7. НАРУШЕНИЕ КРИТИЧНОСТИ И СПОНТАННОСТИ ПОВЕДЕНИЯ - Патопсихология - Б.В. Зейгарник

Нарушение опосредованности тесно связано с нарушением критичности, подконтрольности поведения. Нарушение критичности проявляется по-разному; оно может выступать в виде нецеленаправленных действий, расторможенности поведения, нецеленаправленности суждений, когда человек не сравнивает свои действия с ожидающимися результатами, когда он не замечает своих ошибок и не исправляет их [86].

О критичности мышления говорил С. Л. Рубинштейн, подчеркивая, что "возможность осознать ошибку является привилегией мысли" [159]. Выделяя качества ума, Б. М. Теплов оценивает критичность как "умение строго оценивать работу мысли, тщательно взвешивать все доводы за и против намечающихся гипотез и подвергать эти гипотезы всесторонней проверке" [184].

Понятие критичности носит в психиатрии неоднозначный характер; часто имеется в виду критичность к бреду, галлюцинациям и другим болезненным переживаниям. Особенно важен тот вид критичности, который состоит в умении обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями реальности. Нередко некритичность принимает особую форму, проявляясь в виде нарушений спонтанности поведения, инактивности. Подобное поведение мы часто наблюдали у больных с грубыми поражениями лобных отделов мозга. При поверхностном наблюдении эти больные производили впечатление относительно сохранных людей. Они усваивали предъявляемые им вопросы, были ориентированы в месте и времени, в общественных событиях, принимали участие в трудовых процессах, выполняли поручения, читали книги, запоминали прочитанное, слушали радио. Однако при ближайшем наблюдении можно было отметить неадекватность их поведения. Вслушиваясь в их беседы с родными, можно было установить, что больные правильно отвечали на вопросы, но сами их не задавали, не интересовались жизнью своих близких, не говорили о своих планах на будущее. Они сами не предъявляли жалоб, считали себя здоровыми, готовыми нести и дальше свои трудовые обязанности; лишь путем настоятельных опросов и бесед удалось выяснить, что у них имеют место головные боли и другие недомогания, которым они не придавали значения: "пустяки, поболит голова и пройдет", "чувствую некоторую слабость, отлежусь недельку и могу обратно пойти на фронт" — подобные фразы были частыми их высказываниями. Соматическое состояние этих больных часто было хорошим.

Однако поведение этих больных обнаруживало патологические особенности. Адекватность их поведения была кажущейся. Так, они помогали сестрам, санитарам, если те их просили, но они с той же готовностью выполняли любую просьбу, даже если она шла вразрез с принятыми нормами поведения. Так, больной К. взял без разрешения у другого больного папиросы, деньги, так как кто-то "его попросил сделать это"; другой больной Ч., строго подчинявшийся режиму госпиталя, "хотел накануне операции выкупаться в холодном озере, потому что кто-то сказал, что вода теплая".

Иными словами, их поведение, действия могли в одинаковой мере оказаться адекватными и неадекватными, ибо они были продиктованы не внутренними потребностями, а чисто ситуационными моментами. Точно так же отсутствие жалоб у них обусловливалось не сдержанностью, не желанием замаскировать свой дефект, а тем, что они не отдавали себе отчета ни в своих переживаниях, ни в соматических ощущениях.

Эти больные не строили никаких планов на будущее: они с одинаковой готовностью соглашались как с тем, что не в состоянии работать по прежней профессии, так и с тем, что могут успешно продолжать прежнюю деятельность. Больные редко писали письма своим родным, близким, не огорчались, не волновались, когда не получали писем. Отсутствие чувства горести или радости часто выступало в историях болезни при описании психического статуса подобных больных. Чувство заботы о семье, возможность планирования своих действий были им чужды. Они выполняли работу добросовестно, но с таким же успехом могли бросить ее в любую минуту.

После выписки из госпиталя такой больной мог с одинаковым успехом поехать домой или к товарищу, который случайно позвал его.

Действия больных не были продиктованы ни внутренними мотивами, ни их потребностями. Отношение больных к окружающему было глубоко изменено. Это измененное отношение особенно отчетливо выступает, если проанализировать не отдельные поступки больного, а его поведение в трудовой ситуации. Трудовая деятельность направлена на достижение продукта деятельности и определяется отношением человека к этой деятельности и ее продукту.

Следовательно, наличие такого отношения к конечному результату заставляет человека предусматривать те или иные частности, детали, сопоставлять отдельные звенья своей работы, вносить коррекции. Трудовая деятельность включает в себя планирование задания, контроль своих действий, она является прежде всего целенаправленной и сознательной. Поэтому распад действия аспонтанных больных, лишенных именно этого отношения, легче всего проявляется в трудовой ситуации обучения.

