Резюме

В статье прослежена история возникновения и развития представлений о психической травме. Авторы подняли весьма значительный объем отечественной и зарубежной литературы, начиная с конца ХIХ века по настоящее время, чтобы показать, как менялся социокультурный контекст, повлиявший на содержание этой категории. Исторические события бурного ХХ века – войны и техногенные катастрофы – приковали внимание к психическим нарушениям, связанным с этими явлениями, не только представителей медицинской и психологической науки, но и всего общества. В статье развернута масштабная картина, показывающая, каким образом менялись представления о причинах посттравматического стрессового расстройства и о его лечении.

Ключевые слова: психическая травма, история психологии, психотерапия

Истоки

Врач

Она больна не телом, но душою,

Чей мир смущают призраки.

Макбет

А ты

возьми да вылечи ее. Придумай,

Как исцелить недужное сознанье,

Как выполоть из памяти печаль,

Как письмена тоски стереть в мозгу

И снадобьем ей дать забвенье, сняв

С ее груди отягощенной тяжесть,

Налегшую на сердце.

Врач

В этом может

Помочь себе лишь сам больной.

Шекспир «Макбет»

Описания воздействия травматических событий, экстремальных ситуаций на человека могут быть прослежены вглубь веков. Исследователи находят их в трудах Гомера, древнем эпосе о Гильгамеше, исландских сагах, книгах Геродота, Лукреция, Цицерона, не говоря уже о более поздних писателях, таких как Шекспир или Гете, подчеркивая сходство основных глубинных реакций на травму в разных культурах и разные времена (van der Kolk et al., 1989; L. Weisaeth, 2002; P. Birmes et al. 2003; Ben-Ezra, 2004; Ancient trauma). Как бы то ни было, принцип историзма обязывает нас рассматривать феномен психической травмы во временном, социальном и культурном контекстах, изучить историю этой категории не как замкнутое прошлое, но как путь к настоящему. Ведь культура проявляется в своей со-временности, в тех диалогах, которые она ведет с другими культурами, в тех вопросах, которые адресует им (Библер, 1997). Итак, сквозь призму каких вопросов смотрим мы на категорию психической травмы? Что определяет наше понимание травмы сегодня? Всю историю существования человек, как любой другой вид, сталкивается с экстремальными ситуациями, от поведения в которых и совладания с которыми подчас зависит его жизнь. Почему именно в наше время понятие ПТСР переживает пик моды, когда «все или почти все психологические страдания, коллизии уцелевшего стали объяснять, приписывая ему диагноз ПТСР в той или иной форме» (Магомед-Эминов, 2001, с. 48)?

Научное исследование проблематики травмы началось со второй половины XIX века и совпало с формированием научной психологии, рождением психотерапии. В это время формулировались научные теории эмоций, ощущений, памяти; складывалось новое понимание невроза, его основных форм и причин, изменялось отношение к психическим расстройствам и методам их лечения. К этому времени П. Кабанис уже высказал идею о месте медицины среди наук о человеке, о сочетании в ней и физического, и морального (Nicolas et al., 2000); в Англии и во Франции уже существовало особое направление терапии – моральное лечение, делавшее акцент на психологических средствах воздействия. И именно в это время А. Бергсон поставил задачу «проникнуть не просто внутрь нашей духовной жизни, но в точку соприкосновения духа и материи» (Бергсон, 1992, с.160). Проблеме психической травмы суждено было стать одной из таких «точек».

Появиться на свет этой категории в определенном смысле помог триумфально шествовавший по Европе технический и научный прогресс. Промышленные новшества поражали воображение, но возникал вопрос, столь остро выраженный в словах А. Франса: «В какой мере все эти удивительные открытия затронули наш внутренний мир? … Неизбежен такой момент, когда любопытство становится грехом; дьявол всегда на стороне ученых» (цит.: Ахмеровa, с. 128). Технический прогресс, новое оборудование на фабриках, железные дороги несли не только комфорт и возможности для облегчения труда и экономии времени, но и несчастные случаи, катастрофы, аварии, с которых в определенном смысле все и началось. Масштаб и трагичность железнодорожных катастроф, злободневность газетных сообщений на этот счет, большие суммы компенсаций, определявшиеся через суд, – все это создало новый социальный контекст, в котором формировалось представление о травме.

Несчастные случаи на железной дороге поставили врачей перед необходимостью понимания и объяснения довольной странной симптоматической картины, которая была описана уже в 1866 в книге Джона Эриксена (J.E. Erichsen) (Weisæth, 2002, Weis?th et al., 1991), а также в статьях многих других врачей того времени. Приводился целый ряд «нервных симптомов», включая изменение тепловой чувствительности, походки, рефлексов, почерка, пищеварения, дыхания, памяти, ритмики сна, сексуальной потенции, некоторые из которых появлялись сразу же после несчастного случая, другие же – дни, недели, даже месяцы спустя. Многие авторы отмечали сходство этих нарушений с истерической симптоматикой. Ставились вопросы о причинах расстройства и методах лечения: почему эти симптомы наблюдались не у всех, являлись ли они следствием физиологической травмы или были связаны с дегенеративными процессами в обществе, моральным обнищанием; как выявить симулянтов, поскольку помимо собственно медицинской задачи помощи больному, перед врачом стояла задача экспертизы во время судебных процессов, касающихся определения и выдачи компенсации[1]. Врачи, симпатизировавшие своим пациентам, склонялись к гипотезе об органических нарушениях нервной системы, что доказывало бы, что болезнь не была истерической, «воображаемой» (Odden, 2003).

Понятие психической травмы было введено немецким неврологом Альбертом Ойленбургом (Albert Eulenburg) в 1878 г. (van der Hart, Brown; 1990), а термин и одна из первых теорий травматического невроза принадлежат Герману Оппенгейму (H.Oppenheim), впервые сформулировавшему ее в 1880-х. Основываясь на наблюдениях 1883-1888 гг., молодой невролог заметил, что женщины и мужчины страдали от нервной и психической симптоматики вследствие пережитых несчастных случаев. В 1889 г. Оппенгейм опубликовал монографию по травматическому неврозу. Он полагал, что часто травма может приводить к небольшим, практически незаметным повреждениям мозга и нервной системы, что и вызывает временные параличи, потерю чувствительности и другие нарушения. Он также выделял психические последствия травмы - ужас, эмоциональный шок» (Lerner, 2001).

Если Оппенгейм делал акцент на травматичность самой ситуации, то по мысли французского невролога Ж.-М. Шарко травматическое событие – лишь катализатор для проявления некоторой конституциональной предрасположенности. Шарко полагал, что многие случаи того, что в Англии назвали railway spine, а в Америке затем переименовали в railway brain[2], были случаями травматической истерии, вызванной травмой, а точнее травматическим шоком (Libbrecht, Quackelbeen, 1995). По его мнению «нервный шок» вводит пациента в состояние, подобное гипнотическому, являющееся необходимым условием травматического самовнушении, приводящего к истерическому симптому (например, когда мысль о параличе впоследствии вызывает паралич). Оппенгейм был против смешения истерии и травматического невроза и считал, что Шарко в диагнозе травматической истерии делает слишком большой акцент на мыслях и идеях больного, размывая границу между болезнью и симуляцией.

В 1884 г. в Германии было принято постановление о страховании от несчастных случаев, а с ним пришла и целая эпидемия так называемых «пенсионных неврозов». Среди психиатров одним из наиболее резких критиков доктрины травматического невроза стал Альфред Хохе (A.Hoche). Он утверждал, что именно признание травматического невроза вызвало «нервную эпидемию», «патологическое» стремление к получению пенсии. По словам Хохе, травматические события сами по себе не несут патогенной нагрузки, гораздо больший вред наносит диагноз, навязывающий здоровым людям идею болезни. Эту позицию разделяли очень многие. Между 1890 г. и началом войны немецкое медицинское сообщество отказалось от понятия травматического невроза, и в качестве альтернативного диагноза все большее распространение находила истерия.

В конце XIX века складывались две модели, которым суждено было сыграть особую роль в оформлении представлений о травме и работе с ней уже в Первую мировую: диссоциативная, восходящая к французской психиатрической традиции (особенно к Жане), и модель отреагирования Брейера и Фрейда. У каждой из этих позиций были свои сторонники и противники (van der Hart, 1992). Обе теории подчеркивали психологическую природу травмы.

