Ю. В. Каннабих. ИСТОРИЯ ПСИХИАТРИИ

<<< ОГЛАВЛЕHИЕ >>>

1. Переполнение больниц и необходимость устройства колоний. Земледельческая колония бр. Лабитт. Снелль и открытие колонии "Эйнум". Кеппе и "Альт-Шербиц". Описание Альт-Шербица Сербским.

В самый разгар деятельности Гризингера германские психиатрические учреждения, все без исключения, уже оказались переполненными сверх меры. Гильдесгейм, основанный в 1827 г. в двух пустовавших монастырях и рассчитанный на 600 человек, вынужден был содержать тысячу; такое расширение могло быть осуществлено путем постройки бараков в саду и найма частных домов по близости. Переполнение наблюдалось и во всех других больницах. Выходом из положения могла быть только та мера, которая была успешно применена во Франции.

В 1847 г. в окрестностях Клермона, на севере Франции, в департаменте Уазы, братья Лабитт организовали земледельческую колонию для душевнобольных. В самом городе у них была большая лечебница на тысячу человек. В виду огромного наплыва больных они наняли в деревне Фиц-Джемс помещение, где у них жило до 300 человек спокойных больных, не нуждающихся в специальном надзоре.

Обдуманная во всех деталях хозяйственная организация повела к тому, что колония стала давать большие доходы. Кроме земледельческих работ здесь было овцеводство (до 600 овец), слесарные и столярные мастерские, прачечная, обслуживавшая городскую лечебницу. Больным была предоставлена здесь большая свобода. Эта старейшая колония на европейском континенте послужила прообразом для подобных же заведений в Германии. И когда в Гильдесгейме стало чрезмерно тесно, директор этого учреждения, Снелль, уже неоднократно бывавший во Франции, совершил новую поездку в Клермон, чтобы перенести опыт организации Фиц-Джемс в окрестности Гильдесгейма. Таким образом, в 1864 г. открыта была колония "Эйнум". В 1868 г. были основаны еще другие колонии: Тшадрас и колония Эрленмейера близ Бендорфа. Значительно позже, в 1876 г., между Галле и Лейпцигом, в старинном рыцарском имении Альт-Шербиц, была устроена колония на 500 больных. Кеппе (1832 – 1879), устроитель и первый директор колонии, позаботился о том, чтобы шотландская "система открытых дверей" была введена здесь с самого начала. Альт-Шербиц, с его разнообразнейшими сельскохозяйственными работами, молочными фермами, мастерскими, послужил в свою очередь образцом психиатрической колонии. Сербский, побывавший там в 1885 г., рассказывает, что он

"застал следующие работы: большая часть больных была занята сенокосом, одни косили, другие убирали и ворошили сено; одна группа разбрасывала навоз в полях, другая была занята вспахиванием (на волах и лошадях); часть больных рыла и собирала картофель, значительное число было занято разбивкой клумб и дорожек вокруг вновь устраиваемого приюта. Несколько человек резало маис для скота, давало ему корм, чистило конюшни. Кроме того, работы в мастерских, чистка и рубка леса, а у женщин – шитье, работы в прачечной и на кухне. Затем остается ряд занятий, производимых не массою, а в одиночку: один едет за водою, другой везет навоз, третий качает воду и проч. и проч. Число работающих составляет от 80 до 90%".

