1.Ошибка человека  - Инженерная и профессиональная психология - Ю.К. Стрелков

Концепция ошибки

Ошибка — это результат действия, совершенного неточно или неправильно, вопреки плану. Ошибка  это  отклонение от намеченной  цели, несовпадение полученного  с намеченным, несоответствие  достигнутого результата намеченной цели, поставленной задаче.

Практика пойдет по пути выяснения всех обстоятельств, а наш теоретический анализ должен определить теоретическую позицию.  Что такое ошибка? Случайность? Неудача? Промах? Нарушение?

Теория деятельности требует постановки вопроса о том, что такое ошибочное действие? Но, по-видимому, нельзя дать позитивного определения такому понятию. Тем не менее определение необходимо, иначе мы не сможем расследовать происшествие. Ошибка - это факт практики.  Если теория действия строится как позитивная конструкция, в которой указываются элементы, их функции и связи между ними, то в ней не будет места ошибке.

В рамках теории ошибка может быть задана как невыполнение базовых предположений теории, как несоответствие правилам построения конструкции, отсутствие связей между элементами, и отсутствие самих элементов, и т.д. Чтобы узнать, что привело к ошибке, мы должны спросить: какими были движения, мысли и переживания человека в ходе выполнения действия?

Время (методология). Прошлое. Нельзя упускать из внимания, что в определении понятия ошибки решающее значение имеет время:  ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом.

Будущее. Но ведь тренировки и профилактические меры направлены в будущее. Значит, можно говорить о будущих ошибках? Действительно, любое воспитание и обучение направлены на то, чтобы последующие не повторяли ошибок предыдущих.

Возможно ли предвидение ошибочных действий оператора при проектировании системы? На каком основании возможно такое проектирование? Нельзя упускать из внимания, что в определении понятия ошибки решающее значение имеет время:  ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом. При проектировании стараются оценить вероятность ошибочных действий  персонала. Ошибки будут возникать в наиболее сложных пунктах трудового процесса, там, где велика нагрузка. Сложность известна заранее.  При ее оценке исходят из возможностей человека воспринимать, помнить, мыслить, внимать и владеть собой, из коммуникативных возможностей. Все эти возможности  определяются количеством обрабатываетмых предметов, временными характеристиками обработки, состоянием человека.

Изучение труда профессионалов показывает, что он идет большей своей частью автоматически, а сознательное планирование и исполнение профессионал ведет только в наиболее сложных участках. Именно там вероятнее всего ошибки, ошибочные действия. Дифференциации  (различия по сложности) внутри трудового процесса известны субъекту.

 Здесь  мы столкнулись с  понятием “действие”. Что такое действие?  Действие предполагает точное исполнение.  Известно, что точное исполнение  почти невозможно. Но если  точное действие в труде — редкость, то его можно считать случайностью?  Тем более, если помнить, что человеку свойственно ошибаться? По-видимому, чем сложнее задача, тем с большей вероятностью можно утверждать, что профессионал оказывается на грани, где переход от правильного действия к ошибочному становится почти неуловимым. Здесь мы всматриваемся в процесс, как будто от этого что-то может измениться в уже свершившемся.  Понятие точного исполнения предполагает допуски — пространственные и временные.

Настоящее. Пока идет действие, об ошибке говорить нельзя. Об ошибке нельзя говорить до тех  пор, пока действие не закончилось. Напомню, что мы говорим об опытном специалисте. Наблюдая действия новичка  и заметив сомнительный момент в его действии, предугадывая направление развития событий, предвидя исход, опытный специалист скажет в какой-то момент: “Ты совершаешь ошибку”. Возможно, что он предупреждает новичка о том, что процесс может принять нежелательный характер. Возможно, что новичок уже задал процессу такое направление, которое неотвратимо приведет к  неблагоприятному результату.

При анализе ошибки команды должны быть рассмотрены социально-психологические аспекты трудового процесса. В ходе поиска звена, связанного с ошибкой группы, следует ответить на вопросы:

не отвечает ли за ошибку лидер с его стилем и методами руководства?

не возникла ли ошибка из-за временной несогласованности?

из-за шумов в каналах коммуникаций?

из-за некоторых особенностей внутригруппового взаимодействия?

из-за чрезмерного давления группы на индивида? и т.п.

Ошибки в групповой деятельности летного экипажа при заходе на посадку рассмотрены в работе Н.Г. Горбач. На тренажере моделировались ситуации, когда командир выходил из строя.  Оказалось , что второй пилот вместо того, чтобы выждав несколько секунд, объявить о принятии командования, продолжал медлить, теряя драгоценные секунды.  В этом особенно ярко проявилась обычная позиция  дублера при исполнении совместной задачи и наиболее характерные черты дублера: исполнительность и безынициативность.  Н.Г. Горбач показала, что эти аттитюды дублера могут быть изменены инструкцией и психотренингом.

Реконструкция личностного портрета специалиста. Известно требование абсолютной безошибочности, которое предъявляет к оператору администрация. Оно ведет к возрастанию внимания специалиста к точности результатов, высокому контролю, аккуратности. При всей ясности тех причин, которыми определяется такое требование,  оно выражает увеличение давления   на специалиста и соответственно ведет к возрастанию тревожности.

Сознание и бессознательное.  Контроль самого субъекта за исполнением своего действия - одна из важных функций сознания. По мере профессионального совершенствования сознание высвобождается. Сознательный контроль ведется не подряд, а только в наиболее сложных местах. В остальном  контроль ведется автоматически, бессознательно. Двигательный автоматизм  является отличительной чертой профессионального труда.

В устойчивых, неизменных условиях деятельности, при отсутствии признаков опасности или усложнения, двигательные автоматизмы выполняют основную часть трудовых процессов. В меняющихся обстоятельствах большее значение приобретают мыслительные процессы. Двигательные автоматизмы отступают назад. В наиболее сложных ситуациях происходит сплошная деавтоматизация контроля.

В напряженных, сложных, крайних ситуациях значение двигательных автоматических процессов ограничивается.  Существенный вес приобретают действия.

Об ошибке оператора можно говорить только в том случае, если он совершал сознательное действие, если нами было выделено действие, которое выполнялось сознательно.

Согласно Д. Норману, ошибка должна быть определена как действие, выполненное вопреки плану. Но что значит “действие, выполненное вопреки плану”? Из отрицательного определения может следовать многое.  Но в любом случае, здесь предполагается план и сопоставление с результатом.

Согласно А. Бергсону, человеческое действие свободно. Такое понимание вводит в рассмотрение сознание и творчество в трудовом процессе. Ясно, что понятие "ошибка" здесь приобретает особый смысл: оно фиксирует только несовпадение  намеченного  и достигнутого, но не проясняет сути.

Ошибка —  это факт, случай из практики. Концепция ошибки должна строиться на основе представлений о нормальном функционировании, которое определяется позитивно. Сама ошибка должна определяться только негативно. Разумеется, если речь идет о нежелательном происшествии, а не о положительных последствиях ошибки.  Тогда название ”ошибка” будет неточным. Как получить теорию ошибки из понятия “действие”?

В определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом.

Мы исходим из позитивных представлений об устройстве психического аппарата ( восприятие, память, мышление, внимание, эмоции, движение, мотивация и пр.) или о его функционировании  ( действие, мотивация, переработка информации), о связи аппарата с телом (возраст, индивидуальные особенности). Столкнувшись с негативным результатом — ошибкой, мы ищем, что могло привести к нему. Располагая позитивными представлениями об устройстве, мы ищем, где мог произойти сбой, ищем негативное в функционировании ( в соответствии с нашими механистическими представлениями), ищем, какие элементы разрушились конструктивно, в каких произошел сбой без поломки конструкции, либо останавливаемся на уровне целого человека, но при этом продолжаем говорить на языке функционирования. Все, что говорится в последующих разделах о механизмах и об устройстве ( корреляционные, информационно- процессуальные и другие модели действия) может служить вкладом в концепцию ошибки. Для расследования причин ошибок необходимы соответствующие (в том числе и психологические) методики.

Ошибки и психические процессы. Представление о системе психических процессов может стать основой для анализа ошибок. Не будем забывать, что речь идет о субъекте, совершившем действие. В экспериментальной психологии установлены  различные типы ошибок:

ошибки восприятия —  не успел обнаружить, не сумел различить, не узнал и пр.; 

памяти — забыл, не успел запомнить, не сумел удержать в памяти, сохранить, восстановить, воспроизвести и пр.;

мышления — не понял, не успел схватить, не предусмотрел, не разобрался, не проанализировал, не объединил, не обобщил, не сопоставил, не выделил и пр.;

внимания — не сумел  сосредоточиться, собраться, переключиться, удержать, не успел охватить всего, быстро устал и пр.. Очевидны ошибки в речи и движениях. Временной характер  ошибок может быть зафиксирован с помощью наречий: едва узнал, чуть не заметил, едва заполнил. Аналогичным образом можно выразить пространственные  и энергетические ошибки.

Операции, культура, язык .  Примем предположение о возможности выделения функций восприятия, памяти, мышления,  внимания, эмоций, речи.   Определим глаголом каждую из функций.  В соответствии с положениями психологии будем связывать с каждой из функций группы операций. Обозначим глаголом каждую из операций. Тогда  психический аппарат, управляющий действиями человека, выступит как система, в состав которой входит множество операций, разнообразных по качеству и по степени владения ими субъектом.  Среди операций будут такие, о которых субъект едва слышал, которые пробовал исполнять, но не достиг успеха, и так далее. Возможно, что есть такие, которыми субъект владеет в совершенстве. Стихии психического противостоят операции  контроля и языковая система, которая  обозначает  операции и дает доступ к ним.  Примерами  являются прежде всего операции сосредоточения, концентрации, сборки, либо переключения, расслабления. Особый тип составляют операции овладения  телом в минуты страха, тревожности, гнева. В культуре  известны  правила выражения  радости  и удивления.  Операции контроля за восприятием -- наблюдения,  известны в соответствующей профессиональной общности – например у наблюдателей за воздушными объектами они одни, а у наблюдателей за водной средой (гидроакустиков) - другие. Операции контроля  надежности запоминания и удержания в памяти известны каждому со школьной скамьи.  Функция контроля входит в структуру самой операции и неотделима от нее. Но при освоении  обучающий может обратить внимание именно на контроль за исполнением, и тогда станет ясно, насколько различны сама операция и контроль за ее исполнением. Для  предупреждения ошибок субъект должен  усилить контроль за исполнением действия. Операции мышления вырабатываются, осваиваются в  ходе устных дискуссий в университетах и академиях. И обучающий, и сам субъект могут регулировать выполнение операции: запускать, останавливать, исправлять. Для характеристики функционирования психического аппарата будем использовать не только глаголы во всем богатстве их форм, прежде всего временных, но и наречия (почти, едва, чуть, уже и другие),  которые позволяют фиксировать точность и полноту исполнения  действия. “Я его едва заметил”, “Я чуть не пропустил”, ”Я их не могу различить”,  "Я уже почти запомнил". Неудачные попытки исполнения операций будут обозначаться глаголами с частицей не:  ”Я их не могу различить”.

 По результату, которого удалось достичь, субъект определяет, хорошо или плохо он владеет операцией.  Этот критерий - качество исполнения действия -  является внешним. Он  выражается в пространственной или временной точности, в самом качестве исполненного действия.  Но есть и внутренний критерий  - уверенность субъекта в себе. Уверенность субъекта  в себе, знание  субъектом своих возможностей определяется результатами, которых он добивался прежде, когда делал попытки выполнить операцию.  Субъекту известны его пределы,  известно, насколько хорошо он владеет операцией. В соответствии с этим субъект примет задачу к исполнению или откажется от нее. Иногда на качество исполнения может повлиять одно только знание своих возможностей. Например, страх высоты – на начинающего парашютиста, или страх глубины - на пловца, боязнь забыть слова роли - на актера.

