Глава 29. Исследование трупа новорожденного младенца. - Судебная медицина - под редакцией доктора медицинских наук проф. В.И.Прозоровского

Исследование трупа новорожденного младенца представляет некоторые особенности по сравнению с вскрытием трупа взрослого человека. В частности, в результате исследования детского трупа приходится разрешать ряд специфических для данного вида экспертизы вопросов, а именно: является ли младенец новорожденным, доношенным (если нет, то каков его утробный возраст), жизнеспособным, рожден ли живым или мертвым, дышал ли и сколько времени жил после рождения, был ли ему оказан надлежащий уход, от чего последовала смерть.

При разрешении этих вопросов эксперт руководствуется рядом признаков. Разумеется, при экспертизе трупа новорожденного, как и при других видах судебно-медицинской экспертизы, нельзя исходить из наличия, отсутствия или степени выраженности одного признака, во внимание принимается вся совокупность признаков с учетом возможных индивидуальных отклонений.

Вопрос о новорожденности младенца имеет большое медицинское и юридическое значение. Дело в том, что термин «детоубийство» подразумевает убийство матерью своего ребенка сразу или вскоре после рождения. При таких условиях установление факта новорожденности младенца играет решающую роль при квалификации совершенного деяния, поскольку умышленное лишение ребенка жизни, совершенное матерью в более поздние сроки после рождения, будет уже содержать признаки не детоубийства, а обычного убийства. Кроме того, следует иметь в виду и другое обстоятельство чисто медицинского порядка. Иногда (правда, весьма редко) у женщины, ранее бывшей совершенно нормальной, во время родов и непосредственно после родоразрешения наступает временное острое расстройство психики — так называемый «аффект растерянности Ашаффенбурга». Находясь в таком состоянии и без постороннего присмотра, женщина может совершать бессмысленные поступки, в том числе и убийство собственного новорожденного ребенка. Психоз этот быстро проходит, поэтому если убитый ребенок не является новорожденным, то говорить об «аффекте растерянности» не приходится. Конечно, если есть основание предполагать наличие психоза, следует подвергнуть подозреваемую судебно-психиатрической экспертизе.

Существуют три бесспорных признака новорожденности: пуповина, наличие родовой опухоли и сыровидной, первородной смазки.

В момент рождения и непосредственно после появления на свет младенец обладает сочной, влажной и блестящей пуповиной. Иногда при ней имеется неотделенный послед (плацента или детское место), но обычно конец пуповины бывает обрезан (или оборван). В целях сохранения жизни ребенка, чтобы избежать пупочного кровотечения, пуповину перевязывают. Отсутствие такой перевязки, а также состояние конца пуповины (обрыв вместо перерезки) могут в определенной мере свидетельствовать об обстоятельствах, при которых происходили роды. В дальнейшем пуповина подсыхает и на 4 — 10 день после рождения отпадает. Пупок заживает приблизительно через две недели после рождения.

Учитывая судебно-медицинское значение пуповины для установления новорожденности младенца или продолжительности его жизни после рождения, ее нужно тщательно осмотреть и подробно описать в акте вскрытия.

Во время родов на той части тела младенца, которая движется впереди по родовым путям (чаще это бывает головка), образуется родовая опухоль как результат главным образом присасывающего действия. Она имеет характер обширной мягкой припухлости, хорошо заметной на соответствующей части тела, без нарушения целости кожи; на разрезе она представляет собой кровянисто-студенистое пропитывание подкожных мягких тканей.

Родовая опухоль обычно рассасывается через сутки после рождения. Ее не следует смешивать с возможными травматическими повреждениями, возникающими после рождения вследствие ударов, ушибов и т. п. Последние обычно сопровождаются травматизацией кожных покровов (ссадины, раны), а иногда и более глубоко расположенных тканей и внутренних органов.

Сыровидная смазка представляет собой белую, маркую массу. Во время нахождения младенца в утробе матери смазка довольно равномерно распределяется по его телу тонким слоем. При прохождении через родовые пути она частично стирается, однако остатки ее всегда можно найти у новорожденного в подмышечных впадинах, в паховых складках, за ушными раковинами, а также в глубоких складках кожи, например, на шее.

Доношенность или недоношенность ребенка определяется тем, родился ли он в срок или раньше срока.

Нормальная продолжительность беременности 280 дней, или 10 лунных месяцев (лунный месяц равен 28 дням). От этого срока возможны отклонения; в таких случаях младенец будет считаться недоношенным или переношенным.

