Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия >> ЧАСТЬ IV ОТКЛОНЯЮЩЕЕСЯ ПОВЕДЕНИЕ Отклоняющееся поведение включает нарушения, затрагивающие значительное количество людей различных социальных уровне...

ЧАСТЬ IV ОТКЛОНЯЮЩЕЕСЯ ПОВЕДЕНИЕ Отклоняющееся поведение включает нарушения, затрагивающие значительное количество людей различных социальных уровней в разных странах и обществах. Отклоняющееся поведение требует специальных подходов в плане превенции, коррекции и лечения. Психиатры, психологи и социологи, желающие глубже познакомиться с этой проблемой с использованием специальной литературы, сталкиваются с отсутствием достаточного количества материалов. Эти вопросы не излагаются ни в учебниках психиатрии, изданных в бывшем СССР, ни в современных руководствах, ни в классификациях психических нарушений. Последние не включают многие виды отклоняющегося поведения, несмотря на их социальную значимость.

Под отклоняющимся понимается поведение, отклоняющееся от условно принятых норм: культуральных, этических, моральных, юридических, религиозных, экономических и др. В современных классификациях DSM - III - R и DSM - IV отклоняющееся поведение не выделяется как самостоятельная категория, а его проявления включены, в частности, в раздел личностных расстройств. В DSM - IV выделяют три кластера личностных расстройств, охватывающих 10 форм этих нарушений. Из DSM - III - R, содержащей 11 форм, исключены пассивно - агрессивные личностные расстройства. Личностные расстройства представлены в трех кластерах - А, В, и С. Кластер А, содержащий в себе параноидное, шизоидное и ши - зотипическое личностное расстройство, близок и понятен психиатрам. Понимание расстройств, содержащихся в кластере В, для многих специалистов представляет затруднения, несмотря на то, что расстройства, входящие в этот кластер, имеют большее социальное значение по сравнению с нарушениями кластера А. Кластер В включает в себя антисоциальные, гистрионические, нарциссические и пограничные личностные расстройства. В кластер С входят расстройства избегания, зависимое и обсессивно - компульсивное личностное расстройство Тем не менее, наряду с формами отклоняющегося поведения, входящими в структуру личностных расстройств в DSM - IV, существуют другие виды, не входящие в классификацию. К ним относятся, в частности, такие нарушения поведения, как аддиктивное, фанатическое и конформистское поведение. В то же время в качестве отдельной диагностической категории выделяют гэмблинг (азартные игры), являющиеся, фактически, одной из форм нефармакологического аддиктивного поведения. Причины возникновения отклоняющегося поведения включают психологические, биологические, социальные, экономические и др. факторы. Биологические факторы включают генетическую предрасположенность. Так, например, существуют лица, у которых височная область мозга функционирует более сильно. Людям с такого роде особенностью присущи яркое воображение, легкий уход в мечты и фантазии, яркие сновидения. У них хорошо развиты вкусовые ощущения и обоняние. Перечисленные характеристики могут усиливаться или подавляться под влиянием семейных и общественных условий. Рассмотрение причин отклоняющегося поведения только с биологической позиции далеко недостаточно, так как в таком случае у специалистов может возникнуть мысль об исключительном применении при таком нарушении медико - биологических подходов (лекарств), которые окажутся эффективными. Очевидно, что такое мнение ошибочно. Учет психологической причины отклоняющегося поведения позволяет проанализировать оценку проблемы самим человеком, установить систему его ценностей, мотивации и идентичность.

Экономическая причина отклоняющегося поведения может базироваться на неадекватном уровне жизни, что не противоречит тому, что отклоняющееся поведение развивается У лиц с разным уровнем жизни.

В любой форме отклоняющегося поведения можно выделить и социальную сторону. От носителей такого поведения часто можно услышать фразу типа: "Такова жизнь". К сожалению, такой фатализм свойственен многим. Значение этих факторов особенно проявляется при таких формах, как входящие в классификацию DSM - IV антисоциальное личностное расстройство, пограничное личностное расстройство и по отношению к не входящим в классификацию аддиктивному и суицидальному поведению.

