Клинические шкалы MMPI

Валидность клинических шкал определялась путем сопоставления результатов исследования с помощью описываемой методики различных групп больных с клинически идентифицированным синдромом между собой и с группой здоровых лиц.

Сопоставление профилей больных с различными нозологическими формами (шизофрения, органические поражения центральной нервной системы различной этиологии, маниакально-депрессивный психоз, неврозы и психопатии) и различными психопатологическими синдромами позволяло установить, что профиль методики многостороннего исследования личности не зависит от нозологической принадлежности заболевания, а определяется психопатологическим синдромом.

Важное достоинство методики многостороннего исследования личности заключается в возможности построения усредненного профиля любой группы испытуемых. выделенной с использованием внешнего по отношению к методике критерия . При построении усредненного профиля в качестве показателей по отдельным шкалам используются средние для данной группы значения (в "Т-баллах;, а, методы вариационной статистики позволяют судить о принадлежности того шли иного наблюдения к рассматриваемому ряду, о величине разброса и о достоверности различий между усредненными профилями любых выделенных групп. Следуем полагать, что при построении усредненного профиля любой группы репрезентативной для исследуемой совокупности, нивелирование индивидуальных тенденций позволяет оценить свойственны группе в целом.

Шкалы невротической триады

Шкалы, расположенные в левой половине профиля - первая, вторая и третья, в литературе, посвященной тесту MMPI, часто объединяются термином “невротическая триада”, поскольку повышение профиля на этих шкалах обычно наблюдается при невротических расстройствах. Невротические реакции связаны с недостаточностью физических и психических ресурсов индивидуума для реализации мотивированного поведения в определенной ситуации. Блокада мотивированного поведения, направленного на удовлетворение актуальных потребностей, которая лежит в основе невротических явлений, обычно обозначается термином “фрустрация”.

При формировании невротических расстройств наибольшее патогенное значение имеют не реальные препятствия, мешающие удовлетворению актуальной потребности, а невозможность реализации мотивированного поведения в связи с наличием сравниваемых по силе, но разнонаправленных потребностей. В этом случае неадаптивное поведение, связанное с затруднением выбора одной из одновременно существующих и конкурирующих программ, представляет собой выражение интрапсихического конфликта. Подъем профиля на невротических шкалах может быть обусловлен любым из трех возможных типов конфликта: необходимостью выбора между двумя равно желательными возможностями; неизбежностью выбора между двумя в равной мере нежелательными возможностями или необходимостью дара между достижением желаемого цене нежелательных переживаний и отказом от желаемого, чтобы избежать,. этих переживаний.

Однако характер профиля определяется не типом конфликта, а степенью участия в формировании повеления механизмов интрапсихической адаптации и характером этих механизмов, которые в конечном счете определяют клиническую картину невроза. Профиль на шкалах невротической триады и выраженность его подъема по седьмой шкале достаточно точно отражают характер невротических синдромов. При этом важно также учитывать соотношение результатов, полученных по этим шкалам и по другим шкалам профиля. Необходимо отметить, что термин невротическая триада” отражает только высокую ценность этих шкал для исследования невротических типов реакций, но ни в коей мере не исключает повышения профиля на этих шкалах в сочетании с другими шкалами профиля) при других формах патологии. В случае, если пики профиля не выходят за границы нормальных колебаний, они характеризуют определенные формы нормальных психических реакций.

Вторая шкала.. Тревога и депрессивные тенденции.

Рассмотрение клинических шкал теста целесообразно начать с второй шкалы, поскольку она в наибольшей мере отражает выражен Насть тревоги. Тревога, возникая как субъективное отражение нарушенного психовегетативного (нейро-вегетативного, нейро-гуморального равновесия, служит наиболее интимным механизмом психического стресса и лежит в основе большей части психопатологических проявлений.

Составляющие вторую шкалу 60 утверждений касаются таки явлений, как внутренняя, напряженность, неуверенность, тревога снижение настроения, пониженная самооценка, пессимистическая оцени перспективы. Это перечисление делает понятным выраженное повышение профиля на рассматриваемой шкале как при явлениях тревоги, та) и при депрессии. Например, для лиц, обнаруживающих эти явления, характерен ответ “верно” на утверждения: “Вам определенно не хватает уверенности в себе”; “Вас часто одолевают мрачные мысли”, и ответ “неверно” на утверждения: “По сравнению с большинством людей Вы достаточно способны и сообразительны”; “5ы верите, что в будущем люди будут жить намного лучше, чем теперь”; “В хорошую погоду Ваше настроение улучшается”.

Характер профиля обычно позволяет дифференцировать преобладание тревоги или депрессии. Изолированное и умеренное повышение уровня профиля на второй шкале и отсутствие одновременного снижения его на девятой обычно свидетельствуют в большей степени о тревоге, чем о депрессии.

