Ю. В. Каннабих. ИСТОРИЯ ПСИХИАТРИИ

<<< ОГЛАВЛЕHИЕ >>>

1. Несовершенство клинической психиатрии и искание новых путей. Крепелин в первый период его деятельности. Принципы клинический и этиологический, как основы его классификации. Подготовительные работы. IV и V издания "Учебника". Прогноз как практическая потребность и теоретический принцип.

Восьмидесятые и особенно девяностые годы можно назвать периодом классификаций. За вычетом прогрессивного паралича и типических случаев циркулярного психоза, вся остальная масса душевных расстройств подвергалась бесконечным перегруппировкам. Критериями служили попеременно: психологические признаки, этиология, патогенез, соматика и т.д. Это было время, когда паранойя разрослась до небывалых размеров, и новые болезни множились с каждым днем. Симптоматологическое направление, возглавляемое Крафт-Эбингом и Циэном, достигло своего кульминационного пункта. Во Франции господствовал Маньян. Терминология стояла на первом плане, но, текучая и изменчивая, она не давала чувствовать под собой твердого остова фактов. Германская психиатрия, когда-то столь гордая Мейнертом, переживала время бесплодного топтания на месте.

Этот кризис разрешился формулой, которая, как и следовало ожидать, была эклектической: она совместила в себе все прежние принципы деления – основную психологическую картину, этиологию, соматическое состояние, анатомические данные, но поставила при этой главный акцент на течении и исходе болезни. Последние два момента, когда-то выдвинутые Кальбаумом, могли сделаться критериями подразделения психозов, однако, только после предварительной проверки их на огромном материале и такого длительного наблюдения над больными, которое не было еще осуществлено никогда. Эти условия давала Гейдельбергская клиника, служившая центральным статистическим бюро для двух больших психиатрических заведений Бадена (Пфорцгейма и Эммендингена), вмещавших в общей сложности более 1500 больных. О больных, переведенных из клиники в периферические учреждения, сообщались в определенные сроки сведения; был создан аппарат и для того, чтобы прослеживать судьбу поправившихся больных. Такие катамнезы, в количестве многих тысяч, послужили фундаментом для коренной реформы всей клинической психиатрии. Необходимые условия, без которого этот труд не мог быть сделан, а именно, исключительная систематичность работы при огромном творческом подъеме и любви к делу, оказались налицо, когда в 1891 г. во главе Гейдельбергской клиники стал приехавший из Дерпта молодой (ему было тогда 35 лет) Эмиль Крепелин.

Процесс формирования Крепелина, как преобразователя современной психиатрии, может быть прослежен на предлагаемом ниже материале.

Крепелин (1856-1926) родился в Нейстрелице, где отец его был чтецом-декламатором. На третьем году своих медицинских занятий в Лейпциге, а потом в Вюрцбурге, он пишет конкурсное сочинение на тему: "О влиянии острых заболеваний на происхождение душевных болезней". Уже в то время обнаружилось, таким образом, то строго естественнонаучное направление, которое служит характеристикой для всей деятельности Крепелина. Этим он в значительной степени обязан своему учителю Ринекеру в Вюрцбурге, о котором он всегда вспоминал с благодарностью и большим уважением. Слава Вундта вскоре привлекает его в Лейпциг. "Физиологическая психология" оказывает на молодого студента огромное влияние. Он делается одним из усердных работников лейпцигской лаборатории, где молодая наука, только что стряхнувшая с себя ярмо умозрительной философии, надеялась в самом непродолжительном времени, при помощи точных измерительных методов, разрешить основные вопросы "души человека и животных". В 1879 г. ассистент профессора Гуддена, Форель, покидает Мюнхен, чтобы занять кафедру психиатрии в Цюрихе, и Крепелин заступает его место. С этого момента начинается его психиатрическая карьера. Гудден, величайший знаток мозговой анатомии своего времени, исповедовал в клинических вопросах своеобразный агностицизм. "Этого я не знаю", любил он повторять, когда дело касалось точного диагноза, а тем более прогноза. Несомненно, что убеждение Гуддена в крайней неудовлетворительности всей теоретической психиатрии не могло не оказать своего влияния на Крепелина. Возможно, что именно в это время в нем окончательно укрепляется план воспользоваться экспериментально-психологической методикой для точного диагноза и подразделения душевных болезней. В 1882 г. он снова переезжает в Лейпциг ассистентом к Флексигу, но, видимо, только за тем, чтобы быть поближе к Вундту. В 1883 г. Крепелин выпускает в свет "Компендиум по психиатрии" – еще мало оригинальное произведение, в котором ничего не позволяло предполагать будущего реформатора.