На возникновение отклоняющегося поведения влияют характеристики общества, в которых живет индивидуум.

Выделяется два типа обществ: традиционный и современный, модернистский. Традиционным обществам свойственна медленность течения социальных изменений; интергенерационная преемственность (континуальность), проявляющаяся в плавном переходе системы ценностей одного поколения в другое; семейная и общественная спаянность; мало меняющиеся и продолжающиеся в течение длительного периода жизни достаточно четкие социальные роли.

Современные модернистские общества характеризуются быстрыми социальными изменениями, нарастающим темпом этих изменений; нарушением интергенерационной континуальности; снижением семейной и общественной спаянности и неясными, неотчетливыми социальными ролями.

Используемый специалистами термин "предсказуемое ожидание" включает в себя структуру, обеспечивающую буфер, предотвращающий развитие многих форм отклоняющегося поведения. Знание того, что может произойти в ближайшем будущем, способно предотвратить риск развития определенных форм такого поведения и личностных расстройств. Быстро происходящие в обществе социальные изменения выступают как причина разрушения стабильных структур с заменой их другими, обычно кратковременными и очень нестабильными структурами. В результате этого процесса возникает феномен нестабильности "социальной фабрики" (явлений, происходящих в обществе). Нестабильность рассматривается как фактор риска для развития различных видов психических нарушении в целом и для отклоняющегося поведения и личностных расстройств в частности. Однако из этого не следует, что к факторам риска развития отклоняющегося поведения относятся только эти явления. Структуры традиционных обществ также способны создавать условия для учащения развития некоторых типов отклоняющегося поведения и личностных расстройств. Традиционные структуры менее терпимы ко всякого рода отклонениям и в случае их возникновения у кого - то из членов общества эти структуры вытесняют таких членов на периферию, квалифицируя их поведение как маргинальное в случае, если их поведение не соответствует принятым в этом обществе нормам и ожиданиям. Традиционные общества обеспечивают относительную уверенность и предсказуемость ролей для каждого индивидуума, если он в своем поведении оказывается конформным ожиданиям общества и семьи. Такие социальные структуры стимулируют виды поведения, характеризующиеся сужением диапазона действия, ингибицией многих мотиваций, низким уровнем свободы. Для традиционных обществ характерен высокий уровень социальной безопасности, низкий уровень тревоги. Для современных обществ характерен высокий уровень свободы и мотиваций и низкий уровень социальной безопасности. То есть, в отличие от традиционных обществ, современное общество требует от человека высокого уровня автономии, независимости, ожидания того, что человек создаст для себя собственную социальную роль. Социум стремится "наградить" поведения, связанные с более активным стилем жизни, с большим самовыражением, большим использованием своих возможностей. Таким образом, в разных обществах вышеперечисленные явления выглядят по - разному. Перемены, происходящие в обществе, способствуют переходу одного типа общества в другое. Так, традиционное общество может стать модернистским. Интересно сравнение обществ в транскультуральном плане, ибо различия, существующие в обществах, способствуют или "тормозят" развитие отклоняющегося поведения и личностных нарушений. Eysenck (1991), исследующий эти различия, отмечал, что вариаций между людьми внутри любого общества больше, чем различий между обществами. Следует учитывать значение этих различий, так как при наличии у человека определенной личностной черты, которую подавляет общество и семья, шанс развития этой черты уменьшается и наоборот. Ряд исследований, проведенных, например, Wawaki, Eysenck (1977), подтверждают правоту этого положения. Авторы, проводящие сравнительное исследование студентов учебных заведений, обнаружили, что японские студенты, по сравнению с британскими, характеризуются более высоким уровнем интравертированности и невротизма, что