Г. С. ВАСИЛЬЧЕНКО и др. НАРУШЕНИЯ ПСИХОСЕКСУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ДЕВИАЦИИ ПСИХОСЕКСУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ - Психосексология - Сельченок К.В.

1. НАРУШЕНИЯ ПОДОВОГО САМОСОЗНАНИЯ (АУТОИДЕНТИФИКАЦИИ). ТРАНССЕКСУААИЗМ

Нарушения полового самосознания (аутоидентификации) проявляются различными вариантами транссексуализма. Транссексуализм - стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков. Распространенность транссексуализма среди мужчин, по данным различных авторов, варьирует от 1:37000 до 1:100000 населения, причем соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2:1 до 8:1. Средний возраст обращения к врачам у мужчин 23-24 года, у женщин - 25 лет.

Грубые нарушения дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, в первую очередь гипоталамуса, приводят к искажению аутоидентификации и ощущению принадлежности к другому полу, несмотря на правильный пол воспитания. Для полноценной половой дифференцировки структур мозга у мужчин требуется соблюдение многих условий, таких как концентрация эмбрионального андрогена, период и длительность его воздействия, а также отсутствие эстрогенов, и нарушение любого из них может привести к расстройствам этого процесса. Кроме того, у мужчин, так же как и у женщин, половая дифференцировка структур мозга которых не связана с функционированием эмбриональных гонад, нарушения могут быть обусловлены различными экзогенными воздействиями в пренатальном периоде, в том числе применением некоторых фармакологических средств.

Выраженность нарушения половой дифференцировки может варьировать в широких пределах, чем объясняется многообразие клинических вариантов транссексуализма: от ярких ("ядерных") и даже гротесковых форм до стертых, когда никаких клинических проявлений, кроме незначительных эпизодов в детстве с попытками заявить о принадлежности к другому полу, не наблюдается. Влияние микросоциальной среды, практически незначимое для формирования "ядерных" вариантов транссексуализма, в полной мере сказывается при становлении "краевых". Утверждения о том, что транссексуализм возникает при попытках воспитывать ребенка в другом поле, не имеют под собой никакой основы. Во-первых, когда проявления транссексуализма у ребенка начинают восприниматься окружающими как патология, половое самосознание оказывается уже сформированным (не позже 5 лет, а обычно раньше), и любые воспитательные меры не могут его изменить, и, во-вторых, для коренного изменения поведения (например, половой роли) лишь воспитательными мерами требуется не только время, но и стремление самого пациента.

В транссексуализме на первый план выступают нарушения поведения, обусловленные ощущением принадлежности к другому полу. На этапе формирования полового самосознания такие дети называют себя именами противоположного пола, просят родственников в присутствии других говорить, что они не мальчики, а девочки, или наоборот. Дети добиваются права носить хотя бы нейтральную в половом отношении одежду, но ставят целью ношение одежды противоположного пола. Первое время подобное поведение воспринимается взрослыми как детские шутки, блажь или капризы. Осознав серьезность положения и неэффективность уговоров, родители пытаются применять более "действенные" меры, но обычно не достигают цели. Практически жизнь детей-транссексуалов - это постоянная, полная трагизма борьба за свое "Я", за право сменить пол, добиться гармонии между собственным половым самосознанием и восприятием себя окружающими. Во всех случаях выраженного нарушения половой аутоидентификации транссексуализм манифестирует до 5-летнего возраста.

Полоролевые игры в "дочки-матери", "доктора", "семью" и т.п. служат как бы индикатором сформированного полового самосознания. Если нет контроля со стороны взрослых, роли распределяются не только с учетом желания каждого участника, но и в зависимости от стиля его поведения, квалифицируемого группой как маскулинное или фемининное а также в зависимости от способности отстоять выбранную роль. Чаще всего и в группах мальчиков, и в группах девочек мужские роли достаются детям с наиболее выраженными чертами маскулинности. В противном случае у них достаточно решительности, чтобы выйти из игры в знак протеста. Если в группах мальчиков получение престижной мужской роли требует определенной борьбы с соперниками и доказательства своих прав на нее, то в группах девочек подобные роли отдаются легко, при первом желании. На этапе формирования полоролевого поведения, часто вопреки стараниям взрослых, ощущение принадлежности к другому полу облекается в соответствующие формы полоролевого поведения, и транссексуализм получает больше возможностей для проявления. На этом этапе вели себя как дети противоположного пола и преимущественно играли с детьми другого пола 63% мальчиков и 92% девочек; предпочитали игры, характерные для противоположного пола, 67% мальчиков и 92% девочек; стеснялись раздеваться в присутствии лиц одного с ними пола 60% мальчиков и 46% девочек; переодевались в одежду другого пола иногда 37% мальчиков и 23% девочек, постоянно 46% девочек; четко осознавали свою принадлежность к противоположному полу 90% мальчиков и 100% девочек.

В этом возрасте дети со свойственным им максимализмом самоутверждаются в роли противоположного пола, конечно, не представляя себе юридических, социальных и медицинских последствий такого поведения. Этап формирования психосексуальных ориентации при транссексуализме еще более сложен и ответствен, чем при нормальном становлении сексуальности. Его начало приходится на пубертатный период, когда достигает максимума развитие вторичных половых признаков и половых органов, а также происходит формирование полового влечения. С началом активного функционирования половых желез резко нарастает ощущение принадлежности к противоположному полу, жизнь в "чужом" поле превращается в пытку, ношение одежды другого пола становится все более постоянным. Крайне обостренно воспринимается пациентами развитие половых органов и вторичных половых признаков, так как они свидетельствуют о половой принадлежности к "чуждому" полу и служат доказательством их "неправильного" поведения. Девушек беспокоит увеличение молочных желез, и они их туго бинтуют, на ночь привязывают к ним лед, замораживают "искусственным льдом" или хлорэтилом. Юноши тягостно переживают рост половых органов, появление волос на лице, первые эрекции. Для предотвращения эрекций половой член перевязывают и фиксируют к промежности с помощью целых систем из бинтов и веревочек. В 18% случаев юноши-транссексуалы решаются на самооскопление: ампутацию полового члена или полную кастрацию.

Абсолютно все "ядерные" транссексуалы стенично стремятся к смене пола любым, даже обманным путем. На этапе формирования психосексуальных ориентации смены только паспортного пола оказывается недостаточно и требуется полное признание окружающими транссексуала как представителя осознанного им пола Формирование полового влечения в большинстве случаев транссексуализма соответствует половому самосознанию, т.е. у женщин с мужской аутоидентификацией оно возникает к женщинам, а у мужчин с женской аутоидентификацией - к мужчинам. Внешне подобное влечение воспринимается как гомосексуальное, но по сути таковым не является, поскольку в согласии с половым самосознанием направлено на противоположный пол. Мужчины-транссексуалы предпочитают в качестве партнеров гетеросексуальных мужчин и отвергают мысль о том, что их половая активность гомосексуальна. Зато связь с женщиной воспринимается ими как противоестественная, гомосексуальная. Большинство транссексуалов (53% мужчин и 61% женщин) вступают в половой контакт с представителями одного с собой паспортного пола. Возможно формирование полового влечения и к представителям противоположного пола, но его, видимо, нужно расценивать как гомосексуальное, хотя внешне оно выглядит гетеросексуальным. С представителями противоположного пола пытаются вступить в контакт 20% мужчин и 8% женщин. Женщины предпочитают партнеров одного с ними пола, но проявляют меньшую сексуальную активность, чем мужчины-транссексуалы.

"Ядерные" варианты транссексуализма практически не зависят от влияний микросоциальной среды и без смены пола адаптации не поддаются. В противоположность им "краевые" формы отличаются мягкостью течения и оцениваются как внешне компенсированные и социально адаптированные при сохранности в то же время у пациентов ощущения принадлежности к противоположному полу. В основе "краевых" вариантов лежат менее грубые, иногда значительно смягченные нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе.

Можно выделить два варианта компенсации и социальной адаптации "краевых" транссексуалов.

Компенсация по конформному типу обусловлена особенностями личности, предопределяющими большую зависимость от норм и установок микросоциальной среды и одновременно достаточно легкую и быструю коррекцию нарушений поведения обычными воспитательными мерами. В этих случаях компенсация и адаптация держатся только на самоконтроле пациентов, их непрекращающейся борьбе с нарушенным половым самосознанием и пробуждающейся сексуальностью. Транссексуализм, компенсированный по конформному типу, начинается со стремления ребенка утвердиться в другом поле, носить соответствующую одежду. Однако попытки заявить о своей принадлежности к другому полу обычно подавляются взрослыми, и поведение детей становится внешне адекватным. Их половое самосознание не изменяется, транссексуализм "инкапсулируется", но остается стержнем личности и обусловливает постоянную борьбу между стремлением к навязываемому окружающими социально приемлемому поведению и подавленными биологическими мотивациями. На этапе формирования полоролевых установок нарушенное половое самосознание сказывается в полной мере и определяет выбор роли, что находит отражение в играх, свойственных противоположному полу. Половое влечение формируется также под влиянием полового самосознания, но в силу приверженности "краевых" транссексуалов этого типа социальным нормам либидо, направленное на представителей одного с ними паспортного пола, несовместимое с допустимым поведением, долго не реализуется и задерживается на фоне выработки установки эротической или даже платонической стадии, что чаще встречается у женщин. Долгие годы может длиться дружба двух женщин, где одна (с нарушением полового самосознания) выполняет мужскую роль, но только в социальном плане: опекает, защищает, принимает решения, заботится о материальном благополучии другой.

