Глава 13. Зависимое расстройство личности. - Когнитивная психотерапия расстройств личности - Аарон Бек, Артур Фримен

Зависимость и привязанность считаются универсальными и, возможно, определяющими формами поведения у млекопитающих (Frances, 1988). Полагаться в определенной степени на других — это, безусловно, адаптивное поведение, но чрезмерная зависимость может создавать значительные проблемы, а крайние формы зависимости определены в DSM-III как зависимое расстройство личности (ЗРЛ) (АРА, 1980). При лечении ЗРЛ психотерапевт встает перед интересной дилеммой. В начале психотерапии эти пациенты могут казаться легкоизлечимыми. Они настолько внимательны и восприимчивы к усилиям психотерапевта, что он наконец-то может вздохнуть с облегчением после работы со многими другими пациентами, которые явно не слушают психотерапевта или не относятся с уважением к его словам. Таких пациентов легко вовлечь в процесс лечения, и они настолько расположены к сотрудничеству в начале психотерапии, что появляется надежда на весьма быстрый прогресс. Но подобные ожидания могут усиливать фрустрацию психотерапевта на более поздних этапах лечения, когда эти пациенты явно цепляются за лечение, сопротивляясь усилиям психотерапевта, направленным на поощрение их большей автономии.

Хилл (Hill, 1970) называет некоторые трудности работы с этими пациентами, описывая начальное улучшение состояния зависимого пациента: «Пациентка чувствует оживление оттого, что какой-то новый человек проявляет к ней интерес, удовлетворяет ее потребность в зависимости и предлагает ей более стоящую жизнь... Но состояние любой пациентки неизменно возвращается к исходному, когда она понимает, что психотерапия — не пассивное переживание» (р. 39). Помощь пациенту в том, чтобы он действовал не завися от психотерапевта, и поощрение его автономии от психотерапевта и других значимых для пациента людей является наиболее сложной задачей при работе с ЗРЛ.

Исторический обзор.

Первые описания зависимых людей часто были уничижительными. В работах психиатров XIX века пассивность, неэффективность и чрезмерное послушание, характерные для этих пациентов, рассматривались как неудачи в нравственном развитии, и для описания этих людей использовались такие термины, как «беспомощные», «слабовольные» и «дегенераты». Хотя чрезмерно зависимый тип личности отмечался довольно часто, в наиболее ранних системах классификации такой диагноз отсутствует.

Совершенно иной точки зрения придерживались ранние теоретики психоанализа. И Фрейд, и Абрахам описывали «орально-рецептивный» характер как результат либо чрезмерного потакания, либо депривации на оральной, или младенческой, стадии развития. Абрахам (Abraham, 1924/1948) утверждал: «У некоторых людей доминирует убеждение, что всегда будет существовать какой-то добрый человек — конечно, замещающий мать, — чтобы заботиться о них и давать им все, в чем они нуждаются. Это оптимистичное убеждение обрекает их на бездействие... Они не предпринимают никаких усилий и в некоторых случаях даже считают ниже своего достоинства зарабатывать себе на хлеб» (р. 399-400).

Предшественником диагностических категорий пассивно-агрессивного и зависимого типов личности было относящееся к периоду Второй мировой войны понятие «незрелая реакция», определяемое как «реакция невротического типа на обычный военный стресс, проявляющаяся в беспомощности или неадекватных реакциях, пассивности, обструкционизме или вспышках агрессии» (Anderson, 1966, р. 756). Зависимая личность лишь кратко упоминалась в DSM-I (АРА, 1952) как пассивно-зависимый подтип пассивно-агрессивного расстройства, характеризующийся неадекватной привязанностью в связи с фрустрацией, вызванной окружающей средой. Понятие «зависимая личность» полностью отсутствовало в DSM-II (АРА, 1968), и самой близкой категорией была неадекватная личность, характеризующаяся «неэффективными реакциями на эмоциональные, социальные, интеллектуальные и физические стимулы. Хотя пациент не выглядит физически или психически больным, он плохо адаптирован, несообразителен, нерассудителен, социально неустойчив и отличается недостатком физической и эмоциональной выносливости» (р. 44).

Используя в качестве основы классические полярности «активный—пассивный», «боль—удовольствие» и «я—другие», Миллон (Millon, 1969) создал классификацию, в которой выделяются 8 основных типов личности. Пассивно-зависимый паттерн (первоначально известный как выделенная Миллоном покорная личность) предполагает поиск удовольствий и избегание боли, а также пассивную надежду на то, что другие люди удовлетворят эти потребности. Эта классификация была расширена в нескольких работах Миллона, в результате чего было сформулировано понятие «зависимое расстройство личности», впервые появившееся в DSM-III (APA, 1980).

Согласно современной психодинамической трактовке ЗРЛ, чрезмерное потакание или депривация могут вести к чрезмерной и дезадаптивной зависимости, являющейся результатом фиксации на оральной (младенческой) стадии развития. В своем исследовании чрезмерной материнской заботы Леви (Levy, 1966) полагает, что чрезмерное потакание ведет к развитию чрезмерно зависимых черт, таких как иждивенчество, недостаток инициативы и требование к другим, чтобы они делали для этих людей то, что они сами сделать не могут. В некоторых случаях чрезмерная зависимость рассматривается как регрессивное выражение неудовлетворенных фаллических желаний у женщин, которые надеются, что через зависимость они получат пенис, необходимый, по их мнению, для повышения самооценки (Esman, 1986). Эсман (Esman, 1986) подчеркивает значение скрытой и неосознанной враждебности к значимым для зависимого человека людям и излишней слащавости и покорности, рассматривающихся как реактивные образования, направленные против выражения враждебных чувств, которые могут угрожать существованию отношений, считающихся жизненно важными.

Уэст и Шелдон (West & Sheldon, 1988) рассматривают ЗРЛ как очевидный пример расстройства системы привязанности, которая наиболее полно обсуждалась в работах Боулби (Bowlby, 1969, 1977). Паттерн привязанности, наиболее характерный для ЗРЛ, — это паттерн «тревожной привязанности», который, по Боулби, возникает на основе переживаний, ведущих к тому, что человек начинает сомневаться в доступности и отзывчивости фигуры, к которой он привязан. Когда эти люди устанавливают отношения, они становятся чрезмерно зависимыми и живут в постоянном страхе потери объекта привязанности.

Исследования привязанности и зависимости продолжил Пилконис (Pilkonis, 1988). Он использовал модифицированный прототипический метод, чтобы обосновать дифференцированный подход к понятиям чрезмерной зависимости и чрезмерной автономии, которого придерживаются клиницисты, имеющие опыт лечения депрессии. Признаки чрезмерной зависимости группируются в два подтипа: показатели «тревожной привязанности» и особенности, обычно связываемые с пограничным расстройством личности. Характеристики подтипа «тревожной привязанности» (включая такие пункты, как «имеют тенденцию слишком зависеть от других людей», «отвержение со стороны другого человека ведет к потере доверия и снижению самооценки» и «обычно чувство беспомощности»), по-видимому, наиболее близко соответствуют диагнозу ЗРЛ.

Характеристики ЗРЛ.