"В последнее время, – продолжает Сербский, – как у нас в России, так и за границей, раздается все больше и больше голосов, недоброжелательно относящихся к Альт-Шербиц. Говорят, что это дорогая игрушка, излишняя роскошь, что там находятся только такие больные, которые совсем не нуждаются в больничном уходе и смело могут быть распущены по домам, что беспокойные больные туда совсем не принимаются и проч. Все эти возражения могут быть применены, однако, ко всякому другому заведению с обширным применением земледельческого труда, ко всякой колонии. Действительно, может быть было бы проще запереть всех больных в четырех стенах, как это бывает сплошь да рядом; но вряд ли можно назвать ненужною роскошью заведение, дающее возможность пятистам человекам вести хотя несколько сносное, не лишенное некоторого счастия существование. О размещении этих больных по семьям не может быть и речи; во всяком случае это люди больные, а не здоровые, а жизнь ставит слишком большие требования для этих инвалидов; приспособляться к ней им не под силу; отсюда ряд недоразумений, печальных как для них самих, так и для окружающих. Да, кроме того, многие больные, которые кажутся тихими и покойными при больничной дисциплине, могут оказаться далеко не такими в действительной жизни. Не совсем верен и упрек, делаемый Альт-Шербицу в том, что туда не принимают беспокойных больных. Хотя мне и не пришлось видеть ни одного особенно беспокойного больного, но в течение двухнедельного пребывания в этом заведении я встречал немало больных с маниакальным возбуждением, которые, однако, работали наравне с другими; приходилось видеть и таких больных, от которых ни днем, ни ночью ни на шаг не отходила прислуга, вследствие постоянных попыток к самоубийству. В этом отношении Альт-Шербиц нисколько не отличается от любого заведения для душевнобольных, по крайней мере, он располагает всеми нужными средствами для призрения больных всех категорий. Но помимо этого Альт-Шербиц имеет перед другими заведениями крайне важное преимущество; к нему, более чем к какому-либо другому, подходят следующие слова выдающегося современного психиатра – Шюле. "Отведение каждому, даже самому скорбному умом больному подобающего ему места, где он мог бы пристроиться в качестве хотя бы и скромного члена общего организма; вместе с работой – развеселяющие игры; остальное время – невинные, доступные кругозору больных праздники; тщательное культивирование еще мерцающих душевных движений; устранение раздражений и волнений. В этом мы и полагали главные начала той деятельности, которая делает дома для умалишенных рассадниками благороднейшей любви к человечеству. Не излечение излечимых, а воспитывающий душу уход за неизлечимыми – вот что составляет самое лучшее их украшение!".

2. Расширение психиатрического кругозора. Людвиг Снелль и его доклад на Ганноверском съезде 1865 г. Учение о первичном сумасшествии. Прирожденная паранойя Зандера. Карл Вестфаль и острая паранойя. Расширение границ этой болезни. Первые признаки ее распадения. Мерклин, Фритч, Мейнерт. Аменция Мейнерта. Заслуги Вестфаля в развитии учения о паранойе. Навязчивые состояния.

Устройство колоний не могло не способствовать продвижению вперед и самой теоретической психиатрии. В самом деле: большая разница, наблюдать ли больного в горячечной рубашке, в изоляторе, даже в палатах и коридорах больницы, или же видеть его на свободе, в саду, в поле, во время работы и в обществе других больных; во втором случае перед исследователем во всем их разнообразии, на фоне обстановки, мало чем отличающейся от условий обычной жизни, выпукло и ясно выступают вперед ничем не стесненные естественные проявления болезни. И точно так же, как после улучшения больничных условий, – после устройства колоний расширившийся кругозор исследователей не замедлил обнаружиться целым рядом новых и важных открытий.

В Германии уже давно интересовались одной формой болезни, которую, однако, еще не умели выделить из сложной группы внешне сходных с ней состояний, характеризующихся бредовыми идеями, занимающими первое место в картине болезни. Иногда эти случаи довольно быстро кончались неизлечимым слабоумием, иногда они тянулись годами, причем больные во всех других отношениях не обнаруживали никаких дефектов психики. Для этих форм у немецких психиатров был специальный термин – Verrücktheit, вольный перевод греческого "паранойя", русское – сумасшествие, т.е. схождение с ума. Одну из наиболее частых и бросающихся в глаза разновидностей этой болезни, в форме бреда преследования, описал в 1852 г. ученик Эскироля – Ласег. В Германии, следуя Якоби и Целлеру, считали незыблемо установленным, что такой бред всегда возникает вторично, после предварительных аффективных расстройств, т.е. мании или меланхолии. Это мнение было поколеблено в 1865 г., когда директор лечебницы Гильдесгейм, основатель колонии Эйнум, Людвиг Снелль выступил на съезде естествоиспытателей в Ганновере с докладом, в котором энергично восстал против общепринятого мнения о происхождении сумасшествия исключительно только на почве аффективного психоза. Наблюдения в лечебнице, в колонии и в частной практике убедили его в том, что существуют бредовые формы, независимые от меланхолии и мании. Такие процессы Снелль считал первично возникающими расстройствами интеллекта, совершенно самостоятельными болезнями, наравне с меланхолией и манией. Он говорил: под сумасшествием – Verrücktheit – я понимаю такую форму психического заболевания, которая характеризуется появлением ложных идей и галлюцинаций и которая должна быть отмежевана от мании и всех других форм душевного расстройства, так как здесь в значительно меньшей степени поражается душевная жизнь; поэтому название "мономания" кажется мне вполне подходящим для такого рода случаев.

