ПСИХАСТЕНИЧЕСКИЙ ТИП ПСИХОПАТИИ - Клиника и диагностика психопатий - М. М. Ракитин

В любом руководстве или специальном труде, посвященном психастении, вы обязательно прочтете много добрых слов и сочувствия этим людям. Многие психиатры, ни мало не сумятясь, называют себя психастениками. Однако этому состоянию, до настоящего времени не дадено единого определения, А.С.Суханов называл их тревожно-мнительными личностями, П.Б.Ганнушкин - психастениками, К.Шнейдер ассоциирует их с сенситивнымй шизоидами, а Н.Петрелович определяет их как ананкастов. И так можно продолжать очень долго. В 10-й международной классификации заболеваний они описываются под рубрикой "обсессивно-компульсивных расстройств личности". Множество наименований одной и той же нозологии говорит либо о неопределенности этого состояния, либо подчеркивает различные грани характера одной и той же личности. Последнее, по-видимому, наиболее верное предположение, хотя и первое тоже небезосновательно.

Попытаемся и мы выделить главные, наличествующие у любого психастеника особенности  психики. По моему глубокому убеждению, в основе характера психастеника лежит неспособность из множественного ряда вариантов решения задач /а вся жизнь состоит из бесконечного решения тех или иных задач/ выбрать единственную альтернативу. Приняв же решение - неукоснительно следовать ему. В этом отношении они напоминают небезызвестного буриданова осла, который, как вы знаете, околел от голода рядом с двумя равновеликими охапками сена. Естественная для любого человека рефлексия гипертрофируется у больных до крайности, превращая пациента по сути дела в инвалида, не способного самостоятельно принять ни одного решения. Именно это расстройство мышления, по нашему мнению, приводит к основным характерологическим качествам психастеника. Какие это качества?

В первую очередь крайняя нерешительность с бесконечными переборами возможных вариантов суждений, поступков, опенка людей, истинности чувств как своих, так и окружающих. Их решения бесконечно выверяются и никогда не определяются непосредственными чувствами. Это в конечном итоге приводит к тому, что психастеники вынуждены обращаться за советами к родным, близким, сослуживцам по любому поводу. Если вопросы касаются мелких бытовых проблем, то помощь окружаюцих оказывается вполне адекватной и достаточной /какой купить костюм, в какой театр пойти и т.д./. Настоящая трагедия разыгрывается при  сугубо личных решениях, кординальных для личности проблем: выбора специальности, близкого человека, спутника жизни и т.д. Их естественные желания и тенденции постоянно входят в противоречие с зачастую утрированными этическими нормами, гипертрофированными по строгости моральными принципами. Наиболее сложными и болезненными для них оказываются решения морально-этических проблем. Именно такие ситуации декомпенсируют пациентов. Они непрерывно обращаются за советами ко всем, естественно, получают противоречивые рекомендации и, в конце концов, вынуждены искать предлог, который позволит хоть на время отложить решение проблмы.  Появляется мнительность по отношению к своему  здоровью, формируются ипохондрические идеи /доминирующие, навязчивые, сверхценные/, легко трансформирующиеся в обсессивно-фобический невроз. Только не надо думать, что неврозом пациенты заболевают по собственному желанию, это все-таки патологическая психологическая защита, болезненная адаптация к среде. Боязливые, стеснительные, застенчивые, постоянно озабоченные, как бы не утрудить собой окружающих, в невротической декомпенсации становятся назойливыми, эгоистичными, иной раз беспардонными /не в том ли истинная сущность лсихастеничных?/ Принятое наконец-то решение могут реализовывать с паранойяльной настойчивостью и бескомпромисностью.

Но и вне декомпенсации психастеники постоянно находят повод для сомнений и бесконечной рефлексии. Их сомнения всегда направлены в будущее как в отношении себя, так к близких. Предполагаемая командировка родных в их воображении сопрягается с возможными катастрофами и несчастьями. Больные не находят себе места, тревожатся по любому поводу, начинают верить иной раз в самые нелепые приметы. Именно такие пациенты являются крайне заботливыми родителями, опекающими своих детей в любых ситуациях, боящиеся малейших простуд и просто переходов улицы с оживленным транспортным движением.

