7. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК - Гипнотерапия вредных привычек -Ч. Цитренбаум , М. Кинг, У. Коэн

Какие представления о вредных привычках имеете вы как врач, стремящийся заниматься терапией этих расстройств?

Когда употребление алкоголя превращается в проблему?

Как должен врач участвовать в лечении наркотических зависимостей?

Когда нужно направить пациента на консультацию для получения метаболического и/или эндокринологического заключения?

Здесь мы излагаем наши представления о подходах к этим проблемам, в противовес некоторым стандартным положениям (с ко­торыми пытливый читатель может познакомиться самостоятельно).

Некоторые определения

Мы начнем с нескольких недавних определений из книги Фредерика Хофмана “Руководство по наркотической и алкогольной зависимости. Биомедицинские аспекты” (“A Handbook on Drug and Alcohol Abuse: The Biomedical Aspects”, 1983).

1. Физиологическая зависимость. Если регулярно принимать определенные лекарственные препараты в соответствующих количествах, то развивается состояние, известное как физиологическая зависимость. Вещества, создающие физиологическую зависимость, — это наркотики и воздействующие на центральную нервную систему депрессанты, к которым относятся такие транквилизаторы, как мепробамат (Miltown).

Неясно, как долго можно принимать подобные средства без возникновения физиологической зависимости, наличие которой ни наркоман, ни наблюдатель никаким способом не могут установить. Наличие физиологической зависимости можно определить только в случае резкого прекращения приема наркотика или значительного уменьшения дозы, после чего самопроизвольно развивается физиологическое заболевание. Оно называется синдромом отмены, или абстинентным синдромом.

2. Психологическая зависимость. Проявление, присущее всем формам хронической наркотической зависимости (термины психологическая или психическая зависимость являются синонимами, их используют для описания отношения наркомана к приему наркотиков и их воздействию). “Воздействие, производимое наркотиком, или состояния, возникающие в связи с его применением, необходимы для поддержания оптимального самочувствия”.

Степень или интенсивность психологической зависимости не может быть точно измерена и обычно характеризуется такими словами, как слабая, умеренная или значительная. У большинства принимающих наркотические средства в конце концов развивается значительная психологическая зависимость, тогда как у людей с зависимостью от ненаркотических лекарственных препаратов ее степень может варьироваться от очень слабой до значительной. При наркотической физиологической зависимости можно частично удерживаться от компульсивного применения (см. далее) наркотиков из боязни возникновения абстинентного синдрома.

В общеизвестном медико-фармакологическом пособии Гудмена и Джилмена “Фармакологические основы терапии” (“The Pharmacological Basis of Therapeutics”, 1980) Джером Джефф обсуждает понятия и компульсивного применения наркотиков, и физиологической зависимости. Он дает определение компульсивного применения наркотиков как паттерна зависимости от наркотика, который изменяет душевное состояние или “характеризуется пониженной гибкостью поведения по отношению к конкретному наркотическому веществу”. Средство принимают, несмотря на отсутствие медицинских показаний. Следует четко представлять, что в этом описании не приводится физиологическое основание для такого представления. Важная часть этого определения состоит в том, что употребление наркотика считается наносящим вред наркоману или обществу. Например, отношение к табакокурению в последние 10—15 лет претерпело изменения, и привычка, прежде не вызывавшая вопросов, теперь стала осуждаться, так как медицинские данные повысили осознание обществом опасности курения. Терпимое отношение исчезло, поскольку стали неоспоримыми доказательства вредного влияния табакокурения на возникновение легочных и сердечно-сосудистых заболеваний.

Джефф определяет физиологическую зависимость как дальнейшее развитие компульсивного применения наркотиков, когда наркотик играет все более заметную роль в жизни пациента. Она представляет собой поведенческий паттерн применения наркотиков, когда это применение носит непреодолимый характер и его скрывают, а также сильно выражено стремление к повторному применению наркотика после отмены. И в том, и в другом случае (компульсивного применения наркотиков или установления физиологической зависимости) Джефф подчеркивает психологическую составляющую.

Еще один важный термин — толерантность, которую часто смешивают с физиологической зависимостью. Толерантность обычно возникает в отношении тех средств, которые вызывают физиологическую зависимость, хотя не ограничивается только этими средствами. Толерантность проявляется в уменьшении интенсивности воздействия, возникающем при периодическом приеме средства в течение некоторого времени, поскольку организм адаптируется к нему. Для достижения такого же эффекта должна быть увеличена доза или прерван прием до тех пор, пока толерантность не пройдет.