Гризингер признал самостоятельность этой формы; он назвал ее первичным помешательством (Primare Verücktheit, или Primordial Delirien).

В другой работе Снелль более подробно развил свои воззрения на первичное помешательство. Все душевные Заболевания, явившиеся последствиями меланхолии и манпи, он, пользуясь терминологией Якоби, назвал вторичными формами. Бредовые яге состояния, развившиеся непосредственно, он назвал первичными.

Снелль (Ludwig Snell, 1817-1892) родился в Наугейме, учился медицине в Гиссене, Гейдельберге и Вюрцбурге. С 1863 года он становится во главе психиатрической больницы Гильдесгейм, в 1864 устраивает колонию Эйнум, которая впоследствии делается образцом для подобного рода сельскохозяйственных организаций для душевнобольных. В 1868 г. Снелль основал Общество психиатров Нижней Саксонии и Вестфалии, существующее и поныне. Он умер в созданном им Гильдесгейме, которому отдал 36 лет своей жизни.

Через три года после доклада Снелля совершенно новую струю в учение о паранойе внес Зандер (1838-1922). Происхождение паранойи, ее этиология и патогенез были покрыты полнейшим мраком. Зандер обратил внимание на то, что у некоторых больных паранойя развивается мало-помалу, "совершенно так же, как у других людей складывается их нормальный характер". Иначе говоря, законченная в своей эволюции болезнь является не чем иным, как завершением психического роста и развития данной личности. Этот вид "первичного сумасшествия" Зандер назвал "прирожденной паранойей" (originare Paranoia). Работа Зандера называлась "Об одной особой форме первичного помешательства", она была опубликована в Archiv für Psychiatrie в 1868 г. Здесь мы имеем первую попытку подойти к вопросу о происхождении душевных болезней с точки зрения характерологии.

Таков первый период в истории развития учения о паранойе. Неоднородность этой группы уже с самого начала обратила на себя внимание: в самую первую очередь резко бросались в глаза, с одной стороны, хронические формы, отличающиеся отсутствием бурных явлений и затемнения сознания, с медленно развивающимся систематическим бредом. С другой стороны, были отмечены формы с затемнением сознания, галлюцинациями, где бред никогда не складывался в законченную, детально разработанную систему. Эту вторую группу случаев Замт в 1874 г. подразделил на две разновидности: 1) галлюцинаторно-депрессивное помешательство и 2) галлюцинаторно-экзальтативное помешательство.

С течением времени границы созданного таким образом первичного помешательства, или паранойи расширились еще больше. До сих пор сюда относили только хронические случаи. Но вот в 1876 г. Карл Вестфаль на гамбургском съезде естествоиспытателей, руководствуясь по-прежнему чисто психологическим признаком (предполагаемой первичностью бредовых идей), указал на существование острых форм этой болезни, ничем, кроме течения, не отличающихся от хронической паранойи: первично вспыхивают идеи преследования, с внезапным наплывом галлюцинаций, главным образом слуховых; потом появляются идеи величия или другого содержания; при этом в одних случаях болезнь имеет острое течение и заканчивается полным выздоровлением, в других случаях – она течет с интермиссиями, наконец, в третьих – быстро заканчивается слабоумием. Иногда, – говорил Вестфаль, – наблюдается резкое нарушение формального мышления, доходящее до полной спутанности.