Постоянная борьба со своим "пороком", между потребностью и зависимостью от мнения окружающих ведет к дисгармонии личности, ее патохарактерологическому формированию даже без психопатологической отягощенности.

Большая часть таких женщин и мужчин адаптируется, находя компенсацию в работе, свойственной противоположному полу. Женщины выбирают не просто мужские профессии, а наиболее престижные из них: летчиков, капитанов дальнего плавания, геологов, следователей, хирургов и т.д. При этом они получают возможность не только самоутвердиться, но и "на равных" вращаться в мужском обществе. Профессия оправдывает их мужские привычки, манеру держаться, стиль одежды. Труднее социально адаптироваться мужчинам-транссексуалам. С детства их женственность вызывает насмешки, пренебрежение и даже травлю со стороны сверстников. Если девочка с мальчишескими замашками в глазах подростков, а подчас и взрослых стоит выше своих сверстниц, так как маскулинность престижнее фемининности, то женственный мальчик занимает на иерархической лестнице сверстников более низкое положение, становится человеком "второго сорта". Женские профессии, которые они в последующем выбирают, непрестижны и продолжают вызывать удивление и насмешки мужчин. Однако девочки, а в последующем женщины относятся к ним благожелательно, охотно принимают в свой коллектив этих мягких и покладистых мужчин, лишенных недостатков "сильного" пола. Компенсация и адаптация "краевых" вариантов транссексуализма по конформному типу может длиться всю жизнь, но часто после многих лет жестокого подавления биологические мотивации прорываются, и стремление к смене пола вынуждает обратиться к врачу.

Компенсация по типу трансформации полового влечения. Если при "ядерных" вариантах транссексуализма половое влечение формируется в тесной связи с половым самосознанием, то при "краевых" формах, компенсированных по этому типу, его направленность не совпадает с половой аутоидентификацией, и оно направлено на представителей противоположного генетического и соответственно гонадного пола. Внешне наблюдается гармония между упорядоченным, "адекватным" поведением и паспортным полом транссексуала. Иногда подобная трансформация на этапе формирования психосексуальных ориентации убеждает окружающих в том, что человек "одумался", "стал взрослым". Тем самым окружающие, требуя соблюдения норм микросоциальной среды и поощряя "правильное" поведение, подталкивают транссексуала к неестественным для него контактам, субъективно воспринимаемым как гомосексуальные. Даже при внешне правильном сексуальном влечении к противоположному полу семейные союзы таких людей отличаются дисгармонией и нестойкостью, что особенно свойственно "краевым" вариантам женского транссексуализма, адаптированным по типу трансформации полового влечения. Женщины проявляют безразличие или чаще отвращение к домашнему хозяйству, "женской" работе и воспитанию детей. Это основные и самые яростные борцы за раскрепощение женщин. Неналаженный быт, беспризорные, "недоласканные" и нередко трудновоспитуемые дети, независимый образ жизни и агрессивность женщины даже при хороших межличностных отношениях через несколько лет делают брак невыносимым. Подобные браки, как правило, легко распадаются, так как эти женщины не являются консервативными хранительницами очага. Повторные браки для них обычно не становятся проблемой, но оказываются такими же недолговечными.

В отдельных случаях в силу характерологических особенностей супругов браки не распадаются, но адаптированные варианты транссексуализма у женщин могут быть причиной крайних случаев "половой холодности", когда половой акт не только безразличен, но и вызывает резкую негативную реакцию.

У мужчин с "краевыми" формами транссексуализма, адаптированными по типу трансформации полового влечения (либидо к женщинам), браки счастливее. Типичные для них черты - женское стремление к домашнему очагу, уюту, любовь к детям, радость при выполнении работ по дому (мытье посуды, уборка квартиры, даже шитье нарядов для жены) - вызывают зависть соседок и подруг жены. Лишь при наличии у жены маскулинного идеала мужа возникает дисгармония в браке, затрудняющая семейную жизнь и иногда делающая ее невыносимой.

Диагностика "ядерной" формы транссексуализма трудностей не представляет и основана на изучении динамики становления сексуальности, поскольку стержнем транссексуализма является нарушение полового самосознания с раннего детства, на которое наслаиваются вторичные искажения последующих этапов становления сексуальности. Гораздо труднее выявить "краевые" варианты транссексуальности. Однако в тех и других случаях пациенты активно обращают внимание врача на свое ощущение принадлежности к противоположному полу.

Практические трудности дифференциальной диагностики связаны с тем, что просьба пациента сменить пол воспринимается врачами как вычурная и нелепая, как проявление психического заболевания. Сверхценные и даже бредовые идеи смены пола действительно встречаются в клинике различных психических расстройств, чаще всего в случаях паранойяльного синдрома при эндогенных процессах и органических поражениях головного мозга. Ранние этапы психосексуального развития этих пациентов обычно протекают без каких-либо особенностей, а стремление сменить пол возникает либо при дебюте психического заболевания, либо при его обострении. При транссексуализме обязательны тщательное психопатологическое обследование в стационаре, а подчас последующее длительное наблюдение для исключения сверхценных или бредовых идей полового метаморфоза, обусловленных психическими заболеваниями.

Наиболее трудной является дифференциальная диагностика "краевых" вариантов транссексуализма, внешне нередко принимаемых за гомосексуальное поведение, и отдельных случаев гомосексуализма с искаженной половой ролью, когда пациенты, чтобы избежать конфликтов с законом, стремятся легализовать измененную направленность полового влечения и предпринимают попытки сменить пол.

2. НАРУШЕНИЯ СТЕРЕОТИПА ПОАОРОЛЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

2.1. Трансформация подородевого поведения.

Трансформация полоролевого поведения - формирование полоролевого поведения, свойственного другому полу, при правильном половом самосознании.

Одним из этиологических факторов трансформации полоролевого поведения, так же как и при транссексуализме, выступает нарушение половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе. Однако эти нарушения менее грубы, искажений полового самосознания не дают и обычно служат только фоном для основного патогенного фактора - влияния микросоциальной среды на этапе формирования полоролевого поведения. Полоролевая трансформация может выявиться не только при воспитании родителями в "другом поле", но и при нарушении половых ролей в семье (чрезмерно властная мать, играющая роль лидера, и подчиняемый отец) или в неполных семьях, когда мать воспитывает сына "по своему образу и подобию". У девочек изоляция от матери, недостаточная материнская любовь, отсутствие ласки в детстве приводят в последующем к несвойственным в норме женщинам агрессии и черствости, отсутствию материнского инстинкта. Психические расстройства, отмечаемые в этих случаях, как и при других нарушениях психосексуального развития, способствуют искажению полоролевого поведения и утяжеляют клиническую картину. Иногда полоролевая трансформация обусловлена только психическим заболеванием и в тяжелых случаях носит характер бреда полового метаморфоза.

Поведенческие нарушения очень схожи с картиной транссексуализма, и только ощущение принадлежности к другому полу при транссексуализме позволяет отличить его "краевые" варианты от трансформации полоролевого поведения. Полоролевые нарушения начинают проявляться на этапе ролевых игр, когда девочки охотно играют в войну, машины, "паровозики", дерутся на равных с мальчиками. Других девочек они не замечают, снисходят до игры с ними только в роли "отца", "жениха", "брата" и охотно надевают одежду мальчиков, но, как правило, не протестуют и против одежды девочек, хотя и чувствуют себя в ней несколько скованно, особенно в нарядной. Если они участвуют в художественной самодеятельности, то предпочитают роли мальчиков или девочек-сорванцов, добиваются успеха в тех видах спорта, которыми занимаются и мальчики. Мальчики растут мягкими, ласковыми, послушными, аккуратными, иногда даже слащавыми; не дерутся, избегают конфликтов, предпочитают тихие игры с девочками, любят помогать дома по хозяйству; охотно занимаются музыкой, фигурным катанием, танцами, иногда увлекаются балетом. Ухаживают за младшими в семье, опекают маленьких во дворе, в школе. Такой мальчик - "идеальный ребенок", тот, на которого обычно не нарадуются воспитатели и который вызывает зависть других родителей.