В культуре созданы операции - способы владения отдельными функциями. В каждой культуре имеются свои операции.  Например, цыгун, ушу или гимнастика йогов. Операции строятся из форм мышечной работы - напряжения, движения, дыхания,  образной сферы,  языковых форм.  Поскольку  операции определены и в языке, через языковую формулу субъект  овладевает путем к исполнению операции. Говорят также о двигательных формулах, образных средствах. По видимому, они входят в состав единой формулы, содержащей языковые,  двигательные и образные составляющие.

 Если операции определяют контроль над действиями субъекта, то причиной ошибки может стать недостаток владения языком, образом или движением либо слабое владение самой операцией.  Высказанные выше соображения  близки к теории П.Я. Гальперина о действии   вообще  и о действии внутреннего контроля  в частности.

Ошибка и страх.  Страх и переживание вины выходят за пределы ситуации,  где совершена ошибка. Переживание вины за прошлые ошибки должно предупредить ошибки в настоящем. Особенно большое значение имеет ущерб, нанесенный близкому, значимому человеку.  По- видимому,  и сама значимость другого  определяется его объективным влиянием на формирование субъекта. Связь прошлого и настоящего замыкается в бессознательном. В бессознательном  локализованы обстоятельства ошибки и воспоминания о ней самой. Еще Фрейд показал, что  психоанализ может оказаться полезным и эффективным средством для изучения человеческих ошибок. Ошибка  предполагает выбор и ответственность. Субъект, выполняющий профессиональную деятельность в сложной системе,  должен предвидеть последствия и необходимость нести ответственность.  Поскольку ошибка относится к области морали, для  построения теории необходимо использовать аппарат психоанализа.

 Приступая к изучению ошибки важно ответить на принципиальный  вопрос: явилась ли ошибка в сложной и ответственной деятельности случайностью или  она есть закономерный результат всего предыдущего?  Это важно установить, потому что от этого будут зависеть конечные мероприятия, направленные на преодоление дальнейших ошибок.

 Расследование происшествий: вина и ответственность

Установление причин ошибки проводится путем выдвижения гипотез  и исключения версий.  При этом предпринимается оценка точности результата и процедуры. Анализ процедуры проводится путем движения вспять по цепи выполненных операций до того пункта, в котором произошло отклонение. Затем пытаются ответить на вопрос: почему произошло отклонение?  Когда удается установить причину, необходимо  решить, следует ли прекратить рассмотрение там, где будет обнаружено отклонение?   В ходе анализа ошибки необходимо учитывать исходные условия, материал и особенности постановки цели.   Немаловажна оценка дальних последствий ошибочного действия.

Расследование и анализ ошибочных действий операторов  ведется  с помощью большого комплекса методов, включая изучение статистики происшествий и моделирование ситуаций. Психологическое исследование требует использования клинического метода и психологической экспертизы. Для этого используются детектор лжи, и наборы психологических задач, в которых испытываются  моторика, память, внимание, восприятие и мышление, эмоциональные реакции и личностные качества.

Н.А. Носовым разработан  метод многостороннего кольцевого опроса свидетелей и всех, кто имеет косвенное отношение к происшествию, или тех специалистов, у которых есть свой взгляд на развитие ситуации — полирефлексивное интервью.  Его сочетание с экспериментальной моделью позволило Носову сформулировать предположение о психологических механизмах ошибок бортмеханика.

А.М. Емельянов и М.А. Котик предложили при реконструкции происшествия строить фреймы, содержащие узлы и связи. Построение фреймов позволяет лучше понять совокупность факторов и их взаимосвязи.

Анализ критических инцидентов позволяет лучше понять, какие места  в трудовом процессе наиболее трудны для специалиста. В них наиболее вероятны ошибки. Для выявления  узких мест используют наблюдение, интервью и моделирование.

Последствия ошибки различны. В труде операторов велика вероятность морального и материального ущерба. Возможны аварии, травмы, несчастные случаи, катастрофы.

  Ошибка, допущенная оператором  в условиях производства, обязательно влечет за собой установление вины, определение степени ответственности и наложение наказания. Опытный специалист всегда  это знает.  Проиллюстрируем наши рассуждения случаем из практики. Рассказ штурмана ( стаж 20 лет, налет 13400 часов ):

"В начале августа 1975 года  наш экипаж вылетал из аэропорта Новосибирска в Домодедово. Самолет — Ту-114, экипаж — 5 человек, пассажиров - около 200 человек, преимущественно японцы. Подготовка к полету особенностей не имела, кроме того,  что по пути на стоянку задержались у Ил-18, который вылетал по плану позднее нас. На Ил-18 в Москву ( или  в Сочи) вылетали космонавты советско-американской экспедиции “Аполонн-Союз”. Посмотрели на них и пошли дальше. Подготовка к вылету, запуск двигателей особенностей не имела. После выруливания на полосу запросили взлет и начали разбег. Моя работа при запуске состоит в информации экипажу о нарастании скорости. До скорости 245 км/час  все шло по плану, правда, самолет немного отклонялся влево от оси ВПП, но ветер дул в левый борт, и я не обратил на это внимания. На скорости 235 км/час командир подал команду о прекращении взлета, экипаж выполнил все работы как установлено (скорость выросла до 270 км/час). Пилоты затормозили правую тележку, и самолет остановился метров за 100 до конца ВПП. В процессе торможения правая тележка от нагрева загорелась и столб огня и дыма был больше длины самолета (о чем и доложил бортрадист, который по команде командира сбегал в хвост и через аварийную дверь видел это).

 О прекращении взлета было доложено диспетчеру и быстро (минут через 5-10) к самолету подъехали пожарки (затушили тележку), автобусы, трапы (правда не той длины — до двери самолета не доставали 1-1,5м), Когда  подошел нужный трап, высадили пассажиров, слили топливо и нас отбуксировали на стоянку. В процессе буксировки еще раз проверили, все ли выключено было перед взлетом. В кабине все находилось в нормальном состоянии, только у пилотов педали управления рулем направления (и тормозами они же) вправо не отклонялись. Способствующей причиной было то, что этот отказ произошел где-то после проверки рулей после запуска двигателей и выруливания на полосу, и все развороты были только в левую сторону и проверить работу поворота переднего колеса вправо не было возможности. После остановки на стоянке к нам подошел инспектор МТУ — с другого самолета, прилетевшего из Москвы, и сам убедился, что правая педаль не отклоняется. Правда, он потом сказал, что если дефект не найдут, то мы будем виноваты.  Была назначена комиссия по расследованию этого случая, и она работала около недели (мы тоже в это время сидели в Новосибирске и писали объяснительные и отвечали на вопросы комиссии). 

Мы еще находились в кабине, когда технический состав стал вскрывать систему управления передним колесом (гидравлическая). Кто-то что-то тронул, и педали начали ходить в обе стороны (кто - так потом и не выяснили). Агрегат сняли, направили в ГосНИИ на экспертизу.  Все претензии к нам постепенно отпали, так как магнитофонные записи и анализ подтвердили правильность наших действий. Установлена была новая система управления передней ногой, залили топливо тонн 10, запустили двигатели, вырулили на ВПП и произвели разбег до той скорости 235 км/час, а затем прекращение взлета. Управление передней ногой работало без замечаний.  В тот же день улетели в Москву. Месяца через три узнали, что из ГосНИИ пришел ответ о том, что в системе все  нормально  — дефектов не обнаружено.  В эпизоде прекращения взлета сам я и экипаж действовали верно, без паники. Хуже было потом, когда мы с командиром и руководителем полетов на машине ездили на полосу и смотрели наши следы. В момент прекращения взлета левая тележка находилась примерно в 1,5 м от края полосы. А сама полоса лежит на 50 см выше грунта, и метрах  в 2-3 от края ВПП проложена дренажная канава глубиной до 1 м. Если бы самолет сошел с ВПП, то поломка, а может быть, и хуже, при таком весе и скорости была неминуема. В этом составе экипажа я летал еще  месяца 2 и до сих пор сохраняю хорошие отношения, хотя половины уже нет на летной работе.  (Записал  22. О4. 85 года, в кабинете психолога санчасти).

 Разделим  рассказ на две части и приведем их, сохраняя слова летчика. В  одной  показаны особенности ситуации: 1."На скорости 235 км/час командир подал команду о прекращении взлета, экипаж выполнил все работы как установлено (скорость выросла до 270 км/час). Пилоты затормозили правую тележку и самолет остановился метров за 100 до конца ВПП".  2."В процессе торможения правая тележка от нагрева загорелась, и столб огня и дыма был больше длины самолета (о чем и доложил бортрадист, который по команде командира сбегал в хвост и через аварийную дверь видел это)”.  3. “В момент прекращения взлета левая тележка находилась примерно в 1,5м от края полосы. А сама полоса лежит на 50 см выше грунта, и метрах в 2-3 от края ВПП проложена дренажная канава глубиной до 1 м”.   4. "Если бы самолет сошел с ВПП, то поломка, а может быть, и хуже, при таких весе и скорости была неминуема".   5. ”В эпизоде прекращения взлета сам я и экипаж действовали верно, без паники. Хуже было потом, когда мы с командиром и руководителем полетов на машине ездили на полосу и смотрели наши следы”. Видно, что ситуация была опасной. Автор ясно показывает это, также как и  состояние экипажа в ситуации и после нее, когда  рассматривали следы на  полосе.

 Последствия  ситуации видны из  следующих пунктов:  1.”Была назначена комиссия по расследованию этого случая, и она работала около недели (мы тоже в это время сидели в Новосибирске и писали объяснительные и отвечали на вопросы комиссии)”.  2.”После остановки на стоянке к нам подошел инспектор МТУ — с другого самолета, прилетевшего из Москвы, и сам убедился, что правая педаль не отклоняется. Правда, он потом сказал, что если дефект не найдут, то мы будем виноваты”. 3.”Мы еще находились в кабине, когда технический состав стал вскрывать систему управления передним колесом (гидравлическая). Агрегат сняли, направили в ГосНИИ на экспертизу”.  4. ”Кто-то что-то тронул, и педали начали ходить в обе стороны (кто - так потом и не выяснили). 5.” Установлена была новая система управления передней ногой, залили топливо тонн 10, запустили двигатели, вырулили на ВПП и произвели разбег до той скорости 235 км/час, а затем прекращение взлета. Управление передней ногой работало без замечаний”.

Попытка возложить вину на операторов, изучение агрегата, моделирование - повторный пробный взлет, и, что немаловажно, причины происшествия так и остались неясными. Такие случаи в операторской деятельности нередки. Психологическую сторону  раскроем, вглядываясь в переживания субъекта.