Согласно DSM-III-R (АРА, 1987, р. 354), существенная особенность ЗРЛ состоит в «тотальном паттерне зависимого и покорного поведения, возникающем в ранней взрослости и проявляющемся в разных контекстах» (см. табл. 13.1). Эти люди неспособны или не хотят принимать повседневные решения, если не имеют большого количества советов и поддержки от других людей и до тех пор, пока не согласятся с тем, что предлагают другие люди. Они испытывают трудности с началом реализации своих намерений или самостоятельными действиями, ощущая такой дискомфорт в одиночестве, что могут идти на все, чтобы не оставаться одним. Они чувствуют опустошенность и беспомощность, когда близкие отношения заканчиваются, и обычно озабочены опасениями, что их бросят. Они легкоуязвимы к неодобрению, склонны подчиняться другим людям и пойдут на все, чтобы им понравиться. Они настолько боятся отвержения, что будут соглашаться с окружающими во всем, даже если полагают, что человек не прав. Такие люди испытывают недостаток уверенности в себе и имеют тенденцию преуменьшать свои способности и силы. При ЗРЛ одной из наиболее распространенных проблем является депрессия. Фактически большая депрессия и нарушение адаптации — это диагнозы Оси I, которые наиболее часто связываются с ЗРЛ Кенигсбергом, Капланом, Гилмором и Купером (Koenigsberg, Kaplan, Gilmore, & Cooper, 1985). Используя критерии личностных вопросников, Райх и Нойс (Reich & Noyes, 1987) обнаружили, что 54 % исследуемых депрессивных больных имели диагноз ЗРЛ. Оверхолсер, Кабакофф и Норман (Overholser, Kabakoff, & Norman, 1989) указывают, что критерии ЗРЛ содержат много черт, обычно присущих депрессии, включая недостаток инициативы, чувство беспомощности и трудности с принятием решений. Поскольку они чрезмерно полагаются на поддержку и заботу со стороны окружающих и чувствуют свою беспомощность перед потенциальным разрывом отношений, они, по-видимому, имеют большую предрасположенность к депрессии (Birtchnell, 1984; Zuroff & Mongrain, 1987).

Таблица 13.1. Критерии зависимого расстройства личности по DSM-III-R

Тотальный паттерн зависимого и покорного поведения, возникающий в ранней взрослости и проявляющийся в различных контекстах, на что указывают по крайней мере пять признаков из следующих:

1) неспособен принимать повседневные решения без большого количества советов или поддержки окружающих;

2) позволяет другим принимать за себя большинство важных решений, например где жить, на какую работу устраиваться;

3) из-за боязни отвержения соглашается с людьми, даже когда полагает, что они не правы;

4) испытывает трудности с началом реализации своих намерений или самостоятельными действиями;

5) добровольно делает неприятные или унизительные вещи, чтобы понравиться другим людям;

6) ощущает дискомфорт или беспомощность в одиночестве либо идет на все, чтобы не оставаться одному;

7) чувствует опустошенность или беспомощность, когда заканчиваются близкие отношения;

8) часто озабочен боязнью того, что его бросят;

9) уязвим к критике или неодобрению.

Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 354). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Среди людей с ЗРЛ также распространены тревожные расстройства. Так как в вопросах выживания они рассчитывают на других, то особенно склонны к тревоге, связанной с расставанием, и беспокоятся о том, что их бросят и оставят одних. Когда они ждут и боятся новых обязанностей, с которыми, как они полагают, им не справиться, у них могут случаться приступы паники. Фобии имеют тенденцию вызывать заботу и защиту со стороны других, а также избегание ответственности, обеспечение вторичной выгоды, которая полностью согласуется с основной зависимой ориентацией этих людей (Millon, 1981). Райх, Нойс и Траутон в своем исследовании пациентов с паническим расстройством (Reich, Noyes, & Troughton, 1987) обнаружили, что ЗРЛ — наиболее распространенный диагноз Оси II, особенно в подгруппах с фобическим избеганием. В зависимости от используемого инструмента, около 40 % исследуемых с фобическим избеганием удовлетворяли критериям ЗРЛ. Кроме того, в выборке пациентов психиатрического стационара Оверхолсер и коллеги (Overholser, Kabakoff, & Norman, 1989) обнаружили у зависимых пациентов профили MMPI, говорящие о наличии тревоги, неуверенности в себе и социальной настороженности, независимо от уровня депрессии.

Другими характерными проблемами людей с ЗРЛ являются соматические жалобы, от конверсионных симптомов до ипохондрии, и соматизация. При исследовании 50 пассивно-зависимых женщин, которые проходили амбулаторное лечение, Хилл (Hill, 1970) обнаружил, что у всех женщин были соматические жалобы, что обычно приводило к повышенному вниманию к ним со стороны семьи и специалистов. Многие из этих пациенток прибегали к медикаментозному лечению как основной возможности помочь себе. Гринберг и Даттор (Greenberg & Dattore, 1981) обнаружили, что люди с соматическим заболеванием (рак, доброкачественные опухоли, гипертония или язва желудка) в преморбидный период имели значительно более высокие показатели по связанным с зависимостью шкалам MMPI, чем люди, не имевшие таких заболеваний в течение 10-летнего периода. Подобным же образом Валльянт (Vaillant, 1978) и Хинкл (Hinkle, 1961) обнаружили связь между зависимыми чертами личности и общей предрасположенностью к болезни. В недавнем обзоре эмпирической литературы Гринберг и Борнштейн (Greenberg & Bornstein, 1988a) приходят к выводу, что «человек с зависимой ориентацией личности несомненно более подвержен различным соматическим заболеваниям, а не предрасположен к одному специфическому типу симптома» (р. 132). Кроме того, они делают вывод, что зависимые люди более склонны рассматривать свои проблемы в соматических, а не психологических понятиях, чаще обращаются за помощью к специалистам для решения своих проблем, раньше начинают искать помощь и более добросовестно относятся к лечению, чем независимые люди.

Алкоголизм и другие формы злоупотребления психоактивными веществами также являются обычными проблемами у зависимых людей, так как эти вещества часто рассматриваются как легкий, пассивный способ решения проблем или по крайней мере бегства от них. В их обзоре эмпирической литературы (содержащем прежде всего оценки оральных признаков зависимости, полученные с помощью проективных тестов), Гринберг и Борнштейн (Greenberg & Bornstein, 1988b) приходят к выводу, что человек с зависимой ориентацией личности предрасположен к различным психопатологическим состояниям, включая депрессию, алкоголизм, переедание и зависимость от табака.

Диагностика.

Когда человек приходит на лечение с низкой уверенностью в себе и очевидно высокой потребностью в поддержке, должен рассматриваться диагноз ЗРЛ. Например, Карен, 45-летняя замужняя женщина, была направлена на лечение ее врачом в связи с приступами паники. В ходе оценки она казалась озабоченной, чувствительной и наивной. Ею легко овладевали эмоции, и она время от времени плакала по ходу сессии. В течение оценки она при любой возможности проявляла самокритику. Например, когда ее спросили, как она ладит с другими людьми, она сообщила: «Другие считают меня тупой и неадекватной», — хотя она не упомянула ни о каких фактах, которые могли бы заставить ее так думать. Она сообщила, что не любила ходить в школу, потому что «была тупой», а также всегда чувствовала, что была недостаточно хорошей. Она очень нуждалась в поддержке психотерапевта, даже, например, при выполнении задания отнимать по 7 от 100, что использовалось в ходе диагностики. В дополнение к приступам паники и избеганию она сообщила о тяжелых депрессиях, несколько раз случавшихся у нее за последние 5 лет, и о наличии серьезного предменструального синдрома. Наконец она рассказала о том, что ежедневно выпивает от одной до трех небольших порций ликера, но не считает это проблемой.

Однако при диагностике ЗРЛ важно выходить за рамки начальных жалоб и тщательно оценивать историю отношений пациента, особенно отмечая, как он реагирует на окончание отношений и как окружающие отзываются о пациенте. Может быть полезно подробно расспросить о том, как принимаются решения, и обратить внимание как на повседневные, так и важные жизненные решения. Также должна быть собрана информация о том, как пациент себя чувствует, если долго остается в одиночестве. Полезно также спросить у пациента, как он ведет себя, если с кем-то не согласен или если от него требуют сделать что-то неприятное либо унизительное. О наличии у пациента ЗРЛ может говорить и собственная реакция психотерапевта. Если психотерапевт обнаруживает, что начинает ощущать себя спасителем пациента или склонен делать для него необычные исключения, в которых тот якобы нуждается, следует предположить наличие у пациента ЗРЛ и начать собирать данные, подтверждающие или опровергающие этот диагноз.