В период формирования полового влечения у этих подростков обоих полов существует большая опасность возникновения гомосексуального влечения. В подобных случаях к трансформированному поведению часто присоединяется стремление к переодеванию и ношению одежды противоположного пола - трансвестизм, который представляет собой одно из проявлений выраженных полоролевых нарушений. Чаще наблюдается предпочтение интерсексуальной одежды: мужские брюки, джинсы у девочек и рюшечки, кружевные рубашки, яркая одежда у юношей. При трансформации полоролевого поведения, несмотря на правильную аутоидентификацию, переодевание и ношение одежды лиц другого пола выступают как стремление утвердиться в другой роли, не совпадающей с самосознанием, и не носят сексуальной окраски, не вызывают полового возбуждения. Женщинам с трансформацией половой роли свойственно безразличное или негативное отношение к представительницам своего пола, нередко они не могут найти с женщинами общих интересов и даже тем для разговора. В их одежде преобладают строгие костюмы, сдержанные тона, короткая стрижка сочетается с отсутствием косметики, безразличием к украшениям. У этих женщин нет нарушения полового самосознания, они всегда ощущают себя женщинами, не стремятся перевоплотиться в мужчину, не стыдятся своего тела. Однако общение только с противоположным полом на этапе формирования влечения, товарищеские отношения, изоляция в коллективе противоположного пола задерживают психосексуальное развитие. Запаздывает, как правило, и половая осведомленность. Нередко информация о взаимоотношениях полов, исходящая от сверстниц, воспринимается как грязь в связи с ее направленностью на товарищей. Первая влюбленность также приходит поздно, нередко возникает при смене коллектива и направлена не на сверстников, а на более старших мужчин, которые не годятся в товарищи. Влюбленность часто останавливается на платонической стадии и переход к эротическим проявлениям воспринимается как оскорбление. Первая непроизвольная реакция агрессивная и требуется немало времени для перехода на следующие стадии. Легче происходит адаптация со старшими мужчинами, так как в этом случае помогает возрастное подчинение. Даже при своевременном начале половой жизни сексуальность подавлена, преобладают мужской стереотип поведения, нетерпимость и агрессия к партнеру. Свойственное женщинам умение приспосабливаться, оправдывать и прощать отсутствует. То, что привлекает в этих необычных женщинах в период знакомства и ухаживания, в браке создает нетерпимую обстановку. В результате почти такие же, как при транссексуализме, временные браки расторгаются в основном по инициативе пациенток.

Часть женщин с трансформированной половой ролью вообще не могут начать половую жизнь, несмотря на хорошую социальную адаптацию и отсутствие каких-либо выраженных странностей в поведении вне сексуальной сферы. Товарищеские, "братские" отношения с представителями противоположного пола, сложившиеся в раннем детстве и закрепившиеся в школьные годы, становятся стереотипом их поведения и тормозят сексуальность. На работе, как и в школе, мужчины-сослуживцы воспринимают такую женщину как "своего парня". С ней можно поделиться радостью влюбленности, "поплакаться" о трудностях семейной жизни, а порой и услышать трезвые соображения о том, как строить отношения с женой или новой знакомой.

Деловые отношения с мужчинами, мужской стиль поведения, неумение кокетничать, отсутствие женственности - качества, которые женщины считают основной причиной того, что они остались "старыми девами". В отдельных случаях они немедленно прекращают дружбу даже с нравящимся человеком, как только он нарушает "правила" и начинает ухаживать. Мужчин агрессивных, с маскулинным поведением они "ставят на место" при первой же попытке перейти от товарищеских отношений к более близким, при попытке обнять, тем более поцеловать. Встретив необычное поведение, непритворную агрессию, мужчины, уверенные в своей ошибке, уходят. Мягкие, феминизированные мужчины годами любят, поддерживают дружеские отношения. Имеются наблюдения, когда подобные пары, будучи вынужденными ночевать в одной постели, не могли уснуть всю ночь, но не сумели перешагнуть соответствующий рубеж.

В противоположность этому существуют варианты сочетания полоролевой трансформации с ранним началом половой жизни и беспорядочными кратковременными связями. Они начинаются в подростковом возрасте и обусловлены отсутствием барьера, тем, что короткие, "на равных" отношения со сверстниками воспринимаются правильно, а с мужчинами старшего возраста - как доступность, "самореклама". Даже при значительном сексуальном опыте и сексуальной распущенности девочки иногда продолжают для сверстников быть "своими парнями", а на сексуальную близость идут с мужчинами значительно старше себя. У женщин с полоролевой трансформацией наряду с мужским стереотипом поведения почти всегда выступают элементы садизма, о которых они обычно врачу не рассказывают, так как стремятся представить себя в несколько приукрашенном виде. Если им не удается физически мучить мужчин, то уж моральным унижениям они подвергают их систематически.

Социальная адаптация мужчин с трансформацией полоролевого поведения проходит значительно легче, чем мужчин с транссексуализмом, так как демонстративного стремления к переодеванию и желания сменить пол нет. Мягкость, конформность позволяют им найти свое место в кулинарном искусстве. Иногда полоролевые трансформации социально ничем не проявляются до тех пор, пока в мужском коллективе не находится один, с радостью выполняющий тягостную для остальных работу, готовый взять на себя ведение всего хозяйства В семье такие мужчины прекрасно адаптируются, избавляя жену от домашних забот. Если жену и не устраивает пассивная роль мужа в сексуальной близости, то окружающие считают это блажью с ее стороны. Мужья терпеливо сносят обиды и унижения от жены для сохранения семьи, и такие семьи обычно не распадаются. При трансформации роли у женщин семьи не столь стабильные, но самостоятельная, умная и решительная жена, которая "полностью понимает мужскую психологию", вызывает зависть у окружающих мужчин (правда, до тех пор, пока они не попали сами в положение ее мужа).

Диагностика осуществляется на основании анамнестических данных, когда с детства трансформирована половая роль при правильном самосознании, и по объективным признакам поведения, не свойственным данному полу. Дифференциальная диагностика проводится с "краевыми" вариантами транссексуализма. Необходимо тщательное выявление форм, обусловленных психическими заболеваниями.

2.2. Гиперродевое поведение

Гиперролевое поведение характеризуется чрезмерной акцентуацией некоторых особенностей половой роли.

В формировании гиперролевого поведения определенное значение имеет процесс половой дифференцировки структур мозга. Например, в экспериментах на животных установлены четкие половые различия в таких поведенческих актах, как агрессивность, двигательная активность, материнский инстинкт. Их выраженность определяется чувствительностью структур мозга (в основном гипоталамуса) к андрогенам или эстрогенам, которая в свою очередь зависит от половой дифференциации мозга в пренатальном периоде. Нарушения дифференциации мозга могут служить фоном, на котором формируется гиперролевое поведение Однако гораздо большее значение имеют прививаемые нормы микросоциальной среды, в первую очередь повсеместно распространенные высокие требования к маскулинному поведению, оцениваемому значительно выше, чем женское. Некоторым народам вследствие особенностей их социально-культурного развития свойственны еще более жесткие требования к подчиненному полоролевому поведению женщин Формированию гиперролевого поведения способствуют и психические особенности личности. Гипермаскулинному поведению более созвучны гипертимные, неустойчивые и в какой-то степени истероидные акцентуации и психопатии, а гиперфемининному - инфантильно-зависимые, астеноневротические, психастенические, сенситивные и, наконец, те же и стероидные.

Становление садизма у мужчин и мазохизма у женщин, если они не выходят за рамки нормального поведения, т.е. представляют типовые модели гиперролевого поведения, начинается на ранних этапах онтогенеза. Отсутствие при этом тактильного и эмоционального контакта с матерью или другим ухаживающим за ребенком лицом, к которому в норме должна возникать первая привязанность, приводит к развитию у детей агрессивного поведения. В подобных случаях элементы садизма, возникающие в раннем детстве, обычно выходят в последующем за рамки нормального поведения, и на их основе формируются сексуальные парафилии (перверсии). Даже скорригированная воспитанием агрессивность может включаться в структуру полового влечения в подростковом и юношеском возрасте, особенно тогда, когда нормальная реализация сексуального влечения затруднена и заменяется фантазированием. У этих детей возможен и другой вариант патогенеза парафилии, при котором вследствие снижения порогов возбудимости или нарушений психики этап формирования полового влечения перемещается на более ранние сроки (психогенный вариант преждевременного психосексуального развития), и половое влечение "сплавляется" с агрессивным, садистическим поведением. Сходны с этим и механизмы формирования патологических мазохистических перверсных тенденций и установок, но в их изначальной основе лежит не отсутствие контакта с матерью, а наоборот, гиперопека, заласканность и т.д. Формирование патологических садистических тенденций и установок в значительной мере облегчается при эпилептоидных, неустойчивых, шизоидных и органических психопатиях или эндогенном процессе. Мазохистические установки чаще сочетаются с шизоидными, астеноневротическими и психастеническими психопатиями или процессуальными изменениями личности.

Гипермаскулинное поведение проявляется в подчеркнуто мужском типе поведения, стремлении к получению сугубо "мужских" престижных профессий, занятиях чисто "мужскими" видами спорта. Характерно отношение к женщинам как к существам более низкого положения и пренебрежение ко всем видам "женского" труда. На этапе формирования полоролевого поведения подобная гипермаскулинность выражается в повышенной агрессивности, стремлении к неформальному лидерству. В сексуальной жизни ярко выражено стремление к получению оргастической разрядки, полное игнорирование ласк и безразличие к неудовлетворенности женщины ("генитальный тип" сексуального поведения мужчины). Для гипермаскулинного полоролевого поведения наряду с другими особенностями поведения характерны элементы полового тиранизма (садизма), но они не переходят границ крайних вариантов нормы и к патологии отношения не имеют. Элементы садизма проявляются принуждением к близости, грубым овладением женщиной с имитацией злобности, причинением боли, щипками, укусами. Еще нагляднее они выступают при страхе женщины, ее попытках уклониться. Обычно вполне достаточно только разыгрывания подобных сцен, и действия носят символический характер. Ведущим является ощущение власти над партнершей, чувство господства над ней и в сочетании с ее подчиняемостью и пассивностью.