определенным образом сказывается на картине отклоняющегося поведения и личностных расстройств. Тем не менее, влияние культуры на возникновение таких нарушений в ряде случаев может быть преувеличено. Этим объясняется неправомерность существования штампа, утверждающего, что "культура очерчивает личность". Ибо нельзя сказать, что определенной культуре свойственно население с определенными чертами личности. Разнообразие таких черт велико. Культурные ценности во многом определяют предпочтительность поведения, усиливая и моделируя отдельные личностные характеристики, они влияют на частоту различных отклонений путем подавления черт, несоответствующих социальным требованиям, и стимуляцией частоты признаков, находящихся в соответствии с социальными ожиданиями. То есть, культура повышает уровень социальной переносимости определенных черт характера и может снижать уровень своего "терпения" по отношению к другим чертам. Weisz (1993) установил наличие разницы между поведенческими проблемами у детей в традиционных и модернистских обществах. Так, дети, воспитывающиеся в традиционных обществах, в большей степени страдают от симптомов, связанных со сверхконтролем со стороны родителей, в то время, как дети из модернистских обществ проявляют отклонения, связанные с недостаточным контролем. Семьи в традиционных обществах проявляют тенденцию к подавлению эмоций у детей, задерживая их естественное эмоциональное выражение, при этом исходят из того принципа, что ребенок должен в рамках приличия сдерживать свои эмоции, в том числе радость и веселье, что резко отличается от подходов, принятых в модернистских обществах. Традиционные общества приветствуют конформность, спаянность с группой. Им присуще плохое отношение к автономии, к любому проявлению индивидуализма. Kleinman (1988) опубликовал работу, в которой показана задержка индивидуального развития у детей, воспитывающихся в традиционных семьях. Современные данные, посвященные этому вопросу, показывают, что предшествующие теории исходили из того, что опыт, приобретенный в раннем детском возрасте, является сильным детерминантом личности, поэтому механизм влияния культуры действует на ребенка в основном в период раннего детства, определяя воспитание ребенка как решающий фактор в профилактике возможных отклонений. Влияние раннего периода жизни ребенка на возможность развития у него отклоняющегося поведения, несомненно, велико. Тем не менее, нельзя исключать влияния на этот процесс семейных и внесемейных факторов в последующие периоды жизни. Социализация ребенка происходит как в семье, так и вне семьи. Культура в целом во многом определяет поведение самих родителей, определяя выбор способов воспитания ребенка. События, происходящие в обществе, влияют на социальное обучение ребенка, происходящее вне семьи, в контактах со сверстниками, учителями, знакомыми. Особенно значимы в формировании личности группы сверстников. С точки зрения Rutter (1993), влияние именно этих групп чрезвычайно важно для развития у детей различных форм отклоняющегося поведения и личностных расстройств. Попадание в антисоциальную группу способствует тому, что ребенок "заражается" таким поведением, особенно при наличии у него биологических и психологических предпосылок. На возникновение отклоняющегося поведения оказывают влияние и различные авторитеты в обществе, организации и клубы по интересам, религиозные общества. Социальные ценности, рекламируемые в обществе и являющиеся для него очень значимыми, также могут влиять на личностное развитие.

Социальные факторы риска отклоняющегося поведения и личностных расстройств включают в себя отсутствие четкой социальной структуры, социальных норм и отсутствие возможности быть задействованным в полезной социальной роли. Факторы социальной защиты включают наличие социальных структур, норм и возможностей выполнять социальную роль.

Неблагополучие в обществе и социальная дисфункция способствуют развитию семейной дисфункции. Более того, факторы социального риска еще в большей степени усиливают неблагоприятные ситуации в семье. И наоборот, семейное благополучие корригирует внесемейные неблагоприятные ситуации.