Анализ трудовой деятельности этих больных был предметом исследования С. Я. Рубинштейн [161]. С. Я. Рубинштейн отмечает, что больные, начав что-либо делать, редко прекращали работу по своей инициативе: это случалось лишь при каких-либо внешних поводах, например при поломке инструмента, запрещении персонала и т.п. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что они почти не регулировали своих усилий, а работали с максимально доступной интенсивностью и темпом, вопреки целесообразности. Так, например, больному А. поручили обстрогать доску. Он строгал ее быстро, чрезмерно нажимая на рубанок, не заметил, как всю сострогал, и продолжал строгать верстак. Больного К. учили обметывать петли, но он так поспешно, суетливо протягивал иглу с ниткой, не проверяя правильности сделанного прокола, что петли получались уродливыми, неправильными. Работать медленнее он не мог, как его ни просили об этом. Между тем, если инструктор садился рядом с больным и буквально при каждом стежке "покрикивал" на больного: "Не торопись! Проверь!" — больной мог сделать петлю красивой и ровной, он понимал, как это нужно сделать, но не мог не спешить.

Выполняя простейшее задание, больные всегда совершали множество излишних суетливых движений. Они, как правило, работали по методу "проб и ошибок". Если инструктор спрашивал о том, что они предполагают нужным сделать, то очень часто ему удавалось получить правильный ответ. Будучи, однако, представлены сами себе, больные редко пользовались своей мыслью как орудием предвидения [161].

Это безучастное отношение к своей деятельности выявилось в процессе экспериментального обучения. В течение 14 дней с этими больными проводилось систематическое обучение: заучивание стихотворения, складывание мозаики по предложенному образцу и сортировка пуговиц. Была выделена группа больных с массивными поражениями левой лобной доли, у которых клиника и психологическое исследование выявили грубый синдром аспонтанности. Больные были в, состоянии механически выучить стихотворение, они могли легко выложить фигуры из мозаики, но не могли спланировать рациональные приемы или видоизменить предложенные им извне, чтобы закрепить или ускорить работу. Так, выкладывая мозаику без плана, они не усваивали и не переносили предложенные им извне приемы и на следующий день повторяли прежние ошибки; они не могли овладеть системой обучения, планирующей их деятельность. Они не были заинтересованы в приобретении новых навыков обучения, совершенно безучастно относились к нему, им были безразличны конечные результаты. Поэтому они и не могли выработать новых навыков: они владели старыми умениями, но им было трудно освоить новые.

Пассивное, аспонтанное поведение сменялось нередко у этих больных повышенной откликаемостью на случайные раздражители. Несмотря на то что такого рода больной лежит без всякого движения, не интересуясь окружающим, он чрезвычайно быстро отвечает на вопрос врача; при всей своей пассивности он часто реагирует, когда врач беседует с соседом по палате, вмешивается в разговоры других, становится назойливым. В действительности же эта "активность" вызывается не внутренними побуждениями. Подобное поведение следует трактовать как ситуационное.

Ранее говорилось о том, что характер каждого конкретного действия, его строение определяются мотивом, который стоит за ним. И здоровый человек, и "лобный" больной действуют в ситуации эксперимента под влиянием инструкции экспериментатора; следовательно, для обоих ситуация эксперимента имеет характер побудительного, действенного мотива. Однако ситуация эксперимента приобретает для испытуемого не только побудительный характер к действию, последнее включается всегда в какую-то смысловую систему. Ситуация приобретает и смыслообразующий характер, который является для дифференцированной человеческой психики и побудительным. Часто предполагается, что оба эти момента разделены, что то, что имеет побуждающее значение, не перекликается с тем, что смыслообразует; получается впечатление, что смыслообразующий момент находится в одном, а побуждающий — в другом.

Однако нередко может возникнуть такая ситуация, когда действие производится без соответствующего смыслообразующего мотива или потребности. Дело в том, что в нашем окружении всегда существуют вещи, явления, которые в прошлом служили средством удовлетворения потребности: если у человека в данной ситуации не возникает смыслообразующий мотив, то эти вещи могут приобрести побудительное значение. Так, например, попавший в наше поле зрения мяч вызывает желание его подбросить. Колокольчик "вызывает" желание позвонить и т.п. Вещь как бы требует известной манипуляции с ней; и здоровый человек совершает нередко поступки под влиянием "побудительного" значения этих вещей. В таких случаях принято говорить о немотивированном поведении (например, придя в магазин, человек покупает ненужную ему вещь). К. Левин называл, как известно, такое поведение "полевым" [219].

Следует, конечно, подчеркнуть, что внешне совершенно одинаковые ситуации могут иметь различную психологическую значимость для личности. Психологическая ситуация всегда находится в тесной связи с потребностями и мотивами человека; одна и та же внешняя ситуация может для одной и той же личности приобретать разный смысл. Так, например, встреча одних и тех же людей при внешне одинаковых обстоятельствах может протекать в различных психологических "полях", если их личные взаимоотношения изменились. Естественно, конечно, что обе эти психологические ситуации при формальном их сходстве приводят к противоположным по качеству аффективным переживаниям. В зависимости от целей и желаний как бы меняется психологическая значимость вещей. Вспомним пример К. Левина, который говорит, что мы можем не заметить почтовый ящик, если нам не нужно опустить письмо, но мы сразу его увидим, будучи на другой стороне улицы, если имеется письмо, которое нужно отослать. Мы не только увидим этот ящик, но мы, не сознавая вполне нашего действия, опустим письмо в него. Существует взаимоотношение между потребностями и "побудительным характером" отдельных моментов ситуации. Но это отношение не нужно понимать элементарно, оно носит сложный, опосредованный характер. Деятельность и переживания личности, ее мотивы настолько сложны, что поведение человека не направляется прямыми путями к реализации и удовлетворению потребности. Человек не подчиняется слепо ситуации, он способен, исходя из более вершинных потребностей, владеть своим поведением. Происходит перестройка потребностей из периферических слоев личности к более высшим и центральным, и человек способен "стать над ситуацией", как бы изменить ее психологический смысл для себя.

