Введение - Структурированные техники семейной терапии - Роберт Шерман, Норман Фредман

Мы ежедневно сталкиваемся с парадоксом, во многих аспектах нашего существования. Предписание "Делай, что считаешь нужным до тех пор, пока этим ты не вредишь другому" является по сути своей парадоксальным. Если ты делаешь то, что считаешь нужным, то конечно можешь повредить ближнему или действовать вопреки желаниям других, тогда как оглядка на других может препятствовать тому, чтобы ты делал то, что считаешь нужным.

Парадокс представляет собой противоречие, которое следует за правильным выводом из непосредственно согласующихся друг с другом предпосылок. Наиболее знаменитым и наиболее часто упоминаемым парадоксом является утверждение "Будь спонтанным!" Приказ быть спонтанным создает ситуацию, в которой в принципе не может быть победителей. Проигрывают все. Человек, отказывающийся действовать спонтанно, ведет себя произвольно. Однако все, что имеет внешний по отношению к индивиду источник по сути дела представляет собой лишь реакцию на предписание и поэтому не является спонтанным. В качестве примера можно привести жену, которая хотела бы, чтобы муж изменил свое поведение и убеждает его пойти вместе с ней на встречу с психотерапевтом, который, предписывает мужу определенные действия, что тот принимает и действует соответствующим образом. Жена же не принимает изменений в поведении мужа, поскольку они исходят от терапевта, а не от самого мужа. Противоречие оставляет всех участников этой драмы, завязанных на "двойной связи". Жена в принципе не может быть удовлетворена независимо от того изменится ли ее муж или нет. Для мужа же все пути являются закрытыми, а терапевт терпит фиаско, поскольку что бы муж не делал, жене это не понравится.

С древнейших времен явление парадокса было предметом изучения философов. Творческие люди всегда, умышленно или неумышленно, использовали парадоксальные техники для того, чтобы стимулировать поведенческие изменения. Вацлавик с коллегами (Watzlawick, Weakland, Fisch, 1974) приводит множество примеров этому. Учителя и родители давно открыли преимущества "обратимой психологии"(reverse psychology) при взаимодействии с детьми. Психотерапевты уже в начале ХХ века начали разрабатывать парадоксальные техники помощи клиентам, в особенности для преодоления оппозиционных и жестких поведенческих образцов. Например, Морита(Morita) разработал и в 1920 году опубликовал в Японии систему парадоксальной терапии, основанную на философии Дзен.

Адлер (Dreikus,1967) называл парадоксальные техники "анти-негативными, или плевками в суп клиента". Суть их с точки зрения Адлера состояла в признании тех образцов поведения, которые придерживаются клиенты, в принятии их, а затем в их парадоксальном преувеличении. В этом контексте психотерапевт скорее присодиняется к клиенту, чем делает попытку ему противостоять. Клиенты, которые ранее занимали негативную позицию, сейчас стимулируются к тому, чтобы стать более позитивно-ориентированными для того чтобы остаться в этой своей негативной позиции. Присоединяясь к негативной позиции клиента Адлер таким образом принимает ее, а затем, использует техники обращения. Он может, например, посоветовать матери ребенка, который отказывается что-то делать, стать в гораздо большей степени беспомощной и неадекватной, чем ее дитя, стимулируя последнего к деятельной позиции.

Франкл(Frankl,1975) называет этот процесс "Парадоксальной интенцией" и мобилизует клиента на подчеркивание, даже на выпячивание симптомов, в качестве которых, например, выступают сомнительные ценности или поведенческие образцы. Таким образом клиент может контролировать симптом, сознательно намереваясь его выпячивать и всячески подчеркивать.