Доношенность младенца характеризуется совокупностью ряда признаков. Длина тела у него составляет 50 см, окружность головки — 32 см, расстояние между плечиками 12 см, между вертелами бедер — 9,5 см, вес--3 кг. Кожа доношенного младенца розовая, упругая, в области плеч покрыта нежным пушком. Ногти на руках выступают за концы пальцев, а на ногах доходят до концов. Хрящи носа и ушных раковин плотные, упругие. Грудные железы у мальчиков и девочек слегка набухшие. У мальчиков яички находятся в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые. При поперечном разрезе через нижний конец бедренной кости в центре разреза на фоне белой хрящевой ткани заметно так называемое ядро окостенения в виде темно-красного очага с наибольшим диаметром 0,5 см,

У недоношенного младенца длина тела, прочие размеры и вес будут тем меньше, чем больше он недоношен. Кожа бледная, дряблая, морщинистая, повсеместно покрыта пушком. Лицо имеет старообразный вид, хрящи носа и ушных раковин лишены упругости. Ногти на руках и ногах не доходят до концов пальцев. У мальчиков мошонка пуста, а яички находятся в брюшной полости. У девочек малые половые губы выступают из-под больших.

При исследовании трупа недоношенного младенца важно установить внутриутробный возраст. Самым надежным критерием является длина тела. При этом пользуются следующим правилом. До пятого лунного месяца длина тела в сантиметрах равна месяцу, возведенному в квадрат. Так, на первом месяце она составит 1 см, на втором — 4см и т. д. На пятом месяце она равна 25 см. После этого срока, чтобы узнать длину тела, месяц умножают на 5. На шестом месяце тело имеет длину 30 еж, на седьмом — 35 см и т. д. Длина тела доношенного младенца на десятом лунном месяце, как указывалось ранее, 50 см.

В заключении акта исследования трупа недоношенного младенца указывается, на каком месяце утробной жизни он родился.

Степень доношенности младенца тесно связана с разрешением всех последующих вопросов — о жизнеспособности, продолжительности внутриутробной жизни, живорожденности и причине смерти. Поэтому в акте исследования трупа важно описать все указанные выше признаки.

Жизнеспособность или нежизнеспособность младенца означает его способность или неспособность жить после рождения. Нежизнеспособность может быть обусловлена, во-первых, недоношенностью, во-вторых, дефектами развития (уродствами) и, в-третьих, внутриутробными заболеваниями.

В советских родовспомогательных заведениях, где имеется возможность оказания квалифицированной медицинской помощи, нежизнеспособными (выкидышами) считаются недоношенные дети, рожденные ранее седьмого месяца с длиной тела менее 35 см и весом менее 1 кг (Инструкция НКЗ СССР № 10 от 1 марта 1939 г.)*. Если роды происходят при отсутствии медицинской помощи (тайные роды), то, как правило, не выживают и дети, рожденные ранее восьмого месяца. Младенцы, родившиеся после этого срока, могут жить, но первое время они являются ослабленными и в большей степени подвержены всевозможным вредным внешним воздействиям. В дальнейшем их состояние выравнивается и они ничем не отличаются от детей, родившихся в срок.

При исследовании внебольничных выкидышей следует обращать внимание на наличие повреждений типа колотых ран, которые могут указывать на применение в целях плодоизгнания заостренных предметов (спиц и т. п.).

Причиной нежизнеспособности может служить недоразвитие или неправильное развитие жизненно важных органов — кровообращения, дыхания и др. (например, расположение сердца снаружи грудной клетки, отсутствие дыхательного горла, отсутствие головного мозга). Заболевания плода в утробе матери (сифилис, болезни крови) также бывают причиной нежизнеспособности.

Не следует смешивать нежизнеспособность с мертворожденностью. Нежизнеспособные дети могут иногда рождаться живыми, однако они неизбежно погибают вскоре после рождения.

Живорожденность или мертворожденность младенца определяют в основном двумя пробами — легочной и желудочно-кишечной. С помощью их разрешается вопрос, дышал ли младенец, или не дышал. Существуют и другие способы, однако указанные пробы производятся обязательно при любых условиях.

Во время нахождения в утробе матери легкие младенца находятся в спавшемся состоянии, не содержат воздуха. После рождения при первых же вдохах они расправляются, становятся воздушными. На этом основана легочная проба. Легкие погружают в воду, при наличии в них воздуха они всплывают. Однако может быть и так, что у дышавшего младенца расправятся не все легкие, а лишь отдельные их участки. Такие легкие могут и не всплыть. В данном случае легкие под водой разрезают ножницами на куски: расправившиеся (дышавшие) кусочки всплывают, остальные — тонут. Однако одной этой пробе нельзя придавать решающего значения. Так, при гниении в тканях и органах образуются газы (см. гл. 26), которые могут заставить плавать и недышавшие легкие. Кроме того, у замерзших трупов легкие тоже могут плавать независимо от того, дышали они или нет. Иногда наблюдается и вторичное спадение уже дышавшей легочной ткани, которая при этом утратит свою плавучесть.