Так расширились границы той болезни, которую называли паранойей, так создан был этот "большой горшок" (der grosse Topf), существование которого все признавали, но который никого по настоящему не удовлетворял. Было совершенно ясно, что это – сборная группа. И действительно, скоро стали извлекать оттуда то одну, то другую из ее составных частей. Тогда начался второй период в истории учения о паранойе – период ее расчленения.

Первый шаг в этом направлении сделал Мерклин в 1879 г. Он предложил выделить из состава первичного помешательства случаи, где бред никогда не систематизируется, бредовые идеи совершенно отрывочны, возникают на почве отдельных галлюцинаций, которые следуют одна за другой в беспорядке, отчего образуется затемнение сознания, или спутанность, подобная той, какая наблюдается в сновидениях или в лихорадочном бреду. Эта острая болезнь заканчивается совершенно внезапно, больные как бы просыпаются, хотя иногда выздоровление идет и более медленным темпом.

В таком положении был этот вопрос, когда за него принялась Венская школа, в лице Фритча – ученика Мейнерта, а вскоре и самого Мейнерта. Они начали изучать те случаи первичного помешательства, которые характеризуются острой спутанностью. Основным симптомом, по мнению Фритча, является неясность сознания, неспособность к правильному истолкованию впечатлений внешнего мира и к оценке собственной личности. Сам Мейнерт в своей первоначальной статье предлагал назвать эту форму галлюцинаторной спутанностью, а в своих "Клинических лекциях", где он более подробно останавливается на этой теме, он предлагает название "аменция", причем объясняет происхождение расстройства сознания – спутанность – нарушением деятельности ассоциационных волокон. Аменция Мейнерта, в ее первоначальном виде, также была далеко не однородной группой; сам Мейнерт делил ее по преобладающим симптомам, на следующие подвиды: 1) сложная аменция, где галлюцинаторная спутанность переходит со временем в маниакальное состояние, или ступор, 2) аменция, где в течение всей болезни держится галлюцинаторная или иллюзорная спутанность, 3) аменция с резко выраженной подавленностью и чувством тоски, 4) аменция, явившаяся следствием резко маниакального состояния, 5) аменция, быстро переходящая в ступор. Кроме этого, Мейнерт, по течению болезни, отличает еще "рецидивирующую" и "периодическую" аменции; по происхождению, он выделяет интоксикационные формы, куда относит белую горячку и бешенство (Lyssa); часть эпилептических синдромов также, по его мнению, должна быть описана под именем аменции; некоторые картины petit mal, сумеречные состояния; наконец, симптоматическая аменция состоит из картин затемнения сознания, наблюдаемых при лихорадочных болезнях.

Вот какую широкую группу Мейнерт обозначил словом аменция. Талантливый последователь Мейнерта, Вернике, говорит, что при описании этой формы болезни, Мейнерта постигла общая участь всех авторов, которые монографически обрабатывали какую-либо область психиатрии, а именно: они до чрезвычайности расширяют контуры описанных ими болезней, объединяя в одну и ту же рубрику целый ряд видов, ничего не имеющих между собой общего. Несмотря на это, очевидно, что заслуга Мейнерта огромная. Его работа представляла собой одновременно несколько отдельных достижений: во-первых, он подметил и описал симптомокомплекс острой спутанности, который, строго говоря, не был описан до него, чем существенно обогатил симптоматологию психопатологических расстройств; во-вторых, этим самым он дал будущим исследователям возможность выделить из описанной им сложной группы центральное ядро, которое, по-видимому, сделалось прочным достоянием науки; в-третьих, как уже сказано, он очистил не в меру разросшуюся группу паранойи от чуждого ей ингредиента, после чего стало легче разбираться в этом "большом горшке". Возвращаясь несколько назад, заметим, что в конечном итоге велика была и заслуга Вестфаля, описавшего острую паранойю, так как, несмотря на нецелесообразность включения обозначенных этим именем картин в рамки первичного помешательства, это все же исторически сыграло большую роль, выявив полную непригодность чисто симптоматологического (в частности психологического) принципа для выделения и подразделения психозов. В частности учение об острой паранойе способствовало логическому уточнению понятия о паранойе вообще.

