Депрессия. План лечения (КПТ подход)

ЧТО ТАКОЕ ДЕПРЕССИЯ?

      У многих из нас есть изменения в настроении, и иногда нам нужна помощь. Но иногда мы можем застрять в «подавленном» настроении и нуждаемся в помощи. Депрессия имеет различные симптомы, такие как потеря энергии, потеря интереса к деятельности и в жизни, грусть, потеря аппетита и веса, трудности с концентрацией внимания, самокритика, чувство безнадежности, физические жалобы, отказ от других людей, раздражительность трудности принятия решений и суицидальное мышление. Многие депрессивные люди тоже испытывают тревогу. Они часто испытывают беспокойство, тошноту или головокружение, а иногда имеют приливы жара и холода, помутнение зрения, учащенное сердцебиение и потоотделение.

      Клиническая депрессия варьируется от легкой до тяжелой. Например, некоторые люди жалуются на несколько симптомов, которые возникают иногда. Другие люди, страдающие от тяжелой депрессии, могут жаловаться на большое количество симптомов, которые являются частыми, длительными и довольно тревожными.

     Клиническая депрессия - это не то же самое, что скорбеть после потери любимого в результате смерти, разлуки или развода. Чувство грусти, пустоты, слабости и отсутствия интереса - нормальное явление во время горя; гнев и беспокойство также могут быть частью нормального процесса горя. Однако клиническая депрессия отличается от нормальной скорби тем, что иногда клиническая депрессия может происходить без значительных потерь. Кроме того, депрессия может длиться дольше, чем горе, и включает в себя чувства самокритики, безнадежности и отчаяния.

Это был бы необычный человек, который сказал бы, что он или она никогда не чувствовал себя «подавленным». Колебания настроения нормальны и помогают нам сообщить, что чего-то не хватает в нашей жизни и что мы должны подумать о том, чтобы что-то изменить. Но клиническая депрессия хуже простых колебаний настроения.

У кого бывает депрессия?

Депрессия - это не то, что случается с людьми, которые являются «необычными» или «сумасшедшими». Это везде. Наряду с тревогой (которая возникает чаще, чем депрессия), это обычная простуда эмоциональных проблем. В течение любого года большое количество людей будут страдать от глубокой депрессии: 25% женщин и 12% мужчин будут страдать от серьезного депрессивного эпизода в течение своей жизни. Вероятность повторения другого эпизода после начального эпизода высока. К счастью, существуют высокоэффективные методы лечения, которые могут значительно снизить вероятность рецидива. Причина половой разницы в распространенности депрессии не совсем ясна. Возможные причины могут заключаться в том, что женщины более склонны открыто признавать чувства грусти и самокритики, тогда как мужчины могут «маскировать» или скрывать свою депрессию за другими проблемами, такими как злоупотребление алкоголем и наркотиками. Кроме того, женщин с раннего возраста часто учат быть беспомощными и зависимыми. Женщины могут также контролировать меньшее количество источников вознаграждения, чем мужчины, и их достижения могут быть более обесценены.

КАКОВЫ ПРИЧИНЫ ДЕПРЕССИИ?

Нет единой причины депрессии. Мы рассматриваем депрессию как «многофакторное заболевание», то есть ее могут вызывать различные факторы. Эти факторы могут быть биохимическими, межличностными, поведенческими или когнитивными. Депрессия может быть вызвана у некоторых людей факторами в одной из этих областей, но она также может быть вызвана сочетанием факторов из всех этих областей. Биохимические факторы могут включать генетическую предрасположенность вашей семьи и текущую химию мозга. Конфликты и потери в межличностных отношениях могут быть факторами, вызывающими депрессию, а также могут поведенческие факторы, такие как увеличение стресса и снижение позитивного, приятного опыта. К когнитивным факторам относятся различные искаженные и неадаптивные способы мышления.

1. Оценка Тесты и клинические интервью. Оценка суицидального риска

Интервью врача должно оценить наличие предыдущих депрессивных и маниакальных эпизодов; история суицидальных мыслей и поведения (как активного, так и пассивного); история злоупотребления психоактивными веществами, тревоги или других расстройств, а также семейный конфликт ускорение стрессоров / событий; медицинские факторы; и представить суицидальный риск. Также следует определить начало и продолжительность текущего депрессивного эпизода, а также текущие вегетативные и другие симптомы.