Жестко формализованные быт и производство позволяют психастеникам достаточно хорошо компенсироваться. Например, строгая регламентация обязанностей в воинских частях нередко привлекает пациентов к службе в армии. Исполнительные, обязательные, они могут проявить незаурядное упорство в исполнении уставов, наставлений. Настоящим бедствием для окружающих становится психастеник на какой-либо бюрократической должности. Понимая, сочувствуя и сопереживая просителю, он ни на йоту не отступит от предписаний, какими бы устаревшими и даже нелепыми они ни были. Именно такие бюрократы, не умея и не желая принимать на себя ответственность, могут до бесконечности откладывать, согласовывать решение в нетрадиционных ситуациях. Психастеник-преподаватель ни на шаг но отступит от программы, какой бы недостаточной она ни была, при том, что в частной беседе может блеснуть незаурядной эрудицией, тонкими и правильными суждениями, критическим отношением.

Еще Т.И.Юдин выделял как бы две подгруппы психастеников. Одни приближаются к астеничным шизоидам, в основе их характерологических особенностей лежат тревожная мнительность, сенситивность, конфузливость, робость, стеснительность, гипертрофированные морально-этические установки. Именно эти больные декомпенсируются обсессивно-фобическими расстройствами.  Другие, напротив, находятся ближе к стеничному полюсу. Они тоже мнительны и неуверенны, но сомневаются больше в других, чем в себе. Недоверчивые, настороженные вплоть до подозрительности, стремятся проверять и перепроверять идеи и действия окружающих. Этот вариант пациентов демонстрирует некоторую эмоциональную сухость, отгороженность. Они внешне холодны, беспристрастны, аккуратны и безукоризненно корректны. Жизнь для них как бы лишена полутонов и обертонов, а потому их суждения весьма категоричны. В вопросах морали они столь же излишне категоричны и ригидны. В практической деятельности нередко предстают весьма стеничными личностями, хотя и ограниченными строгими рамками регламента. Внешне больные подтянуты, акуратны, большие приверженцы порядка и стереотипных сорм поведения. В рабочей среде формальны, педантичны, эгоистичны. Встречая препятствия, становятся раздражительными до гневливости /особенно с подчиненными/, занудливыми и назойливыми вплоть до кратковременных сутяжных реакций. Т.е. этот вариант психастеников чем-то напоминает эпилептоидов. Для них наиболее патогенной оказывается ситуация с ломкой динамического стереотипа, на которую они реагируют невротическими депрессиями различной продолжительности, которые в свою очередь могут декомпенсировать их в среде.

Но, как нам представляется, подобное деление весьма условно. В различных жизненных коллизиях, психастеники могут поворачиваться к наблюдателю то одной, то другой стороной характера. Большую роль, по-видимому, играет и приобретаемый в процессе жизни опыт. В юности и молодости - тревожно-мнительны, в зрелом возрасте как одна из форм психологической защиты начинает превалировать аккуратность и педантизм. Т.е., наверное, мы видим всего лишь определенную динамику развития характерологических особенностей психастеника.

Становление психастенического характера в детстве хорошо описано Г.Е.Сухаревой. Уже в дошкольном возрасте и начальных классах можно отметить выраженные застенчивость, робость, боязнь незнакомых, всего нового. С раннего детства они отличаются повышенной впечатлительностью и склонностью к фантазированию, как результат богатого воображения - ночные детские страхи, боязнь закрытых помещений, темноты /зарницы психоза?/  В школе психастеничные подростки боятся опоздать на уроки, не выполнить задание, оконфузиться у доски. У них рано появляются суеверия в различные приметы, легко формируются защитные ритуалы. В третьем пубертатном кризе опасения усложняются, легко перерастают в истинные фобии типа страха покраснеть, скомпрометировать себя перед окружающими какими-либо физиологическими отправлениями, как результат -  почти обязательные дисморфофобии, надолго сохраняющиеся у больных. К концу третьего пубертатного криза психастеников буквально обуревают морально-этические проблемы с обсессивно-фобическими реакциями,  которые и декомпенсируют пациентов в среде до 30 - 40 лет. А позже постепенно формируется педантизм, занудливость, определенная эмоциональная холодность, которые при ломке динамического стереотипа могут декомпенсировать психастеников зрелого возраста депрессиями.