Сложная взаимосвязь между физиологической и психологической зависимостями отражена в результатах некоторых интересных экспериментов по обусловливанию при подкреплении. Если крысе вводят морфин, сопровождая прием звонком, возникает классическое обусловливание; впоследствии животное будет проявлять физиологические реакции на морфин при включении только лишь звонка. Кроме того, в этих случаях прием наркотического вещества-антагониста будет запускать синдром отмены.

Джефф поясняет:

“Такое обусловливание помогает объяснить, как ритуалы и сопутствующие обстоятельства могут действовать в качестве вторичных подкрепляющих стимулов и как просто прием нейтральной таблетки или использование шприца с иглой без наркотика могут вызвать чувства (включая симптомы абстиненции), ранее вызывавшиеся таблеткой или инъекцией наркотика. То факт, что ди­стресс абстиненции может обусловливаться окружающей обстановкой, в которой он возникает,  по сути, объясняет, почему бывшие наркоманы, оказавшись вновь в обстановке, где применяли наркотик, могут испытывать ощущения, очень похожие на симптомы абстиненции, включая возникшее страстное желание наркотика. У алкоголиков могут возникать подобные состояния, особенно когда они видят спиртное или чувствуют его запах... Наиболее тяжелый синдром абстиненции и наиболее сильную тягу к опиатам вызывают обстоятельства, ассоциирующиеся с доступностью и применением наркотиков, а не те, которые ассоциируются с абстиненцией”.

Социальные факторы очень важны при закреплении вредных привычек. Люди выпивают с друзьями, вместе курят, едят или разговаривают о еде. Даже когда люди предаются нездоровым привычкам в одиночку, в их поведении имеется межличностный аспект. Например, человек может объедаться, потому что он одинок, или пьянствовать, когда он обманут любимым.

Можно ясно видеть социальные аспекты нездоровой привычки на примере курения. Мы часто узнаем, что многие люди начинают курить в подростковом возрасте для утверждения своей независимости и идентификации с группой сверстников. Положительный эффект принадлежности к компании частично объясняет, почему начинающие курильщики упорно курят, несмотря на очень неприятные ощущения: никотин часто вызывает приступы тошноты при нескольких первых попытках курения.

Например, мы не знаем никакого вида пищи, который вызывал бы физиологическую зависимость, подобную описанной выше. Но если пациент говорит, что он испытывает симптомы абстиненции при отказе от сладкого, и при дальнейшем опросе становится ясным, что его надо понимать буквально, а не метафорически, мы сочтем, что наши методы особенно полезны при работе именно с такими “зависимостями”. Мы настоятельно рекомендуем вам удержаться от соблазна сослаться на литературные источники, утверждающие совершенно определенно, что “в тщательно проведенных исследованиях никогда не было получено подтверждений тому, что сладости (или любая иная пища) вызывают физиологическую зависимость”. Лучше примите утверждение вашего пациента как подарок.

Одна пациентка, Джен, пыталась похудеть. В течение десяти дней она сидела на строгой диете, затем объедалась сладким, сводя на нет то, чего добилась. Во время первой беседы она рассказала о своей сильной зависимости от сладкого. Поэтому ей сказали следующее.

“Я рад, что вы понимаете, что ваша проблема имеет физиологическую основу. Очевидно, вы можете понять, почему строгие предписания диеты были неэффективными: когда вы исключали сладкое из вашего рациона, ваш организм очень сильно реагировал и вам приходилось объедаться, чтобы восстановить хорошее физиологическое состояние. Мне ясно, что вы искренне хотите похудеть, и поэтому, я думаю, вы легко усвоите, что быстрая потеря веса вредна для вашего здоровья, так как она происходит за счет вашего физиологического благополучия. Значит, вам нужно продолжать есть сладкое, но таким образом, чтобы отучиться от него; как — мы обсудим. Конечно, вы будете терять вес медленно, не более 10 кг в неделю в течение первых двух недель. Но я полагаю, что даже этого слишком много”.

Заметьте, что эта коммуникация вместе с предписанием есть сладкое, которое должно следовать дальше, является примером “предписания симптома”, которое само по себе может способствовать важным изменениям, даже без транса. Полное описание смотрите в главе 5.