Следующим крупным этапом в жизни Крепелина была профессура и заведывание психиатрической клиникой в Дерите, где он прожил 5 лет, продолжая свои занятия по экспериментальной психологии, переписываясь с Вундтом, обрабатывая и дополняя последующие издания учебника. В 1891 г. он возвращается на родину, на этот раз в качестве профессора в Гейдельберге, на место Фюрстнера, переехавшего в Страссбург. Начало этого гейдельбергского периода характеризуется в первую очередь психологическими исследованиями, в которых Крепелин все еще продолжает видеть могущественное средство для освещения психиатрических проблем. С этой целью гейдельбергская лаборатория предпринимает ряд предварительных опытов, содержание которых отличается большой оригинальностью. Ученик Вундта значительно отошел от узких задач лейпцигских исследований, посвященных по преимуществу элементарным психофизиологическим процессам, связанным с деятельностью органов чувств. Такие исследования, надо сознаться, были довольно скучны. Зато от гейдельбергских психологических экспериментов повеяло новой жизнью. Это была совершенно новая наука, живо отвечающая на вопросы, близкие не только клинике, но и школе, рабочей мастерской, фабрике и целому ряду сторон повседневной жизни и деятельности. Ее темы были следующие: влияние упражнения на умственный труд, утомляемость, колебание внимания и (работа, составившая Эпоху) влияние алкоголя на высшую нервную деятельность. К этому присоединились вскоре аналогичные опыты с бромом, вероналом, морфием, паральдегидом, хлоралгидратом и другими химическими веществами. В результате получился в высшей степени ценный научный труд "О влиянии некоторых лекарственных веществ на элементарные психические процессы". Этим путем надеялись подготовить методику для познавания значительно более сложных процессов. Можно сказать, что "процессы" – было тем словом, которое сосредоточивало на себе внимание во всех отделениях Гейдельбергской психиатрической клиники. Параллельно работам по психологии, патологоанатомическая лаборатория (где уже работал в то время знаменитый Ниссль) также прослеживала течение процессов: влияние алкоголя, морфия, усталости и проч. на последовательные изменения в структуре мозговых клеток. И одновременно в клинических палатах все интересы направлены были на изучение закономерной эволюции психо-патологических картин во времени. Для Крепелина и его сотрудников уже в 1893-1895 гг. не подлежало никакому сомнению, что старая, по преимуществу статическая психиатрия доживает свои последние дни. Стало ясно, что диагностика должна быть чем-то большим, чем моментальной фотографией или "поперечным срезом" данного состояния больного в данный момент: она должна выражать динамическую и генетическую структуру психоза. Крепелин уже тогда неоднократно говорил во время обходов то, что впоследствии запечатлел на страницах своей книги: "... пример прогрессивного паралича должен нас учить, что не существует патогномонических симптомов в области психозов, и только вся картина в ее совокупности, на протяжении всего ее развития, от начала до конца, может дать нам право на объединение данного наблюдения с другими однородными случаями". Следуя Кальбауму, он избрал прогрессивный паралич своего рода стандартом, и поставил своей задачей выделить из аморфной массы остального клинического материала такие же резко очерченные нозологические образцы. Основной мыслью его было: "течение и исход болезни строго соответствуют ее биологической сущности. Примером является прогрессивный паралич. Предстоит отыскать другие болезни".

Но эти идеи, высказанные Крепелином в IV издании его "Психиатрии" (1893 г.), были только лишь теорией, отвлеченными принципами, еще не получившими своего отражения в клинической части учебника. Лишь крайне осторожно высказываются здесь отдельные мысли, проскальзывают намеки на нечто значительное по своей новизне. Говорится, например, что мания – редкая болезнь. "Можно было бы, – писал Крепелин, – выставить парадоксальное утверждение, что мания по своей сущности есть периодическая болезнь и что редко встречающиеся изолированные приступы должны считаться ее рудиментарными формами". Далее утверждалось, что периодическая мания и циркулярный психоз родственны между собой.