Ученик Ж.-М. Шарко, Пьер Жане, показал, что случаи истерического расстройства часто берут начало в травматических событиях, не связанных с физической травмой, но сопровождающихся сильными эмоциональными переживаниями. Жане полагал, что травматические расстройства вызываются событиями, к которым человек оказывается плохо подготовлен, к которым он не может адаптироваться. Не само событие, но именно снижение способности к действию, психологическая несостоятельность (psychological insufficiency) были в фокусе внимания Жане при описании травматических расстройств.

Как и Шарко, Жане подчеркивал патогенную роль эмоции («шоковой эмоции», как он ее обозначал), приводящей к отказу от поиска новых форм поведения, исчезновению актов адаптации. Под влиянием шоковой эмоции активность организма становится диффузной, происходит возвращение к примитивным формам поведения, более грубым, но верным, обеспечивающим немедленную защиту, мобилизующим энергетические резервы организма. В простейших случаях острые реакции довольно быстро прекращаются – достаточно простого устранении их источника. Но, если проблема остается неразрешенной и ситуация настойчиво требует новых адаптивных действий, дело значительно осложняется. Будучи неспособным к такой адаптивной активности, человек начинает снова и снова повторять одни и те же действия, воспроизводя волнующее событие. Это действие теряет рефлексивную компоненту, остается вне координации с другими действиями и вне связи с вербальной памятью. Постепенно оно все более становится отчужденным, автоматическим, подсознательным, что обрекает его на вневременность, невозможность изменения, реминисценции и истощение. Памяти как социальной функции, как знания прошлого в настоящем, здесь нет (Janet, 1928b, 1936). Жане видел своей задачей помочь человеку ассимилировать волнующее переживание, сделать его доступным рефлексии, памяти, восстановить психическое равновесие, стабилизировать общую динамическую картину организма (Janet, 1924). Жане разработал фазово-ориентированную терапию, включавшую три стадии работы: стабилизация, или снятие острой симптоматики; работа с травматическими воспоминаниями; реинтеграция и реабилитация личности (Van der Hart et al., 1989; van der Hart, Dorahy/в печати/).

Во взглядах Зигмунда Фрейда на проблематику травмы особое место занимал феномен фиксации на травме, «заблокированная связка аффект-воспоминание» (Калшед, 2001). Корни болезненного аффекта Фрейд видел в сексуальной сфере. Фиксация на переживаниях, вызвавших болезнь, описывалась Брейером и Фрейдом еще в 1893 г. на материале истерии. Впоследствии Фрейд замечал, что «картина состояния при травматическом неврозе приближается к истерии по богатству сходных моторных симптомов, но, как правило, превосходит ее сильно выраженными признаками субъективных страданий, близких к ипохондрии или меланхолии, и симптомами широко разлитой общей слабости и нарушения психических функций» (Фрейд, 2004, с.12). Фрейд, как и Жане, подчеркивал экономический аспект травматического опыта: «выражение «травматический» имеет … экономический смысл. Так мы называем переживание, которое в течение короткого времени приводит в душевной жизни к такому сильному увеличению раздражения, что освобождение от него или его нормальная переработка не удается» (Фрейд, 2001, с.315). Превращение патогенного бессознательного в сознательное требует устранения амнезии, чего, по Фрейду, можно достичь, дав больному пережить заново часть забытой жизни, сохранить этот опыт, осознать его как отражение забытого прошлого (Фрейд, 2004, с.22).

Г. Кристал выделяет две парадигмы психической травмы в работах Фрейда: 1) модель непереносимой ситуации с акцентом на аффективных состояниях (индивид сталкивается с подавляющими аффектами; другими словами, его аффективные отклики вызывают непереносимое психическое состояние, которое угрожает дезорганизовать, возможно, даже разрушить все психические функции); 2) модель динамики неприемлемых импульсов (подлинный травматический момент - такой момент, в который несовместимость поражает эго и в который последнее принимает решение об отвержении неприемлемой мысли) (Кристал, 2002). И Фрейд, и Жане подчеркивали психологические аспекты травмы. Чрезвычайно интересны обе эти системы и их судьбы. Например, интересно, что если в ранних трудах Жане объяснял феномены диссоциации недостатком психического синтеза, то для Фрейда вытеснение выступало как активный процесс, результат конфликта[3] (Асатиани, 1915, с.3). Как бы то ни было, Жане и Фрейд почти не работали с военным неврозом ни во время ни после Первой мировой войны, хотя их теории использовались военными психиатрами и определили во многом понимание и подход к терапии травмы.

Война сильнее всего сталкивала с уязвимостью человека. Страх, ужас, лишения, боль физическая и душевная не проходили бесследно. Проблематика психической травмы в этих условиях вставала особенно остро.

Русско-японская война

Совершенствование боевого оснащения отражалось как на ведении боя, так и на состоянии армии. В русско-японскую войну впервые так широко применялась отвечавшая последнему слову техники артиллерия. Результаты не заставили себя ждать. О неврастеническом психозе, или «нервном истощении» под влиянием боев на русско-японской войне писали психиатр А.И. Озерецкий и уполномоченный Красного Креста на Дальнем Востоке П. М. Автократов, чья статья вышла в 1906 г. на русском и немецком языках и стала первым в истории психиатрии сообщением о том, что впоследствии стало известно как «shell shock» (снарядный шок), или «травматический невроз» на войне (Сироткина/в печати/). По большей части причины контузионного психоневроза искали в органических нарушениях. Но уже тогда обнаружилось, что психические заболевания часто возникали без видимых повреждений нервных системы, причем, даже у солдат, которые не были под артиллерийским обстрелом.

В русско-японскую войну отечественная психиатрия впервые была привлечена к организации помощи на театре боевых действий. Впервые были описаны психогенные реакции на войне, изменились представления о психических заболеваниях в воюющей армии (Иванов, 1964). «Общество узнало, что на войне появились душевные заболевания и мнение его о том, что их, быть может, не будет, было поколеблено» (Шумков, 1907, с. 25).

Роль утешителя, духовного наставника в русской армии играли полковые священники. Своими сомнениями, страхами, отчаянием, болью «солдат более был склонен поделиться не с товарищами по оружию и не с офицером, а именно со священником, связанным тайной исповеди» (Жукова, 2002, с.161). Вопросы о смерти на войне, о необходимости убивать, о преодолении страха неоднократно становились темами внебогослужебных бесед, инициаторами которых часто становились сами солдаты. «Почем я знаю, может сотню, али больше душ загубил… А грех? На том свете начальство вперед не пустишь», - сокрушался солдат (Поршнева, 2002, с.259). Не меньшее значение имели и коллективные формы работы – богослужение, проповеди, полковые праздники и т.д. «Придет человек на молитву с холодным сердцем, вдруг запели все, он невольно начинает подтягиваться и увлекаться общей молитвой» - вспоминал М. Сребрянский. Такое коллективное действие способно не только одушевить и сплотить войска перед атакой, но и удержать от пессимизма во время продолжительных отступлений, которыми так богата была русско-японская война” (Жукова, 2002, сс. 156-157).

Первая мировая война

Сражаться в современной войне значит окопаться в яме, наполненной водой и сидеть там десять дней без движения; это значит всматриваться и вслушиваться и сжимать гранату в руке; это значит есть холодную еду, утопать в грязи, … бродить часами вокруг какого-то пункта, не находя его, – короче говоря, это означает лишения.

1918, Le Filon (Цит: van der Hart et al.,2000)

В начале Первой мировой войны ни врачи, ни представители командования не были готовы к психологическим последствиям военных действий. Довоенная английская армия основывалась на ряде традиционных ценностей, таких как офицерский кодекс, о чем впоследствии вспоминал командир шотландского полка: «Психологов и социологов с их пагубным жаргоном, касающимся туманных явлений, тогда еще не придумали. Правое дело было правым, а преступление преступлением. … И труса называли не человеком с комплексом (да мы и не знали, что это такое), а ничтожеством. Мы верили в честь, патриотизм, самопожертвование и долг, и прекрасно понимали, что значит ‘джентльмен’» (Shephard, 2000, p. 25). В отказе признать психологическую уязвимости человека на войне не последнюю роль играл моральный фактор: образ солдата-героя в принципе не предполагал возможности «психических» симптомов, считавшихся признаком слабости (Weis?th et al., 1991). Однако в какой-то момент стало трудно игнорировать масштабы психических срывов. Во время Первой мировой войны было зарегистрировано 80 тыс. случаев военного невроза, а после войны около 200 тыс. человек получали пенсионное пособие (Young, 1999).

Зимой 1914/15 странные случаи начали поступать в госпитали английской армии во Франции. Эти военные не были ранены, однако потеряли зрение, обоняние, вкус. Некоторые не могли даже просто встать, ходить; многие страдали потерей памяти.