2. Социализация к лечению

 Частью процесса социализации является предоставление пациенту концептуализации случая и плана лечения. Хотя мы предоставляем нашим читателям «прототипное» руководство для плана лечения, приведенное далее в этой главе, мы признаем, что каждый план лечения должен быть адаптирован для каждого отдельного пациента, и что концептуализация случая будет отличаться. Например, некоторые люди, страдающие депрессией, не проявляют поведенческие недостатки, а некоторые не проявляют самокритики или безнадежности. Тем не менее, общий план лечения должен включать оценку суицидального риска, поведенческих дефицитов и излишков, а также когнитивных искажений или искажений. После оценки состояния пациента врач-клиницист и пациент изучат концептуализацию текущей проблемы. Эта концептуализация может включать в себя наброски поведенческих эксцессов и дефицитов; образцы жизненных проблем; типичные автоматические мысли, предположения и схемы; и примеры того, как пациент избегал или компенсировал свои индивидуальные схемы. Это может также включать гипотезы о более раннем жизненном опыте, которые могли привести к конкретным предположениям или схемам. План лечения может включать в себя поведенческие, когнитивные, межличностные, супружеские / семейные и биомедицинские вмешательства, которые могут считаться актуальными.

3. Постановка целей

Постановка целей важна для всех пациентов, но особенно для пациентов с депрессией, которые чувствуют себя безнадежно. Клиницист может помочь такому пациенту определить цели на следующий день, несколько дней, неделю, месяц и год, постоянно связывая пациента с активной позицией в будущем. Используя проблемы, которые пациент одобрил в общей форме приема, терапевт может рассмотреть цели, которые пациент желает достичь в терапии (например, изменения в депрессии, беспокойстве, прокрастинации, самооценке, утверждении , решение проблем, семейные / семейные конфликты и т. д.). Краткосрочные цели могут включать увеличение поведенческой активности, встречи с друзьями, увеличение физических упражнений или выполнение работы. (Первоначально краткосрочная цель может быть довольно простой, такой как заполнение форм или переход на следующую сессию.) Долгосрочные цели могут включать прохождение курсов, получение полномочий, потерю веса или смену работы. Кроме того, более глубокие цели или цели жизни могут быть изучены, поэтому эта терапия заключается не только в преодолении депрессии, но и в создании достойной жизни. Такие более глубокие цели могут включать в себя быть лучшим супругом / партнером или родителем; стать лучшим другом; развитие сильных сторон характера (честность, смелость, сострадание, доброта); или преследуя другие ценности, которые придают смысл жизни. Терапевт и пациент могут согласиться периодически пересматривать все краткосрочные и долгосрочные цели.

4. Поведенческая активация и другие поведенческие вмешательства

    Поведенческая активация (Планирование вознаграждений и планирование деятельности)

   Повышение полезного и продуктивного поведения депрессивного пациента является одной из первых целей терапии. Поведенческая активация, которая сочетает в себе планирование вознаграждений и планирование деятельности, является средством достижения этой цели. В качестве первого шага клиницист предоставляет пациенту еженедельный график активности пациента, чтобы отслеживать действия, в которые он или она вовлечен, в течение каждого часа дня и отмечать количество удовольствия и мастерства (чувств). достижения и эффективности), которые фактически испытывались во время каждого мероприятия. Это позволяет пациенту и терапевту проанализировать, как используется время пациента; планирует ли пациент обычно деятельность; являются ли многие или большинство текущих видов деятельности монотонными, руминативными, асоциальными и / или неблагополучными (обычно это так).

 Поведенческая оценка позволяет врачу оценивать поведенческие недостатки и перегибы, связанные с депрессией, такие как низкий уровень активности, отсутствие самоуважения, жалобы и размышления. Кроме того, врач может оценить межличностные проблемы, которые могут способствовать депрессии, такие как частые споры, потеря отношений, отсутствие уверенности и другие негативные аспекты отношений.

Обучение социальным навыкам:

Тренировка уверенности

Обучение решению проблем. Обучить пациента распознаванию, определению, идентификации проблем ресурсы, генерация возможных решений, разработка планов и реализация решений.