Все эти "парадоксальные" взгляды были своего рода научной разведкой. Между тем накопление клинического и статистического материала каждый день приносило подтверждение смелых гипотез. Ассистенты и ординаторы Гейдельбергской клиники, которым выпало счастье быть свидетелями и участниками этого творческого процесса, помнят, что, когда в 1894 г. вышла "Психиатрия" Циэна, проводившего узко симптоматологическую точку зрения, это послужило для Крепелина своего рода сигналом к бою. Через два года он решительно выставляет свой лозунг, что душевная болезнь представляет собой "закономерный биологический процесс, разделяющийся на несколько видов, имеющих каждый определенную этиологию, характерные физические и психические признаки, типическое течение, патолого-анатомическую основу и тесно связанный с самой сущностью процесса заранее предопределенный исход". Этот формальный разрыв с прошлым был объявлен в V издании "Учебника психиатрии" в 1896 г. Приведенное определение психоза вносило большие перемены в самую обработку клинического материала: это было принципиальное игнорирование многих симптомов, которым раньше придавался огромный вес, это было преодоление момента и устремление взгляда на широкие промежутки времени. Исключительной задачей и конечной целью изучения больного был безошибочно точный прогноз. И в соответствии с этим идеальным требованием была перестроена заново вся симптоматология душевных расстройств. Фактически сама жизнь давно уже заявляла об этом. Что будет с этим больным, и не угрожает ли ему слабоумие? А если он поправится, то не повторится ли его болезнь? Не останется ли, наконец, наблюдаемая картина на долгие годы, навсегда? Из недр семьи больного, общественных групп, из всей суммы социальных, юридических и иных соотношений, властно заявлял о себе этот вопрос о прогнозе. И, оттеснив в сторону чрезмерно детальную описательную диагностику, Крепелин постарался дать ответ на практические запросы жизни. Его психиатрическую систему можно определить, как практический эмпиризм.

2. Учение о раннем слабоумии. Съезд психиатров Юго-западной Германии в 1898 г.

Первым результатом переработки клинического материала на основании многочисленных катамнезов было значительное расширение группы кататонических расстройств. Иначе говоря, некоторые другие болезни сблизились и слились с кататонией Кальбаума. Кататония Кальбаума послужила первым устоем, на котором стало постепенно воздвигаться изумительное но чистоте своих линий, стройное здание крепелиновского учения.

В IV издании своего "Учебника" (1893 г.) Крепелин выделил в особую группу "процессов психического распада" – кататонию, гебефрению и те бредовые формы параноического характера, которые быстро заканчиваются слабоумием. В следующем издании вся эта группа была увеличена включением в нес целого ряда картин "острого помешательства".

Кальбаум еще допускал выздоровление от кататонии. Крепелин решительно настаивал на ее неизлечимости. Он допускал возможность как бы практического излечения, но утверждал, что изощренный глаз психиатра всегда может открыть в таком, якобы поправившемся, больном, неизгладимые следы разрушительного процесса: это своеобразные черты, манера держаться, некоторые жесты, целый ряд безобидных на вид особенностей, которым соответствуют, однако, и внутренние перемены, в результате которых наступило понижение общественно-трудовой ценности человека. Наблюдая такое исходное состояние, резко отличающееся от слабоумия паралитика, артериосклеротика, эпилептика, мы имеем возможность восстановить в уме весь ход болезни в ее существенных фазах.

Слабоумие кататоника не является чем-то вторичным, случайно неблагоприятным исходом болезни, которая при каких-нибудь других условиях могла бы закончиться совершенно иначе; это слабоумие тесно связано с биологической сущностью самого болезненного процесса. Оно является выражением какого-то глубокого нарушения в обмене веществ и в этом отношении может быть поставлено на один уровень с микседематозным душевным расстройством и кретинизмом. Кататония, с ее неизбежным, заранее предопределенным исходом, может служить примером для целой группы процессов, ведущих к слабоумию (Verblödungsprocesse). Это не есть "вторичное слабоумие", которое было одним из основных догматов прежней психиатрии. Оно зависит не от случайных причин, оно составляет сущность этих расстройств.

