ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

Большинство опухолей яичника являются эпителиальными. Из других опухолей чаще встречаются герминогенные и опухоли стромы полового тяжа, обладающие гормональной активностью. Нередко в яичнике развиваются метастатические опухоли.

Доброкачественные эпителиальные опухоли наиболее распространенные опухоли яичника. Особенно часто встречаются серозные и муцпнозные эпителиальные опухоли, которые в клинической практике называют кистомами. Различают гладкостенные и папиллярные кистомы.

Гладкостенная серозная кистома (серозная цистаденома, цилиоэпителиальная кистома) представляет собой шаровидное одно– или многокамерное образование с тонкими стенками, содержащее светлую опалесцирующую жидкость, выстланное изнутри мерцательным эпителием. Как правило, опухоль односторонняя, небольшая, но встречаются опухоли, масса которых достигает нескольких килограммов.

Папиллярная серозная кистома (папиллярная серозная цистаденома) отличается от гладкостенной наличием сосочковых разрастаний на внутренней поверхности, а иногда и снаружи. Нередко поражаются оба яичника, возникают сращения с соседними органами, асцит. Серозные кистомы развиваются чаще в пре– и постменопаузе.

Муцинозные кистомы получили свое название из-за слизеподобного содержимого. Опухоли, как правило, многокамерные, имеют дольчатую поверхность за счет выбухающих отдельных камер, могут достигать больших размеров. При папиллярных муцинозных кистомах с разрастанием сосочков на поверхности опухоли нередко возникает асцит. Муцинозные кистомы наблюдаются обычно в возрасте 40 – 60 лет, папиллярные опухоли-в постменопаузе.

Опухоль Бреннера состоит из соединительной ткани яичника и располагающихся в ней различной формы участков эпителиальных клеток. Развивается, как правило, в пре– и постменопаузе.

Другие формы эпителиальных доброкачественных опухолей – эндометриоидные (морфологически сходные с опухолями эндометрия), светлоклеточные (в состав которых входят светлые клетки, содержащие гликоген) и смешанные – встречаются крайне редко.

Клинические проявления доброкачественных эпителиальных опухолей яичников зависят в основном от величины и расположения опухоли. Опухоли даже небольшого размера вызывают чувство тяжести и боли внизу живота. При сдавлении мочевого пузыря и кишечника нарушаются мочеиспускание и дефекация. Для некоторых опухолей характерен асцит.

Частым осложнением является перекрут ножки опухоли яичника. Ножку опухоли образуют растянутые связки (связка, подвешивающая яичник, собственная связка яичника, часть заднего листка широкой связки матки), в которых проходят яичниковая артерия и ветви, соединяющие ее с маточной артерией, лимфатические сосуды и нервы, нередко в ножку опухоли входит и растянутая маточная труба. Перекрут ножки опухоли яичника происходит при резких движениях, перемене положения тела, физическом напряжении, часто во время беременности, в послеродовом периоде. Перекрут может быть полным или частичным. При полном перекруте резко нарушается кровообращение в опухоли, возникают кровоизлияния и некрозы, что сопровождается появлением симптомов острого живота: внезапной резкой боли в животе, тошноты, рвоты, напряжения мышц передней брюшной стенки, повышения температуры тела, бледности, холодного пота, тахикардии. Опухоль увеличивается в размерах, возможны ее разрыв, инфицирование с развитием перитонита. Частичный перекрут ножки опухоли протекает с менее выраженными симптомами, интенсивность которых зависит от степени происходящих в опухоли в результате нарушения кровоснабжения изменений. Перифокальное воспаление может привести к сращению опухоли с окружающими органами и тканями.

Разрыв капсулы опухоли яичника наблюдается реже, иногда он возникает в результате травмы, грубого гинекологического исследования. Симптомами разрыва капсулы опухоли яичника являются внезапные боли в животе, шок, обусловленные внутрибрюшным кровотечением.

Озлокачествляются наиболее часто серозные папиллярные кистомы, реже муцинозные папиллярные.

Диагноз опухоли яичника устанавливают на основании данных гинекологического, ультразвукового и гистологического исследований. При гинекологическом исследовании определяют увеличенный яичник. Большую помощь в диагностике, особенно при небольших опухолях яичника, оказывает ультразвуковое исследование, позволяющее точно установить размеры опухоли, толщину капсулы, наличие камер и папиллярных разрастаний. Окончательно доброкачественный характер опухоли подтверждают результаты биопсии.