Субъект. Разбор совершенной ошибки

Понятие “субъект” встает перед нами сразу же, как только мы сталкиваемся с ошибкой на практике. Расследуя причины ошибки, мы имеем дело с человеком, совершившим действие. Реконструируя ситуацию исполнения действия, мы имеет дело уже не с действием, а с человеком. Он не совершает действия, а участвует вместе с нами в реконструкции совершенного в прошлом. Реконструкция идет через него. От него мы получаем сведения о действии, но он же и скрывает, вольно или невольно, то, что происходило  тогда, когда он совершал действие. Здесь субъект отделен от действия. Прежде был слит с действием, во многом был  заменен им, “заслонен” действием как объективным процессом. Теперь же есть только человек и прошлое, уже совершенное действие. Отделив таким образом действие от его исполнителя, мы начинаем лучше понимать, что такое субъект. Творя действие, субъект чувствует действие изнутри, чувствует движения, сопротивление предметов, напряжение мышц.  Субъект запоминает эти чувствования, ощущения и сохраняет их в себе, в памяти, в структурах опыта, используя в дальнейших действиях. Субъекту даны различия между намеченными шагами действия и достигнутым. Он не успел никому об этом рассказать, но память о них осталась. Эти его чувствования, они неповторимы, не воспроизводимы, но они его. В момент разбора совершенного действия эти особенности субъекта выступают особенно ярко. Субъект прежде исполнял действие, а теперь его заставляют вспоминать действие, думать о совершенном действии, когда уже ничего не исправишь. Думать с сожалением,  понимая, что нужно было сделать иначе. Субъект отделен от действия. Действие в прошлом. Сейчас идет разбор совершенного действия. Люди, в том числе и те, кто не присутствовал при исполнении самого действия, стараются пройти по цепи звеньев вспять и найти то звено,  в котором  произошел сбой. Они  исходят из некого представления о действии как о конструкции, которую можно расчленять. Таково мышление людей, таков их язык. Они говорят о вещах как о  конструкциях, которые можно расчленять на части. Люди верят в это, будто и в реальности можно расчленить действие на части, а потом из частей вновь построить целое. В прошлом, исполняя действие, субъект был устремлен на результат, чувствовал тонкие оттенки ощущений, которые плавно переливались одно в другое, были слиты с контекстом ситуации и смыслом действия.   Действие было дано субъекту как непрерывный  процесс, как целое.  Теперь люди говорят об этом, членя на части  то, что было прежде живым целым. Субъекта не устраивает то, как проходит расчленение,  каким способом членят на части  целое,  где проходят границы между частями, не устраивают сами части, не устраивает сам принцип членения. Но его об этом не спрашивают. Люди, которые ведут расследование, пытаются построить собственную модель происходившего, дать свою версию.  Субъект должен отвечать на вопросы. Никого не интересует, устраивает его или нет, та версия, которую выдвигает администрация и комиссия. Субъект под подозрением. Он  уже ущемлен в правах  или  полностью их лишен.  Субъект в смятении. Он стремился сделать все как надо, выйти из ситуации успешно, благополучно завершить ее, а его подозревают.  Мысль не может двигаться,  развертываться плавно и спокойно. Она то замирает, пропадает, то несется галопом.  Подводит память. Оказывается, она слаба. Субъект обнаруживает, что невозможно вспомнить в деталях все, что происходило. Все очевидцы говорят разное. Версии, предлагаемые очевидцами, настолько различны, что  можно было бы подумать, что  они говорят о совершенно разных событиях. Субъект теряет уверенность в себе. Теперь он уже совсем не тот, что прежде, когда, уверенный и сильный, совершал действие.

 Нельзя исключить влияние страха на память. Известно, что память работает хорошо, когда тело в свежем состоянии. Проблемы решены, удалось хорошо отдохнуть — память без затруднений предоставляет имена, цифры, воспоминания текут сами собой. Под страхом наказания, когда точно неизвестны обстоятельства, субъекту трудно вспомнить ясно и отчетливо  все, что он делал и что происходило вокруг. Влияние страха иррационально. Что-то помнится отчетливо и навязчиво, не уходит из памяти, не выходит из ума, а что-то совершенно не удается вспомнить.

Субъект сопротивляется подозрению, не принимает вины. Чувства вины у него нет. Но он уже наказан, отстранен от дел, его не допускают. Предстоит суд. Наказание может быть строгим.  Вина не доказана. Но пока не удается доказать невиновность. Состояние напряженное. Вина навязывается общественным мнением. Иногда и сам субъект не может полностью доказать себе свою невиновность. Для описания его состояния пригодны термины, которыми обозначают типы защит: вытеснение, проекция, рационализация. Кажется уместным сочетание “комплекс вины”. Иногда субъекту кажется, что он виноват во всем.

Конечные мероприятия будут зависеть от того, каким будет результат: если ошибка  - случайность, то в ней никто не виноват, и из нее ничего не следует, никаких мер, ни в какой области. Если ошибка - результат чьей-то оплошности, следует наказать виновного и принять меры, которые предупредят появление таких ошибок в будущем.

В зависимости от того, что привело к ошибке - нечаянная оплошность или намеренное нарушение - наказание будет более или менее суровым. Хотя и сама нечаянная оплошность должна получить определение. Можно ли считать ее явлением того же порядка, что и случайность и тогда она не наказуема, либо нечаянная оплошность  все-таки предполагает какие-то знания субъекта и соответственно его вменяемость.

Теоретические разработки Расмуссена,  формируют новый подход к  расследованию происшествий, анализу ошибок   операторов. Если оператор выполнял трудовые операции подобно автомату, его нельзя обвинять в ошибке.  Здесь виноваты прежде всего те методисты, которые довели его исполнение до автоматизма.  В сложной и ответственной  деятельности оператору следует остановиться, подумать, а потом выполнить заученные операции или отказаться от них. Оператора нельзя винить за ошибку  также в тех случаях, когда он  сам, впервые, накопив знания и опыт, создал методы управления системой в  определенной ситуации.

За ошибки можно наказывать только в тех случаях,  если выполнение задач не требует выхода за естественные пределы восприятия, памяти, мышления, внимания. Наказуемость, вменяемость зависит от того, насколько человек владеет  этими функциями и соответствующими  операциями. Ясно, что степень владения зависит от сознания,  когда субъекту известны диапазон и границы, и выражается в тех сдвигах, которые ему подвластны. Напротив, психические процессы   и функции психологи часто определяют помимо субъекта и его сознания.  Наказуемы ли такие ошибки?  Ответ на этот вопрос  требует особого исследования.

Анализ летного происшествия

В нашей практике мы столкнулись со случаем, когда на оператора была возложена вина за тяжелое летное происшествие, которое связано с гибелью людей. Согласно утверждению одного из чиновников, причиной происшествия было  промедление оператора в ситуации, которая требовала  немедленного действия. Однако, анализ, который провели психологи, показал, что такое решение могло быть неверным. Приведем данные анализа происшествия.

Условия:  тяжелый транспортный самолет-лидер и большая группа ведомых самолетов,

сложные метеоусловия: облачность 10 баллов, ливень, туман, земля практически не просматривается,

не работает наземное оборудование, необходимое для  управления полетами в сложных метеоусловиях за исключением дальнего радиопривода  и радиосвязи,

на борту отсутствует необходимая для навигации официальная информация,

на ведомых самолетах отсутствует необходимое навигационное оборудование

и другие (см. данные радиообмена и другие сведения о происшествии)

Факт: команда о срочном наборе высоты была подана  только через 30 секунд после включения системы сигнализации опасного сближения с землей (ССОС).

Цель: установить причины задержки подачи команды командиром корабля-лидера  о срочном наборе высоты борту и ведомой группе.

Происшествие: через несколько секунд  после подачи команды самолеты ведомой группы столкнулись с горой, пилоты погибли.

Основная задача  В течение 30 сек работы ССОС командир корабля-лидера должен был:  проанализировать  обстановку — сложная задача, когда отсутствует точная информация о месте самолета и о ведомой группе,

собрать информацию — сложная задача, поскольку полетные условия чрезвычайно сложны, системы посадки по приборам не работают, а наземные службы в ответ на запросы не дают информации  об удалении,

выделить варианты: заход на посадку или уход на запасной аэродром,

оценить и взвесить варианты (заход на посадку или уход на запасной аэродром): сложная задача, поскольку нужно было предвидеть действия всех ведомых самолетов,

выбрать подходящий вариант,

принять решение о наиболее соответствующем действии  и

подать команду экипажу  и ведомым бортам.

Фоновая группа задач,

которые командир должен выполнять параллельно с задачей анализа причин срабатывания ССОС и решения о последующих действиях

В течение 30 сек работы ССОС командир корабля не прекращал:

1. Выдерживать режим полета — задача, требующая большого напряжения сил в сложных метеоусловиях.

2. Работать с группой ведомых самолетов. Воздействие группы на командира носило усложняющий ситуацию характер.

3. Работать с руководителем полетов. Дезинформация со стороны РП,  сокрытие истинной информации, задержка сообщения об удалении и команда РЗП (“Посадка, после вывода экипажа на посадочном подскажешь удаление экипажам”), создание у командира уверенности в том, что руководитель полета контролирует обстановку с помощью радиолокатора — все это не могло не поставить командира корабля в затруднительное положение и еще больше усложнить ситуацию.

4. Работать с экипажем: реагировать на сообщения, делать запросы, ожидать ответы, перепроверять сведения, отдавать команды. Прежде всего нужно было вместе со штурманом установить точное место самолета — здесь была неясность.

 Факторы, воздействующие на выполнение основной задачи

Анализ  ситуации командиром корабля и отдача необходимой команды ведомым бортам за более  короткое время  невозможны из-за действия множества факторов:

общий стресс,

большое количество одновременно выполняемых задач,

отсутствие нужной навигационной информации на борту

отсутствие сообщения со стороны руководителя полета о  плохом состоянии навигационного оборудования  аэродрома.

Внезапный усложняющий фактор. Особенно важный для этого периода внезапный усложняющий фактор: усложнение ситуации с  одним из ведомым бортов, которое следовало из его сообщения ( ”Сейчас я  на нужной высоте, еще чуть-чуть  и потеряю”. В ответ мгновенно прозвучала рекомендация товарища, одного из ведомых : “ Под двигатели становись, потеряешь”). 

Прослушивание переговоров между ведомыми, попытки понять ситуацию в группе  ведомых и выполнить такое  действие, чтобы не растерять ведомые самолеты, —  все это должно было отвлечь внимание командира корабля-лидера от подготовки решения по действию в ответ на ССОС. Содержание переговоров между ведомыми  имело важное значение.

Предварительным усложняющим фактором оказалось  ожидание сообщения об удалении в ответ на запрос руководителя группы ведомых, которое так и не поступило и сообщение одного из ведомых о том, что руководитель полетов дает ответ на запрос об удалении (“Сейчас он и говорит удаление”). Это сообщение совпало с моментом включения сигнала ССОС.

Основная направленность  командира корабля-лидера:  заход на посадку, сохранение контроля над резко усложнившейся ситуацией в группе ведомых, определение места. 

Ответственность: за группу ведомых и за людей на борту своего самолета.

Теоретический анализ ситуации

Для выполнения сложной задачи  оператору необходимо сконцентрироваться на анализе ситуации, усилием воли отвлечься от других факторов. Чем сложнее задача, тем больше времени требуется для ее решения. Чем важнее побочные факторы, тем больше усилий необходимо приложить оператору, чтобы отвлечься от них и сосредоточиться на решении основной задачи.  Действие значимых побочных факторов замедляет решение основной задачи.

Распределение внимания между большим количеством одновременно выполняемых задач ведет к резкому снижению пропускной способности оператора, к задержке его решений и команд. Это положение многократно проверялось в исследованиях по авиационной психологии, проведенных методом моделирования. Влияние важности и ответственности задач на время решения было четко показано методом анализа действий летчиков в условиях реального полета (М.Л. Галлай, Ф.Д. Горбов, Н.Д. Завалова, Г.М. Зараковский, М.А. Котик, В.И.Лебедев, Л.Д. Чайнова, , В.А. Пономаренко). Известно (А.Н. Леонтьев, Е.П. Кринчик и другие), сколь сильно влияет на время переработки информации неопределенность ситуации и внезапный усложняющий фактор. Из работ авиационных психологов  (П.Фиттс и др.) известно, что летчики не доверяют сигнализаторам  и прежде, чем действовать, стараются  проверить точность сигналов. Недоверие основано на низкой надежности сигнализаторов.

В простых условиях для выполнения всех названных нами задач потребовалось бы время, намного большее того, что потратил командир корабля-лидера в  указанных чрезвычайно сложных условиях.

Заключение по анализу летного происшествия

 Задержка команды, данной командиром корабля, равная 30 секундам, представляется объективно оправданной.

Она определяется высокой операциональной нагрузкой, приходящейся на командира корабля,  недоверием к приборной информации,  неизбежным состоянием стресса, вызванным сложными метеоусловиями, сложной навигационной и воздушной обстановкой, внезапным обострением ситуации в строю ведомых самолетов.

Классификация ошибок

Классификации ошибок человека известны. Они имеются в каждой профессиональной отрасли. Особенно интенсивные исследования проводились в лаборатории инженерной психологии под руководством П. Фиттса, которая начала интенсивные исследования  летный происшествий. С тех пор  известны принципы деления ошибок на пространственные, временные, перцептивные, двигательные.

 Приведем более поздние данные, собранные Р. Дженсеном, (Ошибки пилота, М.: Транспорт, 1986, с.81-104).

 Таблица 1.1. Статистика происшествий за пять лет (1970 - 1974)

процедуры - управление двигателями и конфигурацией несущих плоскостей, контроль расхода топлива, управление автопилотом, навигационными устройствами, ведение радиосвязи.

