Инаугурационная диссертация, выполненная под руководством профессора Ойгена Блейлера на медицинском факультете Цюрихского университета. В предлагаемом издании речь идет о перепечатке диссертации, которая лишь тем отличается от оригинала, что заключительное слово благодаря небольшим изменениям выдержано в более общей форме. Издано Освальдом Мютце, Лейпциг, 1902.
В обширной области психопатической неполноценности, где благодаря усилиям науки разграничены клинические картины эпилепсии, истерии и неврастении, мы встречаем отдельные и разобщенные наблюдения редких состояний сознания, относительно которых среди ученых пока нет согласия. Это — нарколепсия, летаргия, automatisme ambulatoire*( Скрытый автоматизм (фр.).), периодическая амнезия, double conscience** (Раздвоение сознания (фр.) ), сомнамбулизм, патологические иллюзии, патологическая ложь и тому подобные явления, сообщения о наблюдении которых время от времени всплывают в литературе.
Названные состояния приписываются иногда эпилепсии, иногда истерии, иногда истощению нервной системы — неврастении, а иногда за ними признается статус болезни sui generis*** (Своего рода (лат.).)
Бывает, что пациенты, о которых идет речь, проходят через все диагнозы: начинают с эпилепсии и, миновав истерию, добираются до симуляции.
На практике, с одной стороны, провести разграничительную линию между этими состояниями и вышеупомянутыми неврозами очень сложно (иногда этого сделать и вообще невозможно), а с другой стороны, некоторые их черты ведут за пределы области патологической неполноценности и указывают на родственную близость между данными явлениями и явлениями нормальной психологии (близость более существенную, нежели простая аналогия), более того — указывают на их сходство с явлениями психологии сверхполноценности, психологии гения.
Как бы ни были различны между собой явления этой области, все же нет, конечно, такого случая, который не был бы связан с другими, не менее типичными примерами посредством «мостика» из случаев промежуточных. Подобная родственная близость глубоко пронизывает клинические картины истерии и эпилепсии. Недавно раздавались даже голоса в защиту того мнения, что между эпилепсией и истерией вообще не существует четкой границы и что различие между ними становится очевидным только в экстремальных случаях. Так, например, Штеффенс говорит: «Естественным образом мы приходим к мысли, что по существу в характере эпилепсии и истерии вообще нет принципиальных различий, но здесь одна и та же причина болезни проявляется в различной форме и с разной степенью интенсивности и устойчивости»1(Ober drei Falle von «Hysteria magna», p. 928.).
С величайшими трудностями сталкивается также попытка разграничения истерии и известных пограничных форм эпилепсии, с одной стороны, и врожденными и приобретенными формами психопатической неполноценности — с другой. Симптомы той или иной болезни настолько глубоко проникают в пределы соседней области, что попытки рассматривать их обособленно, как принадлежащие к какой-либо одной сфере, заставляют прибегать к насилию над фактами. Отличить же психопатическую неполноценность от нормы — дело совершенно невозможное, различие здесь всегда колеблется в пределах «более» или «менее».
С теми же трудностями сталкивается классификация фактов внутри самой сферы неполноценности. Только в общих чертах можно выделить здесь известные группы, которые кристаллизуются вокруг некоторого ядра, обладающего особенным, типическим характером. Если даже мы отвлечемся от обеих больших групп неполноценности — неполноценности интеллекта и эмоциональной сферы,— все же останутся случаи, имеющие по преимуществу или истерическую, или эпилептическую, или неврастеническую окраску, для которых ни ущербность интеллекта, ни ущербность эмоций не характерны. Вот в этой-то области, недоступной для надежной классификации, в основном и реализуются вышеупомянутые состояния. Они могут, и это хорошо известно, проявляться как местные симптомы типичной эпилепсии или истерии, а могут предстать в качестве образований в сфере психопатической неполноценности, причем квалификацию «эпилептические» или «истерические» эти состояния часто получают благодаря довольно-таки малосущественным, побочным признакам. Так, сомнамбулизм, как правило, причисляют к истерическим заболеваниям, поскольку он иногда предстает как местный симптом тяжелой истерии, или же из-за того, что его сопровождают более легкие, так называемые «истерические» симптомы. Бине говорит: «И n'y a pas un som-nambulisme, un etat nerveux toujours indentique a lui-meme, il у a des somnambulismes»2(Les Alterations de la personalite, p. 2. [«Нет единого сомнамбулизма, единого нервного состояния, всегда тождественного самому себе, а есть сомнамбулизмы» (фр.).])