Великий немецкий невропатолог и психиатр Вестфаль (Karl Westphal, 1833-1890), уроженец Берлина, получивший медицинское образование в Цюрихе, Гейдельберге и, наконец, в своем родном городе, отличался кристаллической ясностью мышления и исключительной способностью к точному выражению своих научных идей. Лабораторные Занятия у Людвига выработали из него законченного экспериментатора: анатомические и физиологические работы в Париже и приверженность к французской культуре окончательно сформировали этот блестящий и разносторонний ум.

Вернувшись на родину, Вестфаль поступил в Шаритэ. Он сделался ассистентом Иделера. Об этом времени Вестфаль вспоминал впоследствии приблизительно в тех же выражениях, что и Людвиг Мейер, описывая больных, привязанных ремнями к столбам в ожидании появления директора клиники, который будет им излагать свои философские взгляды. Крайне своеобразна была эта комбинации физического насилия и попыток морального воздействия. Лишь в 1860 г., после смерти Иделера, молодой Горн, сделавшись директором в Шаритэ, внес необходимые преобразования (это было в год опубликования книги Конолли в переводе Брозиуса. Уход за больными еще более усовершенствовался, когда в 1865 г. в Берлине появился Гризингер. Последний оказал на Вестфаля большое влияние. В 1869 г. Вестфаль сделался преемником Гризингера на берлинской кафедре.

В области нервной патологии имя Вестфаля бессмертно. В 1871 г. он одновременно с Эрбом указал на отсутствие коленных рефлексов, как на патогномонический симптом табеса. Еще раньше, в 1867 г., он описал спинно-мозговые расстройства при некоторых формах прогрессивного паралича. Эта работа явилась крепким связующим звеном между психиатрией и всей остальной патологией нервной системы. В 1877 г. вышла одна работа Вестфаля, имевшая важное значение для уточнения некоторых основных понятий и терминов психопатологии. В это время большой интерес возбуждали французские исследования о фобиях и обсессиях. Болезненные страхи и патологические влечения, появляющиеся у людей, ясно отдающих себе отчет в ненормальности подобных явлений, рассматривались французскими психиатрами, как различного рода мономании, т.е. частичное или однопредметное помешательство, по терминологии Эскироля. В 1866 г. вышла в свет работа Фальре-сына "Рассуждающее помешательство", которая возбудила большой интерес в Германии. Через два года после этого, Гризингер описал "болезненное мудрствование в форме неотвязных вопросов". Вскоре потом опять выступили французы: Легран дю Соль описал "болезненное сомнение и страх прикасаться к предметам". Открытия французов, в связи с работой Гризингера, пробудили большой интерес. И тогда Вестфаль внес огромную долю своего участия в разработку этих идей. Он воспользовался термином Крафт-Эбинга, но вложив в него совершенно иной смысл, он дал следующую характеристику навязчивых представлений:

"под именем навязчивых следует подразумевать такие представления, которые появляются в сознании человека против и вопреки его желанию, при незатронутом в других отношениях интеллекте и не будучи обусловленными каким-либо предшествующим аффективным состоянием; их не удается устранить, они выступают на первый план, препятствуют нормальному течению представлений и нарушают его; больные всегда признают их болезненными, чуждыми им мыслями и пытаются оказывать им сопротивление; содержание таких представлений может быть очень сложным, оно большею частью бессмысленно, не находится ни в каком очевидном соотношении с прежними содержаниями сознания, и даже самому больному кажется непонятным, как бы прилетевшим из воздуха".
Таково глубоко продуманное, классически-точное определение Вестфаля.

3. Переписи душевнобольных в Западной Европе и в России.