сенсомоторные акты - пилотирование самолета, контроль скорости, удаления,  пролета препятствий, обнаружение опасных ситуаций, географическое ориентирование.

принятие решения - оценка знаний, навыков. физических и психических возможностей, оценка возможностей наземных и бортовых систем, оценка опасных ситуаций, навигационное планирование  и коррекция.

Комментарий.  Статистика показывает, что до 70% летных происшествий случается по вине человека. Принятые объяснения причин летных происшествий: халатность, недоученность, недисциплинированность пилотов.  Дженсен приводит данные об ошибках разных  категорий: сенсомоторные, ошибки при выполнении процедур, ошибочные оценки и решения. 56,3 % из общего числа происшествий, где обошлось без смертельного исхода, приходятся на сенсомоторные акты. 51,6% из числа трагических случаев сводятся к ошибкам категории ”Принятие решения”. Это должны учитывать пилоты и инструкторы, которые готовят пилотов к работе.

 Подробные данные о влиянии различных факторов ( возраст, пол, стаж работы, функциональное состояние) на результаты деятельности приведены в книге А.М.Емельянова и М.А.Котика.

Фиттс и Джонс просили пилотов дать описание специфических ошибок и затруднений, встречающихся при управлении самолетом и при реагировании  на показания приборов. Эти записи, основанные на опыте, были подвергнуты классификации и подсчету. Результаты приведены в таблице.

Пол Фиттс  Инженерная психология и конструирование машин В книге: Экспериментальная психология  (С. Стивенс, ред.), т.2, с 943.

Таблица 1.2.  Классификация 270 ошибок, сделанных пилотами при реагировании на сигналы и на показания приборов.

Комментарий. В таблице данных, собранных П. Фиттсом, отражены многие проблемы инженерной психологии.

 1. Наибольшую частоту  ошибок наблюдаем в связи с приборами,  стрелка которых делает несколько оборотов.  Человек  не в состоянии понять, что показывает прибор, поскольку не может быстро считать  обороты стрелок,  он сбился со счета. Этот тип ошибки ясно показывает, что прибор для пилота не только источник, позволяющий получить одиночную информацию —когда стрелка устанавливается  на определенном делении , но и средство  проектирования, планирования, расчета предстоящего процесса. Благодаря прибору настоящее перестает непрерывно убегать в прошлое. Оно  стабилизируется, расширяется и  приобретает устойчивость. Это позволяет специалисту понять, что происходит. Этот тип ошибок связан с чтением трехстрелочного высотомера.  Измерения, проведенные Гретером, показали, что при чтении этого прибора даже опытные летчики делают около 12% ошибок, не говоря о студентах, у которых  процент ошибок оказался еще больше — до 17 %.  Когда Летчикам  преложили читать показания на высотомере измененной конструкции, число ошибок возросло  и приблизилось к  показателям неспециалистов — студентов колледжа. В этом пункте показано, что чтение показания прибора — сложный процесс, который требует  не просто восприятия, но и предполагает развертывание интеллектуального процесса —  понимания. Об этом же свидетельствуют и другие типы ошибок.

 2. В следующем пункте показано, что большая доля приходится на ошибки, связанные с неправильной интерпретацией направления движения индикаторного устройства  —  стрелки, отдельных  цифровых знаков или всей шкалы целиком.   Действия летчика, основанные на ложном толковании  направления движения стрелки или шкалы, приводят к ухудшению положения. По словам Фиттса, индикаторы   выполняют не одну функцию — обеспечить снятие показания, но и показывают скорость изменения величины  — меняется быстро или медленно — и направление изменения — возрастает или убывает. Для этой цели в распоряжении оператора должно быть некоторое поле, в пределах которого он может выполнять перцептивные и умственные операции.

 3. Большой процент ошибок  связан также с неправильной интерпретацией. Летчики обращают  внимание на сигналы рукой  — их трудно стандартизовать и сигнальные огни — они сильно зависят от условий. Звуки, радиосигналы поступают на фоне помех, что приводит к уменьшению четкости и поэтому требует усиленного внимания и толкования.

 4. Большая доля приходится на ошибки различения цифр, делений шкал или стрелок. Из-за их недостаточной четкости летчик не может быстро и без усилий считать информацию с нужного прибора. Восприятие содержит некий подпроцесс, функция которого — различение объектов, отделение одного от другого. По-видимому, такая операция особенно необходима, когда специалист должен считывать знаковую информацию. Сходство велико и соответственно велика вероятность спутать, принять одни знак за другой.

5. Ошибки идентификации возникают, когда летчик считывает показание, обращаясь не по адресу, к прибору, на котором нет нужной информации. По-видимому, считыванию показания должен предшествовать акт идентификации прибора или шкалы. Летчик должен знать, где он найдет то, что ему необходимо для решения возникшей задачи. Идентификация считается частью перцептивного процесса. Если с этим согласиться, то можно просуммировать относительные частоты ошибок различения и идентификации. Видно, что они составляют  0.27 - довольно большую долю.

6. Немалой оказывается и доля ошибок, возникающих из-за использования неработающего прибора.  Процессы в полете развиваются быстро, объемы информации велики. Если летчик привык к тому, что приборы работают надежно, он считывает показания автоматически. Этот тип ошибок снова наталкивает на мысль о том , что автоматическому чтению показания должны предшествовать процессы установления надежности работы источника информации. Это специальный вид работы, который не может быть полностью автоматизирован и переведен на уровень восприятия. Это интеллектуальное  сознательное действие.

7. Следующий пункт охватывает небольшое по относительной частоте число ошибок неправильной интерпретации цены деления. Здесь снова подчеркивается роль интеллектуальных процессов, которые  выполняются при интерполяции  значения между двумя делениями или при оценке одиночного значения. Следует отметить, что абсолютное число таких ошибок не так уж незначительно — приблизительно 16.  Видим, что если сложить относительные частоты по всем случаям, когда ошибки возникали из-за неправильной интерпретации, толкования или понимания, то получится 0.55. Это показывает, сколь велика умственная нагрузка пилота.

 8. Ошибки из-за несоответствия восприятия показаниям приборов. Летчик совершает такого рода ошибки при  нехватке времени для умственного сопоставления, анализа и решения. Эти факты послужили поводом для многочисленных исследований. Согласно инструкции, летчик должен полагаться прежде всего на показания приборов, а не на собственные восприятия. Но  при несоответствии  приборных данных восприятию летчику трудно сделать выбор.

9. Неснятие показаний прибора в нужный момент происходит по  указанным выше причинам: большие скорости управляемых процессов, большие и быстро меняющиеся потоки информации, большие операциональные нагрузки  на оператора и как следствие - снижение работоспособности.

 Отметим, что летчики предоставили информацию добровольно. Очень важно, что эта таблица ясно показывает, что есть много случаев, когда вина за ошибки часто лежит не на операторе, а на том, кто обеспечивает его работу — конструкторе. Другие случаи ошибок указывают  на методиста -инструктора, разработчика правил эксплуатации и технологии труда.

Таблицы данных об ошибках приводят многие авторы.  Изучение таблиц показывает, что большинство ошибок  сводится к пространственным или временным нарушениям.  Например, ошибки водителей: не рассчитал время, не оценил скорость, заблудился и др., ошибки диспетчера: допустил опасное сближение, опоздал, пропустил момент, не заметил.  За ошибкой оператора часто стоят конструкторские, юридические, административные, организационные ошибки. Есть случаи, когда в ошибке оператора виноват психолог...

Ошибки психолога и педагога обнаруживаются при неправильном обучении и прогнозе.  Особенно ярко это показывает карта прогноза летной деятельности по данным психологического тестирования (Фланаган).

Таблица 1.3.  Ошибка предсказания деятельности по тестам (Фланаган).

.

За последние 25 лет получила распространение практика оценивания специалистов в специальных организациях, известных под  названием “центры ассесмента”. Центры проводят оценивание по специализированным профессиональным задачам и по психологическим (личностным свойствам и характеристикам психических процессов) показателям.  После проведения всех процедур и подведения итогов по всем заданиям специалиста аттестуют и направляют на службу. Через год Центр ассесмента  делает запрос о том, насколько точен был  прогноз успешности  специалиста.  Статистика показала, что точность прогноза успешности профессиональной деятельности составляет 0,65.

Ошибки в работе менеджера. "Семь грехов шефа":  не доводит дело до конца; откладывает на завтра и делает наполовину; стремится сделать все сразу, сам,  не умеет распределить задания между сотрудниками, проконтролировать исполнение, не умеет учить сотрудников, не умеет принимать решения, не умеет творчески мыслить, убежден, что знает все лучше других, стремится свалить вину на другого. 

Ошибка и опыт

  Известно, сколь  велико влияние ошибки на формирование профессионального опыта и совершенствование действия. Путь к профессиональному мастерству лежит через преодоление ошибок. Опыт не может возникнуть из одних только знаний правил. Попытки исполнения действия в соответствии с правилами обязательно влекут за собой ошибки. Ошибка здесь - результат активности по освоению границ, пределов, внутри которых результат может считаться нормальным. В ошибках проявляется разница между вербальными формулировками и двигательным исполнением. Такого рода ошибки обязательны - они источник опыта любого человека.

Но после достижения определенного профессионального уровня профессиональное развитие прекращается. Специалист достиг своего потолка. Если сложность задач выше этого потолка — специалист не может действовать так же успешно, как при решении простых задач.  Но это начало деградации. Субъект больше не в состоянии работать на достигнутом уровне сложности. Это именно та ситуация, когда можно сказать, что на ошибках учатся не все, на ошибках учатся не всегда. Новичок может оставаться на месте, не развиваясь, не двигаясь вперед из-за того, что группа не доверяет ему. Изо дня в день выполняя простые задачи, новичок не имеет возможности накапливать опыт. Крайние, экстремальные ситуации чрезвычайно редки, поэтому не может быть речи о накоплении опыта действий в экстремальных ситуациях. По отношению к ним всякий выступает как новичок. Но это в смысле опыта действий, знаний результата. Профессионал отличается уверенностью и силой, умением держать ситуацию под контролем.

Здесь можно поставить вопрос о другой составляющей исполнения: переживании вины за совершенную ошибку. Оно становится базой для накопления опыта в течение длительного  периода времени, а не просто после однократного исполнения. Здесь необходимо вспомнить о роли бессознательного, об отношениях между сознанием и бессознательным, о роли “сверх-Я” в контроле за исполнением, в осознании результатов, в сопоставлении результатов, полученных в разных случаях. Чувство вины присуще не всем. По крайней мере, чувство вины возникает не по всякому поводу. Деятельность, профессия должны представлять ценность для индивида. Окружающие люди должны представлять ценность для человека, тогда он прислушается к их мнению по поводу полученного результата. В противном случае индивид будет продолжать делать ошибки несмотря на замечания  и критику значимых окружающих людей. В нормальных условиях в позитивном случае именно социальный контроль является основой формирования профессионального опыта. Ошибка — социальная оценка,  критика — осознание способа выполнения — поиск нового — обучение — изучение пределов своих возможностей — совершенствование. Роль ближайшей трудовой группы: контроль за исполнением, коррекция и реакция, разбор ошибок. Группа наказывает индивида за совершенную ошибку. Индивид стремится к вершинам профессионального мастерства.

Влияние ошибки на формирование профессионального опыта и совершенствование действия: через преодоление ошибок к мастерству. Высший профессионализм предполагает высокую требовательность специалиста к себе, критическое отношение к совершенным ошибкам, усиление контроля за действием после допущенной ошибки. Опыт — это не только высокое качество исполнительных действий, но и пристальный контроль за исполнением. Присутствие членов команды делает контроль еще более пристальным, поскольку любая ошибка влечет за собой упреки, насмешки, издевательства. Роль ближайшей трудовой группы: контроль за исполнением, коррекция и реакция, разбор ошибок. От группы исходит наказание за совершенную  ошибку. Другие социально-психологические аспекты: оценки и мнения окружающих имеют важнейшее значение для профессионального становления специалиста. Стремление сохранить авторитет в группе и качество выполнения задачи. Формирование профессионала в группе: навыки выполнения профессиональной деятельности формируются под действием групповых норм. Большое влияние может оказывать только один человек — значимый другой. Особенно важно присутствие значимого другого для новичка. Однако остаются случаи, когда ошибки ничему не учат.