. Сомнамбулизм как местный симптом тяжелой истерии — явление достаточно известное, но как самостоятельное патологическое образование, как болезнь sui generis он, должно быть — судя по скудости соответствующей немецкой литературы,— довольно-таки редок. Да и так называемый спонтанный сомнамбулизм на почве истерически окрашенной психопатической неполноценности — не слишком частое явление, и потому стоит затратить усилия на более точное рассмотрение случаев такого рода, так как они, может быть, предоставят нам массу интересных наблюдений.
Пациентка Е., 40 лет, не замужем, работает бухгалтером в большом магазине, имеет неотлгощенную наследственность. Самое большее, о чем можно было бы упомянуть,— это то, что ее брат, перенеся болезни и несчастья в семье, стал несколько нервным. Хорошее воспитание, мягкий, дружелюбный характер, экономная и здравомыслящая. Очень добродетельная и чуткая, она много делала для своих родителей, живущих в стесненных обстоятельствах, а также много помогала чужим семьям. Однако она не чувствовала себя счастливой — ей казалось, что она ни в ком не находит понимания. Прежде она всегда была здорова, но несколько лет назад ей пришлось лечиться от расширения желудка и ленточных глистов. За время болезни ее волосы очень быстро поседели. Позднее она перенесла тиф. Помолвка окончилась ничем из-за смерти жениха. В последние полтора года пациентка стала очень нервной. Летом 1897 г.— курс воздушных и водных процедур. Как рассказывает она сама, в течение примерно одного года у нее возникали во время работы такие моменты, когда ее мысли как бы застывали в неподвижности, хотя она при этом не засыпала и не допускала ошибок в своей работе. Идя куда-нибудь по улице, она часто выбирала неправильный путь и лишь потом замечала, что находится не там, куда шла. Головокружений или приступов физической слабости не наблюдалось. Менструация раньше была всегда регулярной, без осложнений каждые четыре недели; с тех пор как она стала чувствовать себя переутомленной и нервной — каждые 14 дней. С давнего времени она страдает от хронических головных болей. В качестве бухгалтера большого магазина пациентка делала работу, требующую сильного напряжения, и она выполняла ее старательно и добросовестно. В последний год к напряженной работе добавились всяческие неприятности: брат неожиданно вынужден был развестись; ей пришлось помимо своей работы вести его домашнее хозяйство, заботиться о нем и о его ребенке во время тяжелой болезни и так далее. 13 сентября она, чтобы отдохнуть, отправилась в путешествие к своей подруге в Южную Германию. Большая радость от встречи с подругой, по которой она давно скучала, и участие в празднике лишили пациентку столь необходимого для нее покоя. 15 сентября она, совершенно вопреки своим привычкам, вместе с подругой выпила поллитра красного вина. После этого они отправились гулять на кладбище. Здесь она принялась срывать цветы с могил и царапать надгробия, причем позже она не могла вспомнить ни одного из этих событий. 16 сентября она оставалась у своей подруги без каких-либо дальнейших происшествий. 17 сентября подруга привезла ее в Цюрих. Одна знакомая привела ее в лечебницу. По дороге речь ее была вполне ясной, однако она чувствовала себя очень усталой. Перед лечебницей они встретили трех мальчиков, в которых пациентка «узнала» якобы выкопанных ею мертвецов. Ей тут же вздумалось идти на кладбище, которое находилось неподалеку от лечебницы, и доставить ее в приемный покой удалось лишь благодаря изощренным уговорам.
