидной железой. Однако при тиреотоксикозе эта регуляция перестает действовать, тиреотропный гормон начинает выделяться бес

контрольно в огромном количестве, что выясняется при обнаружении высокой концентрации этого гормона в крови некоторых пациентов, страдающих диффузным токсическим зобом (De Roberts — 60). Удаление щитовидной железы или введение антитироидных препаратов больному гипертиреозом может снижать выделение тироксина и снимать большую часть симптомов гипер-тиреоза, хотя уровень секреции тиреотропного гормона может оставаться повышенным (Soffer и др. —

экзофтальм может прогрессировать.

Относительно точного механизма, с помощью которого ускоряется секреция тиреотропного гормона при гипертиреозе, известно немного. Не исключено, что данный механизм напоминает объяснительную модель гиперактивности гипофиза, выдвинутую Селье (Selye) и разработанную Лонгом и его коллегами (Long и др.) (схема V). Соответственно различные виды стресса — химические, токсические, нервные и эмоциональные — могут активировать переднюю долю гипофиза путем прямого воздействия на гипоталамус либо косвенно, путем активации симпатико-медулло-адреналовой системы. Этим данным соответствуют наблюдения Соффера (Softer) относительно того, что введение адреналина может вести к увеличению секреции тиреотропного гормона (215), и наблюдение Уотила (Uotila — 236) о том, что перерезание гипофизарной ножки у крысы предотвращает гипертрофию щитовидной железы, возникающую

под воздействием холода.

На схеме показаны механизмы возникновения и поддержания гипертиреоза. Активация гипоталамуса может приводить к (1) повышению секреции адреналина и последующей стимуляции передней доли. гипофиза

путем усиленной циркуляции адреналина и/или к (2) секреции гипоталамусом некоего гуморального агента.

который затем переносится в переднюю долю гипофиза. Стимуляция передней доли гипофиза вызывает по- | вышенную секрецию тиреотропного гормона с после- » дующей стимуляцией щитовидной железы. Показана'' реципрокная связь между щитовидной железой и передней долей гипофиза (Mirsky).

Таким образом, получается, что тиреотоксикоз не, является локальным поражением щитовидной железы. Секреция щитовидной железы — это лишь одно эффек-торное звено в цепи физиологических процессов; она регулируется тиреотропным гормоном передней доли

гипофиза, которая в свою очередь регулируется симпатической нервной системой и в итоге гипоталамусом. Через кортикоталамические пути психологические процессы оказывают влияние на гипоталамическую регуляцию гипофиза и в качестве последнего звена цепи на деятельность щитовидной железы.

Теперь мы уделим внимание специфике влияния психологических стимулов на деятельность щитовидной железы.

Психосоматические наблюдения

Провоцировать гипертиреоз могут многие факторы, но наиболее распространенными являются психическая травма и сильный эмоциональный конфликт. Важность эмоциональных факторов подтверждается тем постоянством, с которым эмоциональные расстройства предшествуют наступлению болезни, и поразительным сходством эмоциональных факторов и структуры личности больных.

Некоторые исследователи описывали психодинамику гипертироидных больных. Льюис (Lewis — 138, 139) был поражен сильной инцестуозной фиксацией на отце с преобладанием фантазий, связанных с оплодотворением, которую проявляла женщина с гипертиреозом. Единственный мужчина, исследованный Льюисом, обнаруживал гомосексуальные желания и напоминал женщин ввиду сильного инвертированного эдипова комплекса, основанного на идентификации с женщиной.

Психоанализ трех женщин с гипертиреозом произвел впечатление на Конрада (49), который обнаружил у них крайнюю зависимость от матери, страх потери любви и пристанища, а также страх забот, предположитель но связанных с ролью матери, и в результате — труд-] ность идентификации себя с матерью. Конрад провел также широкое анамнестическое исследование таки^ больных и обнаружил статистически значимую частоту потери матери в раннем детстве, особенно при рождении ребенка. Некоторые пациенты мужского пола также обнаруживали чрезмерную зависимость от своих матерей. По-видимому, специфическим фактором, общим для всех больных, является трудность смены роли вос-питуемого на роль воспитателя.

Лидс (Lidz) также описывал необычную привязанность к родителям у двенадцати своих пациентов (140).

Результаты исследования Миттельманом шестидесяти больных были менее специфичны. Он подчеркивал чрезмерную зависимость от родителей и строгие требования. Он отмечал роль психотравмы, воздействующей на чувствительные точки больного.

Браун и Гильдеа (Brown и Gildea — 40) описали сходство характерных черт личности до наступления клинического синдрома у пятнадцати исследовавшихся ими пациентов. Они отметили, что пациенты испытывали сильное чувство личной незащищенности, чувство ответственности, у них отмечалась тенденция контролировать внешние проявления эмоций. Все, что могло угрожать их защищенности путем длительного напряжения или внезапного эмоционального шока, могло спровоцировать гиперфункцию щитовидной железы. Хотя авторы и не ставили на этом акцент, но в описанных историях болезни невооруженным глазом видны борьба за защищенность и попытки добиться защищенности своими собственными силами.

Анамнестические интервью двадцати четырех паци

ентов, которые проводили Хэм, Кармайкл и Алексан-дер (Ham, Carmichael & Alexander — 116) совместно с членами психосоматического семинара психиатрического отделения Университета штата Иллинойс, и психоаналитическое исследование одного пациента, которое проводил Хэм в Чикагском институте психоанализа, подтвердили результаты предшествующих исследователей. В частности, это верно в отношении страха и тревоги, зависимости от родительских фигур, незащищенности, а также противоположных тенденций: усилий в отношении принятия ответственности, достижения зрелости, самодостаточности и проявления заботы об окружающих. Главной целью этого исследования было выделить характерный психодинамический паттерн, в котором все эти различные психологические факторы взаимосвязаны друг с другом. Тщательный анализ данных выявил психодинамический паттерн, являющийся общим для мужчин и женщин с гипертиреозом. Угроза для защищенности в раннем детстве или младенчестве оказалась динамическим ядром и была зачастую связана с выраженным страхом смерти, которому была подвержена большая часть этих больных с раннего возраста. Эти результаты согласуются с выводом Конрада о высокой частоте случаев потери матери в раннем возрасте. Однако это был не единственный источник страха и незащищенности; несчастливый брак родителей, неустойчивая психика одного из родителей, родительское неприятие, крайние формы экономического давления, рождение младшего брата или сестры в больших семьях, приводящее к фактическому игнорированию родителями, а также разные другие жизненные ситуации