Лечение доброкачественных эпителиальных опухолей яичника оперативное, так как независимо от размера опухоли существует опасность ее озлокачествления. Во время операции проводится срочное гистологическое исследование опухолевой ткани. При серозной гладкостенной кистоме объем операции зависит от возраста больной: у молодых женщин допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника, в постменопаузе необходима пангистерэктомия – удаление матки и ее придатков. При серозных папиллярных кистомах, муцинозных кистомах и опухоли Бреннера пораженный яичник у женщин репродуктивного возраста удаляют, в постменопаузе удаляют матку и ее придатки. При перекруте ножки опухоли яичника или разрыве капсулы опухоли операция проводится в экстренном порядке.

Прогноз определяют после гистологического исследования опухоли, при своевременной операции он благоприятный. Женщины, перенесшие операции по поводу серозных папиллярных кистом яичника, должны наблюдаться гинекологом.

Злокачественные эпителиальные опухоли (рак). В экономически развитых странах Европы и Северной Америки показатель заболеваемости раком яичников занимает второе место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями женских половых органов, а показатель смертности от рака яичников выше, чем от рака шейки и тела матки, вместе взятых. Рак яичников развивается преимущественно в конце 4-го и в течение всего 5-го десятилетия жизни.

Риск развития рака яичников высок у женщин с нарушениями менструального цикла, бесплодием, маточными кровотечениями в период постменопаузы, длительно существующими кистами яичников, миомами матки, хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, а также у оперированных в пре– или постменопаузе по поводу доброкачественных опухолей внутренних половых органов с оставлением одного или обоих яичников.

Рак яичников может в течение некоторого времени протекать малосимптомно. Возможны слабость, боли в гипогастральной области. По мере прогрессирования опухолевого процесса появляются признаки асцита (увеличение живота), гидроторакса (одышка), нарушается функция кишечника, снижается диурез, ухудшается общее состояние. При гинекологическом исследовании в ранних стадиях развития опухоли может быть выявлено небольшое увеличение одного или обоих яичников. В поздних стадиях в области придатков матки (в 70 % случаев поражение двустороннее) определяются опухолевые массы неоднородной консистенции, плотные, безболезненные; подвижность придатков матки ограничена за счет фиксации и спаек; в прямокишечно-маточном углублении пальпируется опухоль.

Диагностика рака яичников в ранних стадиях его развития затруднительна; 70 – 75 % впервые выявленных больных этим заболеванием составляют лица с III и IV стадиями болезни. Трудности диагностики связаны с малосимптомным течением рака яичников, отсутствием патогномоничных признаков, недооценкой имеющихся симптомов больными и медицинскими работниками. Асцит нередко ошибочно расценивают как проявление сердечной или печеночной недостаточности, гидроторакс – как следствие плеврита, выбухание в пупочной области (метастазы) принимают за пупочную грыжу. Иногда больные раком яичников длительное время находятся под медицинским наблюдением, но их состояние ошибочно расценивается как связанное с воспалением придатков матки или (при сращении опухоли с маткой) субсерозной миомой матки.

Большую помощь в ранней диагностике рака яичников оказывает ультразвуковое исследование органов таза. При обнаружении небольшого увеличения яичников (более 4 см в ювенильном периоде и постменопаузе, более 5 см в репродуктивном возрасте) показано тщательное обследование, включающее пункцию прямокишечно-маточного углубления с последующим цитологическим исследованием пунктата, лапароскопию и лапаротомию. При лапаротомии проводят экспресс-биопсию для уточнения гистологической формы опухоли, тщательную ревизию органов таза и брюшной полости, в том числе большого сальника, печени и диафрагмы, для определения степени распространения процесса. В специализированных научно-исследовательских центрах для диагностики рака яичников используют также компьютерную и ядерно-магнитно-резонансную томографию.

Лечение рака яичников основывается на применении хирургических, химиотерапевтических, лучевых, гормональных и иммунотерапевтических методов. Лечение больных раком яичника I и II стадий начинается с операции удаления матки, ее придатков и большого сальника. После операции показана химиотерапия. В некоторых лечебных учреждениях с успехом применяют также лучевую терапию.