Пациентка невысокого роста, хрупкая, слегка анемичная. Граница сердца слева несколько увеличена, отчетливых шумов нет; периодическое раздвоение первого тона. На митральном клапане выраженные сильные тоны. Граница печени увеличена до края реберной дуги. Коленный рефлекс слегка усиленный, другие сухожильные рефлексы без патологии. Онемений и параличей не было. Сделанная руками приблизительная проверка поля зрения не выявила его сужения. Волосы на голове совершенно светлые, желтовато-белые. В остальном больная выглядит соответственно своему возрасту. О своей прежней жизни и о событиях последнего времени пациентка рассказывает совершенно здраво; только о том, что происходило на кладбище в Ц. и у входа в лечебницу, у нее не сохранилось никаких воспоминаний. В ночь с 17 на 18 сентября в разговоре с сиделкой она заявила, что видит, как комнату заполняют покойники, представшие как скелеты. При этом она совершенно не была напугана и удивлялась, что их не видит сиделка. Лишь раз она подбежала к окну, а в остальном беспокойства не проявляла. На следующее утро в кровати ей все время мерещились скелеты; после обеда это прошло. В следующую ночь она проснулась в 4 часа и «слышала», как с ближайшего кладбища взывали мертвые дети, якобы погребенные заживо. Она хотела выйти, чтобы откопать их, но ее удалось удержать. В 7 часов утра она все еще пребывала в делириозном состоянии и о событиях, происходивших на кладбище в Ц. и при подходе к лечебнице, помнила теперь совершенно отчетливо. Она рассказала, что в Ц. хотела выкопать мертвых детей, которые взывали к ней. Цветы она вырывала только для того, чтобы можно было освободить и затем открыть гробы. Пока она находилась в этом состоянии, профессор Блейлер объяснил ей, что и потом, в нормальном состоянии, она будет обо всем помнить. До обеда больная поспала еще некоторое время, после чего была в совершенно здравом рассудке и чувствовала себя относительно хорошо. Она действительно помнила теперь о припадках, но было очевидно, что относится она к ним с глубочайшим равнодушием. В последующие ночи, за исключением ночей с 22 на 23 и с 25 на 26 сентября, у нее снова были короткие приступы делириозного характера, в которых она имела дело с мертвыми; в деталях отдельные приступы различались между собой. Дважды она видела мертвецов в своей кровати; казалось, однако, что это ее нисколько не пугает. Более того, она уходила из постели, чтобы «не стеснять» их, а также неоднократно порывалась выйти из комнаты.
После нескольких спокойных ночей в ночь с 30 сентября на 1 октября последовал короткий приступ, во время которого она звала мертвецов из окна. В этот же период в дневное время она сохраняла здравый рассудок. 3 октября, будучи в полном сознании, она, как потом сама рассказывала, увидела в салоне множество скелетов. Хотя у нее уже были сомнения в их реальности, она тем не менее не смогла убедить себя в том, что это галлюцинации. Следующей ночью между полуночью и часом — примерно в это же время начинались и предыдущие приступы — на протяжении примерно десяти минут пациентка была занята своими мертвецами. Она уселась в кровати и говорила, уставившись в угол: «Ну подойдите же — здесь, однако, пока еще не все — вы только должны подойти, зал достаточно велик, всем хватит места. Когда все будут здесь, я тоже приду». Потом она улеглась со словами: «Ну вот, теперь все здесь»,— и снова заснула. К утру обо всех этих приступах у нее не сохранилось ни малейшего воспоминания. Совсем короткие приступы имели место ночами с 4 на 5, с 6 на 7, с 9 на 10, с 13 на 14 и с 15 на 16 октября всегда между 12 и часом ночи. Последние три попали на время месячного кровотечения. Сиделка многократно пыталась с ней заговорить, обратить ее внимание на горящие уличные фонари, деревья; больная не реагировала на эти обращения. Потом приступы прекратились, больная жаловалась на ряд недомоганий, которые уже бывали у нее раньше. А именно: ее мучили головные боли, которые, по словам пациентки, по утрам после приступов становились непереносимы. Хорошо и быстро помогал от этого 0,25 Sacch. lactis. Далее, она жаловалась на боли в обоих предплечьях, которые по ее описанию напоминали тендовагинит. Уплотнения и увеличения на сгибательных мышцах она принимала за опухоль и хотела, чтобы ей делали массаж. Поскольку объективных показаний не было, жалобы были игнорированы и впоследствии боли стали уменьшаться. Особенно много было с ее стороны жалоб из-за утолщения ногтя на пальце ноги, причем жалобы не прекратились даже после того, как утолщенная часть была удалена. Сон часто бывал беспокойным. Больная отказалась от своего данного ранее согласия принять сеанс гипноза с целью предотвращения ночных приступов. В конце концов она все же решилась на лечение гипнозом по поводу головных болей и нарушения сна. Она оказалась легко внушаемой и уже на первом сеансе погрузилась в глубокий сон с анальгезией и амнезией.