служили источниками страха и незащищенности, про-| являемыми пациентами,

Угроза для защищенности в детстве — это весьма распространенное явление как у невротиков, так и у здоровых индивидов. Характерным для пациентов с гипер'-тиреозом является их способ обращения с этой незащищенностью. Под действием описанных выше внешних обстоятельств эти пациенты не могут преодолеть свою тревогу, обращаясь к своим родителям за помощью. Их зависимые потребности постоянно фрустри-руются судьбой, родительскими установками, потерей одного или обоих родителей, родительским неприятием, а также более сложными конфликтами, включающими чувство вины. Поскольку их зависимые потребности оказываются фрустрированными, они совершают отчаянную попытку преждевременно проидентифи-цироваться с одним из родителей, обычно с матерью. («Если у меня нет возможности быть рядом с ней, я должен стать похожим на нее, для того, чтобы я мог обходиться без нее».) Такая скороспелая идентификация опережает их физиологические и психологические возможности и приводит к постоянной борьбе по преодолению тревоги и незащищенности путем псевдонезависимости. Подобные черты наблюдались Конрадом, который описал их как неспособность жить согласно материнским принципам, которых эти пациенты тщетно пытаются достичь. Браун и Гильдеа наблюдали аналогичный феномен, отметив парадоксальное сосуществование незащищенности и усилий, направленных на принятие ответственности. Кроме того, Руш и его коллеги (Ruesch и др. — 200) отметили, что жизненные об

стоятельства часто вынуждают подобных больных брать

на себя ответственность.

Постоянная борьба с тревогой может проявляться в

виде отрицания, нечто вроде антифобической установки:

компульсивное побуждение взять на себя деятельность, вызывающую наибольший страх. Этим может объясняться побуждение брать на себя ответственность и быть полезным, несмотря на глубинную зависимость и незащищенность. У некоторых больных наиболее выступающей чертой личности, начиная с детства, было принятие материнской роли; таким образом, они становились вторыми матерями для своих младших братьев и

сестер.

Такое эмоциональное расхождение проявляется в

различных формах — компульсивное побуждение забеременеть, несмотря на страх беременности, или попытка преодолеть страх с помощью самодостаточности, которой пациент пытается достичь путем идентификации с человеком, в отношении которого направлены фру-стрированные зависимые желания. Аналогично страх смерти, преодолеваемый желанием дать жизнь ребенку. Потеря матери, превозмогаемая, когда пациентка сама становится матерью. Оно может также выражаться в фантазиях о беременности, как отмечает Нолан Льюис (Nolan Lewis). Во всем этом проявляется постоянное стремление преодолеть тревогу, которым объясняется высокая частота фобий у гипертироидных пациентов

(Ficarra & Nelson — 86).

Исключительной и поразительной особенностью является высокая частота сновидений про смерть, гробы, призраков и мертвых, спонтанно рассказываемых такими пациентами.

Сильное подавление агрессивных импульсов, возникающее как следствие чрезвычайной зависимости, на^-блюдалось в чикагском исследовании, а также в исследовании Руша (Ruesch и др.). Взятие на себя материнской роли, защищающая установка по отношению к младшим сиблингам, часто представляет собой гиперкомпенсацию соперничества с ними и требует подавления агрессии. Защита младших сиблингов дает компенса-торное удовлетворение собственных зависимых потребностей пациента, а также искупает вину, возникающую вследствие соперничества.

Псевдозрелость, чрезмерные усилия по принятию на себя материнской роли путем частых беременностей и исключительной заботы об окружающих, антифоби-ческие установки — все это отражает попытку пациента с гипертиреозом преодолеть тревогу путем самодостаточности. Это постоянное усилие, направленное на достижение самодостаточности, потребность пациента стать преждевременно независимым, можно объяснить тем, что тревога, возникающая из-за угрозы для защищенности в раннем детстве, не может быть устранена с помощью зависимости от других.

Эти особенности иллюстрируются следующими выдержками из историй болезни'.

Поразительный пример ранней незащищенности после смерти родителей и наблюдения других эпизодов, связанных со смертью, представляет собой случай Д. Б., вдовы 32 лет. Будучи ребенком, она жила в сильной нищете, с ней грубо обращался отчим, который появился

Эти истории болезни полностью были опубликованы в описании вышеупомянутого исследования (Ham, Alexander & Car-michae] — 116).

i после развода родителей. Когда ей было четыре года, .она видела женщину, сгоревшую насмерть. В восемь лет она видела случайно перевернувшийся гроб и труп своей маленькой знакомой трехлетней девочки, выпавший на пол. Она была свидетелем самоубийства своего дедушки, а также смерти бабушки. Эти ужасные события она до сих пор ярко помнит во всех деталях. Позднее умер муж, заставив ее содержать семью.

А вот примеры преждевременной потребности в самодостаточности, проявляющиеся в активном участии и поддержке семьи и взятии на себя заботы о младших

сиблингах.

Б.Р., 13-летняя белая девушка, описываемая матерью как «маленькая мать», раньше времени повзрослевшая, послушная и надежная. Она научилась готовить в шесть лет и с тех пор готовила и помогала по дому. Когда ее мать заболела, она подметала и убирала в доме и заботилась обо всей семье. Она была как вторая

мать для своего младшего брата.

X.Д., 35-летний холостой мужчина, последний из

восьми детей, единственный из них мужского пола, оставшийся в живых. Двое старших братьев умерли в возрасте 10 и 3 лет соответственно, и один брат умер дома через неделю после своего рождения, когда пациенту было два года. Его отец был пуританин, грубый, скрывающий свою собственную слабость и незащищенность. Он былсклонен демонстрировать свою любовь явно и ласкал своих детей, пока они были беспомощными младенцами, но начинал требовать от них взрослого поведения, когда они стали ходить и говорить. Мать постоянно унижалась отцом из-за того, что у нее имелся незаконнорожденный ребенок (старшая сестра пациента), •т

и была взята замуж отцом пациента «из жалости». ОнаЦ не могла противостоять отцу и, когда пациент был со-» всем маленьким, несколько лет работала в семейной лавке. Отец мешал матери и старшим сестрам уделять пациенту много внимания. После того, как пациент пошел в первый класс, отец настоял, чтобы больше ни- ;

кто не читал ему веселые книжки, потому что он дол-Ч жен учиться читать самостоятельно. Постоянное давление заставляло его вести себя по-взрослому, но при этом он постоянно ограничивался в плане активного проявления своих интересов.