Обычное описание подобных состояний заключалось в констатации «потери рассудка» и «потери чувств» (Smith, 1917). Основной психиатрической категорией Первой мировой стал «снарядный шок» («shell shock»). Термин был введен в 1915 г. Ч.Майерсом (Myers, 1915). К середине 1916 г. Майерс обследовал уже более двух тысяч случаев этого расстройства. Он понимал, что, относясь к этим солдатам как к умалишенным, армия толкает их в настоящее безумие. В отличие от русских психиатров русско-японской войны, считавших необходимым выявление и эвакуацию больных с театра войны (Шумков, 1907), Майерс был убежден, что при условии своевременной и квалифицированной помощи, оказываемой в госпиталях вблизи линии фронта, солдат может преодолеть временный шок, не являющейся неизлечимой нервной болезни или глубинным психическим расстройством. Майерсу удалось убедить командование создать лечебные центры рядом с фронтом для реабилитации после снарядного шока. В ноябре 1916 первый центр такого плана был создан, а главой был назначен бывший ученик Майерса, Д-р Уильям Браун (William Brown), высококвалифицированный академический психолог, врач и эксперт в области гипноза (Shephard, 2000). Он свидетельствовал о лечении нескольких тысяч случаев военных неврозов в период с ноября 1916 по февраль 1918 (van der Hart, 2000). Принцип неотложного вмешательства был перенесен в американскую армию Т.Салмоном (T. Salmon).

Как правило, военные психиатры выделяли несколько вариантов снарядного шока: истощение, «истерию», «неврастению», или нервный срыв, и «контузию». «Неврастеник» долгое время пытается контролировать свой страх, но в конце концов срывается, что выражается в раздражительности, депрессии, потери уверенности, концентрации, головной болью, общей усталости, нарушениях сна, ночных кошмарах. «Истериком» обычно оказывался простой солдат, часто достаточно молодой, страдающий от тремора, судорог, глухоты, частичной потери зрения, паралича конечностей, деформацией походки.

Я точно также не меньше других боюсь смерти. Но есть люди, кои имеют достаточно силы воли этого не показывать, тогда как другие не могут удержаться и бегут пред страхом смерти. Я имею силу воли не показывать, что боюсь; но зато внутренняя борьба страшная, и она ежеминутно отражается на сердце.

М.Д. Скобелев (Цит. по: Сенявский, 2002, с.53)

Да, и сердце… Первая мировая – не первая война, которая обнажила уязвимость человеческого сердца. О проблемах с сердцем говорили, по крайней мере, со времен гражданской войны в Северной Америке - «солдатское сердце», или «взволнованное сердце» - в связи с основным сопутствующим им симптомов – «предсердечной тоской» (Асташов, 2002). В 1871 Да Коста (Jacob Da Costa) написал свою знаменитую статью, вводя понятие «взволнованное сердце» (irritable heart). Он полагал, что причиной расстройства было перевозбуждение особых нервных центров в основании сердца, поэтому меры воздействия предлагались в основном фармакологические, наряду с простым отдыхом. Да Коста писал, что вряд ли когда еще повторится такой размах этого расстройства. Он ошибался. В 1915-1916 проблемы с сердцем стали столь многочисленны, что появлялись новые категории, описывающие их, – Disordered Action of the Heart, Effort Syndrome (синдром усилия).

Как нельзя более остро стоял вопрос о новых методах лечения. В этой связи любопытен пример госпиталя в Магхалле (Маghull), небольшой деревушке к северу от Ливерпуля, куда в начале войны была направлена прекрасная команда академических психологов и врачей, стремившихся опробовать на практике идеи З. Фрейда, Ж. Дежерина и П. Жане. Там исследовалось влияние войны на психическое состояние пациентов, изучались расстройства памяти, влияние страха, чувства вины, а среди методов терапии было даже толкование сновидений. Проработавший некоторое время в Магхалле Уильям Риверс разделял пациентов на две основные диагностические группы: травматическая истерия (замещающий невроз) и тревожный невроз (Young, 1999). Замещающий невроз предлагалось лечить внушением, убеждением, пере-обучением, гипнозом, физическими средствами, включая электричество. Тревожные неврозы требовали другого метода: считалось, что пациенту следует помочь ассимилировать воспоминания, которые были «выброшены» из сознания, на что был нацелен метод, предложенный Брауном и разрабатывавшийся Риверсом - аутогнозис, принимавший форму «долгих разговоров между врачом и пациентом, в которых последний подробно описывал чувств и мыслей во время появления симптомов и непосредственно до этого момента, а также его теперешнее психическое состояние, его надежды, страхи о будущем, сожаления о прошлом» (Young, 1999). Многие врачи советовали больным выбросить из головы мысли о войне, и часто запрещали разговоры о войне среди пациентов. Риверс считал, что, с одной стороны, в этом есть своя правда: ничто так не нервирует, как постоянные расспросы о происшедшем на фронте. Но отрицание опыта и переживаний не способствует выздоровлению. Более продуктивный путь виделся Риверсу в поиске более позитивных форм видения, осмысления травматического опыта.

По прежнему важным методом оставался гипноз. Один из ведущих психиатров Первой мировой войны У.Браун полагал, что для исцеления травматическое событие должно быть пережито во всей изначальной аффективной силе в гипнотическом состоянии (Leys, 1994). Многие психиатры, напротив, отвергали гипноз как метод лечения. Интересно, что сам Браун приписывал отсутствие феномена множественной личности (несмотря на обширную диссоциативную симптоматику) как раз отсутствию долговременного гипнотического лечения (Leys, 1994). Он старался избегать прямого внушения, в котором нет субъекта, нет автора, способного увидеть или дистанцировать себя от травматических переживаний, переосмыслить его (Leys, 1994). Браун использовал гипноз в случаях истерической симптоматики и долгие беседы, связанные с переобучением и психическим анализом, с «неврастениками». Он стремился дойти до самых глубин страха, ужаса, сковавшего больного, освобождение от которого должно было принести, по его мнению, и снятие функциональной симптоматики. Ч.Майерс и У.Макдугалл предпочитали работу, направленную на ре-интеграцию травматических воспоминаний, элементов опыта. И если модель работы Майерса была во многом схожа с позициями Жане, то на Брауна большое влияние имел Фрейд, чья популярность существенно выросла в годы войны. Дэвид Идер (David Eder) в 1916 г. первым адаптировал к военным расстройствам теорию Фрейда о неврозе как результате психического конфликта, рассматривая расстройство как конфликт между чувством долга и бессознательным желанием выжить. А по мнению Риверса, главная заслуга Фрейда заключалась в той важности, которую он придавал процессу активного подавления неприятных переживаний; в описании механизма, по которому материал не доступный сознанию, тем не менее оказывает воздействие (Shephard, 2000).

Во Франции основное разделение сфер влияния шло между Жюлем Дежерином в Сальпетриере и Жозефом Бабински в Ла Питье. Бабински полагал, что истерия неотличима от симуляции, а симптомы появляются не из-за травмы войны, но неумышленного внушения врача, самовнушения и имитации. Дежерин же настаивал на том, что истерические симптомы имеют эмоциональную природу, но в 1914-1915 гг. его голос был практически не слышен.

В России также не утихали споры о природе травматического невроза. Московский психиатр В.К. Хорошко, признавая значение органических изменений, полагал, что сами эти нарушения могут вызываться психикой. Он описывал случай больного К., пострадавшего во время штурма Брест-Литовской крепости. Больной все время галлюцинировал: «Горит, горит… Господи, сколько народу погибло… И Тимоха погиб…» В течение шести месяцев ни лекарства, ни физиотерапия не помогали больному. И только когда жена с братом приехали его навестить, и брат стал рассказывать о жизни в родной деревне, сознание К. просветлело и он вскоре был выписан из больницы (цит.по: Сироткина/в печати/). Многие больные быстро выздоравливали при минимальном лечении, в особенности если им обещали отпуск домой, а попадание в психиатрические заведения, напротив, часто совсем не способствовало выздоровлению, возможно, по причине неадекватности методов лечения, а может быть, уже и потому, что сам «диагноз «душевная болезнь» влек за собой последствия едва ли не худшие, чем сама травма» (там же). Как бы то ни было, на совещании в июне 1915 года невропатологи и психиатры требовали создания специальных учреждений для невротиков в непосредственной близости от фронта.

