А. А. Меграбян. ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ

Из органических мозговых поражений наблюдались случаи с нарушением сенсорного синтеза, анозогнозией и синдромом психического отчуждения при выраженном эпидемическом энцефалите, травме, опухолях головного мозга, субдуральном кровоизлиянии и др. Всего 16 клинических наблюдений.

12. Больной Б., 29 лет, инвалид. В клинике его наблюдали на протяжении 3 лет. Анамнез: в роду патологии нет, рос и развивался нормально, был живым, спокойным, уравновешенным, активным, хорошо и быстро продвигался по службе. Болел в детстве корью, в 20 лет – брюшным тифом, в 22 и 26 лет – гонореей. Однажды отравился рыбой, были рвоты, высокая температура, резкие диспептические расстройства, не спал около четырех дней, были головокружения, при попытке подняться и встать "ударяло, как обухом, по голове", отчего больной падал. Проболел 8 дней, сильно ослабел. Через месяц после отравления окружающие стали отмечать перемену в его характере: стал раздражительным, неусидчивым, нетерпеливым. Периодически, на несколько часов, наступали расстройства настроения, состояния какого-то "опьянения", мысли текли медленно, больной становился неуклюжим, нерасторопным. Работать становилось все труднее и труднее, а в дальнейшем больной перестал справляться с работой. Через год обратился к врачам, которые поставили диагноз "энцефалит" и перевели на инвалидность. Периодически стали наблюдаться своеобразные "приступы", которые длились по нескольку часов. Во время приступа больной делается тоскливым, тревожным, ощущает прилив крови к голове, окружающая обстановка и люди колеблются, как тени, кажется не настоящими, не такими, как в обычное время. Сам больной кажется себе также особенным, необычайным, "человеком мировою значения", от жизни и поступков которого зависят многие явления в природе и политические события. Через два года появились новые "приступы"; больной ощущает свое тело, чувствует боль, но ему кажется, будто бы тело не его, точно "душа" уходит из тела и со стороны распоряжается им. Эти приступы чередуются друг с другом. Последние 2-3 года мысли о необычайности своей личности стали постоянны и не коррегируются никакими доводами, нарастает скованность и ипохондрические высказывания.

Объективно: со стороны неврологического статуса – выраженный паркинсонизм, скованность, маскообразность лица, левосторонний спастический гемипарез, анизокория, асимметрия лица с опущением правой носогубной складки, слеза симптом зубчатого колеса, повышенная саливация, плохо модулированная речь.

В клинике: больной назойлив, надоедлив, высказывает бредовые идеи величия, значимости и толкования, связанные с особенностями его личности, он особенный, замечательный человек, с его жизнью связана жизнь всего человечества. Умрет больной – погибнет весь мир, все человечество. Каждое слово, сказанное больным, увеличивает народонаселение. Деньги, побывшие в руках больного, делаются неразменными. От состояния больного зависит война в Корее и т.п. Органы больного необычайны, особенны, вскрыв тело, ученые сделают открытие мирового значения, кровь больного обладает особыми лечебными свойствами, особенно во время приступов и т.д. Пароксизмально у больного наступают приступы двоякого рода, длящиеся несколько часов. "Приступы" сопровождаются вегетативной реакцией: покраснением лица, повышением саливации и усилением скованности, настроение тоскливое, раздражительное. "Приступы" первого характера состоят в изменении реальности окружающего: люди и обстановка меняются, кажутся не настоящими, странными. Тело больного как бы наливается изнутри, что-то гудит, как мотор. Мысли текут быстро, вереницей. Заостряются бредовые идеи величия и значимости. Во время второго приступа преобладают явления деперсонализации: больной перестает чувствовать свое тело – "рука моя и не моя". Кажется, что душа выходит из тела и со стороны распоряжается им. Нарастают явления ирреальности, деперсонализации и ипохондрии.