Почти у всех пациентов присутствует неспособность открыто выражать агрессию, особенно в отношениях соперничества с сиблингами.

Е.Б., 24-летняя незамужняя цветная женщина, была вундеркиндом и делала большие успехи в учебе. Она была очень сознательная, никогда не прогуливала занятия. Ее мать была учительницей, «очень интеллигентной и красивой женщиной». Больная, по-видимому, конкурировала с ней, но никогда не выражала свою враждебность открыто. Когда ее мать заболела, больная взяла | на себя ответственность за двух младших сестер и стала матерью по отношению к ним. Она поддерживала их материально даже во время учебы в университете. Она всегда была самодостаточна и крайне амбициозна, контролировала и подавляла большую часть своих фемин-ных желаний для достижения своих интеллектуальных целей.

Побуждение к увековечению себя путем деторожде-;

ния ясно показано в следующем случае.

Пробившись через среднюю школу и университет, Д. Б. оставила свои амбиции стать врачом и согласилась

пойти на курсы фармацевтов. В восемнадцать лет она вышла замуж за друга детства, и они вместе открыли дело. Несмотря на свою фригидность, она хотела иметь детей, и через четырнадцать лет у нее было пять детей, которых она назвала Керри, Бэрри, Гари, Терри и Мэри. Она утверждала: «Если бы мой муж не умер, у меня были бы все дети, которых медицина могла бы мне дать. Это так тяжело и больно, но, чем больнее, тем сильнее их любишь». После смерти мужа больная работала одновременно на двух работах — для полной уверенности в том, что дети будут хорошо одеты. Кроме того, она взяла в дом престарелую тетушку и ухаживала за ней.

Следующий случай иллюстрирует антифобический

механизм совладания с тревогой.

С.К., 43-летний белый мужчина, подвергся нападению бандитов. Вместо того, чтобы подчиниться их требованиям, он полез в драку и был избит дубинкой до потери сознания. Некоторое время после этого у него были дисфония и блефароспазм. Он утверждал, что никогда не испытывает страха. После того, как его начальник несколько раз ложно обвинял его или подталкивал к опасным занятиям, он пришел в ярость и прокрался в кабинет начальника с намерением подраться с

ним.

В этом случае наблюдается сильное желание забеременеть.

Ф.Ц., 36-летняя белая замужняя женщина, была старшей среди десяти детей, из которых выжило только четверо. Она осталась жить дома и помогать своей матери, пока ей не исполнилось тридцать лет. В течение всего периода ее взросления вплоть до замужества в возрасте 31 года она испытывала сильное чувство страха по от ношению к мужчинам. Однако в 30 лет у нее начались^ отношения с мужчиной, несмотря на недовольство со стороны отца; у нее сильно повысилась нервозность, начались диарея и потеря веса в течение всего периода отношений с партнером. У нее было сильное осознанное желание стать беременной, и она забеременела практически сразу после вступления в брак. Как только она узнала о своей беременности, она начала себя «превосходно» чувствовать и в течение беременности и первые два года после рождения ребенка она окрепла и значительно прибавила в весе по сравнению с первоначаль- д ными показателями. Она чувствовала себя более силь-1| ной и счастливой, чем когда-либо ранее. В течение этого ^ же периода она испытывала постоянное чувство беспокойства, неуверенности в себе из-за бытовых проблем, распространенных среди женщин, переезжавших вместе со своими служившими в армии мужьями с одной воен- J ной базы на другую. Симптомы стали проявляться, когда пациентка и ее муж переехали в дом его родителей. По экономическим причинам она не могла снова забеременеть. Пациентка решила работать, чтобы заработать деньги на приобретение собственного жилья, для достижения независимости и защищенности, а также чтобы получить возможность иметь больше детей.

Следующие случаи иллюстрируют типичные сновидения о смерти.

Д. Б. рассказывала о сновидениях, после которых она просыпалась в сильной тревоге. «Покоившиеся в могиле бабушка и дедушка восстали из гробов, чтобы затащить меня к себе. Бабушка была мертва и покрыта мухами, и я попыталась их отогнать. Мой муж также преследовал меня и пытался то ли поймать меня, то ли затащить к

себе в гроб». Рассказывая эти сновидения, пациентка отметила: «Я всегда боялась смерти». На своем пропуске на выход из клиники она написала свое завещание.

Ц.Д., 33-летняя цветная женщина, рассказала следующий сон. «К моей кровати приближался гроб, в котором находился старый бородатый белый мужчина, и

он меня настиг».

В сновидениях Дж.К., 42-летней замужней белой

женщины, постоянно присутствовали кровати. Они всегда снились ей прежде, чем умирал кто-то из членов семьи. Однажды ей приснилось пять кроватей: «Матери, отца, двух детей и мужа». Она рассказала сон, приснившийся ей неделю назад: «Я заправляла постель. Она была моей собственной». Она думала, что это означает ее скорую смерть.

Психосоматические соображения

При рассмотрении стимулирующего воздействия щитовидной железы на рост ребенка возникает соблазн непосредственно связать гиперактивность этой железы с очевидной потребностью гипертироидного пациента как можно скорее повзрослеть. Не вызывает вопросов тот факт, что постоянные усилия пациента сохранить псевдозрелость ведут к стрессу и могут вызывать активацию секреции тиреотропного гормона передней доли гипофиза. Затем, когда психологические защиты от фру-стрированных зависимых потребностей (например, гиперактивность, помощь окружающим, принятие материнской роли) разрушаются и человек не может больше справляться со своей глубинной тревогой, стресс может стать непреодолимым, чрезмерно стимулируя систему, отвечающую за регулирование процесса .созрева217

ния, хронически перегружавшуюся с самого раннего детства в ситуации постоянной необходимости ускорен^ ного созревания.

Окончательный вопрос по-прежнему остается без ответа: почему реакцией этих пациентов на незащищенность являются усилия, направленные на достижение зрелости, а не регрессивные симптомы? То, что их зависимые тенденции непрестанно терпят неудачу по вине обстоятельств, само по себе не объясняет подобный | тип реагирования. Возможно, что они предварительно прошли период успешной адаптации, вероятно в грудном возрасте, что поощрило их стремление к независимости. Решающим фактором может быть, конечно, на-' следственность.