Карен сообщила, что ее первый брак продлился 10 лет, хотя «это был ад». Ее муж изменял ей со многими женщинами и был склонен к вербальной агрессии. Она много раз пробовала бросить его, но уступала многократным просьбам о возвращении. Наконец она смогла развестись с ним и вскоре познакомилась со своим нынешним мужем и вышла за него. Она описывала своего мужа как доброго, чуткого и отзывчивого. Карен заявляла, что предпочитает, чтобы кто-нибудь принимал за нее важные решения, и соглашается с людьми, чтобы избежать конфликта. Ее беспокоило одиночество, когда некому о ней позаботиться, и она сообщала о чувстве беспомощности при отсутствии поддержки со стороны. Она также сообщила, что легкоранима, поэтому старается не делать ничего такого, что могло бы вызвать критику.

Зависимость может быть частью различных расстройств, поэтому следует проявлять осторожность и дифференцировать ЗРЛ от других расстройств, которые имеют некоторые сходные характеристики. Например, хотя непосредственными и привязчивыми кажутся пациенты и с гистрионным, и с зависимым расстройством личности, пациенты с последним диагнозом менее ярки, эгоцентричны и поверхностны, чем пациенты с первым диагнозом. Человек с ЗРЛ обычно пассивен, покорен, скромен и послушен; это контрастирует с активной манипулятивностью, общительностью, обаянием и склонностью очаровывать у человека с гистрионным расстройством личности. Человек с избегающим расстройством личности также испытывает сильную потребность в любви, но сомневается в ней и боится, что такая любовь невозможна; человек с ЗРЛ склонен доверять и искренне полагаться на людей, ожидая, что его усилия будут вознаграждены любовью и заботой. Агорафобические пациенты зависят от других людей довольно специфическим образом, — они нуждаются в надежном человеке для сопровождения их в различных местах, чтобы они не боялись приступов паники, случающихся, когда они одни. Агорафобические пациенты вообще более настойчиво говорят о своей зависимости, чем люди с ЗРЛ, активно требуя, чтобы их сопровождали везде, куда бы они ни пошли. Но бывают случаи, когда пациент удовлетворяет критериям и панического расстройства с агорафобией, и ЗРЛ, и тогда следует ставить оба диагноза (соответственно по Осям I и II).

Хотя Карен обращалась за лечением по поводу приступов паники и обнаруживала тотальные паттерны избегания в течение последних семи лет, она признавала, что многие из ее проблем существовали намного раньше приступов паники и агорафобии. Она не любила делать что-либо в одиночестве задолго до того, как у нее начались приступы паники, и у нее были такие мысли, как «Я никчемный человек», по крайней мере с третьего класса школы. Она явно удовлетворяла критериям ЗРЛ и панического расстройства с агорафобией, а также большой депрессии.

Теоретическое осмысление.

Всесторонние критерии ЗРЛ в поведенческой литературе пока отсутствуют. Общим при описании людей с этим расстройством является то, что их характеризуют как «крайне неуверенных в себе» (Marshall & Barbaree, 1984, p. 417). Но Туркат и Карлсон (Turkat & Carlson, 1984) придерживаются иного подхода и в случае одного пациента с ЗРЛ формулируют главную проблему как тревогу при принятии самостоятельных решений, хотя не считают это общей проблемой всех подобных пациентов. Действительно люди с ЗРЛ часто одновременно чрезвычайно застенчивы и очень боятся принимать независимые решения, но всестороннее когнитивно-поведенческое осмысление должно включать в себя не только эти две характеристики.

ЗРЛ может рассматриваться как происходящее из двух ключевых допущений. Во-первых, эти люди считают себя неадекватными и беспомощными и поэтому неспособными жить самостоятельно. Они рассматривают мир как неприветливое, одинокое или даже опасное место, где им не выжить в одиночку. Во-вторых, они делают вывод, что решение проблемы их неадекватности в пугающем мире заключается в том, чтобы попробовать найти кого-то, кто умеет справляться с жизненными трудностями, защитит и позаботится о них. Зависимые люди решают, что стоит отказаться от ответственности и подчинить свои потребности и желания другому человеку в обмен на заботу. Такая адаптация, конечно, несет в себе неблагоприятные последствия. С одной стороны, полагаясь на других в решении проблем и принятии решений, человек имеет мало возможностей овладеть навыками, необходимыми для независимости. Некоторые люди никогда не обучаются навыкам самостоятельной жизни (таким как уверенность в себе, решение проблем и принятие решений), в то время как другие не осознают навыков, которыми обладают, и поэтому не используют их, таким образом закрепляя свою зависимость. Кроме того, мысль о том, чтобы стать более компетентным, может пугать зависимых людей, потому что они боятся, что, если они станут менее нуждающимися, их бросят и им придется жить самостоятельно, хотя они совершенно к этому не готовы.

Такие изменения имеют несколько дополнительных неудобств для зависимого человека. Он всегда должен быть очень внимателен к тому, чтобы доставлять удовольствие другому человеку и избегать конфликта ввиду опасения поставить под угрозу значимые отношения и остаться одному. Так не может быть и речи об уверенности в себе и выражении собственного мнения. К тому же зависимый человек может казаться настолько безнадежным, бедствующим и прилипчивым, что ему трудно найти такого партнера, который захочет или сможет удовлетворять его потребности сколь угодно долго. Если такие отношения заканчиваются, человек чувствует себя полностью опустошенным и не видит никакой альтернативы тому, чтобы искать новый объект для зависимости.

Карен сообщила, что у нее всегда были прекрасные отношения с отцом («Я была его маленьким ангелочком»). Она сказала, что он только один раз рассердился на нее из-за какого-то пустяка, а в остальном все было хорошо. Свою мать она описывала как более властную и сообщала, что они часто конфликтовали, но в то же время обсуждали любые вопросы. Карен также сообщила, что в школе поняла, какая она тупая и «недостаточно хорошая». Карен утверждала, что в католической школе учителя часто высмеивали ее, и ей нравилось болеть и не ходить в школу, а иногда она прогуливала.

Карен рано вышла замуж и сменила зависимость от отца на зависимость от мужа, не успев пожить самостоятельно. Ей было очень трудно расставаться со своим первым мужем, даже при том что он был жесток с ней и изменял ей и она восприняла расставание как катастрофу. Вскоре после развода она нашла нового мужчину и почувствовала большое облегчение, обретя партнера, который снова будет заботиться о ней.

Основными убеждениями человека с ЗРЛ являются следующие: «Я не могу выжить без кого-то, кто будет заботиться обо мне», «Я слишком неадекватен, чтобы жить самостоятельно», «Если мой супруг (родитель и т. д.) бросит меня, я развалюсь на части», «Если бы я был более независимым, я находился бы в изоляции и одиночестве» и «Независимость означает, что ты должен все делать сам». Главное когнитивное искажение при ЗРЛ — дихотомическое мышление относительно независимости. Зависимые личности полагают, что человек может быть либо полностью беспомощен и зависим, либо полностью независим и одинок, без каких-либо градаций между этими двумя состояниями. Они также обнаруживают дихотомическое мышление относительно своих способностей: либо они делают все «правильно», либо полностью «неправильно». Конечно, так как они считают себя неспособными действовать адекватно, они обычно делают вывод, что совершенно неправильны, неумелы и являются полными неудачниками. Они также склонны обнаруживать когнитивное искажение «катастрофических оценок», особенно когда дело доходит до разрыва отношений. Они заходят намного дальше нормального уровня беспокойства, когда прекращение отношений вызывает грусть; они полагают, что разрыв отношений — страшное несчастье, грозящее гибелью.

Основные убеждения и когнитивные искажения при ЗРЛ ведут к таким автоматическим мыслям, как «Я не могу», «Я никогда не научусь это делать» и «Я слишком глуп и слаб». Когда их просят что-нибудь сделать, у них возникают такие мысли, как «О, мой супруг мог бы сделать это намного лучше» и «Я уверен, они понимают, что я этого не смогу». Например, когда Карен попросили отнимать по 7 из 100 в ходе начальной оценки, она прокомментировала это примерно так: «О, я ничего не понимаю в математике, я никогда не смогу этого сделать» и «Это действительно нужно? Я хочу сказать, что я не смогу это делать». На первой сессии психотерапии, когда психотерапевт обрисовал план лечения, она сказала: «О, я не смогу записывать мысли» и «Я уверена, что другим это помогает, но я слишком тупа, чтобы у меня это получилось».

Подходы к лечению.