На первый взгляд поведенческая теория противостоит парадоксу. Вместе с тем, Гаффри (Hill,1977) предлагает техники, которые, по крайней мере на практике, согласуются с некоторыми парадоксальными методами. Согласно Гаффри, если мы можем научиться чему-то с одной попытки, сохраняя свежесть взгляда, то это оказывается более ценным, чем обучение посредством бесконечных повторений. Таким образом продавец в кондитерском магазине, который может есть конфеты до тех пор, пока его не вырвет, помнит не о тех приятных ситуациях, которые связаны у него с шоколадом, а о той болезненной ситуации, которая имела место в конце устроенного им самому себе пира. Стампфл и Левис (Stampfl, Lewis, 1967) использовали эти техники, ориентированные на утомление клиентов, для работы с фобиями. В технике, которая носит название "Взрыв", напоминающей теорию катарсиса Аристотеля, равно как и техники, созданные Гаффри, терапевт повторяет до бесконечности ужасную историю о сошедшем с ума на сексуальной почве гигантском пауке-каннибале (подобно сказкам братьев Гримм) - повторяет до тех пор, пока с клиентом остаются не ужасающие его мысли о гигантских пауках, а скорее мысли о все тех же пауках, связанные с прозаической повседневной реальностью. Подобные процедуры должны проводиться до тех пор, пока клиент устанет от их проведения.

Моздзиерч (Mozdzierz,1983), другой последователь Адлера, рассматривает парадокс в качестве своеобразной поведенческой диалектики, приложенной к задачам психотерапии и рассматривающей человеческое поведение в терминах заключенных в нем оппозиций. Таким образом в пассивности присутствуют элементы насилия. Сходным образом, люди имеющие сильное позитивное ощущение своего "Я" берут на себя бремя заботы о других и в тоже время им комфортно сохранять адекватную межличностную дистанцию. Те, кто требует большей близости и стремятся к ней будут часто отвергать эту близость из-за страха быть поглощенными как личность.

Моздзиерч рассматривает людей, поведение которых строится на жестких образцах как экстремистов, думающих в категориях оппозиции "тезис - антитезис". Например, человек, стремится к превосходству (тезис) для того, чтобы преодолеть свое чувство неполноценности (антитезис). Необходимо создать новый синтез(в данном случае положение о равенстве) в котором преодолевалось бы мышление на основе дихотомий.

Каждый негативный или симптоматический поведенческий образец несет в себе позитивные и конструктивные возможности. Терапевт может произвести рефрейминг значения данного поведенческого образца через его позитивное переобрамление и обеспечение клиентов новыми перспективами при взгляде на них.

Парадоксальные техники были разработаны Модзиерчем и его коллегами (Mozdzierz, Macchitelli, Lisiecki, 1976) как форма поощрения клиентов к осуществлению одновременно нескольких целей:

1. Нейтрализовать  попытки клиентов контролировать терапевта и других людей, значимых в их жизни.

2. Успокоить клиентов, стимулируя их рассматривать симптомы в качестве друзей, предписывая им продолжать проявлять симптомы и таким образом снимая стресс, связанный с их наличием.

3. Зарядить клиентов энергией для новых действий. Клиенты помещаются в условия терапевтической "двойной связи", где, если они подчиняются предписаниям терапевта, они кооперируются с ней, а если противостоят им, то кооперируются со своими близкими. Так же как и Мильтон Эриксон, Модзиерч использует сказки, истории и шутки для создания метакоммуникационного пространства по отношению к симптому. Он рассматривает парадокс в качестве стимулирующего и поддерживающего процесса, способствующего установлению позитивного морально-психологического климата в семье.

Модзиевич и другие(там же) кратко описали 12 парадоксальных техник:

1. Дать нейтральный ответ на возбужденную реплику, когда собеседник ожидает от вас агрессии и защиты.

2. Разрешить клиентам поддерживать симптом как необходимую и желательную вещь.

3. Стимулировать клиентов к тому, чтобы отложить принятие решения по острым значимым проблемам и таким образом жить в той кризисной ситуации, в которой они оказались.