Прошу обратить внимание на то, что почти вся жизнь поихастеничных сопровождается деперсонализационными расстройствами /обсессии, фобии/. Постепенно к зрелому возросту нарастает черствость, холодность /нарушение эмоционального резонанса?/ Социальные контакты сохраняются по большей части только с родными и близкими. Мы уже говорили о постепенном изменении характера. Добавим замедление онтогенетического развития личности и стеничность, реализуемую только для сохранения консервативных установок, отторжение всего нового и не-стереотипного. Невольно возникает вопрос, а не дисфренический ли мы видим синдром, и чем подобная динамика заболевания отличается от малопрогредиентной так называемой психастенической формы шизофрении? В 60 годы Н.Д.Лакосина опубликовала свои катамнестические наблюдения за 17 больными, страдающими психастенией. По ее мнению в зрелом возрасте пациенты стали напоминать больных, страдающих вялотекущей формой шизофрении. Конечно, 17 случаев  далеко не репрезентативное наблюдение, но в свете сказанного заставляет весьма основательно задуматься над нозологической самостоятельностью психастении. Естественно, имеется в виду те случаи, когда пациенты декомпенсируются в среде, а не нормальные характеры.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Говоря о психопатиях вообще, мы не можем не остановиться на работе П.Б.Ганнушкина, затрагивающей вопросы динамики этого заболевания. В главах, посвященных отдельным формам психопатий, мы уже пытались осветить эти вопросы, но необходимо провести общий обзор вопроса, пытаясь найти какие-то общие закономерности. Все психопаты, по большей части, декомпенсируются невротическими реакциями в ответ на трудные для них социальные условия. Но возможны и аффективно-шоковые реакции, а также реактивные психозы /истерические, реактивные параноиды или реактивные депрессии/. Специфические формы декомпенсаций приимущественно возникают на заключительном этапе третьего пубертатного криза и не позднее 25 - 30 лет. Позже декомпенсации весьма вероятны в возрасте обратного развития.

Декомпенсируют больных в среде не только реакции в ответ на сверхтяжелую и патогенную для них ситуацию. На протяжении всей жизни у больных отмечаются аутохтонные колебания настроения от легких субдепрессий невротического регистра, различного рода дистимий по типу вегетативной дистимии Лемке или эндореактивной дистимии Вайбрехта до тяжелых психотических депрессивных фаз. Конечно, каждая группа психопатий несет свои, специфические особенности аутохтонных декомпенсаций.

Наконец, нельзя не упомянуть и о возможности определенного развития психопатической личности. Группы астеничных и вообще сенситивных психопатов к тридцати годам приобретают определенную педантичность, аккуратность, исполнительность, сужение социальных контактов, ограничивающихся по большей части внутрисемейными. Формируется консервативность установок и взглядов на жизнь. Т.е. исподволь нарастает легкая эпилептоидия. Эти качества способствуют сохранению сил больных, оберегают от излишних переживаний, а значит и компенсируют их в среде, что и наблюдается в практике. Несколько иная динамика развития у лиц со стеничным жалом. Обычно усиливаются эгоистические тенденции, самолюбие и гордость, позволяющие как бы отстраняться от мелочей быта, игнорировать их. Одновременно формируются недоверчивость, подозрительность и способность как бы откладывать эмоциональные реакции на более поздний период /если хотите - эмоциональная брадипсихия/. По-видимому, это позволяет обдумать складывающуюся ситуацию, найти недекомпенсирующие методы разрешения конфликтов, а значит, способствует компенсации пациентов в среде.