В ноябре ее вновь спросили, помнит ли она о приступе 19 сентября, относительно которого ей было внушено, что она будет в состоянии его вспомнить. Ей стоило большого труда восстановить его в памяти, и в конце концов она смогла рассказать только суть дела, забыв подробности.
Здесь необходимо также добавить, что больная совершено не суеверна и в нормальном состоянии никогда особенно не интересовалась сверхчувственными вещами. В продолжение всего лечения, завершившегося 14 ноября, обращало на себя внимание полнейшее равнодушие больной к своей болезни и даже к своему выздоровлению. Следующей весной ей вновь пришлось амбулаторно лечиться по поводу головных болей, которые в течение нескольких месяцев постепенно возобновились из-за ее напряженной работы. В остальном ее самочувствие было вполне удовлетворительным. Надо отметить, что у больной совсем не сохранилось воспоминаний о приступах, имевших место предыдущей осенью, включая как приступ 19 сентября, так и предшествовавшие ему. Однако, находясь под гипнозом, она еще могла довольно подробно рассказать о событиях на кладбище, перед лечебницей и во время ночных расстройств.
Судя по особенностям галлюцинаций и по своеобразному способу возникновения, этот случай напоминает те состояния, которые Краффт-Эбинг описывает как «пролонгированные состояния истерического делирия». Вот что он говорит: «Таковы.. более легкие случаи истерии, при которых имеют место подобные делириозные состояния. Пролонгированный истерический делирий возникает на почве временного истощения... Представляется, что его возникновению способствуют глубокие душевные переживания. Легко возникают рецидивы... Чаще всего обнаруживается делирий преследования с очень сильным реактивным страхом, а также религиозный и эротический делирий. Нередки галлюцинации всех органов чувств, Во всяком случае, наиболее частыми и существенными являются зрительные, обонятельные и осязательные иллюзии. Зрительные галлюцинации часто вращаются вокруг видений, связанных либо с животными, либо с похоронными процессиями, либо с фантастическими шествиями, которые кишат мертвецами, чертями, привидениями и тому подобным. Слуховые иллюзии — это просто экоазмы (крик, гомон, выстрелы) или действительно галлюцинации, нередко с сексуальным содержанием»3(Lekrbuch der Psychiatrie, p. 581. (Цитата изменена.)).
Присутствие мертвецов в видениях нашей пациентки, а также то, что видения возникают приступами, позволяет говорить о сходстве с теми состояниями, которые иногда наблюдаются при истероэпилепсии,
30-летняя дама с grande hysterie* (Сильной истерией (фр.)) страдает состояниями делириозного помрачения, в которых она по преимуществу сталкивается с ужасными галлюцинациями: ей видится, как у нее отнимают детей, как их пожирают дикие звери и т. д. Относительно содержания отдельных припадков у пациентки амнезия4(Richer, Etudes cliniques sur I'hystero-epitepsie, p. 483.).
Семнадцатилетняя пациентка, также тяжелая истеричка, в своих приступах каждый раз видит труп своей умершей матери, которая приближается, чтобы притянуть ее к себе. По поводу приступов у пациентки амнезия5(1. c, p 487 ff., см. также: Erler, Hysrerisches und hystero-epileptisches Irresein, p. 28, далее: Culierre, Un Cas de samnambulisme hysterique, p. 356.).
Процитированные случаи касаются тяжелой истерии, когда сознание глубоко охвачено иллюзиями. Некоторая схожесть с нашим случаем обнаруживается только в стабильности галлюцинаций; в этом отношении можно продолжать аналогии с соответствующими истерическими состояниями, например с теми случаями, в которых поводом к появлению истерических приступов был психический шок (изнасилование и т. п.) и где соответствующее событие, возбудившее болезнь, вновь стереотипно переживается в галлюцинациях. В нашем случае есть, однако, известная специфика, которая возникает благодаря идентичности сознания в различных приступах. Речь идет о некотором «etat second»** (Вторичном состоянии (фр.).), обладающем собственной памятью и обособленном от состояния бодрствования благодаря тотальной амнезии. В этом отличие от упоминавшихся до сих пор состояний помрачения и близость к так называемым сомнамбулическим состояниям.