По другую сторону военных действий вопрос о позиции психиатров в социально значимых вопросах стоял не менее остро. Австро-венгерское и немецкое правительства спешили подготовить граждан стать солдатами Великой войны. Жесткая военная дисциплина вместе с реальными переживаниями на фронте вызывали травматические расстройства, принимавшие масштабы эпидемии и существенно сокращавшие число тех, кто был способен принимать участие в сражениях. Соматическая модель нервных расстройств сменилась их объяснением «болезнью воли», слабостью, неосознанной попыткой избежать исполнения долга, «неврозом защиты», непатриотичными намерениями. Предполагалось, что обладающий сильной волей солдат может справиться с тяготами битвы и стать безразличным к смерти (Mosse, 2000). Снова травматический невроз был признан артефактом системы страхования, вызванный вторичной выгодой (van der Kolk et al, 1996). Такая трактовка позволила армии не освобождать «истериков» от несения службы и не выплачивать компенсацию (Lerner, 2000). Считалось, что солдат должен был понять, что сражаться и, если нужно, погибнуть за Родину, обойдется ему и дешевле и не столь болезненно. Яркой иллюстрацией этого подхода можно считать метод Фрица Кауфмана (Fritz Kaufmann) с использованием болезненной процедуры электрошока. Многие психиатры ставили перед собой моральную задачу: донести до солдат, что их эгоистические интересы противоречат этическим стандартам великой нации (Brunner, 1991).

Вопреки этой антипсихологической тенденции, берлинский врач Эрнст Зиммель (Ernst Simmel), как и английские врачи в Магхалле и Крейглокхарте, в поисках психологических причин симптомов обратился к психотерапии и разработал форму терапии, сочетавшую фрейдовский анализ сновидений с гипнотическим отреагированием в условиях безопасных терапевтических отношениях. Зиммель помогал с помощью гипноза вернуться в травматическую ситуацию и пережить ее снова, восстановив потерянные для сознания детали. Он сочетал гипноз, аналитическую беседу и толкование сновидений в катартической терапии (Van der Hart, 2000).

Полагали, что с окончанием войны вызванные ею невротические расстройства исчезнут. Однако для тысяч солдат, для «потерянного поколения», возвратившегося с войны, но еще долго не способного вернуться к нормальной жизни, эти ожидания оказались иллюзией. «Память человеческая коротка, человеческая признательность еще менее долговечна», - говорил знаменитый писатель Джон Голсуорси, редактор небольшого журнала Reveille, о солдатах и для солдат, вернувшихся с войны калеками, - «на каждой улице, каждой дороге мы встречаем их, калек, полукалек, потерявших надежду, озлобленных, часто безработных, бельмо на глазу нации, которая хотела бы побыстрее забыть о войне, о том, что эта война вообще была» (цит по: Koven, 1994, p.1169). Для Голсуорси судьба британских ветеранов была связана с политикой сохранения памяти или забвения самой войны. Память и почтение воплощаются не только в мемориалах. Ведущий британский ортопед времен Первой мировой Роберт Джонс подчеркивал, что единственный путь увековечить память погибших – это гарантировать здоровье и благополучие выживших (Koven, 1994, p.1185).

Итак, во время Первой мировой войны психиатры как никогда прежде оказались востребованы в связи с обилием расстройств, которые нельзя было объяснить только лишь органическими нарушениями. Первоначальная растерянность, хаос, смятение врачей постепенно сменялись активными попытками осмыслить природу нарушений и выработать средства их лечения. Специалисты с двумя образованиями, медицинским и психологическим (излюбленным и особенно успешным сочетанием времени формирования психологической науки), часто оказывались в самом центре событий. У них хватало смелости шагнуть туда, где наука и практика казались бессильными. Майерс, Браун, Риверс способствовали признанию психологической природы наблюдавшихся расстройств, все большему признанию психогенного фактора в медицине. Одним из основных стало признание необходимости как можно более раннего терапевтического вмешательства. Травма войны не была чем-то новым, но необходимо были ее признание, определение, разработка подходов к диагностике и терапии (Talbott, 1997). Основной диагностической категорией, просуществовавшей с 1915 г. по сентябрь 1918 г., стал снарядный шок, который, в определенном смысле, был не только диагнозом, но и своего рода метафорой самой войны (Winter, 2000). С 1917 г. ее все больше заменяла категория военного невроза (была введена C. Barrois, D. Honingmann еще в 1907 г. (Юрьева, 2002)).

Основные вопросы касались диагностики и терапии снарядного шока, возможности отличить его от симуляции, работы со случаями хронического военного невроза (этим, в частности, занимался с 1922 Абрахам Кардинер[4], чья книга о травматических неврозах войны стала классической).

Вторая мировая война

Никогда доселе сердца не знали такого напряжения.

И. Эренбург

Одним из уроков Первой мировой была необходимость отбора рекрутов, чтобы слабые, больные, уязвимые не попали на поле боя. Однако во многом опыт Первой мировой был забыт. В годы Второй мировой войны отреагирование стало основным методом терапевтической работы (van der Hart, Brown, 1992), активно применялась барбитуровая кислота. Барбитураты использовались, чтобы позволить пациенту пережить заново те эмоции, которые он испытал во время боевых действий[5]. Г.Шорвон и У.Саргант (Shorvon and Sargant) объясняли пациентам, что лечение направлено на освобождение сдерживаемых эмоциональных напряжений, которые и вызывают симптомы. Однако они замечали, что в случае хронического стресса с симптоматикой навязчивостей и истерического расстройства отреагирование не имело успеха (van der Hart et al., 1992). Р.Гринкер и Дж.Шпигель (Grinker, Spiegel) в своем подходе, называемом наркосинтезом, подчеркивали необходимость интеграции травматического материала в сознание. Предполагалось также, что пациенту важно сформировать память о травме в бодрствующем состоянии и проработать этот материал на последующих терапевтических сеансах. В отличие от Шорвона и Сарганта, рекомендовавших достижение наибольшего возбуждения во время отреагирования с целью эмоциональной разрядки, Гринкер и Шпигель полагали, что исцеление, напротив, лежит в успокоении. В сочетании с поддержкой терапевта эта техника по наблюдению авторов позволяет Эго интегрировать сильные эмоциональные переживания.

Одной из значительных фигур в лечении военного невроза был Зигфрид Генрих Фукс (Sigfried Heinrich Fuchs), известный как Майкл Фаулкс (Michael Foulkes). Он придерживался группового метода работы, собирая в группу около восьми человек. По ходу работы группы происходил переход от более поверхностных тем к обсуждению личных проблем. Естественным продолжением групповых сессий Фаулкс считал драму, так что специальная «сцена Морено» была создана пациентами в госпитале Нортфилде (Northfield), где он работал. Все больше именно группа, а не отдельный человек становилась объектом исследовательского интереса и терапии (van der Kolk et al., 1996).

Как ни парадоксально, одна из наиболее влиятельных работ военного времени о травме была выполнена на материале невоенном – пожар в Cocoanut Grove nightclub в ноябре 1942 г. Погиб 491 человек, сотни получили ранения и были доставлены в две бостонские больницы. Несколько психиатров (в том числе доктор Эрих Линдеманн /E. Lindemann/ из Массачусетской больницы), ранее уже интересовавшиеся физиологическими и психологическими аспектами острого горя, были подключены к работе с пострадавшими по прошествии нескольких дней после пожара. Этими психиатрами были описаны стадии переживания горя и возможные патологические реакции в данном процессе (Линдеманн, 1984).

Все острее стоял вопрос категоризации и систематического описания наблюдавшихся расстройств. В октябре 1943 под руководством Уильяма Меннингера была разработана первая версия Medical 203 (Medical 203, 1946), явившаяся своего рода предшественником классификационного диагностического стандарта DSM (DSM-III, 1981) (Houts, 2000). Рассмотрение психологических проблем в Medical 203 было основано на описании нарушений у ветеранов войны, многие из которых не имели никаких психических расстройств во время службы в армии, однако столкнулись с серьезными проблемами адаптации по возвращении к мирной жизни. Подчеркивался временный, преходящий характер этих реакций.

