Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия >> ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА. Тревожное состояние, встречающееся у значительного количества пациентов, часто диагностируется психиатрами, психологами ...

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

Тревожное состояние, встречающееся у значительного количества пациентов, часто диагностируется психиатрами, психологами и врачами общей лечебной сети. По своей выраженности и специфике тревога может носить непсихотический и психотический характер. Исследования, проведенные Короленко (1978), показывают, что часть людей, приезжающих на Крайний Север, через какое - то время начинают испытывать состояния, для которых тревога является ведущим признаком. Это состояние получило название "синдром психоэмоционального напряжения".

Пациенты в ряде случаев испытывали серьезные затруднения в идентификации, в вербализации этого состояния. Тревога проявлялась в беспокойстве, в стремлении находиться в состоянии постоянного движения, сжимании пальцев рук, ходьбе из угла в угол. Некоторые отвлекали себя от тревожного состояния мыслительными операциями, пытались, например, классифицировать по алфавиту определенное количество слов, начинающихся с одной и той же буквы. Эти действия помогали "снять" тревогу на короткое время. Анализ клинических признаков тревоги показал, что в ней можно выделить: а) соматические эквиваленты, объективизируемые психогальваническим рефлексом; б) когнитивные проявления, выраженные в нарушениях мышления; и в) поведенческие компоненты, связанные с изменением активности. Тревога является сложным и универсальным синдромом с многовариантными проявлениями. По степени выраженности можно выразить мягкую, среднюю и тяжелую тревогу. При синдроме психоэмоционального напряжения некоторые люди начинали сильно беспокоиться о состоянии своего здоровья, терзаться переживаниями о возникновении чего - то непоправимого. В других случаях возникало беспокойство о несчастьях, которые могли случиться с их близкими. Состояние провоцировалось невозможностью установить немедленный контакт с родственниками. Некоторых беспокоили тревожные ожидания, связанные с экстремальными климатическими условиями, которые в совокупности с теоретически возможными поломками на теплоэлектростанции могли привести, с точки зрения таких пациентов, к очень серьезным, жизненно опасным последствиям. Часть пациентов испытывала беспокойство, связанное с необходимостью вступать в нежелательные межличностные контакты. В связи с этим они старались избегать всяческих контактов, предпочитая уединение (Короленко, 1988). В то же время эти состояния имели разную динамику. Чаще всего они длились от 10 дней до 2 недель. Плохими прогностическими признаками тревожных состояний являлись их задержка на срок более 2 недель и неблагоприятное развитие в плане нарастания признаков. В подобных ситуациях возникала тенденция к развитию более серьезных форм нарушений, таких, как психосоматические расстройства со стойким повышением артериального давления, с возникновением заболеваний дыхательных путей. Иногда тревога переходила в состояние выраженного угнетения, которое приводило к необходимости отъезда этих людей с Севера. Состояния тревоги часто были связаны с полярной ночью или полярным днем. С большей частотой тревога возникала в связи с отсутствием света, в темные периоды года, во время полярной ночи.

В то же время такого рода состояния были не типичны для аборигенов этих мест. Хотя, в случае переезда аборигенов на другие территории, у них наблюдались состояния, напоминающие вышеуказанные.

Тревога у человека всегда социокультурально оформлена, поэтому она очень разнообразна и зависима от конкретной личности, культуры человека, среды, воспитания, общественных традиций и индивидуального жизненного опыта. Культуральные детерминанты тревоги подразумевают то, что тревога основана не только на физиологических и биохимических изменениях, она требует учета социальных ролей, ситуаций, привычек человека, всех факторов, которые могут стимулировать ее возникновение. Следует учитывать и то, как сама тревога влияет на межличностные отношения и поведение человека. Согласно современным классификациям психических расстройств, выделяются разные виды тревоги. Так, в DSM - IV, например, тревожные расстройства описываются в виде генерализованной тревоги; обсессивно - компульсивных нарушений, в состав которых входит тревога, сопровождающаяся атаками паники или протекающая без них; специфические фобии с фиксацией тревоги на каком - то одном событии; социальные фобии; агорафобия. Термин "агорафобия" сегодня потерял прежний смысл. Под ним понимается боязнь как закрытых, так и открытых пространств. DSM - IV относит посттравматическое стрессовое расстройство к категории тревожных расстройств, чем подчеркивается значение тревоги как важного признака этого нарушения.

Кроме того, сегодня говорят о состояниях, в которых клиника тревоги непосредственно связана с культурой. Появился даже специальный термин, отражающий эту связь, - "синдром, связанный с культурой", подтверждающийся многими факторами. Например, существование состояний, получивших название синдрома "Пиблекто", возникающих у народов Арктики. В южных регионах Полинезии, встречается синдром "Коро". Связь тревоги с культуральными факторами подтверждают и различные состояния, связанные с синдромами овладения духами у тюркских народов Сибири.

В современных психиатрических словарях, например, в Оксфордском (Campbell, 1981), выделяют различные субтипы тревоги, такие, как сигнальная, эго - тревога и пр. Kaplan с соавторами (1994) определил тревогу, как чувство опасения, вызванное ожиданием опасности, могущей исходить извне или изнутри. Аналогичное определение тревоги дается в современных психиатрических словарях.