Руководящая идея:

пациенты не читают учебники по фармакологии

Тонкие различия, проведенные в определениях, обсуждавшихся выше (которые в среде исследователей представляются истинными), в клинической практике не играют существенной роли, поскольку они могут не отражать убеждения и представления ваших пациентов (пока, конечно, они действительно не читают книги по фармакологии). Единственный способ узнать представления пациентов — это слушать их.

Эффективность клинической практики резко повышается, когда терапевты выясняют представления и убеждения пациентов и сначала принимают их, а не спорят с ними и не говорят, что пациенты “неправильно” понимают то, как обстоят дела. Когда подстройка к представлениям пациентов произошла, их можно вести к другим, более полезным представлениям.

Пол Вацлавик отметил, что большинство терапевтов, вместо того чтобы учиться языку пациентов, пытаются обучить пациентов новому языку терапии (это может быть психоанализ, экзистенциальный подход, гештальт, трансактный анализ и т.д.) и затем требуют, чтобы пациент переводил свое повседневное поведение (для которого у пациента есть свой собственный, весьма достаточный язык, хотя, быть может, идиосинкразический) на язык терминов. Напоминаем, что одним из отличительных признаков работы Эриксона была его способность говорить на языке пациента.

О большом практическом значении представлений пациентов свидетельствует еще и то, что, хотя физиологическая зависимость от никотина существует и это подтверждено научными данными (Goodman et al., 1980), множество курильщиков бросили курить путем постепенного ограничения без появления симптомов абстиненции. Поэтому врачу особенно важно выяснить представления пациента.

Некоторые замечания об алкоголе,

никотине и еде

Алкоголь

Алкоголь, по фармакологической классификации, является депрессантом центральной нервной системы. У некоторых индивидов единичная небольшая доза (60—120 г) виски вызывает положительный эффект при решении интеллектуальных задач. Неясно, однако, происходит ли это вследствие непосредственной стимуляции центральной нервной системы или из-за ослабления эмоционального контроля. У пьющего человека можно наблюдать проявление физиологического воздействия при приеме умеренных или значительных доз наркотического вещества. При умеренном приеме алкоголя наблюдаются следующие поведенческие проявления:

Обычная сдержанность речи и поведения ослаблены (“ослабление торможения”), может развиваться эйфория, часто возрастает самоуверенность, снижены также нервно-мышечная координация (что проявляется в речи, походке и координации движений рук), острота зрения и чувствительность к боли, а также снимается усталость. Кроме того, увеличивается время реакции, ослабевает память, проявляется неадекватность самооценки и ухудшается способность к концентрации... (Hofmann, 1983, с. 101).

Имеются большие индивидуальные различия в дозе алкоголя, после которой возникают такие проявления.

При низких концентрациях алкоголя в крови (50 мг/100 мл или ниже) 10% от числа пьющих имеют признаки интоксикации (по определению обученных наблюдателей, использующих такие критерии, как неразборчивая речь, явное ослабление торможения и затруднение движений). При уровнях концентрации, которые считаются значительными, как с медицинской, так и с юридической точки зрения (например, 101—150 мг/100 мл), не более 64% пьющих имеют признаки интоксикации. Только при концентрациях, превышающих 200 мг/100 мл, все пьющие имеют признаки интоксикации (Hofmann, 1983, стр. 102).

Постоянный прием алкоголя приводит к толерантности проявлений центральной нервной системы, например, алкоголик с концентрацией алкоголя в крови 300 мг/100 мл может казаться имеющим незначительную интоксикацию” (Hofmann, 1983, с. 102). Экспериментальные данные свидетельствуют о больших индивидуальных различиях в толерантности к алкоголю и о том, что нет метода, с помощью которого можно было бы предсказать, как у индивида будет происходить трансформация алкоголя в ходе обмена веществ и, что еще важнее, к каким проявлениям приведет определенная доза.

Синдром алкогольной абстиненции (похмелье) может возникнуть через несколько часов умеренной интоксикации. Еще одно проявление абстиненции, возникающее при значительной алкогольной интоксикации, продолжающейся в течение нескольких дней, — приступы дрожи. Наиболее травматическое проявление абстиненции — “алкогольный делирий, возникающий... только после дозы 400—500 мл алкоголя в день на протяжении 48 дней или более. Тем не менее можно сказать, что и характер, и интенсивность синдрома алкогольной абстиненции, по-видимому, обычно зависят от степени и продолжительности хронической интоксикации, предшествующей абстиненции или резкому прекращению приема алкоголя” (Hofmann, 1983, стр. 110).