Данный случай достаточно демонстративен наличием периодически пароксизмально возникающих состоянии психосенсорных расстройств и переживаний раздвоения личности. Эти состояния выступают на фоне обострения неврологической и вегетативной симптоматики, характерной для эпидемического энцефалита. Эти приступы купируются сном, наподобие купирования пароксизмальных тонических судорог глазных мышц при эпидемическом энцефалите; феномены отчуждения, раздвоение личности в данном случае служили материалом к бредоподобным толкованиям, перешедшим в последующем в бредовые идеи значения и величия. Личность больного вне приступов относительно сохранна, особенно в светлые промежутки между пароксизмально наступающими психосенсорными нарушениями. В периоды этих кратковременных приступов с отчуждением наблюдались изменения ясности сознания в форме сноподобной оглушенности. Эти состояния, как правило, кончались глубоким сном.

Приведем клиническое наблюдение больной с патологическим развитием личности, с синдромом раздвоения и деперсонализации после субдурального кровоизлияния.

13. Больная М., 37 лет, домохозяйка, переведена в клинику из больницы с жалобами на головные боли; чувство качания при ходьбе и в постели, ощущение пустоты и тупости в голове, кратковременно наступающие переживание отделения своего "я" от тела с чувством блаженства.

Больная респираторного телосложения с диспластическими чертами, несколько истощена, анемична. Неврологически тремор пальцев, незначительная асимметрия лица, экзофтальм, сухожильные рефлексы высокие, с Общей иррадиацией, с клонусообразными подергиваниями; красный, сливающийся, стойкий дермографизм; небольшое увеличение щитовидной железы.

Больная развивалась в детстве по характеру впечатлительной, капризной и плаксивой. В возрасте 10 лет неоднократно подвергалась со стороны дяди попыткам совершить половой акт. После того, как она поняла смысл этих половых извращений, впала в депрессию и долго тяжело переживала – ей казалось, что она нечистая, развратная и не может общаться с другими девочками. Стала избегать людей, стала замкнутой, застенчивой, искала одиночества. После окончания школы училась в Москве, в Высшей школе, затем через год переехала в Ростов, где поступила на физико-математический факультет. Увлекалась теософической и оккультной литературой. Иногда участвовала в спиритических сеансах. Постепенно складывалось определенное миросозерцание: она представляла себе, что в природе существует некий всесильный разум, который управляет вселенной. Часто предавалась глубокому самоанализу: "Мне казалось, что кроме моего тела есть еще что-то, ну, скажем, душа. Если мое тело было грязное, зато душа нечто самостоятельное, чистая. Душу ничто не может загрязнить". Постепенно изживала психотравму детства и стала даже ее забывать. После сыпного тифа больная бросила учебу и уехала домой в деревню. Вышла замуж. Вначале жили с мужем хорошо. Однако через 6 месяцев они разошлись из-за того, что муж не хотел иметь детей. Однажды во время работы в поле в сильную жару в результате инсоляции она внезапно упала в глубоком обмороке, который продолжался около 2-х часов. Привезли в Ростов и поместили в нервное отделение больницы. После обморока обнаружился левосторонний гемипарез. После спинномозговых пункций стало лучше; выписалась из больницы с диагнозом субдуральное кровоизлияние. Через год больная поступила в психиатрическую клинику. Жаловалась на чувство раздвоенности своей личности: "Казалось, что что-то постороннее, чужое надвигается на меня, овладевает мной – нечто злобное, не свойственное моей натуре". Внешний мир казался туманным, не реальным, но зато ее внутренние переживания были яркими: "Моя личность раздвоена, мое "я" кажется совершенно обособлено от тела, злоба и эмоции исходят от тела". Жалобы на головные боли, горение рук и ног, тошноту, обильное слюноотделение. Из клиники выписана без улучшения. Дома чувствовала общую слабость, навязчивые мысли об убийстве отца, которого она обожала. Приступообразно переживала чувство отделения своего "я" от тела, которое казалось ей чужим. Эти состояния сопровождались чувством блаженства. Она испытывала легкость и ясность мысли и прекрасное настроение. Эти состояния бывали нечасто. Через несколько месяцев появились ощущения качания при ходьбе и в постели, чувство пустоты и тупости в голове, замедление ассоциативной деятельности и речи, ощущение замерзания рук и ног. Через 6 месяцев вновь поступила в клинику.

В клинике: у больной ясное сознание, правильное поведение. Эмоционально неустойчива, несколько вяла, заторможена. Отмечается частый смех. Говорит, что смех возникает непроизвольно; ощущения увеличения и уменьшения головы, покачивания тола в постели; потолок Бременами кажется то приближающимся, то удаляющимся. Иногда не объяснимое чувство досады и злобы. Переживание нереальности окружающей обстановки, раздвоения и отделения своего "я" от тела, наступающее внезапно. Часто говорит, что ее эмоции угасли "чувство симпатии и любви к окружающим у меня затухают". Однако объективно больная живая; мимика выразительная. Временами у больной внезапно приступообразно возникают клонусообразные подергивания конечностей, длящиеся несколько минут при наличии полного ясного сознания, возникающие без предшествующих эмоциональных переживаний. Выписалась через несколько месяцев со значительным улучшением. В течение последующих 5-6 лет больная периодически лечилась гипнозом амбулатории в клинике. Легко входит в гипнотическое состояние. Несколько раз с целью эксперимента больной было внушено полное отделение ее "я" от тела. Причем больная так описывает свое состояние: "Я не могла двинуть ни рукой, ни ногой, тело оцепенело. Вдруг мне показалось, что я стала легкой, невесомой, тепа своего вовсе не чувствовала. Казалось, что я вышла из своего тела, нарушилась связь между мной и телом. Появилось приятное чувство абсолютного покоя, почти блаженное состояние". Больная трудоспособна, работает и одновременно учится на курсах медсестер. Учится хорошо. Интеллект хороший. Соматически чувствует себя удовлетворительно. Периодически появляются состояния чуждости своего тела и окружающей обстановки.

Особенность этого случая в том, что феномены отчуждения и чувства раздвоенности своей личности появились у больной через год после субдурального кровоизлияния с левосторонним гемипарезом. Переживала чувство отделения своего "я" от тела, причем интересно то, что она имела в это время ясность мысли и прекрасное настроение. Внезапные безотчетные и необъяснимые приступы злобы, и жестокости она считала исходящими не от своего "я", а от тела, и поэтому они казались чуждыми и несвойственными ее личности. Эти состояния возникали приступами. Больная теряет чувства симпатии и близости к людям и еще более замыкается от окружающего. В дальнейшем, на соматогенно возникшей патологической почве личность больной претерпевает своеобразное развитие с паранойяльными компонентами.

В течение последующих 5-6 лет у больной периодически и кратковременно в менее интенсивной форме возникали аналогичные состояния отчуждения личности. Больная легко поддается гипнотическому внушению. Во время гипнотического эксперимента, когда ей было внушено отделение "я" от тела, она вновь испытала блаженное состояние. Возможно, что это приятное переживание при состоянии отчуждения своего "я", кроме биологических причин, еще объясняется мистической настроенностью, убежденностью больной в самостоятельном существовании субстанции "я".

При травмах головного мозга довольно редко встречаются случаи с явлениями распада сенсорного синтеза и психического отчуждения. Ниже приводим эти наблюдения.

14. Больной Т., 36 лет, председатель сельсовета, поступил в клинику с жалобами на странные ощущения: как будто вылетают зубы, губы, язык; голова как будто растет. Не чувствует веса тела. При взгляде на предметы кажется, что на них садится какая-то тень. Просит оказать хирургическую помощь.

