Глава 29. Исследование трупа новорожденного младенца. - Судебная медицина - под редакцией доктора медицинских наук проф. В.И.Прозоровского

Исследование трупа новорожденного младенца пред­ставляет некоторые особенности по сравнению с вскры­тием трупа взрослого человека. В частности, в резуль­тате исследования детского трупа приходится разрешать ряд специфических для данного вида экспертизы вопро­сов, а именно: является ли младенец новорожденным, доношенным (если нет, то каков его утробный возраст), жизнеспособным, рожден ли живым или мертвым, ды­шал ли и сколько времени жил после рождения, был ли ему оказан надлежащий уход, от чего последовала смерть.

При разрешении этих вопросов эксперт руководству­ется рядом признаков. Разумеется, при экспертизе тру­па новорожденного, как и при других видах судебно-медицинской экспертизы, нельзя исходить из наличия, от­сутствия или степени выраженности одного признака, во внимание принимается вся совокупность признаков с уче­том возможных индивидуальных отклонений.

Вопрос о новорожденности младенца имеет большое медицинское и юридическое значение. Дело в том, что термин «детоубийство» подразумевает убийство матерью своего ребенка сразу или вскоре после рождения. При таких условиях установление факта новорожденности младенца играет решающую роль при квалификации со­вершенного деяния, поскольку умышленное лишение ре­бенка жизни, совершенное матерью в более поздние сро­ки после рождения, будет уже содержать признаки не детоубийства, а обычного убийства. Кроме того, следует иметь в виду и другое обстоятельство чисто медицинско­го порядка. Иногда (правда, весьма редко) у женщины, ранее бывшей совершенно нормальной, во время родов и непосредственно после родоразрешения наступает вре­менное острое расстройство психики — так называемый «аффект растерянности Ашаффенбурга». Находясь в та­ком состоянии и без постороннего присмотра, женщина может совершать бессмысленные поступки, в том числе и убийство собственного новорожденного ребенка. Пси­хоз этот быстро проходит, поэтому если убитый ребенок не является новорожденным, то говорить об «аффекте растерянности» не приходится. Конечно, если есть ос­нование предполагать наличие психоза, следует подвер­гнуть подозреваемую судебно-психиатрической экспер­тизе.

Существуют три бесспорных признака новорожден­ности: пуповина, наличие родовой опухоли и сыровид­ной, первородной смазки.

В момент рождения и непосредственно после появле­ния на свет младенец обладает сочной, влажной и бле­стящей пуповиной. Иногда при ней имеется неотделен­ный послед (плацента или детское место), но обычно конец пуповины бывает обрезан (или оборван). В целях сохранения жизни ребенка, чтобы избежать пупочного кровотечения, пуповину перевязывают. Отсутствие такой перевязки, а также состояние конца пуповины (обрыв вместо перерезки) могут в определенной мере свидетель­ствовать об обстоятельствах, при которых происходили роды. В дальнейшем пуповина подсыхает и на 4 — 10 день после рождения отпадает. Пупок заживает приблизи­тельно через две недели после рождения.

Учитывая судебно-медицинское значение пуповины для установления новорожденности младенца или про­должительности его жизни после рождения, ее нужно тщательно осмотреть и подробно описать в акте вскры­тия.

Во время родов на той части тела младенца, которая движется впереди по родовым путям (чаще это бывает головка), образуется родовая опухоль как результат главным образом присасывающего действия. Она имеет характер обширной мягкой припухлости, хорошо замет­ной на соответствующей части тела, без нарушения це­лости кожи; на разрезе она представляет собой кровя­нисто-студенистое пропитывание подкожных мягких тканей.

Родовая опухоль обычно рассасывается через сутки после рождения. Ее не следует смешивать с возможны­ми травматическими повреждениями, возникающими после рождения вследствие ударов, ушибов и т. п. По­следние обычно сопровождаются травматизацией кож­ных покровов (ссадины, раны), а иногда и более глубо­ко расположенных тканей и внутренних органов.

Сыровидная смазка представляет собой белую, мар­кую массу. Во время нахождения младенца в утробе матери смазка довольно равномерно распределяется по его телу тонким слоем. При прохождении через родовые пути она частично стирается, однако остатки ее всегда можно найти у новорожденного в подмышечных впади­нах, в паховых складках, за ушными раковинами, а также в глубоких складках кожи, например, на шее.

Доношенность или недоношенность ребенка опреде­ляется тем, родился ли он в срок или раньше срока.

Нормальная продолжительность беременности 280 дней, или 10 лунных месяцев (лунный месяц равен 28 дням). От этого срока возможны отклонения; в таких случаях младенец будет считаться недоношенным или переношенным.