Поговорить о реакциях, фазах и развитиях хотя бы коротко, по нашему мнению, было абсолютно необходимо. Реакции на средовые факторы говорят о большой значимости в генезе психопатий реактивного радикала, аутохтонные фазы - об эндогенной предрасположенности. Наконец, сам факт наличия развитий в клинике психопатий ставит под сомнение основные критерии диагностики, а именно - стабильность патологических черт личности и их тотальный характер. На это особое внимание обратил О.В.Кербиков. В своей актовой речи он приводил данные катамнестических исследований 34 больных психопатиями, диагноз которым был выставлен в юности самой Г.Е.Сухаревой. Результаты обследования оказались по меньшей мере ошеломляющими: через десятилетия 24 пациента оказались абсолютно здоровыми, у 7 больных - ошибка диагностики /шизофренический дефект, органическое слабоумие/. Олег Васильевич делает вывод, что психопатия - прерогатива юности и молодости /где стабильность?/ Затем, по его мнению, может наступить депсихопатизация. Почему "может", а не наступает депсихопатизация? Дело в том, что 37 наблюдений не позволяют с категоричной уверенностью утверадать этот постулат, клиника же психопатий демонстрирует немало пациентов с психопатическим характером и после 30 лет. В дальнейшем О.В.Кербиков о сотрудниками стал изучать “поздние" психопатии и обнаружил у них определенную связь воспитания с формой психопатии и типом патологического реагирования. По его мнению ранняя "безнадзорность" у лиц о преморбидно стеничным радикалом способствует формированию эксплозивности, несдержанности, гневливости, т.е. отсутствуют эмоциональные задержки, страдают тормозные процессы. Воспитание типа "кумир в семье" у лиц с преморбидно напряженными эгоистическими тенденциями способствует формированию истерической психопатии с ее демонстративностьто и эпитимией. Частые болезни, суровость воспитания, социальная угнетенность /воспитание типа - "золушка"/ у лиц с астеническим жалом, соматически ослабленных сформирует астеническую психопатию. Наконец, "гиперопека" при соответствующем преморбиде способствует возникновению таких черт характера, как нерешительность, неуверенность в своих силах, неспособность самостоятельно принимать решения, а в выраженных случаях возможно формирование психастенической психопатии. Так появилось учение о "краевых психопатиях", "патохарактерологических развитиях личности. В становлении этих форм заболевания ведущую роль играет среда, ее воспитывающий компонент. Присмотревшись к "краевым психопатиям", мы без труда выявим, что больные критичны к своему болезненному состоянию, тяготятся им, стремятся противостоять нажитым характерологическим особенностям. Таким образом, они приближаются по своим клиническим характеристикам к неврозам, а именно - к невротическим развитиям личности. Место "ядерных" форм психопатий осталось неопределенным. Как видите, вопросов остается масса, и на большинство из них сегодня ответов нет. Недаром психопатии относят к пограничным состояниям, где границы неопределенны, нечетки, а учения о них далеко не завершено.

Сегодня большие сомнения вызывают и различные классификации психопатий. Психиатры отказались от клинических классификаций С.А. Суханова, Э.Кречмера, а 10-я международная классификация болезней практически проигнорировала и синдромологическую, описание состояний дается в психологических терминах, почти не упоминаются реакции, игнорируются фазы и развития патологической личности. Впрочем, до сих пор, как уже говорилось, нет ясности в этиологии, патогенезе и весьма сомнительны критерии диагностики.