Дисфункциональность семьи считается главным психологическим фактором риска, имеющим значение в развитии отклоняющегося поведения и личностных расстройств. Дис - функциональной может быть как нуклеарная семья, состоящая из родителей и ребенка, так и расширенная семья, включающая в себя предшествующие поколения и близких родственников. Семейная структура не может быть изолированной от событий, происходящих в обществе. Дис функциональная семья может существовать и в благополучном во всех отношениях обществе. Вероятность возникновения нарушений у детей, воспитывающихся в такой семье, велика, но в то же время социальный буфер общества может защитить детей от этих нарушений. В то же время даже в очень дисфункциональных обществах хорошо функционирующие семьи могут воспитывать здоровых детей. Таким образом, основной причиной, способствующей развитию отклоняющегося поведение и личностных расстройств, являются все же не непосредственно социальные факторы, а характер семейной ситуации. Социальные факторы, воздействующие на функционирование семьи, включают в себя доступность социальной поддержки для членов семьи, например, предложение возможности получить работу или иной вид реальной поддержки, предлагаемый другими членами расширенной семьи, при отсутствии возможности получить желаемое в пределах нуклеарной семьи.

В традиционных обществах, гарантирующих чувство социальной уверенности в поддержке со стороны клана родственников и знакомых в случае возникновения экстремальной ситуации, регистрируется более низкое количество случаев отклоняющегося поведения и личностных расстройств. Примеры Японии и Тайваня выглядят в этом плане достаточно убедительно.

Сравнение семей модернистских и традиционных обществ показывает, что современные семьи меньше по количеству их членов, менее стабильны, чаще распадаются, характеризуются общей мобильностью членов семьи, "широкой географией", частым изменением экономической, социальной и психологической ситуации, меньшими связями ядерной семьи с расширенной семьей. Большая подвижность семьи, частые переезды на другое место приводят к тому, что родители ребенка теряют контакты со своими родителями, родственниками и знакомыми, значимыми для них, теряют связи с привычным стилем общественных организаций. Это приводит к тому, что современные семьи лишаются внешней поддержки. Поэтому в случае возможного распада семьи последствия для ребенка будут более серьезными, чем в семьях, относящихся к традиционному обществу. Исследования Крамера (1989) показывают наличие связи между психическим нарушением у члена семьи и распадом семьи. Под наличием психического нарушения у члена семьи подразумевается не только заболевания, но и отклоняющееся поведение или личностное расстройство.

Исследования, проведенные в США и Канаде, показывают высокую частоту психических болезней, отклоняющегося поведения и личностных расстройств у лиц, живущих не в городах, а деревнях. Хотя, казалось бы, все должно быть наоборот. Это связывают с тем, что люди, проживающие в сельской местности, живут в состоянии изоляции, не имея возможности получить новые формы социальной поддержки, которые доступны человеку, живущему в условиях современного города. Поскольку идеальных ситуаций не бывает и конфликты неизбежны в любой семье, с возникновением напряженных ситуаций в течение длительного времени важность семейной поддержки переоценить трудно. Wemer, Smith (1992) показывают, что сопротивляемость детей отрицательным факторам во многом зависит от адаптивности личности и возможности найти поддержку на стороне, например в школе. Такие системы внесемейной поддержки функционируют в скандинавских странах. Ребенок, воспитывающийся в дисфункциональной семье, покидает ее, и школа - интернат становится для него вторым домом. Такая система поддержки привела к тому что ряд форм отклоняющегося поведения в этих странах в настоящее время встречается сравнительно редко.

Иногда важна не столько система поддержки, сколько наличие существующей в обществе потенциальной возможности ее получения. В больших городах США созданы "модельные школы", осуществляющие защитную функцию по отношению к детям из дисфункциональных семей. Дети, посещающие эти школы, обучаются различным видам творчества, с ними проводятся занятия по интересам, их обучают навыкам, необходимым в жизни, повышают их общий и интеллектуальный уровень. Наблюдение показывает, что дети, заканчивающие такие школы, по сравнению с детьми, не охваченными такого рода деятельностью, на выходе из школ имеют реально иные возможности для "старта", с отсутствием у них предпосылок для развития аддиктивного или антисоциального поведения.

Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия.