Право на диагноз. Почему психолог ставит диагноз.

Я написала большой текст о том, на каком свете находится психологическая диагностика на самом деле. А потом взяла паузу и через время решила, что в этом вопросе не стоит вдаваться в директивы, а достаточно будет формулы "предупрежден - вооружен", чтобы каждый мог сделать сам свои выводы и решить, что для него важно, а что нет. Таким образом просто излагаю свою точку зрения, сформированную описанными случаями из практики.

С самой студенческой скамьи многие преподаватели в ВУЗе доносят до студентов очень важное сообщение, что основное отличие психолога от врача заключается в том, что психолог не назначает медикаментозное лечение и не ставит диагноз. Это было особенно важно, когда люди практически ничего не знали о психологах и боялись к ним обращаться по следам "карательной психиатрии". Поскольку  в психиатрии "разговорный метод" также имеет место, именно отделение себя от медицины ("мы не лечим") помогало многим психологам привлекать клиентов. Но потом получилась путаница, психотерапевтами перестали быть только врачи и пришлось реабилитировать термин "терапия", с диагностикой же еще разобрались не до конца. И сейчас, как никогда раньше, она требует уточнений в форме "психолог не ставит врачебный диагноз", поскольку диагноз это всего лишь др.-греч. διάγνωσις , что означает "распознавание, определение". А сама по себе формула "психолог не ставит диагноз" приводит лишь к тому, что некоторые специалисты действительно перестают проводить вообще какую-либо диагностику и нередко работают даже не по "терапевтическому опыту", а просто по наитию, методом тыка.

Ведь на самом деле, постановка психологического диагноза - один из самых важных этапов начала работы с психологом или психотерапевтом. Поскольку человек обращается к специалисту для того, чтобы изучить или исправить что-то конкретное, не выявив (не распознав) это самое "что-то" которое действительно нуждается в коррекции, и исправить его вряд ли получится. Диагностика психолога и психотерапевта по сути своей могут отличаться. Обучаясь целому разделу науки "психодиагностика", психолог осваивает навыки работы с определенными тестовыми методиками, анкетами и опросниками, учится выдвигать гипотезы и проверять их экспериментальным путем и т.д. Провести любое психологическое исследование без диагностики просто нереально, поскольку нужно изучить и зафиксировать объективные (а не "я считаю") результаты тех или иных свойств человека "до" и "после" воздействия. Т.е., переводя в плоскость психологической коррекции, психолог имеет все, для того, чтобы заподозрить проблему, проверить свои предположения, выбрать соответствующий метод коррекции и проверить его эффективность (получить результат).

Психотерапевты же больше делают упор на диагностику в рамках направления которому они обучены и квалифицированы как специалисты. В любом направлении, в котором бы психотерапевт ни работал есть понятие нормы (как обычно есть у большинства людей), патологии (как отличается от обычного большинства), причин по которым происходит то или иное отклонение и методов коррекции (как исправить то, что "сломалось", если это необходимо и возможно). Для более детального изучения, можно ввести в поисковик запрос "диагностика в ...", добавив то направление которое вас интересует. Я же для примера могу привести диагностику в направлении ТА (транзактный анализ), которая включает в себя изучение эго-состояний клиента, сценариев, скрытых и деструктивных транзакций и пр., по итогу чего психотерапевт делает выводы в чем и над чем предстоит работа в том или ином случае.

Часто в сети пользуются популярностью различного рода статьи о пограничных личностях, нарциссах, невротиках, существуют различные классификации зависимостей и созависимостей и т.д., однако читающим тоже важно понимать, что все это не просто слова объединяющие какое-то поведение, а это действительные "диагнозы", которые ставит специалист. По наличию симптоматики, мы можем заподозрить в себе то или иное психологическое расстройство, но это не всегда означает, что оно у нас есть на самом деле. Повышенная тревожность, неуверенность в себе и заниженная самооценка (еще нужно разобраться заниженная ли)) тоже могут выступать предметом для психологического исследования и коррекции. Если психолог делает заключение, это не значит, что оно будет звучать как медицинский диагноз, однако любое заключение имеет место именно в следствие диагностической процедуры.