Поэтому, хотя подчинение ситуационным моментам часто встречается в структуре поведения здорового человека, оно не свидетельствует о его патологии, такое поведение не является ведущим, оно встречается при усталости, переутомлении, при аффективном напряжении. Оно является в этих случаях преходящим, выступает лишь в виде эпизодов и не нарушает целенаправленности деятельности человека.

Освобождение человека от ситуационной зависимости можно проследить и в онтогенезе. Чем меньше ребенок, чем диффузнее его потребности, чем меньше выражено его отношение к окружающему, тем больше он подчиняется окружающему "полю", и, наоборот, с развитием ребенка, с развитием его самосознания уменьшается и подверженность поведения ребенка ситуации. В этой дифференциации себя от окружающего и в этом освобождении себя от "власти ситуации" и кроется начало произвольного отношения к окружающему.

Ситуационное поведение больных с поражением лобных долей мозга носило стойкий характер, оно определяло характер поведения и поступков больного, оно было доминирующим.

Какие же формы принимало это ситуационное поведение у описываемой группы больных? Признаки ситуационного поведения часто выступали в клинике в виде внушаемости и подчиняемости. Такого рода больные вели себя вполне адекватно, если какой-нибудь внешний момент не нарушал эту внешнюю сохранность.

Мы имели возможность наблюдать больного, который был как бы образцом аспонтанности. По целым дням он лежал на кровати, ничем не интересуясь, когда к нему приходили на свидание товарищи или родные, он не изъявлял никаких желаний, ни о чем их не расспрашивал и не просил — у этого больного не было никаких побуждений к какому-нибудь действию; тем более были все удивлены, когда узнали, что этот больной украл у соседа по палате папиросы. Как потом выяснилось, он совершил этот поступок не из-за корыстных целей, а лишь исключительно из-за того, что какой-то малознакомый ему сосед по палате "попросил его". Такое поведение явилось лишь ответом на требование извне.

Ситуационное поведение таких больных не ограничивается внушаемостью и подчиняемостью. В некоторых случаях оно принимало гротескный характер. Не живые отношения между людьми, не просьбы и инструкции становятся источником их деятельности; в своем грубом проявлении эта подчиняемость выражается в том, что для больных как бы оживает функциональная значимость отдельных вещей без адекватной необходимости; "побудительное значение" вещи как бы оголяется и выступает без отношения к смыслообразующему характеру ситуации.

Для примера приводим поведение больного Г. Весь день больной проводил в постели, не участвуя в жизни отделения, он не только не интересовался окружающей жизнью, но и к собственной участи, к состоянию своего здоровья был безучастен. Когда у него была обнаружена слепота на один глаз, его это не встревожило. "И так видно, что нужно", — заявил он беспечно.

Если же этот аспонтанный больной выполнял какие-нибудь действия, то они всегда зависели от конкретных вещей, которые попадали в поле его зрения. Войдя в кабинет врача, подходил к книжному шкафу, вынимал книгу, начинал ее перелистывать. Увидев карандаш, начинал писать, даже если перед ним не было бумаги; заметив на стене объявления, подходил к ним, начинал читать. В кабинете стояло несколько стульев: больной садился поочередно на каждый из них.

Подобная "откликаемость" часто видоизменяет само задание и принимает характер "вплетений" только что виденного и слышанного. Больной срисовывает геометрические фигуры и вдруг вписывает в круг слово "обход", так как при нем только что говорили о врачебном обходе. Другая больная, складывая числа, приписала "авария", так как рядом с ней лежала картинка, изображающая аварию.

Резко выраженная "откликаемость" могла привести к полному распаду действия. Так, одна из больных срисовывала по просьбе врача картинку. Вошел другой врач и положил по другую сторону книжку. Больная тотчас взяла книгу, стала ее перелистывать, а потом обращалась то к книге, то к рисунку.

В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни и протоколов больного П.

Больной П., 1897 г. рождения, образование 5 классов. Поступил в больницу им. П. Б. Ганнушкина 12/Х 1944 г., умер 10/Х 1945 г.

Жалоб при поступлении не высказывает. Заявил, что здоров, беспокоит лишь небольшая слабость. Получил ранение 4/IV 1944 г. Был ранен пулей навылет в области лба. К вечеру в тяжелом состоянии, поступает в полевой госпиталь. На второй день после ранения оперирован. Под местной анестезией произведено расширение кожных ран в правой и левой лобных областях. Твердая мозговая оболочка разрушена соответственно дефекту кости.

В послеоперационном периоде — легкие менингиальные знаки, затемненное сознание с двигательным беспокойством. С последних чисел апреля отмечено появление пролабирования мозгового вещества справа, несколько позднее появилась легкая ликворрея.

В дальнейшем имеются указания, что больной крайне вял, ничем не интересуется, ко всему глубоко безразличен. Жалоб не высказывает. В месте и времени грубо дезориентирован.