Легко предположить, что целью лечения при ЗРЛ является независимость. Фактически наихудшие опасения многих зависимых пациентов заключаются в том, что психотерапия приведет к полной независимости и изоляции и они должны будут противостоять жизненным трудностям в одиночку, без помощи или поддержки окружающих. Лучшее название для цели психотерапии ЗРЛ — «автономия». Автономия определяется как способность к действиям независимо от других, но вместе с тем и способность к установлению близких отношений (Birtchnell, 1984). Чтобы достичь этого, необходимо помочь пациенту постепенно научиться жить более независимо от других (включая психотерапевта) и развить уверенность в себе и чувство собственной эффективности. Но, учитывая обычное опасение, что компетентность приведет к тому, что его бросят, это нужно делать постепенно и с определенной деликатностью.

Как при работе с любым из расстройств личности, ранние стадии лечения включают в себя достижение поставленных пациентом целей, а также определение и пересмотр дисфункциональных автоматических мыслей. Хотя для психотерапевта с самого начала может быть очевидно, что зависимость — главная проблема пациента, пациент редко признаёт ее частью своих проблем. Фактически даже использование слов «зависимость», «независимость» или «автономия» может напугать пациента на ранних стадиях лечения, если он не готов рассматривать эти проблемы. Независимо от конкретных целей психотерапии, проблема зависимости станет очевидной по ходу лечения и для психотерапевта, и для пациента. Тем не менее если пациент первым использует это понятие, он лучше осознает свою проблему и будет меньше напуган.

Хотя такие слова, как «зависимость», не использовались на первых сессиях, Карен могла ясно сформулировать цели психотерапии, например: «Увеличить уверенность в себе, чтобы я могла: а) быть более общительной и первой обращаться к людям; б) предлагать проекты; в) браться за выполнение заданий на работе; г) более комфортно чувствовать себя с людьми; д) уменьшить страх неудачи и больше хвалить себя за то, что я делаю».

При работе с пациентами, страдающими зависимым расстройством личности, особенно важно использовать направляемое открытие и вопросы, выявляющие внутренние противоречия. Эти пациенты, вероятно, будут считать психотерапевта «экспертом» и ловить каждое его слово, и может появиться соблазн просто сообщить этим пациентам, в чем именно заключается проблема и что они должны делать, таким образом принимая на себя авторитарную роль. К сожалению, это подталкивает пациента к тому, чтобы быть зависимым от психотерапевта, а не развивать автономию. Эти пациенты, по крайней мере первоначально, действительно нуждаются в некотором активном руководстве и практических предложениях со стороны психотерапевта, чтобы включиться в лечение. Полностью недирективный подход может вызвать у них тревогу. Однако когда пациент просит, чтобы психотерапевт сказал ему, что делать, психотерапевт должен осторожно, используя вопросы, выявляющие внутренние противоречия и направляемое открытие, помочь пациенту самому принять решение.

Карен, казалось, смотрела на психотерапевта и ждала ответов, особенно когда ей нужно было понять и объяснить свои собственные чувства. Она приходила на сессию и говорила: «На прошлой неделе я чувствовала депрессию и уныние. Почему?» — ожидая, что психотерапевт сядет и все ей объяснит без каких-либо усилий с ее стороны. Вместо этого он задавал ей вопросы о том, как она себя при этом чувствовала, и просил детализировать определенные мысли и чувства, которые были у нее, когда она была особенно расстроена. С помощью этих вопросов Карен смогла лучше разобраться в случившемся за неделю, а также понять, как ее чувства были связаны с ее мыслями.

Отношения между психотерапевтом и пациентом.

Особенно важно обратить внимание на один фактор, который очень часто игнорируется в работах когнитивно-поведенческих психотерапевтов: отношения между психотерапевтом и пациентом. Зависимое поведение пациента с ЗРЛ имеет достаточно тотальный характер и интенсивно проявляется в психотерапевтических отношениях. Это привело к предположению, что гуманистические или недирективные подходы более предпочтительны, чем директивные когнитивно-поведенческие, стимулирующие пациента к тому, чтобы он подчинялся доминирующему психотерапевту (например: Millon, 1981). Но правильное использование когнитивно-поведенческого подхода, включая применение вопросов, выявляющих внутренние противоречия, и совместной практики (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) может помочь преодолеть тенденции психотерапевта к авторитарности. Люди с ЗРЛ обращаются за лечением в поисках того, кто решит все их проблемы. Поэтому, в целях включения их в лечебный процесс, в первое время целесообразно позволить им некоторую зависимость от психотерапевта. В дальнейшем нужно последовательно работать над ослаблением этой зависимости. Сотрудничество не всегда должно быть равноправным, и в начале лечения психотерапевту, возможно, придется делать больше половины работы. Однако этот паттерн необходимо изменять в течение курса психотерапии, постепенно прося пациента выносить на обсуждение свои вопросы, самому придумывать домашние задания и т. д., чтобы пациент в конечном счете стал относиться к лечению более ответственно.

Чтобы наиболее эффективно использовать отношения между психотерапевтом и пациентом как пример паттерна зависимых отношений, необходимо предложить пациенту исследовать свои мысли и чувства о психотерапевте, так же как и о других отношениях. Нередко эти пациенты так сосредоточены на других отношениях, что им не приходит в голову, каким хорошим материалом для анализа могут стать отношения в ходе лечения.

Однажды, в тот период лечения, когда психотерапевт учил Карен определять и исследовать автоматические мысли, она пришла на сессию явно расстроенная, очень извиняясь за то, что не выполнила домашнее задание. Психотерапевт решил использовать ее текущие мысли и чувства как пример для определения автоматических мыслей. Карен сообщила, что испытывает сильную тревогу и вину, и ее основной автоматической мыслью была следующая: «Сэм [психотерапевт] очень разочаруется во мне». Затем она смогла исследовать эту мысль более объективно и нашла, что для тревоги и расстройства не было особой причины. Использование в качестве основы для исследования автоматических мыслей ее непосредственных мыслей и чувств, связанных с психотерапевтом, не только дало хорошую возможность продемонстрировать, насколько этот прием полезен для изменения чувств, но и позволило открыто обсудить чувства Карен к психотерапевту.

Другая важная причина, по которой следует уделять пристальное внимание отношениям между пациентом и психотерапевтом, состоит в том, что психотерапевт должен контролировать собственные мысли и чувства, связанные с пациентом. Психотерапевт может испытывать особенно сильное искушение заняться спасением пациента этого типа и может очень легко либо принять убежденность пациентов в их собственной беспомощности, либо безуспешно пытаться спасти их от фрустрации.

К сожалению, попытки спасения этих пациентов несовместимы с целью увеличения их независимости и самостоятельности. Если психотерапевт замечает, что ставит этих пациентов в особые условия, считая, что они нуждаются в немедленной помощи, он должен оценить, не начал ли он разделять представление пациента о себе как о беспомощном человеке. Всякий раз, когда психотерапевт чувствует соблазн быть более директивным и меньше сотрудничать с пациентом или делать для него исключения, полезно применить на себе методику «Запись дисфункциональных мыслей», чтобы выяснить, служит ли такое исключение долгосрочным интересам пациента или оно будет способствовать сохранению зависимости.

Психотерапевт часто задавал Карен, казалось бы, простой вопрос о ее мыслях или чувствах, и она отвечала: «Мое сознание пусто, я просто не могу думать». Много раз сталкиваясь с такими ответами, он испытывал сильную фрустрацию и раздражение из-за ее самоосуждения и очевидной беспомощности. В этих случаях он осознавал наличие у себя таких мыслей: «Ну давай же, ты же можешь!», «Это так просто!», «Возможно, она действительно глупа» и «Прекрати наконец быть беспомощной и сделай это!» Вместо того чтобы подгонять ее, он смог отреагировать на свои мысли следующим образом: «На самом деле она не глупа; она просто привыкла так себя воспринимать. Это может казаться простым мне, но это не просто для нее. Если я буду действовать с нетерпением и раздражением, я просто буду подтверждать ее убеждение, что она глупа. Я должен успокоиться и помочь ей посмотреть на эти мысли и обдумать их».