В Советском Союзе о Великой Отечественной войне говорили с акцентом на понятиях мужества, выдержки, героизма (Merridale, 2000), любви к родине, веры в мощь страны, Красной Армии и конечной ее победы, сознания, что ведется справедливая война (Краснушкин, 1945). Тем не менее, некоторые психиатры указывали на рост психического травматизма. Трудно переоценить значение психологов (А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьева, Б.Г. Ананьева, Б.В. Зейгарник и др.) в годы Отечественной Войны в области реабилитации, возвращении раненым возможности активной жизни. Много психологических исследований было посвящено и анализу социально-психологических и личностных характеристик солдат и офицеров (Gilgen et al., 1997). Но похоже, что изучение проблемы психической травмы велось в основном в рамках психиатрии. Большая роль отводилась профилактике и психогигиене, включавшей доступное больному объяснение природы болезненных психических реакций, механизмов страха, голода, слабости, значения и возможностей борьбы с этими состояниями, роли психики, в преодолении неблагоприятных условий, значении отвлечения, переключения деятельности, организованности и дисциплины для победы над трудностями (Мясищев и др., 1945). Прибегали в основном к фармакотерапии, трудотерапии, «терпеливой и систематической» психотерапии, включавшей «сердечный контакт с больным, возможность для него «от души высказаться», мягкое сочувствие» врача (Толстоухова, 1946). Отмечалось, что в большинстве случаев (66%) реактивные психозы возникали на фронте в период боевых действий (Иванов, 1964, с.407).

После Второй мировой войны появился ряд исследований, описывавших эмоциональное и психофизиологическое состояние бывших военнопленных и узников концлагерей, большей частью фокусировавшихся на состоянии выживших в нацистских лагерях (Yehuda et al., 1997). «Смерть в нацистском концлагере не требует объяснения», - писала в статье 1948 Х. Блюм. Вопрос скорее в том, как людям удавалось выжить (Bluhm, 1948/1999). «В конечном счете получалось, что телесно-душевный упадок зависел от духовной установки, но в этой установке человек был свободен!» (Франкл, 1990, стр.143). Интереснейшие наблюдения связаны именно с тем, как люди находили в себе силы жить. Описывались как последствия, так и динамика состояний людей, переживших ужас лагерей. Фридман (Friedman, 1948) использовал термин «бухенвальдский синдром» в описании симптоматической картины, наблюдавшейся у молодых людей, выживших в нацистских лагерях. В 1962 Эйтингер (Eitinger) выявил психические отклонения у 99% бывших узников (Concentration-camp studies …, 1991). Эти исследования имели значительное влияние на психиатров, работающих с ветеранами Вьетнама, подчеркивали отсроченные результаты травмы и создавали новую профессиональную позицию психиатра как защитника пациента, помогающего пациенту добиться компенсации.

Война изменила отношение к социальной роли психиатра. Психиатрические проблемы оказались гораздо более распространенными, чем полагали ранее. Кроме того, было установлено, что раннее и квалифицированное вмешательство приводит к благоприятным результатам, на основе чего возникли предположения о необходимости системы раннего выявления и лечения и в мирное время. Война также способствовала развитию психиатрии и психологии, содействовала социальной экспансии профессии психолога и психиатра, дальнейшему распространению психоанализа. Было показано, что экстремальные обстоятельства могут приводить к экстремальным реакциям. В Medical 203 был введен диагноз «combat exhaustion» для военных, переживших экстремальные условия войны и страдавших от целого ряда симптомов.

Актуальность связанной с войной психиатрической симптоматики вынудила Американскую Психиатрическую Ассоциацию включить в DSM-I (1952 г.) категорию сильной стрессовой реакции (gross stress reaction), которая может наблюдаться у нормальных людей, переживающих невыносимый стресс. Однако не были еще представлены операциональные критерии для формулировки диагноза. Дальнейшие разработки проблематики травмы связаны с исследованием американских ветеранов корейского конфликта, а также растущим массивом исследований психологического состояния гражданского населения при стихийных бедствиях[6] и техногенных катастрофах. Во время Корейской войны продолжало применяться понятие диагноз сильной стрессовой реакции. Однако в DSM-II (1968) категория сильной стрессовой реакции не вошла. Тем временем Кардинер сокрушался, что в психиатрии трудно найти более разобщенную область, чем травматический стресс, что в литературе по этой проблематике царит анархия – у каждого автора своя система координат (Shephard, 2000), а Лазарус замечал, что лавина экспериментальных исследований мало что добавляет к знанию о психологических механизмах стресса (Lazarus, 1963).

Вьетнамская война

Мое сердце онемело, голова идет кругом, но слез нет. Еще один друг не проснется завтра. Прими, Господи, душу этого смелого человек, сохрани ее, потому что нам суждено встретиться снова - в другое время, в другом месте. … Жуткий грохот, оранжевые вспышки, располосовавшие черное небо, - ощущение рваной стали, сливающееся с горячей плотью и кровью, рядом со мной. Пожалуйста, не плачьте обо мне. Меня теперь уже нисколько не заботит, что принесет день грядущий - мне он принесет долгожданный покой, покой навсегда.

( цит. по: Goodwin, 1987)

Если первоначальные отчеты об адаптации американских войск во Вьетнаме были весьма благоприятны, более поздние исследования, оценивавшие психическое состояние вьетнамских ветеранов, были гораздо менее оптимистичны и выявили отсроченную стрессовую реакцию. Почти через двадцать лет после завершения войны около 15% ее ветеранов все еще страдали от психических расстройств (van der Kolk, McFarlane, 1996).

Ко времени Вьетнамской войны важным понятием в военной медицине стало понятие стресса. Изначально оно использовалось инженерами для обозначения внешнего давления на структуру и сопротивления этой нагрузке (Соколова и др., 1996). В 1936 г. физиолог Ганс Селье опубликовал статью, в которой понятие стресса разрабатывалось в отношении неспецифичного, стереотипного паттерна реагирования организма на внешние воздействия (Selye, 1973).

Более, чем какая-либо другая война двадцатого столетия, Вьетнам переопределил социальную роль психиатрии, повлиял на формирование нового понимания травмы в западном обществе. Группа ветеранов вьетнамской войны, известная под названием Ветераны Вьетнама Против Войны, начала политическую кампанию, которая длилась почти 10 лет и в итоге закончилась введением ПТСР в классификационный психиатрический стандарт DSM-III (Houts, 2000). Новый диагноз помимо синдрома ветерана Вьетнама охватывал расстройства, наблюдавшихся у женщин после изнасилования, у жертв детского абьза и др. Важную роль в принятии понятия ПТС в психиатрических кругах сыграл психиатр из Сан-Франциско Марди Горовиц (Mardi J. Horowitz). В ставшей знаменитой книге «Stress Response Syndromes” (1976) Горовиц поставил задачу осмысления реакций на травму, создания модели эффективной психотерапии острой травмы.

DSM-III и последующие DSM отграничивают травматические события от других стрессовых переживаний. Симптомы ПТСР определяются в их временной и содержательной связи с определенным травматическим событием (Breaslau, 2002). А.Ш. Тхостов и Ю.П. Зинченко отмечают, что «с самого начала здесь существуют серьезные проблемы, так как ответить на вопрос, почему именно это событие привело к расстройству, достаточно сложно» (Тхостов, Зинченко, 2001, с.10). Осмысление особенностей ситуации, определяющейся как травматическая, связано с представлениями о причинности и уязвимости, о социальных и моральных аспектах травмы, возможностях выделения объективных и субъективных факторов, делающих событие травматическим (Carlson, Dalenberg, 2000). Об этом свидетельствуют изменения, внесенные в DSM-IV, введение второй части критерия А, переопределяющее понятие травматического события в субъективных терминах переживания интенсивного страха, беспомощности или ужаса, в то время как общий круг возможных травматических событий существенно расширяется. Впрочем, сразу нашлись специалисты, ставящие под вопрос правомочность использования одного понятия в описании столь разных типов реакций человека на столь разные события (Ehrenreich, 2003; McNally, 2003), как и адекватность самого понятия ПТСР и категоризации его в ряду тревожных расстройств (Jung, 2001). В 1995 г. это расстройство было введено и в десятую редакцию Международного классификатора болезней МКБ-10 (хотя отмечают и несовпадения этого стандарта с DSM в отношении ПТСР (Peters et al., 1999).

Заключение

Прошло почти полтора века с тех пор, как было введено понятие психической травмы, и тысячелетия опыта человечества в совладании с болью, утратами, душевным страданием. Введенное двадцать пять лет назад понятие ПТСР представляет собой попытку сформулировать общую модель того, как человек реагирует на травму. Все большая популярность категории ПТСР, растущий массив данных, поступающих из разных наук, разных областей теории и практики, развитие новых направлений (например, нейробиология травмы[7]) требует осмысления как самой категории, так и теории и практики терапии. Интересно, что путь, пройденный категорией психической травмы, был связан с сомнениями и подозрениями в симуляции, отмечен периодами отрицания и роста, растерянностью и беспомощностью, надеждами и новыми стратегиями работы. За более чем сто лет изменилось многое: само понимание травмы, ее причин и действия на человека, подходы, методы терапии, понятие нормы, общественное отношение. С новыми подходами приходят и новые вопросы, а также острее встают старые. Как наши сегодняшние теории эмоций, памяти, личности влияют на наше понимание травмы? Каковы наши «терапевтические упования» (Василюк, 2003) при работе с человеком, переживающим психическую травму? Какова специфика работы с травмой?