В таком состоянии 8/VII поступает в госпиталь. В неврологическом статусе: сглаженность левой носогубной складки и небольшая слабость в левой руке. Больной ничего не знает о ранении, не ориентирован в месте, времени и окружающем. Крайне вял, ко всему глубоко безразличен. Настроение беспечное, нередко с оттенком эйфории. Конфабулирует, заявил, что у него на свидании была жена с детьми, что он ежедневно ездит куда-то лечиться и т.д.

По консультации проф. А. С. Шмарьяна больной был переведен в психоневрологическую больницу № 4 им. П. Б. Ганнушкина.

Неврологический статус: амимия. Зрачки широкие, правильной формы, равной величины. Реакция на свет и конвергенцию удовлетворительная. Слегка сглажена левая носогубная складка. Кончик языка отклоняется влево. Небольшое понижение мышечной силы в левой руке и отчасти в левой ноге. Сухожильные рефлексы высокие, слева выше, чем справа. Брюшные живые, справа несколько выше. Клонус правой коленной чашки. Иногда намек на с. Бабинского слева. Двусторонний с. Майера. Справа выраженная ладонно-подбородочная проба. В позе Ромберга неустойчивое положение. Афазических и апрактических нарушений нет.

На рентгенограмме черепа: в лобной кости справа — послеоперационный дефект размером 21/2х4 см, слева — 21/2х2 см.

На энцефалограмме от 27/11 1945 г. резко выраженная внутренняя гидроцефалия, преимущественно на счет лобных рогов.

На электроэнцефалограмме от 9/11 1945 г.: патологический дельта-ритм с левой лобной области.

Психический статус: больной во времени, месте и окружающем ориентирован неправильно. Так, в одном случае заявляет, что сейчас 1940 г., в другой раз называет 1942, 1947. После многомесячного пребывания в отделении заявляет, что находится здесь всего несколько дней, в другом случае говорит, что здесь находится давно, больше трех лет. Чаще всего заявляет, что находится где-то вблизи Москвы, что это учреждение с множеством функций, главным образом производственных, и что сюда он скорее всего направлен для повышения квалификации. Персонал принимает за мастеров, педагогов, заведующих учебной частью, делопроизводителей. Иногда лишь допускает, что это лечебное учреждение, где лечатся раненые, но при этом весь персонал принимает за санинструкторов или медицинских сестер.

Анамнестические сведения сообщает разноречиво. С его слов с определенностью можно установить лишь его месторождение и количество членов семьи. Правильно определяет свою профессию, дату призыва в армию; не может сказать, в каких участвовал боях, где, когда и при каких обстоятельствах был ранен. При соответствующих наводящих вопросах указывает, что ранен в голову в ноябре шестнадцатью тяжелыми осколками мин.

В отделении весь день проводит в постели. Часами лежит в застывшей однообразной позе с безразличием и безучастием ко всему происходящему вокруг. По собственной инициативе никогда ни к кому не обращается, но на поставленные вопросы отвечает мгновенно, не задумываясь над их содержанием. С такой же быстротой выполняет предлагаемые ему элементарные действия.

Больной не вникает в сущность поставленных ему вопросов, не замечает противоречий, считает все возможным и доступным. Так, при определении своего возраста и возраста близких заявляет, что его жена и дети 1916 г. рождения, причем дочь родилась на три месяца раньше сына. В другой раз заявляет, что ему 50 лет, он родился в 1916 г., а дети — в 1937 г., но каждому из них не меньше 30-40 лет. Не замечает нелепости ответа. Видя сомнения врача, заявляет: "У нас в деревне всегда так было".

Для него все представляется возможным. Так, деревня К– ха, его родина, находится отсюда далеко, но ничего не стоит ее приблизить к отделению. Зная, что на улицу можно выйти только через дверь, с легкостью соглашается с тем, что можно для этих целей пользоваться и глухой стеной. С готовностью показывает, как это можно осуществить. Столкнувшись со стеной лицом, не чувствует себя смущенным, заявляет: "Здесь не пройдешь, в другом месте можно".

Крайне внушаем. Легко соглашается с любым утверждением, даже нелепым, с такой же легкостью от него отказывается. Так соглашается с тем, что за окном течет река, а на грядках лежит толстый слой снега (в действительности — теплый солнечный день). Однажды, спрошенный по поводу причины всеобщего оживления в отделении, ответил: "Должно быть кого-то хоронят". На замечание, что это не так, не задумываясь, ответил: "Может быть и свадьба" и т.д.

Часто при соответствующих наводящих вопросах имеют место конфабуляторные высказывания. Так, на вопрос, почему он так много спит, отвечает: "Устал, отдыхаю". Объясняет это тем, что он часто ездит по специальным нарядам на работу. Иногда указывает, что по возвращении с работы "в лесочке пришлось повоевать с немцами". Справился с ними быстро. Несколько раз заявлял, что у него на свидании были дети.

Полностью отсутствует осознание болезни. Считает себя здоровым. Готов в любую минуту поехать на фронт. Не сомневается в том, что справится с заданиями командования. Допускает, что из-за слабости не сможет быть пулеметчиком, но с более легким оружием справится без труда. Имеющиеся костные дефекты в лобной области и подкожные пролапсы мозгового вещества отрицает. Заявляет, что это шишки, появившиеся недавно, после драки с товарищами, и что они скоро пройдут.