Важным достижением семидесятых годов была первая по времени научно поставленная и успешно осуществленная перепись душевнобольных, имевшая в виду не только научные, но и практические задачи, а именно: правильность организации психиатрической помощи населению. Заслуга этого дела принадлежит швейцарским психиатрам. Перепись была произведена в Бернском кантоне и потребовала интенсивной работы в течение одиннадцати месяцев, причем с сентября 1870 г. по конец октября 1871 г. было обследовано до 500 тысяч жителей; оказалось, что среди душевнобольных мужчин 48,04%, а женщин – 51,96%. Следующая перепись в Цюрихском кантоне в 1888 г. установила цифры приблизительно такие же, как в Берне. После того в ближайшие годы в различных странах Европы предприняты были аналогичные переписи. В России учет душевнобольных был впервые осуществлен в 1893 г. в Московской губернии по инициативе и под руководством Кащенко. Цифры получились несколько иные, чем в Западной Европе: мужчин – 60%, а женщин – 40%, а в общей сложности всех душевнобольных оказалось 21,1 на тысячу. Перепись душевнобольных в Петроградской губернии в 1896 г. дала несколько иные цифры общего числа душевнобольных, а именно: 2,4 на тысячу, т.е. 24 на на 10.000 человек населения. Критический разбор методов проведенной регистрации и учета выявил значительную неточность двух указанных переписей. Более совершенной оказалась методика, примененная в тот же приблизительно период (1893-1894) в Орловском земстве, где доктор Якоби в точности следовал швейцарским способам регистрации. Разница заключалась в том что, в то время, как первые русские переписи отмечали главным образом социально-опасных душевнобольных, Якоби этого вопроса совершенно не касался и учитывал всех без исключения больных, а потому, естественно, захватил гораздо большее число случаев и получил более точные цифры, которые оказались совершенно сходными с швейцарскими и германскими: общее число душевнобольных в населении – 3 на тысячу, из них – 52% женщин и 48% – мужчин. Обращает на себя внимание это удивительное постоянство данного соотношения полов во всех странах Европы.

Таким образом,

"существуют какие-то особые факторы, особые биологические и социальные законы, в силу которых во всякой стране преобладает в населении некоторое количество душевнобольных женщин над числом душевнобольных мужчин; обратное же, по-видимому, всегда указывает на то, что перепись велась с какими-то значительными погрешностями, недочетами и неточностями".

Психиатрическая статистика уже давно обнаружила еще одну крайне важную цифру, имеющую большое значение в деле организации планомерной психиатрической помощи: оказалось, что в хорошо организованных психиатрических больницах ежегодный прирост больных составляет около 5% общего числа их за год. Следовательно при постройке больниц необходимо всегда иметь в виду эту тенденцию к увеличению числа поступлений.

С этим тесно связан едва ли не самый основной вопрос психиатрической статистики: увеличивается ли число душевнобольных вообще в населении? По этому поводу со времен Эскироля (и даже раньше, после того как Кант ответил на поставленный таким образом вопрос в положительном смысле) было написано бесчисленное множество исследований, заметок, разрабатывалась статистика и строились умозрительные рассуждения. Бриер де Буамон (1853), Паршапп (1860), Легран дю Соль (1871) считали, что процент душевнобольных непрерывно растет. Таково же было мнение английских авторов: Бекниль и Тьюк (1863), Сенкей (1868), Джевгль (1881). Особенно решительно стоял на этой точке зрения Крафт-Эбинг. Причину указанного явления он усматривал в целом ряде вредных моментов, хотя и связанных с высокой степенью умственного и общественного развития, однако не входящих сами по себе в понятие цивилизации. Таково же мнение Крепелина. Между тем Гохе полагает, что факт прогрессивного роста психозов не может быть с точностью доказан. Приходится признать, что эта проблема до сих пор не решена. Однако наиболее точные статистические данные последнего времени, относящиеся к С.-А.С.Ш., по-видимому, заставляют признать несомненное увеличение (абсолютное и относительное) числа душевных заболеваний, по крайней мере для этой страны.

Таковы были крупные теоретические успехи семидесятых годов. Больничная психиатрия в это время также работала над целым рядом сложных задач. Мы уже видели, что переполнение психиатрических учреждений послужило одной из главных причин к устройству колоний. По той же причине взоры психиатров стали все чаще и чаще обращаться в сторону бельгийского местечка Гель, где выработан был веками дешевый способ призрения душевнобольных в домах местных жителей. Патронажная система здесь, однако, долгое время была в примитивном состоянии; почти до середины XIX столетия здесь можно было видеть картину, мало чем отличающуюся от той, которую описали в свое время Эскироль и Вуазен. Начиная с пятидесятых годов, после одного печального обстоятельства – убийства душевнобольным сельского городского головы, бельгийское правительство передало патронаж, изъяв его из рук духовенства в ведение Министерства юстиции; и с этого времени система посемейного призрения получила более или менее правильную административно-врачебную организацию.

