ИСТЕРИЧЕСКИЙ ТИП ПСИХОПАТИИ - Клиника и диагностика психопатий - М. М. Ракитин

В психиатрической литературе сам термин "истерия" весьма неопределенен, и многие исследователи стремились его изменить. Так известный невропатолог Бабинский этот термин предлагал изменить на "питиатизм", что значит - снимаемый убеждением, k.Шнайдер - "требующие признания", К.Леонгард - "демонстративные". Но как это часто бывает, в психиатрии привился наиболее древний и наименее удачный - "истерия", т.е. матка. В 10 международной классификации болезней истерическая психопатия обнаруживается в группе "истерические расстройства личности.

Основной особенностью истеричных, по образному выражению К.Ясперса, является стремление казаться большим, чем они есть на самом деле. Именно поэтому вначале К.Шнейдер, а затем и К.Леонгард настаивали на переименовании истерии в требующих признания или демонстративных личностей. Действительно, постоянная жажда признания как рок висит над больным и обуславливает внешне демонстративное, театральное поведение, появляющееся только в присутствии посторонних наблюдателей, в обществе. Они всегда стремятся оказаться в центре внимания и при первом знакомстве могут произвести впечатление личностей значительных. То обворожительными, вкрадчивыми, милыми, то по детски наивными и непосредственными, они стараются подчеркнуть свою неординарность, одаренность, широту знаний, причастность к важнейшим изобретениям в науке. Другие театральны до манерности, демонстрируют свою принадлежность к нетрадиционному миру искусств. Третьи, наконец, намекают на свои необыкновенные знакомства с великими мира сего, власть предержащими и т.д. Большинство истеричных стремятся привлечь к себе внимание экстравагантными, сверхмодными одеждами, прическами, нестандартным поведением. Для привлечения к себе внимания пациенты способны на прямую ложь и даже на оговоры. При неэффективности подобных средств нередко прибегают к демонстрации необычных, устрашающих болезней, что чаще всего и наблюдается в клинике декомпенсаций истеричных.

Пациенты легко увлекаются всем новым, необычным, таинственным, тем, что могло бы как-то привлечь к ним внимание, возвеличить их в глазах окружающих, правда эти увлечения скоротечны, не глубоки и быстро преходящи, особенно в тех случаях, когда не приносят желаемую жажду признания. Легко и бездумно дают невыполнимые обещания, склонны к аферам, а иногда и безответственным поступкам, лишь бы выделиться, обратить на себя внимание. По нашему мнению, это указывает на определенную ограниченность интеллектуальных способностей. В погоне за сию-минутной славой, они не могут спрогнозировать будущее отношение к ним окружающих. Ведь при ближайшем знакомстве с истеричными всем вскоре становится ясно, что детская наивность, непосредственность и кажущаяся внушаемость  оказываются беспринципностью, достижения в науке - поверхностны и эклектичны, жизнь в мире искусств - посредственна и сера, необычные знакомства - не более чем выдумка или случайные контакты. Тем более это касается болезней, увлечений паранормальными явлениями и т.д. Незрелость интеллекта истеричной личности приводят к необычайной завистливости, ревнивости, а в некоторых случаях к мстительности. Отсюда постоянная атмосфера скандалов, сплетен, дрязг, подсидок. Особенно это хорошо проявляется в семье, где пациенты могут позволить демонстрировать свою внутреннюю сущность и предстают совсем другими людьми. Именно недостаточность интеллектуальных способностей объясняет высокую внушаемость. Но и внушаемость весьма своеобразна, легко воспринимаются идеи как-то отличающие личность больного и полностью игнорируются те, что направлены на объективное отражение реальности, в том числе по отношению к собственному "Я".

Не менее театральны и демонстративны эмоции пациентов, на первых порах производящие впечатление яркости и глубины духовной жизни пациентов. Эти эмоции живы, красочны и непосредственны, но, как вскоре убеждается непредвзятый наблюдатель, крайне кратковременны и поверхностны. А при тщательном исследовании истеричных выясняется, что даже в порывах аффекта они остаются внутренне холодными и бесчувственными и как бы со стороны наблюдают за произведенным эффектом. Т.е. наблюдается амбивалентность чувств и эмоций. П.Б.Ганнушкин говорил, что их эмоциональная жизнь неустойчива, чувства поверхностны, привязанности непрочны, интересы неглубоки.