При раке яичников III и IV стадии адекватным считается комплексное лечение, включающее операцию, химиотерапию и (или) дистанционное облучение таза и брюшной полости. В большинстве случаев лечение начинают с операции, при асците и гидротораксе – с полихимиотерапии. При операции стремятся к максимальному удалению основных опухолевых масс и метастазов с тем, чтобы создать лучшие условия для последующей химиотерапии и лучевой терапии. С этой целью осуществляют надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки с удалением ее придатков, большого сальника и отдельных метастатических узлов. Полихимиотерапию (она продолжается не менее 1 года) чаще проводят, используя сочетания циклофосфана, метотрексата и фторурацила или циклофосфана, адриамицина и цисплатина.

Прогноз при раке яичников зависит от биологических свойств опухоли, степени распространения процесса и адекватности проведенного лечения. Показатели 5-летней выживаемости при раке яичника I стадии составляют 60 – 70 %; II стадии – 40 – 50 %, III стадии – 10 – 40 %, IV стадии – 2 – 7 %. Несмотря на усовершенствование всех компонентов комбинированного лечения, эти показатели не имеют тенденции к заметному увеличению. Поэтому ключом к проблеме рака яичников является разработка новых подходов к его ранней диагностике. Важное значение придают выявлению женщин, имеющих факторы риска развития рака яичников, которые должны находиться под наблюдением гинеколога (осмотры не реже 1 раза в 6 мес) и при необходимости обследоваться в стационаре. Реальным направлением предупреждения рака яичника является своевременное выявление и оперативное лечение доброкачественных опухолей этого органа.

Среди герминогенных опухолей яичников чаще встречаются зрелые тератомы (дермоидные кисты) – доброкачественные опухоли, состоящие из различных тканей организма (кожи, жировой ткани, волос, нервной ткани, костей, зубов), заключенных в слизеобразную массу, и покрытых плотной толстостенной капсулой. Опухоль обычно односторонняя, растет медленно, больших размеров не достигает. Обнаруживается, как правило, у молодых женщин и девушек в периоде полового созревания.

Клинические проявления обусловлены размерами опухоли. Часто происходит перекрут ножки опухоли, сопровождающийся симптомами острого живота. При гинекологическом исследовании дермоидные кисты пальпируются сбоку и кпереди от матки. Лечение оперативное – удаление опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. Прогноз благоприятный.

К наиболее распространенным герминогенным злокачественным опухолям яичников относят дисгерминому, незрелую тератому и хорионэпителиому. Опухоль в большинстве случаев односторонняя, величина ее колеблется в значительных пределах, нередко опухоль прорастает капсулу и срастается с окружающими тканями. В ткани опухоли часто наблюдаются кровоизлияния. Метастазирование происходит преимущественно лимфогенным путем.

Дисгерминома развивается у девушек и молодых женщин. Клинически может проявляться болями внизу живота, иногда (например, при кровоизлиянии в опухоль) острыми. Диагноз основывается на результатах гинекологического, ультразвукового и гистологического исследований.

У больных молодого возраста при небольшой опухоли, не прорастающей капсулу, допускается удаление пораженного яичника и большого сальника с последующей химиотерапией. В последующие 3 года рекомендуется профилактическая химиотерапия.

В остальных случаях проводят радикальную операцию (удаление матки с придатками) и химиотерапию. Прогноз при адекватном лечении относительно благоприятный.

Опухоли стромы полового тяжа относят к гормонопродуцирующим опухолям. Их разделяют на феминизирующие (секретирующие эстрогены) и вирилизирующие (секретирующие андрогены).

Феминизирующие опухоли яичников включают гранулезоклеточные, текаклеточные (текомы) и смешанные (гранулезо-текаклеточные) опухоли. Гранулезоклеточная опухоль развивается из гранулезных клеток атрезирующихся фолликулов яичника. Опухоль, как правило, односторонняя, диаметр ее чаще не превышает 10 см. Опухоль покрыта плотной гладкой капсулой, имеет мягкую консистенцию, на разрезе в ней определяются кистозные полости, плотные структуры, нередко окрашенные в желтоватый цвет, очаги кровоизлияний.