Почему люди не учатся на ошибках?

Ошибка совершенная должна быть принята человеком. Он должен признать ошибку и принять вину на себя. Людям свойственно не признаваться в ошибках, либо эти признания бывают ситуативными, поверхностными, мимолетными.  Почему человек, совершив ошибку, не согласен признаться в ней?  По-видимому, дело в том, что понятие "ошибка" имеет особый характер. Само по себе оно чуждо субъекту. Оно навязано органами наказания. За ним лежит признание вины и согласие на наказание. Но поскольку само понятие ошибки является неоднозначным; поскольку велика роль случайности, стихии; поскольку  ошибка предполагает сопоставление  результата и процесса, который привел к ошибочному результату; поскольку ошибочный результат был достигнут вопреки стремлениям субъекта, вопреки его общим усилиям, которые были направлены на  положительный результат - субъект сопротивляется.  В понятии ошибки собрана, сфокусирована вся психология. Ошибка предполагает ретроспективное исполнение в плане понимания, мысли, того, что было выполнено ранее практически. Она требует владения приемами деления на отдельные шаги   воспоминания о процессе, который шел непрерывным образом. При полном, подробном обдумывании процесса можно говорить о представлении процесса субъектом. Процесс — нечто целое, и  дробление его на шаги —  искусственная операция. Как может субъект признать соответствие  представления процесса, воспоминания о нем тому, прежнему, непрерывному процессу? Итак, фиксируем первое расхождение: пошаговый ретроспективный анализ исполненного и актуальное непрерывное исполнение. Второе существенное отличие связано с разницей двух позиций: субъекта — изнутри  и инструктора, судьи — со стороны.  Всмотримся в позицию субъекта. Исполнявший субъект был включен в процесс, сам являлся его неотделимой частью. Все, что есть в нем, — сознание и бессознательное, особенно бессознательное, определяло ход процесса, по крайней мере  бессознательное входило в процесс. Усилия субъекта были направлены на достижение цели, выполнение задачи, на положительное завершение намеченного.  В ходе исполнения действие протекает в двух планах. Первый — план смысла, который един, целостен и непрерывен. Ему соответствует  понятие контекста. Второй - отдельных операций ( внешних, технологических, освоенных, заученных) - допускает деление на дискретные части.

Можно ли искать ошибку в плане смысла?  На первый взгляд,  да, поскольку и в смысловом процессе возможны отклонения. Понимаемое может не соответствовать тому, что происходит. Прежде чем ответить на этот вопрос окончательно, попытаемся вглядеться в то, что во втором слое.

Если удается отделить одну операцию от другой, если операция всегда связана с неким орудием, то неточность найти проще.  Однако и здесь возникают трудности при расследовании, разборе. У опытного специалиста всегда есть возможность исправить неточно выполненную операцию. По-видимому, за крупной ошибкой в трудовом действии должен стоять целый ряд ошибочно выполненных операций Но у опытного специалиста всегда несколько способов исполнения  одной и той же операции ( несколько способов выполнения двигательного оформления технологической операции с орудием). Операции настолько слиты, сокращены, переходы между ними совершаются настолько  разнообразно, что редко удается разделить их для того, чтобы приписать причину ошибки только одной операции.  Здесь уместно вспомнить схему Расмуссена, который сопоставляет ошибки с тремя категориями: моторными навыками, знаниями и творческой активностью. Моторные навыки, отработанные во время учебных тренировок  и повседневной  профессиональной деятельности, совершаются автоматически и неточности в их исполнении не могут быть вменены, поставлены в вину субъекту, который контролировал лишь результаты движений. Невозможно строить программы движений при исполнении профессиональных ответственных задач. Это дело инструкторов — выявлять такие ситуации и строить методики отработки  их двигательного исполнения. Знания — категория иного рода. Они устроены иначе, чем двигательные операции. Движение по цепи знаний редко будет соответствовать движению по цепи операций. Кроме того, знания — категория субъективная, особенно когда речь идет о знаниях высококлассных специалистов. Такие люди имеют собственный взгляд даже на те вещи, которые считаются стандартизованными. Пробел в знаниях новичка лежит на совести инструкторов и администрации — тех, кто допустил новичка к самостоятельной  работе на ответственном посту.

Между позициями субъекта действия и судьи огромная разница. Если установление виновности должно привести к наказанию субъекта, беде, ущербу, то возникают  непреодолимые  препятствия для признания ошибки самим субъектом. Здесь фундаментальное противоречие, которое никогда не будет устранено. Оно всегда будет препятствием на пути определения причин ошибки, совершенной субъектом.

Чтобы ошибка стала достоянием опыта, признание должно быть глубоким. Ошибка должна быть тщательно и всесторонне обдумана. Поиск выхода должен быть доведен до конкретных, тщательных и систематических мероприятий, основанных на тех, что уже существуют в человеческом обществе. Постепенное систематическое выполнение предупредительных приемов, поможет воспрепятствовать повторному возникновению ошибки.

Не следует забывать об импульсивности человека: продумав все и хорошо подготовившись, он может совершить неожиданное действие. Известны и такие свойства, как бесшабашность, отчаянная храбрость, безразличие к чужим советам, непокорность и самоуверенность. Ошибки в навигационном труде часто объясняются именно этими свойствами.

Ошибки оператора составляют один из важнейших разделов инженерной психологии, их изучению посвящено множество отечественных и зарубежных работ. Однако психологи и исследователи-прикладники более внимательны к размышлениям о механизмах, чем о самих ошибках. Так, почти не публикуется исследований о навигационных ошибках, хотя именно они часто являются причинами летных происшествий. Изредка публикуются работы в популярных изданиях.

 Ошибки штурмана и пилота

Анализу ошибок ориентирования посвящена работа американских авторов, в которой проанализированы данные, поступившие в систему добровольного  информирования об ошибках за 5 лет. Доверительное информирование возможно при условии, если пилоты уверены в том, что их сообщение будет сохранено в полной тайне и, если будет подвергнуто анализу, то при соблюдении анонимности. Поэтому пилоты сообщали не только о тех ошибках географической дезориентации, которые стали явными (например, приземление на чужой аэродром или снижение на глиссаде), но и об  ошибках, которые были известны только им одним. Сообщения пилотов вводились в компьютер и подвергались рассмотрению внутри статистического ряда. Авторы приводят данные о 75 случаях навигационных ошибок на эшелоне высоты, снижении с эшелона высоты, при заходе на посадку, приземлении и даже при отрыве. В таблицах приводятся данные об условиях полета (визуальные, приборные и смешанные), о световых условиях (день или ночь), о типе и весе воздушных судов. Сообщается о 33 случаях для грузовых воздушных судов от 75 до 150 тонн  и о 13 случаях для тяжелых и широкофюзеляжных транспортных воздушных судов, из которых три случая ночные, остальные — дневные, все при визуальном полете на высоте от 600 до 300 метров, один случай — на эшелоне и три — при посадке. Авторы всесторонне анализируют причины ошибок. Среди факторов, которые могут привести к ошибкам потери ориентировки, авторы называют: погоду, время суток, географические особенности расположения взлетно-посадочной полосы, подготовка к полету, работа и применение навигационно-посадочных систем, физиологические и психологические факторы. Авторы обращают внимание на возможный психологический механизм ошибок  географической дезориентации: когда после выполненного периода подхода и снижения летчик видит посадочную полосу, его охватывает стремление приземлиться на ней.  Это особенно характерно для  усталого пилота, после длительного полета с несколькими посадками, с пересечением некоторого количества временных поясов. Пилот не стремится искать и правильно идентифицировать найденные зрительные признаки, не старается их экстраполировать, используя информацию, которая имеется в его распоряжении. В таких ситуациях причиной ошибки может быть то, что пилоты твердо верят в то, во что они хотят верить, и не стараются перепроверить то, что они видят и слышат. Авторы подробно раскрывают работу механизма когнитивного диссонанса в связи с потерей ориентировки. Ошибки могут быть следствием стресса, информационной перегрузки и недостатков восприятия и принятия решения. В работе рассмотрены средства предупреждения ошибок географической дезориентации. Работа американских авторов является уникальной, к сожалению. Но в ней ясно показано, сколь значительная опасность связана с потерей ориентировки и насколько разнообразны и многочисленны психологические ее причины.

Кроме прихода на чужой, незапланированный аэродром, потеря ориентировки может привести к уходу самолета за пределы трассы, что является значительным нарушением правил и может стать причиной опасного сближения с другим самолетом или столкновения с землей в горной местности.

Выход самолета за пределы трассы часто является следствием мелких “неточностей” работы штурмана: 1) неточность в штурманском расчете — прокладке; 2) неточность в контроле прибора — измерении его ошибки; 3) неточность в считывании показания прибора (которое должно учитывать установленную ошибку) и т.д. Считается, что штурман должен быть внимателен, и тогда его работа будет безошибочной. Однако целый комплекс психологических факторов определяет качество работы штурмана даже тогда, когда он предельно внимателен. Известен ряд случаев, когда штурманы, много лет успешно проработавшие на самолете Ил-18, переучивались для работы на Ил-62, но, не выдержав напряженного режима по обслуживанию навигационного комплекса, возвращались на прежний тип самолета. Такие случаи можно объяснить прежде всего операциональной сложностью процедур по обслуживанию навигационного вычислителя, то есть недостатками самой техники. С другой стороны, можно констатировать,  что штурман не успевает заметить сбои или учесть ошибки в работе комплекса, ошибки нарастают, нарастает дефицит времени и нарастает напряженность труда.

За всеми ошибками контроля  и коррекции приборов и систем стоят временные задержки или пропуски операций, неточности установки (“выставки”) значений на пультах, неточности и несвоевременности  в прочтении показаний приборов и выполнении соответствующих умственных операций, расчетов, прикидок. Важную роль в выполнении штурманской работы играет антиципация. Штурман должен предвидеть моменты и показания приборов и связывать их с местом.

Штурманские ошибки становятся особенно явными, когда они влияют на работу других членов экипажа. Неточный расчет количества горючего может поставить в недоумение бортинженера, неточный вывод самолета на новый курс после разворота воздушного судна вызывает необходимость выполнения мелких маневров для коррекции курса — это ведет к расходу лишнего топлива и влечет  за собой недовольство пилотов. Особенно резко реагируют пилоты на неточную прокладку пути при обходе грозовых очагов и ошибки штурмана в процессе снижения и захода на посадку.

 Ошибки  штурмана в расчете точки начала снижения усложняют работу пилотов. При снижении они обычно сами рассчитывают траекторию и сравнивают свой расчет с рекомендацией штурмана. Несовпадение заставит пилота либо проверить свои расчеты, либо отвергнуть несоответствующие предложения штурмана, что может усложнить отношения в экипаже. Если пилот уступит настояниям штурмана и примет его рекомендации, то исправлять ошибку штурмана пилоту придется уже в контрольной точке дополнительным маневром воздушного судна. Исправление ошибок  снижает доверие пилота к штурманским расчетам.

По мере снижения самолета нагрузка возрастает. Пилоту все труднее исправить штурманскую ошибку.

Особенно ответственным является пункт входа в глиссаду и дальний привод. В этих точках проверяется штурманское мастерство.

Пилоты  считают ошибкой “проворот” — когда  воздушное судно  пересекает посадочный курс под углом, близким к 90°. Если пилотам не удастся исправить  ошибку штурмана до дальнего привода, они вынуждены будут уйти на второй круг. Это задержит посадку на несколько минут,  приведет к расходу горючего

Штурман услышит резкую реакцию со стороны  пилота и низкую оценку его работы в целом.