4. Запретить клиентам делать то, что они и так не делают для того, чтобы избежать неприятностей.

5. Предсказать возвращение симптома. 6. Подчеркнуть значение симптома, рассматривая его более

серьезно, чем его представляет клиент в своих жалобах. 7. Защищать причину симтома для его поддержания. 8. Переопределить симптом с негативного на позитивный. 9. Предписать продолжение негативного поведения, но под

контролем и при кооперации с терапевтом. 10. Стимулировать клиентов к тому, чтобы больше проявлять свой

симптом, и делать это все более изощреннее. 11. Рассматривать симптом как ценное качество, попросить

клиентов обучить симптому терапевта. 12. Провоцировать клиентов к тому, чтобы связать его

негативное поведение /????????? не понятно???????/

Парадоксальные техники начали впервые активно использовать стратегрические семейные терапевты, которые отталкивались от теории "двойной связи" Грегори Батесона (Bateson,1972). Среди тех, кто изучал и описывал эти техники в недавнем прошлом были Андерсон и Рассел (Anderson, Russell, 1982), Андольфи (Andolfi, 1980, (Andolfi, Zwerling,1983), ДеШазер (De Shazer,1982), Дал (Duhl,1983), Хейли (Haley,1980, 1984), Викс и Лабат (Weeks, L'Abate, 1982), Лабат (L'Abate, 1984), Маданес (Madanes,1981,1984), Папп (Papp,1983), Сельвини Палаззоли (Selvini Palazzoli,1978). Все они явлются теоретиками в области системной семейной терапии, и рассматривают симптомы как созданные для поддержания баланса в семейной системе. Их главный вклад в использовании парадокса состоит в соединении симптома и той цели, которой он служит в системе, с парадоксальной интервенцией. Они также много потрудились для усовершенствования осуществления таких интервенций в рамках системного подхода. Однако имеются существенные различия в основополагающих установках между разными теоретиками в данной области.

Для того, чтобы дать общую иллюстрацию состояния в теории психотерапевтического парадокса, коснемся позиции Папп(Papp,1984). Она постулирует три предположения:

1. Семья представляет собой саморегулирующуюся систему. 2. Симптом является механизмом саморегуляции семейной системы. 3. Следует ожидать систематического сопротивления изменениям в

семье, так как с уничтожением симптома, важная часть семейной системы оказывается несбалансированной, составляя угрозу семье в целом. Семья обычно хочет изменения симтома без изменения системы, которая этот симптом породила. Но это невозможно. Поэтому то психотерапия по существу представляет собой процесс преодоления сопротивления изменениям.

Если семья кооперируется с психотерапевтом и принимает рекомендованные изменения, психотерапевт помогает им с помощью таких прямых предписаний как "Неплохо было бы для всей семьи ужинать вместе три раза в неделю". Если же семья отклоняет прямые предписания, или отказывается их выполнять, парадоксальная работа может оказаться очень полезной. Она направлена прежде всего на прекращение давно сформировавшихся, ригидных, повторяющихся паттернов поведения, имеющихся в данной семье. Причем семьи, которые требуют усиления своей структуры и функции контроля в ней являются не слишком удачными кандидатами для применения парадоксальных техник.

Цель здесь - дать серию радикальных переопределений поведения семьи, ведущего к кризису восприятия клиентов. Семья в результате этого оказывается не в состоянии смотреть на свое поведение также, как и раньше или продолжать функционировать на основе тех же симптоматических поведенческих паттернов. Они должны двигаться к чему-то новому.

Папп (там же) дает описание трех главных этапов парадоксальной интервенции:

1. Переопределение. Проблематичному поведению дается другое название и оно представляется семье в новом смысловом свете, который поддерживает то, что составляет внутреннию логику семьи. Поведение каждого члена семьи описывается как позитивное взаимодействие, которое должно осуществляться в соответствии с интересами всей семьи. Психотерапевт указывает, что симптом необходим для существования и стабильности семьи. Гнев переопределяется как забота, страдание как самопожертвование, а отдаление как путь к сближению.