Шарко6 (См.: Guinon, Documents pour servir a I'histoire des somnambulismes.)различает две основные формы сомнамбулизма:
1. Делирий с выраженной инкоординацией представлений и действий.
2. Делирий с координированными действиями. Это состояние приближается к состоянию бодрствования.
Наш случай относится к последней форме. Если под сомнамбулизмом понимать состояние систематического частичного бодрствования 7 («Лунатизм следует рассматривать как систематическое частичное бодрствование, при котором в сознании возникает ограниченный, логически взаимосвязанный комплекс представлений. Контрпредставления проникнуть не могут, одновременно духовная деятельность в рамках ограниченной сферы бодрствования протекает с повышенной энергией» (Loewenfeld, Der Hypnotismus, p. 289).), то при обсуждении этого аффекта следует принимать во внимание также и те отдельные случаи проявляющейся приступами амнезии, которые то и дело попадают в поле зрения наблюдателя. Это и есть — независимо от лунатизма — наиболее простые состояния того самого систематического частичного бодрствования. Из случаев, представленных в литературе, наиболее значительным является, конечно, тот, который описал Наэф8(Naef, Ein Fall von temporiirer, totaler, theitweise retrograder Amnesie.). Речь идет о мужчине 32 лет, который, имея значительно отягощенную наследственность, обнаруживал многочисленные признаки частью функциональной, частью анатомической дегенерации. Вследствие перенапряжения он уже в 17-летнем возрасте имел характерное помраченное состояние с бредовыми идеями, о котором по излечении осталось общее воспоминание. Позднее он был подвержен частым приступам головокружения с сердцебиениями и рвотой; однако эти приступы никогда не были связаны с ущербом для сознания. Находясь в лихорадочном, болезненном состоянии, обследуемый неожиданно направился из Австралии в Цюрих, провел там несколько недель беззаботно и весело и пришел в себя только тогда, когда прочитал в газете заметку о своем внезапном исчезновении из Австралии. Тотальная ретроградная амнезия поразила значительную часть его воспоминаний о том многомесячном периоде, который включал в себя путешествие в Австралию, пребывание там и возвращение обратно. Случай периодической амнезии опубликовал Азам9(Hypnotisme, double conscience et alterations de la personnalite. Аналогичный случай у: Winslow, Obscure Diseases of the Brain and Disorders of the Mind, p. 405.): Альберт X., 12 с половиной лет, с истерическими симптомами, в течение нескольких лет он был подвержен повторяющимся состояниям амнезии, во время которых на многие недели забывал чтение, письмо, счет, отчасти даже речь. В промежуточных состояниях самочувствие было нормальным.
Пруст публикует случай «automatisme ambulatoire»* (Скрытого автоматизма (фр.).) на ярко выраженной истерической основе, который, однако, отличается от описанного у Наэфа многократностью возникающих приступов: 30-летний образованный мужчина обнаруживает все симптомы grande hysterie, подвержен влияниям, время от времени под воздействием душевных переживаний испытывает приступы амнезии, продолжительность которых от двух дней до нескольких недель. В этом состоянии он путешествует, навещает родственников, портит у них различные вещи, делает долги и даже, «pour acte de filouterie»** ( В результате мошенничества (фр.).), предстает перед судом и оказывается осужденным10(Cas curieux d 'automatisme ambulatoire chez un hystirique.).
Похожий случай тяги к бродяжничеству сообщает Бото: 22-летняя вдова с тяжелой истерией пугается предстоящей необходимости перенести операцию по поводу сальпингита; она покидает госпиталь, в котором находилась в тот момент, после чего впадает в сомнамбулическое состояние, а через три дня приходит в себя с тотальной амнезией. За эти три дня она проделывает путь около 60 км, чтобы отыскать своего ребенка11(Automatisme somnambulique avec dedoublement de la personnalite.).