В другие моменты психотерапии он испытывал фрустрацию из-за медленного прогресса. Например, при выполнении в естественных условиях задания, связанного с вождением, психотерапевт в горестных раздумьях стоял у подъезда, пока Карен самостоятельно съездила на работу и обратно. Пока он ждал, он испытал фрустрацию и определил такие автоматические мысли: «Боже мой, только посмотрите, чем мы здесь занимаемся! Вся эта суета из-за того, чтобы проехать полторы мили до работы! Что за проблема проехать на автомобиле дурацкие полторы мили! Просто садишься и едешь!» Однако вместо того чтобы пребывать во фрустрации, он оспорил свои автоматические мысли ответами типа следующего: «Мои цели не могут быть ее целями. Я не могу заставить ее делать то, что хочу. Она должна двигаться в собственном темпе. Я просто должен унять свое рвение. То, что для меня пустяк, для нее совсем не пустяк».

Поскольку пациенты с ЗРЛ особенно склонны устанавливать чрезмерно зависимые отношения, крайне важно установить четкие границы профессиональных отношений Психотерапевта с такими пациентами. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что эти пациенты чаще, чем другие, сообщают, что влюбились в своего психотерапевта. Даже если это является частью обычного стиля психотерапевта, более безопасно минимизировать физический контакт с этими пациентами (даже рукопожатия, похлопывания по спине или периодические объятия), а также не отступать от обычных правил и поддерживать однозначно профессиональные отношения. Если необходимо оказаться в вызывающих тревогу ситуациях и психотерапевт должен находиться с пациентом вне офиса, важно четко сформулировать цель упражнения, проводить его очень профессионально (например, периодически обращать внимание на когнитивные структуры и фиксировать уровень тревоги) и минимизировать случайные разговоры. Например, когда Карен из-за ее тревоги не хотела выполнять домашнее задание, которое включало в себя вождение автомобиля, психотерапевт поехал с Карен, чтобы помочь ей преодолеть этот барьер. Но они заранее тщательно обсудили упражнение и спланировали определенный маршрут, и психотерапевт контролировал уровень ее тревоги и когнитивные структуры по ходу движения, чтобы она не смогла ошибочно интерпретировать ситуацию как просто «поездку на машине с Сэмом».

Если психотерапевт замечает признаки того, что пациент начинает чувствовать чрезмерную эмоциональную связь с психотерапевтом, или если пациент открыто выражает эти чувства, психотерапевту необходимо тщательно и глубоко разобраться в ситуации. Если обсуждение мыслей и чувств пациента к психотерапевту является частью лечения, тогда естественно, что слишком личные мысли и чувства также должны быть определены и исследованы. Для психотерапевта важно осознать чувства пациента и объяснить ему, что это обычные реакции во время психотерапии. Однако для психотерапевта также очень важно открыто заявить, что несмотря на эти чувства нельзя устанавливать более личные отношения вместо профессиональных. Пациент, вероятно, будет иметь сильные эмоциональные реакции на процесс обсуждения этих чувств, так же как и на установление психотерапевтом четких границ. Таким образом, мысли и чувства пациента по этой проблеме должны рассматриваться на следующих нескольких сессиях, а возможно, и на протяжении всего лечения.

Когнитивные и поведенческие вмешательства.

Структурный, основанный на сотрудничестве подход, применяемый в когнитивной психотерапии, можно использовать, чтобы помочь пациентам играть более активную роль в решении своих проблем. Даже составление плана сессии может стать упражнением на развитие инициативы. Этим пациентам свойственно пытаться передать все полномочия в психотерапии психотерапевту (например, на вопрос «На чем вы хотите сосредоточиться сегодня?» они отвечают такими заявлениями, как «О, на чем хотите» и «Откуда мне знать? Я уверена, лучшим будет то, что предложите вы»). При стандартной когнитивной психотерапии психотерапевт предлагает пациенту выбор из ряда тем для обсуждения и сам определяет тему для сессии, если пациентам ничего не приходит на ум. Но при работе с пациентами с ЗРЛ важно идти чуть дальше, объясняя, что, поскольку это их психотерапия, от них ожидают, что на каждой сессии они сами будут предлагать, как использовать время.

В случае с Карен психотерапевт смог заставить ее сотрудничать по выработке повестки дня; он спрашивал, стоит ли им обсудить то, о чем она сказала в начале этой сессии. Например, когда в начале одной сессии Карен вдруг сказала: «На этой неделе я ничего не сделала», — психотерапевт сказал: «Должны ли мы включить это в наш план на эту неделю и обсудить?» — даже при том, что Карен первоначально не предложила это как пункт повестки дня. Часть письменного домашнего задания на неделю может включать краткую запись некоторых идей для обсуждения на следующей сессии. Объясняя пациентам, что они должны вносить вопросы в повестку дня, продолжая спрашивать их об этом в начале каждой сессии (даже если они снова и снова не вносят никаких предложений) и ожидая, пока они что-нибудь предложат, прежде чем двигаться дальше, психотерапевт может таким образом способствовать более раннему активному включению пациентов в лечение. Так как эти пациенты обычно стремятся угодить психотерапевту, они в целом пытаются делать то, чего от них ждут. В конечном счете Карен стала вносить собственные вопросы в повестку дня (например, «плохое настроение», «проблемы с дочерью») на каждой сессии.

В начале лечения крайне важно ставить ясные, конкретные цели, так как прогресс в достижении целей может использоваться как убедительное доказательство при переоценке основного допущения зависимого человека, что он беспомощен. В конце концов, один из лучших способов оспорить убеждение, что человек беспомощен, — это собрать конкретные доказательства компетентности этого человека. При наличии в качестве основной первоначальной проблемы агорафобии, цели Карен включали следующее:

а) быть в состоянии водить машину;

б) быть в состоянии ходить по магазинам;

в) сидеть в церкви там, где хочется.

Постепенно подвергаясь все большему воздействию этих вызывающих тревогу ситуаций, Карен получила хорошую возможность пересмотреть убеждение в своей беспомощности. Когда Карен смогла самостоятельно сходить в продовольственный магазин, сделать покупки и выписать чек, она очень гордилась собой и чувствовала себя немного более способной. Однако пациенту не обязательно выстраивать иерархию вызывающих тревогу ситуаций, чтобы собрать систематические доказательства своей компетентности. Для этого можно просто достичь любой конкретной цели. Когда Карен смогла выполнить план, связанный с пошивом одежды, она стала более уверенной в том, что может браться за дела, даже если они несколько сложны. Как указывают в своем разборе случая ЗРЛ Туркат и Карлсон (Turkat & Carlson, 1984), психотерапевт и пациент могут совместно построить иерархию все более и более трудных независимых действий. Например, иерархия принятия решений может охватывать действия от выбора вида фруктов на завтрак до решений о месте работы и жительства. Каждое принятое решение увеличивает убеждение пациента, что он может самостоятельно делать по крайней мере некоторые вещи.

Независимо от конкретных вмешательств, используемых в психотерапии, зависимое расстройство личности, вероятно, будет препятствовать достижению целей пациента. Когда время от времени это происходит, может быть полезно сосредоточить вмешательства на автоматических мыслях пациента. На второй сессии с Карен, когда она знакомилась с понятием иерархии, ей было сложно понять эту идею и она стала очень самокритичной. Она решила, что ей будет очень сложно оценить свою тревогу в баллах от 0 до 100, поэтому они с психотерапевтом решили вместо этого использовать шкалу от 0 до 10. Когда на третьей сессии ей рассказали о релаксационном тренинге, она сообщила о следующих мыслях: «Я не смогу это сделать», «Это слишком сложно» и «Я потерплю неудачу».