Текаклеточная опухоль образуется из текаклеток, не достигает больших размеров (обычно ее диаметр не более 8 см), имеет плотную консистенцию, часто повторяет форму яичника. На разрезе в опухоли определяются структуры интенсивно-желтого цвета. Гранулезо-текаклеточные опухоли состоят из гранулезных клеток и текаклеток.

Все три типа феминизирующих опухолей яичника чаще развиваются в постменопаузе, реже в первое десятилетие жизни до наступления менархе. В репродуктивном возрасте эти опухоли возникают редко. У многих больных с феминизирующими опухолями яичников выявляют миомы матки, фолликулярные кисты яичников и различные гиперпластические процессы в эндометрии (железисто-кистозную гиперплазию, атипическую гиперплазию, аденокарциному).

Клинические проявления феминизирующих опухолей яичников зависят от возраста, в котором они развиваются. У девочек первого десятилетия жизни наблюдается преждевременное половое развитие: увеличиваются наружные и внутренние половые органы, молочные железы, появляются волосы на лобке, начинаются менструальноподобные ациклические выделения. У женщин репродуктивного возраста возникают ациклические маточные кровотечения, сходные с дисфункциональными. В постменопаузе появляются менструальноподобные выделения в связи с гиперпластическими изменениями эндометрия, отмечаются признаки «омоложения»: повышается тургор кожи, нагрубают молочные железы, исчезают атрофические изменения внутренних и наружных половых органов, появляется либидо.

Большинство феминизирующих опухолей яичников являются доброкачественными. Но даже при отсутствии гистологических признаков злокачественности могут возникать метастазы на серозном покрове органов брюшной полости, париетальной брюшине, сальнике и рецидивы опухоли через многие годы после ее удаления.

Диагноз феминизирующих опухолей яичников у девочек первого десятилетия жизни и женщин в постменопаузе в связи с характерной клинической симптоматикой не сложен. Его подтверждает обнаружение увеличенного яичника (более 4 см на ультразвукой сканограмме). Вспомогательное диагностическое значение имеет выявление значительно превышающего возрастную норму содержания эстрогенов в крови и моче, что указывает на автономную секрецию этих гормонов.

Лечение феминизирующих опухолей яичников оперативное. У девочек и молодых женщин допустимо удаление только пораженного яичника, в климактерическом периоде и в постменопаузе необходима пангистерэктомия.

Учитывая возможность рецидивов и метастазов в отдаленные сроки после операции, больные должны в течение всей жизни находиться под наблюдением гинеколога-онколога.

Вирилизирующие опухоли яичников андробластомы возникают из клеток Сертоли и (или) клеток Лейдига. Опухоль из клеток Сертоли – доброкачественная, состоит из высокодифференцированных клеток. Наряду с андрогенами секретирует эстрогены, что приводит к появлению на фоне вирилизации нерезко выраженных гиперпластических процессов в эндометрии. Опухоль обычно не превышает 10 см в диаметре, окружена плотной капсулой, на разрезе имеет дольчатое строение, желтоватую окраску. Опухоль из клеток Сертоли и клеток Лейдига, как правило, небольшая (не более 5 – 6 см в диаметре), мягкой консистенции, не имеет капсулы, на разрезе напоминает незрелые или крипторхичные яички. Опухоль может быть злокачественной и доброкачественной. Опухоль из клеток Лейдига встречается редко. Развивается в области ворот яичника в виде отграниченного, не имеющего капсулы, желтоватого на разрезе узла диаметром не более 10 см. В большинстве случаев доброкачественная.

Андробластомы наблюдаются чаще у молодых женщин. Клиническая картина обусловлена способностью опухолей секретировать андрогены, под влиянием которых нарушаются, а затем прекращаются менструации, увеличивается клитор, оволосение приобретает вирильные черты (рост волос по мужскому типу на лице, туловище, конечностях), грубеет голос, у пожилых женщин часто наблюдается облысение. Как правило, первым симптомом болезни у женщин репродуктивного возраста является олигоменорея, затем наступает аменорея.