Настроение беспечное, в беседе оживляется, смеется. Своим состоянием не озабочен. Пребыванием в отделении не тяготится. Заявляет, что о будущем никогда не думает: "Все давным-давно передумано". Родных не вспоминает и по собственной инициативе никогда не прочтет полученного из дому письма. Вместе с тем, когда письмо кем-то читается, больной внимательно вслушивается в содержание, нередко плачет. Объяснить причину плача не может: "Что-то льются слезы, но почему, не знаю".

Часто бывает неопрятен. На замечания персонала и больных по поводу неопрятности не реагирует. Считает, что это явление не заслуживает особого внимания.

Имеет место повышенный аппетит, однако сам больной никогда не обращается с просьбой накормить его. Крайне легко теряет выработанные годами навыки. Так, ввиду плохого самочувствия он в течение трех дней ел из рук персонала. Это оказалось достаточным для того, чтобы в последующие дни самому не брать пищу.

На фоне указанных явлений временами у больного удается получить правильный ответ. Он иногда правильно определяет месяц, даты установления Советской власти, начала Великой Отечественной войны и т.д. Поведение больного в основном нецеленаправленно. Так, увидев на вешалке около кабинета пальто, шляпу и зонт, он, не задумываясь, одевает на плечи пальто, на голову шляпу и с раскрытым зонтом возвращается в палату. Объяснить свой поступок не может.

Со второй половины 1945 г., несмотря на проводимое лечение, заметно нарастают аспонтанность, вялость, адинамия, сонливость.

10/Х 1945 г. больной скончался. До последнего дня, несмотря на крайне тяжелое состояние, ни на что не жаловался, охотно ел, заявлял лишь, что немного ослаб, поэтому и лежит в постели.

На вскрытии обнаружены: диффузный гнойный лептоменингит, абсцесс правой лобной доли с прорывом в желудочную систему.

Патологоанатомическое исследование выявило в лобной коре (64, 44 и 10-е поля): субарахноидальные кровоизлияния, очаги размягчения с образованием зернистых шаров и гнойный процесс с лимфоидно– плазмоцитарной инфильтрацией. Лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация отмечается и в области подкорковых узлов и продолговатого мозга. На остальном протяжении коры имеется лишь набухание нервных клеток. Архитектоника коры не нарушена. Нервные клетки с хорошо выраженной нислевской субстанцией.

Данные экспериментально-психологического исследования. С больным были проведены три экспериментально– психологических исследования: два — в январе и третье — в июне 1945 г.

Во время первых двух исследований поведение больного было спокойное, он беспрекословно подчинялся экспериментатору, при этом неоднократно брался за выполнение задания, не дослушав инструкции до конца. На замечание экспериментатора, что раньше надо внимательно выслушать инструкцию, добродушно отвечал: "Ну, говорите, говорите, я вас слушаю", и тут же отвлекался на побочные раздражители. Все поведение больного, все его действия носили нецеленаправленный характер.

Нецеленаправленность больного выступала уже при предъявлении картины, изображающей человека, провалившегося в прорубь; людей, бегущих ему на помощь; столб у проруби с надписью "осторожно". Больной говорит: "Суматоха какая-то, парни бегут, может в атаку идут, война".

Экспериментатор. Всмотритесь внимательнее, разве эти люди похожи на солдат?

Больной. Да, вы правы, это не солдаты, это штатские, ну что же, может, это партизаны; они ведь по-разному были одеты.

Экспериментатор. Посмотрите повнимательнее.

Больной (всматривается в человека, провалившегося в прорубь). "Ах, да, человек тонет, а эти спешат на выручку" (при этом больной не чувствует неловкости по поводу своей ошибки, никак не относится к ней).

Экспериментатор. Значит, это не изображение войны?

Больной (безразличным голосом). А кто его знает.

Еще большую трудность вызывало предъявление серии картин, изображающих какой-то определенный сюжет.

Инструкция требовала от больного раскладывания в последовательном порядке картинок согласно их смыслу; в данном случае было предъявлено 5 картинок, изображающих в последовательном порядке поломку и починку колеса. Больной раскладывает так, что в качестве первой картинки оказывается 5-я, затем идут 3, 2, 4 и 1-я. Задача не выполняется больным потому, что единая смысловая Линия заменяется описанием отдельных деталей и компонентов картин. Нецеленаправленность больного принимала различные формы в зависимости от предъявленной задачи.

Таблица I   

С особой отчетливостью это нарушение выступало при активном воспроизведении слов. Больному было предложено запомнить 10 слов при последовательных десяти предъявлениях.

Больной удержал 4-5 слов и при дальнейшем предъявлении продолжает повторять те же элементы. При этом он не сличает количество слов с заданным количеством; процесс запоминания представляет собой воспроизведение первоначально удержанной группы. Больной не делает никаких попыток для расширения числа удержанных слов. "Кривая запоминания" носит характер плато.