Подробное изложение других вредных воздействий алкоголя на системы органов и описания хронических состояний, являющихся последствиями длительной интоксикации (таких как периферическая невропатия, амблиопия, энцефалопатия Вернике), заинтересованный читатель найдет в общеизвестных пособиях (см., например, Hofmann, 1983, стр. 113 и далее).

Каждый пациент, направляемый на гипнотерапию алкогольной зависимости, должен пройти полное медицинское обследование. Если будет установлена хроническая алкогольная интоксикация, то пациент должен подвергнуться детоксикации, обычно в стационаре, прежде чем начнется гипнотерапия. Имеются данные о том, что в благоприятной обстановке стационара большинство пациентов-алкоголиков могут перенести детоксикацию без дополнительной лекарственной терапии (Whitfield et al., 1978). Часто пациент, имеющий проблемы с употреблением алкогольных напитков, не нуждается в детоксикации, несмотря на отдельные, даже значительные эпизоды острой интоксикации. В любом случае индивиду полезно получить оценку физиологического воздействия алкоголя, какая бы она ни была. Это может послужить усилению мотивации для терапии, если во время медицинского обследования обнаружатся какие-то отклонения от нормы. С другой стороны, пациент с низкой мотивацией, подталкиваемый на лечение членами семьи, может отказаться от него, когда потребуется пройти детоксикацию и медицинское обследование. Это сохранит много времени и сил терапевта.

Позвольте немного сказать об антабусе. Когда это средство применяют с верой, оно вызывает у индивида очень сильную реакцию на совсем небольшие дозы алкоголя. Вообще мы предпочитаем не применять этот метод, потому что он указывает на то, что пациент не имеет ресурсов оставаться трезвым без какого-либо лекарственного средства, а это противоречит принципам, лежащим в основе нашего метода. Более того, мы вообще избегаем терапии, которая создает отвращение к алкоголю, а использование антабуса вызывает очень сильную тошноту. К тому же его применение требует тесного взаимодействия со специалистом, предписывающим его, и это может ограничить гибкость подхода гипнотерапевта. Однако в таких случаях, когда мы проводим терапию алкоголиков, принимающих антабус, цель лечения — помочь пациенту регулярно принимать препарат, пока не будет принято решение о его отмене, потому что пациент способен оставаться трезвым без его помощи.

Представление о том, что алкоголизм является заболеванием, широко распространено как среди специалистов, так и в обществе. Но существует хорошо аргументированный альтернативный взгляд, согласно которому алкогольное проявление — это в основном социальный феномен. В отмеченном премией социологическом исследовании Конрада и Шнейдера “Отклоняющееся поведение и отнесение его к сфере медицины. От негативности к болезни” (“De­viance and Medicalization: From Badness to Sickness”, 1980) авторы описывают тенденцию нашего общества относить к заболеваниям отклоняющееся поведение. Они отмечают, что болезнь под названием “алкоголизм” во многих отношениях не удовлетворяет строгим медицинским критериям. Эта “болезнь” описывается не в терминах своих физиологических проявлений, но скорее в аспекте ее влияния на функционирование в обществе. Действительно, большинство алкоголиков, по-видимому, не имеют физиологической зависимости, то есть они не испытывают симптомов абстиненции вслед за прекращением приема алкоголя. Конрад и Шнейдер не отрицают значения употребления алкоголя в нашем обществе. Они просто указывают на то, что имеется бросающаяся в глаза несообразность нашего определения алкоголизма как болезни. Они находят, что описание отклоняющегося поведения в медицинских терминах было попыткой подхода к важной проблеме, но утверждают, что использование медицинской модели может быть совершенно неприемлемым, если применение алкоголя и злоупотребление им не представляют собой заболевания (Conrad and Schneider, 1980).

Никотин

В физиологическом отношении никотин является стимулятором центральной нервной системы. Он также вызывает мышечную релаксацию, облегчает запоминание, снижает аппетит и чувствительность. Никотин попадает в мозг через восемь секунд после вдыхания дыма.

К некоторым воздействиям никотина развивается толерантность, но влияние на сердечно-сосудистую систему (повышение кровяного давления и частота пульса) все еще заметно у хронических курильщиков после 1—2 сигарет. Это влияние сильнее проявляется после первой сигареты, выкуренной за день (Gilman et al., 1980).