Подобная симптоматика возникает и при адренобластоме (гипернефроме) – опухоли яичника из эктопической ткани коры надпочечников, возникающей в репродуктивном возрасте, редко до начала периода полового созревания и в постменопаузе.

Диагноз вирилизирующей опухоли подтверждает ультразвуковое исследование, выявляющее увеличение яичника, а также повышенный уровень тестостерона в крови и 17-кетостероидов в моче.

Лечение вирилизирующих опухолей яичников оперативное: удаление пораженного яичника или (в возрасте старше 50 лет) удаление матки и ее придатков. После операции симптомы вирилизации исчезают, у женщин репродуктивного возраста восстанавливается менструальный цикл.

Опухолевидные процессы

Наиболее распространены фолликулярная киста яичника и киста желтого тела; паровариальная киста, эндометриоидная киста яичника (см. Эндометриоз), множественные фолликулярные кисты яичников, или поликистозные яичники, оофорит – воспаление яичников, которое часто сочетается с воспалением маточной трубы и сопровождается формированием опухолевидного конгломерата – тубоовариального образования.

Фолликулярная киста яичника формируется в результате скопления фолликулярной жидкости в неовулировавшем фолликуле; чаще наблюдается в периоде полового созревания и у молодых женщин. Представляет собой тонкостенное однокамерное образование, диаметр которого редко превышает 8 см. По мере увеличения кисты клетки, выстилающие внутреннюю поверхность ее стенки, атрофируются. Небольшие фолликулярные кисты, выстланные гранулезными клетками, обладают умеренной гормональной активностью.

Фолликулярные кисты диаметром до 4 – 6 см клинически часто не проявляются. При гормонально-активных кистах возможны гиперэстрогения и обусловленные ею нарушения менструального цикла: ациклические маточные кровотечения у женщин репродуктивного возраста или преждевременное половое развитие у девочек первого десятилетия жизни. При диаметре фолликулярной кисты 8 см и более может произойти перекрут ножки кисты, сопровождающийся нарушением кровообращения и некрозом ткани яичника, и (или) разрыв кисты. В этих случаях развивается картина острого живота.

Диагноз фолликулярной кисты яичника устанавливают на основании клинических проявлений, данных гинекологического и ультразвукового исследований. При гинекологическом исследовании (влагалищно-брюшностеночном, прямокишечно-брюшностеночном) спереди и сбоку от матки пальпируется опухолевидное образование тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью, в большинстве случаев подвижное, малоболезненное. На ультразвуковой сканограмме фолликулярная киста представляет собой однокамерное округлое образование с тонкими стенками и однородным содержимым.

Больные с фолликулярными кистами диаметром до 8 см подлежат динамическому наблюдению с повторным ультразвуковым исследованием. Как правило, в течение 1,5 – 2 мес происходит обратное развитие кисты. Для его ускорения применяют эстроген-гестагенные препараты (овидон, ноновлон, бисекурин и др.) с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 2 – 3 циклов. При диаметре фолликулярной кисты 8 см и более показано вылущивание кисты и ушивание ее стенки или резекция яичника. Эти операции производят в том числе и во время лапароскопии. При перекруте ножки кисты яичника, разрыве яичника оперативное вмешательство осуществляется в экстренном порядке, в случае нарушения кровообращения в яичнике его удаляют.

Киста желтого тела образуется на месте нерегрессировавшего желтого тела, в центре которого в результате нарушения кровообращения накапливается геморрагическая жидкость. Диаметр кисты обычно не превышает 6 – 8 см. Киста желтого тела, как правило, протекает бессимптомно и подвергается обратному развитию в течение 2 – 3 мес. Осложнениями являются перекрут ножки кисты и разрыв кисты в результате кровоизлияния в ее полость, сопровождающиеся картиной острого живота. При гинекологическом исследовании определяется опухолевидное образование в области яичника.

Больные с бессимптомными небольшими кистами желтого тела (диаметром до 6–8 см) наблюдаются гинекологом в течение 2 – 3 мес. При кистах большего размера, а также при разрыве кисты или перекруте ее ножки проводится оперативное лечение. Вылущивание кисты и ушивание ее стенки, резекцию яичника в пределах здоровых тканей выполняют также во время лапароскопии. В случае некротических изменений яичника при перекруте ножки кисты производятся лапаротомия и удаление яичника.