Большинство авторов признают помимо влияния среды наследственный фактор при врожденной чувствительности к гипертиреозу, но расходятся в оценке • значимости этого фактора. Такой опытный клиницист, Ц как Москович (Moschcowitz), к примеру, подчеркивает ' важность сред'овых факторов, тогда как Браун и Гиль-деа ставят акцент на врожденные качества. Что бы там ни было, можно не сомневаться в том, что гипертиро-идный пациент всю жизнь борется со своей тревогой, пытаясь достичь самодостаточности раньше времени, и что эта псевдозрелость может поставить его перед стрессом в ситуации, когда жизнь сделает эту борьбу невозможной.

Характерный динамический паттерн при тиреотоксикозе

Фрустрация зависимых желаний и постоянная угроза для защищенности (оставление на произвол судьбы и другие угрожающие переживания) в раннем возрасте

> безуспешные преждевременные попытки проиденти-фицироваться с объектом зависимых желаний > продолжительные усилия, направленные на стремление к преждевременной самодостаточности и оказанию помощи окружающим > неуспех в стремлении к самодостаточности и помощи окружающим > тиреотоксикоз.

2. УТОМЛЕНИЕ

Утомление — это субъективная реакция на чрезмерную продолжительную деятельность. Оно может возникать как физическое истощение после мышечного напряжения или как психическое утомление после длительной интеллектуальной концентрации. Важными факторами являются эмоциональная вовлеченность и заинтересованность. При выполнении скучной рутинной деятельности человек может чувствовать себя усталым после сравнительно легкого напряжения, тогда как он же может не испытывать истощения во время напряженной работы, если он страстно заинтересован в

том, что он делает.

Точные взаимосвязи между такими эмоциональными факторами и утомлением до сих пор практически неизвестны. Здесь будет рассматриваться только одна специфическая форма утомления, связанная с нарушениями регуляции углеводного обмена.

Острые приступы сильной усталости и истощения, сопровождаемые головокружением, холодным потом, страхом обморока или беспредметной тревогой, хорошо знакомы клиницистам как проявления гипогликемии. Иногда в подобных случаях в качестве основного фактора выявляется гиперинсулинизм, вызываемый аденомой поджелудочной железы.

В течение последних пятнадцати лет рядом авторов исследовалась спонтанная гипогликемия. С появлени-*' ем инсулинотерапии стало очевидным, что психологи-^' ческие следствия гипогликемии, возникающие после! инъекции инсулина, аналогичны тому, что наблюдает-s ся в случаях спонтанной гипогликемии. Поэтому в качестве непосредственной причины был предложен функциональный гиперинсулинизм. Психологические проявления в подобных случаях описывались как психиатрами, так и терапевтами (Wilder; Rennie & Howard;' Romano & Coon; Himwich и др. — 249, 186, 190, 1 9).'' Wilder подчеркивает, что помимо телесной симптома-, тики (утомление, голод, потение и тремор) имеются сопутствующие ей психологические проявления, такие, как притупленность сознания, невозможность сосре-., доточиться, абулия, а также депрессивное или тревожное состояние психики. В более тяжелых случаях могут;

наблюдаться манерность, речевые нарушения, двоение в глазах, атаксия (стриопаллидарная симптоматика)., Химвич (Himwich) выделяет пять последовательных эта-* пов, отражающих последовательность охвата различных зон мозга нарушениями обменных процессов: :^

(1) Кортикальная стадия — потение, слюноотделе- ;

ние, мышечная слабость и тремор, а также постепенное затуманивание сознания.

(2) Субкортикально-диэнцефальная стадия — здесь основным симптомом является моторная неугомон-' ность, проявляющаяся в примитивных движениях, таких, как рычание, гримасничанье и хватание.

(3) Мезенцефальная стадия, характеризующаяся тонической судорогой и положительным рефлексом Ба-бинского.

(4) Премиэленцефальная стадия, на которой тоническая судорога переходит в судорогу мышцы-разгиба-теля. Эта стадия соответствует проявлениям, наблюдающимся у собаки, лишенной головного мозга в опытах

Щеррингтона.

(5) Миэленцефальная стадия, на которой наступает

глубокая кома. На этой стадии доминирует парасимпатический мышечный тонус.

В обычных случаях функциональной гипогликемии, как правило, наблюдается только первая стадия — со слабостью, дрожанием и потением. Тревога может присутствовать или отсутствовать в зависимости от склада личности больного.

Первое психосоматическое исследование подобных случаев проводили Зонди и Лаке (Szondi и Lax) в 1929 году (231). Они обследовали невротиков (31 человек), страдающих от упадка сил и апатии, классифицируемых в соответствии с принятой тогда терминологией, как «неврастеники». Эти пациенты получили 50 граммов декстрозы перорально. Сахар в крови у этих пациентов через полчаса повысился вполовину слабее, чем у двадцати шести контрольных испытуемых. Считалось, что существует тесная связь между синдромом утомления и полученной кривой толерантности к глюкозе. Было предположено, что у неврастеников нарушен механизм, Регулирующий усвоение глюкозы. Подобная кривая толерантности к глюкозе является неотъемлемой частью

^тонического синдрома.

В 1942 году Рени и Ховард (Rennie и Howard) описали шесть пациентов, страдающих от «снижения напряжения», при этом были выявлены аналогичные кривые, вторые приобретали более нормальный вид после раз-РбЩения эмоциональных проблем пациентов.'В 1943

году Портис и Цитман (Portis и Zitman — 182) наблюдали похожие кривые толерантности к глюкозе у сорока-, пациентов, жалующихся на чрезмерную усталость; они, предположили, как и предыдущие авторы, что здесь может играть роль гиперинсулинизм, вызванный гиперактивностью правого блуждающего нерва. Они использовали атропин и исключили сахар из рациона, позво- , лив употреблять только сложные углеводы. Во всех этих случаях они наблюдали возврат сахарной кривой к норме. Эти исследования стали первым положительным свидетельством центрального эмоционального происхождения подобного состояния. Под влиянием этих исследований Александер и Портис (Alexander и Portis — 16) провели параллельное исследование девяти пациентов с психодинамической точки зрения. Во всех этих слу-;

чаях психодинамическая ситуация коррелировала с состоянием углеводного обмена. При реконструкции личностного развития этих пациентов самым удивитель- ;

ным результатом были отсутствие заинтересованности ;

и полная безынициативность как в своей повседневной деятельности — на работе, в школе, так и в ведении домашнего хозяйства. Отсутствие заинтересованности распространялось также и на социальную активность. В большинстве случаев острое состояние утомления развивалось после того, как пациент отказывался от достижения желаемой цели, оставлял надежду и подчинял свою жизнь неприятному распорядку, к которому он чувствовал внутреннее отвращение.