История психиатрии более, чем какая-либо другая область медицины отмечена историями «взлета» и «падения» заболеваний, появлявшихся в определенное время, в особом культурном контексте (Micale, 1993; Roelcke, 1997). Понятия психической травмы, ПТСР – наши современники; эти категории предполагают особое культурное и категориальное, социальное и экономическое пространство, особое социальное устройство, картину мира, самоощущение человека (наше самоощущение). Понимание психической травмы, отношение к ней и терапия во многом зависит от того, в каком категориальном пространстве оказывается это понятие, какие ценности оно отражает. И это не только медицинское или психологическое измерение. Так, в 1989 после урагана Хьюго Пуэрто-Рико люди работали бок о бок, отстраивая заново дома, магазины, восстанавливая жизнь. Однако официальные лица FEMA немедленно заставили всех прекратить работы, пока не будет оценен ущерб, организована финансовая поддержка, определены суммы компенсации (Sykes, 2004).

Бесспорно то, что травматические события влияют на человека и на общество в целом. Однако что оказывается в центре нашего внимания, наших чаяний и опасений в связи с категорией ПТСР? Проблема выживания? Страх потери себя, страх безумия? Видимо, неслучайно именно память, обеспечивающая самоидентичность во времени, является одной из основных категорий при рассмотрении ПТСР, видимо, неслучайно так сильна обеспокоенность проблемой ложных воспоминаний. Современного человека уже не устроит разрушение, замещение воспоминаний, чтобы облегчить боль, снять симптоматику, к чему прибегал один из самых великих и тонких психотерапевтов начала XX века, Пьера Жане. Можно предположить, что за категорией психической травмы стоит беспокойство, страх перед разрушением личности, в чем-то подобный страху перед безумием (может быть, это стало бы еще одной главой в «Истории безумия… » М. Фуко). Возможно, с этим связан и один из базисных принципов терапии ПТСР – принцип нормализации, рассмотрение ПТСР как нормальной реакции после угрожающего жизни событию; а также основная задача терапии, которую ставили еще во времена Жане, которая остается актуальной сегодня, – интеграции, ассоциации. И одним из основных вопросов был и остается вопрос о том, что помогает человеку сохранить себя?

В определенном смысле задача исторической реконструкции понятия психической травмы, которой была посвящена наша статья, подобна той задаче, которая стоит перед человеком, переживающим травму: помнить ее как историю своей жизни, что особенно болезненно в отношении таких тяжелых событий истории, как война, террор, насилие, когда так велико искушение забыть (один из симптомов травмы – избегание). Мы отдаем себе отчет в том, что наша реконструкция неполная и, возможно, не лишена искажений, но это наша попытка сделать проблему психической травмы доступной памяти научного сообщества. Как писал Ю.М. Лотман, память - «не только след прошлого, но и активный механизм настоящего» (Лотман, 1996, с.384). И удивительно понимать, что этот механизм совершается прямо сейчас, на наших глазах (более того, нами самими), - в выборе ракурса видения событий прошлого и настоящего, «прогнозов прошлого» (Лотман, 1996, с.385), как и прогнозов будущего.

Psychological trauma. On the history of the problem

Fedunina N.Yu., Burmistrova E.V.

The article traces the history of emergence and development of psychological views on psychic trauma since the end of 19 century till our days. Historical, social, cultural, as well as scientific contexts are discussed while exploring the changes in conceptions of traumatic disorders and its treatment across ages.