В случаях когда специалист не проводит диагностику, он по сути работает ни с чем, просто может выслушать, ответить на вопросы и все. Если цель обращения к психологу - внимание и поддержка, то все на своих местах. Решение же конкретной проблемы невозможно без ее выявления, уточнения и определения. В психотерапии психосоматических расстройств, проблема диагностики стоит особенно остро, поскольку часто телесные заболевания являются сублимацией именно когнитивных расстройств (человек не может оценить свое состояние объективно). Нередко встречается и анозогнозия (более подробно в следующей статье), где слепое следование формуле "все болезни от мозгов" и "у болезней духовные причины и лечиться нужно у психолога", приводит к тому, что люди отрицают ("видят, но не замечают") наличие реальных клинических симптомов, и доводят себя до сложной соматической патологии или до крупной психиатрии. Поэтому в первую очередь, важно, чтобы специалист по психосоматике четко разделял психосоматические расстройства от психосоматических заболеваний, и все связанное с разницей этих процессов.

Как и обещала в начале статьи, я приведу более яркие примеры из своей практики, о том, как настоящее, живое психологическое консультирование и психотерапия изменили мое пост ВУЗовское понимание сути вопроса. Эти случаи касаются именно психосоматических расстройств, а не заболеваний, поскольку апеллировать к диагнозу при соматическом заболевании гораздо проще, чем при расстройстве, где сложно что-либо "прощупать".

Случай 1 - после длительных диагностики и анализа, я объяснила клиентке, что происходит на самом деле с ней, в каких моментах и как именно она манипулирует мной, и какой прогноз может быть исходя из ее состояния. Реакция была приблизительно такая "психолог вы ужасный, говорить такое не имеете право, нанесли мне неизлечимую душевную травму и грош вам цена".  Поскольку когда я начинала работать, была весьма придирчива к соблюдению протокола консультирования, к стандартизированным диагностическим методикам и пр. я обратилась за "супервизией" к бывшим преподавателям, и мне объяснили, что психолог диагноз не ставит и клиент не за диагнозом к нему приходит. Однако психологический катамнез показал, что проблема перешла действительно на предполагаемый уровень.

Ситуация 2 - спустя время, ко мне обратилась другая клиентка, с вполне очевидным пограничным расстройством личности. Имея опыт того, что "диагноз психолог не ставит", я всячески старалась быть понимающей, принимающей и полезной. Однако в такой ситуации работа превращалась в банальный пинг-понг, она манипулировала мной, я отражала ее манипуляции и старалась докопаться до сути того, что за ними скрывается. Работа выматывала, результата не приносила, в какой-то момент я не выдержала, приняла решение терапию закончить и объяснила ей что происходит, почему и как. Клиентка сказала, что даже не думала, что ее поведение "работает" таким образом, несколько раз попробовала вести себя иначе, а через время написала, что у нее все наладилось, что она мне очень благодарна и рада, что я ей "открыла глаза". По итогу она действительно проделала большую работу над собой, и научилась быть более конструктивной в своем статусе, потому что уже знала с чем работает.

Ситуация 3 - спустя несколько лет, подобная история повторилась с той разницей, что клиентка была "психологически грамотной" и я посчитала, что раз человек настолько начитан в психологии, значит он сам понимает, о чем говорит его расстройство. Однако проблему решить нам не удалось, поскольку "начитан в психологии" и "психолог" это не одно и то же, также как неучтенное мною искажение восприятия клиентки по причине пограничного расстройства. Несмотря на то, что на словах клиентка благодарила, было очевидно, что она не удовлетворена. Только в конце я "осмелилась" порекомендовать ей работу со специальным психологом, т.к. совокупность психологических расстройств имела неутешительный прогноз. После я себя очень корила за то, что не обсудила диагноз с ней сразу, возможно если бы она понимала, что происходит на самом деле, то относилась бы иначе к нашему взаимодействию. Эта клиентка не дала обратную связь после терапии, а сам случай показал мне, что независимо от того, готов клиент услышать диагноз или нет, он должен быть предупрежден о том, что мы видим, как специалисты.