2.Предписывание. Психотерапевт предписывает членам семьи продолжать вести себя так, как они вели себя раньше - семья, говорит она, нуждается в том, чтобы все оставалось без изменений. Открытое и сознательное проигрывание цикла, который лежит в основе функционирования системы способстсвует тому, что семья теряет свою силу в производстве симптома. Секретные правила выводятся на поверхность, и члены семьи берут на себя ответственность за свои действия. Примером здесь может служить отклоняющееся поведение ребенка, стремящегося вовлечь в семейный круг отдаленного от него отца/мужа. В качестве паттерна здесь выступает девиантное поведение ребенка. Мать кричит. Ее крик разражает отца, он входит в комнату и присоединяется к матери, ругающей ребенка. Затем отец выходит из себя, а мать бросается защищать бедную крошку, осаждая отца и отсылая на его обычную дистанцию от центра семейных проблем. Последнее расстраивает ребенка и обычный цикл начинается снова. Таким образом симптом жестко связывается с функционированием семейной системы, в то время как ребенок стимулируется к тому, что продолжать себя вести плохо и дальше, так как он скучает по отцу и хочет помочь ему присоединится к остальной семье.

Согласно Папп простое поощрение членов семьи продолжать делать то, что они делают не будет работать, если не связать его это поведение с функционированием семейной системы как целого. Предписание должно отражать самую суть функционирования данной семейной системы. Только в этом случае семья почувствует отвращение к нему и будет активно искать новые способы внутрисемейного функционирования.

3. Ограничивание. Когда семья показыает знаки изменений, психотерапевт предупреждает членов семьи об опасности тех негативных следствий, которые они могут принести семье. Психотерапевт занимает парадоксальную позицию и должна ее придерживаться в максимальном объеме, в частности принимать все изменения в семье неохотно. Типичная реакция психотерапевта, получившею подготовку в области поведенческой теории положительно подкрепить желаемые поведенческие изменения, коль скоро они уже произошли в реальности. Однако это действие отнюдь не является парадоксальным, так как парадокс скорее связан с оппозиционным поведением клиентов, чем с кооперацией. Поощряя клиентов практиковать новое поведение, психотерапевт может на деле стимулировать их к поведению оппозиционному, направленному на возвращение предыдущего паттерна.

Существуют интервенции, которые основываются на открытом неповиновении, а также, базирующиеся на "неповиновении - согласии", но как та, так и другая основывается на сопротивлении клиентов изменениям.

Второй вид парадоксальной интервенции опирается как на оппозиционно-настроенных, так и на кооперативно-настроенных членов семьи. Кооперативно-настроенным членам семьи дается парадоксальная интервенция, а оппозиционно-настроенным - прямая. Ожидается, что последние будут действовать вопреки рекомендациям. Например, молодая супружеская пара страдает от постоянного вмешательства своих родителей и других родственников, которые отвергают все призывы ограничить их заботу. Супружеской паре дается инструкция поблагодарить родственников и родителей за помощь и попросить их делать в этом контексте гораздо больше, давать им конкретные поручения.

Лабат(L'Abate,1984) утверждает, что парадокс связан с вопросом о контроле. Одним из противоречий психотерапевтического процесса является то, что клиенты рассматривают свое поведение как в большой мере не поддающееся волевому контролю, необъяснимое и за которое они не могут нести ответственность. Второй парадокс заключается в том, что психотерапевту необходимо сохранять контроль для того, чтобы передать его клиентам ("to give it away"). Контроль необходим для эффективности. Когда контроль достигнут, он может быть передан клиентам, и они тоже в состоянии быть эффективными. Психотерапевт берет контроль над своим поведением и таким образом помогает клиентам взять контроль над своим. Психотерапевт как-бы составляет с семьей соглашение, спрашивая их о том, хотят ли они достичь контроля над своими симптомами. Если они говорят - нет, тогда нет и соглашения.