Телосложение ближе к атлетоидному. Со стороны соматики: тоны сердца глуховатые, пульс – 100 в минуту. Покровы бледные, на коже лица и шеи участки с пигментацией. Неврологически: механическая возбудимость мышц, тремор мимических мышц пальцев, век и языка; сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей живые. Анизокория. Асимметрия лица. Язык отклоняется влево. Дермографизм красный, стойкий. В роду патологии не отмечается. Развивался в детстве нормально, был здоровым, спокойным и послушным ребенком. Работать начал с 16 лет в шахте, испробовал все профессии, начиная от конюха и кончая отбойщиком. Через несколько лет был послан на учебу в совпартшколу. После окончания работал парторгом в шахте, затем был выдвинут председателем сельсовета. Женат, имеет одного ребенка. По характеру мягкий, общительный, отзывчивый, считается хорошим работником. Осенью во время поездки в город на грузовой машине на быстром ходу был сброшен с машины. Ударился теменной частью головы о камень, впал в бессознательное состояние. В больнице в течение трех месяцев находился в полубессознательном состоянии. Затем в течение нескольких месяцев наблюдалась полная амнезия предшествующих событий. В апреле стало лучше, выписался из больницы домой, работал на огороде. В августе почувствовал себя плохо. Казалось, что отдельные части тела: зубы, язык, губы, руки, ноги – вылетают, выталкиваются; голова растет; на людей и вещи садится какая-то тень.

В клинике: больной спокоен, поведение правильное, постоянно ходит по коридору и поддерживает рукой левую половину челюсти. Высказывания больного крайне стереотипны. Однообразно, без всякой модуляции повторяет, "что зубы вылетают, боль ударяет в корень языка, сердце также вылетает из груди". При взгляде на людей и предметы видит, как "садится тень сверху". Формы и размер тела окружающих людей меняются в его глазах: он видит, как их головы удлиняются, уменьшаются, принимают "сказочные размеры". Не может читать, так как "буквы разлетаются в стороны". Резкий свет раздражает; больной ходит, обычно защищаясь одной рукой от света, а другой мнет кожу щеки. Утверждает, что не ощущает веса своего тела – "как будто плыву по воздуху". Речь и мимика больного слабо модулированы, голос монотонный, временами стереотипно улыбаясь, говорит о своих мучительных страданиях. Совершенно безучастен к окружающим событиям. В беседе с ним можно было слышать однотипные фразы, одни и те же слова, характеризующие его состояние. Настаивает, чтобы ему сделали операцию в щеке: "Сделайте, пожалуйста, операцию, тут и дела всего на 3 копейки, был бы нож сам бы сделал". Однажды украл из столовой нож и спрятал, привязав бечевкой к половому члену.

Больной выписан без всякого улучшения.

Данный случай возник на почве травматического поражения мозга после падения. Больной говорит, что ударился теменной частью головы о камень и впоследствии жаловался на боли в этой области. После длительного периода бессознательного состояния и последующей полной амнезии больной постепенно восстанавливает прошлые события в памяти. Через десять месяцев после падения он почувствовал целый ряд психосенсорных расстройств: переживания выталкивания и отделения отдельных частей тела от собственного тела: зубов, языка, рук и ног, изменение ощущений форм, размеров головы и конечностей, переживания легкости, отсутствия веса своего тела. Искажаются также восприятия формы и размеров окружающих предметов и людей. Бросается в глаза крайняя стереотипность поведения и слабая модулированность речи. Постоянная прикованность больного к своим переживаниям. Эмоционально вял, монотонен и безучастен к окружающему. Отмечается стойкость и непрерывность этих состояний. Диагноз, посттравматическая энцефалопатия с поражением сенсорного синтеза и снижением личности.

15. Больной А., 34 года, шофер по профессии, поступил в клинику с жалобами на оглушенность, изменение своей личности. Анамнестические сведения, развивался в детстве правильно. После окончания семилетки и ФЗУ добровольно ушел в армию, где прослужил три года. В 1948 году во время маневров получил тяжелую контузию во время взрыва снаряда Около 20 дней находился в бессознательном состоянии в госпитале. Затем был переведен в Львовскую психиатрическую больницу. Сознание было нарушено дезориентирован в окружающем, не мог назвать своего имени и фамилии, говорил, что ему подменили голову, сердце и конечности. Был аффективно возбудим, быстро истощался, возникали мысли о самоубийстве. В дальнейшем состояние улучшилось, возникли симптомы дереализации и деперсонализации. Через месяц вышел из этого состояния и был демобилизован из армии. В течение 12 лет был здоров, работал шофером, употреблял в большом количестве спиртные напитки. В прошлом его укусила змея, была впрыснута сыворотка, после чего у него развилась сывороточная болезнь, пролежал 10 дней. В феврале следующего года заболел гриппом. Стал жаловаться на ощущение снижения в области сердца, одышку, приступы страха, чуждость своего тела и голоса.