В эту группу вошла целиком гебефрения Геккера и еще целый ряд других "болезней", которые раньше, на основании наиболее резких, бросающихся в глаза признаков, причислялись то к галлюцинаторному помешательству, то к аменции Мейнерта, то к мании, меланхолии, то, наконец, к обширной группе параноических заболеваний, дававших в те времена, судя по отчетам психиатрических больниц, наиболее высокий процент всех поступлений. Оказалось, что по всем этим группам были распределены болезненные процессы, пестрые по внешним картинам, но приводящие, однако, больных всегда к одному и тому же концу, совершенно подобно тому, как несходные между собой паралитические симптомокомплексы дают в результате один и тот же неизбежный маразм.

Таким образом, из различных симптоматологических групп были выбраны случаи, представлявшие определенный клинический ход с неудержимой тенденцией к преждевременной гибели личности. Эта тенденция, и в ее лице клиническая сущность болезни, как психопатологического и патобиологического процесса, получила соответствующее определение при помощи термина Мореля: раннее слабоумие – dementia рrаесох.

27 ноября 1898 г., на 29 съезде психиатров Юго-западной Германии в Гейдельберге, Крепелин выступил с докладом: "о диагнозе и прогнозе dementiae prаесох". Диагноз сводился главным образом к отграничению от циркулярного психоза. Докладчик подробно описывал заторможенность циркулярных больных и подчеркивал ее отличие от негативизма при раннем слабоумии. Он демонстрировал двадцатидвухлетнюю больную, заболевшую 4 месяца назад сильной депрессией и казавшуюся на первый взгляд циркулярной. Но постепенно, наряду с однообразными жалобами, у нее все более выступал вперед негативизм, казавшийся вначале заторможенностью; между тем выяснилось, что она быстро охватывает все окружающее, быстро делает вычисления, и одновременно выступили вперед: гримасничание, манерная речь, вербигерация и бессмысленный смех, при отсутствии какого бы то ни было аффективного возбуждения.

Далее докладчик представил двадцатичетырехлетнего юношу, заболевшего год назад "меланхолией", которую потом сменило возбуждение, а позже вновь наступила резко выраженная депрессия с идеями греховности, что заставило считать его циркулярным. Однако 6-7 месяцев назад он дал кататонический ступор с мутацизмом, негативизмом, эхолаллией, эхопраксией, идеями преследования и аффективной тупостью. Ко времени съезда он вышел из этого состояния и теперь предстал перед собранием с нелепыми идеями величия, со слабостью суждения, аффективной тупостью и вычурной манерой держаться. Далее докладчик показал двадцатипятилетнюю девушку с галлюцинациями и идеями полового воздействия. Повсюду это сошло бы за паранойю. Больная ориентирована во времени и пространстве, представляет массу истерических черт, но наряду с этим – аффективную тупость, бессмысленный смех, манерничание и т.д. Так развивается процесс во всех случаях.

Этот исторический доклад заключал – одновременно с почти исчерпывающим учением о раннем слабоумии – всю систему Гейдельбергской клиники в том виде, в каком она сложилась к осени 1898 г. Доклад вызвал горячие прения, в которых выступали Зиммерлинг, Ригер, Томсен, Зоммер. Большинство было против докладчика, из сторонников выступал один только Ашаффенбург.

Последующие годы были периодом глухого брожения, явного негодования, с одной стороны, притворного игнорирования – с другой, но, вообще говоря, живейшего интереса, охватившего буквально все клиники и больницы земного шара, куда не замедлила проникнуть весть о революции в психиатрии, разыгравшейся на берегах Неккара. Вместе с тем взоры психиатров, которые давно уже переживали утомление и разочарование в своей науке, все чаще обращались в ту сторону, откуда веяло таким свежим воздухом. Неожиданная простота нового подразделения психозов, так сильно облегчавшая изучение клинической психиатрии, была одним из главнейших факторов, создавших молодой школе быструю славу. Огромную роль сыграла обещанная возможность более точного прогноза – этот важный момент в практической деятельности психиатра. Импонирующе действовала спокойная уверенность Крепелина: он говорил голосом человека, глубоко убежденного в том, что ему удалось вывести науку из вековых дебрей на ровный и широкий путь.