В частности, автоматические мысли о неадекватности, вероятно, будут мешать выполнению домашних заданий между сессиями. Поэтому необходимо в самом начале лечения выявлять и оценивать эти мысли. Поведенческие эксперименты на сессии могут быть очень полезны для пересмотра некоторых из этих идей. Например, когда психотерапевт предложил Карен отмечать и пересматривать автоматические мысли, она отреагировала на это своей типичной мыслью: «Я не смогу это сделать». Вместо того чтобы вести себя авторитарно и несмотря ни на что ускорять события, психотерапевт помог ей составить список преимуществ и недостатков выполнения «Записи дисфункциональных мыслей». Когда они взвесили все «за» и «против», она сообщила о следующей мысли: «Мне сложно выполнить задание в письменной форме». Психотерапевт смог провести поведенческий эксперимент, чтобы оспорить эту мысль, взяв книгу с книжной полки, открыв ее на случайной странице и попросив Карен громко прочитать первое предложение. Затем он попросил ее объяснить, что это предложение означает. Когда она смогла это сделать, они записали убедительный разумный ответ на ее автоматическую мысль: «Да, мне трудно воспринимать некоторые вещи в письменной форме, но, сосредоточившись, я вполне могу это сделать».

С учетом тенденции зависимых пациентов чувствовать неспособность самостоятельно делать разные вещи, для них имеет смысл упражняться в выполнении новых задач и возможных домашних заданий на сессии перед тем, как делать их дома. Например, перед тем как пациенты должны начать вести «Запись дисфункциональных мыслей», психотерапевт может заполнить первые колонки вместе с пациентом прямо на сессии. В случае с Карен для нее и ее психотерапевта было необходимо вместе поработать над определением мыслей на сессии, пока она не почувствовала в себе способность делать это самостоятельно. Они постепенно работали над предоставлением ей большей ответственности при записи мыслей в кабинете психотерапевта, и лишь после нескольких сессий практики она смогла записывать мысли и реакции в течение сессии и чувствовала себя готовой начать делать это самостоятельно. Хотя она низко оценивала результаты своей первой попытки записи дисфункциональных мыслей, они были не хуже, чем результаты многих пациентов при первых попытках (рис. 13.1). После некоторых советов психотерапевта вторая попытка выполнить домашнее задание была значительно более успешной (см. рис. 13.2).

Ежедневная запись автоматических мыслей

Рис. 13.1. Первая попытка Карен выполнить «Запись дисфункциональных мыслей»

Ежедневная запись автоматических мыслей

Рис. 13.2. Вторая попытка Карен выполнить «Запись дисфункциональных мыслей»

При планировании вмешательств небезопасно предполагать, что пациент фактически имеет недостаток навыка, даже когда он, очевидно, совершенно неспособен эффективно действовать в мире. Некоторые пациенты на самом деле имеют многие необходимые навыки, чтобы действовать самостоятельно и успешно, но либо не осознают это, либо не могут использовать. Когда действительно имеется дефицит навыка, пациента можно научить таким навыкам, как уверенность в себе (например: Lange & Jakubowski, 1976), решение проблем (D'Zurilla & Goldfried, 1971), принятие решений (Turkat & Carlson, 1984) и социальное взаимодействие (Curran, 1977), чтобы увеличить его компетентность.

Карен так долго полагалась на других, что действительно имела недостаток навыков; так, она нуждалась в обучении различным копинг-навыкам, а также в помощи в пересмотре своих негативных мыслей о собственных способностях. Для преодоления тревоги она нуждалась в полном обучении навыкам релаксации (например: Bernstein & Borkovec, 1976). При обсуждении разных способов общения с мужем и дочерью она нуждалась в тренинге ассертивности. Нельзя было с уверенностью сказать, что она имела необходимый уровень навыков даже в определенных областях жизни. Когда она постепенно осваивала ситуацию вождения автомобиля, следовало не просто уменьшить ее тревогу. Карен так долго была убеждена в своей неспособности водить машину, что у нее возникали вопросы по правилам дорожного движения (например: «Как вы решаете, когда останавливаться на желтый свет?»), и нужно было уделять им внимание.

В дополнение к обучению зависимых пациентов различным общим копинг-навыкам и навыкам решения проблем Оверхолсер (Overholser, 1987) рекомендует обучать зависимых пациентов навыкам самоконтроля, например разработанным Ремом (Rehm, 1977) для лечения депрессии. Обучение самоконтролю включает в себя три основных компонента: самонаблюдение, самооценку и самоподкрепление. Самонаблюдение предполагает умение пациента фиксировать частоту, интенсивность и продолжительность определенных действий, включая предшествующие им и следующие за ними. Умение вести такие записи может помочь пациенту увидеть определенные изменения и улучшения, а не просто работать ради одобрения психотерапевта. Самооценка предполагает сравнение наблюдаемого выполнения работы со стандартом выполнения. Зависимые люди (такие, как Карен) могут иметь нереалистично высокие стандарты выполнения работы или быть так сосредоточены на стандартах других людей, что не имеют ясного представления о собственных стандартах. Обучение более точной оценке себя может помочь зависимым пациентам выработать такие стандарты и научиться определять, когда нужно обращаться с просьбой о помощи, не считая ее лишь признаком собственной неуверенности. Самоподкрепление предполагает наличие соответствующих последствий выполнения работы, удовлетворяющих собственным стандартам. Обучение зависимого человека подкреплять собственное желательное поведение — это, вероятно, наиболее важный аспект самоконтроля, так как зависимые люди имеют тенденцию полагаться исключительно на других, чтобы окружающие обеспечили им подкрепление. Для начала пациент может подкреплять желательное поведение конкретными наградами (например, вещи, которыми он вновь может распоряжаться в качестве желанного подарка, приятная прогулка, чтение главы романа), но также нужно включать и позитивные когнитивные подкрепления (например: «Эй, я действительно это сделал, и у меня неплохо получилось!»).

Хотя в целом пациенты с ЗРЛ склонны к сотрудничеству и стремятся угодить психотерапевту в начале лечения, они часто сталкиваются с проблемами при выполнении домашних заданий. Причиной этого может быть убеждение пациентов, что они неспособны к выполнению домашних заданий, или дефицит навыков; но это может происходить и в том случае, если пациенты боятся быстрого прогресса в психотерапии и слишком быстрого достижения своих целей. В таких случаях может быть полезно составить список преимуществ и недостатков изменения, серьезно изучив недостатки достижения целей. Часто, когда пациентов впервые спрашивают о недостатках улучшения в результате психотерапии, они удивляются и настаивают, что достижение их целей полностью позитивно. При более тщательном рассмотрении в любых изменениях обнаруживаются недостатки. Вместо того чтобы подталкивать пациента к автономии, психотерапевту следует предложить пациенту изучить причины нежелания изменяться. Это может заставить пациента попытаться убедить психотерапевта, что изменение полезно, — ситуация, которая, вероятнее всего, приведет к согласию.

Как описано выше, Карен выполнила свое первое задание в естественных условиях, проехав с психотерапевтом в автомобиле. Она очень хорошо справилась с ним, ее тревога, как и ожидалось, снизилась, и она смогла проехать дальше, чем ожидалось, но она не была уверена в том, как она чувствовала себя в конце сессии, и сказала, что у нее было «много смешанных чувств». Они были рассмотрены на следующей сессии.

Психотерапевт: Даже притом что вождение в естественных условиях прошло хорошо, у вас были какие-то смешанные чувства в связи с этим. Что вы думаете об этом на этой неделе?

Карен: Я не могу точно сказать, что я чувствую в связи с прошлой неделей. Я так озадачена. Я даже думала о том, чтобы закончить психотерапию.

Психотерапевт: Это немного удивляет меня. С одной стороны, вождение прошло хорошо и ваша тревога быстро ослабла, но, с другой стороны, у вас внезапно появились мысли о прекращении психотерапии. Что, по-вашему, происходит?

Карен: Не знаю. Со мной что-то случилось на прошлой неделе. Возможно, я борюсь с этим, потому что знаю, что могу это делать? Или я боюсь того, что я собираюсь быть независимой? Я люблю, когда Джордж [муж] заботится обо мне.

Психотерапевт: Это важно. Помогите мне это понять. Означает ли для вас возможность ездить на машине бóльшую независимость и беспокоит ли это вас?

Карен: Возможно.

Психотерапевт: Что может случиться, если вы станете более независимой?

Карен: Ну тогда я могу потерпеть неудачу.

Психотерапевт: Что вы имеете в виду?