Близкое знакомство с истерическими личностями позволяет достаточно быстро обнаружить их крайнюю эгоистичность и самовлюбленность, Каждый поступок, действо больного, если не расчитаны на внешний эффект, должны принести сиюминутную выгоду, пользу. Т.е. все поведение пронизано эпитимными тенденциями истеричных, а так как они сплошь и рядом сиюминутны, игнорируют дивиденты в отдаленном будущем, лишены прогноза, можно говорить лишь об "условной выгоде". Все поведение больного преследует лишь две цели: получить все сейчас и в полном объеме, либо на демонстрацию, как правило, отсутствующих качеств личности. Впрочем, демонстративность все-таки превалирует, и истеричные, по словам П.Б.Ганнушкина, способны к актам истинного оамопожертвования, если убеждены, что ими восторгаются, любуются. Правда, если они и способны к поступкам о большой буквы, то только на очень короткое время.

По-видимому, как и другие группы психопатий, истеричные демонстрируют своеобразную дихотомию. Одни сенситивны, мягки, вкрадчивы и даже угодливы, легко демонстрируют конверсионные симптомы в качестве метода защиты от угрожающей внешней среды. Другие - достаточно стеничны, грубы, с четкой эпитимностью тенденций, более склонны к сплетням, кверуляциям и даже мести, у них преобладают эгоистические тенденции. Во врачебной среде бытуют тропы, негласное и ненаучное обозначение как первых, так и вторых: "мимозы", "стервозы". Точное, хотя и не совсем корректное обозначение подгрупп. К сожалению, в литературе не дано более пространного и четкого описания этих вариантов истеричных личностей. По-видимому, и здесь можно отметить  соответствующую "пропорцию": демонстративность и эпитимность, находясь в единстве, в то же время как бы противостоят друг другу. Естественно, это утверждение весьма спорно.

Первые характерологические девиации у истеричных наблюдаются уже в дошкольном возрасте после первого пубертатного криза. Дети отличаются особенной подвижностью, живостью воображения, склонностью к подражаниям и в то время повышенной обидчивостью, капризностью. Буйное фантазирование, невинная ложь в этот период достаточно частое явление. В более позднем возрасте псевдология начинает служить эпитимным тенденциям. После второго пубертатного криза в начальных классах школы истеричные обычно хорошо успевают, играют роль положительных официальных лидеров в классе. Дома же,  среди сверстников далеко не всегда их претензии удовлетворяются средой, в ответ на что они могут демонстрироватъ самые примитивные формы истерических реакций типа "двигательной бури", легко перерастающей в банальный истерический припадок. В случаях, когда родственники, жалея чад, идут на поводу их завышенных претензий, истерические реакции закрепляются, становятся привычными. К третьему пубертатному кризу /4-5 классы/ школьная программа усложняется, изучение предметов требует определенного упорства и логического мышления, что для истеричных оказывается не под силу. Играть роль положительного лидера становится трудно, и тогда многие из будущих пациентов начинают играть роль отрицательного лидера, у них нарастают эгоистические тенденции, завистливость, и уже и в школе возможно появление отдельных истерических стигм, активный поиск сочувствия и жалости к себе, возникает "бегство в болезнь", для чего используется имеющаяся предрасположенность к соматическим заболеваниям. Боль в горле, хронический тонзилит - афония, слезотечение-при насморке - истерическая слепота, банальный кашель нередко доходит до неукротимых рвот. И поведение, и конверсионные реакции на первых порах носят карикатурный характер, но позже, к окончанию третьего пубертатного криза абсолютно неадекватные и наиболее гротескные формы реагирования постепенно замещаются соматовегетативными расстройствами, и только в декомпенсациях вновь возможны примитивные реакции. К 20 годам выявляется склонность истеричных к очень кратковременным реактивным психозам по типу сумеречных состояний сознания,  пуэрилизма, псевдодеменции,

В дальнейшем, по данным В.Я.Гиндикина, у 40% больных наступает стабилизация состояния, незрелость интеллекта постепенно нивелируется, правда, далеко не у всех. Большая же часть больных приобретает вязкость эмоций, у них сформируются отдельные признаки эпилептоидии, а в тяжелых случаях возможна трансформация характера, напоминающая паранойяльность,

В отличие от других групп психопатов,  истеричных трудно приблизить или соотнести с одной из основных нозологических форм психических заболеваний. С одной стороны эгоистичность, завистливость, мстительность, аналоги пароксизмов сближают их с больными эпилепсией. Не потому ли Шарко в свое время говорил об истероэпилепсии? С другой стороны, можно выявить анастетическую пропорцию, а за драматизацией жалоб проглядываются сенестопатии - признаки шизоидности. По-видимому, не зря старые авторы говорили о большой истерии как о входных воротах большого психоза.