Как компенсаторное поведение гипермаскулинная роль нередко встречается у подростков, стремящихся утвердиться как в собственных глазах, так и в глазах сверстников. Такое поведение не всегда выглядит естественным, часто контрастируют возможности и притязания подростка. Нарочитая агрессивность, грубость, готовность в любой момент вступить в драку, курение, алкоголизация и употребление наркотиков выступают лишь как средство утверждения в мужской роли. Характерно увлечение "мужскими" видами спорта, но не столько требующими силы и выносливости, сколько дающими возможность наносить телесные повреждения. Даже при недостатке физических данных и способностей к этим видам спорта подростки, исключенные из спортивных школ, продолжают заниматься каратэ, самбо, боксом и т.д. либо по самоучителям, либо в неорганизованных группах, проверяя время от времени изученные приемы на "практике". Наблюдается склонность к антисоциальным поступкам - от дерзких набегов на чужие сады до садистических избиений и даже убийств, совершаемых группами подростков. Стремление к лидерству в группе поддерживается не столько силой и уверенностью, сколько жестокостью. В этих случаях садизм не игровой, как при обычном гиперролевом поведении, и проявляется издевательством над животными, младшими детьми или более слабыми сверстниками. Отказ от любой работы по дому и пренебрежение к "женским" чертам характера трансформируются в циничное отношение к женщинам вообще и как к сексуальным партнерам в частности. Примитивно-стандартный стереотип сексуального поведения сочетается с грубым принуждением к извращенным действиям, отказ от которых обычно приводит к избиению партнерши. В большинстве случаев подобное поведение транзиторно и с возрастом сглаживается, но может приобрести патологические формы. Гиперролевое поведение как вариант компенсаторного часто проявляется и у транссексуалов, борющихся за признание своей принадлежности к другому полу. Мужчины с гиперролевым поведением крайне тяжело переживают снижение сексуальной функции. У них бывают невротические развития с фиксацией на сексуальной неполноценности, даже при возрастных физиологических снижениях, упорство в стремлении восстановить половую функцию до исходного уровня.

Патологическое гипермаскулинное поведение находит отражение в сексуальном садизме (активная алголагния, насильничество, эротический тиранизм), выходящем за рамки нормального поведения, и является половым извращением. Садизм выражается в получении удовлетворения только при унижении партнерши или жестоком обращении с ней. При крайних его проявлениях половое удовлетворение наступает при нанесении жертве телесных повреждений или даже ее умерщвлении, причем максимальное возбуждение достигается при виде агонии. Встречаются и другие варианты садизма: активный флагеллантизм (удовольствие при бичевании других), копрофемия (желание произносить в присутствии лиц другого пола непристойные слова с целью вызвать смущение и стыд).

Гиперфемининное поведение характеризуется подчеркнутой пассивностью, подчиняемостью, полной самоотдачей, материнским заботливым отношением не только к детям, но и ко всем окружающим, домовитостью. Повышенная конформность, умение приспособиться к любым особенностям и требованиям партнера, жить интересами другого и испытывать при этом высшую радость характерны для гиперфемининного поведения, классически описанного А. П. Чеховым в рассказе "Душечка". Женственность, кокетство, увлечение нарядами, украшениями, косметикой, подчас утрированные, также свойственны таким женщинам. Столь же полная самоотдача происходит и в половой жизни. Все усилия и стремления направлены на удовлетворение мужчины, иногда во вред себе. Этих женщин не волнует отсутствие оргазма, его полностью замещает психологическое удовлетворение от того, что доставляется радость любимому человеку. Если отсутствие оргазма и приводит женщину к врачу, то на первом плане стоит не жажда наслаждения, а страх, что мужчина не получит с ней полного удовлетворения. В сексологической литературе и в разговорах с подругами они пытаются узнать приемы, возбуждающие мужчину. В нормальном половом акте достаточно четко выступают и определенные элементы мазохизма, в связи с чем гиперролевое поведение женщин обычно воспринимается как естественная женственность и особого внимания не только окружающих, но и сексопатологов не привлекает.

Мазохистические тенденции, выходящие за пределы нормального поведения, представляют собой патологическое гиперфемининное поведение (мазохизм, пассивная алголагния, страдальчество, пассивизм), которое проявляется в получении удовольствия при унижении и физических страданиях, доставляемых партнером, и выступает как половое извращение (перверсия). Без таких действий партнера удовлетворение может не наступить.

И у мужчин, и у женщин гиперролевое поведение обостряет ощущение, способствует более быстрому получению удовлетворения в полном объеме. Гиперролевое поведение в сексуальных контактах может сочетаться как с гиперролевым, так и с обычным стилем поведения в остальных сферах жизни. Гиперролевое поведение при трансформации половой роли гораздо чаще ведет к патологическим гиперролевым установкам, т.е. к появлению перверсных тенденций: у женщин - садизма, у мужчин - мазохизма.

Подобные явления наблюдаются при некоторых формах психопатий (причинение себе боли ожогами, уколами, укусами). На этапе формирования психосексуальных ориентации мазохистические желания включаются в структуру полового влечения. Встречаются также иные формы: пассивный флагеллантизм (удовольствие от бичевания, сечения), пикацизм (стремление пачкаться мочой, калом, выделениями из половых органов партнера), копролагния (желание прикасаться к экскрементам партнера, пачкаться ими), уролагния (возбуждение наступает при обонянии запаха мочи партнера, ее питье), ренифлерс (osphresiophilia - получение удовольствия от запаха партнера), сервилизм (пажизм - половое удовлетворение от роли слуги или пажа). Иногда тенденции садизма у женщин или мазохизма у мужчин, тормозящие сексуальность, остаются подспудными, до конца не осознанными и выявляются только при детальном изучении анамнеза. Так, несомненным проявлением мазохизма являлось то, что у пациента 36 лет с отсутствием эякуляции в браке всегда наступало возбуждение при виде крупных, властных женщин, по отношению к которым от занимал подчиненное положение. Ночные поллюции происходили только при кошмарных сновидениях, когда за ним кто-то гнался с целью убить или на него наезжала машина, поезд и т.д.

Гиперролевое поведение обычно не является патологией и расценивается как крайний вариант нормы. Диагностика патологического пшерролевого поведения - садизма и мазохизма бывает затруднена в связи с недостаточной откровенностью больных, сознательно скрывающих перверсные тенденции. Для их выявления необходимо тщательно анализировать этапы становления сексуальности, условия и ситуации возникновения первых оргазмов, побуждать подробно описывать эротические сновидения и при возможности получать объективные сведения от партнера. Дифференциальная диагностика проводится между простым и патологическим гиперролевым поведением. Патологические установки (перверсии) необходимо дифференцировать от психических расстройств, которые обычно сочетаются с ними.

3. НАРУШЕНИЯ ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫХ ОРИЕНТАЦИИ

Нарушения психосексуальных ориентации представляют собой искажения направленности полового влечения и форм его реализации, которые известны под названием половые извращения (сексуальные перверсии, парафилии). Их можно считать истинными только тогда, когда искаженное половое влечение вытесняет и замещает нормальную половую жизнь. Истинные парафилии служат проявлением второй фазы формирования патологического влечения (научение и закрепление установки). Проявлениями первой фазы (выработки установки) считаются перверсные (парафилические) тенденции - деформирующие либидо установки, проявляющиеся в мечтах и фантазиях, но по тем или иным причинам не реализуемые. Кроме того, целесообразно выделять перверсные (парафилические) элементы - легкие девиации полового влечения, свойственные нормальной сексуальности, играющие роль дополнительных, второстепенных аксессуаров и не являющиеся патологией.

Существует ряд теорий возникновения перверсий: генетическая, эндокринная, неврогенная, нейроэндокринная, конвенциональная (условнорефлекторная), психоаналитическая и др. Каждая из них, за исключением психоаналитической, объясняет искажения направленности полового влечения нарушениями определенного этапа психосексуального развития. Деление парафилии на врожденные и приобретенные чисто условное, поскольку психосексуальные ориентации формируются в процессе постнатального онтогенеза и определяются тесным взаимодействием социально-психологических факторов и патологически измененной почвы, которая нередко деформируется в пренатальном периоде.

Дизонтогенетическая концепция, сформулированная во Всесоюзном научно-методическом центре по вопросам сексопатологии, рассматривает перверсии как результат нарушений индивидуального психосексуального развития в постнатальном онтогенезе и объединяет элементы ряда указанных выше теорий. Очевидно, парафилии формируются вследствие гипертрофии и закрепления отдельных проявлений психосексуального развития, свойственных его ранним этапам. Это не просто реликтовые, а претерпевшие изменения в процессе онтогенеза и включившиеся в половое влечение незрелые формы поведения детского и подросткового возраста. Фоном, способствующим становлению перверсий и определяющим их выраженность, а в ряде случаев и клиническую картину, служат различные варианты психосексуального дизонтогенеза, которые заключаются в нарушениях сроков и темпов становления сексуальности и в искажениях полоролевого поведения.