Необходимо, однако, заметить, что, несмотря на это, в Геле отмена насильственных мер осуществлялась с большой медлительностью, чтобы не сказать больше. Еще в шестидесятых и семидесятых годах врачи, посещавшие колонию (Видемейстер, Лион и другие), видели здесь цепи на ногах опасных и склонных к побегам больных. По словам Видемейстера, почти 10% призреваемых были подвержены этим способам допинелевского укрощения. Даже в 1884 г. Баженов видел там смирительную рубашку, и только с начала XX века последние остатки рестрента исчезли.

Германия уже давно имела свой собственный, правда ограниченный, опыт патронажной системы. К востоку от Бремена, по железнодорожной линии Бремен – Гамбург, в красивой местности Обернейланд, вокруг частной лечебницы врача Энгелькена, совершенно так же, как вокруг церкви ев. Димфны и по аналогичным причинам, вошло в обычай среди поселян принимать на содержание душевнобольных: Энгелькен привез из Индии способ лечения психических расстройств опием, держал этот метод втайне и привлекал в лечебницу множество больных, которых не мог разместить. Так положено было впервые, начиная с семидесятых годов XVIII века, основание чему-то вроде патронажа в Германии. В начале XIX века бременские власти взяли это дело под некоторый контроль, поручив его городскому попечительству о бедных, а начиная с 1877 г., надзор за больными был вверен врачу – потомку первого Энгелькена, уже после того, как секрет опийного лечения давно был доложен одним из членов семейства Энгелькен съезду естествоиспытателей в Бремене (1844) и потом в Геттингене (1854). Этот сравнительно маленький патронаж в поселках Роквинкель, Эйлен, Гегевемур, Остергольц и других обслуживает не больше 150-200 больных. Другим местом в Германии, где образовался патронаж, был Ильтен в Ганновере. Врач Варендорф (1826-1898), начиная с 1880 г., развил здесь хорошо поставленную патронажную систему, получившую мировую известность. Наиболее подходящими для призрения в семьях считаются следующие группы больных: слабоумные от рождения или в исходных состояниях психоза, параноики с побледневшим бредом, старчески слабоумные и т.д. В 1875 г. в Шотландии, при колонии Будили, около Глазго, организован был образцовый патронаж. В последующие годы в Бельгии, недалеко от Льежа, была устроена патронажная колония Лиерне, а во Франции, почти что в ее географическом центре, в небольшом городке Дюн сюр Орон, в 1892 г., организовано было посемейное призрение больных, доставляемых из парижских больниц. В 1888 г. в Шотландии доктор Митчель открыл образцовый патронаж Кенноуей.

Замечательно, что при всех этих начинаниях неизменно слышались предостерегающие голоса, утверждавшие, что невозможно создать искусственно новый Гель. Такие же пессимистические замечания раздались и тогда, когда Корсаков и Баженов в 1887 г. предложили эту систему в России. Все эти опасения, однако, не оправдались. Во всех странах Европы патронаж вошел составной частью в общую организацию психиатрической помощи. Лечебная идея патронажа заключается в том, чтобы больной, живущий в семье, принимал участие в ее жизни и работе, в силу чего активность нервной системы, психический тонус, общественно-трудовые эмоции, поддерживаясь на известной высоте, надолго сохраняют личность человека от деградации, неизбежной в условиях закрытой больницы или приюта для хроников. Особой разновидностью патронажа является помещение больных в семьи больничных служащих, предложенное Альтом, директором заведения Ухтшпринге. В России, благодаря энергичной деятельности Корсакова, Баженова, Кащенко, Товсеева, Реформатского, Вырубова, Бруханского, Ступина, Яковенко и других психиатров-общественников устроены были патронажи в Рязани, Москве, около Нижнего Новгорода, Екатеринослава, Воронежа и т.д.