Больная, 55-летняя женщина, страдала от периодических приступов диареи, головной боли и непреодолимой усталости. Сама больная объясняла свое состояние своей инертностью. Она боялась любого усилия, относилось ли оно к обязанностям по дому, социальным

обязательствам или к посещению собственных детей. Она увязла в жизненных ситуациях, не имевших выхода. Эти тупики порождали инертность.

Другой пациент, 37-летний женатый бизнесмен, стал испытывать приступы утомления, когда исчез основной стимул его работы — одобрение начальства, частично из-за того, что дела шли плохо, и частично из-за того, что он стал заниматься более ответственной работой.

Третий пациент, врач, страдал от фобий, и у него начались приступы утомления после того, как он стал заниматься частной практикой против собственного желания.

У художника приступы начались сразу после того,

как он занялся бизнесом, относительно которого он ощущал сильный эмоциональный протест. В то же время он оставил дело, составлявшее цель его жизни.

У домохозяйки начались приступы утомления после того, как ее муж отказался иметь детей. Поскольку ей пришлось отказаться от своего страстного желания родить ребенка, ее жизнь потеряла смысл и стала невыносимой. Она стала апатичной, и у нее начались приступы истощения.

Александер и Портис сравнили эту психологическую ситуацию с эмоциональной сидячей забастовкой. Когда эти пациенты оказывались фрустрированными в своих подлинных желаниях и наклонностях и были вынуждены заниматься скучной деятельностью вопреки собственному желанию, у них развивалась собственная форма протеста. Такое эмоциональное состояние часто сопровождалось агрессивными фантазиями, в которых эти люди отказывались от любых усилий и амбиций; они позволяли себе осуществлять свои желания только в воображении. Физиологическая сторона этого эмоцио223

нального состояния характеризуется следующей формой кривой толерантности к глюкозе: уровень сахара растет медленнее, через полчаса после инъекции сахар достигает более низкого уровня, чем в норме, спустя два часа в крови также сохраняется сравнительно низкий уровень сахара. Александер и Портис обнаружили, что первоначальный уровень сахара в крови был не ниже нормального. Они предположили, что существует причинная связь между психологической ситуацией и нарушением механизмов регуляции углеводного обмена, то есть что нарушение углеводного обмена является физиологической стороной эмоционального состояния пациента.

Рабочая гипотеза, выдвинутая авторами, разделяет основные взгляды Кэннона. Подготовка к деятельности, направленной вовне, стимулируемая страхом или злостью, меняет симпатико-парасимпатический баланс в пользу симпатической активности. Они развили точку j зрения Кэннона, предположив, что не только страх и злость, но также энтузиазм, живой интерес и продолжительные целенаправленные усилия производят как бы настройку симпатико-адреналовой системы. Сим-патикотоническое влияние живого интереса, по-видимому, менее интенсивное, но более длительное, чем влияние страха или гнева. Без такой эмоциональной настройки вегетативных функций длительное влияние не могло бы эффективно осуществляться. Хорошо известно, что формальная деятельность, выполняемая без эмоциональной включенности, является более утомляющей, чем крайне напряженная активность, осуществляемая с сильным эмоциональным участием. Стало очевидным, что не только стимулирующее влияние симпатического тонуса отсутствует у этих пациентов, но в то же

время под влиянием эмоционального протеста и регрессии начинает наблюдаться регрессия вегетативных функций, приводящая к состоянию пассивности и расслабленности, которое характеризуется предпочтением парасимпатического тонуса. Организму приходится под влиянием внешнего давления или внутреннего голоса разума осуществлять продолжительную активность без необходимой симпатической стимуляции. Не только симпатическая стимуляция отсутствует, но и весь организм, напрягая себя эмоционально и вегетативно, находится в состоянии регрессии и расслабленности. Физиологически это проявляется в повышении парасимпатического тонуса и усилении инсулиновой секреции. Таким образом, возникает парадоксальная ситуация, когда вегетативная реакция организма в ситуации нагрузки становится такой, как если бы организм отдыхал. Эту психофизиологическую ситуацию я назвал «вегетативный уход». Характерной особенностью данного состояния является расстройство механизма, отвечающего за регуляцию углеводного обмена.

Позднее проблему утомления, связанного с расстройствами углеводного обмена, исследовали Карлсон, Мак-Каллох и Александер (Carlson, McCulloch & Alexander — 44). Было произведено сравнение между 21 больным, страдающим от утомления, и 29 нормальными испытуемыми в отношении кривых толерантности к глюкозе. В группе пациентов с утомлением концентрация сахара в крови к концу эксперимента упала гораздо сильнее, чем у нормальных испытуемых. Различие являлось статистически значимым. У многих пациентов с утомлением возникало сильное, но короткое повышение уровня сахара в крови между 15 и 35 минутами после инъекции. Ввиду этих временных повышений неце лесообразно всецело полагаться на данные, основан^ ные на 30-минутных интервалах. Причина этих внезапных временных повышений после резкого понижения в настоящее время еще до конца не установлена. Вероятно, это проявление резкой корректировки гомеоста-тического равновесия, возникающее в результате ком-щенсаторного симпатического возбуждения в качестве защитного средства от внезапного падения уровня сахара в'крови, наступающего вскоре после инъекции.

Карлсон (Carlsoh) проводил продолжительное пси-, хоаналитическое консультирование 31-летнего писате-| ля, страдавшего от затяжного утомления и острых при-1 ступов истощения начиная с семнадцатилетнего возраста. Он пошел в университет по настоянию отца и вопреки своему нежеланию. В этот момент появились скука, уход от активной жизни и синдром утомления. | Ощущение истощения, слабость в ногах и обмороки непрерывно усиливались. Когда он заставлял себя выходить или перед началом работы он часто ощущал напряжение, тремор, усиленное потоотделение и нервное возбуждение. Он пытался успокоиться с помощью непрерывного курения и питья кофе.