Клинически тревога проявляется ощущением неопределенной угрозы, характер и (или) время возникновения которой не поддаются предсказанию, диффузными опасениями и тревожным ожиданием. Однако собственно тревога представляет собой центральный, но не единственный элемент в группе расстройств, изучение которых позволило сформулировать представления о явлениях тревожного ряда и возникновение каждого из которых обусловливает повышение профиля на второй шкале.

Наименее выраженное расстройство этого ряда - ощущение внутренней напряженности, готовность к возникновению какого-то неожиданного явления, которое, однако, не оценивается еще как угрожающее. Нарастание чувства внутренней напряженности часто приводит к затруднению в выделении сигнала из фона, т. е. в дифференцировании значимых и незначимых раздражителей (гиперестезические явления). Клинически это выражается появлением неприятного эмоционального оттенка ранее индифферентных раздражителей. 'Дальнейшее нарастание выраженности тревожных расстройств приводит к возникновению собственно тревоги (свободно плавающей тревоги, неопределенной тревоги) , которая обычно сменяется страхом т. е. ощущением уже не неопределенной, а конкретной угрозы) , а в еще более выраженных случаях - ощущением неотвратимости надвигающейся катастрофы. Крайним проявлением тревоги служит тревожно-боязливое возбуждение, при котором провести психодиагностическое исследование обычно не удается.

Соответственно, тревожный ряд в порядке нарастающей тяжести включает в себя следующие явления: ощущение внутренней напряженности - гиперестезические реакции- собственно тревогу- страх ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы - тревожно-боязливое возбуждение. Каждое из расстройств этого ряда приводит к повышению профиля на второй шкале. Смена расстройств, входящих в этот ряд, проявляется главным образом в степени повышения профиля на этой шкале, которая благодаря своей подвижности может служить весьма точным индикатором выраженности ощущения неблагополучия и угрозы.

Изолированный пик профиля на второй шкале, возникший как отражение тревоги, обычно не бывает постоянным, при повторном тестировании обнаруживается либо исчезновение этого пика, либо отмечаются подъемы и на других шкалах профиля. Это может быть связано с тем обстоятельством, что выраженные нарушения психического и физического гомеостаза, которыми характеризуются явления тревоги, вызывают включение механизмов, обеспечивающих ее минимизацию или устранение. Поскольку тревога возникает в связи с нарушением сложившегося единства потребностей и стереотипа поведения, направленного на удовлетворение этих потребностей, ее устранение может происходить, во-первых, если меняется окружение, и, во-вторых, если изменяется отношение индивидуума к неменяющемуся окружению (реориентация). В первом случае, т. е. в случае, когда тревога устраняется с помощью эффективного поведения, обеспечивающего прекращение фрустрации в связи с изменением окружения (гетеропластическая адаптация) , исчезает и пик профиля на второй шкале. Во втором случае, когда тревога устраняется за счет включения механизмов интрапсихической адаптации, то в зависимости от характера этих механизмов будет меняться форма профиля по мере изменения показателей по другим шкалам. Вначале обычно при этом сохраняется исходный подъем профиля и на второй шкале, который впоследствии исчезает, если тревога эффективно устраняется. Пик профиля на второй шкале, однако, сохраняется, если тревога устраняется при нарастании депрессии.

На физиологическом уровне устранение тревоги по мере углубления депрессии может рассматриваться как устранение генерализованной активации и выраженных нарушений гомеостаза благодаря включению древних механизмов вегетативного регулирования, снижающих уровень вегетативных колебаний путем общего снижения активности в условиях недостаточности дифференцированного вегетативного регулирования.

Исследование биохимического механизма этого явления позволило обнаружить, в частности, активацию глюкокортикоидами, уровень которых повышается при тревоге, фермента триптофанлирролазы, в связи с чем обмен триптофана направляется по кинурениновому пути. Благодаря этому снижается уровень синтеза серотонина, недостаток которого играет патогенетическую роль в развитии депрессии.

Исследование динамики обмена катехоламинов при смене состояний тревоги депрессивными состояниями (лишенными тревожного компонента) позволило установить, что по мере развития депрессии характерное для периода тревоги усиление процессов синтеза катехоламинов (особенно норадреналина) и замедление их метаболизма сменяются замедлением синтеза и ускорением метаболизма. Таким образом, исследование гуморальных коррелятов тревоги также указывает на уменьшение интенсивности тревоги по мере нарастания депрессии.

Поскольку депрессивный синдром сопровождается снижением уровня побуждений, депрессия на психологическом уровне может рассматриваться, в частности, как устранение вызвавшей тревогу фрустрации путем снижения уровня побуждений за счет обесценивания исходной потребности.

При смене тревоги депрессией профиль обычно снижается на девятой шкале, причем повышение профиля на второй шкале и глубина снижения на девятой тем больше, чем больше выражены утрата интересов, ощущение безразличия, затруднения межличностных связей, недостаток побуждения деятельности, подавленность влечений. При классических не сопровождающихся тревогой депрессиях глубина снижения профиля на девятой шкале по отношению к среднему уровню профиля обычно соответствует величине его повышения на второй, однако очень низкие Т-баллы на девятой шкале позволяют говорить о депрессии даже в тех случаях, когда пик на второй шкале относительно невысок. В этом случае речь идет по преимуществу об ангедонической депрессии.