Все это заставило коллектив нашей кафедры под руководством А.АПортнова провести достаточно репрезентативное катамнестическое обследование больных психопатиями. Исследовалось 277 больных психопатией, зарегистрированных на шести участках 5 ПНД г.Москвы, обслуживающих 300 000 населения. Длительность катамнеза минимум 10 лет. Как и в исследовании О.Е.Кербикова, результаты получились весьма неожиданными для сотрудников кафедры. Выделено 3 группы, кардинально разнящихся по своим клиническим проявлениям. 118 больных, как выяснилось в результате клинического и параклинического обследования, страдали различными формами органического заболевания ЦНС с психопатоподобным поведением и реакциями. Достаточно сказать, что среди них мы обнаружили 6 больных олигофренией, 10 - эпилепсией, 35 - в преморбиде уже страдали алкоголизмом и т.д. У 115 пациентов мы обнаружили различные формы эндогенных заболеваний. Только в 44 наблюдениях без сомнения можно было говорить о различных пограничных расстройствах.

На этой группе позвольте остановиться поподробнее. При ка-тамнестическом исследовании 25 человек удалось выяснить, что они перенесли однократное заболевание неврозом, полностью обошедшимся в течение последующих 10 лет никаких признаков психопатии не демонстрировали. Еще 12 пациентов оказались практически здоровыми с отсутствием каких-нибудь патологических черт характера. Им диагноз выставлен в подростковом возрасте в связи с делинквентным поведением, юношеским негативизмом, упрямством, повышенной обидчивостью. Но уже к 18 годам поведение их нормализовалось, пациенты полностью компенсировались в среде и демонстрировали вполне адекватное онтогенетическое развитие, не нуждаясь в медицинской помощи. У 4 больных констатировали пато-характерологическое развитие личности, развившееся в условиях сохраняющейся объективно тяжелой психотравмирующей ситуации после перенесенного невроза. Только у 3-х пациентов /из 277 наблюдений/ сохранился диагноз "психопатия". Но и здесь результаты сомнительны, т.к. эти пациенты отвергли попытки их параклинического обследования и отказались от сотрудничества с работниками кафедры и вообще с врачами.

Как видите, выводы напрашиваются сами собой и заставляют еще раз вернуться к давно забытым гипотизам А.С.Суханова и Э. Кречмера о том, что психопатия - это преморбид или инициальный период большого психоза. Но чего все-таки не хватает в наших исследованиях, чтобы быть более категоричными в выводах? Как нам представляется, необходимо провести дополнительные катамнестические исследования еще двух групп психопатов: во-первых, лиц с диагнозом, установленным военно-врачебными комиссиями, во-вторых - психопатов-заключенных. Но это уже задачи более молодых и энергичных психиатров, которых заинтересует проблема психопатий. Таким образом, как и прежде психопатии остаются в зоне диагностической неопределенности.

В любом случае, мне представляется, что диагнозом "психопатия" необходимо пользоваться с большой осторожностью. К этому призывала еще Г.Е.Сухарева. Многие психиатры используют его, как показали наблюдения, для того, чтобы "не портить жизнь больному", скрывая под ним истинное заболевание. Но мы зачастую забываем, что диагноз, "психопатия" накладывает почти те же социальные ограничения на больных, что и, как  скажем, диагноз шизофрении. Кроме того правосудие, в случае преступления, чаще всего усиливает меры наказания "плохому человеку - психопату". Лечение психопатий малоэффективно, а потому непривлекательно для лечащего врача, в результате больной человек остается без адекватной помощи.

В заключении необходимо несколько слов сказать о лечении больных психопатией. В прежних руководствах и работах недвусмысленно утверждалось, что эти состояния некурабельны. В последних работах достаточно туманно упоминается о необходимости проводить глубинную психотерапию с употреблением различного рода корректоров поведения. Но и сегодня курабельность больных психопатией остается весьма сомнительной. Исходя из наших катамнестических исследований, мы можем предположить, что единого рецепта в лечении характерологических патологий не существует и быть не может. Наверное, наличие эндогенного радикала потребует применения соответствующих нейролептических средств, в том числе корректоров поведения, антидепрессантов или нормотимиков. Текущий органический психосиндром или его резидуум - рассасывающей, дегидратационной терапии, использования различного рода антиконвульсантов, транквилизаторов, ноотропов. Собственно пограничные состояния - специфической психотерапии. Впрочем, психотерапия необходима в любом случае, но используемые методы, цели и задачи ее будут в различных группах разными.