Лабат предлагает несколько путей достижения контроля. 1. Позитивное переопределение симптома. Это делает

психотерапевта ответственным за симптом. 2. Начать проявлять симптом, если хочешь его прекратить.

Посредством притворства, исполнение соответствующих ролей, или же прямого предписания клиентов просят преъявить симптоматическое поведение. Если клиенты могут его начать, они видят, что у них имеется сила и ответственность для этого. Лучше всего, если будет дана четкая инструкция как, когда и где это делать. Парадокс заключается в том, что если дается предписание к симптоматическому поведению, оно не происходит естественно, но находится теперь под контролем клиентов.

Для максимизации этого контроля Лабат рекомендует, чтобы предписания включали в себя наряду с указанием времени и места, и то как члены семьи должны вести себя друг с другом. Эта последняя категория дает возможность психотерапевту изменить существующие образцы взаимодействия в этой семье и двигаться через преуменьшение выраженности симптома к более эффективному и здоровому внутрисемейному взаимодействию.

Вопрос о контроле кроме всего прочего стоит в центре обсуждения критиков парадоксальной интервенции. Они утверждают, что это манипулятивная операция, осуществляемая без ведома клиентов и поэтому, возможно, неэтична.

Авторы данных техник, напротив, считают, что они не более манипулятивны, чем другие терапевтические приемы - будь то зеркальное отражение чувств, применение разнообравных опросников или же интерпретация сопротивления клиентов. Входя в психотерапевтический кабинет клиенты соглашаются с тем, что они хотят избавиться от симптомов и изменить свое поведение. И точно также, как психоаналитик интерпретирует поведение клиента исходя из специфического понимания его поведения, так и профессионалы, использующие парадоксальные техники, дают свою интерпретацию поведению клиентов, исходя из внутренней логики их поведения, так, как они ее видят. У клиентов же всегда существует выбор - продолжать ли вести себя также или отвергать свой собственный способ поведения, действуя как-то по-другому. С этой точки зрения приверженцы парадоксальных техник утверждают, что они уважают клиентов, а не манипулируют ими.

Парадоксальные техники обладают многими преимуществами. 1. Они позволяют терапевту полностью принять внутрисемейные

паттерны и присоединится к ним. Семья в этом случае скорее всего будет чувствовать, что ее поняли.

2. Они помогают созданию более позитивного климата в семье через позитивный рефрейминг значения поведенческих паттернов.

3. Приняв существующие паттерны поведения и позволив семье продолжать их проявление, они уменьшают чувство вины и ставят психотерапевта в положение отличное от всех других людей, советующих им прекратить это.

4. Рефрейминг смысла патологического поведенческого паттерна стимулирует как семью в целом, так и ее отдельных индивидуумов развивать новые перспективы и как следствие этого увидеть новые возможности.

5. Предписывание симптома делает семью ответственной за собственное поведение, стимулирует их творческое отношение к жизни, а не беспомощность перед многочисленными жизненными трудностями.

6. Парадоксальные техники особенно эффективны, когда имеют дело с жесткими поведенческими образцами и высоким уровнем сопротивления, который имеет тенденцию препятствовать эффективному применению других терапевтических техник.

7. Терапевт, присоединяясь к симптому, отклоняется от игр с семьей на основе силы, семья же в этом случае становится ответственной за любые изменения, которые с ней происходят.

8. Парадоксальное предписание приоткрывает секретные правила функционирования семейной системы.

Данная глава включает в себя такие парадоксальные техники как постановка клиентов в ответственную позицию в контроле за симптомом, присоединение к оппозиции, загрязнение суицидальных фантазий, пари с подростком, предписанное бездействие, психотерапевт как режиссер семейной драмы и иллюзия альтернатив.