Карен: Независимые люди делают разные вещи. И я могу потерпеть неудачу. Я полагаю, что если я буду зависеть от Джорджа, я не смогу потерпеть неудачу.

Психотерапевт: Итак, если вы сможете водить машину, это будет означать, что вы стали более независимой, а бóльшая независимость — это бóльшая вероятность сделать ошибку.

Карен: Я полагаю, что да.

Психотерапевт: Хорошо. Мне кажется, я понимаю, что вы чувствуете: ваш успех пугает вас, потому что противоречит вашему представлению о себе. Можем ли мы обсудить это поподробнее?

Карен: Да, я хотела бы это сделать, потому что все это кажется таким непонятным.

[Значительная часть сессии была потрачена на то, чтобы обнаружить и исследовать совокупность когнитивных структур, связанных с независимостью.]

Психотерапевт: Хорошо, если подвести итог, создается впечатление, что вы не были вполне готовы ко всем изменениям, которые могло бы принести увеличение независимости. Может быть, имеет смысл действовать более постепенно, чтобы вам было легче принимать изменения?

Карен: А это возможно? Если так, то мне стало легче. Теперь я могу расслабиться.

Психотерапевт: Я хотел бы услышать ваши предложения по поводу того, как именно нам замедлить ваше продвижение.

Иногда исследование преимуществ и недостатков изменения показывает, что изменение действительно не кажется пациенту выгодным. Например, Дороти, 24-летняя домохозяйка, обратилась за лечением по поводу депрессии. Она всегда чрезвычайно зависела от своей матери и никогда не училась делать что-либо самостоятельно. Она твердо верила в то, что ничего не сможет сделать сама, и поэтому боялась пытаться сделать что-нибудь новое, так как была уверена, что эти попытки обречены на полный провал. Сразу после окончания школы она вышла замуж за своего бывшего одноклассника и вместе с ним переехала в другой штат. После этого у нее началась сильная депрессия. Ее мучили мысли об исполнении своих домашних обязанностей, и она чувствовала свою беспомощность перед ними, поскольку рядом с ней не было матери. Она размышляла о своей неадекватности и полагала, что все снова будет прекрасно, если она вернется в родной город. Но по мере прогресса в лечении Дороти обнаружила обеспокоенность тем, что если ее депрессия ослабнет и она научится принимать жизнь вдали от родного города, ее муж потеряет стимул к возвращению. Когда она признала, что ее главная цель состояла в том, чтобы убедить мужа переехать обратно, стало ясно, почему она проявляла несогласие в лечении. Ее настроение улучшилось только после того, как муж согласился вернуться в родной город не позже чем через год.

Таким образом, часто имеются некоторые непреодолимые для зависимого человека причины, чтобы иметь двойственное отношение к изменениям. Как ни странно, беспомощность, как в случае с Дороти, может помогать добиться своего, и от этого трудно отказаться. В таких случаях психотерапевт должен помочь пациенту в определении того, чего он лишится, став менее беспомощным, и совместными усилиями найти конструктивную замену. Например, Карен беспокоилась о том, что муж не будет проводить с ней время, если она сможет ходить по магазинам самостоятельно. Но затем она пришла к выводу, что вместо этого они обязательно будут ходить куда-нибудь вместе раз в неделю. Таким образом она нашла возможность проводить время с мужем, не будучи беспомощной.

Дихотомическое представление пациента о независимости — это важнейшая область для исследования. Когда пациент полагает, что человек либо полностью зависим и беспомощен, либо полностью независим, изолирован и одинок, любое движение в сторону автономии может казаться обязывающим к полному и постоянному одиночеству. В таких случаях весьма полезна работа по созданию континуума от зависимости до независимости (рис. 13.3). Если пациент увидит, что существует множество шагов между крайностями полной зависимости и полной независимости, он сможет меньше бояться делать успехи маленькими шагами. Можно проиллюстрировать это пациентам, сообщив, что даже независимые, успешно действующие взрослые предпринимают шаги, чтобы обеспечить доступность помощи в необходимых случаях, например вступают в автоклубы. Таким образом, никто не должен быть всегда полностью независимым, и нет ничего постыдного в том, чтобы признать, что человек время от времени нуждается в помощи.

Рис. 13.3. Типичный континуум независимости, построенный совместно с зависимым клиентом

Дихотомическое мышление Карен заставляло ее делать вывод, что всякий раз, когда она допускает хотя бы небольшую ошибку, она оказывается «полной дурой». Работа с этим когнитивным искажением через выделение свойственного ее подходу двойного стандарта была очень полезна. Когда ее спрашивали, делала бы она те же выводы, если бы подруга допустила ту же ошибку, она смогла понять, что устанавливала для себя совершенно другие стандарты по сравнению с теми, которые считала подходящими для других людей. Когда Карен задумалась о том, сделала бы она такой вывод в случае ошибки своей подруги, она поняла, что установила для себя совсем другие стандарты, чем для всех остальных. Помня о ее дихотомическом мышлении, при выборе домашних заданий психотерапевт намеренно поручил ей неправильно выполнять «Запись дисфункциональных мыслей» (например, допускать ошибки и неаккуратное письмо, не включать все мысли, помещать некоторые пункты не в ту колонку). Он объяснил Карен, что таким образом можно воспрепятствовать ее тенденции бросать начатую работу сразу же, как только она увидит, что не все получается идеально, и делать выводы о собственной глупости.

На определенном этапе лечения зависимые пациенты должны исследовать убеждение, что если они станут более компетентными, их бросят. Хороший способ пересмотреть это убеждение — провести поведенческие эксперименты, в которых пациенты должны вести себя более компетентно и наблюдать реакцию окружающих на это. Поскольку такой тип поведенческого эксперимента предполагает участие других людей, это действительно «эксперимент» в том смысле, что ни пациент, ни психотерапевт не могут быть уверены в том, какие результаты будут получены. Хотя иррационально полагать, что человек останется полностью брошенным и навсегда в одиночестве, если он уверен в себе, психотерапевт действительно не знает, приведет ли бóльшая автономия к тому, что данного человека не бросят. Психотерапевт Карен не был лично знаком с ее мужем Джорджем и не мог знать, как он отреагирует на изменения в Карен. Многих людей привлекает зависимость близких, поэтому возможно, что супруг (родитель и т. д.) отреагирует негативно, если пациент начнет изменяться, становясь более уверенным в себе и независимым. Зависимое поведение может активно подкрепляться значимыми другими, и попытки измениться могут быть наказаны. Но возможно и то, что супруг хорошо отреагирует на эти изменения, даже если пациент ожидал обратного. С помощью маленьких шагов можно наблюдать реакцию супруга, не рискуя вызвать серьезные или долговременные последствия.

Карен была очень обеспокоена тем, как муж отреагирует на ее возросшую независимость. Его первая жена изменила ему, и он много раз высказывал опасения, что Карен тоже изменит. Он, казалось, разными способами поддерживал ее зависимость: сопровождал ее при посещении магазинов, предлагал делать то, что она могла сделать сама, и волновался, если точно не знал, где она находится. Хотя Карен беспокоили его реакции, она смогла подвергнуть себя воздействию все более вызывающих тревогу ситуаций, включая посещение магазинов и самостоятельное вождение. С большим удивлением Карен обнаружила, что муж реагирует на ее прогресс только положительно. Психотерапевт предложил провести семейную психотерапию, но Карен пришла к выводу, что муж доволен переменами в ней, и семейная психотерапия оказалась не нужна.

Если же реакция супруга (супруги) на возросшую независимость пациента негативна, следует использовать другие варианты лечения. Часто целесообразна семейная психотерапия, которая помогает близким пациенту людям приспособиться к изменениям в нем или даже меняться вместе. Если же пациенты или их супруги не хотят проходить семейную психотерапию, пациент должен рассмотреть альтернативные варианты: сохранение существующего подхода к отношениям, изменение приобретенной уверенности в себе так, чтобы она была более приемлема для супруга, а возможно, даже разрыв отношений. Даже если идея разрыва отношений пугает пациента, ее следует осознать как один из многих возможных вариантов.