В этот боевой период крепелиновской психиатрии раннее слабоумие считалось заболеванием исключительно юношеского возраста. В ближайшие годы возрастной предел болезни стал все более подвигаться вперед. Были описаны случаи поздних кататоний, и особенно те бредовые формы, которые получили название параноидного слабоумия. Возраст, как диагностически-вспомогательный признак, стал отступать на второй план. Почти с самого начала Крепелин не отрицал того, что раннее слабоумие не является, быть может, в настоящем смысле слова, нозологической единицей, но скорее сборной группой, в которую, кроме кататонии, гебефрении и параноидного слабоумия, входят еще и другие болезненные процессы, отграничение которых будет возможно со временем. Указание многих критиков на то, что признаки кататонии, гебефрении и т.д. могут встречаться при грубых органических заболеваниях мозга – склерозе, прогрессивном параличе, сифилисе, не встречало с его стороны никаких возражений, но и не могло иметь для него особо принципиального значения. В результате многочисленных наблюдений и обсуждений вопроса, для большинства исследователей к концу первого десятилетия XX века уже стало несомненным фактом, что психиатрия сделала огромный шаг вперед. Как бы ни были расплывчаты внешние границы этой группы, раннее слабоумие, несомненно, имеет какое-то резко очерченное основное ядро. Изучение последнего в его психологических особенностях и структуре стало подвигаться вперед уже под руководством другого ученого – Блейлера.

3. Маниакально-депрессивный психоз. Его краткая история. Смешанные состояния. VI издание "Учебника". Учение о паранойе

Вторая группа клинических фактов, подлежащих сближению между собой на основании сходства в течении и в исходе болезни, заключала в себе меланхолические и маниакальные состояния, периодический психоз и циркулярное помешательство.

В вопросе о периодических психозах в течение долгого времени был один пункт, приводивший к многочисленным недоразумениям: различие между рецидивами и периодическими приступами. Вся обширная литература по этому вопросу получила глубокую обработку в 1878 г. в монографии Кирна "Периодические психозы". Под этим именем автор разумел также болезни, которые на почве постоянного патологического состояния обнаруживаются в более или менее правильные промежутки времени характерными приступами, в то время, как в периоде интервалов имеются только легкие нервные или психические изменения, лишь намекающие на существование болезненного состояния. Периодические психозы представляют, по его мнению, не рецидивы, а характерное выражение для патологического процесса, в основе которого лежат своеобразные особенности мозговой динамики. Периодические психозы Кирн делил на два класса: центрального и периферического происхождения. В первом случае приступы являются самопроизвольно, во втором – вызываются каким-нибудь моментом, усиливающим скрытое предрасположение до степени явного приступа; такими моментами являются соматическое или нервное заболевание и психическая травма. Монография Кирна, имевшая в свое время большое Значение, была составлена по материалам Илленау, где автор работал одновременно с Шюле и Крафт-Эбингом; она легла в основу взглядов самого Крафт-Эбинга в том виде, в каком они изложены на страницах его "Учебника". В своей классификации Крафт-Эбинг разместил манию, меланхолию и периодический психоз по различным рубрикам: первые он считал болезнями здорового мозга, вторые, с их подвидом – циркулярным помешательством – дегенеративными формами. На последнее обстоятельство, по его мнению, указывает тот факт, что в так называемые свободные промежутки у субъекта всегда можно найти признаки нервно – психической неуравновешенности. Между тем французские авторы (Жюль Фальре-сын) считали, что во время свободных промежутков человек совершенно здоров.

К началу восьмидесятых годов литература о циркулярном психозе уже достигла очень больших размеров. Из работ этого периода должны быть упомянуты: обширная статья Эммериха (1881 г.), представлявшая собой полную сводку этого вопроса, работа Кальбаума (1882 г.), впервые подметившего и выделившего легкие случаи циркулярного психоза, под именем циклотимии – название, упрочившееся через много лет в науке, Ритти (1883), издавшего большую монографию о циркулярном психозе с многочисленными историями болезней, Шюле (1886), проводившего некоторое различие между периодическими психозами вообще и циркулярным психозом в частности, но допускавшего промежуточные формы и переходы, и, наконец, Мейнерта (1890), который, как мы видели, объяснял патогенез мании и меланхолии различными состояниями сосудистого центра. В том же 1890 г., Маньян в докладе, прочитанном на берлинском Международном медицинском съезде, делает попытку внести некоторое обобщение в разнообразные суждения и учения о периодических и циркулярных формах: он не симпатизирует чрезмерным тонкостям подразделения; все эти "интермитирующие", "циркулярные", "альтернирующие" и другие разновидности представляют, по его мнению, лишний балласт; правильно говорить о периодическом психозе, и только. На вопрос, здоров ли субъект во время свободных промежутков, Маньян отвечает: как общее правило, он совершенно здоров, – таково мнение большинства французских исследователей, и если немецкие авторы думают по-другому, то это объясняется тем, что среди лиц, страдающих периодическим психозом, попадается немало дегенератов, которые больны не только, когда они сходят с ума, но и до и после этого, – только в меньшей степени.