Проявления синдрома абстиненции после отказа от курения значительно различаются. По-видимому, “фактически отсутствует информация, при каком уровне воздействия никотина должна возникать физиологическая зависимость”. Признаки и симптомы, приписываемые абстиненции, включают “тошноту, головную боль, запор, понос, повышенный аппетит. Сонливость, утомляемость, расстройства сна (бессонница), раздражительность (враждебность) и трудности концентрации внимания также часто встречаются” (Gilman et al., 1980, стр. 559). Учебники по фармакологии продолжают этот список все дальше и дальше, и будет грубой ошибкой запоминать этот перечень и передавать его пациентам: сила, свойственная словам терапевта, может вызвать гибельные последствия, когда “информирование с целью разделения ответственности” обернется самореализующимся пророчеством.

Однако есть несколько полезных фактов. По-видимому, резкое прекращение курения предпочтительнее постепенного уменьшения числа сигарет, что может только продлить период дискомфорта. Некоторые заядлые курильщики могут корректировать свою манеру курения, чтобы поддерживать постоянной дозу вдыхаемого никотина: если сигареты имеют более высокое содержание никотина, они уменьшают количество выкуриваемых сигарет и изменяют интенсивность затяжек. У таких пациентов переход на марку с низким содержанием никотина может привести только к увеличению количества выкуренных сигарет. В литературе встречается утверждение, что среди людей, которые обращаются за помощью, чтобы бросить курить, только 20—40% спустя год воздерживаются от курения (Gilman et al., 1980). Данные, которыми мы располагаем, показывают долю успеха около 80% воздерживающихся от курения в течение первых четырех месяцев после проведения терапии. Это отражает не только достоинства нашей техники (особенно рефрейминга, см. главу 6), но также и точность нашего отбора пациентов для терапии (см. главу 8).

Жевательная резинка “Никоретт”, недавно появившаяся на американском рынке, заслуживает особого упоминания. Это лечебное средство содержит никотин в резиновом комплексе. Предпочитая следовать сигналам, получаемым от пациентов, мы не обсуждаем это средство, пока они не заговорят о серьезных проблемах, связанных с воздержанием от курения, или о прежних неудавшихся попытках бросить курение, или не зададут вопрос о применении заменителя. В таких случаях мы спросим, чувствуют ли они, что были наркоманами и им нужна эта поддержка, и ответим в соответствии с их представлениями.

Еда

Многие пациенты с избыточным весом втайне надеются, что их проблемы связаны с физическим состоянием (нарушением деятельности желез внутренней секреции или гормональными проблемами), поскольку тогда они не несли бы ответственность за свою полноту. Гипнотерапевт повышает эффективность своей работы, если оценивает силу убеждений пациента в этой сфере, направляя его к специалисту для обследования, если это еще не было сделано раньше. Мы считаем, что пациент, который все еще хватается за возможность медицинской причины полноты, недостаточно мотивирован, чтобы приложить необходимую энергию и активно действовать, изменяя старые поведенческие паттерны.

Некоторые знания о питании являются необходимым условием для пересмотра вредных пищевых привычек. Справедливости ради следует отметить, что многие обращающиеся за помощью в прошлом прибегали к диетам. Однако многие применяли экзотические диеты, вполне успешно обеспечивающие быструю потерю веса (и обеспечивающие гонорар автору в результате быстрой продажи книги), но неприемлемы для того, чтобы их придерживаться длительное время. Многим пациентам нужно полностью пересмотреть пищевые привычки. Исчерпывающий диетический план, предлагаемый “Вейт Вотчерс” (Weight Watchers) — это пример тщательной программы организации диеты.

Поскольку слово “диета” означает и сбалансированный рацион питания, и строгое ограничение, например, жидкая белковая диета, врач должен обязательно убедиться, что пациент понимает основные требования к хорошему питанию. Коротко говоря, оно включает белки, жиры и углеводы в соотношении 2:3:5 (Goodheart and Skills, 1980). Чаще всего лучшая стратегия питания заключается в регулировании приема пищи в течение дня. Для уменьшения переедания предпочтительнее принимать пищу несколько раз в день (не обязательно три раза) понемногу по сравнению с одной обильной трапезой за день. Единственный прием пищи связывается в представлении пациента с тем, что он сразу должен получить всю энергию на целый день. Мы полагаем, что пациентам труднее всего изменить свои привычки, связанные с питанием, когда они голодны после длительного периода воздержания. Напомним совет: избегайте покупать продукты на голодный желудок: “Глаза больше желудка”. Поэтому, если человек ест один раз в день, еда, вероятно, привлекает к себе много внимания, и ее ждут с нетерпением. Такое навязчивое притягивание внимания является помехой для нашей цели сделать еду более автоматической, хотя не обязательно менее приятной частью дня. Когда едят регулярно, в установленные часы, еда становится не столь важным делом.