Особенно четко выступила измененная структура деятельности при опосредованном запоминании. Больному было предложено запомнить ряд слов; при этом он должен был выбрать для этого картинку (метод А. Н. Леонтьева) либо изобразить на бумаге рисунок, который помог бы ему воспроизвести слово (метод пиктограмм по А. Р. Лурия, табл. I).

Приведенная таблица показывает, что больной понял задачу, выполнял ее, но возникающая связь между изображением и словом не была использована им. Сами ассоциации возникали, но они не выполняли своей функции опосредования. Нарушенным оказался не процесс образования связей, а его избирательное использование.

Еще в 30-х гг. А. Н. Леонтьев показал, что развитие сложных форм идет по пути использования особой стратегии мнестической деятельности, а именно по пути использования опосредованных средств запоминания. Именно этой избирательной стратегией больной сейчас не мог адекватно пользоваться.

Не менее четко выступала аспонтанность больного и при решении мыслительных задач, например при установлении аналогии между понятиями.

Приводим примеры, как больной решает эту задачу (надо найти аналог отношения "песня — глухой" для слова "картина").

"Если песня — глухой, то картина, галерея... В Третьяковке они висят, я там редко бывал..."

Экспериментатор. Подумайте, как относится глухой к песне?

Больной. Ну, он ее не слышит, конечно, ах, вот что, если слепой, то он не увидит картины, ну что же, бывает так, можно прожить и без картины, а то, что он не видит, — это плохо... ему нужен поводырь; да вот песня — глухой, слепой — поводырь.

На этом примере мы видим, как больной может осмыслить задание, но он "уводится" побочными ассоциациями, он даже прибегает к словам, которые в тексте не обозначены.

Этому же больному была предложена задача на замещение пропущенных слов в тексте (текст Эббингауза).

Больному предлагался следующий рассказ (выделенные слова вставлены больным): "Один человек заказал пряхе тонкие руки . Пряха спряла тонкие нитки, но человек сказал, что нитки толсты и что ему нужны нитки самые тонкие. Пряха сказала: "Если тебе эти не тонки , то вот тебе другие", и она показала на глубокое место. Он сказал, что не видит. "Оттого и не видишь, что они тонки, и я сама их не вижу". Человек обрадовался и заказал себе такие дела , а за эти заплатил деньги". Вместе с тем этот же больной мог иногда справиться с интеллектуальным заданием, если его стимулировали. Так, больному предлагалось выбрать подходящую фразу к пословице "Не все то золото, что блестит" из следующих фраз: 1) золото легче железа: 2) не надо судить о человеке по наружности: 3) самовар блестел как золото.

Больной берет в руки карточку с фразой "Не надо судить о человеке по наружности" и говорит: "Вот эта будет правильной", но тут же откладывает ее и берет карточку с фразой "Самовар блестел как золото", мотивируя: "Да, эта тоже подходит, потому что самовар можно так начистить, что он даже лучше золота блестеть будет".

Экспериментатор. Правильно ли Вы делали? Каков смысл поговорки?

Больной. А смысл может быть разным, ведь не всегда о самоваре речь идет, может идти и о людях.

Экспериментатор. Подумайте хорошенько. Смысл-то ведь скрытый, ведь это пословица.

Больной. Подумаю, да вот эта фраза больше подходит, действительно не надо судить по внешности. Вот эту.

Экспериментатор. Значит Вы ошиблись?

Больной. А кто его знает. Да, вероятно, ошибся. Бывает, что ошибаешься.

Больной не реагирует на замечание экспериментатора, не выражает ни удивления, ни огорчения по поводу допущенной ошибки.

Таким образом, приведенная выписка из протоколов эксперимента показывает особую структуру нарушений мыслительной деятельности больного: они не сводятся к нарушению интеллектуальных операций и являются индикатором более общего "радикала" — его аспонтанности, утери возможности регулировать свои действия.

Хотя больной может выполнить экспериментальное задание, требующее от него обобщения, например он смог классифицировать объекты на основании какого-то признака или передать содержание какого-нибудь текста, однако этот модус выполнения является неустойчивым, легко нарушается и заменяется нанизыванием случайных ассоциаций, которые не перерабатываются и не анализируются больным.

А. Р. Лурия [124] правильно указывает, что подобные больные не в состоянии систематически анализировать условия задачи. Он говорит о том, что у этих больных отмечается дефект их предварительной ориентировочно- исследовательской деятельности. Логический ход суждений заменяется осколками фраз, фрагментарными связями и ассоциациями. Об этом свидетельствуют и данные исследования восприятия описанного выше больного, у которого выступил чрезвычайно любопытный феномен. Больной, не имеющий агностических расстройств, в некоторых случаях вел себя как агностик; он нечетко узнавал нарисованные предметы, если предметы были несколько затушеваны, нарисованы пунктиром; при настойчивой же просьбе экспериментатора посмотреть внимательно больной узнавал эти предметы.

Аналогичное явление выступило у больного при показе фигур Рубина, при фиксации которых фигура и фон попеременно меняются.

Известно, что если процесс смены фигуры и фона долго не наступает, то достаточно обратить внимание испытуемого на возможность такой смены, чтобы он смог произвольно вызывать этот процесс. Наш больной не в состоянии был сделать это. Увидев в фигуре "вазу", он не смог увидеть "профиля": "Что вы, доктор, какие же это лица?" Точно так же этот больной не видел никаких образов в пятнах Роршаха: "Кляксы какие-то, черные, белые, розовые пятна, больше ничего".