 Методика 1.1 Моделирование отказа гироскопа

В специальном эксперименте мы моделировали отказ основного гироскопа курсовой системы. Методика была составлена с участием штурмана 1 класса С.Ю. Шкуро. Заметив отказ, летчик должен управлять по автоматическому радиокомпасу или по другой исправной системе. В нашем эксперименте положение самолета однозначно определялось радиопеленгами пройденного и расположенного впереди радиомаяков. Моделировалась ситуация, когда из-за медленного отказа гироскопа самолет отклоняется в сторону от трассы, делает петлю и возвращается на курс. Испытуемым предлагалось по четырем точкам построить линию пройденного пути. Каждая точка  была задана  показаниями приборов -  стрелок автоматического радиокомпаса. Эксперимент был проведен на 40 летчиках и состоял из трех серий. В первой серии испытуемому сообщалось об исходной ситуации: самолет идет по трассе между двумя  радионавигационными точками на эшелоне высоты со скоростью 900 км/час.

Табл 1.4. Результаты  эксперимента с моделированием отказа основного гироскопа. В таблице приведены данные о количестве рисунков, полученных в каждой из трех серий. Испытуемые: 40 штурманов 1-го класса  с налетом от 8 до 20 тысяч часов.

Сокращения: РНТ — радионавигационная точка.

                      ЛЗП — линия заданного пути.

Комментарий. Из таблицы видно, что петля с левым разворотом появляется только во второй серий,  где испытуемых просили разобрать ситуацию, в которой самолет уклонился от трассы. В третьей серии число таких решений было наибольшим. 

В первой серии участвовало 16 штурманов. Только двое из них изобразили отворот (см. табл.), что приблизительно соответствовало правильному решению.  Семь человек изобразили некие непрерывные линии, где курс практически оставался  практически неизменным. Они изобразили не фактическую, а заданную линию пути — это не могло считаться правильным решением. Двое изобразили четыре отдельные точки или вектора, не связав их общей линией.  Двое дали решения в необычном виде,  построив для каждой точки отдельный рисунок, что также не могло считаться правильным, поскольку требовалось изобразить путь одной линией.

 Трое штурманов вообще отказались что-либо рисовать на бумаге. Просматривая карточки, они говорили, что  таких сочетаний показаний приборов при полете по трассе вообще быть не может, радиокомпас используется только как  вспомогательный прибор, все показания используются по навигационному вычислителю. Один из них высказал предположение: "Этот радиокомпас не функционирует  из-за большого удаления от приводных радиостанций, а контрольный гироскоп отказал”. Ориентируясь на показания стрелки основного гироскопа, этот штурман сделал неправильный вывод: “Самолет  следует с заданным курсом”.

Таким образом, условия первой серии оказались трудными для штурманов. Они считали нужным обсуждать задачу с психологом, выдвигали одну из гипотез  и, не проанализировав все карточки, оставляли ее, переходили к другой и так же бросали ее.

В целом условия задачи содержали высокую неопределенность. Штурманы не были склонны полагаться на показания радиопеленгатора, хотя именно они однозначно определяли положение самолета на каждой карточке.

Во второй серии летчикам предлагали выступить в позиции эксперта и рассмотреть ситуацию, где сделана одна из типичных ошибок, приведшая к отклонению самолета от линии заданного пути. Более успешному решению способствовало изменение инструкции. Получено 9 рисунков, которые более или менее соответствовали решению задачи. Трое штурманов считали, что самолет движется вперед вдоль линии пути, и изобразили кривую, колеблющуюся вдоль линии курса. Двое изобразили положение самолета отдельными точками, не соединяя их,  потому что не видели смысла в задаче ( “Нет связи между этими карточками”,— говорили они).

Как и в первой серии, один штурман вместо единого рисунка фактической линии пути, дал четыре отдельных. На каждом из них была изображена линия заданного пути, две приводных радиостанции и ... неправильное положение воздушного судна: на основе показаний радиокомпаса, но ... неправильно прочитанного! Пренебрежительное отношение к показаниям радиокомпаса, которое наши испытуемые изображали вербально, отразилось в их рисунках. Они либо ориентировались только на одну стрелку ( кто на широкую, а кто на узкую), либо использовали обе стрелки, но забывали о том, что в течение полета настройка радиокомпаса не менялась.

Решения, полученные во второй серии, соответствовали ситуации. В большинстве случаев стратегия решения включала обобщенный анализ ситуации, попытку сформировать полное представление о движений самолета. Затруднения вызывали 3-я и 4-я карточки,  которые изображают движение самолета в обратном направлении. В своем опыте штурманы встречались с большими или меньшими отклонениями ВС от заданной линии пути. Но полный разворот на 360 градусов — событие крайне редкое. 

В третьей серии у летчиков была возможность сравнить показания  приборов на правом и левом рабочих местах.  Для решения задачи достаточно было сравнить  показания навигационно-плановых приборов правого и левого пилотов и, установив отказ левого прибора, используя данные автоматического радиокомпаса, построить требуемую петлю. Это и выполнили все испытуемые. 

Отметим очень важную тенденцию в рисунках. Они отражают движение, скорость полета. Даже правильные рисунки были вытянуты по направлению полета. Изображая фактическую линию пути, штурманы строили ее как эллипс или даже двойную петлю (восьмерку).

Наилучший рисунок и решение были получены, когда задачу решал весь экипаж. Штурман вместе с другими членами экипажа проанализировал ситуацию, определил, в чем состоит причина сложившегося положения, выявил неисправный прибор. Затем описал аналогичный случай из собственного летного опыта.

В реальных условиях у штурмана нет того свободного времени, которым он располагает в экспериментальной ситуации. Практическая деятельность требует быстрых и точных мыслительных действий. Но это не исключает необходимости формировать полное представление о ситуации. Скорее напротив, наличие такого представления облегчает работу. “Чтобы избежать ошибок, — подчеркивают штурманы, — следует оценить ситуацию в целом, проанализировать, составить устойчивое представление о ней, не делая поспешных выводов, и только потом действовать!” 

В труде штурмана решающее значение имеет сознательно сформированное пространственное представление положения самолета. В экстремальной ситуации, когда приборная информация противоречива или не полна, оно может обеспечить эффективные действия штурмана.

Адекватный образ не складывается сам собой, его формирование требует организованных умственных действий, анализа и сопоставления всей совокупности приборной информации на основе профессионального опыта штурмана. Случайное представление — не сформированное сознательно, а возникшее как необоснованное предположение — может оказать отрицательное влияние на исход ситуации. Эта задача позволяет нам проследить самый первый этап мотивационного процесса. Он развертывается, когда субъект заметил несоответствие в показаниях приборов, но не знает ни его причины, ни тех действий, которые устранили бы это рассогласование. Из-за неполноты данных специалист не имеет возможности построить представление о ситуации в целом. Неопределенность представления о ситуации не препятствует действию.

Методика 1.2. Интервью штурманов и пилотов

В одном из московских аэропортов главный штурман сообщил о неожиданно возникшей проблеме: пилоты и штурманы, которые успешно выполняли полеты в России, совершали ошибки  за рубежом, особенно  на этапе подхода к аэропорту. Предложив  нам  включиться в поиск решения, штурман обещал нам поддержку в организации исследования.

Мы предварительно провели серию ориентировочных интервью с летчиками-профессионалами высокого класса.  По их рассказам, основные ошибки, которые совершают  экипажи при полетах в зарубежные аэропорты, состоят в следующем:

-самолет  направляется в зону, где полеты категорически запрещены,

-вместо того,  чтобы выполнить команду диспетчера, экипаж делает нечто свое, например, вместо левой полосы приземляется на правую,  либо бездействует, не понимая сути команды,  

-задержка  при выполнении  команды диспетчера,

- вместо того, чтобы беспрекословно выполнить команду диспетчера, экипаж  начинает с ним обсуждать ситуацию, предлагая собственный вариант решения,

-выполняя команды диспетчера в ходе “векторения”, экипаж перестает понимать, где находится самолет,

-полная или частичная утрата  ориентировки,

-самолет выходит в определенную точку  схемы полетов, на высоте, отличающейся от той, что указана в летных документах.

 Методика.  По данным интервью были  намечены основные линии анализа, построены ключевые вопросы (“единицы анализа”, “основания для идентификации”)  и определена  форма последующих бесед с основным контингентом аэропорта.

 Основные вопросы, которые мы  рассматривали в ходе интервью, касались:

-“векторения” при заходе на посадку за рубежом,

-визуального захода  на посадку.

- эффективности подготовки летчиков  в отряде к вылетам за рубеж.

- сложностей, связанных с необходимостью вести радиообмен на английском языке.

- оценки полетов с инструктором.

-  необходимости построения навигационного образа полета.

- отрицательной стороны профессионального опыта (жесткость и консерватизм), возможность преодоления   этого препятствия при подготовке к полету.

Вопросы  ставились так, чтобы получить развернутые ответы, новое раскрытие проблемы каждым интервьюируемым.

Интервью продолжались  около 20 мин., за исключением  трех, длительность которых  доходила до  часа. Большинство летчиков к ситуации итервьюирования относилось благожелательно, хотя встречались и негативно настроенные. В последнем случае  ответы строились по одной схеме: “Все хорошо, не о чем говорить!”, хотя у каждого  летчика были свои причины  скрывать  трудности.

  Первые восемь интервью записывались по памяти,  затем мы перешли на аудиозапись. Вопреки ожиданиям, никто из летчиков  не возразил  против звукозаписи.     

Анонимность респондентам гарантировалась, так как иначе никак нельзя было бы преодолеть настороженность и скрытность, а иной раз даже некоторую агрессию со стороны интервьюируемых.

Характеристика респондентов: штурманы, пилоты, бортинженер самолета Ил-62, средний возраст  --  40-50 лет,  всего 15 человек.

 Обработка. Основываясь на принципе методики частотного анализа, давно разработанной в филологии, искусствознании, социологии и исторической психологии, можно попытаться выстроить таблицу встречаемости (частоты) понятий,

- отражающих состояние и психические качества летчика-“зарубежника”;

- характеризующих особенности деятельности летчика при зарубежных полетах;

      - фиксирующих организационную и операциональную сторону зарубежного полета.

Результаты.

Таблица 1.5.  Частота использования понятий  летчиками. Число в скобках - количество интервью, в которых использовалось понятие.

 Основные  комментарии к таблице.   Интервью и частотный анализ показали, что ошибки летчиков определяются целым рядом факторов. Рассмотрим их кратко.

1) “Для новичка первые зарубежные полеты являются весьма сложной и  напряженной деятельностью”. Этот тезис подтвердили десять из пятнадцати  летчиков. Четверо интервьюируемых изначально придерживались противоположного мнения. Однако, в данном случае следует обратить внимание на то, как долго осуществляют подобного типа полеты, и на то,  что, по их  словам, “опыт  и знание языка снимают все проблемы”.  Из таблицы видно, сколь велико число  упоминаний о состоянии специалиста при выполнении первых полетов в зарубежные аэропорты, психической нагрузке, напряженности,  тревожности, и неуверенности. 

2) Конфликт между жесткостью  требований выполнения правил и импровизацией, самостоятельностью и абсолютным подчинением. При полетах на аэродромы России такой  конфликт не отмечается, поскольку имеется  запланированная схема входов и выходов с аэродромов и пилот всегда знает, что будет только так, а не иначе.

3) При подходе к зарубежным аэродромам диспетчер применяет систему “векторения”, указывая  курс, высоту и скорость в    отдельной точке. Экипаж не знает заранее всей схемы полета - из-за этого возникает резкий временной дефицит в отслеживании ситуации и проведении соответствующих расчетов.  Почти невозможно предвидение.  При полетах у нас пилот выполняет схему захода, которая ему известна полностью. Данная проблема рассматривается разными летчиками по-разному:

одни видят подобную ситуацию основной причиной, осложняющей заход на посадку в зарубежных аэродромах (это, как правило, летчики только приступившие к зарубежным полетам;

другие - как одну из причин, несколько снижающих общую эффективность выполнения захода на первых зарубежных вылетах и как ситуацию, к которой можно приспособиться, выполняя все несколько раньше (обычно такого мнения придерживаются летчики со стажем зарубежных полетов) Летчики говорили: “Никогда не ясно, как именно станет векторить диспетчер, ... у них нет фиксированной точки выпуска механизации, и чтобы не было поздно - делаешь все заранее”. Подготовка и предвидение  имеют большое значение при выполнении полетов  по командам авиадиспетчера.”.