Keywords: psychological trauma, history of psychology, psychotherapy

Литература

Асатиани М. Предисловие // Принс М. Бессознательное как основа человеческой личности, нормальной и анормальной / Изложение В.П. Трубецкой. – М., 1915.
Асташов А.Б. Война как культурный шок: анализ психопатологического состояния русской армии в Первую мировую войну // Военно-историческая антропология. Ежегодник, 2002 Предмет, задачи, перспективы развития. – М.: «Российская политическая энциклопедия» (РОССПЭН), 2002. Сс.268-282.
Ахмерова Р.А. История культуры Франции втор. пол. XIX – нач. XX вв. (Проблема культурно-исторической трансформации): Дис. … канд. истор. наук. – Казань, 1998. – 250 с.
Василюк Ф.Е. Методологический анализ в психологии. М.: МГППУ; Смысл, 2003. – 240 с.
Жукова Л.В. Проповедническая деятельность военного духовенства в русско-японской войне. // Военно-историческая антропология. Ежегодник, 2002 Предмет, задачи, перспективы развития. – М.: «Российская политическая энциклопедия» (РОССПЭН), 2002. Сс.148-165.
Калшед Д. Внутренний мир травмы: Архетипические защиты личностного духа: Пер. с англ. – М.: Академический Проект, 2001. – 368 с. – («Концепции»).
Сироткина И.Е. Российские психиатры на Первой мировой войне // Наука, техника и общество в Первую мировую войну. Сборник статей. СПб. (в печати)
Бергсон А. Материя и память // Бергсон А. Собрание сочинений: в 4-х томах. Т.1. – М.: Московский клуб, 1992. – Т. 1. – С. 160-317.
Библер В.С. Культура XX века и диалог культур // На гранях логики культуры. – М. Русское феноменологическое общество, 1997. C.233-244.
Иванов Ф.И. Реактивные психозы в условиях войны (по материалам войны 1941-1945 гг.): Дисс. ...доктор. мед. н. – Ленинград, 1964.
Килборн Б. Когда травма поражает душу: стыд, расщепление и душевная боль // Журнал практической психологии и психоанализа. №1-2 май 2001.
Краснушкин Е.К. Психогенный фактор душевных расстройств в военное время // Проблемы психиатрии военного времени. 4-й сборник научных работ психиатрической больницы им. П.П. Кащенко. К 50-летнему юбилею. Москва. 1945. - Сс. 207-218.
Кристал Г. Травма и аффекты // Журнал практической психологии и психоанализа №3 сентябрь 2002.
Линдеманн Э. Клиника острого горя // Психология эмоций. Тексты / Под ред. В.К. Вилюнаса, Ю.Б. Гиппенрейтер. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984. Сс. 212-220.
Лотман Ю.М. Внутри мыслящих миров. – М.: Языки русской культуры, 1996. – 447 с.
Магомед-Эминов М.Ш. Психопатология смысла. // Психологи о мигрантаз и миграции в России: Информационно-аналитический бюллетень № 2. М.: Смысл, 2001.
Мясищев В.Н., Белозерский Г.Г., Зарубина Е.Н., Яковлева Е.К. Реактивные состояния военного времени по данным невро-психиатрических диспансеров // Нервно-психиатрические заболевания военного времени (по материалам ленинградских конференций 1942-1943 гг.) под ред. В.Н. Мясищева. Государственное издательство медицинской литературы. Ленинградское отделение. 1945. – Сс. 53-59.
Поршнева О.С. Ментальный облик и социальное поведение солдат русской армии в условиях Первой мировой войны (1914 – февраль 1917). // Военно-историческая антропология. Ежегодник, 2002 Предмет, задачи, перспективы развития. – М.: «Российская политическая энциклопедия» (РОССПЭН), 2002. Сс.252-267.
Сенявский А.С. Психологическая регуляция и подготовка воинов в различных исторических и этно-культурных условиях. // Военно-историческая антропология. Ежегодник, 2002 Предмет, задачи, перспективы развития. – М.: «Российская политическая энциклопедия» (РОССПЭН), 2002. Сс.50-65.
Соколова Е.Д., Березин Ф.Б., Барлас Т.В. Эмоциональный шок: психологические механизмы, клинические проявления, психотерапия. // MateriaMedica. 1996. № 1(9). C. 5-25.
Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер. 2001. – (Серия «Практикум по психологии»).
Толстоухова Л.И. Основные вопросы военной психиатрии в районе глубокого тыла. : Дисс. ...кандидат. мед. н. – Свердловск, 1946.
Тхостов А.Ш., Зинченко Ю.П. Патологические аспекты посттравматического стрессового расстройства // Психологи о мигрантах и миграции в России: Информационно-аналитический бюллетень № 3. М.: Смысл, 2001. Сс. 44-64.
Франкл В. Человек в поисках смысла: Сборник. / Общ. ред. Л.Я. Гозмана и Д.А. Леонтьева. – М.: Прогресс, 1990. –368с.
Фрейд З. Введение в психоанализ // О психоанализе. – М.: ООО «Издательство ФСЕ»; Харьков: Фолио, 2001. – 704с. – (Вершины человеческой мысли).
Фрейд З. По ту сторону принципа удовольствия. Я и Оно. М.: ООО «Издательство АСТ»; Харьков: «Фолио», 2004.
Шумков Г.Е. Первые шаги психиатрии во время русско-японской войны 1904-1905 г. Киев. Типография общества «Просвещение», 1907.
Юрьева Л.Н. История. Культура. Психические и поведенческие расстройства. Киев «Сфера», 2002. – 224 с.
Элленбергер Г. Открытие бессознательного. История и эволюция динамической психиатрии. Общая редакция и предисловие Валерия Зеленского. Часть 2. – СПб: Янус, 2004.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Third Edition. American Psychological Association, Washington, DC, 1980.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Third Edition-Revised). American Psychological Association, Washington, DC, 1987.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4^th Ed.). American Psychological Association, Washington, DC, 1994.
Ancient trauma // Counselling and psychotherapy journal Oct. 2004, Vol. 15 Issue 8, p.28.
Ben-Ezra M. Trauma in antiquity: 4000 years old posttraumatic reactions? // Stress and Health 20: 121-125 (2004).
Birmes P., Hatton L., Bruner A., Schmitt L. Early historical literature for post-traumatic symptomatology // Stress and Health 19: 17-26 (2003).
Bluhm, H.O. How did they survive? Mechanisms of defense in Nazi concentration camps. // American Journal of Psychotherapy, Winter99, Vl.53, Issue 1. (впервые напечатано в American Journal of Psychotherapy, Vol.2, №1, January 1948, pp. 3-32).
Breslau, N. Epidemiologic studies of trauma, posttraumatic stress disorder, and other psychiatric disorders. // Canadian journal of psychiatry, Vol. 47, № 10, December 2002.
Brewin C.R., Dalgleish T., Joseph S. A dual representation theory of posttraumatic stress disorder // Psychological Review, October 1, 1996, Vol. 103, Issue 4.
Brunner J. Psychiatry, psychoanalysis, and politics during the first world war // Journal of the history of the behavioral sciences, Vol. 27, October 1991.
Brunner J. Identifications, suspicions, and the history of traumatic disorders. // Harvard Review of Psychiatry, May, 2002; Issue 3; 10:179-184.
Carlson E.B., Dalenberg C.J. A conceptual framework for the impact of traumatic experience. // Trauma, violence, and abuse, Vol. 1, № 1, January 2000, 4-28.
Concentration-camp studies in Norway // PTSD Researcher Quarterly, Vol. 2, Number 2, Spring 1991. Abstract. Pp. 3-5.
Ehrenreich J.H. Understanding PTSD: forgetting “trauma”// Journal of Social Issues, Vol.3, №1, 2003, pp. 15-28.
Feeny N.C., Zoellner L.A., Fitzgibbons L.A., Foa E.B. Exploring the roles of emotional numbing, depression, and dissociation in PTSD // Journal of traumatic stress, Vol.13, №3, 2000.
Gilbertson M.W., Shenton M.E., Ciszewski A., Kasai K., Lasko N.B., Orr S.P., Pitman R.K. Smaller Hippocampal volume predicts pathologic vulnerability to psychological trauma // Nature Neuroscience,2002, 5 (11), 1242-1247. Reprinted at www.trauma-pages.com
Gilgen A.R., Gilgen C.K., Koltsova V.A., Oleinik Yu.N. Soviet and American psychology during World War II. Greenwood Press. London. - 1997.
Goodwin J. The Etiology of Combat-Related Post-Traumatic Stress Disorders T. Williams (Ed.) Post-Traumatic Stress Disorders: a handbook for clinicians, pp. 1-18. Cincinatti, OH: Disabled American Veterans. 1987.
Houts A.C. Fifty years of psychiatric nomenclature: reflections on the 1943 war department technical bulletin, Medical 203. // Journal of clinical psychology, Vol. 56(7), 935-967 (2000).
Janet P. La médecine psychologique. – Paris: Flammarion, 1924. – 288p.
Janet P. De l’angoisse à l’extase. Étude sur les croyance et les sentiments. Les Sentiments fondamentaux. T.2. Paris: Alcan. 1928. – 699 p.
Janet P. L’evolution de la memoire et de la notion du temps. – Paris: Chahine, 1928b. –619 p.
Janet P. L’intelligence avant le langage. – Paris: Flammarion, 1936. 292 p.
Jones E., Wessely S. “Forward psychiatry” in the military: its origins and effectiveness. // Journal of traumatic stress, Vol.16, № 4, August 2003, pp. 411-419.
Jung K.E. Posttraumatic spectrum disorder a radical revision. // Psychiatric Times, November 2001, Vol. XVIII, Issue 11. www.psychiatrictimes.com/p011158.html.
Krystal J.H., Duman R. What’s missing in posttraumatic stress disorder research? Studies on human postmortem tissue // Psychiatry 67 (4) Winter 2004.
Koven S. Remembering and disrememberment: Crippled children, wounded soldiers, and the Great War in Great Britain // American Historical Review, October 1994, Pp.1167-1202.
Lazarus R.S. A laboratory approach to the dynamics of psychological stress // Administrative science quarterly, Vol. 8, № 2 (Sep., 1963), Pp. 192-213.
LeDoux J.E., Muller J. Emotional memory and psychopathology // Philosophical transactions: biological sciences, Vol. 352, № 1362, Biological and psychological perspectives on memory and memory disorders (Nov. 29, 1997), Pp.1719-1726.
Leed E. Fateful memories: industrialized war and traumatic neuroses // Journal of contemporary history. – 2000. vol. 35 (I). – Pp. 85-100.
Lerner P. Psychiatry and casualities of war in Germany, 1914-1918 // Journal of contemporary history, Vol. 35, № 1, Special Issue: Shell-Shock (Jan., 2000), Pp.13-28.
Lerner P. From traumatic neurosis to male hysteria: the decline and fall of Hermann Oppenheim, 1889-1919 // Traumatic Pasts: history, psychology and trauma in the modern age, 1870-1930. / Eds. M.Micale, – N.Y.: Cambridge Press. – 2001.
Leys R. Traumatic cures: Shell shock, Janet, and the question of memory // Critical Inquiry 20, Summer 1994, The university of Chicago. Pp. 623-661.
Libbrecht K., Quackelbeen J. On the early history of make histeria and psychic trauma. Charcot’s influence on Freudian thought // Journal of the history of the behavioral sciences, Vol.31, October 1995.
Lilienfeld S.O., Loftus E.F. Repressed memories and World War II: some cautionary notes // Professional psychology: research and practice, October 1, 1998, Vol. 29, Issue 5.
McFarlane A.C. Traumatic stress in the 21^st century // Australian and New Zealand journal of psychiatry 2000; 34:896-902.
McNally R.J. Progress and controversy in the study of posttraumatic stress disorder // Annual review of psychology, 2003, 54:229-52.
Merridale C. The collective mind: trauma and shell-shock in twentieth-century Russia // Journal of contemporary history, Vol. 35, № 1, Special Issue: Shell-Chock (Jan., 2000), 39-55.
Micale М.S. On the “disappearance” of hysteria. A study in the clinical deconstruction of a diagnosis // The history of science society, 1993, 84: 496-526.
Mosse G.L. Shell-shock as a social disease // // Journal of contemporary history, Vol. 35, № 1, Special Issue: Shell-shock (Jan., 2000), Pp. 101-108.
Myers C. S. in "A Contribution to the Study of Shell Shock.Being an account of Three Cases of Loss of memory, vision, smell and taste, admitted into the duchess of Westminster's War Hospital, Le Touquet.," The Lancet Feb., 1915. pp. 316-320. http://bms.brown.edu/HistoryofPsychiatry/Myers.html.
Nicolas S., Marchal A., Isel F. La psychologie au XIX siècle// Revue d’Histoire des sciences humaines, 2000, 2, 57-103.
Nomenclature of Psychiatric Disorders and Reactions. Office of the Surgeon General, Army Service Forces. War Depatmnet Technical Bulletin, Medical 203 // Journal of clinical psychology, Vol. 56 (7), 925-934 (2000), originally published JCP, 2, 289-296 (1946).
Odden K.M. ‘Able and intelligent medical men meeting together’: the Victorian railway crash, medical jurisprudence, and the rise of medical authority // Journal of Victorian Culture, Spring 2003, Vol. 8 Issue 1, p 33, 22p.
Peters L., Slade T., Andrews G. A comparison of ICD10 and DSM-IV Criteria for Posttraumatic Stress Disorder // Journal of traumatic stress, Vol. 12, № 2, 1999.
Rivers W.H.R. The repression of war experience // Delivered before the Section of Psychiatry, Royal Society of Medicine, on Dec. 4th, 1917. The Lancet, Feb.,2, 1918 www.sassoonery.demon.co.uk/rivers.htm.
Rivers W.H.R Instinct and the unconscious. A contribution to a biological theory of the psycho-neuroses. 1920. http://psychclassics.yorku.ca/Rivers/index.html.
Roelcke V. Biologizing social facts: an early 20^th century debate on Kraepelin’s concepts of culture, neurasthenia, and degeneration // Culture, medicine and psychiatry 21: 383-403, 1997.
Selye H. The evolution of the stress // American scientist, Vol. 61, № 6, Nov.-Dec., 1973. Pp. 692-699.
Shephard B. A war of nerves. – London: Jonathan Cape, 2000. – 487p.
Smith G.E., Pear T.H. Shell shock and its lessons. // Manchester University Press, England, 1917. http://www.gwpda.org/medical/shshock/index.htm.
Sykes M.W. The limits of talk: B/ van der Kolk wants to transform the treatment of trauma. // Psychotherapy networker, 28 (1), 2004, pp. 30-41.
Talbott J.E. Soldiers, psychiatrists, and combat trauma // Journal of interdisciplinary history, Vol. 27, № 3 (Winter 1997), Pp. 437-454.
van der Hart O., Brown P. Concept of psychological trauma// American Journal of Psychiatry 147:12, December 1990, – P. 1691.
Van der Hart O., P. Brown Abreaction Re-evaluated // Dissociation, 1992, 5(3), 127-140. www.trauma-pages.com.
Van der Hart O., Brown P., Van der Kolk B.A. Pierre Janet’s Treatment of Post-traumatic Stress// Journal of traumatic stress, October 1989, vol 2, № 4, pp. 379-395.
Van der Hart О., Van Dijke A., Van Son, M. K. Steele Somatoform Dissociation in Traumatized World War I Combat Soldiers: A Neglected Clinical Heritage // Journal of Trauma and Dissociation, 2000, 1(4), 33-66.
Van der Hart О.,Dorahy M. Dissociation: history of a concept. // To be published in: P. Dell & J. O’Nell (Eds.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond. Chicago: International Society for the Study of Dissociation.
Van der Kolk B., Brown P., Van der Hart O. Pierre Janet on Post-Traumatic Stress// Journal of traumatic stress, October 1989, vol 2, №4, pp. 365-378.
Van der Kolk B., McFarlane The black hole of trauma // Traumatic stress. The effects of overwhelming experience on mind, body, and society. Edited by Van der Kolk B., McFarlane A.C., Weisaeth L. The Guilford press. 1996. Pp. 3-23.
Van der Kolk B., Weisaeth L., Van der Hart O. History of trauma in psychiatry // Traumatic stress. The effects of overwhelming experience on mind, body, and society. Edited by Van der Kolk B., McFarlane A.C., Weisaeth L. The Guilford press. 1996. Pp. 47-74.
Van der Kolk B. Posttraumatic therapy in the age of neuroscience. // Psychoanalytic Dialogues, 12 (3), 381-392, 2002.
Weis?th L., L. Eitinger Research on PTSD and other post-traumatic reactions: European literature // PTSD Researcher Quarterly, Vol. 2, Number 2, Spring 1991.
Weis?th L. The European history of psychotraumatology // Journal of Traumatic Stress, Vol. 15, №6, December 2002, pp. 443-452.
Winter J. Shell-shock and the cultural history of the Great War // Journal of contemporary history, Vol. 35, № 1, Special Issue: Shell-shock (Jan., 2000), Pp. 7-11.
Yehuda R., Schmeidler J., Siever L.J., Binder-Brynes K., Elkin A. Individual differences in posttraumatic stress disorder symptom profiles in Holocaust survivors in concentration camps or in hiding // Journal of traumatic stress, Vol.10, №3, 1997.
Young A. W.H.R. Rivers and the war neuroses // Journal of the history of the behavioral sciences, Vol. 35(4), 359-378 Fall 1999.