Индивидуумы которые характеризуются главным образом повышением по этой шкале, обычно воспринимаются окружающими как пессимистические, замкнутые, молчаливые, застенчивые или чрезмерно серьезные. Они могут выглядеть как ушедшие в себя и избегающие контактов. Однако в действительности эти люди характеризуются постоянной потребностью в глубоких и прочных контакта с окружающими (т.е. выраженной симбиотической тенденцией). Они легко начинают отождествлять себя с другими людьми и отдельными аспектами своего бытия. Если это отождествление нарушается в связи с изменения в системе установившихся связей, такие изменения могут восприниматься как катастрофа и приводить к глубокой депрессии, в то время как такая реакция не представляется адекватной объективному наблюдателю. Уже одна угроза разрыва симбиотических связей может вызвать у таких лиц тревогу, еще больше увеличивающую подъем профиля на второй шкале. Их уединенность и отгороженность могут отражать стремление избежать разочарования. В действительности они испытывают потребность привлечь н удержать внимание окружающих, дорожат их оценкой, стремятся приобрести и сохранить их близость связи с выраженностью подобной тенденции! ситуации, требующие агрессивной реакции, направленной вовне, вызывают у них тревогу. Для них характерны реакции, сопровождающиеся чувством вины, гневом, направленным на себя, аутоагрессией (интрапунитивные реакции).

Как крайняя степень интрапунитивной реакции могут возникать суицидальные тенденции. Следует отметить, что суицидальные тенденции могут рассматриваться и как форма симбиотического поведения, поскольку в большинстве случаен они выражают реакцию “призыва”, желание добиться внимания со стороны окружающих Возможность таким путем привлечь и удержать внимание нередко “проигрывается” перед суицидальной попыткой в суицидальных фантазиях. С точки зрения диагностики суицидальных тенденций вторая шкала представляет особый интерес в случаях “улыбающейся” депрессии. Исследования стадийности суицидальных тенденций, выявившие период “зловещего покоя”, непосредственно предшествующий суицидальной попытке, позволяют полагать, что данные объективной методики, отражающие истинную выраженность депрессивных тенденций, в этом периоде могут играть существенную роль в профилактике суицида.

Пик профиля на второй шкале может быть постоянным, неизменно обнаруживаясь при повторных тестированиях. В этих случаях, в зависимости от уровня профиля на девятой шкале, речь идет о хронически тревожных личностях или о лицах с субдепрессивным темпераментом (конституционально депрессивные по П. Б. Ганнушкину). В других случаях пик появляется только в отдельных исследованиях либо без связи с внешними факторами (циклотимические колебания настроения) , либо в связи с внешними обстоятельствами.

Снижение профиля на второй шкале обычно характерно для лиц с низким уровнем тревоги, активных, общительных, испытывающих ощущение своей! значимости. силы, энергии и бодрости.

Валидность второй шкалы была подтверждена исследованием больных с различными формами депрессивного синдрома. Эта группа включала в себя как больных с классической депрессией, характеризующейся снижением настроения, идеаторной и моторной заторможен костью, так и больных с тревожной, астенической и апатической депрессией. При этом термином “астеническая депрессия” мы обозначаем депрессивные состояния, при которых симптоматика определяется ощущением физической слабости при отсутствии объективных признаков астении, а термином “апатическая депрессия”- состояния, при которых доминируют жалобы на утрату интереса ко всему окружающему, любимым занятиям и близким людям без оттенка болезненного обесчувствливания. Снижение настроения при названных формах депрессии субъективно не осознается или относится за счет описанных. жалоб и ощущений.

Усредненный профиль депрессивных больных в целом характеризовался максимальным повышением на второй поле и умеренным повышением на первой. Второй подъем профиля утих больных был весьма выражен и практически одинаков на седьмая восьмой шкалах, которые будут рассмотрены ниже. Профиль резко снижался на девятой шкале (шкала гипомании) и повышался на нулевой (шкала социальной интроверсии).

Можно было выделить также варианты депрессивного профиля, связанные с особенностями клинической картины. При классической депрессии с идеаторной и моторной заторможенностью было более выражено снижение на девятой и повышением на нулевой шкалах; при тревожной депрессии такое снижение на девятой и повышение ни нулевой шкале не выражены и их уровень обычно находился в соответствии со средней высотой индивидуального профиля, астеническая депрессия характеризовалась, более выраженным повышением на первой шкале и относительно большей высотой второго подъема профиля.

Значение подъема или снижения профиля на второй шкале существенно варьирует в зависимости от остальных характеристик профиля, от сочетания результатов по другим клиническим и оценочным шкалам. Интерпретация этих сочетаний будет рассмотрена по мере описания соответствующих шкал.