 4) Система “экипаж - диспетчер проявляет себя  по- разному при разных типах заходов на посадку (визуальный заход, векторение захода диспетчером, заход по заранее известной схеме).  Наиболее полно такая единица работает при векторении завода самолета на посадку, когда общение между экипажем и диспетчером идет полноценно и активно. В двух других вариантах, диспетчер, с одной стороны, как бы присутствует “за спиной” (если самолет ушел с радара - диспетчер тут же выйдет на связь) у экипажа, но с другой - ответственность, принятие решения и пр. целиком ложится на командира воздушного судна и в процесс выполнения захода, за исключением чрезвычайных ситуаций,  диспетчер уже не вмешивается. При зарубежных полетах значительно повышается личная ответственность  командира и каждого члена экипажа.   Сообщение от диспетчера о передаче ответственности экипажу за исход полета, о переходе к самостоятельному управлению ситуацией может произойти  неожиданно и должно быть осуществлено очень быстро. Непредвиденность, скорость передачи, легкость передачи и неожиданность принятия  требует высокого мастерства от экипажа.   Система “экипаж - диспетчер”  требует пристального рассмотрения  в качестве особой единицы (первоначально такой единицей рассматривался “пилот”, позже “экипаж”).  Это к разделу

 Образ полета ( общий план, схема, целостное восприятие полета, целостная картины захода) позволяет точно ориентироваться, быстро действовать  при недостатке времени,, анализировать ситуацию, держать в уме и рассматривать несколько вариантов, предупреждать неадекватные действия, основанные на ошибочных командах диспетчера. На отдельных этапах полета образ полета, приобретает различную степень выраженности: от четкого и ясного до смутного и расплывчатого, который требует постоянных подтверждений извне. По словам штурманов,  в сложных и переменчивых условиях для  навигационной деятельности  расплывчатый, а не точный образ полета. Считается, что он более  пригоден для точного построения сценария осуществляемой деятельности. Летчики считают, что образ полета необходим. К сожалению, не всегда у летчика есть образ ситуации.

  Теория. Характеристика мыслительной деятельности. Требования к профессиональном качествам.

1) Такие понятия как “творчество” и “интуиция” появляются у летчиков как в теме “векторения” завода самолета, так и  при рассмотрении о технического ( приборного)  обеспечения  управления полетом. Из- за   недостатка времени, недостатка получаемой информации из-за  плохого приборного оснащения наших самолетов отсутствия опыта полетов на зарубежные аэродромы штурману помогут интуиция и творческий элемент в подходе к решению той или иной задачи.

2) Неоспоримой признается отрицательная сторона профессионального опыта (его консерватизма и жесткости относительно появляющихся изменений в деятельности), хотя возможность ее преодоления опрошенными рассматривается по-разному.

 Консерватизм опыта выявляется также в различиях построения образа захода при векторении самолета (своего рода образ-“картинка”, некий “гештальт”) за рубежом, характеризующийся гибкостью и подвижностью в изменениях,; и при полетах по заранее заданной схеме у нас (образ - “программа действия”), характеризующийся жесткостью. Выработанный при полетах по нашим трассам, так называемый, образ - “программа действия” способен создавать сильнейшие противодействия вновь поступающим изменениям в системе захода.

3) Опираясь на проведенные интервью, можно заключить, что основная причина большинства трудностей заложена в  непригодности  мышления наших летчиков для решения  задач, возникающих в зарубежных азропортах.

 Отношение к ошибке, к  последствиям ошибки различны.

 Отличаются требования к самостоятельности решений и действий командира.

 Пилоты и штурманы это знают, но ничего поделать с собой не могут.  Они так приучены. Им трудно переучиться.

Практика.  Организация летной работы. 

1) Предполетная подготовка экипажа проходит стихийно из-за отсутствия действительно целесообразных правил ее проведения, в следствие чего эффективность последней явно снижается:

Предполетная подготовка не учитывает множества факторов: индивидуальных различий характеров и профессионального опыта летчиков, контроля за проведением подготовки, “осведомленности в данном вопросе начальника”, наличия в основе жесткой схемы проведения подготовки, прогнозов относительно успешности будущего полета и пр. Необходимо повысить эффективность  индивидуальной подготовки к полету: летчик должен изучать то, чего он не знает, а не повторять то, чего требует начальник.

2)Недостаточное владение профессиональным английским языком, на котором ведется весь радиообмен экипажа с землей,  составляет основное препятствие в освоении зарубежных трасс новичками.  Нестандарность подаваемых команд, отклонение  от установленной фразеологии, особенности произношения английских слов китайцами, вьетнамцами, арабами,  нарушение последовательности  слов жестко, увеличенный по сравнению с обычным объем передаваемой информации - все это создает трудности  для понимания.  Это должно войти в содержание обучения и тренировок.

3) Обычно, при выполнении визуальных заходов на посадку за границей летчики сталкиваются со стороной их профессиональной деятельности, доселе не ведомой.  Навыки полетов отсутствуют.

Сложность таких заходов заключается в следующем. Во-первых, “внекабинный” и “ внутрикабинный” перцептивные миры не совпадают и при соответствующем наложении друг на друга могут вызвать неадекватные действия летчика. Во-вторых, вся ответственность за осуществление посадки ложится на командира корабля, тогда как у нас в основном за все отвечает диспетчер. В-третьих, сама техника выполнения такого захода отличается от захода по схеме, и заранее не отрабатывается на наших аэродромах, что приводит к соответствующим затруднениям.Правда, совсем недавно и у нас стали разрешать подобного рода посадки и выпустили инструкции по визуальному заходу, что значительно упростило ситуацию, которая складывалась до недавнего времени (тем не менее визуальный заход у нас практически не практикуется и разрешен не для всех типов самолетов гражданской авиации)”.

4) За границей часто возникает ситуация несоответствия наших правил и технических возможностей требованиям, предъявляемым к нашим самолетам:

Основная суть противоречия между полетами по нашим трассам и зарубежным выражается в том, что у нас запрещается то, что там разрешается. И все приводит к парадоксу: то, что человек хорошо усвоил при полетах у нас, там становится помехой. И далее: чем лучше “вросли” в летчика нормы поведения в наших воздушных пространствах, тем больше сложностей он будет испытывать при переходе к полета за рубеж.

5) Нет специальной профессиональной и педагогической подготовки инструкторов:

 Из рассказов пилотов: “Тяжесть первых вылетов так же усугубляется,  если инструктор, осуществляющий начальные вылеты с экипажем, в аэропорт назначения не летал. Тогда и “пользы от него нет. Новичок оказывается просто брошенным”; “ “Инструктора работают все по-разному: одни вмешиваются в работу летчика напрямую, другие - не вмешиваются и выдают после работы свои замечания”.

6) Проблема  стаж - возраст. Каких специалистов переучивать?  Молодых переучивать легче, но как построить эффективную подготовку для "тех, кому за  сорок"?

 Выводы: практические, методические, теоретические

1.Причины ошибок не только в недостаточном  знании языка, но и в невыполнении  правил взаимодействия с диспетчерами. Неумение решать задачи во всей совокупности условий зарубежных полетов (векторение, полеты по ПВП,  иные меры давления, удаления,  большая самостоятельность и ответственность экипажа и проч.). 2.возникает вопрос о возможности применения новой единицы анализа летного труда Экипаж-авиадиспетчер, усиливается значение понятия мышление летного специалиста, выдвигается на первый план понятие “ нечетного навигационного образа полета”, привлекает внимание парадоксальность профессионального опыта. 3. Сформулированы рекомендации по улучшению подготовки к полетам по зарубежным трассам.

 Дальнейшая разработка темы. Профилактика ошибок.

Разбор происшествий. Организация и процедура, эффективность.

Разборы стимулируют размышления специалиста над аварийной ситуаций другого экипажа, способствуют выработке собственной версии. Осознание ошибки.

Профессиональное обучение по задачам. Основанием для построения учебной задачи служит аварийная ситуация, которая привела к ошибка оператора. Такие ситуации изучаются, а затем подвергаются технологической  разработке ( что и как должен делать оператор). Действия отрабатываются на тренажере.

Задачи для отбора специалистов строятся на основе выделения восприятия, памяти, мышления (логического и пространственного) и  внимания.

Анонимное информирование об ошибках. Накопление данных, расшифровка и представление (на примере географических ошибок).

Кружки контроля качества и разбор ошибок командой. Когда ошибки ничему не учат...

Методики (краткий перечень)

1. Методика расследования происшествий: полирефлексивное интервью. 

2. Метод фреймов  М.А. Котика и А.М. Емельянова.

3. Анонимное информирование о допущенных ошибках. Накопление, расшифровка  и представление данных ( на примере географических ошибок).

4. Батарея методик отбора на операторские должности: внимание, восприятие, мышление, память, пространственное  ориентирование, эмоциональная устойчивость, темперамент, личностные качества.

5. Центры ассесмента: организация и содержание мероприятий, точность прогноза успешности профессиональной деятельности. 

6. Метод критических инцидентов. 

7. Методы регистрации действий экипажа при заходе на посадку. Анализ ошибок дублера. Тренаж. 

                       Темы для размышления.

1. Как построить психологическую теорию ошибки?  Как сформулировать подход к ошибке с позиции теории деятельности? Можно ли говорить об ошибке в конкретном действии, когда оно не закончено?

2. Может ли обеспечить успешное, безошибочное выполнение: ¨подготовка сама по себе? ¨контроль в ходе исполнения? ¨анализ после совершения?

3. Предупредит ли переживание вины за прошлое ошибки в настоящем?

4. Почему ошибка не всегда влияет на становление опыта? 

5. Когда ошибка не влияет на становление опыта?

Почему ошибаются опытные специалисты?

Ошибка в труде неизбежна?

Когда  нет накопления опыта?

 Материалы для изучения. Что можно уяснить из сообщений о человеческих ошибках? Й. Раcмуссен

 Цель настоящей работы: положить начало обсуждению вопроса о роли и ответственности конструкторов и операторов больших сложных промышленных установок. Некоторые направления развития технологии ставят меня в затруднительное положение, поскольку уже сейчас имеется достаточно доказательств все большего обострения проблемы, возникающей из-за того, что конструкторы рассчитывают на те инструкции, которые они составляют для опе­раторов, и на тренировки и потому склонны отвергать другие возможности приспособить машину к естественным возможностям человека.

Направления развития технологии, о которых я говорю, хорошо известны и часто обсуждаются в литературе. Мы все-таки коротко рассмотрим их здесь, чтобы  расчистить площадку для последующе­го обсуждения.

Общая тенденция развития индустрии заключается, прежде всего, в быстрой и непрерывной централизации, что означает рост раз­меров и сложности систем. Нарушения правил эксплуатации или ошибки, допускаемые при использовании больших установок, при­водят к серьезным последствиям. Более того, при высоком уровне оптимизации процесса управления персоналу приходится маневри­ровать по узким протокам, выбирая между большими потеря­ми продукции и серьезным ущербом для оборудования и персонала. Большие установки должны быть сконструированы и построены та­ким образом, чтобы вероятность угрозы обоев и потерь была ми­нимальной, а свобода действий операторов —  как можно больше ограничена и предоставлена возможность строго контроля. В то же время в системе по-прежнему остается оператор, который отли­чается гибкостью, обучаем, может приспособиться к тонким осо­бенностям работы установки. Благодаря этому оператору и удает­ся выполнить свою важную функцию: послужить затычкой и устранить течи, которые оставили конструкторы. Эти условия мо­гут быть приняты только в том случае, если проект построен на основе системы критериев, учитывающих риск и некоторые базовые свойства человека. Меня беспокоит то, что объяснения самых крупных происшествий в промышленности по причине человеческих ошибок, часто строились на основе поверхностного анализа. В результате выдвигались требования перестроить систему и реко­мендации администрации: "Лучше тренируйте операторов и строже контролируйте точность выполнения инструкций".  Нечего и го­ворить, что эти меры не решат проблемы, тем более что допусти­мая вероятность происшествий становится все ниже.