Мы настоятельно рекомендуем вам обратиться к опытному специалисту по лечебному питанию. Он сможет обеспечить вас соответствующим руководством, которое позволит определить, насколько правильны представления пациента. Оценивая пищевые привычки пациента и его знания о питании, можно выявить разительные пробелы. Обращение к специалисту будет в этом случае кстати.

Некоторые пациенты могут искаженно сообщать о своих пищевых привычках — сознательно, если стыдятся своих плохих привычек или неосознанно, потому что верят, что “знают”, в чем состоит правильное питание. В таком случае вы, вероятно, узнаете, что их потери веса меньше ожидаемых. Дальнейшее расследование даст необходимую информацию, а специалист по питанию может помочь пациенту быть честным с самим собой и с терапевтом.

Изменения в питании (снижение калорийности) и повышение расхода энергии (физическая активность) — два взаимодополняющих процесса, которые ведут к снижению веса. Мы настоятельно рекомендуем регулярную физическую активность, однако часто избегаем слова “упражнение”, которое неприятно большинству полных людей. Многие считают, что нужно работать до седьмого пота, чтобы сжечь лишние килограммы. Такое представление далеко от истины. Немало людей бывают приятно удивлены, узнав, что прогулка длиной в милю требует таких же затрат энергии, а значит, приводит к той же потере веса, что и бег на дистанцию в одну милю. Преимущества бега состоит только в более эффективном использовании времени и в том, что он тренирует сердечно-сосудистую систему. Все более популярным среди пациентов с избыточным весом, возражающих против программы энергичных упражнений, становится девиз “более активного образа жизни”. Часто бывает полезно поощрять этих сопротивляющихся пациентов к использованию повседневных ситуаций с пользой для здоровья — например, подниматься и спускаться по лестнице, не пользуясь лифтом, или припарковывать автомобиль в дальнем конце стоянки около магазина и пешком идти до входа. Некоторые наши пациенты принимают такие рекомендации более охотно, чем программу легкоатлетических упражнений. По мере того, как изменения становятся частью образа жизни, они превращаются в новые полезные для здоровья паттерны, которые выполняются автоматически.

Многие люди с избыточным весом хотели бы найти метод, благодаря которому жир может быстро “растаять”. Нам кажется, что это из области чудес, и мы, конечно, не рассчитываем, что при таких ожиданиях они придут к гипнотерапевту. Однако большинство людей относятся к гипнозу как к магии, а врач должен быть всегда внимательным к ожиданиям пациентов. Мы часто обращаемся к этому вопросу, обсуждая с пациенткой побудительные причины обращения к нам. Мы говорим, что наша цель — содействовать управляемой, длительной потере веса и, поскольку это занимает определенный период времени, было бы необоснованно ожидать быстрого похудения.

Врач должен проявить внимание к стадиям, которые возникают в процессе сбрасывания веса вследствие существенных изменений в диете. В начале применения новой диеты возникает значительная потеря веса, которая в основном заключается в потере воды. Пациент, вначале окрыленный этим обстоятельством, может совсем прийти в уныние, когда достигнет “плато”, которое часто появляется в процессе лечения, и длится иногда неделями, иногда месяцами. Часть “плато” может быть связана с временным удерживанием воды или другими сопутствующими медицинскими условиями. Метаболизм организма также замедляется по мере того, как уменьшается количество пищи. Мы полагаем, что обоснованный прогноз потери веса стабильно составляет несколько килограммов в неделю.

Врач, работающий с пациентами с вредными привычками, не­пременно должен подвергнуть проверке свои собственные представления о проблемах, терапией которых он занят, особенно касающиеся понятий физиологической зависимости и зависимости от обстоятельств. Безусловно, полезно ознакомиться с текущей литературой в этой области, особенно по проблемам, связанным с алкоголем и никотином. Но принципы эриксоновской гипнотерапии составляют надежное руководство для терапевта по обращению с собственными представлениями пациента, которые нужно понять и подстроиться к ним, чтобы вызвать желаемые изменения.