Желудочно-кишечная проба основана на том, что живой младенец не только вдыхает, но и заглатывает воздух. Соответственно этому желудок, содержащий воздух, будучи погружен в воду, всплывает. Через 6 часов после рождения воздух обычно проникает в тонкий, а через 12 часов — в толстый кишечник (это можно использовать при определении длительности жизни после рождения). При производстве пробы желудок следует перевязывать у места отсечения его с тем, чтобы предотвратить засасывание воздуха извне или, наоборот, выдавливание его из желудка. Разумеется, все, что говорилось о мешающем влиянии гниения при производстве легочной пробы, в полной мере применимо и к желудочно-кишечной пробе.

Из изложенного видно, что обе пробы не являются абсолютно специфичными. Поэтому следует обращать внимание и на другие признаки живо- и мертворожденности. Недышавшие легкие имеют однородный темно-красный, синюшный цвет с поверхности и на разрезе, они находятся в спавшемся состоянии и не заполняют плевральные полости. Консистенция их плотная, мясистая. Дышавшие легкие имеют мраморный вид — бледно-розовые участки чередуются с красными; легкие заполняют плевральные полости, на ощупь они как бы пушисты. Решающее значение может иметь гистологическое исследование легких. Само собой разумеется, что нахождение в желудке свернувшегося молока свидетельствует о том, что ребенок не только жил, но и питался.

Продолжительность жизни младенца после рождения довольно точно определяется, особенно в первые сутки, по описанным ранее изменениям пуповины и поступлению воздуха в кишечник.

Имеет значение и наличие в толстом кишечнике первородного кала — темно-зеленой кашицеобразной массы. Опорожнение толстого кишечника от первородного кала обычно происходит на вторые — четвертые сутки после рождения. Однако и тут возможны отклонения. Так, при асфиксии может выделяться первородный кал из кишечника как до рождения (в утробе матери), так и сразу после появления ребенка на свет.

Об оказании или неоказании ухода свидетельствуют перевязка пуповины, состояние кожных покровов (загрязнение), наличие пеленки и т. п.

Причины смерти у новорожденного могут быть в общем те же, что и у взрослого, — естественные и насильственные, но они имеют некоторую специфику, свойственную данному возрасту.

Наиболее частыми причинами естественной смерти младенца в утробе матери и новорожденного являются те, которые связаны с ненормальным течением родового акта. Сюда относятся различные виды асфиксии вследствие внутриутробного расстройства кровообращения — отслойка детского места, обрыв пуповины, прижатие ее головкой плода к стенкам родовых путей, обвитие пуповины вокруг шеи плода со сдавлением последней. Причиной смерти может служить родовая травма во время прохождения через родовой тракт, приводящая к разрыву твердой мозговой оболочки, разрывам внутренних органов, нарушению целости костей черепа.

Особо следует сказать о неумышленных повреждениях, причиняемых плоду матерью в процессе самопомощи при родах. Это происходит чаще, когда первородящая мать рожает без посторонней помощи. Стремясь ускорить роды, она иногда тянет руками выступающую из половой щели часть тела ребенка. При этом возникают ссадины, царапины (следы ногтей), повреждения позвоночника, разрывы мягких тканей шеи и сдавление ее с последующей асфиксией.

Причины насильственной смерти новорожденного различны, однако специфический характер им придают полная беспомощность жертвы и ее неспособность оказать сопротивление.

Чаще других встречается оставление в беспомощном состоянии. Младенец при этом погибает обычно от действия низкой температуры (для него губительна даже обычная комнатная температура, если тело не прикрыто). Имеет значение и потеря крови из неперевязанных сосудов пуповины.

Это — пассивная форма детоубийства. Из активных форм детоубийства чаще всего наблюдается удушение путем закрытия отверстий рта и носа руками или мягкими предметами либо введением в дыхательные пути инородных тел.

Удавление может быть произведено путем сдавления шеи рукой, петлей и в редких случаях пуповиной.

Часто встречается утопление ребенка в водоемах, отхожих местах, а иногда в ведре с водой, в ванне и т. п.

Травматические повреждения возникают вследствие ударов тупыми предметами либо при бросании ребенка на твердый предмет или поверхность. Иногда мать объясняет, что уронила ребенка нечаянно или что он сам неожиданно выпал при стремительных родах. Это вообще допустимо, но нередко множественность повреждений и их расположение на разных поверхностях тела позволяют отвергнуть выдвинутую убийцей версию.

Убийство новорожденных острыми режущими и колющими орудиями встречается редко.

Отравления новорожденных детей встречаются редко. При этом могут фигурировать как едкие, так и иные яды. Необычным может быть и способ введения яда, например при помощи клизмы.

Иногда убийца с целью сокрытия следов преступления расчленяет труп младенца на мелкие части или сжигает его.

Экспертизы в случаях естественной и насильственной смерти новорожденных производятся по общим правилам исследования трупа с обязательным тщательным протоколированием обнаруженных данных, а также детальным описанием проделанных проб и полученных результатов.