Другая сторона технологического прогресса —  быстрое воз­растание уровня автоматизации при использовании компьютеров для управления технологическим процессом. В результате — ги­гантский скачок в автоматизации функций управления промышлен­ными пусками, а также функций оптимизации и защиты. Часто утверждают, что по мере автоматизации операторы теряют чувство процесса, что осо­бенно четко видно, когда из-за отказов в работе оборудования вмешательство оператора становится необходимым. Я не убежден, что совершенствование навыков, необходимых для управления про­цессом в нормальных условиях, будет способствовать успешным действиям оператора в тех редких случаях, когда ситуация тре­бует импровизации. Чтобы убедиться, что у него достаточно зна­ний для понимания того, как функционирует система в ситуации, которая отличается от нормы, нужно изменить структуру задачи оператора и условия его труда.

Другая проблема состоит в том, что при высоких уровнях автоматизации возникает ситуация, когда конструктор вынужден участвовать уже в ходе регулярной эксплуатации системы управления. принимая решение по поводу того или иного конкретного случая. Это приводит по крайней мере к двум важным последствиям. Во-первых, оператору трудно понять все детали функционирова­ния системы, поскольку об особенностях работы системы нельзя судить только на основе знаний о физическом устройстве. Необ­ходимо знать и помнить те решения, которые были приняты в ходе разработки системы. Во-вторых, операторы и конструкторы часто оказываются в ситуации, когда они должны определить, кто виноват в происшедшем, а потом распределить ответственность, что часто становится причиной конфликта. Поэтому в тех случаях, когда интерес общественности к безопасности промышленной уста­новки велик, а требования к персоналу резко возрастают, но при этом не поддаются точному определению, важно вновь обратиться к понятию "ошибка человека" и вспомнить о его значении для оп­ределения стратегии проектирования и разработки систем.

                     Человеческие ошибки

По сравнению о техническими компонентами системы человек- оператор отличается определенными особенностями, которые необ­ходимо очень тщательно проанализировать, чтобы убедиться в том, что наша направленность на человеческие ошибки разумна и обоснована. Как определяются ошибка человека и его вина? По сути, они рассматриваются как причины невыполнения задач. Если система функционирует ниже допустимого стандарта, необходимо пройти по причинно-следственной цепи в обратном направлении, чтобы все-таки установить подлинную причину происшествия. Как далеко следует вернуться назад, если причину все-таки не уда­ется установить? Обычно поиск прекращается тогда, когда удает­ся найти одно или несколько изменений, которые известны и поэ­тому могут служить объяснениями происшествия. Затем принимаются за коррекцию найденных изменений.

В случае технического сбоя, нарушение определяется на уровне того элемента, который может быть заменен. Однако, на­рушение функционирования компонента не всегда считается прием­лемой причиной; например, если оно происходит слишком часто, или носит несистематический характер. Тогда поиск продолжают обычно до тех пор, пока не будет определена внешняя причина нарушения функционирования системы. Коротко говоря, можно дать следующую характеристику нарушений системы: это причина откло­нения от стандарта; в этом случае движение по цепи причинных связей в обратном направлении от происшествия допустимо; она приемлема как знакомое и потому разумное объяснение; пути исп­равления положения известны. По каждому из этих пунктов положение человека-оператора нельзя считать удачным При выясне­нии причин события обычно не удается исключить из рассмотрения человека, прежде всего из-за его сложности. Как минимум, необхо­дим тщательный анализ условий его труда в каждом отдельном случае. Он должен проводиться компетентным специалистом по психологии труда — однако они редко привлекаются к проведению таких расследований. Кроме того, принято считать, что человеку свойственно ошибаться. Наконец, человеку всегда можно приказать повысить качество исполнения. Однако, подчеркнем еще раз ана­логию между ошибками человека и нерегулярными сбоями в работе электронной системы. Для объяснения их часто придерживаются детерминистского принципа и стараются отыскать внешние причи­ны, например, шумовые помехи. От шума необходимо избавиться или защитить оборудование от его влияния. Если речь идет о че­ловеке, необходимо изменить трудовые условия, чтобы они лучше соответствовали человеческим ресурсам и механизмам. Эту пози­цию защищает Свейн (1972), который критикует традицион­ные программы повышения мотивации, но мы и сейчас еще можем убедиться в том, что административные органы, ответственные за безопасность, по-прежнему требуют от операторов строго выпол­нения заученных процедур.

Если не рассматривать эмоциональных или юридических ас­пектов вины человека, то нам ничего не остается, кроме как ус­покоиться на двоякой постановке вопроса: нарушение в работе системы вызвано либо ошибкой человека, либо несоответствием между человеком и машиной вследствие неправильного проектирования. Однако вместо этого мы можем рассмотреть возможность уменьшения числа несоответствий путем адекватного проектирова­ния условий труда и эффективного использования новой техноло­гии проектирования сопряжений между человеком и машиной. С этой точки зрения интересно посмотреть, были ли отмечавшиеся ранее случаи такого несоответствия между человеком и машиной просто случайными наборами отдельных событий, или могут быть установлены некоторые общие тенденции, связанные с нормальным действием психологических механизмов.

             Проект устойчивости к ошибкам

Выделяя основные положения нашего обсуждения и опреде­ляя их значение для разработки критериев проектирования, со­отнесем различные категории человеческих ошибок с простой моделью деятельности. На рисунке представлены три разные кате­гории управления человеческим поведением и показано, как они связаны о теми категориями человеческих ошибок, которые бы­ли названы в предыдущих разделах. Способы управления пове­дением человека постольку важны, поскольку их необходимо знать для выявления человеческих ошибок. Ошибка в человечес­ком действии может быть прямо установлена только в том слу­чае, если имеется четкое предварительное описание той пос­ледовательности операций, которую должен выполнить человек. Однако чаще задаются только нормативные цели или результат действия, в то время как неудачное действия, исправленное на промежуточных этапах самим оператором не считается оши­бочным. Следовательно, ситуация может привести к ошибке, когда норма, по которой можно сделать вывод о правильности поведения в ситуации, не управляет поведением, например, когда об управляемом целью поведении судят на основании нормативной процедуры, которая фактически отсутс­твует. Поэтому различные способы управления поведением че­ловека очень важны для рассмотрения критериев разработки проекта устойчивости к ошибкам. Как видно из рисунка, для нас­тоящего контекста уместно рассмотреть три уровня управления поведением человека: 1) управляемые сенсо-моторные паттерны, поведение на основе навыков, 2) целенаправленное поведение, подчиненное выполнению определенных правил, 3) целенаправлен­ное поведение, основанное на знаниях.

1) Управляемый сенсо-моторный паттерн и автоматизмы по­ведения. Поведение управляется структурой адаптивных паттернов, сохраняемых в нервной системе. Это означает, что поведение подчиняется физиологическим законам, которые управляют структурой информационного процесса —  в результате чего по­нятие ошибки теряет смысл. Неадекватное поведение можно объяснить только такими изменениями во внешнем мире, которые приводят к несоответствию со структурой, хранящейся в памяти человека. Требование работать усерднее, в строгом соответс­твии с инструкцией, не может привести к снижению числа оши­бок. Если необходимо получить ровное, заученное поведение о низкой вероятностью ошибок, следует так спроектировать рабо­чую ситуацию, чтобы оператор мог легко различать паттерны: например, паттерны должны определять ситуацию целиком и не­посредственно, а не через ключи и условные знаки. Это отно­сится и к различению ситуаций, для выполнения которых тре­буется активность умственных процессов высокого уровня. И тогда неадекватность поведения в аномальной ситуации, опре­деленная на основе понятия эффективной адаптации к нор­мальным условиям, не может считаться ошибкой оператора.

2.Определяемое правилами целенаправленное поведение. Это поведение типично для относительно редких задач, возникающих в знакомой трудовой обстановке. Заученная пос­ледовательность действий или стандартных операций управля­ется правилами, сохраняемыми в памяти человека: они связы­вают состояние окружения со знакомыми действиями. В этом случае нельзя утверждать, что поведение прямо управляется целью, хотя при несоответствии конечных состояний заданной цели следует коррекция ошибок на основе обратных связей, управляемых целью, при условии, что эффекты ошибок доступны наблюдению и обратимы. Поведение, основанное на правилах, можно вывести путем проб и ошибок; оператор может сам сфор­мулировать правила на основе причинных рассуждений, либо они могут быть предписаны нам заранее в форме рабочих инс­трукций. Тогда ошибки определяются как расхождения между целью и конечным состоянием, но, возможно, что о них будут судить вопреки нормативным правилам и процедурам.

Разработчик сталкивается с двумя проблемами. Первая заключается в том, чтобы создать такие рабочие условия, ко­торые позволяли бы обслуживающему персоналу четко различать случаи, когда а) цели строго определены нормативами, а опе­ратору не только позволено, но и рекомендуется оптимизиро­вать рабочие процедуры, и б) нормативные правила определены только для тех условий, которые содержат в себе скрытую опасность. В таких ситуациях разработчик несет ответствен­ность за правильность последовательности действий оператора и должен снабдить оператора соответствующими ключами для контроля последовательности действий. Когда разработчик оп­ределяет последовательность действий, задавая инструкции или автоматизируя процесс управления последовательностью, он сталкивается с другой проблемой: необходимо так постро­ить рабочие условия, чтобы оператор мог а) понять причины и условия именно такого построения инструкций и автоматизиро­ванных функций и б)принимать решение о релевантности не только для того, чтобы найти выход из некоторой необычной ситуации, но —  и что тоже важно —  не создавать помех из-за неправильной интерпретации ответа, выданного автоматикой. Можно сослаться на несколько случаев, когда последствия и без того серьезных ситуаций были еще более отягощены из-за борьбы, которую вел оператор о системой управления.

3.Поведение, управляемое целью и основанное на знаниях.

Это уровень "умного" решения задачи, который и объяс­няет присутствие оператора на автоматизированном производс­тве. Поведение оператора запускается незнакомыми событиями в системе: требуется участие оператора. Структура его дея­тельности состоит в том, чтобы оценить ситуацию и спланиро­вать подходящую последовательность целенаправленных дейс­твий, и зависит от знаний о процессах, функциях и анатомической структуре системы. Кроме упомянутых выше проблем — например, как поддержать размышления оператора о цепи причинных связей и ответственнос­ти ( когда операторы обязаны думать, и это им позволено, и когда —  нет), вое яснее возникает другая проблема: каким образом можно обновить знания оператора большой сложной системы и как поддерживать из в состоянии готовности. Реше­ние, которое предлагают обычно —  удерживать автоматизацию на разумно низком уровне — по всей очевидности не может считаться эффективным, так как оно предполагает, что актив­ность оператора не поднимается выше второго уровня; решение должно состоять в том, чтобы повышать квалификацию операто­ров, используя для подготовки те периоды, когда операторы не заняты срочной работой, например, в периоды ожидания да­вать им такие задачи, которые позволили бы операторам под­готовиться к ответам в необычных, экстремальных ситуациях. Во многих случаях это потребовало бы изменений в структуре обучения да во всей организации деятельности опе­раторов.

Таким образом, анализируя причины человеческих ошибок, необходимо учитывать возможность формирования оператором двигательных стандартных подпрограмм для управления системой. Когда оператор сам задает себе инструкции, контроль его дея­тельности опускается с уровня 3 на уровень 2, а затем на уровень 1, и с уровня 2 - на уровень 1, когда он действует под руководством инструктора или имеется заранее определенная и письменно заданная процедура. Это приводит к тому, что собы­тие, которое на ранних стадиях обучения еще можно называть ошибкой, не может считаться таковым, когда оператором уже выработаны и хорошо заучены стандартные подпрограммы двига­тельных действий. Необходимость такого различения подчерки­вал еще Toulmin(1969): "Человека можно натренировать, чтобы он вел себя так, как необходимо и настолько эффективно, что­бы действовать автоматически, чтобы он мог сразу замечать, правильно или неправильно он действует. Такое поведение не может считаться исполнением правил: понятие правил, ошибок или промахов становится бессмысленным".