В зависимости от фона можно выделить несколько групп перверсий.

I. Транзиторные, заместительные парафилии наблюдаются при невозможности адекватно реализовать половое влечение (период юношеской гиперсексуальности, длительная изоляция в однополых коллективах, сексуальные расстройства и т.д.). Они обычно сочетаются с нормальным психосексуальным развитием, и при первой же возможности половая жизнь направляется в нормальное русло. Длительно существующие заместительные перверсии могут перерастать в истинные. Таков механизм формирования парафилии при возрастной инволюции и сексуальных расстройствах.

II. Перверсии, формирующиеся на фоне задержки психосексуального развития. Механизмы их становления могут иметь несколько вариантов.

1. Свойственные ранним этапам развития сексуальные проявления существуют более длительное время, усложняются, обрастают новыми, часто вычурными, элементами, а на этапе формирования психосексуальных ориентации (в период гормональной перестройки) стойко фиксируются, становятся патологическими и замещают нормальное половое влечение.

2. Задержка психосексуального развития на ранних этапах может выразиться в смещении сексуальных проявлений детского возраста на более поздний срок, когда они совпадают с формированием либидо и "сплавляются" с ним, искажая влечение. Например, перемещение связанного с полом любопытства и обусловленных им изучения и демонстрации половых органов на этап формирования психосексуальных ориентации.

3. В связи с особенностями детского возраста сексуальные проявления ранних этапов могут оставлять наиболее яркие впечатления, особенно при подкреплении сильными эмоциями (страх, стыд и т.д.), а затем часто вспоминаться. На этапе формирования полового влечения, когда его реализация невозможна вследствие некоммуникативности, отсутствия адекватных объектов (однополые изолированные коллективы, чрезмерно строгая регламентация половой жизни и т.д.) или в связи с сексуальными расстройствами, эти воспоминания все чаще и чаще всплывают в фантазиях и мечтах и в конечном итоге "сплавляются" с либидо и перерастают в перверсные тенденции.

При ретардациях психосексуального развития формирование перверсий длится многие годы, их становление обычно задерживается на фазе выработки установки. Они поверхностные, не затрагивают ядро личности, долго не реализуются. В одних случаях парафилии существуют в форме только тенденций и элементов, в других - они становятся истинными, хотя и остаются факультативными, сочетаясь с нормальным либидо.

III. Перверсии, формирующиеся на фоне преждевременного психосексуального развития. В этих случаях формирование психосексуальных ориентации перемещается на более ранние возрастные периоды (парапубертатный и препубертатный) и искажает сексуальные проявления, свойственные возрасту. Девиантные формы быстро включаются в структуру либидо, "сплавляются" с половой ролью и ядром личности и прочно закрепляются. У пациентов с ядерными психопатиями обнаруживается некоторая диссоциация между нерезко выраженным инфантилизмом и ранним появлением сексуальных интересов. Описанные явления представляют сложную асинхронию психосексуального развития, при которой сочетаются преждевременное становление сексуальности и ретардация соматического полового созревания. Такому типу формирования сексуальных перверсий свойственны полиморфизм, "динамическое равновесие" перверсных компонентов, стойкость в течение всей жизни с обострениями в пубертатном периоде и в периоде возрастной инволюции.

Нередко они могут проявляться уже в возрасте 6-10 лет. Парафилии могут формироваться также при преждевременном психосексуальном развитии, обусловленном растлением и совращением.

Наиболее грубыми они бывают при шизоидной психопатии и эндогенном процессе.

Нарушения полоролевого поведения накладывают отпечаток на формирование всех перверсий, определяют возникновение садизма и мазохизма. Они же обусловливают роль гомосексуала в контактах независимо от пола (мужскую, так называемую активную, или женскую, пассивную). В возникновении парафилий значительна роль микросоциальной среды. Ее воздействие контрастно проявляется при становлении перверсий, формирующихся на фоне ретардации психосексуального развития без адекватной реализации либидо.

Особое значение в становлении парафилий имеет психопатологическая почва. Среди пациентов детского психиатрического отделения признаки замедленного полового развития выявлены у 46% больных, а преждевременное соматическое созревание наблюдалось у 24% больных.

У сексуально отсталых отмечались главным образом черты пассивности, вялости, слабой контактности и пониженной самооценки.

У подростков выявлено медленное течение эндогенного процесса с частыми расстройствами влечений. Перверсии могут формироваться при различных психических заболеваниях (эндогенный процесс, психопатия, эпилепсия, олигофрения, органическое поражение головного мозга и т.д.), причем структура перверсии в этих случаях отражает особенности психопатологической почвы, на которой она развивается. Например, тормозимым психопатиям чаще свойственны вуайеризм, педофилия, фетишизм и скотоложество; истероидным - эксгибиционизм и нарциссизм, а возбудимым - эксгибиционизм и педофилия в сочетании с садизмом. Формированию сексуальных перверсий способствуют нарушения гетеросексуальной коммуникации и затруднения в поисках адекватного объекта.

3.1. Нарушения психосексуальных ориентации по объекту (замещающие нормальный объект)

Нарциссизм (аутоэротизм, аутомоносексуализм, аутофилия, аутоэрастия) - направленность полового влечения на самого себя, влечение к любованию собственным телом (культ своего тела), сопровождающееся половым возбуждением. Нарциссизм как перверсия, замещающая другие формы сексуальной активности, и у мужчин, и у женщин встречается крайне редко. Он обычно выступает как эпизод в процессе формирования сексуальных перверсий. Мастурбация может расцениваться как проявление аутоэротизма только тогда, когда она сопровождает нарциссизм. Патологическая мастурбация, замещающая любые другие формы половой активности и рассматриваемая многими авторами как аутоэротизм, таковой на самом деле не является, а представляет собой проявление задержки психосексуального развития.

Наибольшее значение в становлении нарциссизма имеет изоляция от сверстников с раннего возраста, когда объектом изучения становится только собственное тело. Психопатологическая почва (например, истероидная психопатия) также может привести к формированию синдрома, обратного дисморфофобическому.

Транзиторные элементы нарциссизма свойственны детскому возрасту, несколько ярче они выступают в пубертатном периоде. Нарциссизм проявляется в любовании собственным телом, половыми органами, рассматривании себя в зеркале, ласкании своего тела и даже фотографировании самого себя в обнаженном виде с последующим рассматриванием этих фотографий. Все проявления сопровождаются половым возбуждением и мастурбацией для получения оргастической разрядки. У мужчин возбуждение усиливается при виде себя с эрегированным половым членом. Элементы нарциссизма длительно сохраняются на фоне регулярной половой жизни, выполняя роль стимулятора полового возбуждения, что проявляется в необходимости видеть себя обнаженным (в зеркале или на фотографиях, слайдах). В отдельных случаях самосозерцание должно продолжаться для нарастания возбуждения во время коитуса.

Эксгибиционизм - влечение к обнажению половых органов перед представителями того или иного пола; встречается, как правило, у мужчин.

Эксгибиционизм в зачаточной форме как возрастную норму можно обнаружить у детей в обнажении и разглядывании друг у друга половых органов. Попытки обнажения отмечены у 5% детей моложе 7 лет, единичные случаи - у детей 7-11 лет, а среди подростков к этому склонны 1% мальчиков и 1% девочек. Отмечена зависимость частоты явлений эксгибиционизма в детских учреждениях от психопатологической и соматической отягощенности детей. У соматически больных и ослабленных детей обнажение встречается редко, у соматически здоровых наблюдается чаще, но максимума достигает у психически больных детей. В детском возрасте в норме демонстрация половых органов сексуальным возбуждением не сопровождается. При снижении порогов возбудимости и нарушении сроков психосексуального развития, чаще всего обусловленных психическими заболеваниями, демонстрация половых органов сопровождается вначале половым возбуждением, а затем подкрепляется оргазмом.

Одним из механизмов возникновения эксгибиционизма в пубертатном возрасте может быть внезапное появление взрослых во время мастурбации. Страх, стыд резко усиливают высокое половое возбуждение, в связи с чем наступает необычно яркий оргазм. В последующем для получения ярких ощущений пациенты ищут повторения подобных ситуаций, а долго практикуемые акты эксгибиционизма закрепляют патологическое влечение. Эксгибиционистами часто бывают "витально-суженные" натуры, с неудовлетворенной потребностью в любви и неспособные найти удовлетворение в самих себе. Для них эксгибиционирование служит поиском контакта или аутистической формой самоутверждения.

Эксгибиционизм проявляется в демонстрации обнаженных половых органов, эрегированного полового члена.

Особо важное значение при этом имеет испуг женщин, и эксгибиционисты стремятся появиться внезапно - из-за кустов, в проеме окна, в подъезде дома. Некоторые эксгибиционисты вечерами, надев плащ или пальто и обнажив половые органы, прячутся в тени возле пустынных остановок городского транспорта, электропоездов, а затем, внезапно появляясь в свете фонарей, распахивают Одежду. Иногда случаи эксгибиционизма наблюдаются и в общественном транспорте в позднее время. Выбрав место, с которого он виден только одной женщине, эксгибиционист демонстрирует ей обнаженные половые органы. Зная, что такое поведение уголовно наказуемо как хулиганство, эксгибиционисты принимают соответствующие меры. Возможно, именно в связи с безнаказанностью обнажение нередко совершается перед детьми. При сочетании эксгибиционизма с садизмом пациента в первую очередь привлекают реакции страха и стыда у женщины, а при сплетении с мазохизмом, наоборот, у него преобладают собственные ощущения стыда и страха перед наказанием.