Пациент был нежеланным ребенком, маленького размера при рождении и всю жизнь оставался слабым и физически неразвитым. Он страдал от чувства собственной неполноценности из-за хрупкого телосложения и слабости. Брак родителей был несчастливым; отец многое пил и был тираном в семье. Всю свою жизнь пациент был i очень привязан к своей сестре, которая была на три года его моложе. Он невероятно боялся своего отца; в его память врезалось, что когда отец застал его за мастурбацией, то стал угрожать ему умопомешательством. Когда пациенту было всего восемь лет, отец настаивал на том,

чтобы он работал по дому, торговал газетами; все это он делал с внутренним чувством протеста. Когда ему было десять лет, у него была сексуальная связь с сестрой. Долгое время у него была любимая регрессивная фантазия:

убежать с ней в далекую сказочную страну. В школе он постепенно отошел от социальных контактов; он боялся как учителей, так и сверстников. Он несколько раз менял университеты и в двадцать три года пошел работать на фабрику. Некоторое время он работал матросом и разнорабочим, но в итоге стал писать и заниматься редактурой, к чему он имел способности. Он преуспел и получил таким образом постоянный заработок.

У этого пациента «вегетативный уход» может быть ясно восстановлен. В качестве защиты от своих регрессивных склонностей и под внешним давлением — сначала отца, а позднее насущной необходимости — пациент пришел к активной деятельности и добился успехов, в отношении чего всегда ощущал глубокое отвращение. Он бессознательно идентифицировался с младшей сестрой, ведшей тихую жизнь, отрицал свои мужские обязанности и осуществлял в своих фантазиях регресс к пассивному, зависимому существованию. Он не мог, однако, полностью принять такую установку, входящую в конфликт с его гордостью и амбициями. Под влиянием этого конфликта он добился успехов. Его агрессивная соревновательная установка по отношению к отцу, а позднее — по отношению к конкурентам усиливала тревожность, он был вынужден отступать и в дальнейшем.

Этот психодинамический фактор — конфликт между пассивными зависимыми желаниями и реактивными агрессивными амбициями — широко распространен, если не всеобъемлющ, в нашей цивилизации и едва ли может служить объяснением для синдрома утомления

данного типа. Более специфическими при утомлении являются, по-видимому, следующие факторы:

(1) Отсутствие надежды на достижение каком-либо желаемой цели; фрустрирующая борьба против непреодолимых препятствий.

(2) Отсутствие подлинного побуждения. Деятельности, особенно однообразная, которая выполняется в первую очередь под воздействием внешнего давления или А вследствие внутренней компудьсии, а не на основе все- " поглощающего интереса. , |

(3) Роль тревожности менее стабильна. В ряде случаев под воздействием длительной фрустрации возни- кает компенсаторная агрессивность, которая приводит а к тревожности. В дальнейшем это способствует регрес-| сивному уходу от деятельности. |

(4) В ряде случаев у мужчин возникает идентифика-" ция с женщиной, противопоставляемая агрессивным амбициозным установкам.

В случае, исследовавшемся Карлсоном, была ясно J заметна корреляция между эмоциональными состоя-Ц ниями и изменением кривой толерантности к глюкозе. || В период госпитализации три анализа, взятых в различ- Ц ном эмоциональном состоянии, показали заметные различия. Вначале, когда пациент был напряжен и утом-,лен, кривая толерантности к глюкозе была патологической; после десяти дней пребывания в клинике, когда напряжение и утомление были несколько ослаблены с помощью психотерапии, была получена нормальная кривая. Возможно, что, хотя синдром утомления во многих случаях может приобретать хроническое течение и становиться особенностью пациента, тем не менее мы имеем дело не с нозологической формой, а с временным физиологическим расстройством. Вероятно, каждый

человек сильнее утомляется, осуществляя скучное и безнадежное занятие, и эта утомляемость основана на изменениях углеводного обмена. Для спокойного функционирования во время работы организму необходимо стимулирующее воздействие живого интереса, под влиянием которого происходит более эффективная регуляция углеводного обмена. У организма, вынужденного функционировать вопреки своему желанию, будет про-1 являться не только эмоциональный протест, но также и 1 соматический, состоящий в расстройстве функции ус-! воения и переработки углеводов.

Многим больным может помочь изменение внешних обстоятельств, дающее им возможность реализовать свои истинные побуждения. В других случаях наличие внутренних конфликтов не дает возможности такого простого решения и требует систематической ncnkoTepaпии.

Нет какого-либо специального типа личности, попадающего в эту категорию; любой человек до некоторой степени может демонстрировать временные симптомы такого типа истощения. Использование атропина и диеты, не включающей сахар, а только сложные углеводы, может быть полезным в преодолении острой симптоматики. По-видимому, проглатывание куска сахара успешно противодействует утомлению только в течение весьма короткого промежутка времени и часто усугубляет симптоматику, запуская контррегуляторные го-меостатические механизмы (алиментарный гиперинсу-линизм). В этом состоит основная причина того, чтобы избегать сахара в рационе и употреблять только сложные углеводы, которые не меняют уровень сахара в крови настолько быстро. Как уже было сказано, полезное действие атропина состоит в парализации блуждающего

нерва, являющегося одним из регуляторов внутренней секреции поджелудочной железы.

В любом случае, когда имеет место хроническая конфликтная ситуация, с помощью диеты, фармакологических препаратов или изменения внешних жизненных обстоятельств можно достичь лишь временного снятия симптоматики. В таком случае требуется постоянная психотерапия,

3. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Общеизвестно, что психологические факторы могут оказывать влияние на протекание сахарного диабета, но возможная этиологическая значимость этих факторов не выявлена.

Наличие «восприимчивости» к развитию диабета от- Ц мечается во многих исследованиях, в которых также от- | мечается высокая семейная заболеваемость, источником которой, возможно, является наследование одного или более генов (Joslin — 128). Поскольку правильный метаболизм продуктов питания зависит от сочетания деятельности внутриклеточных ферментов и их регуля-1 ции эндокринной и нервной системами (Soskin & Le- | vine — 216), расстройство этих систем может приводить к синдрому диабета. Восприимчивый к диабету индивид, по-видимому, рождается с некоторыми ограничен ниями какой-либо из регуляторных систем и может стать j жертвой достаточно интенсивного или продолжительного стресса. Колуэлл (Colwell) считает, что по сути диабет начинается с рождения безотносительно того факта, что клиническая картина болезни возникает значительно позже (Colwell — 48).

Считается, что сахарный диабет у мужчин является

проявлением инсулиновой недостаточности. Эта недостаточность может возникать вследствие снижения секреции инсулина поджелудочной железой либо по причине усиленного разрушения инсулина в тканях (Mirsky — 162). Вне зависимости от действующего механизма конечным результатом недостаточности является увеличение скорости превращения гликогена в сахар и усиление мобилизации жиров и белков из их хранилищ в печень, где они превращаются в глюкозу, ацетоновые тела и другие промежуточные и конечные продукты. Это приводит к уменьшению содержания гликогена в тканях, при этом кровь обогащается глюкозой, в

результате возникает гликозурия.