Доношенность младенца характеризуется совокупно­стью ряда признаков. Длина тела у него составляет 50 см, окружность головки — 32 см, расстояние между плечиками 12 см, между вертелами бедер — 9,5 см, вес--3 кг. Кожа доношенного младенца розовая, упругая, в области плеч покрыта нежным пушком. Ногти на руках выступают за концы пальцев, а на ногах доходят до концов. Хрящи носа и ушных раковин плотные, упру­гие. Грудные железы у мальчиков и девочек слегка на­бухшие. У мальчиков яички находятся в мошонке, у де­вочек большие половые губы прикрывают малые. При поперечном разрезе через нижний конец бедренной ко­сти в центре разреза на фоне белой хрящевой ткани за­метно так называемое ядро окостенения в виде темно-красного очага с наибольшим диаметром 0,5 см,

У недоношенного младенца длина тела, прочие раз­меры и вес будут тем меньше, чем больше он недоношен. Кожа бледная, дряблая, морщинистая, повсеместно по­крыта пушком. Лицо имеет старообразный вид, хрящи носа и ушных раковин лишены упругости. Ногти на ру­ках и ногах не доходят до концов пальцев. У мальчиков мошонка пуста, а яички находятся в брюшной полости. У девочек малые половые губы выступают из-под боль­ших.

При исследовании трупа недоношенного младенца важно установить внутриутробный возраст. Самым на­дежным критерием является длина тела. При этом поль­зуются следующим правилом. До пятого лунного меся­ца длина тела в сантиметрах равна месяцу, возведенно­му в квадрат. Так, на первом месяце она составит 1 см, на втором — 4см и т. д. На пятом месяце она равна 25 см. После этого срока, чтобы узнать длину тела, месяц ум­ножают на 5. На шестом месяце тело имеет длину 30 еж, на седьмом — 35 см и т. д. Длина тела доношенного младенца на десятом лунном месяце, как указывалось ранее, 50 см.

В заключении акта исследования трупа недоношен­ного младенца указывается, на каком месяце утробной жизни он родился.

Степень доношенности младенца тесно связана с разрешением всех последующих вопросов — о жизнеспо­собности, продолжительности внутриутробной жизни, живорожденности и причине смерти. Поэтому в акте исследования трупа важно описать все указанные выше признаки.

Жизнеспособность или нежизнеспособность младенца означает его способность или неспособность жить после рождения. Нежизнеспособность может быть обусловле­на, во-первых, недоношенностью, во-вторых, дефектами развития (уродствами) и, в-третьих, внутриутробными заболеваниями.

В советских родовспомогательных заведениях, где имеется возможность оказания квалифицированной ме­дицинской помощи, нежизнеспособными (выкидышами) считаются недоношенные дети, рожденные ранее седьмо­го месяца с длиной тела менее 35 см и весом менее 1 кг (Инструкция НКЗ СССР № 10 от 1 марта 1939 г.)*. Если роды происходят при отсутствии медицинской по­мощи (тайные роды), то, как правило, не выживают и дети, рожденные ранее восьмого месяца. Младенцы, родившиеся после этого срока, могут жить, но первое время они являются ослабленными и в большей сте­пени подвержены всевозможным вредным внешним воз­действиям. В дальнейшем их состояние выравнивается и они ничем не отличаются от детей, родившихся в срок.

При исследовании внебольничных выкидышей сле­дует обращать внимание на наличие повреждений типа колотых ран, которые могут указывать на применение в целях плодоизгнания заостренных предметов (спиц и т. п.).

Причиной нежизнеспособности может служить недо­развитие или неправильное развитие жизненно важных органов — кровообращения, дыхания и др. (например, расположение сердца снаружи грудной клетки, отсут­ствие дыхательного горла, отсутствие головного мозга). Заболевания плода в утробе матери (сифилис, болезни крови) также бывают причиной нежизнеспособности.

Не следует смешивать нежизнеспособность с мертворожденностью. Нежизнеспособные дети могут иногда рождаться живыми, однако они неизбежно погибают вскоре после рождения.

Живорожденность или мертворожденность младенца определяют в основном двумя пробами — легочной и желудочно-кишечной. С помощью их разрешается во­прос, дышал ли младенец, или не дышал. Существуют и другие способы, однако указанные пробы производят­ся обязательно при любых условиях.

Во время нахождения в утробе матери легкие мла­денца находятся в спавшемся состоянии, не содержат воздуха. После рождения при первых же вдохах они расправляются, становятся воздушными. На этом осно­вана легочная проба. Легкие погружают в воду, при наличии в них воздуха они всплывают. Однако может быть и так, что у дышавшего младенца расправятся не все легкие, а лишь отдельные их участки. Такие легкие могут и не всплыть. В данном случае легкие под во­дой разрезают ножницами на куски: расправившиеся (дышавшие) кусочки всплывают, остальные — тонут. Однако одной этой пробе нельзя придавать решающего значения. Так, при гниении в тканях и органах обра­зуются газы (см. гл. 26), которые могут заставить пла­вать и недышавшие легкие. Кроме того, у замерзших трупов легкие тоже могут плавать независимо от того, дышали они или нет. Иногда наблюдается и вторичное спадение уже дышавшей легочной ткани, которая при этом утратит свою плавучесть.