Скопофилия (миксоскопия, визионизм, вуаиеризм) - влечение к подглядыванию за половым актом или обнаженными представителями избранного пола. К скопофилии следует отнести и сверхценное увлечение порнографическими изображениями, фильмами и т.д.

Подглядывание за интимными отношениями встречается значительно чаще, чем обнажение, и нередко наблюдается у детей и подростков при нормальном психосексуальном развитии. Подобные явления встречаются у 25% детей дошкольного возраста, в возрасте 7-11 лет их частота возрастает у мальчиков до 33% и снижается у девочек до 6,2%, среди подростков - сокращается у мальчиков до 5,5% и у девочек до 0,3% Таким образом, явления визионизма, широко распространенные на ранних этапах психосексуального развития, становятся исключением на этапе формирования психосексуальных ориентации.

В патогенезе будущей скопофилии явления детского визионизма играют важную роль. При нарушениях становления сексуальности, обусловленных расстройствами контактов со сверстниками и особенно с лицами противоположного пола, возможна длительная задержка на первой фазе (выработка установки) формирования сексуального либидо. В этих случаях фантазии насыщены представлениями интимной близости, обнаженных тел и т.д. Подглядывание обычно сопровождается страхом быть застигнутым врасплох, это еще больше усиливает половое возбуждение и способствует получению яркого оргазма. Одним из вариантов возникновения визионизма может быть случайное присутствие при половом акте в детском (чаще в подростковом) возрасте, если это вызвало половое возбуждение и закрепилось в последующем как механизм условного рефлекса. Явления визионизма могут стойко зафиксироваться еще в детстве, но возможно замещение ими нормального полового влечения и на этапе формирования психосексуальных ориентации.

Элементы скопофилии нередко вкрапливаются в обычную сексуальность. Иногда они сочетаются с элементами нарциссизма, и тогда половые акты становятся несколько вычурными: пациенты могут довести половой акт до завершения, только наблюдая за собой в зеркало во время близости. Иногда пациенты вынуждены поддерживать половое возбуждение во время полового акта тем, что представляют себя наблюдателями происходящего. В противном случае возбуждение спадает и эрекция ослабевает. Порнографическая скопофилия как перверсный элемент обычной сексуальности выражается в рассматривании порнографических изданий перед коитусом, иначе он оказывается невозможным. Стремление к групповой активности, невозможность без этого добиться оргазма и эякуляции как проявление скопофилии встречается у мужчин и женщин. В случаях перверсии страдающие скопофилией могут долго ждать в кустах около пляжа, в туалетах, чтобы подсмотреть переодевание или увидеть обнаженные половые органы. Некоторые пациенты регулярно появляются под окнами гинекологических кабинетов, бродят ночью по городу и заглядывают в окна квартир. Скопофилия обычно сопровождается мастурбацией.

Обращает на себя внимание незрелость полового влечения практически при всех нарушениях психосексуального развития. Происходит как бы "зависание" между эротической реализацией либидо и сексуальными фантазиями.

В последнее время нередко встречаются такие варианты скопофилии, как триолизм (плюрализм - половые акты трех человек и более на глазах друг у друга) и сверхценное увлечение порнографией (вульгарно-натуралистические непристойные изображения половой жизни в литературе, изобразительном искусстве, театре, кино и др.).

Фетишизм (идолизм, сексуальный символизм) - возведение в культ фетиша, символизирующего сексуального партнера, и половое влечение к нему, сопровождающееся сексуальным возбуждением. В качестве фетиша могут выступать предметы туалета (носовые платки, нижнее белье, одежда, обувь) или определенные части тела (ноги, волосы, молочные железы, половые органы и т.д.) Фетишизм встречается почти исключительно у мужчин. Влечение к определенным предметам, связанное с наслаждением, иногда наблюдается у детей дошкольного возраста. Фетишами у них могут становиться прежде всего нижнее белье, носовые платки любимых людей, резиновые игрушки. Фетишизм как перверсия отражает нарушения коммуникации с предпочитаемыми объектами влечения.

В фетишизме четко просматривается заместительный характер перверсии. Фетиш обычно символизирует и замещает либо конкретный объект любви, либо собирательный образ предпочитаемых объектов по принципу "часть вместо целого". Фетиш помогает усилить яркость фантазии и мечтаний, сделать их предметными и осязаемыми, добиться максимального полового возбуждения. Элементы фетишизма сопровождают как нормальную, так и патологическую сексуальность. Преодоление трудностей в приобретении фетиша (кража) уже доставляет определенное наслаждение. Половое удовлетворение достигается не просто получением желанного предмета, а путем его обоняния, осязания, прикладывания к половым органам, "укладывания" в постель в сочетании с мастурбацией. "Бельевой" фетишизм нередко сопровождается переодеванием в белье лиц противоположного пола, что представляет трансвестизм как один из вариантов фетишизма. Переодевание вызывает половое возбуждение, часто сочетается с мастурбацией, что позволяет отличить его от трансвестизма при трансформации полоролевых установок, который обнаруживается в виде стремления утвердить себя в роли противоположного пола и парафилией не является. Фетишисты чаще крадут белье с веревок во время его сушки, на пляжах и в других местах и лишь иногда покупают в магазинах. У каждого фетишиста имеются свои предпочтения. Фетишизация частей тела, если она не замещает нормальной половой жизни, представляет собой парафилические элементы. Однако части тела могут быть объектами влечения в рамках перверсии, которая нередко сочетается с другими парафилиями.

Гораздо реже наблюдаются ретифизм (фетишизм обуви), трансвестизм (эонизм, трансвестицизм - в качестве фетиша используется одежда противоположного пола, переодевание в которую необходимо для получения удовлетворения), пигмалионизм (монументофилия) - влечение к статуям.

Зоофилия (зооэрастия, зооэротия, скотоложество, содомия, бестиализм, бестиофилия) - половое влечение к животным и получение сексуального удовлетворения в контактах с ними.

Среди дошкольников 34% детей ищут теплоты в отношениях с животными (собаки, кошки, хомяки, птицы). Даже тогда, когда они замещают контакты со сверстниками и восполняют недостаток внимания и ласк взрослых, "дружеские" отношения с животными еще не предвещают их перерастания в дальнейшем в парафилию, хотя некоторые формы детских игр с животными могут стать почвой для формирования патологического влечения. Зоофилия встречается преимущественно в животноводческих районах, особенно там, где строго караются добрачные связи, неверность женщин и юноши могут начать половую жизнь лишь после вступления в брак. В основном зоофилия наблюдается среди мужчин. По данным А. Кинзи, 40-50% юношей в сельских местностях имели зоофилические контакты, причем в 17,2% случаев они завершались эякуляцией и оргазмом. Исследования, проведенные у нескольких поколений, позволили отметить, что распространенность зоофилии среди мужчин снижается из поколения в поколение, а среди представителей одного поколения она нарастает в среднем от 4,31% в 15 лет до 20,9% в 25 лет, а затем частота контактов с - животными снижается. Все это позволяет рассматривать зоофилию в большей части случаев как транзиторную, заместительную перверсию, обусловленную длительной изоляцией от представителей противоположного пола при доступном контакте с животными (например, среди пастухов, конюхов и др.). Хотя зоофилия может стойко зафиксироваться и полностью замещать нормальную половую жизнь, чаще этому подвержены интеллектуально ограниченные лица. Обычно у человека не возникает стойкого полового влечения к животному и контакт прекращается при возможности получения нормального полового удовлетворения.

Мужчинам в качестве объектов сексуального удовлетворения служат домашние животные: козы, овцы, ослицы, кобылы, коровы, но как казуистика встречаются случаи половых актов с домашней птицей (куры, гуси) и мелкими животными (кролики и т.д.), что обычно сопровождается проявлениями садизма. В большинстве случаев контакты мужчин с животными проходят в виде половых актов. Среди женщин зоофилия распространена значительно меньше и проводится чаще как куннилингус с собаками и кошками. При длительной и более частой практике не исключена возможность закрепления зоофилии как тотальной перверсии.

Некрофилия - половое влечение к трупам и совершение с ними сексуальных действий. Встречается исключительно редко.