Кэннон показывает, что страх и тревога могут вызывать гликозурию у нормальной кошки и у нормального человека. Таким образом подтверждается гипотеза о том, что эмоциональный стресс может стимулировать расстройство углеводного обмена даже у лиц, не страдающих диабетом (Cannon — 43). Однако последние данные говорят о том, что, хотя «эмоциональная гликозурия» может быть вызвана у большинства недиабетиков с помощью интенсивных переживаний, в то же время значительного повышения концентрации сахара в крови у них не происходит (Mirsky — 160). Другими словами, у нормальных индивидов может развиться «эмоциональная гликозурия», но у них редко возникает «эмоциональная гипергликемия». По-видимому, если физиологические механизмы, ответственные за поддержание уровня сахара в крови, адекватны, как у нормальных индивидов, происходит быстрая компенсация любых эмоционально обусловленных изменений. У диабетика регуляторные механизмы нарушены и "поэтому

гомеостатическое равновесие становится невозможным.! Этим объясняется распространенное наблюдение, ког-;

да эмоциональные сдвиги могут усугублять уже имеющееся расстройство метаболизма у диабетика. Возможно, что такое усугубление диабетического статуса происходит благодаря усиленному распаду гликогена печени, имеющего отношение к активации вегетативной нервной системы и секреции адреналина. Подобный механизм может нести ответственность за периодические колебания уровня сахара, наблюдаемые у диабетиков.

Можно предположить, что у индивидов, имеющих некоторые Ограничения физиологических регулятор-ных механизмов, под воздействием чрезмерного эмоционального стресса может развиваться временная гипергликемия. У этих индивидов, без малейшего сомнения, ограничена регуляция углеводного обмена, но не в такой степени, чтобы совершенно разрушиться под воздействием такой нагрузки. Возможно также, что продолжительный и повторяющийся стресс может приводить к постоянной декомпенсации сравнительно слабо адаптированных физиологических систем с последующим развитием сахарного диабета'.

Данбар (75) на основе своих «профильных исследований» сделала вывод, что диабетики в большей степени, чем нормальные люди, заменяют свое инфантильное зависимое состояние на более зрелое и независимое. У них имеется тенденция быстро регрессировать к зависимой установке и отстаивать свои независимые

Механизм, с помощью которого хроническое психическое 'Ц напряжение может приводить к подобной декомпенсации, предлагает Селье в своем описании «Адаптационного синдрома» (см. стр.82).

устремления в большей степени на словах, чем на деле. Согласно Данбар группа диабетиков является в большей степени пассивной, чем активной, и имеет тенденцию к мазохизму и нерешительности.

В своем психиатрическом исследовании детей с диабетом Брух и Хьюлетт (Bruch и Hewlett — 42) наблюдали, что в одной трети случаев заболевание сопровождается разрывом семейных связей, например разводом, разъездом и т.д. Они обнаружили, что некоторые дети с диабетом имеют тенденцию к компульсивному поведению и покорности, тогда как остальные защищаются путем пассивного сопротивления. Авторами не было выделено какого-либо специфического типа личности.

Профили Данбар раскрывают в первую очередь защиты больного, а не конфликты, которые могут быть специфическим образом связаны с генезом заболевания. Последние могут быть установлены с помощью психоанализа.

Данбар описывает 29-летнего мужчину, у которого

развился диабет спустя пять лет после того, как был прерван курс психоанализа (75). Его профиль был аналогичен типичному, по ее мнению, профилю для группы диабетиков в целом. Дэниеле (Daniels — 55) проводил психоанализ 33-летнего бизнесмена и сделал вывод, что его диабет является последствием хронической тревоги, связанной с бессознательным инфантильным страхом быть побежденным и раненным вследствие агрессивных мятежных и сексуальных побуждений. Мейер, Боллмейер и Александер (Meyer, Bollmeyer & Alexander — 150) исследовали двух пациентов, мужчину и женщину, и у обоих пациентов наблюдались необычно сильные тенденции получать и принимать помощь. Эти па циенты «удерживали инфантильную зависимую уста- . новку и чувствовали себя фрустрированными, потому ? что их запросы на внимание и любовь не соответствовали 1 реальной ситуации взрослого человека и, следовательно, никогда не могли быть удовлетворены в достаточной степени. На эту фрустрацию пациенты реагировали агрессивно. Диабет развился, когда эти инфантильные желания воспрепятствовали реализации потребностей, которые оказались фрустрированы».

В настоящее время в рамках Чикагского института психоанализа проводится большое количество психоа- ;

налитических исследований больных сахарным диабетом. По результатам исследований «у больного сахарным диабетом имеется базовый конфликт, связанный с приобретением пищи, который отражается в чрезмерно агрессивных оральных инкорпорирующих тенденциях. Эти инкорпорирующие импульсы проявляются множеством различных способов. Таким образом, имеет место тенденция к отторжению пищи, а впоследствии — повышенная потребность в ее восполнении. Эта потребность может выражаться в неудержимом желании есть, в желании быть накормленным и в наличии избыточных запросов на рецептивное удовлетворение в межличностных отношениях. Инкорпорирующие импульсы проявляются также в чрезмерной идентификации с матерью, и, следовательно, благодаря им может нарушаться психосексуальное развитие. У мужчин эта чрезмерная идентификация с матерью приводит к интенсификации базовой бисексуальности. У женщин враждебная идентификация с матерью активизирует защиты, направленные против женской сексуальности, особенно

в отношении функций размножения» (Benedek, Mirsky

ИДР-)'Наиболее важным провоцирующим фактором в генезе клинического синдрома диабета является ожирение, которое наличествует примерно в 75% случаев. Однако само по себе ожирение не может рассматриваться в качестве причины диабета, поскольку диабет развивается лишь у 5% тучных индивидов. По имеющимся данным, ожирение приводит к повышенной потребности в инсулине. Если поджелудочная железа нормально функционирует, то возрастающая потребность в инсулине может быть удовлетворена. У тех тучные пациентов, у которых скорость расщепления инсулина высока и превышает возможности регуляторного механизма, развивается инсулиновая недостаточность и в конечном счете диабет. В главе 9 было показано, что переедание обычно является результатом расстройства эмоционального развития личности. Следовательно, у пациентов, у которых сахарный диабет развивается вследствие переедания, психологические факторы имеют этиологическую значимость.