Желудочно-кишечная проба основана на том, что живой младенец не только вдыхает, но и заглатывает воздух. Соответственно этому желудок, содержащий воздух, будучи погружен в воду, всплывает. Через 6 ча­сов после рождения воздух обычно проникает в тонкий, а через 12 часов — в толстый кишечник (это можно ис­пользовать при определении длительности жизни после рождения). При производстве пробы желудок следует перевязывать у места отсечения его с тем, чтобы предот­вратить засасывание воздуха извне или, наоборот, вы­давливание его из желудка. Разумеется, все, что гово­рилось о мешающем влиянии гниения при производстве легочной пробы, в полной мере применимо и к желудоч­но-кишечной пробе.

Из изложенного видно, что обе пробы не являются абсолютно специфичными. Поэтому следует обращать внимание и на другие признаки живо- и мертворожденности. Недышавшие легкие имеют однородный темно-красный, синюшный цвет с поверхности и на разрезе, они находятся в спавшемся состоянии и не заполняют плевральные полости. Консистенция их плотная, мяси­стая. Дышавшие легкие имеют мраморный вид — бледно-розовые участки чередуются с красными; легкие запол­няют плевральные полости, на ощупь они как бы пуши­сты. Решающее значение может иметь гистологическое исследование легких. Само собой разумеется, что нахождение в желудке свернувшегося молока свиде­тельствует о том, что ребенок не только жил, но и питался.

Продолжительность жизни младенца после рождения довольно точно определяется, особенно в первые сутки, по описанным ранее изменениям пуповины и поступле­нию воздуха в кишечник.

Имеет значение и наличие в толстом кишечнике пер­вородного кала — темно-зеленой кашицеобразной массы. Опорожнение толстого кишечника от первородного кала обычно происходит на вторые — четвертые сутки после рождения. Однако и тут возможны отклонения. Так, при асфиксии может выделяться первородный кал из кишеч­ника как до рождения (в утробе матери), так и сразу после появления ребенка на свет.

Об оказании или неоказании ухода свидетельствуют перевязка пуповины, состояние кожных покровов (заг­рязнение), наличие пеленки и т. п.

Причины смерти у новорожденного могут быть в об­щем те же, что и у взрослого, — естественные и насиль­ственные, но они имеют некоторую специфику, свой­ственную данному возрасту.

Наиболее частыми причинами естественной смерти младенца в утробе матери и новорожденного являются те, которые связаны с ненормальным течением родового акта. Сюда относятся различные виды асфиксии вслед­ствие внутриутробного расстройства кровообращения — отслойка детского места, обрыв пуповины, прижатие ее головкой плода к стенкам родовых путей, обвитие пупо­вины вокруг шеи плода со сдавлением последней. При­чиной смерти может служить родовая травма во время прохождения через родовой тракт, приводящая к раз­рыву твердой мозговой оболочки, разрывам внутренних органов, нарушению целости костей черепа.

Особо следует сказать о неумышленных поврежде­ниях, причиняемых плоду матерью в процессе самопо­мощи при родах. Это происходит чаще, когда перворо­дящая мать рожает без посторонней помощи. Стремясь ускорить роды, она иногда тянет руками выступающую из половой щели часть тела ребенка. При этом возни­кают ссадины, царапины (следы ногтей), повреждения позвоночника, разрывы мягких тканей шеи и сдавление ее с последующей асфиксией.

Причины насильственной смерти новорожденного различны, однако специфический характер им придают полная беспомощность жертвы и ее неспособность ока­зать сопротивление.

Чаще других встречается оставление в беспомощном состоянии. Младенец при этом погибает обычно от дей­ствия низкой температуры (для него губительна даже обычная комнатная температура, если тело не прикры­то). Имеет значение и потеря крови из неперевязанных сосудов пуповины.

Это — пассивная форма детоубийства. Из активных форм детоубийства чаще всего наблю­дается удушение путем закрытия отверстий рта и носа руками или мягкими предметами либо введением в ды­хательные пути инородных тел.

Удавление может быть произведено путем сдавления шеи рукой, петлей и в редких случаях пуповиной.

Часто встречается утопление ребенка в водоемах, отхожих местах, а иногда в ведре с водой, в ванне и т. п.

Травматические повреждения возникают вследствие ударов тупыми предметами либо при бросании ребенка на твердый предмет или поверхность. Иногда мать объ­ясняет, что уронила ребенка нечаянно или что он сам неожиданно выпал при стремительных родах. Это во­обще допустимо, но нередко множественность повреж­дений и их расположение на разных поверхностях тела позволяют отвергнуть выдвинутую убийцей вер­сию.

Убийство новорожденных острыми режущими и ко­лющими орудиями встречается редко.

Отравления новорожденных детей встречаются ред­ко. При этом могут фигурировать как едкие, так и иные яды. Необычным может быть и способ введения яда, например при помощи клизмы.

Иногда убийца с целью сокрытия следов преступле­ния расчленяет труп младенца на мелкие части или сжигает его.

Экспертизы в случаях естественной и насильственной смерти новорожденных производятся по общим прави­лам исследования трупа с обязательным тщательным протоколированием обнаруженных данных, а также де­тальным описанием проделанных проб и полученных ре­зультатов.