Психиатры пытаются категоризировать тревогу, основываясь на различном понимании ее этиологии. Одни авторы придерживаются этиологической модели в рамках психодинамики (например, выделяемая психоаналитиками, кастрационнная тревога); другие связывают тревогу с общим медицинским состоянием, связанным, например, с ги - пертиреоидизмом или с синдромом отнятия при употреблении наркотиков. Современная психиатрия выходит за рамки описания тревоги как синдрома, протекающего одинаково у всех и везде. Социодинамическая психиатрия подчеркивает значение в возникновении этих состояний социокультуральных факторов. Так, исследования, проведенные Kessler с соавторами (1994), показывают, что при таких часто встречающихся состояниях, как, например, большая депрессия, алкогольная зависимость, простая (специальная) и социальная фобия, тревога как таковая занимает не менее 25%. Если учесть состояния, которые длятся долго, около 12 месяцев, то в этих состояниях тревожные расстройства наблюдаются в 17% случаев, в то время как другие аффективные расстройства только в 11% случаев. Результаты этих исследований привели специалистов к формированию мнения о том, что тревожные расстройства являются в целом более хроническими, чем многие другие аффективные нарушения.

Этнические исследования тревоги, входящей в состав обсессивно - компульсивных нарушений, проведенные специалистами в области транскультуральной психиатрии в 7 странах - США, Канаде, Германии, Тайване, Южной Корее, Новой Зеландии и Пуэрто - Рико - показали, что, за исключением Тайваня, эти виды нарушений наблюдались от 1,1 до 1,8 на 100 человек. Обращалось внимание на связь преобладания обсессий или компульсий с территориальной принадлежностью обследуемых (Weisman с соавторами, 1994). Во многих азиатских популяциях, в Индии например, тревога, связанная со страхом остаться незамужней, приводит к особому виду обсессивно - компульсивного поведения. В современной психиатрической литературе все чаще встречается синдром, описанный Ficarotto (1990), названный гомофобией, или эротофобией, проявляющийся тревогой, связанной со страхом перед гомосексуалистами. Этот симптом обусловлен определенной социополитической обстановкой и связан со страхом заразиться СПИДом. Влияние культуры может найти отражение в способах проявления тревожных симптомов. Например, Okasha с соавторами (1994) исследовали проявления обсессий и компульсий в Египте и Великобритании. Авторы обнаружили, что в Великобритании обсессий были преимущественно связаны со стремлением к тому, чтобы "все было в порядке", каждая вещь занимала отведенное для нее место. В Египте же обсессий касались в основном религиозных обрядов, включающих в себя особый вид обмывания и соблюдение ритуальной чистоты. Египтяне молятся 5 раз в день с предварительным проведением ритуального очистительного процесса. Возникновение у них навязчивости связано с ощущением того, что ритуал выполнен недостаточно правильно. В Великобритании же в большей степени был представлен страх контаминации.

Японская форма социальной фобии "taijin kyofusho" является ярким примером влияния культуральных факторов на содержание тревоги. В отличие от "американо - европейской" социальной фобии, при которой пациенты избегают социальных контактов в связи со страхом быть осмеянными и униженными, японские пациенты испытывают страх причинить неприятности другим людям, вызвать у них отрицательные чувства своим плохим видом, неухоженностью, неадекватными эмоциональными реакциями. Такое содержание социальной фобии отражает значение, которое придается представлению себя в обществе в Японии (Kirmayer, 1991).

Культуральные влияния выступают отчетливо при панических расстройствах в Катаре. Они характеризуются тем, что пациенты испытывают не страх смерти, а страх того, что произойдет с ними после в связи с недостаточно сильной верой (El - Islam, 1994). Тревога возникает при аккультуризационном стрессе. Так, например, при переезде аборигенов Таймыра в города они чувствовали себя очень дискомфортно, у них возникала апатия, депрессия, злоупотребление алкоголем. Особая ситуация возникала у детей, отданных учиться в школы - интернаты, расположенные в других городах. Такие дети с трудом адаптировались к новым условиям. После того, как они возвращались к родителям на каникулы, или после окончания школы у них возникал новый период дезадаптации. Проявления аккультуризационного стресса наблюдались у аборигенов Аляски в связи с потерей необходимости заниматься традиционной, жизненно необходимой деятельностью. Получив за проданную в связи со строительством нефтепровода землю значительную денежную компенсацию, они стали приезжать в города и алкоголизироваться. Пребывая в состоянии алкогольного опьянения, многие из них замерзали на улицах города. Местные власти организовывали специальные службы для спасения их от обморожений и проведения дезинтоксикации.

Аккультуризационный стресс часто возникает при встрече с новыми культурными условиями при одновременной необходимости заниматься привычной работой. Может возникнуть тревога, связанная с экзистенциальным вакуумом, потерей смысла жизни и психологическим дискомфортом. Резкие изменения условий жизни человека почти всегда приводят его к развитию тревожных состояний. С точки зрения социодинамической психиатрии, каждый синдром, в том числе и тревога, должен быть оценен с учетом психологического и социокультурного компонентов. Учет этих факторов позволяет оказывать пациентам квалифицированную психокоррекционную помощь. Акцент в лечении только на психофармакологическое лечение себя не оправдывает, так как возникает лишь кратковременный эффект, тревожное состояние появляется снова, если не устранены основные психологические причины, его вызывающие.

Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия.