Н.А. Сакович. Суицидальный риск у детей и подростков

Фрагмент книги Сакович Н.А. Диалоги на Аидовом пороге. Сказкотерапия в профилактике и коррекции суицидального поведения подростков. — М. Генезис. 2012 г.

Тему суицидального поведения подростков многие – в том числе и некоторые психологи – стараются избегать. Страшно. Неприятно. И самое главное – непонятно, что делать. Хороших, продуманных, практичных пособий по психологической работе с подростками, склонными к суицидальному поведению, катастрофически мало.

Автор книги имеет богатый практический опыт психологической работы с подростками, осуществившими попытки суицида, или стоявшими на грани самоубийства. Она приводит приемы раннего выявления и распознавания степени суицидального риска, в том числе с помощью анализа детских и подростковых текстов. В книге также представлены основы психологической поддержки и кризисного вмешательства; сказкотерапевтические методы работы с подростками-суцидентами и их окружением, каталог сказок и притч, работающих на укрепление антисуицидальных барьеров. Книга адресована психологам, педагогам и другим специалистам, работающим с детьми и подростками.

Введение

Есть только лишь одна по-настоящему философская проблема — проблема самоубийства.
Решить, стоит ли жизнь того, чтобы ее прожить, значит ответить на фундаментальный вопрос философии.
А. Камю «Миф о Сизифе»

Эрл Гроллман в своей книге «Суицид: превенция, интервенция, поственция» писал: «…почти каждый, кто всерьез думает о самоубийстве, так или иначе дает понять окружающим о своем намерении. Самоубийства не возникают внезапно, импульсивно, непредсказуемо или неизбежно. Они являются последней каплей в чаше постепенно ухудшающейся адаптации. Среди тех, кто намеревается совершить суицид, от 70 до 75% тем или иным образом раскрывают свои стремления. Иногда это будут едва уловимые намеки; часто же угрозы являются легко узнаваемыми. Очень важно, что 3/4 тех, кто совершает самоубийства, посещают своих врачей до этого по какому-либо поводу в течение ближайших месяцев. Они ищут возможности высказаться и быть выслушанными. Однако очень часто врачи и семья не слушают их».

Часто в руках родственников и специалистов оказываются тексты детей и подростков, наполненные суицидальным содержанием. Через них дети, находящиеся в кризисной ситуации, передают свои чувства, открывают свое состояние. По своему содержанию это чаще всего темные, депрессивные, наполненные болью и разочарованием тексты. По ним мы можем судить о степени риска (с точки зрения суицидальной активности), степени наличия антисуицидальных факторов и барьеров.

Для того чтобы оказывать психологическую поддержку и помощь детям и подросткам в ситуации суицидального риска, специалисту самому нужно разобраться со своими страхами и ограничениями, иначе получится как в этой притче, изложенной Ошо.

Тень жизни

Как-то в одной деревне человек сошел с ума. День был жаркий, и он один шел по безлюдной дороге. Шел он довольно быстро, стараясь не пугаться: можно испугаться, если кто-то есть рядом, но чего бояться, если вокруг никого нет? Однако нам страшно, когда вокруг никого нет. Фактически, мы боимся самих себя, и, когда мы одни, этот страх еще сильнее. Никого мы не боимся больше самих себя. Мы боимся меньше, когда нас кто-то сопровождает, и больше, если мы предоставлены самим себе.

Этот человек был один. Он испугался и побежал. Все было тихо и спокойно — был жаркий полдень, вокруг никого не было. Когда он побежал быстрее, то ощутил звук бегущих ног у себя за спиной. Он испугался: может быть, за ним кто-то гонится. Тогда, в страхе, он бросил краем глаза быстрый взгляд назад. За ним гналась тень. Это была его собственная тень, но, увидев, что его преследует какая-то длинная тень, он побежал еще быстрее. Этот человек так и не смог остановиться, потому что чем быстрее он бежал, тем быстрее бежала за ним и тень. В конце концов, он сошел с ума. Но есть люди, которые даже поклоняются сумасшедшим.

Когда люди видели, как он стрелой мчится по их деревням, они думали, что, наверное, он занимается какой-то великой аскетической практикой. Только ночью, когда тень исчезала, и он думал, что за ним больше никто не гонится, он позволял себе остановиться. С первыми же проблесками дня он снова пускался бежать. Затем он перестал останавливаться даже ночью, сообразив, что, сколько бы он ни пробежал за день, тень нагоняла его и утром следовала за ним снова. Поэтому, даже ночью он продолжал бежать.

Он совершенно помешался; он не ел и не пил. Тысячи людей видели, как он бежит; его осыпали цветами, кто-то давал ему немного хлеба и воды. Люди стали больше и больше поклоняться ему; тысячи людей воздавали ему почести. Но человек все больше и больше сходил с ума, и, в конце концов, однажды он упал на землю и умер.

Люди той деревни, в которой он умер, похоронили его в тени дерева и спросили старого деревенского факира, что выгравировать на его надгробии. Факир написал на нем несколько строк. Где-то, в деревне все еще есть эта могила. Прочитайте эти строки:

«Здесь покоится человек, который всю жизнь бежал от собственной тени и потратил впустую всю свою жизнь, убегая от тени. Но этот человек не знал даже столько, сколько знает надгробный камень: потому что надгробный камень в тени, но не бежит и поэтому не создает тени».

Смерть — это наша собственная тень. Продолжая бежать от нее, мы никогда не сможем остановиться и узнать, что же это такое. Если бы этот человек остановился и увидел то, что за ним гналось, возможно, он бы рассмеялся и сказал: «Что я за человек, если бегу от тени?» Никто никогда не может убежать от тени; никто даже не может победить в борьбе с тенью. Это не значит, однако, что тень сильнее и нам никогда не добиться победы; это просто значит, что тени нет, а значит, нет и вопроса о победе. Нельзя победить то, чего не существует. Вот почему людей продолжает побеждать смерть: потому что смерть — это просто тень жизни.

Часто, столкнувшись с суицидальной проблематикой, специалисты-психологи думают, что ею должен заниматься психиатр, а не они, либо считают, что это временное состояние и можно решить проблему, «подкормив» подростка чем-то приятным, либо просто не замечают ее. Все, что надо было герою данной притчи, — это чтобы кто-то находился рядом, чтобы объяснил-прояснил, что же с ним такое происходит, чтобы остановил его бессмысленный бег. Но страх окружающих был сильнее страха «бегущего», и это позволило ему уйти из жизни.

Перед педагогами-психологами и другими специалистами учреждений образования стоит задача кризисной помощи и профилактики суицидального риска. Существуют различные модели профилактики, есть специально разработанные технологии поддержки и вмешательства.

Сказкотерапия, в числе других методов, является эффективным инструментом психологической и психотерапевтической помощи в случае суицидального риска. Сказки, притчи и истории содержат в себе множество возможностей. Это и актуализация состояния, и возможность переживания и отреагирования различных чувств, возможность поиска и обретения смыслов, возможность анализа и конструирования алгоритмов выхода из кризисной ситуации и многое другое.

Как использовать сказку в работе с суицидентом и его окружением? Что это должны быть за сказки? Чем будет наполнена профилактическая работа с использованием сказки на каждом этапе кризисной поддержки?

Данное издание содержит необходимую для специалистов, сталкивающихся в своей практике с проблемой суицидального риска, теоретическую информацию (основные суицидологические понятия); подробное описание профилактической и терапевтической модели сказкотерапии суицидального риска; приемы раннего выявления и распознавания степени риска; основы психологической поддержки и кризисного вмешательства; психодиагностические методики, а также сказки, работающие на укрепление антисуицидальных барьеров.

Распознавание и выявление суицидального риска

Живется — ни в сито, ни в решето.
В. Даль.

Нет, пожалуй, ни одного думающего человека,
который хотя бы раз в жизни не задумывался о самоубийстве.
У. Джеймс

Чтобы заранее распознать суицидента и предотвратить самоубийство, специалистам нужна дополнительная психодиагностическая информация.

Существует три степени суицидального риска:

1. Незначительный риск (есть суицидальные мысли без определенных планов).
2. Риск средней степени (есть суицидальные мысли, план без сроков реализации).
3. Высокий риск (есть мысли, разработан план, есть сроки реализации и средства для этого).

К ребенку или подростку, который обсуждает идею самоубийства или пытается его совершить, следует относиться серьезно. Оценка риска суицида включает выявление психического или соматического заболевания, наличия или отсутствия социальной поддержки, недавней утраты близких, предшествующих суицидальных попыток или актов насилия, плана самоубийства и доступности средств для выполнения этого плана, возможного влияния психоактивных средств; необходимо также изучение семейного анамнеза (истории семьи).

На первоначальном этапе педагог-психолог достаточно информации получает, используя диагностические минимумы, которые проводятся в учреждении образования согласно плану. Потребность в дополнительной диагностике возникает в ситуации среднего суицидального риска, когда у подростка есть мысли о самоубийстве или он высказывает намерения совершить суицид. В этом случае многие авторы предлагают воспользоваться следующей диагностической схемой: диагностическое интервью, тест Личко «ПДО», тест фрустрационной толерантности Розенцвейга, определение направленности личности Баса, тест тревожности Спилбергера-Ханина, опросник Баса-Дарки, метод неоконченных предложений Подмазина, проективные рисуночные тесты.

Подробнее на этой диагностической схеме мы остановимся в следующем разделе.

Кроме этого, существуют различные признаки и словесные маркеры, указывающие на опасность.

Наиболее распространенными признаками суицидального поведения являются:

Уход в себя. Стремление побыть наедине с собой присуще каждому человеку. Скажем больше, в подростковом возрасте это желание является естественным. Подростки начинают задумываться о смысле жизни, выстраивать свой мир, свое пространство и ограничивают доступ в него близких родственников. Например, на двери комнаты подростка может появиться табличка «Не входить, охраняемая территория». При этом мы должны помнить и рассказать родителям подростка, что если замкнутость, обособление становятся глубокими и длительными, когда подросток уходит в себя, сторонится близких друзей, это может быть симптомом самоизоляции, бегства от какой-то невыносимой ситуации.

Капризность, привередливость. Каждый из нас время от времени капризничает, хандрит. Это состояние у подростков может быть вызвано погодой, самочувствием, усталостью, информационной перегрузкой, влюбленностью, школьными или семейными неурядицами и т.п. Но когда вы наблюдаете, что настроение подростка чуть ли не ежедневно колеблется между возбуждением и упадком, налицо причины для тревоги.

Депрессия. Это глубокий эмоциональный упадок, который у каждого человека проявляется по-своему. Что касается подростков, то они становятся замкнутыми, уходят в себя, при этом могут маскировать свои чувства настолько хорошо, что окружающие долго не будут замечать перемен в их поведении. Единственный выход в таких случаях — прямой и открытый диалог, прояснение причин эмоционального упадка.

Агрессивность. Многим актам самоубийства предшествуют вспышки раздражения, гнева, ярости, жестокости к окружающим. Нередко подобные явления оказываются призывом суицидента обратить на него внимание, помочь ему. Однако такое поведение обычно дает противоположный результат — неприязнь окружающих, их отчуждение от агрессивного подростка. Обратите внимание на детей и подростков, у которых в последнее время повысилась агрессивность, случались нехарактерные для них вспышки гнева, ярости.

Нарушение аппетита. Отсутствие или, наоборот, ненормально повышенный аппетит бывают тесно связаны с саморазрушающими мыслями и должны всегда рассматриваться как критерий потенциальной опасности. Наличие подобной проблемы педагог-психолог может прояснить у родителей.

Раздача подарков окружающим. Некоторые люди, планирующие суицид, предварительно раздают близким, друзьям свои вещи. Происходит обесценивание того, что раньше было значимым. Подростки в такой ситуации раздаривают любимые вещи (диски с играми, музыкой, одежду или коллекцию постеров и др.) или наоборот начинают игнорировать их (ходят в одной одежде, остальное висит в шкафу; не слушают любимые музыкальные диски, не смотрят любимые передачи и т.п.) Как показывает опыт, это — прямой предвестник грядущего несчастья. В каждом таком случае рекомендуется серьезная и откровенная беседа для выяснения намерений потенциального суицидента.

Психологическая травма. Каждый человек имеет свой индивидуальный эмоциональный порог. К «срыву» может привести крупное эмоциональное потрясение или цепь мелких травмирующих переживаний, которые постепенно накапливаются. Расставание с родными, домом, привычным укладом жизни, столкновение со значительными физическими, моральными и интеллектуальными нагрузками, незнакомая обстановка и атмосфера могут показаться подростку трагедией. Если к этому добавляется развод родителей, смерть или несчастье с кем-либо из близких, личные невзгоды, у него могут возникнуть мысли и настроения, чреватые суицидом.

Перемены в поведении. Внезапные, неожиданные изменения в поведении подростка должны стать предметом внимательного наблюдения. В этом вам помогут педагоги и родители. Когда сдержанный, немногословный, замкнутый ученик неожиданно для окружающих начинает много шутить, смеяться, болтать, стоит присмотреться к нему. Такая перемена иногда свидетельствует о глубоко переживаемом одиночестве или психологической травме, а подросток стремится скрыть свои переживания под маской веселья и беззаботности. Другими тревожными симптомами являются снижение энергетического уровня, усиление пассивности, безразличие к общению, жизни.

Угроза. Если подросток открыто высказывает намерение уйти их жизни — это должно восприниматься серьезно. Эти заявления можно интерпретировать как прямое предупреждение о готовящемся самоубийстве. В таких случаях со стороны педагога-психолога недопустимо невнимание и агрессивность к суициденту. Подобные реакции только подтолкнут его к исполнению угрозы. Необходимо проявить выдержку, спокойствие, предложить ему помощь, не отпускать из своего кабинета, пока не будет оценена степень риска (затем действовать в соответствии со схемой сопровождения в рамках каждой степени риска), проинформировать родителей, в случае необходимости проконсультироваться по телефону со специалистами-медиками.

Активная предварительная подготовка. Выражается в том, что подросток изучает специфическую литературу или Интернет и собирает информацию об отравляющих веществах и лекарствах (других способах самоубийства), ведет разговоры о суициде как о легкой смерти, о загробной жизни, посещает кладбища и красочно описывает их и т.п.

Факторы повышенного суицидального риска можно разделить на экстра- и интроперсональные (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980).

К экстраперсональным факторам суицидального риска следует отнести:

• психозы и пограничные психические расстройства;
• суицидальные высказывания, повторные суицидальные действия, постсуицид;
• подростковый возраст;
• экстремальные, особенно так называемые маргинальные условия жизнедеятельности;
• утрату статуса;
• конфликтную психотравмирующую ситуацию;
• пьянство, употребление наркотиков.

Среди интроперсональных факторов суицидального риска можно выделить:

• особенности характера;
• сниженную толерантность к эмоциональным нагрузкам и фрустрирующим факторам;
• неполноценность коммуникативных систем;
• неадекватную (завышенную, заниженную или неустойчивую) самооценку;
• отсутствие или утрату целевых установок и ценностей, лежащих в основе жизненной позиции и т.д.

Если внимательно наблюдать за подростками, то можно вовремя заметить эмоционально-поведенческие нарушения и признаки суицидального поведения. У детей и подростков, попавших в кризисную ситуацию, изменяется эмоциональная составляющая, поведение, внешний вид, отношения с одноклассниками и друзьями, интересы и др.

Выделяются внешние, поведенческие и словесные маркеры суицидального риска. Что-то могут заметить педагоги или родители (проинформированные заранее), остальное увидите (проясните в беседе) вы.

Поведенческие маркеры:

• Тоскливое выражение лица.
• Склонность к нытью, капризность, эгоцентрическая направленность на свои страдания, слезливость.
• Скука, грусть, уныние, угнетенность, мрачная угрюмость, злобность, раздражительность, ворчливость.
• Брюзжание, неприязненное, враждебное отношение к окружающим, чувство ненависти к благополучию окружающих.
• Гипомимия (повышенная, часто неестественная мимика).
• Амимия (отсутствие мимических реакций).
• Тихий монотонный голос, замедленная речь, краткость или отсутствие ответов.
• Ускоренная экспрессивная речь, патетические интонации, причитания.
• Общая двигательная заторможенность или бездеятельность, адинамия (все время лежит на диване).
• Двигательное возбуждение.
• Склонность к неоправданно рискованным поступкам.
• Чувство физического недовольства, безразличное отношение к себе, окружающим, «бесчувственность».
• Тревога беспредметная (немотивированная), тревога предметная (мотивированная).
• Ожидание непоправимой беды, страх немотивированный, страх мотивированный.
• Постоянная тоска, взрывы отчаяния, безысходности, усиление мрачного настроения когда вокруг много радостных событий.
• Пессимистическая оценка своего прошлого, избирательное воспоминание неприятных событий прошлого.
• Пессимистическая оценка своего нынешнего состояния, отсутствие перспектив в будущем.
• Активное взаимодействие с окружающими (стремление к контакту, поиски сочувствия, обращение за помощью к врачу) либо нелюдимость, избегание контактов с окружающими
• Расширение зрачков, сухость во рту («симптомы сухого языка»), тахикардия, повышенное давление, ощущение стесненного дыхания, нехватки воздуха, комка в горле, головные боли, бессонница или повышенная сонливость, чувство физической тяжести, душевной боли в груди, то же в других частях тела (голове, животе), запоры, нарушение менструального цикла (задержка).

Словесные маркеры (высказывания ребенка):

• Прямые или косвенные сообщения о суицидальных намерениях: «Хочу умереть!», «Ты меня больше не увидишь!», «Я этого не вынесу!», «Скоро все это закончится!».
• Шутки, иронические высказывания о желании умереть, о бессмысленности жизни («Никто из жизни еще живым не уходил!»).
• Уверения в своей беспомощности и зависимости от других («Если с ней что-то случится, то я не выживу, а пойду вслед за ней!», «Если он меня разлюбит, я перестану существовать!» и т.п.).
• Прощания.
• Самообвинения («Я ничтожество! Ничего из себя не представляю», «Я гениальное ничтожество. Если, как говорит один хороший человек, самоубийство, это естественный отбор, то почему же я не убьюсь, наконец?» и т.п.).
• Сообщение о конкретном плане суицида («Я принял решение. Это будет сегодня, когда предки уедут на свою дачу. Алкоголь и таблетки я уже нашел» и т.п.).

Основными «инструментами» педагогов и специалистов кризиcных центров и социально-психологических служб для оценки суицидального риска является беседа с подростком, наблюдение за ним, беседы со сверстниками, друзьями, родственниками, учителями, получение данных медицинской документации.

Что могут увидеть родители: в первую очередь изменения настроения, питания, изменения сна, изменения в отношении к своей внешности, самоизоляцию, интерес к теме смерти (появление в доме литературы по этой теме, переписка в Интернете и т.п.), нежелание посещать кружки, школу (в том числе учащение прогулов), серьезные изменения в состоянии здоровья (частые простуды, частые головные боли и др.).

Что могут увидеть педагоги: изменение внешнего вида, самоизоляцию в урочной и внеклассной деятельности, ухудшение работоспособности, небрежное отношение к своим школьным принадлежностям (при том, что ранее было другое), частые прогулы (отсутствие на определенных уроках), резкие и необоснованные вспышки агрессии, рисунки по теме смерти на последних страницах тетрадей, тема одиночества, кризиса, утраты смысла в сочинениях на свободную тему или в размышлениях на уроках гуманитарного цикла и т.п.

Что могут увидеть сверстники: самоизоляцию, резкие перепады настроения (несвойственные подростку ранее), повышенную агрессивность, аутоагрессию (в том числе в высказываниях), изменения внешнего вида, интерес к теме смерти (способам самоубийства), уныние, изменение интересов и т.п.

Кроме названных, источниками информации могут стать дневники подростка, его, стихи, ЖЖ (живой журнал) в Интернете и др.