Таким образом, нарушение произвольности, невозможность управлять своими действиями выступают у подобного больного при любом исследовании.

Аналогичные результаты были получены и у других больных этой группы. Их бездумное поведение в клинике и в трудовой ситуации, отсутствие отношения к своей работе — все это указывает на то, что действия больных не были подчинены личностным целям и не регулировались ими.

Выполнение любого задания, в том числе и экспериментального, предполагает понимание того, какое значение имеет выполняемая работа в данной конкретной ситуации. Выполнение действия предполагает и знание средств для работы, но, самое главное, человек должен уметь оценить, насколько его собственные действия соответствуют поставленной задаче. И, чтобы такая оценка могла осуществиться, необходимо, чтобы человек понимал свои цели и возможности, чтобы он действовал из осознанных мотивов. Об этом хорошо сказал уже И. М. Сеченов: "Когда человек что-нибудь придумывает или силится что-нибудь вспомнить (все это фигурное выражение), значит, мысль, которую он ищет, нужна ему для какого-нибудь дела, иначе он был бы сумасшедший; дело и есть, стало быть, мотив, определяющий те темные процессы, которые фигурно называются поисками или стараниями придумать, припомнить" [171, 167]. Таким образом, И. М. Сеченов считает, что мысль и действия здорового человека должны быть направлены делом, мотивом.

У описываемой группы больных отсутствовал мотив, ради которого они выполняли то или иное задание.

Их действия были в равной степени как бездумными, так и немотивированными. Их поведение не было обусловлено ни адекватным отношением к окружающему, ни к себе. Они не осознавали ни своих поступков, ни своих суждений. У них была анозогнозия не только по отношению к своей болезни, но и по отношению к своему поведению.

Утеря возможности оценивать себя и других разрушала самым гротескным образом деятельность больных; она являлась индикатором их грубого личностного нарушения.

В заключение анализа аспонтанности нам хотелось бы остановиться на одном, казалось бы, парадоксальном явлении. Нередко вышеописанная сверхоткликаемость сочеталась у больных с тенденцией к персеверациям. Симптом персеверации был описан А. Р. Лурия еще в 1943 г. у больных с нарушениями премоторной зоны мозга. Выполнив какой-нибудь компонент сложного движения, больные не могли переключиться на другой его компонент. А. Р. Лурия описывает явления персеверации (в двигательной и речевой сферах) также у больных с массивными поражениями лобных долей мозга. Он пишет, что "удержание избирательных следов словесной инструкции оказывается в подобных заданиях настолько трудным, а влияние инертных действий, вызванных предшествующей инструкцией, настолько сильным, что правильное выполнение заданий заменяется фрагментами прежних действий" [126, 207].

Нами исследовался совместно с Ю. Б. Розинским больной, который, проводя движением пальца по направлению реки на географической карте, продолжал это до тех пор, пока на карте образовывается дыра; начав чертить круг, он продолжает это круговое движение, пока его не остановят. Меняя задание, чертить то круг, то дом, мы получали неоформленную смесь того и другого — дом закругляется, а в круг привносятся детали прямых сторон.

Если больной рисовал подряд несколько– кружков, то ему трудно было переключаться на рисунок дома; после того как он нарисовал несколько раз дом, он не может нарисовать круг, а приделывает к нему крышу.

Эти персеверации выступали в письме. Больному предлагается написать: "Сегодня хорошая погода". Вместо этого он пишет: "Сегого гохоророшая я погодада".

Наряду с персеверациями у этого больного резко выступает откликаемость: экспериментатор просит его передать спичку другому больному; больной берет коробку, вынимает спичку и зажигает ее. Требуемое от него действие он не выполняет. Когда больного просят подать стакан воды, он сам начинает пить из него воду. Увидев лежащие на столе ножницы, больной начинает резать покрывающую стол бумагу.

Казалось бы, что ситуационное поведение и персеверативная тенденция являются феноменами, противоречащими друг другу, так как механизмом персевераций является инертность, ситуационное же поведение содержит в себе тенденцию к чрезмерно быстрой смене реакций. В действительности же оба этих противоречащих друг другу феномена — застойность персевераций и сверхпереключаемость ситуационного поведения — смыкаются.

Противоречивость здесь мнимая: симптом персеверации, так же как и откликаемость, является лишь по-разному оформленным проявлением аспонтанности. Иными словами, оба этих явления являются индикаторами того, что деятельность больного лишена смысловой характеристики и замещается действиями, за которыми не стоит смыслообразующий мотив. Доведенная до своего апогея аспонтанность разрушает в корне строение деятельности, лишает ее основного человеческого качества личностного отношения и осмысленной направленности, критичности и подконтрольности. Сочетание откликаемости и персевераций мы наблюдали не только с "лобным синдромом". Так, исследуя вместе с С. Я. Рубинштейн больных гипертонической болезнью, мы могли в некоторых случаях и у них отметить это парадоксальное явление.* Сверхбыстрая откликаемость подобного рода больных на внешние случайные моменты приводила к нарушению их ориентировки. Например, сосед по палате оказался слесарем, больной считает, что он в мастерской; через минуту он услышал чтение газеты, откликнувшись на него, он считает, что он в клубе. Тут же больной услышал пение в соседней палате и быстро решил, что он в театре. Каждый отдельный раздражитель определяет ориентацию больного, и, таким образом, у больного создается какое-то своеобразное прерывистое восприятие окружающего.