Независимо от того, решает ли человек сохранить отношения и работать для изменения, сохранить отношения и принимать все как есть или прервать их, психотерапевт в конечном счете должен обсудить возможность разрыва отношений и пересмотреть катастрофическое мышление пациента в связи с такой возможностью. Даже если пациент настаивает, что в зависимых отношениях все обстоит прекрасно, никто не может рассчитывать на то, что другой человек всегда будет рядом, поскольку в жизни случается всякое. Конечно, психотерапевту никогда не стоит минимизировать печаль, связанную с потерей важных отношений. Цель состоит не в том, чтобы пытаться убедить зависимых пациентов, что другие люди ничего не значат, а в том, чтобы помочь таким пациентам понять, что даже притом что потеря отношений может быть очень огорчительной, они могут и должны пережить ее.

Можно способствовать продвижению от зависимости к автономии в процессе психотерапии, изменяя структуру самой психотерапии. Переход от индивидуальной к групповой психотерапии помогает уменьшить зависимость пациента от психотерапевта и снизить интенсивность отношений. В условиях группы пациент может по-прежнему получать много поддержки, но эта поддержка будет уже исходить по большей части от группы, а не от психотерапевта. Это хороший первый шаг для поиска более естественных форм поддержки со стороны семьи и друзей. Установлено, что моделирование помогает развить независимое поведение (Goldstein, Martens, Hubben, Van Belle, Schaaf, Wirsma, & Goedhart, 1973), а также в групповой психотерапии другие пациенты могут служить моделями для развития навыков. Наблюдение за тем, как другой участник группы уверенно выражает гнев в адрес ведущего группы или как участники группы постепенно приближаются к решению проблемы, может дать полезные примеры поведения, которому пациент пытается научиться. Кроме того, условия групповой психотерапии дают возможность относительно безопасно попрактиковаться в новых навыках, таких как уверенность в себе. Например, упражняясь в более открытом и уверенном выражении чувств, сначала через ролевую игру, а затем делясь своими чувствами с ведущими группы и ее участниками и получая конструктивную обратную связь, пациент может развивать уверенность в себе, чтобы затем опробовать подобные формы поведения в отношениях вне группы.

Завершение психотерапии.

Пациенты с ЗРЛ могут бояться завершения психотерапии, так как полагают, что будет невозможно сохранить достигнутые успехи без поддержки психотерапевта. Вместо того чтобы пытаться вербально оспаривать это убеждение, можно проверить его, применяя в качестве поведенческого эксперимента «исчезающие» сессии, то есть назначая их менее часто. Если сессии обычно проводились еженедельно, переход к графику «раз в две недели» позволяет пациентам увидеть, насколько хорошо их изменения сохраняются в течение двух недель. Как только пациенты увидят, что они могут хорошо действовать в течение двух недель, им следует переходить к ежемесячным сессиям. Если пациенты не способны сохранить достигнутые успехи в течение двух недель, возможно, они еще не готовы к завершению психотерапии, и нужно возвратиться к еженедельным сессиям, пока не будут решены оставшиеся проблемы. Если пациентам предоставить больше свободы в установлении частоты сессий, это, вероятно, ослабит их опасения и поможет им перейти к более редким сессиям, поскольку при желании они смогут изменить свое решение. Психотерапевт может проводить сессии все реже и реже, предлагая встречаться каждый месяц, каждые три месяца или даже каждые шесть месяцев. Но когда пациентам предоставлено такое право свободного выбора, они обычно начинают понимать, что если смогут целый месяц обходиться без психотерапии, они на самом деле больше не нуждаются в лечении.

Другой способ облегчить пациенту с ЗРЛ завершение психотерапии — предложить при необходимости проводить поддерживающие сессии. При завершении психотерапевт может объяснить, что если пациент будет испытывать какие-либо трудности в будущем, в связи как уже с обсуждавшимися, так и с новыми проблемами, он может снова обратиться к психотерапевту для проведения одной или двух поддерживающих сессий. Такие поддерживающие сессии часто нужны, чтобы вернуть пациентов «на правильный путь», предложив им возобновить вмешательства, которые помогли в прошлом. Простое знание о том, что существует возможность повторного контакта с психотерапевтом, помогает облегчить переход к завершению психотерапии.

Предоставить зависимому пациенту больше автономии — значит дать ему возможность принимать независимые решения, в результате чего лечение может пойти не в том направлении, которого ожидал психотерапевт. Иногда необходимо позволить пациенту быть более независимым. Например, в течение нескольких сессий мотивация Карен, казалось, ослабевала, и она не выполняла домашние задания. Ее мысли и чувства об этих заданиях подробно обсуждались на нескольких сессиях. Когда Карен пришла на очередную сессию, она очень неуверенно сказала:

Карен: Я больше не хочу этого делать.

Психотерапевт: Я не совсем понимаю — разве вы не хотели быть в состоянии ездить самостоятельно?

Карен: Да, но не сейчас. Я чувствую, что вы подталкиваете меня.

Психотерапевт: Вы, похоже, немного раздражены.

Карен: (После паузы.) Ну, возможно. И виновата.

Психотерапевт: Виновата?

Карен: Возможно, я должна делать больше, и вы расстроитесь, если я не сделаю.

Психотерапевт: Чего же вы хотите?

Карен: (Твердо.) Я хочу работать над вождением в своем собственном темпе.

Психотерапевт: Похоже, вы уже определились с этим. Что-то не так?

Карен: Нет, ничего. Мне просто интересно, есть ли какой-то прогресс.

Психотерапевт: Вы хотели бы потратить некоторое время на то, чтобы рассмотреть ваши успехи, тогда можем увидеть, о чем говорят факты и как это влияет на наши дальнейшие планы.

Карен: Да, это хорошая идея. Мне уже легче. Я думала, что вы рассердитесь на меня.

Психотерапевт: Вы хотели сделать мне приятное?

[Они потратили 15 минут, рассматривая прогресс в психотерапии. Карен чувствовала, что она достигла существенного прогресса по семи из своих восьми целей.]

Карен: Теперь я чувствую себя намного свободнее. До сих пор я этого не понимала.

Психотерапевт: Похоже, об этом говорят факты. Итак, в каком направлении вы хотели бы двигаться дальше?

Карен: Я просто хочу поработать над вождением сама. Я знаю, что должна это сделать.

Психотерапевт: Тогда не хотели бы вы потратить некоторое время на обсуждение того, как вы будете это делать, и посмотреть, что может помешать дальнейшему прогрессу?

[Они работали над этим в течение 15 минут.]

Психотерапевт: Хорошо. Итак, похоже, что теперь у вас есть ясный план того, как продолжить ваше движение вперед, а также некоторые идеи относительно того, что делать, если неожиданно возникнут проблемы. Как вам это нравится?

Карен: Действительно неплохо. Я думала, что сегодня уйду отсюда расстроенной. Но я знаю, что это именно то, чего я хочу.

Психотерапевт: То есть вы ожидали, что если вы будете откровенны в том, что вы хотите от меня, это будет катастрофой. Что вы обнаружили?

Карен: Как раз обратное. Вполне нормально выбирать то, что я хочу.

Психотерапевт: И конечно, вы знаете, что если вы решите, что снова нуждаетесь в помощи, или заметите признаки сползания к прежнему состоянию, имеет смысл позвонить мне, чтобы мы смогли подумать, что можно сделать.

Хотя лечение ЗРЛ может проходить медленно и трудно, а иногда вызывать фрустрацию, оно также может быть очень полезным. Как показано Туркатом и Карлсоном (Turkat & Carlson, 1984) в их исследовании случая пациента с ЗРЛ, распознавание расстройства, исчерпывающая формулировка случая и стратегическое планирование вмешательств, основанных на этой формулировке, вероятно, сделают лечение более эффективным и менее болезненным, чем одно лишь симптоматическое лечение. Правильно интерпретируя лечебный процесс и применяя осторожное стратегическое планирование, психотерапевт будет иметь возможность наблюдать чудесное превращение пациента в автономную зрелую личность, и получить наслаждение, сравнимое с тем, которое мы получаем, глядя на растущих детей.