В клинике: у больного объективно со стороны нервной системы обнаружены сглаженность левой носогубной складки, язык слегка отклонен влево, сухожильные рефлексы, тремор языка, пальцев рук. Личность больного сохранена, охотно вступает в контакт с окружающими. Жалуется на какую-то оглушенность, внешний мир воспринимает как во сне. Тело его кажется настолько чужим, что "временами я сомневаюсь, Сергей ли я или зверь какой, да и существую ли я на свете. Говорю и не знаю, мой, ли голос – он какой-то неродной, неживой. Временами кажется, что я вовсе исчезаю, остаются одни глаза; я все вижу, сознание не теряю, но меня как будто нет". Больной плохо ощущает акт еды, не знает, насытился или нет. "Пока не напрягусь и не буду уверен, что это я, Сергей, кушаю, я не могу приступить к еде". Во сне, в сновидениях, он ощущает свое прежнее я. Ходит как по вате, веса своего тела не ощущает, – "хочется тверже ступать по земле..." Сильно переживает по поводу потери чувств к родным, к детям: "люблю их разумом, по долгу отца, мужа, но не хватает за Душу, сердце не щемит как прежде". После внутреннего вливания амитал-натрия состояние больного временно, на несколько часов, улучшается, – "я становлюсь снова прежние Сергеем, реальность и чувства возвращаются, но, увы, на короткое время, и я вновь окутываюсь туманом". Больного лечили малыми дозами инсулина в комбинации с аминазином, а также проведен курс вливаний амитал-натрия. Состояние больного значительно улучшилось, и он был выписан.

Данный случай с синдромом деперсонализации в выраженной степени весьма демонстративен. Через 12 лет после тяжелой контузии у больного с остаточными явлениями посттравматической энцефалопатии после длительного употребления алкогольных напитков, укуса змеи, сывороточной болезни и гриппа вновь возобновились явления деперсонализации и сенсопатии.

16. Больной Н., 31 года, прораб. В марте 1937 года больной стал временами жаловаться на головные боли. Через месяц внезапно ночью появились резкие головные боли, стал кричать, появилась рвота. Был в бессознательном состоянии в течение 30 минут. Появилась сонливость. Плаксив, боится смерти. Временами дезориентирован. Переведен в нервную клинику 17 мая 1937 года. По словам матери, когда его перевозили в клинику, больной просил, чтобы "забрали его всего, целиком, чтобы забрали его руки, ноги, голову, чтобы ничего не забыли".

В клинике: неврологически – легкая атаксия справа. При стоянии чаше падает вправо. Коленные рефлексы D выше S, остальные равномерные. Чувствительность поверхностная и глубокая, в норме, стереогноз – в норме. Выпадение правых квадрантов полей зрения. Острота зрения 0,6 с двух сторон. Застойные соски с двух сторон. Зрачки – реакция на свет и аккомодацию удовлетворительные, парез правого лицевого нерва (центр). Мелкий нистагм вправо. Психика: в период пребывания в клинике больной был резко оглушен и сонлив. После вентрикулярной пункции сознание прояснилось, появилась возможность вступать с ним в контакт. Постоянно лежит в постели с вынужденные положением головы. На лице выражение растерянности и беспокойства. Говорит плаксивым, жалобным голосом. Состояние ясности сознания волнообразно меняется. Окружающие предметы воспринимает в искаженном виде: стены, кровати, чашки, столы и стулья искривлены, кажутся ломанными, кривыми. Лица окружающих людей кажутся больному изуродованными, все лица, особенно нижняя часть, скошены вправо. Временами предметы то удаляются, то приближаются. Часто говорит, что потерял живот, что у него две головы, причем одна лежит рядом на кровати, теряет ноги: "не знаю, есть ли у меня нога или нет". В период прояснения сознания больной критически относится к своим переживаниям, говорит, что все ему "кажется" Особенно демонстративно это проявилось после вентрикулопункции. Эмоционально неустойчив, слабодушен, плаксив. Отмечается корсаковоподобное расстройство памяти. Иногда значительное снижение и затруднение суждения и сообразительности, по-видимому, за счет нарушения ясности сознания. На аутопсии опухоль височной доли справа с размягчением затылочно-теменной области.