5. Межличностная и социально-поведенческая стратегии

Первоначальная оценка фокусируется на том, когда начались симптомы; текущие стрессоры; межличностные конфликты, споры, потери или изменения; дефицит навыков (особенно во взаимодействии с другими); и одиночество. Межличностная психотерапия подчеркивает четыре проблемные области: горе, ролевые споры, ролевые изменения и межличностный дефицит. Конкретные методики включают ненаправленное исследование (например, открытый опрос); поощрение аффекта (например, принятие болезненного аффекта, связывание аффекта с межличностными проблемами, выявление подавленного аффекта); уточнение; коммуникационный анализ; методы изменения поведения; и использование переноса

6. Семейный когнитивно-поведенческий подход

Семейный или семейный конфликт часто является либо причиной, либо следствием депрессии. Пятьдесят процентов людей, обращающихся за лечением депрессии, проявляют такой конфликт. Супруги / партнеры, страдающие депрессией, жалуются больше, реже вознаграждают других или получают вознаграждение сами, демонстрируют недостатки в общении и решении проблем, а также чаще выражают негативное влияние. Кроме того, люди с депрессией с большей вероятностью будут вызывать негативные реакции или отказ от своих супругов / партнеров.

Из-за высокой степени согласованности депрессии и конфликта между супругами и парами врач может рассматривать индивидуальную терапию или терапию для пары как лечение пациентов с обоими проблемами. Общий подход включает в себя оценку областей отношений бедствия; повышение осведомленности, частоты и непредвиденных выплат между супругами / партнерами; тренировка самоутверждения; составление графика «дней удовольствия», где награды могут быть резко сфокусированы; обучение решению проблем; тренинг общения с акцентом на роли слушателя и докладчика; выявление и модификация дисфункциональных мыслей и предположений; использование тайм-аута для уменьшения агрессивных взаимодействий; сексуальная терапия при необходимости; и обучение принятию проблем и заботе о себе.  

7. Когнитивные вмешательства

Когнитивная терапия включает в себя первоначальную оценку депрессии пациента, с акцентом на автоматические мысли, дезадаптивные предположения и основные убеждения / схемы. Терапевт развивает концептуализацию случая с пациентом, связывая три уровня мышления с более ранней социализацией.опыт, текущие отношения и жизненные стрессоры, триггеры депрессогенного мышления, дезадаптивные стратегии совладания (например, избегание, компенсация, размышления) и другие соответствующие материалы Терапия проходит через социализацию к когнитивной модели (особенно с использованием библиотерапии).

Депрессия часто характеризуется стилем ответа «размышление», то есть пассивным и чрезмерным фокусом на мыслях, чувствах и проблемах, связанных с негативным аффектом, без акцента на активном решении проблем или отвлечении

Руминаторы «застревают» в своих размышлениях: их повторение негативных мыслей захватывает эти мысли в их умах, увеличивает их доступ к негативному контенту, снижает их самоэффективность, ограничивает их альтернативы и ограничивает их продуктивное решение проблем.

Депрессивные руминаторы, с их чрезмерным фокусом на мышлении, связанном с негативным аффектом, считают, что их размышления помогут им решить их проблемы, но что их размышления неконтролируемы. Затем модель размышлений приводит к депрессивному поведению (избегание), депрессивным мыслям («Это безнадежно») и пониженному настроению (печаль). Эти бесполезные ответы усугубляют цикл размышлений. Метакогнитивная терапия Уэллса (одно из направлений КПТ) предусматривает конкретные вмешательства для изучения теории руминации (жевания )пациента. Методы включают тренировку внимания, отдельную внимательность, отсрочку размышлений и ряд вмешательств, чтобы изменить убеждения о размышлениях.

8. Прививка от будущих депрессивных эпизодов

Когнитивная терапия, основанная на осознанности, (MBCT) была предложена в качестве меры по снижению уязвимости к рецидивирующим депрессивным эпизодам, то есть в качестве лечения для предотвращения рецидивов. Люди, которые склонны к рецидивирующим депрессивным эпизодам, как правило, имеют сверхобобщенную автобиографическую память, вспоминая события в расплывчатых и общих чертах. Более того, эти люди более склонны к размышлениям

«Внимательность» - это техника, которая помогает пациенту сосредоточить внимание в настоящем моменте неосуждающим образом, отказаться от контроля над ситуацией и периодически испытывать чувство отпущения каждого момента. Обнаружено, что MBCT полезен для уменьшения рецидива  у людей, которые перенесли три или более предыдущих эпизода.

9. Постепенное прекращение терапии

10. Поддерживающее лечение