В таком положении находился вопрос, когда Крепелин готовил к печати IV издание своего "Учебника психиатрии".

В этой книге он еще мало отступал от господствовавших в то время классификаций Крафт-Эбинга и Шюле. Однако под старой оболочкой чувствуется временами новое содержание, прорываются слова и намеки на такие воззрения, которые значительно отступают от общепринятых. Мы уже приводили выдержки из этого "подготовительного" издания, где впервые были обрисованы еще незаконченные контуры того "круга", который должен был вместить широкую группу маниакально-депрессивного помешательства.

В V издании 1896 г. этот круг был дорисован. Мания, занимавшая прежде первое место по своей распространенности, лишена была права на самостоятельное существование. Из 1000 больных, дальнейшую жизнь которых Крепелин проследил на протяжении целых десятков лет, нашелся только один единственный, который, проболев в молодые годы манией, не захворал вторично.

Во всех других случаях первый маниакальный приступ был всегда лишь начальным звеном в более или менее длинной цепи позднейших маниакальных периодов.

Меланхолия также была сильно урезана; ей было предоставлено право посещать людей только преклонного возраста, в период регрессивного развития человеческого организма, его биологического увядания. Депрессия инволюционного периода (если она не служит признаком органического заболевания мозга) – это настоящая меланхолия. Ее отличительные черты: более медленное течение и не столь резко выраженная заторможенность, по сравнению с циркулярным психозом. Напротив, меланхолия в молодости всегда является предвестницей или первым периодом циркулярного психоза, если только она не служит вступительной фазой для dementia praecox. Но тогда это уже не меланхолия, а совершенно другое заболевание, только похожее на нее по общедепрессивной картине.

В этом пятом издании своего "Учебника" Крепелин делит периодические психозы на три формы: маниакальные, циркулярные и депрессивные. Самой обширной он считал циркулярную форму и предсказывал возможность ее дальнейшего увеличения, особенно за счет периодической мании, в самостоятельности которой он уже тогда сомневался.

"Я склонен смотреть на значительную часть маниакальных форм, как на подгруппу циркулярного психоза, уже на том основании, что число случаев, не представляющих никаких намеков на депрессию, крайне ничтожно. Все же я еще пока выделил их в своем изложении, особенно потому, что я не уверен, действительно ли все без исключения формы маниакального возбуждения могут быть причислены к циркулярному психозу, или где приблизительно должно произойти отграничение".

В этой книге, говоря о маниакальных и депрессивных состояниях, хотя и представляющих по внешнему виду полную противоположность, но в действительности являющихся лишь различными формами проявления одного и того же основного процесса, Крепелин впервые говорит о возможности совместного существования явлений возбуждения и депрессии в одно и то же время. При подавленном настроении наблюдается, например, большая болтливость; при маниакальном состоянии с бегом идеи вдруг является страх; при заторможенности – отвлекаемость; наконец, при маниакально-повышенном настроении – настоящее оцепенение, неподвижность, ступор. Так набросан был первый эскиз "смешанных состояний".

Периодическая депрессия, как самостоятельная болезнь, также внушает Крепелину большие сомнения. Ему кажется, что эта форма встречается даже реже, чем периодическая мания. Видимо, и она вскоре должна будет благополучно водвориться в расширяющийся все более и более круг, называемый циркулярным психозом.

Это, наконец, случилось в 1899 г. Вышло VI издание "Учебника" . Последний шаг сделан: периодическая мания и периодическая меланхолия утратили самостоятельность и увеличившийся за их счет циркулярный психоз получил новое название – маниакально-депрессивное помешательство.

"Нет психиатра, – пишет Крепелин, – и по моему убеждению такого и быть не может, который умел бы определить по одной только симптоматологической картине, представляет ли данный случай манию простую, манию периодическую или циркулярный психоз".