У больного с опухолью правой височной доли развертывается картина выраженных психосенсорных и гностических расстройств: ощущение отделения конечностей и головы от тела, исчезновения этих частей тела, ощущение двух голов, искажения формы, размеров внешних предметов и людей с изменением их пространственного положения и расстояния от больного. Больной находится в состоянии выраженной оглушенности сознания и сонливости. Нужно отметить, что после вентрикулопункции, когда у больного сознание прояснилось, он критически относился к своим психосенсорным переживаниям.

В литературе встречается много наблюдений с состояниями отчуждения, психосенсорных расстройств и анозогнозии при органических мозговых заболеваниях. Ряд авторов: Петцль, Гофф, Эренвальд, Гуревич, Шмарьян и другие описали подобные состояния при опухолях мозга, травмах и кровоизлияниях. Эренвальд, Петцль и другие авторы эти феномены, вплоть до анозогнозии, сближают и даже отождествляют с деперсонализацией. Франк описал три интересных клинических случая с синдромом отчуждения после кровоизлияния в мозг и один после травматического повреждения лобной области мозга. Во всех трех случаях отмечались изменения ясности сознания. Феномены отчуждения и психического автоматизма выступали на передний план, как только сознание прояснялось. Больные подробно описывали свое состояние и критически к ним относились. Стойко и долго сохранялись после заболевания элементы этих симптомов. Аналогичные состояния описывались при ранениях головного мозга Клейстом, Исерлином.

Гофф и Петцль указывают, что при анозогнозии некритическое проецирование своих конечностей во внешний мир, превращение их в различные предметы возникает при наличии делирантных состояний сознания. По их мнению, здесь имеется известное родство со своеобразной переработкой образов тела во сне, в котором часто какой-нибудь импульс к движению одной конечности означает массивное движение всего тела во сне.

Мейер-Гросс и Штейнер описали одного студента со стриопаллидарным синдромом в результате острого заболевания; у больного отмечались многочисленные феномены отчуждения.

Среди клинических наблюдений Клейста с постэнцефалитическими состояниями отмечались выраженные явления различных форм отчуждения. Гейер и Дублино описали одного энцефалитика с характерными неврологическими расстройствами, у которого имелись психические нарушения в форме телесного превращения, изменения личности и изменения восприятий окружающей среды. Состояния навязчивости и отчуждения у них сопровождались мучительным страхом. Ряд авторов (Гуревич, Мекель и Фюнфгельд и др.) также описали клинические случаи энцефалита с синдромом деперсонализации.

Анализируя наши клинические случаи, нужно сказать, что в большинстве их отмечались состояния затемнения сознания различных оттенков. Характер феноменов психосенсорных нарушений обычно элементарный, в виде искажения восприятий отдельных частей тела и окружающих предметов. Наступают чаще в пароксизмальной форме. Так, одна больная с опухолью мозолистого тела периодически вдруг чувствовала, как собственный нос сильно увеличивался в длину и толщину. Другой больной также с опухолью мозолистого тела ощущал у себя две головы и четыре руки.

В тех случаях, где у больных имеется некритическое отношение к своим состояниям отчуждения и другим психосенсорным расстройствам, почти всегда удается констатировать явления нарушения ясности сознания или патологической сонливости. Это подтверждается в наших случаях, когда больные после прояснения сознания говорят, что им "это кажется".