Оргазм у детей обоего пола нередко сочетается с аффектом страха и тревоги, ввиду чего первично нейтральное тревожное состояние (например, предстоящая классная работа) может вызвать оргазм. Для сексуального удовлетворения ребенок иногда сам приводит себя в состояние тревоги путем чтения страшных рассказов или вызывания в воображении соответствующих представлений. Определенное значение в происхождении этого состояния имеет не только запугивание детей кладбищами, трупами и покойниками, но и стремление большинства детей на определенном этапе развития к восприятию этих рассказов, "потребность в переживании ощущения страха". При резком снижении порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эякуляцию и оргазм, у отдельных детей во время страшных рассказов и запугивания может наступить оргазм. Тематика рассказов, приведших к оргазму, может стать основой для патологического фантазирования (фантазиогенные эякуляции). Однако главную роль в формировании этой парафилии играет психопатологическая почва, именно она помогает решиться на реализацию патологического влечения и закрепить его. Несомненно, некрофилия чаще всего встречается у психически больных, в первую очередь с выраженным слабоумием или эндогенным процессом. У подростков с эндогенным процессом сексуальность определяется частыми, оторванными от действительности фантазиями с примесью извращений, хотя возможно формирование некрофилии и в рамках "ядерной" психопатии. Кроме того, в формировании некрофилии определенную роль играют садизм, проявляющийся в осквернении трупа и надругательстве над ним, или мазохизм, связанный с отвращением при контакте с трупом и страхом разоблачения.

Поиск объекта для совершения полового акта с трупом представляет определенные трудности. Некрофилы охотятся за трупами, пытаются проникнуть в дом, где есть покойник. Чтобы иметь свободный доступ к трупам, они нередко устраиваются работать в морги. Исключительно редко в поисках объекта удовлетворения некрофилы идут на убийство, после чего совершают половой акт с трупом жертвы. В этих случаях убийство не связано с удовлетворением садистических тенденций, а служит средством достижения поставленной цели.

3.2. Нарушения психосексуальных ориентации по возрасту объекта

Педофилия - половое влечение к детям.

Основой для формирования педофилии служат ретардации психосексуального развития, нарушения коммуникации с лицами другого пола и нередко сексуальные расстройства, мешающие нормальной половой жизни. Явления педофилии чаще наблюдаются у подростков, у 30-летних и пожилых мужчин. Среди подростков основную часть составляют лица, которые в связи с ретардацией психосексуального и эмоционального развития не умеют налаживать контакт со сверстницами и ухаживать за ними. В группе 30-летних преобладают женатые, но не сумевшие устроить свои сексуальные и социальные отношения и фрустрированные мужчины, которые получают половое удовлетворение в игре с девочками и не рискуют пойти на близость со взрослыми женщинами. Среди пожилых чаще всего встречаются лица одинокие и страдающие половыми расстройствами. Одинокие ищут в общении с девочками выхода из своего сиротливого положения, большинство из них также испытывает трудности в контактах с женщинами, а пожилые мужчины с полевыми расстройствами используют это общение для стимуляции своей угасающей сексуальности. Аналогичны причины влечения к малолетним и при гомосексуализме как у мужчин, так и у женщин. Обычно педофильные парафилии направлены на детей родственников, друзей и знакомых или проявляются в тех случаях, когда ребенок и его совратитель знакомы по прогулкам. Нередко педофилия формируется на фоне преждевременного психосексуального развития, и тогда она бывает стойкой. При раннем становлении сексуальности детские игры прочно фиксируются в половом влечении и определяют его.

В случаях педофилии исключительно редко встречаются половые акты, так же как и изнасилования. Обычно все зиждется на "добровольных" началах. Лишь подростки используют запугивания и угрозы. Растлевающие действия обычно включают в себя рассказы об интимных отношениях, демонстрацию порнографических изображений, осмотр и показ половых органов, ласки, поверхностный и глубокий петтинг, иногда орально-генитальные контакты, значительно реже дело доходит до генитального контакта, вестибулярного коитуса. В любом случае совращение приводит к преждевременному психосексуальному развитию ребенка, искажению его сексуальности и психики, а нередко и к парафилиям, навязанным совратителями. Педофильные тенденции, возникающие в пожилом возрасте на фоне снижения полового влечения, могут долго не реализовываться; формируются они обычно на фоне атеросклероза в сочетании с энцефалопатией. В некоторых случаях педофилия может сочетаться с садизмом, что представляет собой еще большую опасность.

Эфебофилия - половое влечение к лицам подросткового и юношеского возраста.

В формировании этого влечения, так же как и педофилии, трудности контактов со сверстниками играют не последнюю роль, хотя они выражены значительно меньше. Влечение к подросткам ближе всего к нормальной возрастной ориентации. Нередко эфебофилия развивается у лиц с половыми расстройствами, при этом к сексуальным контактам с подростками их побуждают неопытность юношей, незнание ими техники полового акта и вытекающая отсюда меньшая вероятность услышать осуждение своих сексуальных действий. Кроме того, юношеская гиперсексуальность лиц мужского пола обеспечивает им не только высокую половую активность, но и некоторую индифферентность к способам реализации полового влечения. Определенную часть эфебофилов прельщает неопытность подростков, и они охотно занимаются их "обучением". Истоки эфебофилии могут восходить к подростковому возрасту, особенно на фоне задержки психосексуального развития и при контактах, оставивших яркий след. В пожилом возрасте возникновение эфебофилии связано с угасающей сексуальностью и половыми расстройствами, когда контакты с подростками служат как бы стимуляторами.

Сексуальное поведение при эфебофилии мало отличается от обычного, однако можно отметить и некоторые особенности. В первую очередь это растление, схожее с таковым при педофилии, но более откровенное - беседы под видом полового просвещения, демонстрация порнографических изображений, фильмов, "случайное" оставление на видном месте порнографических рукописей и т.д. Лица с эфебофилией стремятся найти работу в коллективах подростков. Во многих случаях контакты с подростками вследствие их скрытности проходят незамеченными. Особенно просто, даже с чувством благодарности воспринимаются юношами-подростками проявления эфебофилии у женщин. Женщины добровольно берут на себя наставничество над подростком при первых его шагах в сексуальной жизни. Наибольшее наслаждение эфебофилы получают от неопытности своих подопечных, так как обучение стимулирует половое возбуждение. Иногда эфебофилия принимает выраженные патологические черты.

В более трудном положении находятся мужчиныэфебофилы, так как девушки менее легко вступают в половые отношения, чем юноши, и для их растления требуется больше времени. При хорошей адаптации и соблюдении социальных и морально-этических норм эфебофильные тенденции реализуются в выборе внешне инфантильных партнеров. При утрате со временем или в результате лечения признаков выраженного инфантилизма партнер теряет сексуальную привлекательность для эфебофила.

Геронтофилия - половое влечение к лицам пожилого и старческого возраста.

В истоках геронтофилии лежит отношение ребенка к взрослому человеку как к идеалу, кумиру, образцу для подражания. Недостаток внимания к себе, нарушение связи с родителями, отсутствие заботы со стороны взрослых дети нередко пытаются компенсировать самостоятельно. В 26% случаев они с нежностью относятся к воспитателям детских дошкольных учреждений, прижимаются к ним, говорят им ласковые слова. В школьные годы первая влюбленность, особенно у девушек, нередко направлена на учителя, артиста и т.д. В генезе геронтофилии может играть роль стремление найти старшего друга, причем не столько сексуального партнера, сколько человека, который окружил бы заботой. Это иногда особенно четко выступает у инфантильных лиц, в первую очередь у девушек со слабым половым влечением.

Возможно формирование геронтофилии в результате растления и совращения детей и подростков пожилыми людьми. Первые сексуальные переживания, по тем или иным причинам связанные со взрослыми людьми, могут фиксироваться и в последующем определять направленность полового влечения. Влечение к пожилым мужчинам иногда возникает у молодых женщин в процессе поиска адекватного партнера, что связано с неудачами сексуальных контактов со сверстниками. На фоне психопатологической отягощенности геронтофилия формируется при расстройствах коммуникации и нередко сочетается с садистическими тенденциями, поскольку пожилые люди слабы и беззащитны, или мазохистическими наклонностями - потребностью в безвольном подчинении, в унизительной связи со стариком.

Геронтофилы выбирают партнеров если не из пожилых лиц, то хотя бы из людей значительно старше себя. Геронтофилы либо не испытывают сексуального удовлетворения в контактах со сверстниками, либо оно бывает менее ярким. У мужчин нередко попытки вступить в близость с женщиной своего возраста не сопровождаются половым влечением и вследствие недостаточности эрекций заканчиваются неудачей, а у женщин не наступает возбуждения и оргазма. Если геронтофилия возникает на основе садистических тенденций, то сексуальная активность связывается с изнасилованиями, истязаниями и унижением пожилых людей. Подобные случаи обычно требуют судебно-психиатрической экспертизы. По поводу геронтофилии к врачу обращаются исключительно редко. Обычно геронтофилия выявляется при обследовании по поводу отсутствия влечения и неудовлетворенности в браке как женщин, так и мужчин.

3.3. Нарушения психосексуальных ориентации по поду объекта.

Гомосексуализм

Гомосексуализм (у обоих полов - инверсия; у мужчин - уранизм, у женщин - лесбианство, лесбийская любовь, сафизм, точнее сапфизм, трибадия) - половое влечение к лицам своего пола. При транссексуализме гомосексуальным считается влечение к лицам с тождественным половым самосознанием, т.е. осознающим себя в том же поле, который присущ и транссексуалу. Распространенность гомосексуализма, по данным разных авторов, варьирует среди мужчин от 1 до 4%, у женщин - от 1 до 3%.