Правильность наступления приступов, которой придавали некоторое значение Бенарже и в еще большей степени Фальре, а из немецких авторов Кирн, уже не имеет в глазах Крепелнна почти никакого значения. Приступы могут наступать, непосредственно присоединяясь один к другому, могут повторяться через 10, 17, 23, 32 года. Если кто-нибудь заболевает с такими длинными промежутками только в пожилом возрасте, или же если интервалы еще более удлиняются, то легко может случиться, что такой больной вообще не доживет до следующего приступа, не говоря уже о возможности смерти в более ранние годы. Крепелин не отрицает того, что могут наблюдаться единичные приступы маниакального возбуждения или меланхолической депрессии, но это, по его мнению, нисколько не опровергает теории о внутреннем единстве всей группы. Это единство настолько пронизывает все случаи, отдельные формы так тесно сплетены одна с другой, наблюдаются такие многочисленные переходы, что расчленение психоза на разновидности надо считать искусственным и излишним. Но особенно ясно внутреннее единство этой естественной нозологической группы, если принять во внимание комбинацию противоположных фаз во время одного и того же приступа, нередко одновременное существование у больного в данный момент различных элементов, заимствованных из той и другой фазы. Это не только внезапный прорыв веселья во время меланхолического состояния, не только глубокая грусть на несколько часов у маниакально-экзальтированного больного. Это – меланхолические мысли при двигательном и речевом возбуждении, или же веселое настроение при глубоком ступоре. Так учение о смешанных состояниях приняло свой окончательный вид. Непродуктивная мания, маниакальный ступор – с одной стороны, депрессия с бегом идей, ажитированная депрессия, с другой, сделались достоянием науки, как принципиально-важные составные части учения о маниакально-депрессивном психозе.

На ряду с учением о раннем слабоумии и о маниакально депрессивном психозе, оригинальной особенностью в системе Крепелина является его понимание паранойи. Выше, в главе XXV, было изложено состояние этого вопроса, после того как Вестфаль описал острую паранойю. И мы видели, что в ближайшие годы после этого понятие о паранойе подвергалось все большему и большему расширению. Несмотря на то, что Мейнерт выделил из этой сборной группы ряд случаев, описанных им под названием аменции, "der grosse Topf" все еще оставался в достаточной степени переполненным. Реферат Крамера в берлинском Психиатрическом обществе в 1893 г., казалось, окончательно узаконил права этой группы расстройств на занятое ею виднейшее место в классификации душевных болезней. Крамер следующим образом определил паранойю: "Паранойя есть простой функциональный психоз, характеризующийся заболеванием познавательной способности, в то время как аффект играет здесь второстепенную роль". Это определение в высшей степени типично для симптоматологически-описательной психиатрии 90-х годов XIX столетия.

Содокладчик Крамера в психиатрическом обществе, Бедеккер, предложил декретировать разделение паранойи на острую и хроническую; эти формы в свою очередь распадались у него на простые и галлюцинаторные, а последние разделялись еще дальше: на делириозные (со спутанностью сознания) и на неделириозиые (с ясным сознанием), при которых наблюдается систематизация бреда. Наконец, сюда же была присоединена периодическая паранойя, описанная Менделем в 1888 г.

В это самое время Крепелин, "который уже шел своими собственными путями", выставил более узкое понятие о паранойе. Для него было недопустимо, что одна и та же болезнь может иметь самые разнообразные исходы. "Практический эмпиризм" побуждал его, в интересах точности прогностики, выделять под именем паранойи только те формы первичных интеллектуальных расстройств, которые при длительном течении и при отсутствии галлюцинаций характеризуются незыблемой бредовой системой, достаточной эмоциональной живостью больного и отсутствием заключительного слабоумия. Все остальные формы он решительно перенес в группу раннего слабоумия. Такая паранойя оказалась довольно редкой болезнью: она составляла не больше одного процента всех поступлений в психиатрические больницы. Из этиологических факторов Крепелин ставил на первом месте неблагоприятную наследственность, далее, житейские неудачи, разочарования, одиночество, но при этом он указывал, хотя и смутно, на особые черты характера будущего параноика, что было особенно резко подчеркнуто в свое время Зандером, когда этот автор описал свою "врожденную паранойю". В эту же группу Крепелин относил в то время и сутяжный бред (бред кверулянтов). Впоследствии он выделил сутяжную паранойю из ее прежних рамок и перенес ее в XII рубрику своей новой классификации: в отдел психогенных заболеваний, наряду с неврозами от несчастных случаев и психогенными душевными расстройствами у заключенных.