С другой стороны, наличие агрессивных орально-инкорпорирующих тенденций при диабете изначально может быть выражением врожденной физиологической дефицитарности. Диабетик рождается с таким потенциалом, который никогда не сможет удовлетворить его биологические потребности. Избыточные оральные потребности могут являться результатом этой базовой физиологической недостаточности (Mirsky — 159). ДанЭти наблюдения были сделаны в ходе ведущейся в настоящее время в Чикагском институте психоанализа исследовательской работы.

ный феномен аналогичен тем явлениям, которые наблюдаются при повышенной потребности в соли у па-„ циентов с адрено-кортикальной недостаточностью илщ в случае высокого потребления соли крысой, подверг-^ шейся адреналэктомии.

Наступление сахарного диабета, подобно любой хро-| нической болезни, может вызывать глубокие психоло-i t гические изменения у самих больных, а также у членов!? их семей и других социальных групп. У них может быть.;

уязвлено чувство собственного достоинства, могут силь*| но возрасти страхи и ощущение своей неадекватности,,! может усилиться потребность в принятии помощи от окружающих и, таким образом, может стимулироваться;

агрессивность. В соответствии с различными формами защиты от напряжения реакция на возникновение болезни может значительно варьировать и проявляться в виде параноидной, депрессивной и ипохондрической. симптоматики. Реакцией подобных пациентов является. апатия, что может быть проинтерпретировано как адап-, тивное поведение, направленное на сохранение энергии. I

Александер и его сотрудники (150) отмечали, что гли-козурия таких больных возрастает под нагрузкой в виде конфликта между их инфантильными желаниями получать и принимать помощь и потребностью давать и оказывать помощь окружающим. Уход от конфликта в жалость к себе и пассивность был связан с ослаблением гликозурии. Такое наблюдение соответствует недавним исследованиям, проводившимся Бенедек (Benedek), Мирски (Mirsky) и другими сотрудниками Чикагского института психоанализа, где была показана корреляция гликозурии и кетозурии с психическим напряжением, возникающим вследствие усиления зависимых устано

вок пациента, которые в свою очередь связаны с фрустрацией его пассивных потребностей.

Следует упомянуть о том, что клиническое течение

сахарного диабета часто усугубляется эмоциональными напряжениями в различных повседневных жизненных ситуациях. Этот факт особенно важен в этиологии диабетического ацидоза и комы. Такая сложность может быть связана с каким-либо фактором, вызывающим истощение запасов гликогена в печени (Mirsky — 161). С усилением печеночного гликогенолиза увеличивается также количество продуктов жирового катаболизма — кетоновых тел (ацетоацетата и бета-гидроксимасляной кислоты). Выделение кетоновых тел в кровь со скоростью, превышающей их разложение, приводит к кетонемии и кетонурии. Кетоновые тела связывают основания, и это наряду с дегидрацией и другими последствиями кетоза способствует развитию ацидоза, что в итоге приводит к

развитию комы.

Любые факторы, стимулирующие вымывание гликогена из печени, такие, как голодание, желудочно-ки-шечные расстройства, инфекции и т.д., могут провоцировать ацидоз. Распространенной причиной является также ситуация, когда пациент забывает принять инсулин (Mirsky — 161). На основании исследования двенадцати больных, повторно помещенных в клинику с Диагнозом диабетического,ацидоза, Розен и Лидс (Ro-sen и Lidz — 193) сделали вывод, что главную роль в этиологии ацидоза играет не эмоциональное напряжение, а намеренный отказ от режима диабетического питания. Согласно этим авторам пациенты с повторным ацидозом использовали свой диабет «либо для того, чтобы найти себе приют в клинике, либо как средство самоубийства». Хинкл и Вольф (Hinkle и Wolf— 121) в своих 237

исследованиях, однако, показывают, что эмоциональное напряжение может вызывать кетоз, даже если пациент твердо придерживается диабетического режима. Они описали тревожную дезадаптивную девушку, у которой развилась кетонемия под влиянием страха в напряженной жизненной ситуации. Ими было показано также, что при экспериментальном продолжении стресса кетоз прогрессирует до стадии клинического ацидоза. В другом исследовании, охватывавшем 25 испытуемых с сахарным диабетом, Хинкл, Конгер и Вольф (Hinkle, Conger & Wolf— 120) наблюдали 50 примеров клинического кетоза, происходившего под влиянием эмоционального конфликта. Они выяснили, что травматическая беседа может вызвать повышение уровня кетонов в крови и что это происходит гораздо быстрее при тяжелом диабете. Поэтому можно сделать вывод, что силь- , ные эмоциональные конфликты могут непосредствен- ' но влиять на продукцию кетоновых тел. Механизм, пу- i тем которого это достигается, был описан выше.

Некоторые клиницисты считают, что необходимо жесткое ограничение режима питания диабетика во избежание гликозурии; другие защищают возможность свободного питания в течение всего времени, пока у пациента не проявляются кетонурия и другие клинические симптомы. Консервативная группа врачей уделяет мало внимания тому факту, что строгая диета с точки зрения граммов и калорий — это не просто ограничение в пище; она означает фрустрацию и усиливает у диабетика ощущение незащищенности; диабетик заключает из этого, что он отличается от здоровых членов общества. Врач, предписывающий строгую дисциплину, берет на себя роль наказывающего, отвергающего родителя и тем самым усугубляет непослушание пациента и его

возмущение родительской властью. С другой стороны, свободная диета способствует ожирению и может оказаться столь же вредной, как и строгое питание. Разрешающая установка врача может быть проинтерпретирована как отсутствие заинтересованности и вызвать враждебность и чувство вины, что в свою очередь может неблагоприятно повлиять на ход болезни. В то же время образовавшееся ожирение может еще сильнее

усугубить физиологические нарушения.

Врачу следовало бы больше уделять внимания количеству калорий, удерживаемых пациентом, а не количеству съедаемых или выделяемых калорий. Соответствующее использование инсулина дает возможность применять нормальную диету. В то же время врач должен воспринимать больного как нечто большее, нежели просто аппарат для сжигания калорий. Это необходимо, поскольку диабетик должен осознать свои бессознательные потребности и фрустрации и прийти к такому компромиссному варианту, который в наибольшей степени соответствует его хронологическому возрасту и социальному окружению. Тогда он будет действовать и питаться, как нормальный индивидуум, и не будет приносить вред ни себе, ни окружающим. '