* Следует отметить, что в психиатрической клинике нередко встречается подобное сосуществование, казалось бы, противоречивых симптомов, например при так называемом кататоническом синдроме наблюдают обездвиженность и возбуждение.

Откликаемость этих больных, сочетаясь с персеверациями, нарушала и строение речи. Последняя изобиловала парафазиями, персеверациями. Например, больному Г. (гипертоническая болезнь) была показана карточка с изображением петуха; больной отвечал, что это яблоко. Вслед за этим, когда ему предъявляли очки, он отвечал: "Это ножка от яблока". "Яблоко" застряло персеверативно, а слово "ножка" возникло при взгляде на ручку очков.

Г. В. Биренбаум наблюдала подобную откликаемость и склонность к персеверациям у больных с органическими психозами и в некоторых случаях острого шизофренического процесса.

Исследования, проведенные мною вместе с С. Я. Рубинштейн, показали, что эти нарушения динамичны и преходящи. Мы неоднократно имели возможность убедиться в том, как больные, ответы и поведение которых были предельно нелепы вследствие своей откликаемости с персеверацией, тут же адекватно реагировали на окружающее. Речь их становилась правильной, действия разумны. Персеверации и откликаемость исчезали.

Все эти данные заставляют предположить, что механизмом парадоксального сочетания откликаемости и персеверации является снижение бодрственного состояния мозга. Резкое сочетание откликаемости и грубых персевераций при лобном синдроме обусловлено не одним лишь поражением лобных долей мозга, а что и в этих случаях речь идет об измененном состоянии бодрственности коры. Об этом свидетельствует тот факт, что у больных, у которых описанное парадоксальное сочетание было бы особенно выражено, локальный процесс был осложнен органическими процессами диффузного характера (менингоэнцефалит, абсцесс, хронические сепсис).

Следует, однако, отметить, что симптом откликаемости сам по себе носит у больных с "лобным" симптомом иной характер, чем у больных с другими органическими поражениями мозга. Больные с диффузным поражением мозга выявляют какое-то, пусть смутное, отношение к откликаемости; они сами ее отмечают; иногда даже пытаются противостоять ей. "Лобные" же больные никогда не замечают неадекватности своих поступков.

Несмотря на то что откликаемость больных при гипертонии носит тоже нелепый характер, за ней скрыта часто попытка ответить на предлагаемый вопрос, она возникает нередко при трудных задачах и является часто следствием чрезмерного интеллектуального напряжения больного. Откликаемость же "лобного" больного не вызывается напряжением.

Откликаемость больного с диффузным поражением мозга тоже дезорганизует его поведение, но она не является доминирующей; у "лобного" больного поведение может внешне казаться не дезорганизованным, однако именно откликаемость по существу определяет его поведение.

Сопоставление откликаемости больных обеих групп дает некоторые опорные пункты для дифференциально диагностических вопросов. Но кроме этого практического значения постановка и выяснение этого вопроса имеют еще и теоретическое значение. Это сопоставление показывает, что откликаемость может стать доминирующей линией поведения, определяющей поступки и действия больного только в том случае, когда у больного изменено отношение к себе и к окружающему, когда он не может отнестись к своим поступкам критически, когда у него нет их оценки. Следовательно, только при наличии грубого личностного распада откликаемость, которая является характеристикой сниженного бодрствования, дезорганизует поведение больного. И у больного с диффузными органическими поражениями может появиться готовность к недифференцированной реакции, но лишь благодаря изменению строения сознания больного, выступающему в виде аспонтанности, эта готовность превращается в стойкий распад целенаправленной деятельности. Для того чтобы оказалось нарушенным столь сложное социальное образование, каким является человеческое поведение, для того чтобы перестали действовать высшие, социальные мотивы, чтобы человек перестал существовать как сознательная и созидательная личность и подчинялся калейдоскопу впечатлений, необходимо грубое изменение в сфере человеческих потребностей, мотивов, сознания. Только при нарушении критического подконтрольного отношения к себе и к окружающему возникает невозможность осознать этот калейдоскоп впечатлений, теряется способность противостоять ему [87].

Это подтверждают и данные Е. Д. Хомской [191], изучавшей роль лобных долей мозга в регуляции процессов активации с помощью методики вызванных потенциалов. Оказалось, что у здоровых испытуемых во время исполнения какого-нибудь интеллектуального действия возникают изменения биоэлектрической активности в лобных отделах мозга, так называемые "волны ожидания", которые исчезают при переходе человека к спокойному состоянию. Эти данные соответствуют и результатам, полученным Грей Уолтер (1966) и М. Н. Ливановым (1966).

У больных же с поражением лобных долей мозга подобные "волны ожидания" не вызывались. Е. Д. Хомская отмечает, что поражения лобных долей мозга сопровождаются нарушениями всей системы регуляции процесса активации, особенно тех форм, которые осуществляются с помощью речи [191].