Ситуация 4 - клиент мужчина, с ментальным расстройством. К тому моменту у меня уже был достаточный опыт работы с психологическими расстройствами, поэтому его поведение для меня было отражением той душевной боли, которую он испытывает. Я спокойно реагировала на его вспышки ярости (благо мы работали по скайпу)), и перепады от обвинений до извинений.  Проблема заключалась в том, что в отличие от других клиентов с ментальными расстройствами, которые приходят ко мне с готовым диагнозом невролога или психиатра, этот категорически отказывался от обращения к врачу. Сам факт того, что я могла поставить ему диагноз в рамках клинической патопсихологии не имел никакого значения, потому что он отрицал серьезность проблемы, предъявлял претензии что я обязана ему помочь т.к. я специальный психолог, а психолог с "психами" не работает. Его проблема была решена частично, поскольку то, что имело физиологическую природу не могло быть скорректировано без врачебного вмешательства. Однако я сделала важный вывод о том, что иногда важно не только ставить диагноз, а и фиксировать это в письмах и сообщениях.

Это связано с тем, что я не могу отвечать за другого человека, в то время как в случае неблагоприятного исхода, ко мне первой будет вопрос "вы что не видели, что с ним происходит, почему вы не отправили его к врачу?". В нашей стране я никак не защищена законом, а подобная практика очень помогла мне в других ситуациях работы с депрессивными, склонными к суициду клиентами. Особенно демонстративному суициду. За границей даже существует такое правило, что когда клиент выходит из терапии, специалист сообщает об этом в учреждение, которое направляло клиента, чтобы зафиксировать тот момент, когда клиент уже вне зоны ответственности психотерапевта.

Почему я поднимаю этот вопрос?

Потому что с одной стороны, каждому  НЕ специальному психологу важно помнить, что психологическая диагностика реально существует и при "странном" поведении и симптомах, или эмоционально "сложной" истории клиента, она должна быть произведена в рамках методов, которым обучен специалист в ВУЗе или конкретном психотерапевтическом направлении. С другой стороны, если кто-то запутался в том, что происходит, всегда можно отойти в сторону и попробовать посмотреть на проблему с самого начала - как должно быть, что не соответствует, в чем причина и как ее устранить. Этот "план" есть у каждого направления. Возможно кто-то подумает "конечно, ей легко рассуждать, она работает на стыке с медициной и для нее диагноз это обыденность". Однако это не совсем так, даже если человек обращается с проблемами самооценки, застенчивости и пр., мы так же исследуем его уровень притязаний, тревоги и пр., для того, чтобы знать с чем на самом деле мы будем работать. Иначе все рискует превратиться в "Мне страшно - Не бойтесь / Я неуверен в себе - Вам просто нужно поверить в себя / Никак не решусь - А вы просто отбросьте сомнения" и т.д.)

Я много выкладываю публикаций известного психотерапевта Дж.Коттлера о так называемых "Трудных клиентах". Они действительно существуют и действительно психотерапия с некоторыми из них превращается в испытание, которое не стоит никаких денег для человека, работающего своей личностью, своей душой. Однако важно помнить, что иногда именно мы, психологи и психотерапевты делаем своих клиентов трудными, не распознавая того, что они пытаются донести до нас своими "симптомами". Здесь всегда есть время для супервизии, взгляда со стороны, самоанализа и информации для размышлений. Пусть даже информации, которая на первый взгляд кажется противоречит нашему квалификационному фундаменту.

Автор: Анастасия Лобазова, психолог-психотерапевт, специалист по психосоматике.