АСТЕНИЧЕСКИЙ ТИП ПСИХОПАТИИ. Астеническая психопатия одна из самых неопределенных и трудно квалифицируемых групп. У разных исследователей она получает различные наименования: хронические неврастеники, соматопаты, ипохондрики. Трудно выделить ее в 10 пересмотре заболеваний. Ближе всего астеники стоят к так называемым "расстройствам личности в виде уклонения" /избегания/, "зависимые расстройства личности". Однако, описание этой как и других групп расстройств личности 10-го пересмотра отличаются фрагментарностью, неточностью, расплывчатостью. Естественно, столь куцее описание группы "уклоняющихся", заставляют нас обратиться к описаниям более ранних авторов, в частности П.Б.Ганнушкина, К.Шнайжера, Е.К.Краснушкина и др. Правда, и они в своих работах делают разные акценты на различных свойствах личности астеничных, что указывает на неоднородность и неочерченность границ группы.

Если внимательно присмотреться к различным описаниям, то все-таки можно увидеть, что ядром личностных расстройств оказывается астенический симптомокомплекс. Практически для всех больных весьма характерно снижение порога восприятия. У одних преобладает снижение порога восприятия по отношению к интерорецепции - и тогда ведущими оказываются многочисленные и разнообразные ощущения, проистекающие от внутренних органов, с головными болями, сердцебиениями, непорядками в деятельности желудочно-кишечного тракта или мочеполовой сферы. Естественно, гиперестезии сопровождаются повышенным вниманием пациентов к деятельности внутренних органов, ипохондризацией личности /ипохондрики, соматопаты/.

У других наблюдается снижение порога восприятия по отношению к воздействиям внешней среды. Тогда мы увидим определенную мимозоподобность личности, плохо переносящую колебания атмосферного  давления /симптом Пирогова/, яркий свет, громкие звуки, тактильные раздражители. Иногда физиогенная сверхчувствительность может приводить к настоящим пароксизмам:  миоклониям, обморокам, энурезу и т.д., я уже не говорю о крайней вегетативной лабильности.

Наконец, у третьих можно отметить непереносимость эмоциогенных воздействий, приводящих все к тем же вегетативным пароксизмам - покраснению, тахикардии, удушью, позывам на млчеиспускание. В таких случаях легко возникают страхи аудитории, экзаменов, выступлений, толпы, впрочем, в большей или меньшей степени эти явления отмечаются у любой астеничной личности.

Описывая снижение порога восприятия, мы все время как бы возвращаеся к ответным реакциям организма. С одной стороны достаточно выразительные вегетативные стигматы, с другой - ипохондрические реакции  самой различной степени выраженности.

У всех больных астенической психопатией есть жалобы на нарушение сна. У кого-то повышенная сонливость при малейшей нагрузке, у других расстройство формулы она - сонливость днем, и бессонница ночью, у третьих почти постоянное чувство бессонницы с выраженным астеническим ментизмом.

И, главное, любой астеник неадекватно быстро истощаем. Может преобладать как физическая, так и психическая истощаемость. Однако, в той или иной пропорции оба компонента будут присутствовать у каждого. В первую очередь надо упомянуть об эмоциональной истощаемости. Всем астеникам свойственна раздражительная слабость, крайняя эмоциональная возбудимость, иной раз доходящая до бурных вспышек гнева и неудовольствия с очень быстрой иетощаемостыо этих реакций и последующими раскаяниями и нестойкими идеями самоуничижения. Не надо думать, что ответная эмоциональная реакция может выступить только в виде эксплозивности /расторможеннооти филогенетически древних эмоций/, возможна и эмоциональная лабильность, дистимические расстройства с подавленностью и опустошенностью.

Что касается физической истощаемости - больные достаточно быстро осознают свои ограниченные физические возможности и тщательнейшим образом избегают нагрузок. Но даже не смотря на это, ото всех можно услышать жалобы на свою физическую немощь с бурными и продолжительными вегетативными расстройствами. Физическая утомляемость, как это и свойственно ей, нарастает во второй половине дня, нарушает не только вегетатику, но и последующий сон с обязательным астеническим ментизмом.

Несколько иначе в клинической картине выглядит психическая истощаемость. Будучи от природы, как правило, интеллектуально развитыми, больные предпочитают умственный труд. Но охотно берясь за разрешение той или иной задачи, увлекаясь ею, вскоре убеждаются в нарушении активного внимания. Их отвлекает посторонние события, шумы, свет и т.д. Иной раз блестяще начатое дело останавливается на полдороге, пациенты к нему охладевают, забрасывают с тем, чтоб новое увлечение после относительно продолжительного отдыха было начато и вновь заброшено. Больные говорят, что им трудно додумать до конца любую возникшую идею, а тем более претворить ее в жизнь в виде статей, проектов, макетов.