Этиологические факторы и патогенетические механизмы гомосексуализма полностью неизвестны. Согласно нейроэндокринной теории гомосексуализм предопределяется нарушениями процесса половой дифференциации мозга в пренатальном периоде. J. Dorner и соавт. (1972) у феминизированных мужчин-гомосексуалов выявили реакции женского типа на введение эстрогенного препарата, а у некоторых женщин-гомосексуалок - мужского типа. Подобные явления не наблюдались в контрольной группе. Это указывает на неполноценную маскулинизацию мозга у гомосексуальных мужчин и его частичную маскулинизацию у гомосексуальных женщин. Нарушения половой дифференциации мозга обусловливают искажение чувствительности гипоталамуса к гормональным воздействиям. Их выраженность различна и объясняет полиморфизм последующих клинических проявлений. В то же время патология пренатального периода влечет за собой и нарушения эндокринного обеспечения сексуальных функций. Исследования позволили выявить у лиц с гомосексуальным влечением повышение уровня эстрадиола и связывающих тестостерон глобулинов, а также снижение концентрации свободного тестостерона в крови по сравнению с контрольной группой, при этом отмечаются в основном изменение баланса между тестостероном и эстрогенами и в меньшей степени изменение концентрации гормонов. Таким образом, нейроэндокринная и эндокринная теории взаимно дополняют друг друга. Неразрывно связана с ними и генетическая теория гомосексуализма. Высокая конкордантность по гомосексуализму близнецов может быть обусловлена как общим для них экзогенным фактором в критическом пренатальном периоде, так и генетически фиксированной предрасположенностью к нарушению дифференциации мозга.

Однако нарушения дифференциации мозга и гормональные сдвиги не предопределяют формирования гомосексуального влечения, а становятся почвой для искажений полового самосознания и полоролевого поведения, которые повышают риск возникновения гомосексуализма. Нейроэндокринное обеспечение является лишь энергетическим компонентом либидо. Становлению гомосексуализма способствуют также этиологические факторы и патогенетические механизмы, свойственные перверсиям в целом.

Гомосексуальные игры нередко встречаются у детей, хотя обычно они еще не имеют сексуальной окраски. Так, среди мальчиков 5 лет они наблюдаются у 7,18%, 10 лет - у 30,54%, но максимальный подъем приходится на возраст 15 лет - 53,14%. По данным А. Кинзи, препубертатные гомосексуальные игры были отмечены у 52% юношей и 35% девушек. Хотя бы один контакт в течение жизни с лицом одноименного пола имели 48% мужчин (в 37% случаев завершился оргазмом) и 28% женщин (13% из них испытали при этом оргазм). Максимальная гомосексуальная активность приходится на этап формирования психосексуальных ориентации, когда еще выражено разделение коллективов на однополые группы.

У мужчин и женщин с гомосексуальным влечением в 5% случаев патологическое влечение направлено на детей (педофилия), в 45% - на подростков (эфебофилия), в 45% - на взрослых (андрофилия) и в 5% - на пожилых лиц (геронтофилия). Обращает на себя внимание преобладание в контактах гомосексуалов (независимо от их пола) эротических форм половой активности: взаимная мастурбация - 40%: орально-генитальные контакты (у обоих полов взаимные; у мужчин иррумация, минет, пенилинкция, феллация; у женщин куннилингус, ламбитус) - 40%; интрафеморальный коитус - 12%; мужеложество (coitus per anum, то же с мальчиками - педерастия) у мужчин и имитация коитуса с помощью рук, различных приспособлений или с попыткой введения клитора во влагалище (tribadia interna) у женщин - суммарно 8%. Кроме того, встречаются и другие варианты: анилингус (анилинкция) - раздражение языком области заднего прохода, петтинг и одна из его разновидностей - фроттаж (у обоих полов фроттеризм, у женщин tribadia externa) - трение половыми органами о разные части тела, в том числе о половые органы.

Гомосексуализм, сформированный на фоне трансформации половой роли в сочетании с преждевременным психосексуальным развитием, затрагивает ядро личности, рано обращает на себя внимание нарушениями полоролевого поведения, сохраняется в течение всей жизни и не поддается терапевтической коррекции. Подобные пациенты обычно к сексопатологам не обращаются. Они в основном социально адаптированы, не пытаются бороться с перверсией. При сочетании гомосексуального влечения и трансформации половой роли чаще встречаются гомосексуальные половые акты. В отношении своего партнера такие гомосексуалы играют роль представителей противоположного пола. Мужчины охотно берут на себя все заботы о доме, с удовольствием занимаются приготовлением пищи и другими чисто "женскими" обязанностями, т.е. играют роль жены в гомосексуальной паре. Подчас их поведение становится утрированным, гиперфемининным, они применяют косметику и переодеваются в одежду другого пола (гомосексуальный трансвестизм), что отражает трансформацию половой роли. В партнеры они выбирают лиц с выраженным маскулинным или даже гипермаскулинным поведением. Отношения неотличимы от истинной любви со всеми ее атрибутами (самоотдача, ревность и т.д.). В случаях трансформации половой роли у женщин в их гомосексуальном поведении проявляются маскулинные черты.

Случаи формирования гомосексуализма на фоне преждевременного психосексуального развития без трансформации половой роли менее заметны, так как полоролевое поведение таких лиц соответствует общепринятым нормам микросоциальной среды, а искажения полового влечения обычно тщательно скрываются ими В этих случаях нередко встречается гиперролевое поведение.

По-иному формируются варианты гомосексуализма на фоне задержки психосексуального развития. Среди них также встречается трансформация половой роли, хотя она значительно мягче и менее выражена. Появившееся гомосексуальное половое влечение в результате постоянной и трудной борьбы долго не реализуется. Компенсацией служат работа, спорт и различные увлечения. Иногда как частичное разрешение конфликта между половым влечением и негативным отношением к нему практикуются заместительные формы сексуальной активности. Мужчины-гомосексуалы часто посещают общественные бани, где они могут найти объект как для истинных сексуальных контактов, так и для суррогатных форм половых отношений (скопофилия, взаимный массаж и т д.). Поверхностный петтинг также относится к заместительным формам гомосексуальной активности.

При гомосексуализме, сформированном на фоне ретардации психосексуального развития в сочетании с трансформацией половой роли, картина менее контрастна, чем при преждевременном становлении сексуальности Нередко наблюдаются случаи гомосексуальных контактов наряду с гетеросексуальной половой жизнью. С течением времени одно из влечений начинает преобладать, а другое сходит на нет.

При психопатологической отягощенности трансформация полоролевого поведения нередко обусловлена неправильным воспитанием пола ребенка. Гомосексуализм, формирующийся на фоне задержки становления сексуальности, поверхностный, не затрагивает ядра личности, поддается терапевтической коррекции. Он часто проявляется только перверсными тенденциями, а сексуальная активность ограничивается суррогатными формами.

При формировании гомосексуализма на фоне ретардации психосексуального развития без трансформации половой роли большое значение имеют нарушения коммуникации с лицами противоположного пола, влияния микросоциальной среды, а в некоторых случаях психопатологическая отягощенность.

Возникновению гомосексуальной направленности полового влечения способствуют и неблагоприятные влияния микросоциальной среды. В связи с этим уже отмечалось влияние воспитания в противоположном поле. Однако не менее сильным патогенным фактором, способствующим формированию гомосексуального влечения, может стать внушение родителями и воспитателями неприязненного отношения к противоположному полу. Такое воспитание особенно сказывается на женщинах. Попытки матери предотвратить раннее совращение и убедить дочь в том, что все мужчины подлецы и негодяи, часто формируют негативное отношение к мужчинам, которое может мешать становлению гетеросексуального влечения и общению со сверстниками. В подобных случаях требуется длительная психотерапевтическая работа с пациенткой с постепенным введением в круг ее общения мягких, добрых и ласковых юношей или мужчин и полной изоляцией от женщин. Молодой возраст и легкость достижения оргазма делают возможным переключение полового влечения на гетеросексуальное.

При гомосексуализме, сформированном на фоне ретардации психосексуального развития, пациенты могут вступать в брак, но чаще всего первые же попытки начать гетеросексуальную половую жизнь заканчиваются неудачей. У мужчин отсутствуют или резко ослаблены адекватные эрекции и интроитус обычно невозможен, у женщин не наступает достаточного полового возбуждения и оргазма. Даже при сильном желании наладить семейную жизнь мужчин задолго до первых попыток мучают сомнения в своей полноценности, что нередко становится единственной причиной неудач.

Транзиторные заместительные формы гомосексуализма встречаются при невозможности адекватно реализовать гетеросексуальное половое влечение (например, изоляция в однополых коллективах и т.д.) и при явлениях гиперсексуальности в результате патологического расширения диапазона влечения. Обычно они преходящие и при возможности гетеросексуальная половая жизнь возобновляется. Прослеживается формирование гомосексуализма у подростков с умственной недостаточностью при растлевающих и совращающих действиях взрослых. Гомосексуализм, как и другие перверсии, может сочетаться с другими половыми извращениями, что обусловливает полиморфизм клинических проявлений.

Сексопатология: Справочник Под ред. Г. С. Васильченко. - М., 1990, с. 405 - 432.