[1] История дискурса о травме – это во многом история сомнений и подозрений, а также история различных социальных групп, к которым оно относилось (Brunner, 2002), а одной из основных задач психиатров было выявление случаев симуляции, разоблачение.

[2] Эти понятия иногда неточно переводят как “повреждение позвоночника и мозга” (Элленбергер, 2004), что искажает саму сущность расстройства.

[3] Интересно, что и сегодня избегание стимулов, связанных с травмой, и общее оцепенение входят в одну группу диагностических критериев ПТСР. Горовиц и некоторые другие исследователи описывают переработку травматических событий как чередование интрузивных симптомов навязчивого проживания и симтомов избегания и оцепенения, онемения эмоциональной откликаемости (van der Kolk, 1987; Feeny, 2000; Taylor, 1998; Brewin et al., 1996). Современные исследователи (Foa и др.) отмечают, что избегание и оцепенение предполагает разные механизмы (Feeny et al, 2000) (стратегический, вовлекающий усилие и автоматические процессы, соответственно).

[4] Кардинер замечал, что у больных, страдающих от «травматического невроза», развивается состояние бдительности и повышенной чувствительности к возможной угрозе, исходящей от внешнего мира, и утверждал, что ядром расстройства является физионевроз. Он описал повышенное физиологическое возбуждение у своих пациентов, с трудом способных переносить «земную качку» (Р.М. Рильке), повышение чувствительности к температуре, боли, неожиданным тактильным стимулам. Кроме того, по наблюдениям Кардинера, «патологический травматический синдром» заключал в себе изменение представления о себе в мире, связанное с фиксацией на травме, раздражительностью, агрессивными реакциями и реакциями оцепенения, когда эго посвящает себя особой работе обеспечения безопасности организма, стараясь защититься от памяти о травме. Описывая многих пациентов с необычными физическими симптомами, он признавал, что это иногда может быть адаптивным способом помнить, поскольку медицинские жалобы принимаются социально и поддерживаются финансово (van der Kolk et al., 1996).

[5] Отмечали, однако, что при использовании барбитуратов получаемая информация часто оказывается сплетением правды и фантазии (что согласуется с современными данными об увеличении числа ложных воспоминаний и фактических искажений) (Lilienfeld et al., 1998).

[6] Начало исследований на эту тему относится к 1910-х гг. и связано с именем швейцарского психиатра Edouard Stierlin (van der Kolk et al., 1996). Исследования природных и индустриальных катастроф были достаточно редкими в сравнении с изучением военной травмы, тем не менее они были. Н.И. Баженов (1914) описал случаи психозов среди жертв мессинского землетрясения в 1908 и у пострадавших во время циклона на Азовском море в 1914. Им были выявлены состояния «оглушения и отупения, а также «индифферентное и благодушное» отношение к факту гибели собственной семьи у некоторых лиц; полная амнезия на период катастрофы и последующий период у лиц, найденных под обломками, но не получивших повреждений» (Иванов, 1964, с. 42). Т.Симсон (1929) подчеркивал значение ощущения беспомощности перед стихией. Так, участник войны 1914-1918 и гражданской войны, говоря о своих переживаниях во время землетрясения в Крыму в 1927, утверждал, что все пережитое им раньше бледнеет: «Там, в самом аду, думаешь, - авось попадет снаряд не в тебя, а здесь не скажешь «авось» (цит. по: Иванов, с 10).

[7] Влияние эмоций на витальные телесные функции, такие как дыхание, пищеварение, кровообращение, было описано еще в 1915 американским физиологом Уолтером Кэнноном (Walter Cannon). Сегодня это одно из наиболее разрабатываемых направлений исследования. Так, при ПТСР выявлена недостаточная активация лобных отделов, а также зоны Брока; относительно повышенный уровень активации правого полушария; уменьшение объема гиппокампа и т.д. (LeDoux, Muller, 1997; Krystal, Duman, 2004; van der Kolk, 2002; Gilbertson et al., 2002).

Федунина Н.Ю. Психическая травма. К истории вопроса