Таким образом, вы видите, что в основе астенической психопатии лежит астенический симптомокомплекс со всеми его структурными элементами: истощаемостью, нарушением сна, снижением порога восприятия, вегетативными стигматами. У разных астеников различные компоненты могут выступать на авансцену психического статуса, формируя различные варианты астенической психопатии.

Кроме астенического симптомокомплекаа с расторможенностью филогенетически древних эмоиий, впрочем, быстро истощаемых, необходимо описать и другие качества и свойства астенической личности. Мы уже говорили о достаточно высоком интеллекте астеничных больных. Это способствует хорошему осознанию своей физической, а иногда и психической несостоятельности. Чувство собственной недостаточности сопровождается ранимостью, повышенной впечатлительностью и зависимым поведением. Они стараются играть роль ведомого исполнителя, не претендуя на лидерство. Робкие, застенчивые и малодушные, но тонко чувствующие натуры, они умеют глубоко сопереживать и сострадать окружающим. Будучи справедливыми, совестливыми, сострадательными, стараются эти качества не выпячивать, не демонстрировать окружающим. Несмотря на это, их нередко называют "совестью" семьи, коллектива, общества, а то и нации. Неуверенные в себе, во всем сомневающиеся, в результате их преследует непрекращающаяся череда неудач в предпринимаемых ими делах. Неуверенность и сомнения способствуют постоянной напряженности, тревожности, застенчивости, особенно в незнакомой среде. Для преодоления этих качеств некоторые из них пытаются играть другую ролевую функцию, используя механизмы гиперкомпенсации. Тогда можно увидеть развязность, безапелляционность и даже грубость. Впрочем, окружающие легко и быстро разоблачают несвойственную больным ролевую функцию.

Для астеничных весьма типичен пониженный фон настроения, зачастую с идеями самоуничижения, но он всегда опосредован ре-активными воздействиями: грубостью и черствостью окружающих, невозможностью выполнить взятые на себя обязательства, ущемленным самолюбием и обострением хронических соматических заболеваний с выраженными ипохондрическими реакциями. Должен отметить, что астеничные психопаты, как правило, очень самолюбивы, но никогда не демонстрируют этого качества окружающим, что говорит о хорошем ситуационном контроле.

Первые признаки астенической психопатии начинают формироваться уже в дошкольном возрасте. Дети становятся беспокойными, суетливыми, капризными. При грубых эмоциональных воздействиях возможны нарушения сна с ночными весьма конкретными страхами, энурезом, иногда рвотами. Дети растут физически ослабленными, обычно они подверженны хроническим соматическим заболеваниям, достаточно плохо курабельными. После второго пубертатного криза уже очевидна физическая истощаемость, выражающаяся в появлении головных болей, слабости, тошнотах во второй половине дня, в конце занятий. Одновременно формируется робость, нерешительность, неуверенность в себе, некоторая замкнутость, стремление контактировать с младшими по возрасту детьми.

После третьего пубертатного криза обычно появляются первые признаки легкой педантичности, повышенной аккуратности, исполнительности. Обладая по большей части плохой памятью, подростки старательно зазубривают пройденный материал, еще более усиливая астению. Возможно появление дисморфофобий и отчетливых периодов пониженного настроения. Начинают формироваться астенические неврозы уже не в форме реакций, а в виде достаточно четко очерченых состояний длительностью до одного месяца с декомпенсацией подростков в среде. Сами невротические реакции носят характер астенодепрессивных или астеноипохондрических. Нарастает раздражительность с быстрой истощаемостыо эмоций, мимозоподобность, нерешительность и робость. Практически к концу третьего пубертатного криза астеническая психопатия оказывается полностью сформированной.

Компенсации астенических психопатов способствуют в первую очередь создание для них оранжерейных условий жизни, посильного труда, чуткого и внимательного отношения в семье и, как то ни странно, нарастание педантичности. Она способствует строгой регламентации жизни, стереотипизации поступков и ответных реакций на разнообразные запросы окружающего и тем самым сохраняет силы больных, практически выступает в роли психологической защиты. Напротив, ломка динамического стереотипа /новая семья, работа и т.д./  легко декомпенсирует пациентов.

Если внимательно присмотреться к  описаниям астенических психопатов, то бросается в глаза хронический астенический симп-томокомплекс, сопровождающий пациентов на протяжении всей жизни и легко усиливающийся под влиянием любой экзогенной вредности. В анамнезе же у больных всегда находятся хронические соматические заболевания. Расторможенность филогенетически древних эмоций, замедленность онтогенетического развития /несоответствие достижений достаточно высокому интеллекту/. Невольно возникает вопрос, чем астенический психопат отличается от лиц, страдающих астеническим вариантом органического психосиндрома?